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医述
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作者:清·程文囿  |  字数:772888  |  更新时间:2023-01-02 15:32:24

  自序

  荀卿有言∶欲观圣王之迹,则于其粲然者矣。岐黄之道,至此亦可谓粲然矣乎!考诸《灵》、《素》、《难经》、仲景而后,如河间、东垣、丹溪以及历朝先哲,卓然成家者指不胜屈。其间虽纯驳不齐,苟能采其菁华,遗其糟粕,何莫非后事之师乎?余弱冠即究心斯道,寝食于兹者数十余年。每于临证之暇,取先正之书,反复披阅,语有精粹,辄随扎记。岁月既深,卷帙遂多,纷纭杂沓,因重为编次,分门别类,列为十六卷,题曰《医述》。吴春麓侍御见而善之,谓医书汗牛充栋,学人诚难遍阅,是集浓不盈尺,而于古今诸书揭要提纲,搜辑略备,俾学人读之可以遵道得路,诚医林之宝筏也!余自愧谫陋,于先正群书未能尽睹,一斑之窥,知不免贻讥于大雅。特以数十年涉猎之心,不欲废弃,尚望后之君子,补其阙略云尔。

  道光六年岁在丙戌季春月上浣古歙程文囿自序

  序一

  嘉庆丁卯,余以艰南归,客游大梁,使院病甚。时程君杏轩为觉生同年治疾,先期至,因为进刀圭,应手辄效。是年五月,与杏轩别。己巳之秋,予至新安,晤杏轩,辄言将病。又九年,余再来紫阳,杏轩果病。手一编示余曰∶“予惧夫病者之多,而治病者之误也。爰辑是编,以备临证参考,不意竟自致病也。“嗟乎!病患之病而自病,使病常在己,而不病常在人。杏轩之身病,而心固未尝病也。推是心也,即以之医国可也。其书十有六卷,凡一百余门。其采辑三百余家,大旨归于治病于未病之先,与古之十全为上之旨有合焉者,读者自能含咀而决择之,兹不复赘。爰叙其着书之颠末于此,使人知其用心之所存云。

  嘉庆丁丑孟夏春麓吴赓枚拜书于古怀德堂

  序二

  医学之精,难于举业。俗儒日事 哔,童年肄习,白首茫然,不过自废。医则呼吸存亡之责寄焉。经生不能博览群书,枵腹箝口,尚无訾之者。医或涉猎不多,胸无把握,临证断难措手,遑言奏效!此业医者不可以不精也。钟少善病,困床蓐者数矣。置举业为缓图,日亲药裹,因识药性。翻阅古今医书,颇得大意。计偕后奔走燕北,体稍强,药饵亦渐减,而与医术遂日疏。厥后,迷闷簿书,倥偬邮驿,食少暇顷,竟不知药为何物矣。年来自青海归梓,日与故园父老相晤言,每闻患疾家延医多莫治,心讶之,为询其方,攻补温凉漫无定见,皆以病为尝试,盖惟脉证均不明故。余非专家,此中症结未洞澈,默不敢言,日耿耿于心,思得博雅君子一问津焉。尺咫之区,见闻莫扩,惟自披览前贤着述,悉力研究,终未能深信于中而无疑。今春家锡三师归,言岩镇观泉程先生为通儒名医,心向往之,因造谒焉。先生蔼度赤诚,一见如旧识,出示所着诗钞两卷,医案三卷,并得读《医述》十六卷。于此益识先生之学,远绍旁搜,钩元提要,博而能约,实足发前人之奥 ,为后学之津梁也,夫医之为道大矣哉!

  体阴阳五行,与《周易》性理诸书通,辨五方风土,与官礼王制诸书通;察寒热虚实脉证,严于辨狱;立攻补和解方阵,重于行军。固难为浅见寡闻道也!先生萃数十年考订,遵古、述古而未尝泥古。凡前人所言深中肯綮者,一一编次,分门别类,郑重周详。《礼》云∶医不三世,不服其药。三世,三皇之世之书也。先生上溯轩、岐,下逮汉、唐、宋、明诸家绪论,无不融贯于胸,原原本本,称心而言,非但三世已也。使推此以习举业,定早独出冠时矣。顾愚谓终不如先生仁心仁术、活世寿世之功之大且久也。谨序。

  道光丁亥岁长至前三日后学朱钟拜撰

  序三

  医曷为以述名也?语云∶述而不作。盖医自《素问》、《难经》以来,作者略具,无所事于作也。迨金、元时,诸家门户角立,乃各持其言,争相排击,于是而欲荟萃群家,折衷一是,则非作之难而述之难也。述之不备,则美善缺如;不醇,则又瑕瑜互见。观泉先生婆心济世,积数十年心力,为之溯其原流,分其证治,剖其是非得失,利病之所以然而成之,此先生之善于述者也。独是善于述矣,而唯辑前说不赘一辞,何也?夫后世非无述者,类皆条列件系,议论纷然,蠡测管窥,出奴入主,亦徒见其辞之费而未必有当于作者之旨也。先生则择焉而精,譬犹金之在熔也,为水溢,为冰释,为列星之行,为芙蓉之始出焉。前者黄帝、扁鹊、仲景诸大宗,其炉也。河间、东垣、丹溪诸名家,其范也。论证、论治、论方,提宗挈要,纲举目张,其装炭也。而采金蒉,汰顽矿,聚精会神,与古人印心原于百世而上,则先生自具之橐 也。洵乎先生之善于述也!即谓先生之以述为作可也。先生故工为诗,昔司空表圣《诗品》有云∶不着一字,尽得风流。严沧浪论诗云∶不落言筌者上也。又云∶不假一知半解之悟,正先生不赘一辞之谓也。濂不知医,而窃服膺于是述也。爰附数语于其简端云。

  藕庄愚弟朱濂拜撰

  序四

  医书汗牛充栋,然博而不约,学人无所折衷焉。曩闻新安程杏轩先生着《医述》十六卷,上自《灵枢》、《素问》,下迄国朝名家,无不分证辨方,集其说而比附之。取先哲之刀圭,为后人之津逮。虽曰述而不作,功过作者远甚。兵燹板毁,欲见其原书不可得。嗣访得徽医胡丹 家藏有完本,思假刊之,而医方珍为枕中秘也。乃 槐孙族弟曾承辗转关说,而书以出。适竹坡弟歉成、幼征弟歙成、瑶圃侄大 、宪屏侄大墉、志卿侄大坚、少坪侄大堤,研香侄孙普扬,与有同志,遂重付诸手民。而剞劂之督,槐孙独任之;仇校之役,采芝族叔钟秀、侍丞族弟讲成及研香侄孙普扬分襄之。复取先生别刻医案三卷附于后,以明先生得于心应于手,有成法必有成效也。而是书乃称完壁焉。由是流传益广,家置一编,不但读活人书者,因流溯源有资考证,即就疗于人者,亦可因书以知证,因证以辨方。良HT 之剂,知所决择。然则先生寿世之功,方流衍而未有艾也。九阅月,工竣,书其缘起,弁诸简首。

  光绪十有七年岁在辛卯季秋之月泾上云溪老人朱钦成叙

  序五

  周官医师掌医之政令。《左氏传》曰∶三折肱为良医。古人于医,盖慎之矣!后世医者,不能尽读古人书,即以疗治为己任,术小验,辄自以为卢、扁不能过也;及遇疑难症,则茫无所辨,又不甘自谓不能辨,于是取其近似者而拟议焉,尝试焉,否则,投以不足损益之药而塞责焉。呜呼!以彼其术而制人死生,呼吸之顷,欲赖以济,其可得乎?而信之者,顾曰医者,意也。不在读古书,读书而泥古,方适足以杀人。夫古人之以书教人也,固教人以审脉理、辨药性,已验之方,特间存一二以备采择,岂教人拘方而不审脉乎!抑教人因疾而后投药乎!故脉理未审,药性未熟,用古方而杀人,是皆不善读书者之过,而古人固不任咎也。徽州程杏轩先生,深于医理,其所读书,自《素问》、《灵枢》、本草诸经,洎秦、汉迄近代诸大家之说,皆博通而详解之。故出其术以治人疾,辄灵异如神。尝取述而不作意,着《医述》若干卷,综贯众说而参以心得,诚寿世之良方,医家之宝筏也。余往者学医于常州孟河费晋卿先生,熟闻此书之善而无从购得。嗣宦游楚北,邹少松观察出所藏本,余读之数旬,固心善之,欲借刊而力未能也。辛巳,咨补江陵丞。丁亥,俸满回省。时亦为人治疾,目击近时医学之衰,思有以救正之。己丑春,始因友人吴君翰臣借得胡君仲卿、余君献丞家藏原本,拟付手民而力仍未逮也。纪君怀清、朱君槐孙,适有同心,述诸朱云溪翁与其群从,慨任刊资,遂以付梓。古人云∶为人刊刻遗集,以广流传,与收人骸骨同功。云翁一家,固众善奉行,真能掩骼埋 者。曩刻《摘星楼痘书》,活婴无算,今复出重资以成此举,其功德岂浅鲜哉!而与人为善,成人之美,则怀清、槐孙二君之力,尤足多也。盖得数君子,而杏轩先生着书嘉惠后学之心可以慰,即余数十年殷殷求访之心,亦可借以慰矣。因述其缘起如此。

  光绪十六年孟冬上浣仁和啸笙诸淦谨序

  凡例

  是集,乃平日阅书,随时札记,岁久成帙,重加删订而编次焉。首溯源二卷;次伤寒二卷;次杂证八卷;次女科一卷、幼科一卷、痘疹一卷、方药一卷。共十六卷。书分数种,门类各殊,体裁不能画一,观者谅之!

  所述经语,谨载诸书之前,以示尊经之意。所述先哲格言,其间序次,则或以意义之相承,或以病候之递及,不以年代为先后。惟杂证各门哲言补编,首列仲景之言者,以仲景为医圣也。

  所辑近代诸书,或议论纯粹,或治法精良,或譬喻明切,或辨驳条畅。稍涉肤庸,概从割爱。

  所辑群言,只期切要。故或节录数行,或采摘数语,或摭拾数字,无非删繁就简之意耳。

  所辑各家之书,其书目姓名,即载明条下。然间有一人前后书目姓名互见者,有单着书目或单着姓名者,亦有书目姓名并失记者。博雅君子,自能识之。

  妇人、小儿两科,因有经带胎、产、惊、疳、痘、疹等候,故较诸男子延医倍难。历考古今方书,惟薛立斋医案、王损庵《绳准》尤为详细。无如卷帙繁衍,阅之不易。是集仅挈大纲,欲窥全体,考核两家之书自悉。

  各家医书,凡伤寒、杂证所用成方,每汇篇末,以备考核。然古方甚繁,大概已见《医方考》、《名医方论》、《医方集解》等书,是集另辑方论一册,撮其大略,或有匠心独创与得自传闻,法属精良者,间于各门附载一、二.惟幼科丸、散诸方,所载较多,备急用也。至于痘疹方法,因本卷书帙已盈,未能载及,专科诸书具在,自可检阅。

  本草,名家着述∶博者,莫如时珍《纲目》,约者,莫如 庵《备要》。是集所辑《药略》一册,不无太简,实缘限于尺幅,故仅揭其要耳。

  医之有案,如弈之有谱也。然一家案中求其精粹者,亦不多得。即名医类案一书,非不悉备,窃恐广罗寡要,是集所载,务求超群迈众,阅之令人心思开扩。泛常诸案,悉不纂入。

  经、史、子、集诸书,有与医术相通者,间述一、二。非故繁称博引,诚以此事系生死所关,古圣贤亦尝留意。

  不当以小道外之也。

  《张氏医通》、《证治汇补》、《沈氏尊生》诸书,亦皆遴选诸家名论,然每参以己意。是集专述古人之言,毫不敢窃附鄙见者,盖恐蹈妄作之愆也。

  卷一·医学溯源

  养生

  经义

  春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣。夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生。生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚。此春气之应,养生之道也。

  ○夏三月,此谓蕃莠。天地气交,万物华实。夜卧早起,无厌于日。使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外。此夏气之应,养长之道也。

  ○秋三月,此谓容平。天气以急,地气以明。早卧早起,与鸡俱兴。使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平。无外其志,使肺气清。此秋气之应,养收之道也。

  ○冬三月,此谓闭藏。水冰地坼,无扰乎阳。早卧晚起,必待日光。使志若伏、若匿,若有私意,若已有得。去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺。此冬气之应,养藏之道也。(《素问》)

  智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至,长生久视。(《灵枢》)

  君子以慎言语,节饮食。(《易经》)

  养心莫善于寡欲。(《孟子》)

  哲言

  毋劳女形,毋摇女精,可以长生。(《广成子》)

  老子曰∶吾所以有大患者,为吾有身。使吾无身,吾有何患?余则曰∶吾所以有大乐者,为吾有形。使吾无形,吾有何乐?是可见人之所有者惟吾,吾之所赖者惟形耳。(张景岳)

  内观其心,心无其心;外观其形,形无其形;远观其物,物无其物。三者既悟,惟见于空。观空亦空,空无所空。所空既无,无亦无无。无无既无,湛然常寂。寂无所寂,欲岂能生?欲既不生,即是真静。真常应物,真常得性。常应常静,常清静矣。(《老子》)

  心为脏腑之主,总统魂魄,兼该志意。故忧动于心,则肺应;思动于心,则脾应;怒动于心,则肝应;恐动于心,则肾应。此所以五志惟心所使也。设能善养此心,而居处安静,无为惧惧,无为欣欣,婉然从物而不争,与时变化而无我,则志意和,精神定,恚怒不起,魂魄不散,五脏俱安。邪亦安从奈我哉!(《类经》)

  善摄生者,常少思、少念、少欲、少事、少语、少笑、少愁、少乐、少喜、少怒、少好、少恶,行此十二少者,养性之都契也。多思则神殆,多念则志散,多欲则志昏,多事则形劳,多语则气乏,多笑则脏伤,多愁则心慑,多乐则意溢,多喜则妄错昏乱,多怒则百脉不定,多好则专迷不醒,多恶则憔悴无欢。凡此十二多不除,则营卫失度,血气妄行,丧生之本也。(葛洪)

  《经》曰∶静则神藏,躁则消亡。欲延生者,心神宜恬静而无躁扰,饮食宜适中而无过伤。风寒暑湿之宜避,行立坐卧之有常。绝欲以养精,内观以养神,毋劳怒以耗气,则真阴之水自充,五内之火自熄。(《明医指掌》)

  问居常调卫之法若何?曰∶每至日西,身中阳气之门乃闭,即当加意谨慎。《经》谓暮而收拒,毋扰筋骨,毋见雾露。收者,收藏神气于内也;拒者,捍拒邪气于外也。如晨门者,昏闭明启,尚何暴客之虞哉?(《医门法律》)

  养耳力者,常饱;养目力者,常瞑;养臂指者,常屈伸;养股趾者,常步履。(《褚氏遗书》)

  养生有五难∶名利不去,为一难∶喜怒不除,为二难;声色不断,为三难;滋味不绝,为四难;神虑精散,为五难。(嵇叔夜)

  人身如天地,和煦则春,惨郁则秋。春气融融,故能生物;秋气肃肃,故能杀物。明乎生杀之机者,可与论养生。

  ○神者,伸也,人神好伸而恶郁,郁则伤神,为害非浅。尼父二论,首揭悦乐;佛家《般若经》,首称自在;庄生着《南华》,首标《逍遥游》。吾人心体,原自活泼,何可因形以损神,神损形得独存乎?

  ○人身之精气如油,神如火。火太旺,则油易干,神太用,则精气易竭。

  ○未来之事莫预虑;既去之事莫留念;见在之事,据理应之,而不以利害惕心,得失撄念。如此,则神常觉清净,事常觉简少。盖终日扰人方寸,憧憧役役不得休息者,不过此三种念头扫涤不开耳。天下本无事,我心本清净,庸人自扰之。

  ○一叶蔽目,不见邱山;一豆塞耳,不闻雷霆;一念执迷,不知万境。博弈迷,酒色迷,财利迷,胜心迷,以至功名迷,生死迷。

  迷之大小不同,其为迷则一也。

  ○人生忧患之根,每起于爱恋。爱生故忧死,爱达故忧穷,爱得故忧失。若能断爱根,忧根自断矣。

  ○怒之根,每起于不恕。薄望人,浓责己,怒根永绝矣。无怒自无怨,故圣人以为远怨。

  ○人生种种执着,皆缘有我,所以牵系不舍。夫我未生时,我在何处?造化一点 偶钟而生此我也,奈何妄认为我,坚牢不破,迷却一生!盖人之所以迷恋不舍者,吾知之矣∶为世境之纷华,父母之爱,妻子之情,朋友之契,而不忍弃也。假如天地不生得我,或生而幼殇,则世界交情,父母妻子,原非我有也。

  吾生如寄耳,安得妄生执着?但当随分尽所当为,即境逍遥,看得世上种种,皆非吾有,如贷人之物,寓人之室,便减多少挂累。

  ○心为一身之宰,脾为万物之母。养心养脾,摄生最要。

  ○心主血,养血莫先于养心。

  心之不养,而多郁多思,多疑多虑,即日饵良药,亦何益之有?

  ○古云∶毋以脾胃热冷物;毋以脾胃软硬物,毋以脾胃熟生物。可谓至言。

  ○古云∶避风如避箭,避色如避仇。真药石之言。(黄承昊)

  瓶花力尽无风堕,炉火灰深到晓温。二语深得养生之理。(韩飞霞)

  稽古

  经义

  上古使僦贷季理色脉而通神明。

  ○此上帝之所秘,先师传之也。(《素问》)

  哲言

  医术十三科∶曰大方,曰小方,曰妇人,曰伤寒,曰疮疡,曰针灸,曰眼,曰口齿,曰喉咙,曰接骨,曰金镞,曰按摩,曰祝由。今按摩、祝由失其传。(《类经》)

  医有五科七事∶曰脉,曰因,曰病,曰证,曰治,为五科。因复分为三∶曰内,曰外,曰不内不外,并四科为七事。(《证治准绳》)

  伏羲氏有《天元玉册》。乃鬼臾区十世祖口诵而传之。《素问》中重载其语。(《医学入门》)

  神农氏有本草传世。(《见闻录》)

  世皆知《素问》为医之祖,而不知轩岐之书,实出于神农本草也。殷伊芳尹用本草为汤液,汉仲景广汤液为大法,此医家之正学,虽后世之明哲有作,皆不越此。

  ○神农尝百草,立九候,正阴阳之变化,救性命之昏札,以为万世法,既简且要。伊芳尹宗之,仲景广之,洁古派之。噫!宗之、广之、派之,虽多寡之不同,其所以得立法之要,则一也。洁古倍于仲景,无异仲景之倍于伊芳尹;仲景之倍于伊芳尹,无异伊芳尹之倍于神农。观洁古之说,则知仲景之言;观仲景之言,则知伊芳尹之意,皆不出于神农矣。

  ○刘禹锡云∶《神农本经》以 书,《名医别录》以墨书,传写既久, 墨错乱,遂令后人以为非神农书,以此故也。(王好古)

  《淮南子》云∶神农尝百草,一日七十毒。予诵其书,未始不叹夫孟子所谓尽信书则不如无书。夫神农立极之大圣也,闵生民之不能以无疾,故察夫物性之可以愈疾者,以贻后人,固不待乎物物必尝而始知也。苟待乎物物必尝而始知,则不足谓之生知之圣也。以生知之圣言之,则虽不尝亦可知也。设使其所知,果有待乎必尝,则愈疾之功,非疾不能以知之。岂神农众疾俱备而历试之乎?况污秽之药不可尝者,岂亦尝乎?且味固可以尝而知,其气、性、行经、主治及畏、恶、反忌之类,亦可以尝而知乎?苟尝其所可尝,而不尝其所不可尝,不可尝者既可知,而可尝者,亦不必待乎尝之而后知矣。谓其不尝,不可也,谓其悉尝,亦不可也。然《经》于诸药名下,不着气、性等字,独以味字冠之者,由药入口,惟味为先故也。又药中虽有玉、石、虫、兽之类,其至众者,惟草为然。故遂曰尝百草耳!岂独尝草哉?夫物之有毒,尝而毒焉有矣。岂中毒者,日必七十乎?设以其七十毒偶见于一日而记之,则毒之小也,固不死而可解;毒之大也,则死矣。孰能解之?亦孰能复生之乎?先正谓《淮南》之书多寓言,夫岂不信!(《溯洄集》)

  上古文本简略,而世传《素问》一书,浩瀚数万言,知非轩后之旧矣。然精微奥博,语多至道,其亦和、缓、挚、扁之流,根据托以立言者乎?(《马氏绎史》)

  《素问》、《本经》,议者以为战国时书,加以补亡数篇,则显然非《太素》中语。宜其以为非轩岐书也。(刘禹锡)

  王安道曰∶运气七篇,与《素问》诸篇,自是两书,作于二人之手,其立意各有所主,不可混言。王冰以为七篇参入《素问》之中,本非《素问》原文也。(《素问钞》)

  黄帝作《内经》,史册载之,而其书不传。不知何代明夫医理者,托为君臣问答之辞,撰《素问》、《灵枢》二经传于世?想亦闻陈言于古老,敷衍成之,虽文多败阙,实万古不磨之作。窥其立言之旨,无非窃拟壁经,故多繁辞,然不逮拜手赓扬都俞吁 之风远矣!且是时始命大挠作甲子,其干支节序占候,岂符于今日?

  而旨酒溺生,禹始恶之,当其元酒味澹,人谁嗜以为浆,以致经满络虚肝浮胆横耶?至于十二经配十二水名,彼时未经地平天成,何以江淮河济,方隅畛域,竟与后世无岐?如此罅漏,不一而足。(《医经原旨》)

  《灵枢经》十二卷,是书论针灸之道,与《素问》通号《内经》,然至南宋史嵩始传于世,最为晚出。或以为王冰所根据托,然所言俞穴脉络之曲折,医者亦终莫能外。盖其书虽伪,其法则古所传也。(《四库全书简明目录》)

  方技之家,率多根据托。但求其术之可用,无庸核其书之必真。《本草》称神农,《素问》言黄帝,固不能一一确也。(《四库全书总目》)

  僦贷季,岐伯师也。(《医学入门》)

  上古之时,医有俞跗,治病不以汤液、醴洒、 石、挢引、案 、毒熨,一拨见病之应,因五脏之输,乃割皮、解肌、诀脉、结筋、搦髓脑、揲荒、爪幕,湔浣肠胃,漱涤五脏,练精易形。(《史记》)

  俞跗,黄帝臣。(《医学入门》)

  古有巫仿者,(《巢氏病源》作巫方)作《小儿颅囟经》,所占寿夭,判疾病死生,世相传授,始有小儿方焉。(《千金方》)

  《颅囟经》二卷,不着撰人名氏,即宋志所谓师巫《颅囟经》也。原本久佚,今从《永乐大典》录出,皆疗治小儿之法。钱乙为幼科之圣,而宋史称其学出于此经,则其术之精可知。宜其托之师巫也。(《四库全书简明目录》)

  长桑君,姓长桑名过,扁鹊师也。(《医学入门》)

  扁鹊者,勃海郡郑人也。姓秦氏,名越人。少时为人舍长,舍客长桑君过,扁鹊独奇之,常谨遇之。长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十余年,乃呼扁鹊私坐,间与语曰∶我有禁方,年老欲传与公,公毋泄。扁鹊曰∶敬诺。乃出其怀中药予扁鹊,饮是以上池之水,三十日当知物矣。乃悉取其禁方书尽与扁鹊,忽然不见,殆非人也。扁鹊以其言,饮药三十日,视见垣一方人。以此视病,尽见五脏症结,特以诊脉为名耳。扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医∶过雒阳,闻周人爱老人,即为耳目痹医;入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医。随俗为变。秦太医令李 ,自知技不如扁鹊,使人刺杀之。(《史记》)

  《难经》,非经也。以《灵》、《素》之微言奥旨引端未发者,设为问答,俾畅厥义也。古人书篇名义,非可苟称,难者,辨论之谓,岂有以难名经者哉!自古言医者,皆祖《内经》,而《内经》之学,至汉而分,仓公氏以诊胜,仲景氏以方胜,华佗氏以针灸杂法胜。虽皆不离《内经》。逮晋唐以后,则支派愈分,去圣远矣。惟《难经》则悉本《内经》之语而敷畅其义,圣学之传,惟此为得其宗。然窃有疑焉∶其说有即以经文为释者,有悖经文为释者,有颠倒经文以为释者。书垂二千余年,注者不下数十家,皆不敢有异议。其间有大可疑者,且多曲为解释。经学之不讲久矣,惟知溯流以寻源,未尝从源以及流也。故以《难经》视《难经》,则《难经》自无可议,以《内经》之义疏视《难经》,则《难经》正多疵也。其曰秦越人着者,始见于《新唐书·艺文志》,盖不可定,然实两汉以前书云。(《难经经释》)

  文挚,战国时宋之良医也。洞明医道,亦兼异术,观人之背,能知人之心窍。(《医学入门》)

  晋平公有疾,求医于秦。秦伯使医和视之,曰∶疾不可为也,是谓近女室,疾如蛊。非鬼非食,惑以丧志。

  天有六气,降生五味,发为五色,征为五声。淫生六疾。六气,曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时,序为五节,过则为 。

  阴淫寒疾,阳淫热疾,风淫末疾,雨淫腹疾,晦淫惑疾,明淫心疾。女阳物而晦时,淫则生内热蛊惑之疾。赵孟曰∶何谓蛊?对曰∶淫溺惑乱之所生也。于文,皿虫为蛊。谷之飞,亦为蛊。在《周易》,女惑男,风落山,谓之蛊。皆同物也。

  ○晋景公疾,求医于秦,秦伯使医缓为之。未至,公梦二竖曰∶彼良医也,惧伤我,焉逃之?其一曰∶居肓之上,膏之下,若我何?医缓至,视之,曰∶疾在肓之上,膏之下,攻之不可,达之不及,药不至焉,不可为也。公曰∶良医也。浓为之礼而归之。(《左传》)

  季梁得疾,卢氏谓之曰∶汝疾非由天,不由人,亦不由鬼。禀生受形,既有制之者,药石其如汝何?季梁曰∶神医也。浓贶遣之,俄而疾自瘳。(《列子》)

  太仓公者,齐太仓长,临 人。姓淳于,名意。少,喜医方术,高后八年,更受师同郡元里公乘阳庆,使意尽去其故方,更悉以禁方予之。传黄帝、扁鹊之脉书,五色诊病,知人死生,决嫌疑,定可治,及药论甚精。

  受之三年。为人治病,决死生多验。(《史记》)

  张机,字仲景,南阳人也。受业于同郡张伯祖,善于治疗。尤精经方。举孝廉,官至长沙太守,后在京师为名医。以宗族二百余口,建安纪年以来,未及十稔,死者三之二,而伤寒居其七,乃着论二十二篇,合三百九十七法,一百一十三方。其文辞简古奥雅,古今治伤寒,未有能出其外也。其书为诸方之祖。时人以为扁鹊、仓公无以加之,故后世称为医圣。(《医林列传》)

  后汉张仲景,着《卒病伤寒论》十六卷,至晋代,其《卒病论》六卷,已不可复睹,即《伤寒论》十卷,想亦劫火之余,仅得读者之口授,故其篇目先后差错,赖有三百九十七法,一百一十三方之名目,可以校正。

  晋太医令王叔和,附以己意编集成书。

  今世所传,乃宋林亿所校正,成无已所诠注,二家过于尊信叔和,往往先传后经,以叔和纬翼之词,混编为仲景之书。如一卷之平脉法,二卷之序例,其文原不雅驯,反首列之,则所为校正诠注,乃仲景之不幸也。(《尚论篇》)

  仲景《伤寒论》,编次者不下数十家,因致聚讼纷纷,此皆不知作书之旨故也。观其叙所述,乃为庸医误治而设。所以正治之法,一经不过三、四条,余皆救误之法。故其文亦变动不居。读者知此书皆设想悬拟之书,则无往不得其义矣。今人必改叔和之次序,互相诟厉,孰知原本次序,既已散亡,庶几叔和所定为可信。

  何则?叔和序例云∶今搜采仲景旧论,录其证候、诊脉、声色、对病真方有神验者,拟防世急。则此书乃叔和所搜集,而世辄加辨驳,以为原本不如此。抑思苟无叔和,安有此书?且诸人所编,果能合仲景原文否耶?凡读书能得书中之精义要诀,历历分明,则任其颠倒错乱,而我心自能融会贯通。否则,徒以古书纷更互异,愈改愈晦矣。

  ○《金匮》诸方,非南阳所自造,乃上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微,不可思议。

  ○按《古今录验》、《近效》二种,乃唐以前之方书。今全本未见,《外台》中引二书之方极多。

  《金匮要略》,宋人校书者,往往以本集中载方太少,故亦取二书并《千金》、《外台》之方,择其精要者,附一、二于每病之后。今人见其方加载《金匮》中,即以为仲景所定之方,误矣。(《兰台轨范》)

  华先生,讳佗,字符化。性好恬淡,喜味方书,多游名山。一日因酒息于公宜山古洞前,忽闻人论疗病之法,讶其异,窃听。须臾,有人云∶华生在迩,术可付焉。复有一人曰∶生性贪,不悯生灵,安得付也?先生骇跃入洞,见二老人,衣木皮,顶草冠。躬趋拜曰∶适闻贤者论方术,遂乃忘归。况济人之道,素所好为,所恨者,未遇一法可以施验,徒自不足耳!愿贤者少察愚诚,乞与开悟,终身不负恩。首坐者云∶术亦不惜,恐异日与子为累。

  若元高下,无贫富,无贵贱,不务财贿,不惮劳苦,矜老恤幼为急,然后可脱子祸。先生再拜谢曰∶贤圣之语,不敢忘。二老笑指云∶石床上有一书函,子自取之,勿示俗流,宜秘密。先生得书,回首不见老人。慑怯离洞,览其方论。多奇怪。从兹施试,效无不神。年未六旬,果为魏所戮。(《中藏经》)

  董奉,字君异,吴之侯官人。居卢山,有道术,为人治病,愈者令种杏,号董仙杏林。杏熟易谷,以赈贫乏。(《医学入门》)

  晋皇甫谧,博综典籍百家之言,沉静寡欲,有高尚之志。得风痹,因而学医。习览经方,遂臻至妙。取黄帝《素问》、《针经》、《明堂》三部之书,撰为《针灸经》十二卷,古儒者之不能及也。或曰∶《素问》、《针经》、《明堂》三部之书,非黄帝书,似出于战国。曰∶人生天地之间,八尺之躯,脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,十二经之血气大数,皮肤包络其外,可剖而视之乎?非大圣上智,孰能知之?

  战国之人,何与焉?大哉!《黄帝内经》十八卷、《针经》三卷,最出远古,皇甫氏安能撰而集之?惜简编脱落已多,是使文本错乱,义理颠倒,世失其传,学之者鲜矣。(《甲乙经》)

  柳贯曰∶王叔和撰《脉经》十卷,为医家一经。今《脉诀》熟在人口,直谓叔和所作,不知西晋时尚未有歌括,此乃宋人伪托,以便肄习尔。

  ○王世相云∶诊法不易精也。轩岐微蕴,越人、叔和撰《难经》、《脉经》,犹未尽泄其奥。五代高阳生着《脉诀》,假叔和之名,语多抵牾,辞语鄙俚,又被俗学妄注,世医家传户诵,茫然无所下手,不过藉此求食而已。于诊视何益哉!(《本草纲目》)

  葛洪,自号抱朴子。钞金匮药方万卷。《肘后急要方》四卷。(《晋书》)

  《神农本草》,药六百三十五种。梁陶弘景复增汉魏以下名医所用药六百三十五种,谓之《名医别录》。

  弘景,字通明,宋末为诸王侍读,归隐句曲山,号华阳隐居。武帝每咨访之。年八十五卒,谥贞白先生。(《本草纲目》)

  褚澄,字彦通。齐河南阳翟人,博学善医,官尚书,着《医论》一卷,发身中造化之秘。(《医学入门》)

  《褚氏遗书》一卷,旧本题南齐褚澄撰。凡十篇,宋嘉泰中始有刊版。云唐清泰中黄巢乱时,群盗发冢,得之于石刻,殆出根据托,然颇能发气血阴阳之奥。其论寡妇、僧尼之异治,发前人所未发。论吐血、便血,戒饮寒凉,尤为精识。伪书中之最有理致者也。

  ○《巢氏诸病源候论》五十卷,隋大业中,巢元方等奉敕撰,凡六十七门一千七百二十论。但论病源,不载方药。唐王焘作《外台秘要》,宋太平兴国中撰《圣惠方》,皆采是书所论,冠诸门之首,则历代宝为圭杲矣。(《四库全书简明目录》)

  《雷公药对》,北齐徐之才撰。李时珍曰∶陶氏前已有此书。盖黄帝时雷公所着,之才增饰之尔。之才,丹阳人,博识善医,历任北齐终尚书左仆射,年八十卒,谥衣冠文物。(《本草纲目》)

  孙思邈,唐京兆华原人。幼称神童,隋文帝召,不拜。太宗召见,拜谏议大夫。固辞,隐太白山,学道养气,精究医业,着《千金方》三十卷,《脉经》一卷。(《医学入门》)

  相传孙思邈有降龙伏虎之说,余问于先子,先子曰∶此亦当时之寓言耳。盖今之肝气横逆,胁痛呕恶,目张痉厥,非狰狞之逆龙乎?而肺气不宣,喘急痰壅,便溺俱无,非猖狂之猛虎乎?当此之际,有慧心明手,一匕投之,其病如失,是即孙思邈之降龙伏虎也。子辈读书,由此说而隅反之,自可日进于道矣。

  ○唐有韦氏,名讯道,号慈藏者,施药济人,仰为药王,医史可考。今有无知僧道,以药王之像塑为卉服,与神农无异,藉通书所载,每年四月二十八日药王诞之语,影射惑人,以致世俗误称三皇为药王。殊为可笑!(《吴医汇讲》)

  陈藏器,唐开元中京兆府三原县尉,撰《本草拾遗》十卷。

  ○王冰,号启元子,唐宝应中为太仆令。注《素问》,作《元珠密语》,论五运六气。

  ○甄权,唐许州扶沟人,以母病究集方书,遂为高医。仕隋为秘书省正字。贞观中,太宗幸其舍,卒年百三岁。撰《脉经》、针方《明堂》等图。(《医学入门》)

  《太医局程文》九卷,不着编辑者名氏,皆南宋考试医学之文。原本久佚,今从《永乐大典》录出,凡墨义九道,脉义六道,大义三十七道,论方八道,假令十八道,运气九道,盖当时命题,分此六格也。(《四库全书简明目录》)

  钱乙,字仲阳,宋之钱塘人。自患周痹,杜门阅书史,非独医可称也。得仲景之阃奥,建为五脏之方。厥后,张元素、刘守真、张从政尽皆取法。今人但知其为婴儿医也。着《伤寒指微论》五卷,《婴儿》百篇。

  ○许叔微,字知可,宋白沙人。着《本事方》。撰《伤寒辨疑》。

  ○孙兆,宋太医令,用和之子。父子皆以医知名。

  ○庞时,字安常,宋靳水人。注《难经辨》数万言,作《本草补遗》。

  ○杨介,字吉老,泗州人。以医闻四方,着有《存真图》。

  ○朱肱,号无求子,宋吴兴人。深于伤寒,着《活人书》。

  ○陈文中,字文秀,宋宿州人。明大、小方脉,于小儿疹痘,尤臻其妙。淳佑中,与郑惠卿同编《幼幼新书》,又着《小儿病源方论》一卷。

  ○日华子,宋开宝中明人,撰《诸家本草》。

  ○杨土瀛,字登父,号仁斋,宋三山名医。着《仁斋直指》。(《医学入门》)

  有谓刘守真长于治火,斯言未知守真所长也。守真高迈明敏,其所治多在推陈致新,不使少有怫郁,正造化新新不停之意。医不知此,是无术也。此王海藏之言,海藏乃东垣高弟,尚推毂如此,则其邃学可知。(《医旨绪余》)

  《病机气宜保命集》三卷,金张元素撰。旧题刘完素者,误也。其书分三十二门,于脉证多所阐明。李濂《医史》,称刘完素病伤寒不能自医,得元素医之乃愈。则其术在完素上矣。(《四库全书简明目录》)

  金易州张元素,字洁古,举进士不第,去学医。深阐轩岐秘奥,言古方新病不相能,自成家法。辨药性之气味、阴阳、浓薄、升降、浮沉、补泻,立为主治秘诀,心法要旨,谓之《珍珠囊》,后人翻为韵语,谓之《东垣珍珠囊》,谬矣。

  ○《雷公炮炙论》,刘宋时雷 所着,非黄帝时雷公也。(李时珍)

  张戴人,医亦奇杰也。世人不究其用意,议其治疾惟事攻击,即明理如丹溪,亦讥其偏,令人畏汗吐下三法如虎,并其书置之不与睫交,予甚冤之。人之受病,如寇入国,不逐寇而先拊循,适足以养寇而扰民也。

  戴人有见于是,故以攻疾为急,疾去而后调养。是得靖寇安民之法矣。彼麻黄、瓜蒂、大承气,非攻击之剂哉!

  审缓急而用之,此仲景意也。且戴人名其书曰《儒门事亲》,岂有儒者事亲而行霸道以害其亲者哉!因着于篇,以为戴人辨白。(《医旨绪余》)

  成无已,金之聊摄人,家世儒医。注《伤寒论》十卷,《明理论》三卷,《论方》一卷。(《医学入门》)

  《用药法象》凡一卷,元真定李杲着。皋字明之,号东垣,通《春秋》、《书》、《易》,富而好施,为济源盐税官。受业于张洁古,尽得其学,人称神医。祖洁古《珍珠囊》着为此书,谓世人惑于内伤、外感,混同施治,乃辨其脉证、元气、阴火、饮食、劳倦、有余、不足,着《辨惑论》三卷、《脾胃论》三卷,推明《素问》、《难经》、《本草》、《脉诀》及杂病方论,着《医学发明》九卷,《兰室秘藏》五卷,辨析经络、脉法,分比伤寒六经之则,着《此事难知》二卷,别有痈疽、眼目诸书及《试效方》,皆其门人所集述者也。

  ○《汤液本草》凡二卷,元医学教授古赵王好古撰。好古,字进之,号海藏,东垣高弟,医之儒者也。

  取《本草》及张仲景、成无已、张洁古、李东垣之书,间附己意,集而为此,别着《汤液大法》四卷,《医垒元戎》十卷,《阴证略例》、《斑论萃英》、《钱氏补遗》各一卷。(李时珍)

  罗天益,字谦甫,东垣先生高弟。元朝真定人,着《卫生宝鉴》、《药类法象》。

  ○吴恕,字如心,号蒙斋,元之仁和人。着《伤寒指掌图》。

  ○危亦林,号达斋,官本州医学教授。编《得效方》十九卷。(《医学入门》)

  《本草衍义补遗》。元末朱震亨着。震亨,义乌人,字彦修,从许白云讲道,世称丹溪先生。尝从罗太无学医,遂得刘、张、李三家之旨而推展之,为医家宗主。着有《格致余论》、《局方发挥》、《伤寒辨疑》、《外科精要新论》、《风水问答》诸书。(李时珍)

  赵良,字以德,号云居,元之浦江人。从丹溪先生学医,着《医学宗旨》、《金匮方衍义》。(《医学入门》)

  《外科精义》二卷,元齐德之撰。其说皆先求疡疾之本,而量其阴阳弱强以施疗,大旨近东垣之学。故后人附刻《东垣十书》中,或竟引为东垣《外科精义》,则非也。(《四库全书简明目录》)

  葛干孙,字以久,吴平江人。膂力绝伦,击刺战阵,百家众技,靡不精究。及长,折节读书,应进士亚选,遂不复应试。传药书方论,有《医学启蒙》,又《经络十二论》、《十药神书》。

  ○吕复,字符膺,号沦洲,吕东莱之后。以母病攻岐扁术,师事郑礼。延医,效无不神。

  ○刘纯,字宗浓,关中人。博学群书,尤精医道。

  得丹溪之业,纂《伤寒治例》、《医经国小》、《玉机微义》等书。

  ○戴元礼,号复庵,国朝浦江人。从医丹溪先生,永乐初,召为太医院使。着《证治要诀》。

  ○王履,字安道,国朝昆山人,学医于丹溪先生,着《溯洄集》、《百病钩元》。(《医学入门》)

  余读《史记》,至太史公所称由光及伯夷之语,未尝不掩卷叹滑伯仁之术,而后无有彰之者。伯仁,我明奇士,技艺之精,不下丹溪。盖丹溪为当时缙绅所游扬,又得戴元礼、刘宗浓诸名士为弟子,故其名藉藉,而伯仁弗若之矣。何一阳有言∶历考上古高贤,若以岐伯为医中尼父,则仲景可为颜、曾之陪;而河间、东垣,当在宰我、子贡之列。若伯仁义理精明,制作纯粹,可与游、夏之班。至彦修又下一等矣。此论甚确。(《医旨绪余》)

  王纶,字汝言,号节斋,浙江慈 人。弘治时,官至广东布政。因父病精医,着《明医杂着》,发丹溪所未发。

  ○方广,字约之,号古庵,嘉靖休宁人。着《丹溪心法附余》、《药性书》、《伤寒书》。(《医学入门》)

  《薛氏医案》七十八卷,明薛己撰。盖裒其生平述作,共为一编,所自着者九种,订正旧本而附以己说者十四种。其大旨以命门为真阴真阳,而气血为阴阳所化。常用者,不过十余方,而随机加减,变化不穷。后赵献可作《医贯》。述己之说,而主持太过,遂至胶柱鼓瑟。非己之本意也。(《四库全书简明目录》)

  陶华,字尚文,号节庵,余杭名医。着《伤寒琐言》。

  ○熊宗立,号道轩,国朝建阳人。注解《难经》、《脉诀》,撰《药性赋补遗》,集《妇人良方》。

  ○虞搏,字天民,号恒德老人,正德花溪人。着《医学正传》、《医学权舆》、《医学集成》。(《医学入门》)

  李士材《读四大家论》,本自王节斋。大意谓三子补仲景之未备,而与仲景并峙也。然仲景医圣,德备四时,试观《金匮》方中黄芩、白虎,已开河间之先也;建中、理中,已开东垣之先也;复脉、黄连阿胶,已开丹溪之先也,然则谓三子得仲景之一德,而引伸条畅之则可。谓三子补仲景之未备,则未确也。

  ○李士材先生所着《医宗必读》一书,固已脍炙人口。然余窃有议焉∶夫必读者,轩岐之书也,越人、仲景之书也。下此而《脉经》、《千金》、《外台》以及近代诸名家书,虽不能尽读,或取十之六、七,或取十之三、四,不可不读矣。苟守长沙博闻强记之训,以探本穷源,则此又为浅医画限之书矣。改其名曰∶不必读。

  ○窃观富贵之家,投寒凉则忌,进温补则合,医之喜用温补者,遂有景岳派之名。殊不思景岳,亦温凉并收之书也。观其论证,先述古而补以己见;分剂,先古方而补以新方。作者以全书名之,读者以全书贯之,舍其短而录其长,则上而溯诸河间、易水、金华诸家,无不合也。更上而溯诸南阳医圣,亦无不合也。而得景岳之益者,岂特在左归、右归而已哉!(《吴医汇讲》)

  倪维德,字仲贤,号敕山,国朝三吴名医。着《医说》及《元机启微》。

  ○韩 ,号飞霞道人,国朝蜀之沪州人。弘治成化时,为诸生,不第褫缝掖,往峨眉访医,升庵杨太史称之曰∶真隐世传道人。《医通》二卷,特其土苴云耳。

  ○汪机,字省之,号石山。着有《重集脉诀刊误》二卷,《内经补注》、《本草会编》。(《医学入门》)

  《先醒斋广笔记》四卷,明缪希雍撰。希雍,字仲醇,常熟人。《明史·方技传》附见《李时珍传》中,天启中,王绍徽作《点将录》,以东林诸人分发《水浒传》一百八人姓名,称希雍为神医安道全,以精于医理故也。是编,初名《先醒斋笔记》,乃长兴丁元荐取希雍所用之方裒为一编,希雍又增益群方,兼采本草常用之药,增至四百余品,又增入伤寒、温病、时疫治法,故曰《广笔记》。希雍与张介宾同时,介宾守法度,而希雍颇能变化,介宾尚温补,而希雍颇用寒凉。亦若易水、河间,各为门径,然实各有所得力。朱国桢《涌幢短剧》,记天启辛酉国桢患隔病,上下如分两截,中痛甚不能支,希雍至,用苏子五钱,即止。是亦足见其技之工矣。(《四库全书总目》)

  《尚论篇》八卷,国朝喻昌撰。因方有执《伤寒条辨》重为补正,大旨一一相同,故有郭窃向注之谤。然首冠《尚论大意》一篇,原称方氏削王叔和序例,得尊经之旨。

  太阳之篇,改叔和之旧,尤有卓识。而不达立言之旨者尚多,于是重定此书云云。叙改修源委甚明,原未讳所自来也。(《四库全书简明目录》)

  《石室秘录》六卷,国朝陈士铎撰。士铎,字远公,山阴人。是书托名岐伯所传,张机、华佗所发明,雷公所增补。凡分一百二十八法,议论诡异。所列之方,多不经见。称康熙丁卯,遇岐伯诸人于京都,亲受其法,前有岐伯序,自题中清殿下宏宣秘录无上天真大帝真君。又有张机序,自题广蕴真人。方术家固多根据托,然未有怪妄至此者。亦拙于作伪矣。

  ○《临证指南》医案十卷,国朝叶桂撰。桂字天士,吴县人,以医术名于近时。然生平无所着述,是编乃门人取方药治验,分门别类,集为一书,附以论断,未必尽桂本意也。(《四库全书总目》)

  阴阳

  经义

  阴阳者,天地之道也。万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。

  ○平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。

  ○言人之阴阳,则外为阳,内为阴。言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。言人身之脏腑中阴阳,则脏为阴,腑为阳。心、肝、脾、肺、肾,五脏皆为阴;胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。阳中之阳,心也;阳中之阴,肺也;阴中之阴,肾也;阴中之阳,肝也;阴中之至阴,脾也。

  ○阳之汗,以天地之雨名之;阳之气,以天地之疾风名之。

  ○阴阳者,血气之男女也∶左右者,阴阳之道路也。

  ○阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。

  ○重阴必阳,重阳必阴。

  ○阴气者,静则神藏,躁则消亡。

  ○阳气者,精则养神,柔则养筋。

  ○阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。

  ○阳病者,上行极而下∶阴病者,下行极而上。

  ○阴阳之要,阳密乃固。阳强不能密,阴气乃绝。阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。

  ○审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳。

  ○故善用针者,从阴引阳,从阳引阴。(《素问》)

  哲言

  太初者,理之始也。太虚者,气之始也。太素者,象之始也太一者,数之始也。太极者,理气象数之始也。(《蒙泉子》)

  孤阳不生,独阴不长。(《丹经》)

  分阴未尽,则不仙;分阳未尽,则不死。(《道经》)

  夫湿之至也,莫见其形,而炭已重矣。风之至也,莫见其象,而木已动矣。日之行也,不见其移,骐骥倍而驰,草木为之靡,阳燧未转,而日在其前。故天之且风也,草木未动,而鸟已翔矣,其且雨也,阴噎未集,而鱼已潜矣。以阴阳之气相感动也。故寒、暑、燥、湿,以类相从;声响、疾徐,以音相应也。(《淮南子》)

  《钟吕集》曰∶真气为阳,真水为阴。阳藏水中,阴藏气中。气主于升,气中有真水,水主于降,水中有真气。真水乃真阴也,真气乃真阳也。此说深得阴阳之精义。(《类经》)

  盖闻阳为阴逼,不走即飞;阴遇阳消,非枯则槁。是以蛰雷之性,激以豪雨而勃升;旱魃之灾,沛乎甘霖而却扫。(《吴医汇讲》)

  气足则生魂,魂为阳神;精足则生魄,魄为阴神。合而言之,精气交,魂魄聚,其中藏有真神焉。譬之于灯,油与草,即魄也,火即魂也,光芒四射即神也。油干火暗光芒隐,魂之阳神、魄之阴神、中之真神皆散,仅存灯中之草,草即死魄耳。譬之于炉灰,炭即魄也,火即魂也,火之焰即神也。炭尽、火熄、焰灭,魂之阳神、魄之阴神中之真神皆散,灰即死魄耳。人死躯壳存,亦死魄而已矣。(汪蕴谷)

  魂,阳也,肝主血而藏魂,阳入于阴也;魄,阴也,肺主气而藏魄,阴附于阳也。凡人昼则魂出而用事,魄乃藏于肺;夜则魄出而用事,魂乃藏于肝。魂魄之出入,若参商然。问魂魄从何道出入?答曰∶魂从目中入,目合则魂藏。多梦纷纭,肝不藏也。魄从鼻中出,鼻息定。则魄藏也。(《怡堂散记》)

  天者,阳之宗;地者,阴之属。得其阳者生,得其阴者死。多热者,阳之主;多寒者,阴之根。阳行也速,阴行也缓。阳之体轻,阴之体重。阴阳平,则天地和而人气安;阴阳逆,则天地否而人气厥。故天地得其阳则炎炽,得其阴则寒凛。阳始于子前,末于午后;阴始于午后,末于子前。阴阳盛衰,各在其时。《金匮》曰∶秋首养阳,春首养阴。火出于木,水生于金。水火通济,上下相寻。脉有五死,气有五生。阴家脉重,阳家脉轻。阳病阴脉则不永,阴病阳脉则不成。阳候多语,阴证无声。多语者易济,无声者难荣。阳病则旦静,阴病则夜宁。阳虚则暮乱,阴虚则朝争。阴气下而不上,曰断络;阳气上而不下,曰绝经。阴中之邪,曰浊;阳中之邪,曰清。火来坎户,水到离扃。阴阳相应,方得和平。阴不足,则济之以水母;阳不足,则助之以火精。

  阴常宜损,阳常宜盈。顺阴者,多消灭;顺阳者,多长生。

  ○人之寒热往来者,其病何也?此乃阴阳相胜也。

  阳不足,则先寒后热;阴不足,则先热后寒。又上盛则发热,下盛则发寒。皮寒而燥者,阳不足,皮热而燥者,阴不足。皮寒而寒者,阴盛也;皮热而热者,阳盛也。热发于下,阴中之阳邪也;热发于上,阳中之阳邪也。

  寒起于上,阳中之阴邪也;寒起于下,阴中之阴邪也。寒而颊赤多言者,阳中之阴邪也;热而面青多言者,阴中之阳邪也;寒而面青多言者,阴中之阴邪也。阴中之阴者,一生九死;阳中之阳者,九生一死。阴病难治,阳病易医。诊其脉候,数在上,阳中之阳也;数在下,阴中之阳也。迟在上,阳中之阴也;迟在下,阴中之阴也。数在中,则中热;迟在中,则中寒。寒用热取,热以寒攻。逆顺之法,从乎天地,本乎阴阳也。

  ○阴之病,来亦缓而去亦缓;阳之病,来亦速而去亦速。阳生于热,热则舒缓;阴生于寒,寒则拳急。寒邪中于下,热邪中于上,饮食之邪,中于中。(《中藏经》)

  世人但知气血为阴阳,而不知水火为阴阳之根。能知水火为阴阳,而误认心肾为水火之真。此道之所以不明也。试观天上金、木、水、火、土五星见在,而日月二曜照临于天地间者,非真阴真阳乎?人身心、肝、脾、肺、肾五行具存,而营运于五脏六腑之间者,有无形之相火行阳二十五度,无形之肾水,行阴二十五度,而其根则原于先天之真也。一属有形,俱为后天,而非真矣。

  ○或问冬至一阳生,当渐向和暖,何为腊月大寒,冰雪反盛?夏至一阴生,当渐向清凉,何为三伏溽暑,酷热反炽?亦有说乎?曰∶此将来者进,成功者退,隐微之际,未易明也,盖阳伏于下,逼阴于上,井水蒸而坚冰至也;阴盛于下,逼阳于上,井水寒而雷电合也。今人病面红、口渴、烦躁、喘咳者,谁不曰火盛之极也?抑孰知其为肾中阴寒所逼乎?以寒凉之药进而毙者,不知其凡几矣。(《赵氏医贯》)

  人受天地之气以生∶天之阳为气,地之阴为血。故气常有余,血常不足。天之阳,日也,常明不息,阳有余也,月盈则亏,阴不足也。人之阴血应月。故男子十六而精通,女子十四而经行。是有形之后,犹有待于乳哺水谷以养,阴气始成,而可与阳气为配。故必三十、二十而后嫁娶,可见古人之善于摄养也。男子八八而精绝,女子七七而经断。人身之阴,只供三十年之用。以此难成易亏之阴,情欲无涯,若之何而可以供给也?其为不足也,明矣。养阴之说,岂可不先讲乎?(朱丹溪)

  先天无形之阴阳,则阳曰元阳,阴曰元阴。元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也。性命系之,故亦曰元气。元阴者,即无形之水,以长以立,天癸是也。强弱系之,故亦曰元精。元精元气者,即化生精气之元神也。

  ○夫精为阴,人之水也;气为阳,人之火也。水火得其正,则为精为气,水火失其和,则为热为寒。故水中不可无火,无火则阴胜而寒病生;火中不可无水,无水则阳胜而热病起。水亏者,阴虚也,只宜大补真阴,不可再伐阳气;火虚者,阳虚也,只宜大补元阳,不可再伤阴气。盖阳已不足而复伐其阴,阴亦损矣,阴已不足而再伤其阳,阳亦亡矣。夫治虚治实,本自不同。实者,阴阳俱有余,但去所余则得其平;虚者,阴阳俱不足,再去所有,则两者俱败。其能生乎?故治虚之要∶凡阴虚多热者,最嫌辛燥,恐助阳邪也。尤忌苦寒,恐伐生气也。惟喜纯甘壮水之剂,补阴以配阳,则刚为柔制,虚火自降,而阳归乎阴矣。阳虚多寒者,最嫌凉润,恐助阴邪也。尤忌辛散,恐伤阴气也。只宜甘温益火之品,补阳以配阴,则柔得其主,沉寒自敛,而阴从乎阳矣。

  ○阳邪之至,害必归阴,五脏之伤,穷必及肾。

  ○若阳有余,而更施阳治,则阳愈炽,而阴愈消;阳不足,而更用阴方,则阴愈盛,而阳斯灭矣。

  ○阳遇阳,则为焦枯;阴遇阴,则为寂灭。

  ○求汗于血,生气于精,从阳引阴也;引火归原,纳气归肾,从阴引阳也。(张景岳)

  夫人身之阴阳,相抱而不脱。是以百年有常。故阳欲上脱,阴下吸之,不能脱也;阴欲下脱,阳上吸之,不能脱也。但治分新久,药贵引用。新病者,阴阳相乖,补偏救弊,宜用其偏;久病者,阴阳渐入,扶元养正,宜用其平。引用之法∶上脱者,用七分阳药,三分阴药而夜服,从阴以引其阳;下脱者,用七分阴药,三分阳药而昼服,从阳以引其阴。(《寓意草》)

  水火

  经义

  君火以明,相火以位。

  ○水之精为志,火之精为神。

  ○壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。(《素问》)

  燥万物者,莫 乎火∶润万物者,莫润乎水。(《易经》)

  哲言

  阳燧在掌,而太阳火;方诸运握,而太阴水。抱薪救火,燥者先燃;平地注水,湿者先濡。

  天之阳火二∶太阳真火也,星精飞火也。天之阴火二∶龙火也,雷火也。地之阳火三∶钻木之火也,击石之火也,戛金之火也。地之阴火二∶石油之火也,水中之火也。人之阳火一,丙丁君火也。人之阴火二∶命门相火也,三昧之火也。合而言之,阳火六,阴火亦六,共十二焉。诸阳火遇草而 ,得木而燔,可以湿伏,可以水折,诸阴火不焚草木,而流灼金石,得湿愈焰,遇水益炽,以水折之,则光焰诣天,物穷方止,以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,光焰自灭。(李时珍)

  阴阳合一之妙,于气水而见之矣。夫气者,阳也,气主升;水者,阴也,水主降。然水中藏气,水即气也;气中藏水,气即水也。升降虽分阴阳,气水实为同类。何也?请以釜观,夫水在釜中,下加薪炊则水干,非水干也,水化气而去也。上加盖覆则水生,非水生也,气化水而流也。故无水则气从何来?无气则水从何至?水气一体于斯见矣。人之精气亦犹是也。(《类经》)

  天地定位而水位乎中,天地通气而水气蒸达。土润膏滋,云兴雨降,而百物生化。人肖天地亦有水焉,在上为痰,伏皮为血,在下为精,从毛窍出为汗,从腹肠出为泻,从疮口出为水。痰尽死,精竭死,汗枯死,泻极死,水从疮口出不止、干即死。(褚澄)

  或问天一生水,有可验乎?曰∶观诸人身可验矣。贪心动则津生,哀心动则泪生,愧心动则汗生,欲心动则精生。方人心寂然不动时则太极也。此心之动,则太极动而生阳。所以心动则水生,即可以为天一生水之证矣。(朱子)

  儒者立教,曰正心、收心、养心,皆所以防此火之妄动也。医者立教,曰恬澹虚无,精神内守,亦所以遏此火之妄动也。(朱丹溪)

  火不妄动,动出于心。静之一字,其心中之水乎?

  ○神静则心火自降,欲断则肾水自升。(《医学入门》)

  造化之机,水火而已。宜平不宜偏,宜交不宜分。火宜在下,水宜在上,则易交也。交则为既济,不交则为未济。分而离,则死矣。消渴证不交,火偏盛也;水气证不交,水偏盛也。干始坤成,至其交合变化之用,则水火二气也。太旱物不生,火偏盛也;太涝亦不生,水偏盛也。人之脏腑以脾胃为主,然脾胃能化物与否,实由于水火二气,非脾胃之能也。火盛则脾胃燥,水盛则脾胃湿。皆不能化物,乃生诸病。(何柏斋)

  以火言之,有阳火,有阴火。有水中之火,有土中之火,有金中之火,有木中之火。阳火者,天日之火,生于寅,而死于酉;阴火者,灯烛之火,生于酉,而死于寅。此对待之火也。水中火者,霹雳火也。即雷龙之火,无形而有声。不焚草木,得雨益炽。人身肾中相火,亦犹是也。平日不能节欲,以致肾中龙火游于上而不归,善治者,以温肾之药,从其性而引之归原,则龙归大海。若阴虚火旺者,此肾水干枯,而火偏盛,惟宜补水以配火,亦不宜苦寒以灭火。壮水之主,以镇阳光,正谓此也。如灯烛之火,亦阴火也。须以膏油养之,不得杂一滴寒水。得水则灭矣。独有天上火入人身,如六气暑热之病,可以凉水沃之,苦寒解之。其余炉中火者,乃土中无焰之火,得木则烟,见湿则灭,须以灰培,实以温烬。人身脾土中火,宜以甘温养之,而火自退。《经》曰∶劳者温之,甘温能除大热,此之谓也。

  ○木中之火,以常有坎水滋养,故不外见。惟干柴生火,燎原不可止遏。人身肝火内炽,郁闷烦躁,须以辛凉发达。《经》曰∶木郁达之,火郁发之,使得遂其炎上之性。若寒之则愈郁矣。热之则愈炽矣。

  ○金中火者,凡五金埋处,夜必有光。此金郁土中,故有光辉发见于外。人身皮毛空窍中,自觉针刺蚊咬,及巅顶如火炎者,此金虚火乘故也。《经》曰∶东方实,西方虚。

  补北方之水,即所以泻南方之火。虽曰治金中之火,而通治五行之火无余蕴矣。

  ○以水言之,有阳水,有阴水。

  有火中之水,有土中之水,有金中之水,有木中之水。阳水者,坎水也,气也。水气潜行地中,为万物受命根本,《月令》于仲秋云∶杀气浸盛,阳气日衰,水始涸。是水之涸,地之死也。于仲冬云∶水泉动,是月一阳生。是水之动,地之生也。谓之火中之水,可也。谓之土中之水,可也。阴水者,兑泽也,形也。有形之水,普施万物,为资生之利泽,在上即为雨露水,在下即为大溪水。人之饮食入胃,命门之火蒸腐水谷,水谷之气上熏子肺,肺通百脉,水精四布,五经并行。上达皮毛,为汗、为涕、为唾、为津;下输膀胱,为便、为液。

  至于血,亦水也,以其随相火而行,故其色红。故黄河海水皆同色也。

  ○金中之水,矿中之水银是也。其在人身为骨中之髓,至精至贵,人之宝也。木中水者,即木中之脂膏,人身津液润布于皮肤之内者也。夫水有如许之不同,总之天地之水,以海为宗,人身之水,以肾为源,此水中之五行也。明此水火之五行,而土、木、金可例推矣。

  ○人身水火,原自均平。偏者,病也。火偏多者,补水配火,不必去火;水偏多者,补火配水,不必去水。譬之天平,此重则彼轻,一边重者,只补足轻之一边,决不凿去码子。盖码子一定之数,今人欲泻水降火者,凿码子者也。

  ○命门无形之火,在两肾有形之中。故曰五脏之真,惟肾为根。譬之鳌山走马灯,拜者,舞者,飞者,走者,无一不具,其间惟是一点火耳。火旺则动速,火微则动缓,火熄则寂然不动。而拜舞飞走之躯壳,未尝不存也。

  ○世人皆曰降火,而予独以地黄滋养水中之火;世人皆曰灭火,而予独以桂附温补天真之火。(《赵氏医贯》)

  赵氏云∶世之养生者,宜加意于补火。而比类于鳌山之灯,火熄则不动,火旺则动速。独不思火不宜动,动则病矣。速则易终而易坏,火太旺则一炬成烬矣。故养生家,务静不务动。今云火旺动速,是妄开后世偏于补火过端。夫阴阳之道,不可偏废,阴旺则阳亏,阳旺则阴竭。二者一有偏胜,则病矣。(《证因脉治》)

  人身水火,有虚实二种。实火者,外来之邪火,与脏腑偏盛之火也;虚火者,阴气衰少,而火觉有余也。

  惟水亦然。若阴气并未亏,而外来实火,及脏腑中之火自旺,亦必补阴以配之,将配到几千百分,而后平耶?

  (《医贯砭》)

  木者,火之母也。木浮则火在上,而肾水寒,木沉则火在下,而肾水温。

  ○火在丹田之下者,是为少火。少火则生气。离丹田而上者,是为壮火。壮火则食气。食气之火,是为邪火;生气之火,是为真火。(周慎斋)

  诸病不论虚实,未有不发热者。然此热非从外来,即我所仗生生之少火,有所激而成壮火,为壮热也。壮火即由少火之变,少火非火,乃丹田生生真元之阳气,一呼一吸,赖以有生。《经》曰∶一息不运,则机缄穷。

  故此火也,气也,为生身之至宝,是真阳之宗也。元气之本也,化生之源也,生长之基也。命门坎宫,是其宅也。蒸腐水谷,化生精华,得其平则安其位,万象泰然。失其平则离其位,而为壮火,反为元气之贼,浮游乎三焦,蒸烁乎脏腑,炮炽乎肌肉,而为病矣。不治此火,则何以去病?欲治此火,更何以得生?只有因其所因,而调之、安之、从之、抚之,则火不去,而安全无恙。病既退,而元气无伤,则火仍为我用之宝矣。若恶其热,而欲直灭其火,非灭火也,是灭气也。鱼一刻无水即死,人一刻无气即亡。气可灭乎?但火空则发,若不大为填塞其空,焉可御其乘空炎上之势?若欲火退而后补,孰知火熄阳亡,无受补之具矣。况有进浓云骤雨之药,益令龙雷妄炽,以速焚烁之害哉!(《冯氏锦囊》)

  火之性不同,在心者位尊丽上,主宰一身谓之君火;在肾肝者,心感而动,代君行令,谓之相火。君火正治,相火反治。故虚火补之,实火泻之,郁火发之,浮火敛之。又曰∶降有余之火,在于破气,降不足之火,在于滋阴。(《证治汇补》)

  火有余必病阴,责肾之虚,肾虚不能制火也。水有余必病阳,责肺之虚,肺虚不能通调水道也。(程郊倩)

  从来火字,《内经》有壮火、少火之名,后人则曰天火、人火、君火、相火、龙火、雷火,种种不一。而朱丹溪复以虚实二字括之,可谓善言火矣。乃人人宗其说,而于治火卒无定见,何也?是殆辨之犹未确欤?予因易数字以解之∶夫实火者,六淫之邪,饮食之伤,自外而入,势犹贼也。贼可驱而不可留。虚火者,七情色欲,劳役耗神。自内而发,势犹子也。子可养而不可害。

  ○驱贼火有四法。一曰发,风寒壅闭,火邪内郁,宜升发之,如升阳散火汤之类;二曰清,内热极盛,宜用寒凉,如黄连解毒汤之类;三曰攻,火气郁结,大便不通,法当攻下,此釜底抽薪之法,如承气汤之类;四曰制,热气拂郁,清之不去,攻之不可,此本来真水有亏,不能制火,所谓寒之不寒,是无水也,当滋其肾,如地黄汤之类。

  ○养子火有四法∶一曰达,肝经气结,五郁相因,当顺其性而升之,所谓木郁则达之,如逍遥散之类;二曰滋,虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以镇阳光,如六味汤之类;三曰温,劳役神疲,元气受伤,阴火乘其土位,《经》曰∶劳者温之,又曰∶甘温能除大热,如补中益气汤之类;四曰引,肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类。

  ○以上治火法中,贼则宜攻,子则宜养,固已。然有邪盛正虚,而用攻补兼行,或滋水制火,往往取效。是知养子之法,可借为驱贼之方;断无驱贼之法,而为养子之理。

  ○天一生水,命曰真阴。真阴亏,则不能制火,以致心火炎上,而克肺金,于是发热、咳嗽、吐痰,诸证生焉。盖发热者,阳烁阴也;咳嗽者,火刑金也;吐痰者,肾虚水泛而为痰也。当此时势,岂徒区区草木所能济哉!必须取华池之水,频频吞咽,以静治于无形,庶几水升火降,而成天地交泰之象耳。华池之水,人身之真液也。敷布五脏,洒陈六腑,然后注之于肾而为精。肾中阴亏,则真水上泛而为痰,将并华池之水一拥俱出,痰愈多而肌愈瘦。今立一法,二六时中,常以舌抵上 ,令华池之水充满口中,乃以意目力送至丹田。口复一口,数十乃止。此所谓以真水补真阴,同气相求之理也。每见今之治虚者,专主六味地黄等药,以为滋阴壮水之法,未为不善。而独不于本源之水,取其点滴,以自相灌溉。是舍真求假,不得为保生十全之计。(程钟龄)

  少年惟恐有火,高年惟恐无火。无火则运化艰而易衰,有火则精神健而难老。是火者,老人性命之根,未可以水轻折也。

  ○一寸之灯,光被满室,此气之为然也。盈炉之炭,有热无焰,此质之为然也。是以焰明而质暗,焰虚而质实,焰上而质下,焰动而质静。

  ○盏中加油,其灯自明;炉中覆灰,其火不熄。(喻嘉言)

  火为水之主,水即火之源,水火原不相离也。水为阴,火为阳,象分冰炭,何谓同源?盖火性本热,使火中无水,其热必极。热极则亡阴,而万物焦枯矣。水性本寒,使水中无火,其寒必极,寒极则亡阳,而万物寂灭矣。此水火之气,果可呼吸相离乎?

  ○治火之法,有升阳散火者,有滋阴降火者。夫火一也,而曰升,曰降,皆堪治火。然升则从阳,降则从阴,而升降混用,能无悖乎?此千古之疑窦,未闻有达之者。夫火之为病,有发于阴者,有发于阳者。发于阴者,火自内生;发于阳者,火自外致。自内生者,为五内之火,宜清宜降;自外致者,为风热之火,宜散宜升。今人凡见火证,无分表里,动称风热,多用升阳散火,此似近理,而不知至理所在,无容混也。夫风热之义,其说有二∶有因风而生热者,有因热而生风者。因风生热者,以风寒外闭,火郁于中,此外感阳火,风为本,火为标也。因热生风者,以热极伤阴,火达于外,此内伤阴火,火为本,风为标也。

  《经》曰∶治病必求其本。外感之火,当先治风,风散而火自熄,宜升散不宜清降;内生之火,当先治火,火灭而风自消,宜清降不宜升散。若反为之,则外感之邪,得清降而闭固愈甚;内生之火,得升散而燔燎何堪?

  余阅方书,所见头目、口齿、咽喉、脏腑、阴火等证。悉云风热,多以升降并用,从逆兼施,独不虑其升者碍降,降者碍升乎?余之处治,宜抑者,则直从乎降;宜举者,则直从乎升。所以见效速,而绝无耽延之患耳。(张景岳)

  盖闻水障于土,还以溃其土;火生于木,仍自焚其木。是以植千章之嘉树,必溉清渠;筑百丈之修堤,先疏支渎。

  ○盖闻 兽炭之盈炉,暖胜三春,而不能代烛龙之照;焚兰缸之寸烬,光逾四壁,而不能代 谷之暄。

  是以镜本非台,君以明,而离精独炳,薪传有火,相以位,而泉水常温。

  ○水不升为病者,调肾之阳,阳气足,水气随之而升;火不降为病者,滋心之阴,阴气足,火气随之而降。则知水本阳,火本阴,坎中阳能升,离中阴能降是也。

  ○丹溪论阳有余,阴不足,所谓阳者,相火也。景岳驳之,谓阴有余,阳不足。而着相火以位之辨。

  各树旗帜,几如冰炭之不相入矣。尝举二者参之∶丹溪大旨,根《周子》主静立说,谓相火一动,则五志厥阳之火并煽,煎熬真阴,故东垣目为元气之贼。此论相火二字,专从后天之变动者言,与景岳之主命门,有源流之别。夫天非此火不能生物,人非此火不能有生。考褚氏、赵氏人生先具命门及相火行阳二十五度之语,参之景岳所云,相得益彰。盖静而守位者,此相火也,静则温养;动而无方者,亦此相火也,动则燔灼。譬天之与日,太阳之火也,虽烈而不能焚物,以阳燧取之,不过星星之火,其用即可燎原。故景岳之说日也,失其所则折寿而不彰;丹溪之说日而火也,飞走狂越,莫能御之。今将指日为火固失之,而指火为日,亦岂云得乎?《阴阳应象大论》∶壮火之气衰,少火之气壮。壮与少之别,即两家宗旨所分。故必合两家所论,义始完备。若偏执一说,于道失之。(《吴医汇讲》)

  阳火易救,阴火难救。先天元阴之真水不足,自非岁月计功,不能斡旋。是以一星之火,能烧万仞之山,一杯之水,不能救车薪之火。

  ○虚火之患甚多,不可偏执一途。有津液之阴不足,而致火动者;有营血之阴不足,而致火动者;有精髓之阴不足,而致火动者;有阴气不足,阳气下乘阴分而生热者,又有营血衰少,外感风邪,乘虚陷入阴分,至夜发热、咳嗽,而似乎阴虚火动者;有外感寒邪,留滞于经络、阴血与骨髓之分,郁久生热,而似乎阴虚火动者;有阴血虚少,湿邪内陷,郁久生热,而似乎阴虚火动者;或因大怒伤肝,而内动风热,致使气血错乱,而留滞于阴分,至夜发热者;有因饮食时,或惊或怒,与食相挟,致伤阴气,留积于阴分而为患者。此皆阴分受邪,故至夜发热,而似乎阴虚火动之证。举此数端为例,其余可知。若不澄流寻源,而惟混作阴虚治之,几何其不误耶?

  ○人有患卒暴而死,良久复醒,往来不时而作。此为心火自焚,或因劳心,或因惊恐所伤,以致真神之水失守其位,相火动而乘之故耳。宜用四物汤,多加细生地、甘草以治之,更宜童便冲服为良。

  ○有心脏实热为患,用芩、连、枳实诸苦寒之药,而火不降,反用导赤散,泻其小肠之火而愈者。盖心与小肠相为表里故也。治其标,则本自清矣。余仿此。(罗赤诚)

  阳火一清便退,阴火愈清愈起。

  ○所谓虚火者,本因乎虚,而火乃起。补其虚而火自退。清之泻之,真元愈虚,火愈炽矣。(吴天士)

  治火须分有余、不足。有余之火,其势猖狂,周流不滞,只以济火之药正治之,其火自退,故其治多易;不足之火,其势缓涩,凝滞一处,或滞于此,或滞于彼,既不能升,又不能降,须用补剂,使其元气周流,则火因之自散矣。故其治多难。世俗不知有余、不足,一遇火证,概用寒凉正治,火愈拒逆而不能退。因而致死者多矣!(汪寅谷)

  忿怒生肝火,忧虑生肺火,焦思生心火,劳倦生脾火,动欲生肾火。若心火太过,必克肺金,清肃之气衰矣;肺火太过,必克肝木,发生之气萎矣;肝火太过,必克脾土,生化之源堕矣;脾火太过,必损肾水,精液之源涸矣;肾火太过,反助心火,神明之官夺矣。如肺有火,咳嗽日久,必遗热于大肠,则成泄泻;脾有火,口渴口甘,必遗热于胃,则生胀满;心有火,炎灼日久,必遗热于小肠,则成淋秘;肝有火,胁痛日久,则遗热于胆,必汁溢口苦;肾有火,盗汗遗精,必遗热于膀胱,则成淫浊。此则治其脏,而腑病自消焉。又有无名之火,一发即不识人,或狂言失志,或发数日而终,或一发便毙。《经》云∶暴病暴死,皆属于火,非是之谓欤?(余午亭)

  黄连泻心火,黄芩泻肺火,芍药泻脾火,柴胡泻肝火,知母泻肾火。此皆苦寒之味,能泻有余之火耳。若饮食劳倦,内伤元气,火不两立,为阳虚之病,以甘温之剂除之,如黄 、人参、甘草之属;若阴微阳强,相火炽盛,以乘阴位,日渐煎熬,为血虚之病,以甘寒之剂降之,如当归、地黄之属;若心火亢极,郁热内实,为阳强之病,以咸冷之剂折之,如大黄、朴硝之属;若肾水受伤,真阴失守,无根之火,为阴虚之病,以壮水之剂制之,如生地、元参之属;若右肾命门火衰,为阳脱之病,以温热之剂济之,如附子、干姜之属;若胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,为火郁之病,以升散之剂发之,如升麻、葛根之属。(《医门法律》)

  生克

  经义

  相火之下,水气承之;水位之下,土气承之,土位之下,风气承之;风位之下,金气承之;金位之下,火气承之;君火之下,阴精承之。亢则害,承乃制也。

  ○五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传,行至其所不胜,病乃死。肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死;心受气于脾,传之于肺,气舍于肝,至肾而死;脾受气于肺,传之于肾,气舍于心,至肝而死;肺受气于肾,传之于肝,气舍于脾,至心而死;肾受气于肝,传之于心,气舍于肺,至脾而死。

  ○木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝。(《素问》)

  《经言》∶东方实,西方虚。泻南方,补北方。何谓也?然∶金、木、水、火、土,当更相平。东方木也,西方金也。木欲实,金当平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实,火当平之;水欲实,土当平之。东方者,肝也,则知肝实。西方者,肺也,则知肺虚。泻南方火,补北方水。火者,木之子也。水者,木之母也。水胜火,子能令母实,母能令子虚。故泻火补水,欲令金不得平木也。

  ○《经》言∶七传者死,间脏者生。何谓也?然∶七传者,传其所胜也。间脏者,传其子也。何以言之?假令心病传肺,肺传肝,肝传脾,脾传肾,肾传心。一脏不再伤,故言七传者死也。间脏者,传其所生也。假令心病传脾,脾传肺,肺传肾,肾传肝,肝传心。子母相传,周而复始,如环无端,故言生也。(《难经》)

  哲言

  五行所以相害者,众胜寡,故水胜火;精胜坚,故火胜金;刚胜柔,故金胜木;专胜散,故木胜土;实胜虚,故土胜水也。(《白虎通》)

  生中有克,克中有生。生不全生,克不全克。生畏克,而不敢生;克畏生,而不敢克。(《石室秘录》)

  凡有所胜,必有所败。有所败,必有所复。母之败也,子必救之。如水之太过,火受伤矣,火之子土,出而制焉;火之太过,金受伤矣,金之子水,出而制焉;金之太过,木受伤矣,木之子火,出而制焉;木之太过,土受伤矣,土之子金,出而制焉;土之太过,水受伤矣,水之子木,出而制焉。盖造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害。人知生之为生,不知生中有克;知克之为克,不知克中有用。

  知五之为五,不知五者之中,五五二十五,而复有互藏之妙焉。所谓生中有克者,如木以生火,火胜则木乃灰烬;火以生土,土胜则火为扑灭;土以生金,金胜则土无发生;金以生水,水胜则金为沉溺;水以生木,木胜则水为壅滞。此其所以相生者,实亦有所相残也。所谓克中之用者,如火之炎炽,得水克而成既济之功;金之顽钝,得火克而成锻炼之器;木之曲直,得金克而成芟削之材;土之旷墁,得木克而见发生之化;水之泛滥,得土克而成堤障之用。此其所以相克者,实又所以相成也。所谓五者之中,有互藏者,如木之有津,木中水也;土之有泉,土中水也;金之有液,金中水也;火之熔物,火中水也。木钻之而火,金击之而火,石击之而火。

  惟水中之火,人多不知。而油能生火,酒能生火,雨大生雷,皆是也。木非土不长,火非土不荣,金非土不生,水非土不蓄。木生于水,植于土,荣于火,成于金。金产于山石,生诸土也。淘于河沙,隐诸水也。草有汞,木有蜡,藏于木也。散可结,柔可刚,化于火也。由此而观,则五行之理,交互无穷,然总不出乎阴阳。阴阳之用,亦不离乎水火耳。(《类经》)

  水生木,水泛则木浮,必得土克,水而后能生木;木生火,木盛则自焚,必得金克,木而后能生火,火生土,火炎则土燥,必得水克,火而后能生土;土生金,土重则金埋,必得木克,土而后能生金;金生水,金寒则水冷,必得火克,金而后能生水。此生克制化之道也。

  ○伤风用温肺汤,是金位之下,火气承之;肝病用白芍,是木位之下,金气承之;脾病用柴胡、防风,是土位之下,木气承之,肾病用白术,是水位之下,土气承之;心病用地黄,是火位之下,水气承之。故不克则不生,五脏皆然。人徒知克我者为贼邪,而不知克我者为夫也。

  盖女无夫则不生,五脏无克亦不生。如水生木是矣,而江湖河海之中不见木生,以其无土克也。故相生之道,人皆知之,相克之义,举世莫知。《经》云∶承乃制,制则生化。有志者,宜详味焉。(周慎斋)

  五行水生木,此云木自土中生者,何也?凡物皆有先后天,皆有标本。水生木者,先天之木,木之本也;土生木者,后天之木,木之标也。(许宣治)

  有形之火,水之所克;无形之火,水之所生。然取水者,迎月之光,而不迎其魄,何也?魄,阴也,而借光于日,则阳也。水不生于水,而生于火,明矣。是故土蒸而润,肤燠而汗,酿醅而溢,釜炊而泽,丹砂硫磺之所韫于汤也,水之生于火也益信。(《冯氏锦囊》)

  世人皆曰水克火,而予独曰水养火;世人皆曰金生水,而予独曰水生金,世人皆曰土克水,予独于水中补土;世人皆曰木克土,予独升木以培土。

  ○举世皆曰木克土,欲伐之。予意以为木藉土生,岂有反克之理?惟木郁于下,故其根下克。盖木气者,乃生生之气,始于东方。盍不观之为政者,首重农事,先祀芒神。芒神者,木气也,春升之气也,阳气也,元气也,胃气也,同出而异名也。我知种树,雨以润之,风以散之,日以暄之,使得遂其发生长养之天耳。及其发达既久,生意已竭,又当敛其生气,而归于水土之中,以为来春发生之本,焉有伐之之理!东垣《脾胃论》,用升、柴以疏木气,但未及雨润风散,与夫归根复命之理。

  ○混沌之初,一气而已,何常有土?自天一生水,而水之凝处始为土。其坚者为石,而最坚者为金。可见水、土、金,先天之一原也。

  补子益母者,肺为脾之子,先补其子,使子不食母气,其母不衰,亦见金生土之义,又有化生之妙也。

  ○土金随母寄生,故欲补土金者,从寄生处而补其母,为隔二之治,是从母也。隔三之治,又从母之外家也。土金惟寄生,故其死为真死。水火从真生,故其死不死。随处有生机,钻木可取,击石可取,圆珠可取。方诸取水,掘地取水,承露取水。若金死不救,土死不救,木死不救。予于五行中独重水火,而其生克之妙用,又从先天之原,而与世论不同。(《赵氏医贯》)

  夫肝之伤脾,人所知也。肝能损肾,人所不知。盖肝为木,肾为水。水生木,是肾为肝之母。子窃母气以自强,子强则母弱。譬如折花枝插瓶中,花枝过盛,瓶中之水日被吸干,以瓶中无源之水,能堪木枝之日吸乎?

  夫肾水生于肺金,固非无源之水也。无如肝木克脾,脾不能受食,则土虚不能生金,而肺气益虚。肺金为肾水之母,肺既虚,金不能自保,又安能生水?金不生水,肾为无源之水矣。(吴天士)

  运气

  经义

  帝曰∶愿闻平气如何?岐伯对曰∶木曰敷和,火曰升明,土曰备化,金曰审平,水曰顺静。帝曰∶其不及奈何?岐伯曰∶木曰委和,火曰伏明,土曰卑监,金曰从革,水曰涸流。帝曰∶太过何谓?岐伯曰∶木曰发生,火曰赫曦,土曰敦阜,金曰坚成,水曰流衍。

  ○清气大来,燥之胜也,风木受邪,肝病生焉。热气大来,火之胜也,金燥受邪,肺病生焉。寒气大来,水之胜也,火热受邪,心病生焉。湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。风气大来,木之胜也。湿土受邪,脾病生焉。所谓感邪而生病也。乘年之虚,则邪甚也。失时之和,亦邪甚也。遇月之空,亦邪甚也。重感于邪,则病危矣。有胜之气,其必来复也。

  ○必先岁气,毋伐天和。

  ○不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。(《素问》)

  哲言

  五行者何?金、木、水、火、土也。行者,言欲为天行气之义也。水位北方,阴气在黄泉之下,任养万物。

  水之为言,准也。义物平均,有准则也。木位东方,阳气始动,万物始生。木之为言,触也。阳气动跃,触地而出也。火位南方,阳在上,万物布施。火之为言,化也。阳气用事,万物变化也。金位西方,阴气始起,万物禁止。金之为言,禁也。土位中央,主吐含万物。土之为言,吐也。《乐》记春生、夏长、秋收、冬藏,土所以不名时者,地土之别名也。于五行最尊。土之无位,而道在故大。一不与化,人主不任部职。

  ○少阳见寅,寅,演也。盛于卯,卯,茂也。衰于辰,辰,震也。甲,万物孚甲。乙,物蕃屈,有节欲出,时为春。春之为言蠢,蠢,动也。太阳见巳,巳起也。壮盛于午,午物满长。衰于未,未,味也。丙,物炳明。丁,强也。时为夏。夏之为言,大也。少阴见申,申,身也。壮于酉,酉,老也。物收敛。衰于戌,戌,灭也。庚,物更也。

  辛阴始成,时为秋。秋之为言,愁也。太阴见亥,亥, 也。壮于子,子,孳也。衰于丑,丑,纽也。壬阴始任,癸,揆度也。时为冬。冬之为言,终也。土为中宫,戊,茂也。己,抑屈而起也。

  ○十一月律黄钟。黄,中和之色;钟,动也。言阳气于黄泉之下动,养万物也。十二月大吕。大,大也;吕,拒也。阳气欲出,阴不许也。正月太蔟。太,亦大也;蔟,凑也。万物始大,凑地出也。二月夹钟。夹,孚甲也;万物孚甲,种类分也。三月姑洗。姑,故也;洗,鲜也。万物去故就新,莫不鲜明也。四月中吕。言阳气将极,中充大也。故复中难之也。五月蕤宾。蕤,下也,宾,敬也。阳气上竭,阴气始起,故宾敬之也。六月林钟。林,众也,万物成熟,种类众多。七月夷则。夷,伤也,则,法也。万物始伤,被刑法也。八月南吕。南,任也。

  阳气尚有任生,阴拒之也。九月无射。射,终也。言万物随阳而终,当复随阴而起,无有终已也。十月应钟。

  钟,动也。万物应阳而动下藏也。(《白虎通》)

  少角之运,岁木不及,侮而乘之者,金也。金不务德,故以燥胜风,时则有白露早降,收气率行,其变为肃杀,其灾为苍陨,名为少角,而实与太商之岁同。少征之运,岁火不及,侮而乘之者,水也。水不务德,故以寒胜热,时则有寒雾凝惨,地积坚冰,其变为凛冽,其灾为霜雹,名为少征,而实与太羽之岁同。少宫之运,岁土不及,侮而乘之者,木也。木不务德,故以风胜湿,时则有大风飘暴,草偃沙飞,其变为张发,其灾为散落,名为少宫,而实与太角之岁同。少商之运,岁金不及,侮而乘之者,火也。火不务德,故以热胜燥,时则有火延焦槁,炎赫沸腾,其变为销铄,其灾为燔KT ,名为少商,而实与太征之岁同。少羽之运,岁水不及,侮而乘之者,土也。土不务德,故以湿胜寒,时则有泉涌河衍,涸泽生鱼,其变为骤注,其灾为霖溃,名为少羽,而实与太宫之岁同。通乎此,则知岁在涸流之纪,而河决大水,固可以类而推之也。

  ○岁以阳为首。正,正也。寅,引也。少阳之气,始于泉下,引阳升而在天地人之上,即天之分五谷草木,皆甲坼于此时也。至立夏,少阴之火,炽于太虚,则草木盛茂,垂枝布叶,乃阳之用,阴之体,此所谓天以阳生阴长。《经》言∶岁半以前,天气主之。在乎升浮也。至秋,而太阴之运,初自天而下逐。阴降而彻地,则金振燥令,风厉霜飞,品物咸殒,其枝独在,若乎毫毛。至冬,则少阴之气复,伏于泉下,水冰地坼,万物周密,阴之用,阳之体也。此所谓地以阳杀阴藏。《经》言∶岁半以后,地气主之。在乎降沉也。(刘温舒)

  十二肖者,谓十二宫中,惟龙善变,而属辰位。凡十干起甲,但至辰宫,即随其所遇之干,而与之俱变矣。

  如∶甲己干头,起于甲子,至辰属戊;戊为土,此甲己之所以化土也。乙庚干头,起于丙子,至辰属庚;庚为金,此乙庚之所以化金也。丙辛干头,起于戊子,至辰属壬;壬为水,此丙辛之所以化水也。丁壬干头,起于庚子,至辰属甲;甲为木,此丁壬之所以化木也。戊癸干头,起于壬子,至辰属丙;丙为火,此戊癸之所以化火也。又谓甲刚木,克己柔土,为夫妇而成土运。乙柔木,嫁庚刚金,而成金运。丁阴火,配壬阳水,而成木运。丙阳火,娶辛柔金,而成水运。戊阳土,娶癸柔水,而成火运。二说义各不同,今并存之,以备参校。(《类经》)

  主气,土居二火之后,客气,土行二火之间。是故∶风木,在冬春之交,北东之维,艮震也;君火,春夏之交,东南之维,震巽也,相火,正夏之时,正南之方,离也;湿土,夏秋之交,南西之维,坤兑也;燥金,秋冬之交,西北之维,兑干也;寒水,正冬之时,正北之方,坎也。此主气,以相生为序,故土居二火之后。

  客气,则子午合化为君火,丑未合化为湿土,寅申合化为相火,卯酉合化为燥金,辰戌合化为寒水,己亥合化为风木,此客气以正化对化相待为序,故土行二火之间。

  ○主客气化,其行有先后时日。大约客气居先,主气居后。其先则客气旺者二十日,次则主气旺者亦二十日,后二十日则主客之气并旺,或差有轻重耳。共六十日有奇,以终一气。当客气旺,主气未尝无,但其气微弱,不能为权也。客气稍谢,而后主气随旺,运之先后亦同。客运先至,而主运之化随之,其旺亦各以两旬余为准。戾气之来也骤,和气之来也徐。故未至而至者其政急而残;至而不至者,其政弛而慢;适期而至者,谓之平气。

  ○尝思气化,纪岁,纪步,及时而至,至不失时,有莫知其然而然者。粤自太极之理立,而阴阳之气分;动静之机殊,而五行之变备。太极之妙,常以动而生阳,静而生阴。故动之始为风,风以动之,化之始也。

  有所抑而不伸,则奋而为雷,动之变也。此春之化,以升发振起为令者矣。其次为君火,为升明之纪,正阳而治,有君之象,故名君火。火以温之,其候暄燠,其德明显。君火来自风木,所谓帝出乎震也。火之后为暑,盖阳气至午而炎暑郁蒸之功着,代君宣化,有臣之象,故名相火。是为三气湿土旺于未申,得暑以蒸之,其化为溽蒸,为大雨时行。暑蒸湿而浸淫。故燥以干之,燥化继湿而旺也。天地之气,至是而变革,故金曰从革。

  草木凋落,此秋之化,以收敛肃杀为政者矣。至六阴盛而为寒,其德阴惨,寒雾其变,冰雪霜雹,寒以固之,坚凝之化也。寒之化,为藏为固。此六化以相生为序,开降阖辟为机,生、长、化、收、藏为功用也。然太过则害生焉!故风胜则地动,暑胜则地热,湿胜则地泥,燥胜则地干,寒胜则地裂,火胜则地固耳。(徐季孺)

  大凡物理,有常有变。运气所主者,常也;异于所主者,变也。常则如本气变,则无所不至,而各有所占,故其候有从、逆、淫、郁、胜、复、太过、不及之变,其法皆不同。若厥阴用事多风,而草木荣茂,此之谓从;天气明洁,燥而无风,此之谓逆。太虚埃昏,流水不冰,此之谓淫;大风折木,云物混扰,此之谓郁;山泽焦枯,草木凋落,此之谓胜,大暑燔燎,螟蝗为灾,此之谓复;山崩地震,埃昏时作,此之谓太过;阴森无时,重云昼昏,此之谓不及。随其所变,疾厉应之,皆视当时当处之候。虽数里之间,但气候不同,而所应全异。

  岂可胶于一定!

  ○凡太阳之人,而遇流衍之纪,太阴之人,而逢赫曦之纪,强者有制,弱者遇扶,气得其平,何病之有?或以强阳遇火,则炎烈生矣;阴寒遇水,则冰霜至矣。天有天符,岁有岁会,人得无人和乎?(沈存中)

  《天元纪大论》等篇,以年岁之支干分管六气,盖已失先圣之旨矣。年岁之支干,天下皆同,且通四时不变也。天气之温、暑、寒、凉,民之虚、实、衰、旺,东西南北之殊方,春夏秋冬之异候,岂有皆同之理!

  此其妄诞,盖不待深论而可知也。近世伤寒钤法,则以得病日之干支为主,其源亦出于此,决不可用。盖金、木、水、火、土之气,各主一时,当时则为主气,为司天;非其时而有其气,则为客气。与时正相反者,则为在泉。为其气伏于黄泉之下,而不见也。治法用热远热,用寒远寒,所谓必先岁气,毋伐天和也。春时木气司天,则四方皆温;夏时火气司天,则四方皆热;夏秋之交,土气司天,则四方皆湿;秋则皆凉,冬则皆寒。民病往往因之。此则理之易见者也。其有气与时相反者,则所谓客气者也。故治疗之法,亦有假者反之之说。观此则运气之说,思过半矣。(何柏斋)

  五运六气者,虚位也。岁有是气至则算,无是气至则不算。既无其气,焉得有其药乎?无益于治疗,有误乎来学,如指算法之稀奇,谓事物之实有,岂不误哉!其云必先岁气者,谓此年忽多淫雨,民病多湿,药用二术,苦以燥之;佐以风药,风能胜湿。此即必先岁气之谓也。其云毋伐天和者,即春夏养阳,秋冬养阴,春夏禁用麻、桂,秋冬禁用芩、连。此即毋伐天和之谓。然尚有舍时从证之时也。谓不明五运六气,检遍方书何济者,正指后人不明运气之所以,而误于方册所载,根据而用之,动辄成过。则虽检遍方书,亦何益哉!故仲景、元化、越人、叔和并未尝载有是说,信其为天运气数之法,而非医家治疗之书也。况传流既久,天地人物气化转薄,亦难同年而语矣。故宜知之者,以明天气岁气立法之常也。不可执之者,以处天气岁气法外之变也。天有寒、暄、早、晚不同,人有盛、衰、时、刻迥别。岂可以干支司岁一定之数,以定无穷之变哉!(缪仲淳)

  尹彦成问曰∶五运六气,是邪?非邪?曰∶大挠作甲子,隶首作数,志岁月日时远近耳。故以当年为甲子岁,冬至为甲子月,朔为甲子日夜半为甲子时。配以五行,位以五方,皆人所为。天地、五行,寒、暑、风、雨,仓卒而变,人婴斯气,疾作于身,气难预期,疾难预定,推验多舛,拯救易误,俞扁弗议,淳华未稽,吾未见其是也。曰∶《素问》之书,成于黄岐,运气之宗,起于《素问》,将古圣哲妄邪?曰∶尼父删经,三坟犹废,黄岐之医籍,后世之托名于圣哲也。曰∶然则诸书不足信邪?曰∶由汉而上,有说无方;由汉而下,有方无说。说不乖理,方不违义,虽出后学,亦是良师。固知君子之言,不求贫朽;然于武成之策,亦取二三。(《褚氏遗书》)

  运气总论

  夫医者,理而已。明于理,则灾祥气候不能眩惑,而解若迎刃。顾天道有衰旺,脏腑有虚实。旺则恃为太过,衰则乘为不及。气运胜负,而人之寿夭随之矣。夫运气有定,作用贵圆。总之以五运之理,合六气之机。

  抑有余,补不足,此济世之良法,医术之指南也。请言运气∶五运者,五行也,乘乎天干。六气者,风、火、暑、湿、燥、寒之气也,乘乎地支。甲、丙、戊、庚、壬,五阳年为先天,其名为太过,乙、丁、己、辛、癸,五阴年为后天,其名为不及。此五运之概也。至于六气,则宜辨对化,审主客,视当年之支干,有余不足以为度量。即此推之,而民疾可验矣。(余午亭)

  十二化五运歌

  甲己化土乙庚金,丁壬化木尽成林,丙辛便是长流水,戊癸南离火焰侵。

  甲己化土者何?以十干推之∶甲己年数,至辰为戊辰,辰属龙,能变化,戊属土,故甲己化土也。乙庚则庚辰,丙辛则壬辰,丁壬则甲辰,戊癸则丙辰,皆以类推。其理自明。

  十二支年六气歌

  子午少阴君火暑,丑未太阴湿土雨,寅申少阳相火炎,卯酉阳明燥金主,辰戌太阳司水寒,巳亥厥阴风木举。

  少阴司子午者何?少阴为君火,南离为尊位,故正化于午,对化于子也。太阴司丑未者何?太阴属土居中,而寄于坤,未坤同宫,故正化于未,对化于丑也。少阳司寅申者何?少阳相火,位卑于君,不敢当午,因生于寅,故正化于寅,对化于申也。阳明司卯酉者何?阳明为金,酉为金之正位,故正化于酉,对化于卯也。太阳司辰戌者何?太阳为水,子为君火之对化,避而不居,辰戌属土,水伏土中,因随土用,故正化于戌,对化于辰也。厥阴司巳亥者何?厥阴木也,木生在亥,虽卯为正位,缘为金之对化。故正化于亥,对化于巳也。

  流年起六气歌

  当年所属是司天,退后三辰系在泉。司天左右为间气,在泉左右间亦然。地前一位为初气,二气行交在亥边,三气合天终应地,加临主客细排连。

  假如子午年,少阴君火司天。退三位至酉上,即阳明燥金在泉。子左为丑,是太阴湿土,为司天左间气也。子右为亥,是厥阴风木,为右间气也。在泉酉左为戌,是太阳寒水,为在泉左间气也。酉右为申,是少阳相火,为右间气也。顺数为左递数为右。以在泉酉前一位,戌为初气,即为寒水,二气亥,三气合天气子君火,四气丑,五气寅,终气卯。各以前歌推之,即知所属之气。此为客气。每岁以旧年大寒日起初气,再加风、火、暑、湿、燥、寒六主气,以风木接前初气,太阳寒水加于厥阴风木;春分日二气交亥,厥阴风木加于少阴君火小;满日三气交子,少阴君火加于太阴湿土;大暑日四气交丑,太阴湿土加于少阳相火,秋分日五气交寅,少阳相火加于阳明燥金;小雪日六气交卯,阳明燥金加于太阳寒水。仍归来年大寒日起初气。此为六气加交法。

  客气交日歌

  大寒日起初之气,行至春分二气交,小满始交三气定,大暑交四不相饶,秋分五气方交起,六交小雪立为条。每气各主六十日,加临主客察秋毫。

  逐年主气歌

  初气逐年木主先,二君三相火排连,四来是土常为主,五气金生六水全。

  逐年客气歌

  司天退二是客乡,顺数从天至地方,三气合天终应地,主客兴衰定弱强。

  夫一岁之内,主气定于六经,客气随行于四时。主气者风为初气,火为二气,暑为三气,湿为四气,燥为五气,寒为终气。此气万年为主。客气者,每一气各主六十日八十七刻半有奇。申子辰年,大寒寅初一刻交初气,春分子末交二气,小满亥末交三气,大暑戌末交四气,秋分酉末交五气,小雪申末交终气。巳酉丑年,大寒巳初一刻交初气,春分卯末交二气,小满寅末交三气,大暑丑末交四气,秋分子末交五气,小雪亥末交终气。

  寅午戌年,大寒申初一刻交初气,春分午末交二气,小满巳末交三气,大暑辰末交四气,秋分卯末交五气,小雪寅末交终气。亥卯未年,大寒亥初一刻交初气,春分酉末交二气,小满申末交三气,大暑末交四气,秋分午末交五气,小雪巳末交终气。盖因客气加于主气之上,主气临于客气之下,天时不齐,民病所由生也。(余午亭)

  凡治病不明岁气盛衰、人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也。

  ○凡治病而逆四时生、长、化、收、藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也。(《医门法律》)

  主运图

  每运各主七十三日零五刻。总五运之数,则三百六十五日二十五刻,共成一岁。谓之主者,年年相同。

  甲、丙、戊、庚、壬,阳年起太角;乙、丁、己、辛、癸,阴年起少角。盖主运皆以木为初运,相生为序,以次而推。

  (主运图_图缺)

  客运图

  南政者,司天之气。居北极之上而面南,以东北为左间,西北为右间。以土居中位,有君象。

  客运者,亦以相生为序。如甲己年以土运为初;土生金,则金为二运,以次而推。

  北政者,司天之气。居南极之上而面北,以西南为左间,东南为右间,以余四傍列,有臣象。

  (客运图_图缺)

  主气图

  万载不移,故谓之主,逐年迁变,故谓之客。

  (主气图_图缺)

  客气图

  客气法,子年从戌上起初气,顺数至亥为二气,逢三气便是司天,至第六卯上为在泉,次年则退一位而推,如丑年,则从亥上起初气;寅年则从子上起初气。其司天者,即本年岁支。如子年是子司天,丑年是丑司天,余仿此。间气之法,以司天为主。如子为司天,则顺数至丑为司天左间气,逆数至亥为司天右间气;又卯为在泉,亦顺数至辰为在泉左间气,逆数至寅为在泉右间气。各随其风、火、暑、湿、燥、寒之化,占候也。

  (客气图_图缺)

  司天在泉指掌图

  (司天在泉指掌图_图缺)

  六气以厥阴为一阴,少阴为二阴,太阴为三阴,少阳为一阳,阳明为二阳,太阳为三阳。故但记厥、少、太、少、阳、太六字,则六气尽矣。厥、少、太为三阴,少、阳、太为三阳也。

  ○其法以巳亥为始,即起厥阴司天,故于巳亥位起厥字,子午位为少字,丑未位为太字,顺数到底,皆其年分之司天也。其余五气循次可推矣。

  脏腑(附:腔子、脂膜)

  经义

  心者,君主之官,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉。肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。膻中者,臣使之官,喜乐出焉。脾胃者,仓廪之官,五味出焉。大肠者,传道之官,变化出焉。

  小肠者,受盛之官,化物出焉。肾者,作强之官,伎巧出焉。三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。

  ○心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阴中之太阴,通于秋气。肾者主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,为阳中之少阳,通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也;名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气。(《素问钞》谓脾胃大肠云云,至通于土气,此处疑有错误。当云∶脾者,仓廪之本,营之居也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,能化糟粕,转味而去入者也。)凡十一脏,皆取决于胆也。

  ○五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。

  ○肝见庚辛死,心见壬癸死,脾见甲乙死,肺见丙丁死,肾见戊己死。

  ○天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。

  ○酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾。

  ○心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠为嚏,胃为气逆、为哕、为恐,大肠、小肠为泄,下焦溢为水,膀胱不利为癃、不约为遗溺,胆为怒。

  ○精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐。

  ○心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶泾湿,肾恶燥。

  ○心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾。

  ○辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。

  ○心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。

  ○心主脉,肺主皮,肝主筋,脾主肉,肾主骨。

  ○肝脉弦,心脉钩,脾脉代,肺脉毛,肾脉石。(《素问》)

  心小,则安,邪弗能伤,易伤以忧。心大,则忧不能伤,易伤于邪。心高,则满于肺,中 而善忘,难开以言。心下,则脏外,易伤于寒,易恐以言。心坚,则脏安守固。心脆,则善病消瘅、热中。心端正,则和利难伤。心偏倾,则操持不一,无守司也。

  ○肺小,则少饮,不病喘喝。肺大,则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。肺高,则上气、喘息、咳。肺下,则居贲迫肺,善胁下痛。肺坚,则不病咳、上气。肺脆,则苦病消瘅、易伤。肺端正,则和利难伤。肺偏倾,则胸偏痛也。

  ○肝小,则脏安,无胁下之病。肝大,则逼胃、迫咽、苦膈中,且胁下痛。肝高,则上支贲切,胁 为息贲。肝下,则逼胃,胁下空则易受邪。肝坚,则脏安难伤。肝脆,则善病消瘅、易伤。肝端正,则和利难伤。肝偏倾,则胁下痛也。

  ○脾小,则脏安,难伤于邪。脾大,则苦凑 而痛,不能疾行。脾高,则 引季胁而痛。脾下,则下加于大肠,脏苦受邪。脾坚,则脏安难伤。脾脆,则善病消瘅、易伤。脾端正,则和利难伤。脾偏倾,则善满、善胀也。

  ○肾小,则脏安难伤。肾大,则善病腰痛,不可以俯仰,易伤以邪。肾高,则苦背膂痛,不可以俯仰。肾下,则腰尻痛,不可以俯仰,为狐疝。肾坚,则不病腰背痛。肾脆,则善病消瘅、易伤。肾端正,则和利难伤。肾偏倾,则苦腰尻痛也。

  ○胃为水谷之海。冲脉者,为十二经之海。胆中为气之海。脑为髓之海。

  ○气海有余者,气满,胸中 息面赤;气海不足,则少气不足以言。血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。水谷之海有余,则腹满;水谷之海不足,则饥不受谷食。髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。(《灵枢》)

  忧愁思虑则伤心,形寒饮冷则伤肺,恚怒气逆则伤肝,饮食劳倦则伤脾,强力入水则伤肾。(《难经》)

  脏象应天地

  人身首尊而足卑,天地定位也。脾胃相为子母,山泽通气也。肝胆主怒与动,雷风相搏也。心高肾下,水火不相射也。八卦相错,人亦肖之。妙哉《易》也!(滑伯仁)

  脏腑贵贱

  《内经》十二脏之相使贵贱,则脏如一家中之上人,各藏其神、魂、意、魄、志,为神明之脏,运用于上,传注于下。所谓劳其心者也。腑如一家中之奴婢,块然无知,承接上令,各司乃职,溲便糟粕,传运启闭。

  所谓劳其力者也。惟心肾两家更劳,犹一家中之主人、主母,坎离互为其配,水火互为其根。盖神明之用,无方无体。医者可不加意于心肾二家者欤?(《冯氏锦囊》)

  脏腑命名释义

  肺者,市也。百脉朝会之所也。心者,深也。言深居高拱,相火代之行事也。肝者,干也。其性多动而少静,好干犯他脏者也。脾者,卑也。裨助胃气以化谷也。肾者,任也。主骨而任周身之事,故强弱系之。《甲乙经》曰∶肾者,引也。能引气通于骨髓。《卮言》曰∶肾者,神也。妙万物而言也。胆者,担也。犹人之正直有力,善能担当。《卮言》曰∶胆者,澹也。清净之府,无所受输也。胃者,汇也。五味汇聚,无所不容,万物归土之义也。肠者,畅也。通畅水谷之道也。膀者,言其横于前阴之旁,以通水道也。胱者,言其质之薄而明也。

  合而言之,以其由虚而实,旁通水道,通身虚松,可以蓄水,渐渍而渗入胞中,胞满而溺出也。包络者,护卫心主,不使浊气干之,正犹君主之有宫城也。(《冯氏锦囊》)

  脏腑相通

  《五脏穿凿论》曰∶心与胆相通,心病怔忡宜温胆;胆病战栗癫狂宜补心。肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。脾与小肠相通,脾病宜泻小肠火;小肠病宜泻脾土。肺与膀胱相通,肺病宜清利膀胱;膀胱病宜清肺。肾与三焦相通,肾病宜调和三焦;三焦病宜补肾。此合一之妙也。(《医学入门》)

  五脏应五行

  午位居上,火旺于午,人以心应之,故心居上。子位居下,水旺于子,人以肾应之,故肾居下。卯位居左,木旺于卯,人以肝应之,故肝居左。酉位居右,金旺于酉,人以肺应之,故肺居右。中者土位,土居末,人以脾胃应之,故脾胃居中。此五行之定位也。(《医旨绪余》)

  五脏外形

  齿者,骨之聚也;外肾者,筋之聚也;舌者,肉之聚也;爪甲者,脉之聚也;绉纹者,皮毛之聚也。肾主骨,齿落则肾衰矣;肝主筋,外肾不兴,则肝衰矣;脾主肉,舌不知味,则脾衰矣∶心主脉,爪甲色不华,则心衰矣;肺主皮毛,绉纹多且深,则肺衰矣。老年得之常,壮年则为变。由乎外以测其内也。(《医参》)

  手足经配合脏腑

  有以十二经问属手足者,何以故?答曰∶此阴阳上下配合之义也。手经之脉,起于手;经之脉,起于足。

  手经主持于上,足经主持于下。手足经者,所以纪上下也。犹《易》之本乎天者亲上,本乎地者亲下也。《素问》运气篇曰∶心、肺、心包络,皆在膈上,属手经;肝、脾、肾在下,属足经。手同手经,足同足经。手足经脏腑阴阳,相配皆然,乃一合也。(《医旨绪余》)

  脏神所嗜

  脏各有神。凡酷嗜一物,皆其脏神所欲,斯脏之精气不足,则求助斯味以自救。如妊妇肝肾不足,则嗜酸咸;老人精血亏,则嗜肉食。故凡病患所嗜之物,只可节之,不可绝之。若久药厌烦,可缓之病,不妨暂停药饵,调进所嗜之味。胃气一旺,便可长养精神。若病势不能勿药者,则宜冲和之药味,易于入口,勿伤胃气。

  设不知此,而绝其脏神所嗜之食,强其胃气所伤之药,胃气既伤,化源绝灭,而欲病退神安者,难矣!(《冯氏锦囊》)

  吃泥者,脾病也;吃炭者,心病也;吃果子壳、核者,肝病也;吃纸者,肺病也;吃冷水者,肾病也。一脏病,则外引一气味相近之物以自救。凡食物之有偏嗜者皆然。(《医参》)

  肺

  肺者,相傅之官,治节出焉。其形四垂,附着于脊之第三椎中,有二十四空行列分布,以行诸脏之气,为脏之长。为心之盖,是经多气少血。其合皮也,其荣毛也,开窍于鼻。《难经》曰∶肺重三斤三两,六叶两耳,凡八叶,主藏魄。华元化曰∶肺者生气之原,乃五脏之华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,司清浊之运化,为人身之橐 。(李士材)

  人之初生,惟肺为完,故下地即能哭且息,以其主气,为人生之本也。肝完则能视,脾完则能食,心完则能笑且言,肾完则能行立矣。人长极而真牙生,则完者皆足。惟肺先完,惟肺后敝。故气一息不绝不死。(《医参》)

  大肠

  大肠者,传道之官,变化出焉。回肠当脐,右回十六曲,大四寸,径一寸,寸之少半,长二丈一尺,受谷一斗,水七升半。广肠附脊以受回肠,乃出滓秽之路,大八寸,径二寸,寸之大半,长二尺八寸,受谷九升三合八分合之一,是经多气多血。《难经》曰∶大肠重二斤十二两,肛门重十二两。回肠者,以其回叠也。广肠即回肠之更大者,直肠又广肠之末节也,下连肛门,是为谷道后阴,一名魄门。(李士材)

  胃

  胃者,仓廪之官,五味出焉。水谷气血之海。胃大一尺五寸,径五寸,长二尺六寸,横屈受水谷三斗五升,其中之谷,常留二斗,水一斗五升,是经多气多血。《难经》曰∶胃重二斤十四两。(李士材)

  胃处腹中,犹灶中之火,谷在腹外,犹灶外之薪。薪不得灶内之火则不燃,故谷气要胃气腐之;火不得灶外之薪则易熄,故胃气要谷气充之。究竟火之燃薪,只是要变其体质,以为发端。既变后,莫非取彼之体,助我之用。薪在灶内,燃动薪势,莫非火势。谷在腹中,运化谷气,莫非胃气。当此薪火合势炎炎不息时,自有一种升腾蔟动之象,氤氲而发为焰者,充盈于灶内,此即胃家之有中气也。胃气指腑言,中气指焦言。凡火之能熟腐一切,使釜中之气充盈蒸润,能升能溢者,皆焰之力也。焰力到,则釜中之气足。釜中之气,在人身即膻中之气也。所谓洒陈六腑,调和五脏者,皆此气透上华盖,而肺得之以输布周身者也。故凡肺气虚者,膻中之气乏也。膻中之气乏者,釜底之焰微也。欲盛其焰,须是火足。欲足其火,须是薪添。薪之为言,谷也。谷入于阴,长气于阳,则宝此谷者,非阳而何?然则胃之有阳气,又何气也?曰∶阳气之与胃气,一而二,二而一者也。胃气从宣发处见,虽是宣发,只有其体。阳气从包蕴处见,虽是包蕴,用则无穷。究而言之,阳气即胃中所禀之性,犹夫火之云热也。火性热,故釜底热,则釜中无火之处无不热。火不能化一切之非火而为火,而火性之热,则能化一切非热而为热。故谷气足,则胃气充,尚是后一层事,而阳气充,则谷气化,实是先一层事。犹火将欲化,彼之非热而为热,自不得不先化此薪之非火而为火也。所以此处之阳,专隶在胃上言。非与阴字对看。乃胃之具以统乎五脏六腑也。苦脾之为器,不过为胃行其津液。平常只可与胃作对峙,而在此处,犹之薪火接合处用之作抽添煽扬力者。火非抽添煽扬则不炎,胃无消磨健运则不化。故言胃气,内已该括及脾气矣。(程郊倩)

  脾

  脾者,形如刀镰,与胃同膜,而附其上之左俞。当十一椎下,闻声则动,动则磨胃而主运化,其合肉也,其荣唇也,开窍于口,是经多气少血。《难经》曰∶脾重二斤三两,广扁三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意智。脾胃属土,俱从田字,胃居中,田字亦中;脾处右,田亦偏右。(李士材)

  脾之所以消磨水谷者,非如磨之能砻,杵之能舂也。以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上行,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一吸,则胃气有助,食物之精得以尽留。至其有质无气,乃纵之使去,幽门开而糟粕弃矣。(《医参》)

  心

  心者,君主之官,神明出焉。心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎,是经常少血多气。其合脉也,其荣色也,开窍于舌。《难经》曰∶心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合,主藏神,心象尖圆,形如莲蕊,其中有窍,多寡不同,以导引天真之气,下无透窍,上通乎舌,共有四系,以通四脏。心外有赤黄裹脂,是为心包络。心下有膈膜,与脊胁周回相着,遮蔽浊气,使不得上熏心肺也。(李士材)

  上智人心七窍三毛,中智人心五窍二毛,下智人心三窍一毛。常人心二窍无毛,愚人心只一窍。无窍则神无出入之门。

  ○心有七孔应七星,三毛应三台。心至诚则无所不应。(《医学入门》)

  《经》云∶心者,君主之官,神明出焉。又云∶心者,五脏六腑之大主。邵子云∶心为一太极,而四肢百骸、脏腑阴阳,尽皆禀命于心。所谓天君泰然,百体从命也。凡人之心,上有肺之华盖遮覆,下有包络橐 护围,状如圆镜,明如止水,乃虚灵不昧者也。其间藏性、藏情、藏神、藏液,又为枢机之象。如神不守舍,心枢摇也;神思迷惑,心机塞也;七情感触,心枢动也;颠倒无恒,心机乱也;液藏于中,心枢守也;汗达于外,心机发也。或曰∶枢机之病,独心脏有之,何也?盖心家诸病,不能出开阖之理。如不寐,心之开也;善寐,心之阖也;喜笑,心之开也;不乐,心之阖也;不汗,心之阖也;妄汗,心之开也。病情不一,而无形不能出枢机之象,有形不能越开阖之理。岂可不知心之为心乎?(《医学阶梯》)

  《经》曰∶七节之傍,中有小心。或指下第七节命门穴为小心者,非也。王注小心者,真心神灵之宫室,以心系并脊膂贯脊髓,正当七节之间。自杨上善认小心为肾神,乃倒数脊骨下七节,致后人即以命门为小心,由此误也。滑伯仁《心经注》云∶心系有二,其一上与肺相连;其一由肺系而下,曲折向后,贯脊髓,正当七节之间。又按五内图,果如所云,据此观之,小心即心包络也。何一阳亦谓包络发原,正在心五椎下二节七节之傍,正与膻中平对,井不可紊。设如彼逆数之,则心当在十五椎,肺在十九椎下矣。自《素问》以来,未闻此倒数法也。(《医旨绪余》)

  《素问》食气入胃,浊气归心,淫精于脉一节,此浊气归心,不得其解。因思心者,君主之官,神明出焉。果浊气归心,焉得虚灵不昧,具众理而应万事者乎?按此心字,必脾字之误。考《灵枢》曰∶受谷者浊,受气者清。又曰∶营者,水谷之精气也,调和于五脏,洒陈于六腑。又曰∶阴清而阳浊,诸阴皆清,足太阴独受其浊。夫腑为阳,脏为阴。既曰诸阴皆清,则心之受清可知。既曰足太阴独受其浊,则浊气归脾之外,更无一脏再受其浊可知。是浊气归脾,经文无不印合。(《吴医汇讲》)

  小肠

  小肠者,受盛之官,化物出焉。后附于脊,前附于脐,上左回叠,积十六曲,大二寸半,径八分,分之少半,长三丈二尺,受谷二斗四升,水六升三合,合之大半,小肠上口,在脐上二寸近脊,水谷由此而入,复下一寸,外附于脐,为水分穴,当小肠下口。至是而泌别清浊,水液渗入膀胱,滓秽流入大肠,是经多血少气。

  《难经》曰∶小肠重二斤十四两。(李士材)

  膀胱

  膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。膀胱当十九椎,居肾之下,大肠之前,有下口,无上口,当脐上一寸水分穴处,为小肠下口,乃膀胱之际,水液由此别回肠,随气泌渗而下,其出其入,皆由气化。入气不化,则水归大肠而为泻。出气不化,则闭塞下窍而为癃。诸书有言其有上口无下口,有言上下俱有口者,皆非。是经多血少气。《难经》曰∶膀胱重九两二铢,纵广九寸,盛溺九升九合,口广二寸半。(李士材)

  膀胱上口,《灵》、《素》未言有无,后世或言有上口而无下口者,乃以气化则能出之句而误会也。若无下口,焉得气一化则遂若此通利哉!是无下口之说,不必论矣。或言有下口而无上口者,张景岳、李士材俱主是说,第无上口,则交肠之易位而出者,粪从何处入乎?张三锡以为上下俱有口是也,但语焉而未详。夫水道既从小肠下口以入膀胱,则清浊不分者,何独并于大肠之水泻人所常有,而粪入膀胱之交肠患者甚少乎?谛思其故,必系膀胱有上口而常闭,乃为平人之常,水之人于膀胱者,乃是三焦化入,而非从上口以入者也。或腑气大虚,则力乏而窍不能闭;或邪热伤腑,则热主开泄而窍亦不能闭,以致粪从小肠下口入于膀胱上口,并随小便而出矣。譬如人身之外窍,亦有常闭而不通者,脐孔与两耳、两乳,无故则常闭而不开,有故则或出脓血,或通乳汁,膀胱之上口,亦可以类推矣。

  世人皆以为无上口者,一则宗景岳、士材之书,一则见兽脬之止有下口也。不思天地之生物,各有不同者,如毛虫则上五脏俱全,羽虫则无肺而无前阴。即人身亦有不同者,男子肋骨二十有四,女子肋骨二十有八。男子头骨八块,女子头骨六块。人与人尚有异焉,人与兽岂无异乎?

  ○膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。王太仆注云∶得气海之气施化,则溲便注泄;气海之气化不及,则 隐不通。故曰气化则能出矣。王太仆为注释之开山,历代诸家,各仍其说,莫不以津液即为溲便。殊不思气化则能出者,言膀胱之津液,得太阳之气而后能出于皮毛,非津液下出之谓也。且津自津,液自液,小便自小便,逐字考之,《内经》各有明文,《灵枢》曰∶腠理开泄,汗出溱溱,是谓津;谷入气满淖泽,注于骨,骨属屈伸泄泽,补益脑髓,润泽皮肤,是谓液。又曰∶津脱者,腠理开,汗大泄,骨属屈伸不利。又曰∶三焦出气,以温肌肉,充皮肤者为津;其流而不行者为液。是津液二字,各有着实,不得以津液小便混而莫辨矣。自古以来,接《内经》之统,以继往开来者,其惟仲师乎?其治太阳病无汗用麻黄汤,有汗用桂枝汤,此津藏于膀胱,气化则能出之一证也。《金匮》用栝蒌桂枝汤,以治柔痉;葛根汤以治刚痉。因邪伤太阳,液不养筋,故助太阳之气化,以营运于皮毛,以流通津液,则筋脉得以濡润,此液藏于膀胱,气化则能出之又一证也。以《经》注《经》,而治法又与《经》旨符合,则津液之非小便,尚何疑哉!又饮入于胃,上升于肺,以下布于三焦者,谓之水。水湿壅而不通,则小便不利,轻为腹膨,重为肿胀,此水在三焦而未入膀胱者也。其既入膀胱以后,水之上升而汗出溱溱者,谓之津。所谓下输膀胱,水精四布也。贮于膀胱而下出者,则谓之溺,溺孔闭涩则为癃秘。《内经》之胞痹等证是也。《素问》曰∶膀胱不利为癃,不约为遗溺。《灵枢》曰∶实则闭癃,虚则遗溺。窃意三焦不能化入膀胱者,其病多虚。故历来治肿胀者,总以气不化水为主也。因溺窍不通,膀胱之内水胀者,其病多实。故统观《内经》诸篇,癃闭则皆有实而无虚也。又按津之外出者为汗,津之内出者为溺。故汗多不得利小便,恐其阴从下脱也。失小便者,亦不得发汗,虑其阳从上脱也。小便之与汗,俱为津之所化,同出异名者也。液为水谷之精华,即津之流而不行,随气以运于周身,则润皮肤,泽筋骨,补脑髓,聚于膀胱,布于经络,宜藏而不宜出。故十二官之神明等俱言出,而此独曰藏者,言津液之液藏也。气化则能出者,但可指津而言也。若液从溺窍而出,则为膏淋等证矣。尚得谓之气化哉!

  (《吴医汇讲》)

  肾

  肾者,作强之官,伎巧出焉。附于脊之十四椎下,是经少血多气,其合骨也,其荣发也,开窍于二阴。

  《难经》曰∶肾有两枚,重一斤二两,藏精与志。华元化曰∶肾者,精神之舍,性命之根。(李士材)

  《经》曰∶肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。是精藏于肾,非生于肾也。五脏六腑之精,肾藏而司其输泻,输泻以时,则五脏六腑之精,相续不绝。所以成其坎位,而上交于心,满而后溢,生生之道也。《经》又曰∶阴之所生,本在五味。褚澄曰∶精血者,饮食五味之秀实也。故东垣立言,首重脾胃。

  脾胃一亏,则生化之源绝矣,精何由生?肾气虽强,可坐而败也。可怪今之治虚损者,专以补肾为事,是不明肾者主水之文。若以精为肾之所专主,则何不曰肾气盛,乃能泻,而曰五脏盛,乃能泻也?藕塘居士有云∶钱粮贮在库中,库中不出钱粮,所谓民脂民膏者是也。善补肾者,当于脾胃求之。(《怡堂散记》)

  命门

  两肾中间一点明,逆为丹母顺为人。(《仙经》)

  命门穴,不在右肾,而在两肾俞之中。(《铜人图》)

  命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为脏腑之本,然命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。而脾胃以中州之土,非火不能生。然必春气始于下,则三阳从地起,而后万物得以生化。岂非命门之阳气在下,正为脾胃之母乎?

  ○命门有火候,即元阳之谓也,即生物之火也。然禀赋有强弱,则元阳有盛衰;阴阳有胜负,则病治有微甚。此火候之所以宜辨也。

  ○命门有生气,即干元不息之机也。无生则息矣。盖阳主动,阴主静。阳主升,阴主降。惟动惟升,所以阳得生气;惟静惟降,所以阴得死气。故干元之气,始于下而盛于上,升则向生也;坤元之气,始于上而盛于下,降则向死也。

  ○命门有门户,为一身巩固之关也。《经》曰∶仓廪不藏者,是门户不要也;水泉不止者,是膀胱不藏也。故有为癃闭不通者,以阴竭水枯,干涸之不行也;有为滑泄不禁者,以阳虚火败,收摄之无主也。阴精既竭,非壮水则必不能行;阳气既虚,非益火则必不能固。此固其法也,然精无气不行,气无水不化,此其中又有可分不可分之妙用。

  ○命门有阴虚,以邪火之偏胜也。邪火之偏胜,缘真水之不足也。故其为病,则或为烦渴,或为骨蒸,或为咳血、吐血,或为淋、浊、遗泄。此虽明是火证,而本非实热之比。盖实热之火,其来暴而必有感触之故;虚热之火,其来徐而必有积损之因。(张景岳)

  心包络

  心包络一经,《难经》言其无形。滑伯仁曰∶心包络一名手心主,以脏象较之,在心下横膜之上,竖膜之下,其与横膜相粘,而黄脂裹者,心也。脂膜之外有细筋膜如丝,与心肺相连者,心包也。此说为是,言无形者非。按《灵兰秘典论》十二官独少心包一官,而多膻中者臣使之官一段,今考心包藏居膈上,正值膻中之所,位居相火,代君行事,实臣使也。此一官即心包无疑矣。(李土材)

  《经》云∶膻中者,臣使之官,喜乐出焉。李士材云∶膻中即包络之别称。《类经》云∶包络为君主之外卫,犹帝阙之重城。所以心之有包络,如莲花之有橐 ,橐 空虚,则莲子动摇;包络充足,则神明安逸。如善寐神清,心血有余;怔忡惊悸,心血不足。血不足,则心如干涸, 似火炽矣。要之,包络血少,不能荣养其心,致有心烦 杂等证。故治心病,必先以养包络为主。包络得养,则心神安足,何有惊悸怔忡之患耶?

  (《医学阶梯》)

  或问曰∶《难经》言脏有六,心、肝、脾、肺、肾五而已,余一脏,乃右肾也。手厥阴心包络,既是十二经中之一经,与少阳为表里矣。乃不以包络为脏,而以右肾当之何也?答曰∶心包络,乃包心之脂膜,非若右肾之有形质者比也。以其质无特形,故不得为特脏也。又问右肾既为六脏之一矣,何十二经中,不以右肾之有形者足其数,乃以手心主当之。其故何哉?答曰∶《难经》虽有右肾命门为一脏之说,然外无经络所属,且云其气与肾通,则亦皆肾而已矣。此二而一,一而二者也。(《医旨绪余》)

  三焦

  三焦者,决渎之官,水道出焉,是经少血多气。《中藏经》曰∶三焦者,人之三元之气也。总领脏腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气,三焦通,则内外、左右、上下皆通矣。(李士材)

  尝读《难经》、叔和、启元诸贤三焦论,皆谓有名无形。又读《灵枢》曰∶密理浓皮者,三焦浓;粗理薄皮者,三焦薄;勇士者,三焦理横;怯士者,三焦理纵。则似乎有形矣。及观李士材曰∶肌肉之内,脏腑之外,为三焦,亦无形也。而士材又以无形为误,而以《灵枢》之浓薄纵横、如雾、如渎、如沤,以征其形,则三焦究属有形耶?无形耶?谨赘一言以辨之。夫三焦者,即胸、膈、腹内三空处也。诸贤皆谓有名无形者,所以别其不同于他脏他腑之自具一形耳。非曰无形,即无其处,正欲指空处,故曰无形也。《灵枢》浓薄谓纵横者,即指胸膈腹之腔子里面为言,非另具一形而为浓薄纵横也。《经》又曰如雾、如沤、如渎,而中焦又有作余沥者,盖即指胸膈腹内空处之水气为喻,即士材所谓肌肉之内,脏腑之外,虽有其处,原无其形,何反以无形为误?岂其意以既有其处,即不得谓之无形耶?然处与形不同,有其处,《内经》所以云云;无其形,诸贤所以定论。

  先圣后贤言似异而旨实同也。惟陈无择言有形如脂膜,疑未妥协。盖脂膜乃身中原有之物,三焦之形如之,则又一层假脂膜也。假脂膜与真脂膜,其何以辨哉!故敢谓其未妥。(《吴医汇讲》)

  或问三焦既无形,何《气府篇》有少阳脉气所发者,三十二穴,《缪刺篇》有少阳之络,《经脉篇》有三焦少阳之脉,《经别篇》有少阳心主之正,《经筋篇》有少阳心主之筋,《卫气篇》有少阳心主之本等语,似涉有形。今曰无形,然则彼皆非耶?余曰∶所谓有形者,指其经根据附各属经络而流贯者言也。因有此经,故有此病。云无形者,非若五腑称长若干,重若干,受盛若干云云,若独指其经脉起止俞穴主病等语,便谓有形,不思奇经冲任督等脉,皆有起止,亦皆主病可指,如有形府例看否耶?有形之说不辨而其谬自明矣。(《医旨绪余》)

  胆

  胆者,中正之官,决断出焉。《难经》曰∶胆在肝之短叶间,重三两三铢,长三寸,盛精汁三合,是经多气少血。按华元化曰∶胆者,中清之府,号曰将军,主藏而不泻。(李士材)

  勇者气行则止,怯者着而为病。《经》言最宜旁通。凡人之所不畏者,皆是也。遇大风不畏,则不为风伤。遇大寒大热不畏,则不为寒热中。饱餐非出于勉强,则必无留滞之患。气以胆壮,邪不能干。故曰十一脏皆取决于胆。(《医参》)

  肝

  肝者,将军之官,谋虑出焉。肝居膈下,上着脊之九椎下,是经多血少气。其合筋也,其荣爪也;主藏魂,开窍于目;其系上络心肺,下亦无窍。《难经》曰∶肝重二斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶。(李士材)

  附:腔子、脂膜

  常考《类经》,以三焦指腔子而言。但腔子未必尽属三焦,而实包罗乎三焦。如藏者为里之里,所谓心、肝、脾、肺、肾是也;出者为里之表,所谓魂、魄、神、志、意是也。是腔子之内,尚有表里之别,而腔子之阴阳,顾可不分晰乎?夫五脏所藏魂、魄、神、志、意及精、血等类,运于里而通于表,阴中有阳也。六腑所藏水谷、溺秽、津液等类,泄于表而根于里,阳中有阴也。腔子内,其精者,为神、为气、为性、为情;其粗者,为脂、为膜。所生者神,所运者气。禀于天,有刚、柔、纯、杂为性;触于感,有喜、怒、哀、乐为情。

  医者审其神气,察其性情,不独因病别方,仍须因人别病。故有同一病而不同一治者,非偶然也。至于脂膜,亦有分别。人止言腔子脏腑有阴阳,不言脂膜有表里。《内经》云∶心主身之血脉,肝主身之筋膜。《类经》云∶三焦其体,有脂膜在腔子之内。景岳以三焦指腔子,余更以脂膜分表里。凡肥者为脂、为表,瘦者为膜、为里。近肉者为脂、为表,裹骨包脉者为膜、为里也。苟不明脂膜之理,则脏自为脏,腑自为腑,肉之为肉,骨之为骨。骨肉脏腑不相联系,则躯壳腔子岂不散乎?脂膜表里既已辨晰,则因其深浅、浓薄,而治法之次第,可得而分矣。(《医学阶梯》)

  膜者,非皮、非肉,与脂相附。五脏六腑,以此遮护。豕腹内版油贴处,即此物也。裹肠曰花油,贴腔子曰版油,皆脂之谓也。膜在脂外肉内,形如薄皮,内护腔子,如纸糊壁,在人身半表里之间,与少阳为六经之半表半里不同,故腔子上膜为疫邪所伏,疫邪从口鼻吸入,不能循经,又为后来真气所逼,故遇脂膜,即以少休,因而潜伏膜原。邪入无所知觉,由乎此也。积久不安,以时发作。

  或正气搜索及此而驱逐之,或外触时气而出,内外分传。惟其所向,谓其入里多而达表少者,外肉坚难走,内脂柔易趋故也。(《医参》)

  经络(附:骨、筋、爪、皮、肌、肉、腠理、窍)

  经义

  胃之大络,名曰虚里。贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。(《素问》)

  黄帝曰∶愿闻五脏六腑所出之处。岐伯曰∶五脏五 ,五五二十五 ,六腑六 ,六六三十六 。经脉十二,络脉十五,凡二十七气,以上下所出为井,所溜为荣,所注为输,所行为经,所入为合,二十七气所行,皆在五 也。

  ○太阳根于至阴,结于命门。命门者。目也。阳明根于厉兑,结于颡大。颡大者,钳耳也。少阳根于窍阴,结于窗笼。窗笼者,耳中也。太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。

  ○太阴根于隐白,结于太仓。少阴根于涌泉,结于廉泉。厥阴根于大敦,结于玉英,络于膻中。太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。

  ○足太阳根于至阴,溜于京骨,注于昆仑,入于天柱、飞扬也。足少阳根于窍阴,溜于邱墟,住于阳辅。入于天容、光明也。

  足阳明根于厉兑,溜于冲阳,注于下陵,入于人迎、丰隆也。手太阳根于少泽,溜于阳谷,注于少海,入于天窗、支正也。手少阳根于关冲,溜于阳池,注于支沟,入于天牖、外关也。手阳明根于商阳,溜于合谷,注于阳溪,入于扶突、遍历也。此所谓十二经者盛络,皆当取之。

  ○脾之大络,名曰大包,出渊液下三寸,布胸胁。

  ○黄帝问曰∶愿闻人之肢节,以应天地奈何?伯高答曰∶天圆地方,人头圆足方以应之。天有日月,人有两目。

  地有九洲,人有九窍。天有风雨,人有喜怒。天有雷电,人有音声。天有四时,人有四肢。天有五音,人有五脏。天有六律,人有六腑。天有冬夏,人有寒热。天有十日,人有手十指。辰有十二,人有足十指茎垂以应之。

  女子不足二节以抱人形。天有阴阳,人有夫妻。岁有三百六十五日,人有三百六十节。地有高山,人有肩膝。

  地有深谷,人有腋 。地有十二经水,人有十二经脉。地有泉脉,人有卫气。地有草 ,人有毫毛。天有昼夜,人有卧起。天有列星,人有牙齿。地有小山,人有小节。地有山石,人有高骨。地有林木,人有膜筋。地有聚邑,人有 肉。岁有十二月,人有十二节。地有四时不生草,人有无子。此人与天地相应者也。(《灵枢》)

  经脉十二,络脉十五,何始何穷也?然∶经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也。其始从中焦,注手太阴、阳明,阳明注足阳明、太阴,太阴注手少阴、太阳,太阳注足太阳、少阴,少阴注手心主、少阳;少阳注足少阳、厥阴,厥阴复还注手太阴。别络十五,皆因其原,如环无端,转相灌溉,朝于寸口、人迎,以处百病,而决死生也。

  ○经有十二,络有十五,余三络者,是何等络也?然∶有阳络,有阴络,有脾之大络。阳络者,阳跷之络也。阴络者,阴跻之络也。故络有十五焉。

  ○有奇经八脉者,不拘于十二经,何谓也?然,有阳维,有阴维,有阳跷,有阴跷,有冲,有督,有任,有带。凡此八脉者,皆不可拘于经。故曰奇经八脉也。

  ○其奇经八脉者,既不拘于十二经,皆何起何经也?然,督脉者,起于下极之俞,并于脊里之上,至风府入属于脑。

  任脉者,起于中极之下,以上至毛际,循腹里,上关元,至咽喉上颐,循面、入目、络舌。冲脉者,起于气街,并足阳明之经,侠脐上行,至胸中而散。带脉者,起于季胁,回身一周。阳跷脉者,起于跟中,循外踝,上行入风池也。阴跷脉者,亦起于跟中,循内踝,上行至咽喉,交贯冲脉。阳维、阴维者,维络于身,溢蓄不能环流灌溢诸经者也。

  故阳维起于诸阳会,阴维起于诸阴交。

  ○奇经之为病何如?然∶阳维维于阳,阴维维于阴。阴阳不能自相维,则怅然失志,溶溶不能自收持。阴跷为病,阳缓而阴急。阳跷为病,阴缓而阳急。冲之为病,气逆里急。督之为病,脊强而厥。任之为病,其内若结,男子七疝,女子瘕聚。带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中。阳维为病,苦寒热。阴维为病,苦心痛。

  ○肺之原出于太渊,心之原出于太陵,肝之原出于太冲,脾之原出于太白,肾之原出于太 ,少阴之原出于兑骨,胆之原出于邱墟,胃之原出于冲阳,三焦之原出于阳池,膀胱之原出于京骨,大肠之原出于合谷,小肠之原出于腕骨。

  ○唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为贲门,太仓下口为幽门,大肠、小肠会为阑门,下极为魄门。

  ○腑会太仓,脏会季胁,筋会阳陵泉,髓会绝骨,血会膈俞,骨会大杼,脉会太渊,气会三焦。(《难经》)

  哲言

  手太阴肺,始于中焦,终于次指内廉出其端。手阳明大肠,始于大指、次指之端,终于上侠鼻孔。足阳明胃,始于鼻交 中,终于大指间,出其端。足太阴脾,始于大指之端,终于注心中。手少阴心,始于心中,终于小指内侧,出其端。手太阳小肠,始于小指之端,终于鼻至目内 ,斜络于颧。足太阳膀胱,始于目内 ,终于小指外侧。足少阴肾,始于小指之下,终于注胸中。手厥阴心包,始于胸中,终于小指、次指,出其端。

  手少阳三焦,始于小指、次指之端,终于至目兑 。足少阳胆,始于目兑 ,终于小指、次指之间,循大指歧骨内,出其端,贯爪甲,出三毛。足厥阴肝,始于大指聚毛之际,终于注肺中。手之三阳,从手走头,足之三阳,从头走足。是高能接下也。足之三阴,从足走腹;手之三阴,从腹走手。是下能趋上也。

  ○问手足太阳、阳明、少阳俱会于首,然六阳会于首者,亦有阴乎?答曰∶有。六腑者,六阳也。五脏者,五阴也。肺开窍于鼻,心开窍于舌,脾开窍于口,肝开窍于目,肾开窍于耳。是五阴也。又有厥阴与督脉会于巅,是六阴也。耳者,肾也,能听声,声为金,是耳中有肺也。鼻者,肺也,能闻臭,是鼻中有心也。舌者,心也,能知味,是舌中有脾也。目有五轮,通贯五脏,口为脾,脾为坤土,主静而不动,故无所兼,耳、鼻、舌各兼一,目兼四,此与督脉共计十三阴也。脑为诸体之会,即海也,肾主之。是为十四阴矣。(《此事难知》)

  《四十七难》曰∶人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈、胸中而还,独诸阳脉,皆上至头耳。此说殊有不然,夫头为诸阳之会则是,曰阴不上头则非。盖阴阳升降之道,焉有地不交天,脏不上头之理!观《太阴阳明论》曰∶阴气从足上行至头,而下行循臂至指端;阳气从手上行至头,而下行至足。及本篇所谓十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面,而走空窍。岂阴经独不上头耶?近代所传经穴诸图,亦但云阳穴上头,而阴穴止于胸腋,及详考《经脉》等篇,则手足六阴,无不上头。今列诸脉于下,以便明者考校。

  ○手少阴,上挟咽,走喉咙,系舌本,出于面,系目系,合目内 ,

  ○手厥阴,循喉咙,出耳后,合少阳完骨之下。

  ○手足少阴、太阴,皆会于耳中,上络右角。

  ○手太阴,循喉咙。

  ○足少阴,循喉咙,系舌本,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。

  ○足太阴,合于阳明,上行结于咽,连舌本,支者结舌本,贯舌中,散舌下。

  ○足厥阴,循喉咙之后,上入颃颡,络于舌本,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系,下颊里,环唇内。(《类经》)

  《二十九难》曰∶阳维为病,苦寒热。阴维为病,苦心痛。越人但有是说而无治法,后人有以桂枝汤为治,可谓中肯。盖阳维维于阳,属于卫也,故为寒热。阴维维于阴,属于营也,故为心痛。桂枝汤有和营卫、调阴阳之力,适合比例。

  ○西洋自鸣钟,以比人身气血之周流,最为切肖。(《吴医汇讲》)

  人身有经、有络、有孙络,气血由脾胃而渗入孙络,由孙络而入各经大络,而入十二经。譬之沟涧之水流入溪,溪之水流入江河也。沟涧溪流,有盈有涸,至于江河,则古今如一,永无干涸。若有干涸,则人物消灭尽矣。中风偏枯之疾,一边不知痛痒而不死者,以其孙络、大络为邪气壅塞,血气不能周流故也。然十二经中之元气,犹周流不息,是以久延不死。(余傅山)

  古人论络分经别脉,今人论络混表杂里。缘不知经脉之迥殊与阴阳之大道也。古谓直行曰经,旁枝曰络,乃经络之阴阳表里。而大肠络肺,肺络大肠,乃脉络之阴阳表里。是以脉络之络,在人脏腑之内;经络之络,在人肌肉之间。毋得以经络之络而混脉络之络,又不可以经络之络为表、为阳,脉络之络为里、为阴。盖经络、脉络,各有阴阳、表里也。如《经络论》中,十五络为里为阴,三百六十五络为表为阳。又如心包总络为里、为阴,三万六千孙络为表、为阳。而《举痛篇》内又有大经、小络之异。《难经》又有阳络、阴络之分。凡人外而躯壳,以经至络,周身血脉,无不贯洽;内而腔子,以系至络,腑腑脏脏,无不以血脉相通。倘不明脉络之理,凡遇血证,从何而辨耶?(《医学阶梯》)

  人为三才之一,位居天地之中,本与天地相肖。则所谓河图、络书、八卦,其理自与人身相通。《易》谓近取诸身,干首坤腹,震足巽股,坎耳离目,艮手兑口,粗举其大略耳。卦之所以应乎人身者,岂仅以形体粗迹比拟耶?人身有督脉,从下体二阴之间,过尾闾。循背膂而上至巅顶。下鼻抵人中,止于唇之上。有任脉从前阴循腹,而上至于口唇之下。此二脉即人身之乾坤,亦即九一二数之相表里。督统一身之阳,任统一身之阴。

  不惟人有之,鸟、兽、虫、鱼皆有之,即果实之类亦有之。人身内有脏腑,则其肌肉之间,有十二经脉,行于手者六,行于足者六,即乾坤之外有六子之卦,九一之外有二八三七四六之数也。(江慎修)

  乳根二穴,左右皆有动气。《经》何独言左乳下?盖指其动之甚者而言耳。非左动而右不动也。其动应手,脉宗气也。《素问》本无二义。马元台因坊刻之,误而为应衣。应衣者,言病患肌肉瘦弱,其脉动甚而应衣也。亦通。始读《素问》,则心窃疑之,至读《甲乙经》而遂释然。(顾英白)

  经有十二,络有十五。《难经》以阳跷、阴跷、脾之大络,共为十五络。遂为后世定名。反遗《内经》胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺吃紧一段。后人不敢翻越人之案,遂谓当增为十六络。是十二经有四大络矣。岂不冤乎!昌谓阳跷、阴跷二络之名原误,当是共指奇经为一大络也。盖十二经各有一络,共十二络矣。此外有胃之一大络,由胃下直贯膈肓,统络诸络脉于上。复有脾之一大络,由脾外横贯胁腹,统络诸络脉于中。复有奇经之一大络,由奇经环贯诸经之络于周身上下。盖十二经络以络其经,三大络以络其络也。《难经》原有络脉满溢,诸经不能复拘之文。是则八奇经出于十二经脉之外,经脉不能拘之,不待言矣。昌尝推奇经之义,督脉督诸阳而行于背,任脉任诸阴而行于前,不相络也。冲脉直冲于胸中,带脉横束于腰际,不相络也。阳跷、阴跷,同起于足跟,一循外踝,一循内踝,并行而斗其捷,全无相络之意。阳维、阴维,一起于诸阳之会,一起于诸阴之交,名虽曰维,乃是阳自维其阳,阴自维其阴,非交相维络也。设阳跷、阴跷可言二络,则阳维、阴维更可言二络矣。督、任、冲、带俱可共言八络矣。

  ○五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气斡旋其间,大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣。

  ○凡治病不明脏腑经络,开口动手便错,不学无术,急于求售,医之过也。(《医门法律》)

  附:骨

  《经》云∶肾之合,骨也。肾主身之骨髓,在体为骨,在脏为肾。又云∶髓者,骨之充。骨者,髓之府。

  水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。或因阴虚为骨蒸,骨髓酸痛。寒气至为骨痹,痹在于骨则重。大率阳虚骨寒,阴虚骨热。治法多端,要以养肾为本。又有邪气致病者,如《内经》湿淫所胜,肘肿骨痛;燥淫所胜,筋骨内变;厥阴之复,筋骨掉眩;少阴之复,少气骨痿;岁火太过,身热骨痛之类。审岁气而养天和,则治标之道得矣。然亦有因药病骨者,《经》云∶不远热则热至,热至则身热,骨节变,内痛血溢等病生。是以调理之方,必须细论。久立则伤骨,多食甘则骨痛,骨病勿多食苦。《经》且再三言之矣。(《医学阶梯》)

  附:筋

  《经》云∶肝主身之筋膜。又云∶肝者其充在筋。又云∶湿热不攘,大筋软短,小筋弛长。软短为拘,弛长为痿。则知筋有大小之别。凡人身之筋似经纬,然直者,经也;横者,纬也。若非经纬错综,则骨节不相接续矣。更有宗筋为周身之总筋,譬如绳索之有须结,绾摄上下诸经者也。岐伯有云∶阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关。《经脉篇》云∶足厥阴气绝则筋绝。厥阴者,肝脉也。筋者,聚于阴器,而脉络于舌本也。脉弗荣则筋急,筋急则引舌与卵。故唇青、舌卷、卵缩则筋先死。《经筋篇》言十二经之筋与其病,至详至备。因《经》旨浩繁,不能遍载,此不过分大小之筋,以发软短、弛长之意云尔。(《医学阶梯》)

  筋有刚柔,刚者所以束骨,柔者所以相维。亦犹经之有络,纲之有纪,故手足顶背直行附骨之筋皆坚大;而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。但手足十二经之筋,又各有不同者,如手足三阳行于外,其筋多刚;手足三阴行于内,其筋多柔。而足三阴阳明之筋,皆聚于阴器。故曰前阴者,宗筋之所聚。此又筋之大会也。(《类经》)

  附:爪

  《经》云∶肝之合,筋也;其荣,爪也。盖爪为筋之芽,乃肝之余气。又云∶多食酸,则筋急而爪枯。酸固入肝,过酸则爪枯,节酸则爪润,润则肝气有余,枯则肝气涸竭也。又云∶胆应爪,爪浓色黄者,胆浓;爪薄色红者,胆薄;爪坚色青者,胆急;爪濡色赤者,胆缓;爪直色白无纹者,胆直;爪恶色黑多纹者,胆结。又云∶足少阳之上感于寒湿,则善痹、骨痛、爪枯。盖足少阳属胆,肝胆同宫,故其征皆如此。(《医学阶梯》)

  附:皮

  《灵枢》云∶肺应皮,皮浓者,大肠浓;皮薄者,大肠薄;皮缓腹里大者,大肠大而长;皮急者,大肠急而短;皮滑者,大肠直;皮肉不相离者,大肠结。心应脉,皮浓者,脉浓;皮薄者,脉薄;皮缓者,脉缓。肾应骨,密理浓皮者,三焦膀胱浓;粗理薄皮者,三焦膀胱薄;皮急而无毫毛者,三焦膀胱急。又云∶人有肥、有膏、有肉, 肉坚皮满者肥, 肉不坚皮缓者膏,皮肉不相离者肉。由此推之,相皮亦自有道矣。据方土而论,南方生人,皮肤柔脆;北方生人,皮肤坚强。是皮以风土分也。据地位而论,王公大人,身体柔脆;贫贱作苦,皮肤坚浓。是皮以颐养分也。学人明此,则形气逆、顺,有余不足之间,可得而论矣。(《医学阶梯》)

  树木之精气得以上行者,皮壳为之也;人身之精气得以外达者,腠理为之也。形惟皮易死,亦易生。汗不透则皮死,故病后则皮褪,甚则毛脱。又甚则换爪甲,肉落骨痿,皆大病所有事也。皮易生,故褪皮者,虽轻病亦然。皮褪者,不治自复;毛脱爪换者,调理而复,肉落骨痿者,非峻补不复。(《医参》)

  附:肌

  《经》云∶阳明主肌肉之表。又云∶气血盛则充肤热肉,血独盛则淡渗皮肤,生毫毛。肌肉之分,自有别也。凡人一身,不过外而皮毛,内而肌肤,以至经络、脂膜、筋骨之类。所谓脂者,即近肉之膏也。肌者,连皮之嫩膏也。而脂渗于中,其质肥而虚;肌连于皮,其质嫩而实。实则肤坚,嫩则皮润。盖美躯华壳者,在润肌泽肤,而润泽之功,在荣养气血。故有肌粟、肌瘦、肌寒、肌热,肌虽在表,病各有因。人只言病在肌肤为表证何哉!(《医学阶梯》)

  筋骨、脂膜、肌肉、皮肤、毫毛十者,人之所借以为形者也。骨为本,筋束骨,膜裹筋,脂固膜,肉卫脂,肌泽肉,肤统肌,皮荣肤,毛护皮,毫辅毛。譬居室然,骨也者,以为梁柱也;筋也者,以为关键也;脂膜肌肉者,以为墙垣也,皮肤毫毛者,以为门户窗牖,所以弥缝墙垣之隙者也。一有损坏则屋敝,一有伤缺则屋颓矣。(《医参》)

  附:肉

  《经》云∶脾主肉。在体为肉,在脏为脾。凡人一生体浓,由禀赋有余,自幼羸瘦,属天真不足。中年发胖,乃颐养太过;晚年不衰,缘谨守真元。皆以肉为征。《经》所谓肉为墙者,不信可验乎?至于治病,各审所因。湿伤肉,风胜湿,甘伤肉,酸胜甘。久坐伤肉。形乐志乐,病生于肉。邪在脾胃,则病肌肉痛;邪溢气壅,脉热肉败。由此言之,调摄盖亦多术矣。(《医学阶梯》)

  附:腠理

  《灵枢》云∶腠理发泄,汗出溱溱。又云∶卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。故有元府、鬼门之称。又有腠理开、汗大泄之论。汗垢从此而出,风邪从此而入。凡人周身毫毛皆有孔窍,即腠理分际。腠理闭,外邪不能入;元府疏,汗易出。南方人好洁,元府、鬼门易开,北方人不常浴,所以垢腻护围腠理,邪不轻犯,汗不易出。然各人赋质不同,南北间或相反,亦不必株守一说。(《医学阶梯》)

  附:窍

  人有九窍,实十三窍。舌为心窍,廉泉为津窍,鬼门为汗窍,茎为精窍,并九窍为十三窍。(《医参》)

  人身之痞泰,与《易》理相同。地天则泰,天地则痞。耳两窍,目两窍,鼻两窍,合为坤象。鼻之下,人之中也。口一窍,前阴一窍,后阴一窍,合为干象。头至唇不动,地道也。口至足皆动,天道也。头之上天,足之下地,人身上下合之,故能中立。逆之则泰,顺之则痞,理所当然。人自不察耳。

  ○王氏曰∶凡窍横者,皆有出入往来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气。上下九窍,外而八万四千毛孔,皆其门户也。(《吴医汇讲》)

  卷二·医学溯源

  望色

  经义

  望而知之谓之神。

  ○凡治病察其形气、色泽∶形气相得,谓之可治;色泽以浮,谓之易已,形气相失,谓之难治;色夭不泽,谓之难已。

  ○生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫。

  ○赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。

  ○青如草滋者死,黄如枳实者死,黑如 者死,赤如 血者死,白如枯骨者死。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生。

  ○肺热病者,色白而毛败;心热病者,色赤而络脉溢;肝热病者,色苍而爪枯,脾热病者,色黄而肉蠕动;肾热病者,色黑而齿槁。

  ○面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也。面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青。皆死也。(《素问》)

  黑色出于天庭,大如拇指者,必不病而卒死。赤色出于两颧,大如拇指者,病虽小愈必卒死。

  ○肝热病者,左颊先赤;心热病者,额先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。(《灵枢》)

  哲言

  鼻头色青,腹中痛苦冷者死。鼻头色微黑者,有水气。色黄者,胸中有寒。色白亡血,设微赤,非时者死。

  又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。(《金匮》)

  人之五官百骸,赅而存者,神居之耳。色者,神之旗也,神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。帝王之色,龙文凤彩;神仙之色,岳翠山光;荣华之色,珠明玉润;寿者之色,柏古松苍。乃至贫夭之色,重浊晦滞,枯索垩黧,莫不显呈于面也。

  ○察色之妙,全在察神。血以养气,气以养神。失睡之人,神有饥色;丧亡之子,神有呆色。气索自神失所养耳。(喻嘉言)

  赤属心。深赤色坚,禀多火也,赤而 坚,营血充也;微赤而鲜,气虚有火也;赤而索泽,血虚火旺也。

  赤为火色,只虑津枯血竭,无虚寒之患。大抵火形之人,未有多湿者。即有痰嗽,亦燥气耳。

  ○面赤多热,而有表里虚实之殊。午后面赤为阴火,两颧赤色如妆为阴火亢极,虽愈必死。

  ○黄属脾胃,黄而肥盛,胃有痰湿也;黄而枯 ,胃有火也;黄而色淡,胃虚也;黄而色暗,津液耗也。其虚实寒热之机,又当以饮食便溺消息之。

  ○白而淖泽,肺胃充也;肥白绵软,气虚有痰也;白而消瘦,爪甲鲜赤,气虚有火也;白而不泽,爪甲色淡,肺胃虚寒也;白而微青臂多青脉,气不统血也,若兼爪甲色青,则为阴寒之证。白为气虚之象,纵有火热,皆为虚火,无实热之理。

  ○苍黑属肝与肾。苍而理粗,筋骨劳 也;苍而枯槁,营血涸也。黑而肥泽,髓充也;黑而瘦削,阴火内戕也。苍黑为下焦气旺,虽犯客寒,亦蕴为热,无虚寒之候。(张路玉)

  凡人病见青黑诸色者凶,惟黄色为吉。黄为胃气,故面黄者不死,然必黄而有神乃可,若久病枯黄,岂有生乎?(邹丹源)

  色赤为热,人所易知。然有寒郁而赤者,《经》云∶太阳司天,寒淫所胜,民病面赤。又当治以热剂。(《金匮直指》)

  面色黄中见青,肝木乘脾土也,用四君汤加升、柴治之。(吴篁池)

  凡诊病不知察色之要,如舟子不识风汛,动罹覆溺。卤莽粗疏,医之过也。(《医门法律》)

  聆音

  经义

  闻而知之者,谓之圣。

  ○视喘息,听音声,而知病所苦。

  ○肝在音为角,在声为呼;心在音为征,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻。(《素问》)

  哲言

  病患语声寂寂然,喜惊呼者,骨节间病。

  ○语声喑喑然不彻者,心膈间病。

  ○语声啾啾然细而长者,头中病。

  ○吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治。

  呼吸动摇振振者不治。(《金匮》)

  声者,气之从喉舌而宣之于口者也。新病之人声不变,小病之人声不变,惟久病、苛病,其声乃变。迨声变,其病机显呈而莫逃,所可闻而知之者矣。古人闻隔垣之呻吟,未见其形,先得其情。若精心体验,积久诚通,如瞽者之耳偏聪,岂非不分其心于目耶?(喻嘉言)

  肝为呼,心为笑,脾为歌,肺为哭,肾为呻,此声之可知者也。肝为角,心为征,脾为宫,肺为商,肾为羽,此音之不易知者也。方土不同,语言分别,五音未有不相混者,何从窥其病而别之乎?然常者不易辨,而变者则可辨,人有生平并未离乡,而大病忽作他处方言者,则病情之所由见也。不病时五音难别,方病时五音不难别,以其病在一脏,则一脏之音多,谛聆之而自审也。或一脏之音全无,则一脏已绝,其为病亦彰矣。五音之可辨者∶喉音宫,舌居中。(即鼻音); 音商,开口张;舌音角,舌缩却;齿音征,舌点齿;唇音羽,口撮聚。五音如笙簧然,何音哑,则簧之坏在何孔。

  ○脾虚者,恶闻木声;心虚者,恶闻鼓声;肺虚者,恶闻金声;肾虚者,恶闻人声,肝虚者,恶闻啾唧之声。(《医参》)

  喘粗气热为有余,喘急气寒为不足。息高者,心肺之气有余;吸弱者,肝肾之气不足。怒骂冤苦者,肝逆气抑也;鼻塞声重喷嚏者,风寒未解也;言语轻迟短促者,中气虚也;呻吟者,痛也;噫者,脾困也,嗳者,胃不宽也,实嗳声长而紧,得嗳则快;虚嗳声短而促,得嗳虽松,不觉其快。嗳冷气者,胃寒也;呕酸苦者,肝火也。自言死者,元虚也;喜言食者,胃火也。言家私者,心虑少睡也;言负德者,肝郁多怒也。干咳无痰者,胃中伏火也。谵语收财帛者,元气竭也;狂言多与人者,邪气实也。(《四诊抉微》)

  凡闻声不能分呼、笑、歌、哭、呻,以求五脏善恶,五邪所干,及神气所主之病者,医之过也。

  ○凡辨息不分呼出、吸入,以求病情,毫厘千里,医之过也。

  ○凡闻声不别雌雄长短,出于三焦何部者,医之过也。(《医门法律》)

  辨脉

  脉原

  脉者幕也,如幕外之人,而欲知幕之内事也。(朱丹溪)

  营行脉中,卫行脉外,脉者所以主宰营卫而,不可须臾失也。从月,从永,谓此可永岁月也。古脉字,从血从辰,所以使气血各根据分派,而行经络也。

  ○折一臂、瞽一目而不夭,脉少变则病患随之,可不慎哉!(《医学入门》)

  脉乃血派,气血之先,血之隧道,气息应焉。其象法地,血之府也,心之合也,皮之部也。资始于肾,资生于胃。阳中之阴,本乎营卫。营者阴血,卫者阳气。营行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至。气动脉应。

  阴阳之义。气如橐 ,血如波澜,血脉气息,上下循环。(崔紫虚)

  经络者。脉之道路。动见者,脉之征验。乃营气之精,专行于经隧而摄乎内外者也。血与气异体,得脉而同化,卫与营各行,得脉而相应。故脉之中,阴阳统焉。然则脉与血气,分之为三,可合之为一也,谓营气即脉可也。(邹丹源)

  脉之动,非筋动也。乃血气根据经而行,冲开道路,往来不息,故如此动。世医以脉动即筋动,大瘥。如伏脉伏于筋之下,须以指推开筋,切而得之,此亦可以证脉之非筋也。(汪寅谷)

  诊法

  诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。

  ○持脉有道,虚静为保。(《素问》)

  如临深渊,如望浮云,胸中了了,指下难明。(扁鹊)

  初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上。关前为阳,关后为阴,阳寸阴尺,先后推寻。(崔紫虚)

  初学切脉,覆药罗画三部于绢上,教者衬以琴弦,验弦,以小粟验滑,以刮竹痕验涩,以截葱管验芤,以败絮验濡。令学人轻重按之,消息寻取,会意指法,久久自真。(韩飞霞)

  人之形体,各有不同,则脉之来去,因之亦异,不可执一说以概病情也。身长之人,下指宜疏,身短之人,下指宜密。北方之人,每见实强;南方之人,恒多软弱。少壮之脉多大,老年之脉多虚,醉后之脉常数,食后之脉常洪,室女尼姑多濡弱,婴儿之脉常七至。故《经》曰∶形气相得者生,参伍不调者死。(吴鹤皋)

  凡察脉,须识上、下、来、去、至、止六字。不明此六字,则阴阳虚实不别也。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者自骨肉之分,而出于皮肤之际,气之升也;去者自皮肤之际,而还于骨肉之分,气之降也。应日至,息日止也。

  ○诊脉之道,须调平自己气息。男左女右,先以中指定得关位,却齐下前后二指。初轻按以消息之,次中按以消息之,次重按以消息之。然后自寸关至尺,逐部寻按。一呼一吸,脉行四至为率,闰以太息,乃为平脉。其有太过不及,则为病脉。看在何部,即以其部断之。

  ○诊脉之际,病患臂长则疏下指,臂短则密下指。

  三部之内,大、小、浮、沉、迟、数同等,尺、寸、阴、阳、高、下相符,男、女、左、右、强、弱相应,四时之脉不相戾,命曰平人。其或相背,皆病脉也。

  ○取脉之道,理各不同,形状非一。夫脉之来,必不单至,如曰浮而弦、浮而数、沉而紧、沉而细之类,将何以别之?大抵不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉也。浮沉之脉,轻手重手而取之;迟数之脉,以己之呼吸而取之;滑涩之脉,则察夫往来之形也。浮为阳,轻手得之,而芤、洪、散、大、长、濡、弦、皆是也;沉为阴,重手得之,而伏、石、短、细、牢、实皆是也。迟者一息二至,而缓、结、微、弱、皆类也。或曰滑类乎数,涩类乎迟,然脉虽相似,而理则殊也。盖迟数以呼吸察其至数,滑涩以往来察其形状。数为热,迟为寒,滑为血多,涩为血少,所谓提纲不出乎六字也。

  ○持脉之要有三∶曰举,曰按,曰寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重委曲求之曰寻。

  ○凡诊先以三指齐按,所以察其大纲。如阴阳、表里、上下、来去、长短、谥覆之类是也。后以逐指单按,所以察其部分。每部下指,先定经脉时脉,以审胃气。分其表、里、寒、热、虚、实,辨其气分、血分,阴阳盛衰,脏腑所属。浮候、中候、沉候以消息之,断病何部异于众脉,便属此部有病,候其盛衰以决之。(滑伯仁)

  诊法多端,全凭指法捷取。盖人之中指上两节长,无名、食指上两节短,参差不齐。若按尺排指疏,则逾越一寸九分之定位;排指密,又不及寸关尺之界分。齐截三指,斯中指翘出,而节节相对,节无不转,转无不活。此别左右,分表里,推内外,悉五层,候浮、中、沉三指法也。以中指亚齐食指,去无名指;以中指并齐无名指,去食指,亦节无不转。此衡寸口,权尺中,齐上下,推下上,推上下,均前后,两指法也。至若左人迎,右气口,候十二脏腑定位,如以右食指切左寸,脏心腑小肠;右中指切左关,脏肝腑胆;右无名指切左尺,脏肾腑膀胱。如以左食指切右寸,脏肺腑大肠;左中指切右关,脏脾腑胃;左无名指切右尺,脏命门腑三焦(此遵古诊法。惟两寸不可根据此,当遵前条经文)。咸用指端举按别脏别腑,此单指法也。虽可三指并齐,及其定位,专指举按,固得其真,不若独指之无牵带,别有低昂也。第惟食指肉薄而灵,中指则浓,无名指更浓且木,是必指端棱起如线者,名曰指目,以按脉中之脊。无论洪、大、弦、革,即细小丝微,咸有脊焉,如目之视物,妍丑毕具,故古人称诊脉曰看脉,意可想矣。每见惜指甲之修长,用指浓肉分,或指节之下,以凭诊视者,不啻目生颈腋胸胁矣。

  ○脉状多端,全凭诊法。以十则为提纲,而众目摄焉。如举形体之则,以大小为纲∶曰肥,曰洪,曰散,曰横,曰弦,曰革,皆大目矣;曰弱,曰瘦,曰细,曰微,曰萦萦如蛛丝,皆小目矣。

  如举至数之则,以迟数为纲∶曰急,曰疾,曰紧,曰搏,曰躁,曰喘,曰促,曰动,曰奔越无伦,皆数目矣;曰缓,曰脱,曰少气,曰不前,曰止,曰歇,曰停,曰代,曰结,曰如泻漆之绝者,皆迟目矣。如举往来之则,以滑涩为纲∶曰利,曰营,曰啄,曰翕,曰章,曰连珠,曰替替然,皆滑目矣;曰紧,曰滞,曰行迟,曰为不应指,曰参伍不齐,曰往来难且散,曰如雨沦沙,曰如轻刀刮竹,皆涩目矣。如举部位之则,以长短为纲∶曰 ,曰高,曰涌,曰端直,曰条达,曰上鱼为溢,皆长目矣,曰抑,曰卑,曰不及指,曰入尺为覆,皆短目矣。如举按之则,以浮沉为纲∶曰盛,曰毛,曰泛,曰芤,曰如落榆荚,曰肉上行,曰时一浮,曰如水中漂木,曰瞥瞥如羹上肥,皆浮目矣;曰潜,曰坚,曰伏,曰过,曰减,曰陷,曰独沉,曰时一沉,曰如绵裹砂,曰如石投水,皆沉目矣。(卢子由)

  上古以三部九候决死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺阳辨吉凶,是扼要法。自《难经》独取寸口之说行,而人迎趺阳不参矣。脉理大纲,不外阴阳十种。阴阳配偶,惟见五端。浮是脉体,大弱是脉势,滑涩是脉气,动弦是脉形,数迟是脉息,不得概以脉象视之。脉有对看法,有正看法,有反看法,有平看法,有变看法,有彻底看法。如有浮即有沉,有大即有弱。与滑涩迟数合之于病,则浮为在表,沉为在里;大为有余,弱为不足;滑为血多,涩为气少;动为搏阳,弦为搏阴;数为在腑,迟为在脏,此对看法也。如浮、大、动、数、滑,脉之有余者名阳;沉、涩、弱、弦、迟,脉之不足者名阴,此正看法也。当知其中有阴阳胜复之病机。夫阴阳之转旋也,有余而往,不足随之;不足而往,有余从之。故其始也,为浮、为大、为数、为动、为滑;其继也,反沉、反弱、反弦、反涩、反迟,此是阳消阴长之机。其始也,为沉、为弱、为弦、为涩、为迟;其继也,微浮、微大、微数、微动、微滑,此是阳进阴退之机。皆病为欲愈,此反看法也。浮而更兼大、动、滑、数之阳脉,是纯阳,必阳盛阴虚之病矣;沉而更兼弱、涩、弦、迟之阴脉,是为重阴,必阴盛阳虚之病矣,此为平看法。如浮弱、浮涩、浮弦、浮迟,此阳中有阴,其人阳虚,而阴气伏于阳中,将有亡阳之变,当以扶阳为急务矣;如沉大、沉动、沉滑、沉数,此阴中有阳,其人阴虚,而阳邪下陷于阴中,将有阴竭之患,当以存阴为深虑矣。

  此为变看法。如五阳之脉,体虽不变,若始之有力,终之无力而微,知阳将绝矣。五阴之脉,喜变为阳,若忽见五阳之状,是阴极似阳,此反照不长,余烬易灭也。是为彻底看法。更有真阴、真阳看法∶凡阴病见阳者生,阳病见阴者死。成注只据伤寒说,观凡字,知脉法不专为伤寒而言。脉指胃脘之真阳,《经》谓二十五阳者是也。阴病见阳脉,是胃气未伤,故主生,《经》云别于阳者,知病起时也;阴脉指五脏之真阴,因胃脘之阳不至于手太阴,五脏之真阴来见,是脉无胃气,故见阴主死,《经》谓别于阴者,知死生之期也。要知沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。阳病见浮、大、动、数、滑之不休,即是死脉。阴病见浮、大、动、数、滑之脉,每见阴极似阳,未必即可生之机也。若真脏脉至,如肝脉之中外急,心脉坚而搏,肺脉浮而大,肾脉如弹石,脾脉如距喙,皆反见有余之象,岂可以阳名之?《经》曰∶邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。则又不得以迟数论阴阳矣。(柯韵伯)

  部位

  尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。(《素问》)

  按本篇‘内外'二字,注云内侧外侧。夫曰内外侧者,必脉形扁阔或有两条者乃可。若谓诊者之指侧,则本篇文义,乃举脉体而言,且诊者之左外,则病之右手也,当言候胃,不当言候肝矣,于义不通。观《易》卦六爻,凡画卦者;自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则其上下内外之义明矣。又有以浮取为外,沉取为内者,于义亦通。(《类经》)

  心肝居左,脾肺居右,肾与命门居两尺部。寸候胸上,关候鬲下,尺候于脐下至足踝。左以候左,右以候右,病随所在,不病者否。(崔紫虚)

  切脉必先凝神,如学射者,先学不瞬,自为深造,庶乎得心应手,夫岂一蹴可几!然必下指部位分明,尽破纷纭,坦然由之无疑,乃有豁然贯通之日。否则徒以三指一按,虚应故事,可鄙孰甚?且如心与小肠同诊,肺于大肠同诊,识者咸共非之,不知此可以论病机,如心移热于小肠,肺移热于大肠之类,不可以定部位也。

  小肠当候于右尺,火从火也,大肠当候于左尺,以金从水也。三焦属火,亦候于右尺,膀胱属水,亦候于左尺。

  一尺而水火两分,一脏而四腑兼属,乃天然不易之至道。若二肠浊阴之最,乃与心肺同列,混地狱于天堂可乎?

  岂有浊气上干,三焦交乱,尚可称为平人乎!(余午亭)

  人迎

  帝曰,足之阳明,何因而动?岐伯曰∶胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽上走空窍循眼系,入络脑,出,下客主人,循牙车,合阳明,并下人迎,此胃气别走于阳明者也。(《灵枢》)

  任脉之侧开二寸,即足阳明胃经也。其在颈之穴名曰人迎,夹结喉两旁一寸半,乃腹部第二行次之脉也。(马元台)

  按人迎气口之脉,本皆经训。但人迎为足阳明之脉,不可以言于手,气口总手太阴而言,不可以分左右。

  如《动输》、《本输》、《经脉》等篇,明指人迎为结喉旁胃经动脉。盖上古诊法有三∶一取三部九候,以诊周身之脉;一取太阴阳明,以诊阴阳之本;一取左右气口,以诊脏腑之气。然则人迎,自有其位,《脉经》乃扯人迎于左手,而分气口于右手,不知何据而云然?愚初惑之,及见《纲目》释云∶人迎在结喉两旁,足阳明之脉也;又见庞安常《论脉》曰∶何谓人迎,喉旁取之。近见徐东皋曰∶《脉经》谓左手关前一分为人迎,误也。若此数君,已觉吾之先觉矣。(《类经》)

  气口寸口

  帝曰∶气口何以独为五脏主?岐伯曰∶胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。(《素问》)

  《一难》曰∶十二经中,皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。(《难经》)

  按寸口、气口、脉口之义,历考经文,乃统两手而言,非独指两寸为寸口。右手为气口也,肺主诸气,气之盛衰见于此,故曰气口;肺朝百脉,脉之大会聚于此,故曰脉口;脉出太渊,其长一寸九分,故曰寸口。是名虽三,而实则手太阴肺经一脉也。王叔和未详经旨,突谓左为人迎,右为气口,以致后人俱指两寸为寸口,右关为气口,而不复知统两手而言矣。(《景岳全书》)

  寸、关、尺,辄名心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉者非也,此手太阴肺经之动脉,分其部以候他脏之气耳。

  李时珍曰∶非五脏六腑所居之处也。脉行始于肺,终于肝,而复会于肺。肺为气所出入之门户,故名曰气口,而为脉之大会,以占一身焉。(吴草庐)

  三部九候

  帝曰∶何谓三部?岐伯曰∶有上部,有中部,有下部。各有三候。三候者,有天,有地,有人也。上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。帝曰∶中部之候奈何?岐伯曰∶亦有天,亦有地,亦有人。天以候肺,地以候胸中之气,入以候心。帝曰∶上部以何候之?岐伯曰∶亦有天,亦有地,亦有人。天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气。(《素问》)

  脉有三部九候,各何所主之?然三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈下至脐之有疾也;尺为下部,法而应乎地,主脐下至足之有疾也。(《类经》)

  又有九候,举按轻重,三部浮沉,各候五动。(崔紫虚)

  按三部九候,《内经》明指人身上、中、下之动脉。盖上古诊法,于人身三部九候之脉,各有所候,以诊诸脏之气,而针除邪疾,非独以寸口为言也。如仲景脉法,上取寸口,下取趺阳,是亦此意。观《十八难》曰∶三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。乃单以寸口而分三部九候之诊,后世言脉者,皆宗之。

  虽亦诊家捷法,然非轩岐本旨,学人当并详其义。(《类经》)

  形肉已脱,九候虽调犹死;七诊虽见,九候皆从者不死。(《素问》)

  七诊者,独大、独小、独迟、独疾、独寒、独热、独陷下也。(《内经吴注》)

  愚按∶七诊之法,本出此篇,而勿听子谬谓七诊者。诊宜平旦,一也;阴气未动,二也;阳气未散,三也;饮食未进,四也;经脉未盛,五也;络脉调匀,六也;气血未乱,七也。夫此七者,焉得皆谓之诊?后世谬传,失其本原,是真可以勿听矣。(《类经》)

  呼吸至数

  人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命曰平人。人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气。人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热曰病温;尺不热脉滑,曰病风;脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死。脉绝不至曰死。乍疏乍数曰死。(《素问》)

  所谓五十营者,五脏皆受气。持其脉口,数其至也∶五十动而不一代者,五脏皆受气;四十动一代者,一脏无气;三十动一代者,二脏无气;二十动一代者,三脏无气;十动一代者,四脏无气;不满十动一代者五脏无气,予之短期。(《灵枢》)

  呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味也,其脉在中。

  ○人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸。人一日一夜,凡一万三千五百息,脉行五十度周于身。漏水下百刻,营卫行阳二十五度,行阴亦二十五度,为一周也。

  ○脉来一呼再至,一吸再至,不大不小曰平。一呼三至,一吸三至,为适得病∶前大后小,即头痛目眩;前小后大,即胸满短气。一呼四至,一吸四至,病欲甚∶脉洪大者,苦烦满;沉细者,腹中痛;滑者,伤热;涩者,中雾露。一呼五至,一吸五至,其人当困∶沉细夜加,浮大昼加。不大不小,虽困可治;其有大小者,为难治。一呼六至,一吸六至,为死脉也∶沉细夜死,浮大昼死。一呼一至,一吸一至,名曰损人。虽能行,犹当着床,所以然者,气血皆不足故也。再呼一至,再吸一至,名曰无魂。无魂者,当死也。人虽能行,名曰行尸。

  ○脉有损至,何谓也?然至之脉,一呼再至曰平,三至曰离经,四至曰夺精,五至曰死,六至曰命绝,此至之脉也。何谓损?一呼一至曰离经,二呼一至曰夺精,三呼一至曰死,四呼一至曰命绝,此损之脉也。(《难经》)

  按代脉之义,自仲景、叔和俱云动而中止,不能自还,因而复动,脉代者死。又曰脉五来一止,不复增减者死,经名曰代。故王太仆之释代脉,亦云动而中止,不能自还也。自后滑伯仁因而述之,故后世以结促代并言,均目之为止脉,岂足以尽其义哉?夫缓而一止为结,数而一止为促。其至,则或三、或五、或七八至不等,然皆至数分明,起止有力。至于代脉之辨,则有不同。如《宣明五气篇》曰∶脾脉代。《邪气脏腑病形篇》曰∶黄者,其脉代。皆言脏气之常候,非谓代为止也。又《平人气象论》曰∶长夏胃微软弱曰平,但代无胃曰死者,乃言胃气去,而真脏见者死。亦非谓代为止也。由此观之,则代本不一;如五十动而不一代者,乃至数之代,即本篇所云者是也;若脉本平匀,而忽强忽弱者,乃形体之代,即《平人气象论》所云者是也;又若脾主四季,而随时更代者,乃气候之代,即《宣明五气》等篇所云者是也。凡脉无定候,更变不常,则均谓之代,但当各因其变,而察其情。设不明此,非惟失经旨之大义,即于脉象之吉凶,皆茫然莫知所辨矣,乌足以言诊哉?(《类经》)

  神力

  诊脉,以有力无力二者为分辨,人皆知之。至于有力中求无力,无力中求有力,非上智莫能察也。有力中求无力,则无力者,乃其真元虚弱,而有力者,火搏之则然,非本体之实也;无力中求有力,则有力者,乃其真元禀浓,而无力者,乃胃气暂失所养则然,非本体之虚也。此所谓因其形似而求之真伪者也。(余傅山)

  脉有有力而无神者,亦有无力而有神者。盖有神、无神,非即以有力、无力论也。如以有力即为有神,无力即为无神,则凡脉之弦劲勒指者,可为有神,而许以生乎?脉之和缓软弱者,可为无神,而断以死乎?盖有余之证,脉须有力,而有力之中,又贵有神;不足之证,脉宜无力,而无力之中,全在有神。数语为诊家之扼要也。(《己任篇》)

  求脉之道,当以有力、无力辨阴阳,有神、无神察虚实。和缓者,乃元气之来;强峻者,乃邪气之至。

  ○病自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力、无力中分∶有力者,为阳、为实、为热;无力者,为阴、为虚、为寒。(《景岳全书》)

  脉之不病,其神不言当自有也。脉既病,当求其神之有无。如六数、七极,热也,脉中有力,即有神也;三迟二败,寒也,脉中有力,即有神也。热而有神,当泄其热,则神在焉;寒而有神,当去其寒,则神在矣。

  若寒热之脉,无力无神,将何恃而泄热去寒乎?苟不知此,而递泄去之,神将何根据?《经》曰∶脉者血气之先,又云∶血气者人之神。可不察其有无乎?(王好古)

  胃气

  脉弱以滑,是有胃气,命曰易治。

  ○平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死。

  ○春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。

  ○夏胃微钩曰平,钩多胃少曰心病,但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病,石甚曰今病。

  ○长夏胃微软弱曰平,弱多胃少曰脾病,但代无胃曰死;软弱有石曰冬病,弱甚曰今病。

  ○秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病,但毛无胃曰死;毛而有弦曰春病,弦甚曰今病。

  ○冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死;石而有钩曰夏病,钩甚曰今病。(《素问》)

  博约

  凡脉,博之则二十七种,约之则浮、沉、迟、数、滑、涩、细、大为八要,又约之则为浮、沉、迟、数,又至约则为浮、中、沉。是知浮、沉、迟、数四脉,真千古要诀也。(《医学入门》)

  六经脉体

  厥阴之至其脉弦,少阴之至其脉钩,太阴之至其脉沉,少阳之至大而浮,阳明之至短而涩,太阳之至大而长。(《素问》)

  《经》言∶少阳之至,乍大乍小,乍短乍长;阳明之至,浮大而短;太阳之至,洪大而长;太阳之至,紧大而长;少阴之至,紧细而微;厥阴之至,沉短而敦。(《难经》)

  时脉

  春日浮,如鱼之游在波;夏日肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。

  ○春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。

  ○脉从四时,谓之可治;脉逆四时,为不可治。春得肺脉,夏得肾脉,秋得心脉,冬得脾脉,其至皆悬绝沉涩,命曰逆四时也。(《素问》)

  《经》言∶春脉弦,夏脉钩,秋脉毛,冬脉石,是王脉耶?将病脉也?然弦、钩、毛、石者,四时之脉也。

  春脉弦者,肝,东方木也;万物始生,未有枝叶,故其脉之来,濡弱而长,故曰弦,夏脉钩者,心,南方火也;万物之所茂,垂枝布叶,皆下曲如钩,故其脉之来疾去迟,故曰钩。秋脉毛者,肺,西方金也;万物之所终,草木华叶,皆秋而落,其枝独在,若毫毛也,故其脉之来轻虚以浮,故曰毛。冬脉石者,肾,北方水也;万物之所藏也,盛冬之时,水凝如石,故其脉之来沉濡而滑,故曰石。此四时之脉也。(《难经》)

  诊脉,须要先识时脉、胃脉与脏腑平脉,然后及于病脉。(滑伯仁)

  时脉者,谓春三月俱带弦,夏三月俱带洪,秋三月俱带浮,冬三月俱带沉。脏脉平,胃脉又应四时,乃无病也,反此病矣。太过病在外,是外感邪气也;不及病在中,是内伤正气也。(张三锡)

  按前后诸篇,皆以春弦、夏钩、秋毛、冬石,分四季所属者,欲在明时令之脉,不得不然也。然脉之迭见,有随时者,有不随时者。故或春而见钩,便是夏脉;春而见毛,便是秋脉;春而见石,便是冬脉。因变知病,圆活在人,故有二十五变之妙。若谓春必弦,夏必钩,殊失胃气之精义矣。(《类经》)

  平素脉体

  凡人之脉,有生而洪大者,有生而弱小者。问其平素洪大,而今忽弱小者,此元气之夺也;问其平素弱小,而今忽洪大者,此邪气之旺也。是究其素,而知其真,一治之可中的矣。若不问其平素,但见其脉洪大者,遂断为有余,治以攻击,则元气随损,而羸败之患生焉;但见其脉弱小者,遂断为不足,治以温补,则邪火随旺,而骨蒸之患生焉。是皆诊者,但窥其浅,而不究其素;病者欲试其术,而不告以素。由是治法倒施,变生不测,医者损德,病者损身,皆由不问其素之故也。

  ○许松径素脉洪大,偶有小恙,医诊之认为伤寒,欲为发表,径曰∶予脉洪大,自幼已然。医知其素,遂免误。又有汪氏妇,体肥而脉沉细,按至骨,稍见些微。有疾,医诊之,骇曰∶此气血两虚,阳将绝矣。遂用十全大补,即发烦躁,已而发狂。予知其药误,投以三黄石膏汤救醒。(余午亭)

  脉色参合

  帝曰∶有故病,五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰∶征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,此久病也;征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。

  ○能合脉色,可以万全。(《素问》)

  色青者其脉弦,赤者其脉钩,黄者其脉代,白者其脉毛,黑者其脉石。见其色而不得其脉,反得相胜之脉,则死矣;得其相生之脉,则病已矣。(《灵枢》)

  脉证合与不合

  形盛脉细,少气不足以息者危;形瘦脉大,胸中多气者死。形气相得者生,参伍不调者病。

  ○脉从阴阳病易已,脉逆阴阳病难已。

  ○病热脉静,泄而脉大,脱血而脉实,病在中脉实坚,病在外脉不实坚者,皆难治。(《素问》)

  何谓证与脉合,与脉不合?有外感之证脉,有内伤之证脉。外感者,蒸蒸发热,其脉必洪大浮数,是证与脉合也;如发热而脉不洪大浮数,是证与脉不合也。传曰∶阳证得阴脉者死,然不可便断为死,此或者火遏也,或胃阴不能充拓也,或肾水不能化其营血也。火遏者,逍遥散加生地、薄荷以发之,或加丹、栀屈曲下行以通之;胃阴不能充拓者,左归饮去茯苓加归、芍合生脉以滋之;肾水不能化其营血者,六味、左归以补之。如内伤而外不发热,其脉当静,而反浮躁洪大而数,是证与脉不合也。传曰∶阴证得阳脉者生,然亦不可便许为生,此或者阴亡也,或阳明有食与火也,或肾虚不能纳气也,或过服乌、附,而下焦津液枯竭也。又有一种,重按有力,从肌肉渗开,脉与肌肉无界限,此近于浮洪豁大,总是阴亡之象也。如阴亡,分先后天以救其阴。(《己任编》)

  凡治病有舍证从脉者,有舍脉从证者。盖证有真假,脉亦有真假。如外虽烦热,而脉见微弱者,必火虚也;腹虽胀满,而脉见微弱者,必胃虚也。虚火虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之虚,不从证之实也。有本无烦热,而脉见洪数者,非火邪也;本无胀滞,而脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从证之虚,不从脉之实也。大凡脉证不合者中必有奸,必先察其虚,以求根本,庶乎无误。(《景岳全书》)

  脉证相合者易知,相左者难知。脉明然后辨证,证真然后施药。要在虚心细察,不可执己见,而以药尝试也。(《瘟疫暑热全书》)

  脉有可凭不可凭

  生死于人大矣,而能于两手方寸之地,微末之动,即能决其生死,何其近于诬也。然古人往往百不失一者,何哉?其要则以胃气为本。《灵枢》云∶谷入于胃,乃传之肺,五脏六腑皆以受气。寸口属肺,为百脉之所会,故其来也,有生气以行乎其间,融和调畅,得中土之精英,此为有胃气,得者生,失者死,此其大较也。其次。

  则推天运之顺逆∶人与天气相应,如春属木,脉宜弦;夏属火,脉宜洪之类。反是则与天气不应。又其次,则审脏气之生克∶如脾病畏弦,本克土也;肺病畏洪,火克金也。反是则与脏气无害。又其次,则辨病脉之从违,病之与脉,各有宜与不宜∶如脱血之后,脉宜静细,而反洪大,则气亦外脱矣;寒热之证,脉宜洪数而反细弱,则真元将陷矣。至于真脏之脉,乃因胃气已绝,不营五脏,所以何脏有病,则何脏之脉独见。凡此皆经书言之详尽,学人苟潜心玩索,洞然易晓,此其可决者也。至云诊脉即可以知何病,又云人之死生,无不先知,则又非也。盖脉之变迁无定,或有卒中之邪,未即通于经络,而脉一时未变者;或病轻而不能见于脉者,或有沉痼之疾,久而与气血相并,一时难辨其轻重者;或有病之传变无常,不可执一时之脉,而定其是非者。况病之名有万,而脉之象不过数十种,何能诊脉而即知其何病?此皆推测偶中,以欺人也。若夫真脏之脉,有临死而终不见者,则何以决之?是必以望闻问三者合而参之,亦可不失矣。故以脉为可凭,而亦有时不足凭,以脉为不可凭,而又凿凿乎可凭。总在医者熟通经学,深思自得,则无所不验矣。若世俗无稽之说,皆不足信也。(徐灵胎)

  诸脉条辨

  浮脉,只轻手便得,非必中、沉俱无。若崔氏云∶有表无里,有上无下。则脱然无根,混于散脉矣,非浮脉之真面目也。

  ○洪脉只是根脚阔大,却非坚硬。若大而坚硬,则为实脉,而非洪脉矣。《经》曰∶大则病进。

  谓其气方张也。又曰∶形瘦脉大多气者死。谓形与脉不合也。

  ○虚之异于散者;虚脉按之虽软,犹可见也,散脉按之绝无,不可见也。虚之异于芤者∶虚则愈按而愈软,芤则重按而仍见也。

  ○散有二义∶一自有渐无之象,一散乱不整之象。比如杨花散漫,或至数不齐,或多寡不一,为危殆之候。若心脉浮大而散,肺脉短涩而散,皆平脉也。软散则病脉矣,肾脉软散,肾败之征;脾脉代散,土绝之候。若二脉交见,尤为必死之符。

  ○营行脉中,脉以血为形。芤脉中空,脱血之象也。伪《诀》云∶寸芤积血在胸中,关里逢芤肠胃痈。是以芤为蓄血积聚之实脉,非失血虚家之空脉矣。且云两头有,以头字换《脉经》之边字,便相去千里矣。

  ○濡脉之浮软,与虚脉相类,但虚脉形大,而濡脉形小也。濡脉之细小,与弱脉相类,但弱在沉分,而濡在浮分也。伪《诀》云∶按之似有举还无,是弱脉而非濡脉矣。濡脉之无根,与散脉相类,但散脉从浮大,而渐至于沉绝,濡脉从浮小,而渐至于不见也。从大而至无者,全凶之象;从小而至无者,凶吉相半也。在久病、老年之人见之,尚未至于必绝,若平人、少壮、暴病见之,名为无根,去死不远矣。

  ○微之为言,无也,其象极细极软。仲景曰∶萦萦如蛛丝状,其细而难见也;瞥瞥如羹上肥状,其软而无力也。轻取如无,故曰阳气衰;重按欲绝,故曰阴气竭。久病得之,多不可救,谓正气将次灭绝也;卒病得之,犹或可生,谓邪气不至深重也。

  ○向以革脉即牢脉,非也。盖革浮而牢沉,革虚而牢实,形与证皆异也。叔和云∶三部脉革,久病得之死,卒病得之生。《甲乙经》曰∶浑浑革至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝者死。言急如涌泉,则浮取之,不止于弦大,而且数、且搏、且滑矣。曰弦绝,不止于豁然,而且无根蒂矣。

  ○肾之为脏,配坎应冬,万物蛰藏,阳气下陷,故其脉主沉阴而居里。若误与之汗,则如蛰虫出而见霜;若误与之下,则如飞蛾入而见汤。

  ○伏脉主病,在沉阴之分,隐深之处,非轻浅之剂所得破其藩垣也。伤寒以一手脉伏为单伏,两手脉伏为双伏,不可以阳证见阴脉为例。火邪内郁,不得发越,乃阳极似阴,故脉伏者,必得大汗而解,如久旱将雨,必先六合阴晦,一回雨后,庶物咸苏也。又有阴证伤寒,先有伏阴在内,而外复感寒邪,阴盛阳衰,四肢厥逆,六脉沉伏,须投姜附,及灸关元,阳始回而脉始出矣。若太溪、冲阳皆无脉者,必死无疑。

  ○树以根深为牢,盖深入于下者也;监狱以禁固为牢,盖深藏于内者也。仲景云∶寒则牢固,又有坚固之义也。沈氏曰∶似沉似伏,牢之位也;实大弦长,牢之体也。牢脉主病,以其在沉分也,故悉属阴寒;以其形弦实也,故咸为坚积。若失血亡精之人,内虚当得革脉,若反得牢脉,是脉与证反,可卜死期矣。

  ○实为邪气盛满坚劲有余之象,既大矣,而且长、且坚,又且三候皆然,则诸阳之象,莫不毕备,故但主实热,不主虚寒。紧与实虽相似,而实相悬。紧者热为寒束,故其象绷急而不宽舒;实者邪为火迫,故其象坚满而不和柔。

  ○《素问》云∶脉弱以滑,是有胃气;脉弱以涩,是为久病。盖弱堪重按,阴犹未绝;若兼涩象,则气血交败,生理灭绝矣。

  ○微脉模糊而难见,细脉则显而易见。故细比于微,稍稍较大也。细为血少气衰,故吐利失血,得沉细者生。忧劳过度之人,脉亦多细,为自戕其血气也。大抵细脉微脉。俱为阳气衰残之候,非行温补,何以复其散失之元乎?

  ○阴性多滞,故阴寒之证,脉必见迟,与缓脉绝不相类。盖缓以形之宽纵得名,迟以至数之不及为义。缓脉四至,宽缓和平;迟脉三至,迟滞不前。二脉迥别。

  ○涩脉往来迟难,有类乎止,而实非止也;有类乎散,而实非散也。须知浮而极细极软,似有若无为微脉;浮而且细、且软为濡脉;沉而且细、且软为弱脉。三脉皆有似于涩,而实有分别。

  ○古人譬诸徐行而怠,偶羁一步,可为结脉传神。大凡热则流行,寒则凝结。如冬冷则冰坚,理势然也。人惟少火衰弱,中气虚寒,失其干健之运,则气血痰食,互相纠缠,营运之机不利,故脉应之而成结也。

  ○结促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。结促之止,一止即来,代脉之止,良久方至。《内经》以代脉之见,为脏气衰微,脾经脱绝之候。惟伤寒心悸,怀胎三月,或七情太过,跌打重伤,及风家痛家,俱不忌代脉。若无病而羸瘦脉代者,危候也。久病脉代,万难回春。又云∶少得代脉者死,老得代脉者生,自当通变。

  ○缓脉以宽舒和缓为义,与紧脉相反。若阳寸阴尺,上下同等,浮大而软,无有偏胜,为缓而和匀,此真胃气脉也。土为胃气之母,中气调和,则百病不生,一切脉中,皆须挟缓,谓之胃气,非病脉也。兼乎浮、迟、虚、濡、细、涩之形者,为病不足,为风,为表虚也。

  ○数之为义。躁急而不能中和也。火性急速,故阳盛之证,脉来必数。肺部见之,为金家贼脉;秋月逢之,为克令凶征。

  ○滑之为言,往来流利而不滞涩也。盖脉者血之府也,血枯则脉涩,血盛则脉滑。

  ○紧者绷急而兼绞转之象,热则筋纵,寒则筋急,此惟热郁于内,而寒束于外,故紧急绞转之象见焉。合观《内经》之左右弹,仲景之如转索,丹溪之如纫线,叔和之如切绳,可见紧之为义,不独纵有挺急,抑且横有转侧也。紧脉之挺急,与弦相类,但比之于弦,有更加挺劲之异,与转如绳索之殊也。

  ○促脉之故,得于脏气乖违者,十之六、七;得于真元衰惫者,十之二、三。或因气滞,或因血凝,或因痰停,或因食壅,或外因六气,内因七情,皆能阻其营运之机而为促也。如止数渐稀则病瘥,止数渐增则病剧。

  ○动脉两头俯,中间起,极与短脉相似。但短脉为阴,不数、不硬、不滑也;动脉为阳,且数、且硬、且滑也。

  ○疾一名极,总是急速之形,数之甚者也。惟伤寒热极,方见此脉,非他疾所恒有也。

  若劳瘵虚惫之人,见之则阴髓下竭,阳光上亢,有日无月,短期近矣。

  ○弦如琴弦之挺直而略带长也。《经》曰∶少阳之气,温和软弱,故脉为弦。其气来而实强为太过,病在外;其气不实而微为不及,病在中。又肝脉来,濡弱迢迢如循长竿末梢曰肝平,若过实则肝病,急劲则肝死。弦脉与长脉,皆主春令。但弦为初春之象,阳中之阴,天气犹寒,故如琴弦之端直而挺然,稍带一分之紧急也;长为暮春之象,纯属于阳,绝无寒意,故如木杆之迢直以长,纯乎发生之气象也。

  ○长脉之应,与弦脉略同,但弦之木,为万物之始生,此主春生之正令,天地之气至此发舒,故脉象应之为长也。《经》云∶长则气治。李月池曰∶心脉长者,神强气旺;肾脉长者,蒂固根深。皆言平脉也,然惟长而和缓,乃合春生之气,为健旺之征。若长而硬劲,即属火亢之形,而为疾病之应也。

  ○短反乎长,彼应春,此应秋;彼属肝,此属肺。肺主气,气属阳,宜乎充沛,短脉独见,气衰之兆。《素问》曰∶肺之平脉,厌厌聂聂,如落榆荚。则短中自有和缓之象,气仍治也。若短而沉且涩,则气病矣。

  ○大抵长、短二脉,为有余不及之象。长类于弦,而盛于弦,为有余;短类于动,而衰于动,为不及。弦脉带急,而长脉带缓,动脉形滑而且数,短脉形涩而必迟。诚能细心较量,锱铢不爽者也。(《脉理会参》)

  变通

  浮为在表,沉为在里,此古今相传之法也。然沉脉亦有表证,此阴实阳虚,寒胜者然也,浮脉亦有里证,此阳实阴虚,水亏者然也。故凡欲察表邪者,不宜单据浮沉,当以紧数为别。

  ○浮虽属表,凡阴虚血少,中气亏损者,脉必浮而无力,是浮不可以概言表;沉虽属里,凡表邪初感之深者,寒束皮毛脉不能达,亦必沉紧,是不可以概言里。数虽为热,而真热者脉未必数,凡虚损之证,阴阳俱困,气血张皇,虚甚者数必甚,是数不可以概言热;迟虽为寒,凡伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。

  弦强类实,而真阴胃气大亏,及阴阳关格等证,脉必豁大而弦劲,是强不可以概言实;微细类虚,凡痛极气闭,营卫壅滞不通者,脉必伏匿,是伏不可以概言虚。

  ○数脉有阴有阳,今世相传,皆以数为热脉,其说谬误。余历见内热伏火等证,脉反不数,而惟洪滑有力。数脉之辨有七∶一外邪有数脉。凡寒邪外感,脉必紧数,然初感便数者,原未传经,热自何来?或传经日久,数而滑实,方可言热;若数而无力者,仍是阴证。此外感之数,不可尽以为热也。

  ○一虚损有数脉。阳虚之数者,必数而无力,或兼细小;阴虚之数者,必数而弦滑。虽有烦热诸证,慎用寒凉。若以虚数作热数,无不败矣。

  ○一疟疾有数脉。凡疟作脉必紧数,疟止脉必和缓,岂作即有火,而止则无火乎?且火在人身,无则无矣,有则无止时也;能作能止者,惟寒邪之进退耳。真火真热则不然,此疟之数,固不可尽以为热。

  ○一痢疾有数脉。凡痢疾之作,多由寒湿内伤,久则脾肾俱亏,所以脉数。但兼弦、涩、细、弱者,总皆虚数,非热数也。其有形证多火,年力强壮,脉见洪、滑、数、实者,方可以热数论治。

  ○一痈疡有数脉。然痈疡之发,有阴有阳,亦不得尽以脉数者为热证。

  ○一痘疹有数脉,以邪毒未达也。此当以虚实分阴阳,亦不得以数为热脉。

  ○一症癖有数脉。以积滞不行,脉必见数。若积久成疳,阳明壅滞,而致口臭、牙疳、发热等证者,乃宜清胃清火;如无火证,而脉见细数者,亦不得认以为热。

  ○一胎孕有数脉。以冲任气阻,所以脉数,本非火也。此当以弱强分寒热,不可因其脉数,而执以黄芩为圣药。

  ○伏脉虽与沉、微、细、脱者相类,而实有不同也。盖脉之伏者,以其本有如无,而一时隐蔽不见耳。此有胸腹痛剧而伏者,有气逆于经,脉道不通而伏者,有偶因气脱不相接续而伏者。然此必暴病、暴逆者乃有之,调其气而脉自复矣。此外有积困延绵,脉本细微而渐至隐伏者,此残烬将绝之兆,安得尚有所伏?常见庸工诊此,无论久暂虚实,动称伏脉,破气导痰,犹然任意,此恐其就道稽迟,复行催牒耳。

  ○脉大者为病进,大则邪气胜,而病日甚也;脉缓者为病退,缓则胃气至,而病将愈也。此固其然也,然亦有宜大、不宜大者∶如脉体本大,再加洪数,此病进也;如脉体本小,因服药后渐见滑大有力者,此自阴转阳,欲得汗解,乃为吉兆。(《景岳全书》)

  久病无脉气绝者死,暴病无脉气郁可治。伤寒痛风,痰积经闭,忧惊折伤,关格吐利,气运不应,斯皆勿虑。(张路玉)

  人但知洪数为实热,而不知六脉俱洪数有力,则为实热是也。若洪数只见与寸,则上热、中虚、下寒矣。

  大而数者,阳越于外也;细而数者,阴竭于内也。皆属虚证。(《冯氏锦囊》)

  足脉

  手脉难明,须察足脉。《经》曰∶治病必求于本。本之为言,根也,源也。先天之本在肾,太溪一穴,在足内踝后五分,跟骨上动脉陷中,此足少阴所注,为俞之地也。后天之本在脾,冲阳一穴,在足趺上五寸,高骨间动脉,去陷谷二寸,此足阳明所过,为原之地也。诊太溪以察肾气之盛衰,诊冲阳以审胃气之有无。

  两脉既在,他脉可勿问也。妇人则又独重太冲者,太冲应肝,在足指本节后二寸陷中。盖肝者,东方木也,生物之始,妇人主血,肝为血海,此脉不衰,则生生之机,犹可望也。(《脉诀汇辨》)

  真藏脉

  真肝脉至,中外急,如循刀刃,责责然如按琴瑟弦;色青白不泽,毛折乃死。

  ○真心脉至,坚而搏如循薏苡子累累然;色赤黑不泽,毛折乃死。

  ○真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤;色白赤不泽,毛折乃死。

  ○真肾脉至,搏而绝,如指弹石辟辟然;色黑黄不泽,毛折乃死。

  ○真脾脉至,弱而乍数乍疏;色黄青不泽,毛折乃死。

  ○帝曰∶见真脏曰死,何也?岐伯曰∶五脏者,皆禀气与胃。胃者,五脏之本也。脏气者。不能自致与手太阴,必因与胃气乃至与手太阴也。故邪气胜者,精气衰也。故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见,独见者,病胜脏也,故曰死。

  ○凡持真脏之脉者∶肝至悬绝急,十八日死;心至悬绝,九日死;肺至悬绝,十二日死;肾至悬绝,七日死;脾至悬绝,四日死。

  ○脉至浮合,浮合如数。

  一息十至以上,是经气予不足也,微见九十日死。

  ○脉至如火新燃,是心精之予夺也,草干而死。

  ○脉至如散叶,是肝气予虚也,木叶落而死。

  ○脉至如省客,省客者,脉塞而鼓,悬去,是肾气予不足也,枣华而死。

  ○脉至如丸泥,是胃精予不足也,榆荚落而死。

  ○脉至如横格,是胆气予不足也,禾熟而死。

  ○脉至如弦缕,是胞精予不足也,病善言,下霜而死;不言可治。

  ○脉至如交漆,交漆者左右傍至也,微见三十日死。

  ○脉至如涌泉,浮鼓肌中,太阳气予不足也。少气味,韭英而死。

  ○脉至如颓土之状,按之不得,是肌气予不足也。五色先见黑白,垒发死。

  ○脉至如悬雍,悬雍者,浮揣无力,切之益大,是十二俞之予不足也,水凝而死。

  ○脉至如偃刀,偃刀者,浮之小急,按之坚大急,五脏熟,寒热独并于肾也。如此其人不得坐,立春而死。

  ○脉至如丸滑,不直手,不直手者,按之不可得也,是大肠气予不足也,枣叶生而死。

  ○脉至如华者,令人善恐,不欲坐卧,行立常听,是小肠气予不足也,季秋而死。(《素问》)

  十怪脉∶一曰釜沸,二曰鱼翔,三曰弹石,四曰解索,五曰屋漏,六曰虾游,七曰雀啄,八曰偃刀,九曰转豆,十曰麻促。(《得效方》)

  太素脉

  世人有以太素脉,而言人贵贱穷通者,此妄之甚也,予尝考其义矣。夫太者,始也,初也,如太极大乙之太;素者质也,本也,如绘事后素之素。此盖言始初本质之脉也。此果何脉耶?则必指元气而言也。东垣曰∶元气者,胃气之别名。胃气之脉,蔡西山所谓不长、不短、不疏、不数、不大、不小,应手中和,意思欣欣,难以名状者是也。无病之人,皆得此脉。以此脉而察人之有病、无病则可,以此脉而察人之富贵贫贱则不可。

  何也?胃气之脉,难以形容,莫能名状,将何以为贵贱穷通之诊乎?窃观其书,虽名《太素》,而其中论述,略无一言及于太素之义;所作歌括,率多俚语,原其初意,不过托此以为徼利之媒,后世不察,遂相传习,莫有能辨其非者。又或为之语曰∶太素云者,指贵贱穷通,禀于有生之初而言也,然脉可以察而知之,非谓脉名太素也。予曰∶固也,然则太素之所诊者,必不出于二十四脉之外矣。夫二十四脉,皆主病言。一脉见则主一病,贫贱富贵,何从而察之哉?假如浮脉,其诊为风,使太素家诊之,将言其为风耶?抑言其为贵贱穷通耶?

  二者不可得兼,若言其为风,则其所知,亦不过病也;若遗其病,而言其为贵贱穷通,则是近而病诸身者尚不能知,则远而违诸身者必不能知之也。盖贵贱穷通,身外之事,与身中之血气了不相干,安得以脉而知之乎?

  况脉之变见无常,而天之寒暑不一,故四时各异其脉,必不能久而不变,是以今日诊得是脉,明日诊之而或非,春间诊得是脉,至夏按之而或否。彼太素者,以片时之寻按,而断一生之休咎,殆必无是理。然纵使亿则屡中,亦是捕风捉影,仿佛形容,安有一定之见哉?噫!以脉察病,尚不知病之的,而犹待乎望、闻、问,况能知其他乎!且脉肇于岐黄,演于秦越,而详于叔和,遍考《素》、《难》、《脉经》,并无一字言及此者,非隐之也,殆必有不可诬者耳!巢氏曰∶太素者,善于相法,特假太素以神其术耳。诚哉言也!足以破天下后世之惑矣。虽然人禀天地之气以生,不能无清浊纯驳之殊。禀之清者,血气清,而脉来亦清,清则脉来圆净,至数分明,吾诊乎此,但知其主富贵而已,若曰何年登科?何年升授?何年招财?何时得子?吾皆不得而知矣。禀之浊者,血气浊,而脉来亦浊,浊则脉形不清,至数混乱,吾诊乎此,但知其主贫贱而已,若曰某时招悔?某时破财?某时损妻?某时克子?吾亦莫得而知矣。又有形浊而脉清者,此谓浊中之清;质清而脉浊者,此谓清中之浊。又有形不甚清,脉不甚浊,但浮沉各得其位,大小不失其等,亦主平稳,而无大得丧也。是则吾之所谓知人者,一本于理而已矣,岂敢妄为之说,以欺人哉!(汪石山)

  审证

  经义

  诸风掉眩,皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾,诸气 郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀 ,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病 肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液混浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

  ○脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实;脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗,得后利,则实者活。

  ○神有余则笑不休,不足则悲。

  ○气有余则喘咳上气,不足则息利少气。

  ○血有余则怒,不足则恐。

  ○形有余则腹胀,泾溲不利,不足则四肢不用。

  ○志有余则腹胀飧泄,不足则厥。

  ○怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结,九气不同,百病之生。

  ○阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。(《素问》)

  入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病患问所便。

  ○何谓五夺?形肉已夺,是一夺也;大夺血之后,是二夺也;大汗出之后,是三夺也;大泄之后,是四夺也;新产及大血之后,是五夺也。

  ○何谓五逆?热病脉静,汗已出,脉盛躁,是一逆也;病泄脉洪大,是二逆也;着痹不移, 破身热,脉偏绝,是三逆也;淫而夺形,身热,色夭然白,及后下血 ,是四逆也;寒热夺形,脉坚搏,是五逆也。(《灵枢》)

  疾医掌养万民之疾病,四时皆有疠疾∶春时有 首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾。(《周礼》)

  从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病为正邪。(《难经》)

  哲言

  千般灾难,不越三条∶一者经络受邪,入脏腑,为内因也;二者四肢九窍血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室金刃虫兽所伤也。

  ○师持脉,病患欠者,无病也;脉之呻者,痛也;言迟者,风也;摇头者,里痛也;行迟者,表强也;坐而伏者,短气也;坐而下一脚者,腰痛也;里实护腹如怀卵者,心痛也。(张仲景)

  医之审病,如吏之审案,望闻即两造具备,察言观色之时,问而笔之,供词也,切则考鞫亲切而论治,为判断发落矣。(韩飞霞)

  疗病先察病机,五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活。若病已成,可得半愈。病势已剧,命将难存。(《汤液本草》)

  极闸人定议病式∶某年、某月、某地、某人。年纪若干,形之肥瘦长短若何?色之黑、白、枯润若何?声之清浊、长、短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药?次后再服何药?某药稍效?某药不效?时下昼夜孰重?寒热孰多?饮食喜恶多寡?二便滑涩有无?脉之三部九候,何候独异?二十四脉中,何脉独见?何脉兼见?其证或内伤,或外感,或兼内外,或不内外,根据经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方中何方?十剂中何剂?五气中何气?五味中何味?以何汤名为加减和合?其效验定于何时?一一详明,务令纤毫不爽,起众信从,允为医门矜式,不必演文可也。(《寓意草》)

  一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴须当辨,九因脉证察阴阳,十从气味神章见,定见虽然事不难,也须明哲毋招怨。

  ○六变者,表、里、寒、热、虚、实也。明此六者,万病皆指诸掌矣。

  以表言之,则风、寒、暑、湿、燥、火感于外者是也;以里言之,则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。寒者阴之类,或为内寒,或为外寒,寒者多虚;热者阳之类,或为内热,或为外热,热者多实。虚者正气不足也,内出之病多不足;实者邪气有余也,外入之病多有余。

  ○湿从阴者为寒湿,湿从阳者为湿热。燥从阳者因于火,燥从阴者因于寒。热则伤阴,必连于脏;寒则伤阳,必连于经。(《景岳全书》)

  《释经》说∶地、水、火、风和合成人。凡人火气不调,举身蒸热;风气不调,全身强直,诸毛孔闭塞;水气不调,身体浮肿,气满喘粗;土气不调,四肢不举,言无音声。火去则身冷,风去则气绝,水竭则无血,土散则身裂。(《千金方》)

  病认不真,则静坐思之,总于望、闻、问、切四者中搜求病机,必有得心之处,胸中了了,用药方灵。若终于疑惑,而勉强投方,窃恐误人性命。

  ○外感、内伤,为证治两大关键。然去其所本无,复其所固有,两言可尽之也。盖六淫外袭,身中气血,日失和平,一切外感有余之证,有须汗、吐、下、和之治,皆是去其所本无也。若七情受伤,腑脏有损,身中气血,日就亏耗,一切内伤不足之证,有须滋填补之治,皆是复其所固有也。(《吴医汇讲》)

  内伤发热,时热时止;外感发热,热盛无休。内伤则手心热,外感则手背热。内伤则饮食无味,外感则鼻塞不通。内伤恶寒,得暖便解;外感恶寒,絮火不除。内伤头痛,乍痛乍歇;外感头痛,连痛无停。内伤恶风,不恶甚风,反恶隙风;外感恶风,见风便恶。内伤有湿,或不作渴,或心火乘肺,亦作燥渴;外感须二、三日外,表热传里,口方作渴。内伤则热伤气,四肢沉困无力,倦怠嗜卧;外感则风伤筋,寒伤骨,一身筋骨疼痛。内伤则短气不足以息,外感则喘壅气盛有余。内伤则气口脉盛,多属不足,宜温、宜补、宜和;外感则人迎脉盛,多属有余,宜汗、宜吐、宜下。

  ○百病昼则增剧,夜则安静,是阳有余,乃气病而血不病也;夜则增剧,昼则安静,是阴有余,乃血病而气不病也。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也;昼则安静,夜则发热,是阳气下陷入阴中也;昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。夜则恶寒,昼则安静,是阴血自旺于阴分也;夜则安静,昼则恶寒,是阴气上溢于阳中也;夜则恶寒,昼亦恶寒,是重阴无阳,当急泻其阴,峻补其阳。昼则恶寒,夜则烦躁,饮食不入,名曰阴阳交错者死。

  ○凡病阴证,则身静重,语无声,气难布息,目睛不了了,呼吸往来不利,口鼻气息皆冷,水浆不入,二便不禁,面上恶寒有如刀刮;阳证,则身动轻,语有声,目睛了了,呼吸能往能来,口鼻气息皆热。(李东垣)

  凡病开目喜见人者属阳也,闭目不欲见人者属阴也。多睡者阳虚阴盛也,无睡者阴虚阳盛也。喜明者属阳,元气实也;喜暗者属阴,元气虚也。睡向壁者属阴,元气虚也;睡向外者属阳,元气实也。(《万病回春》)

  大寒而甚,热之不热,是无火也;热来复去,昼见夜伏,夜发昼止,时节而动,是无火也。大热而甚,寒之不寒,是无水也;热动复止, 忽往来,时动时止,是无水也。内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。暴注下迫,食不及化,是无水也;溏泄而久,止发无恒,是无火也。故心盛则生热,肾盛则生寒;肾虚则寒动于中,心虚则热收于内。(王太仆)

  既有真阴、真阳,何谓假阴、假阳?如大热发躁,口渴舌燥,非阳证乎?视其人面色浮赤,切其脉尺弱无力,寸关豁大无伦,此系阴盛于下,逼阳于上,假阳之证也。治以假寒之药,从其性而折之,顷刻平矣。如恶寒不离复衣,手足厥冷,非阴证乎?视其人面色沉滞,切其脉涩,按之细数有力,此系假寒之证,寒在皮肤,热在骨髓也。治以辛凉之剂,温而行之,一汗愈矣。凡此皆因真气不固,故假者得以乱其真。假阳者,不足而示之有余;假阴者,有余而示之不足。既已识其假矣,而无术以投其所欲,彼亦扦格不入。《经》曰∶必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使去邪而归于正矣,

  ○东垣以手扪热,有三法∶轻手扪之则热,重手按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按筋骨之间则热,轻手扪之则不热,是热在骨髓也;轻手扪之则不热,重手按之亦不热,不轻不重按之而热者,是热在筋骨之上皮毛血肉之下,肌肉之间,正内伤劳倦之热也。余于内伤真阴者,以手扪热,亦有二法,扪之烙手,骨中如炙者,肾中之真阴虚也;扪之烙手,按之筋骨之下,反觉寒者,肾中之真阳虚也。(赵氏《医贯》)

  直中阴证,大势阴盛阳虚;传经阳证,大势阳盛阴虚;疟证,大势阴阳更盛更虚;内伤证,大势阴阳偏盛偏虚,不可同语。(喻嘉言)

  《经》云∶阴虚出盗汗。阴,言手太阴也;虚言肺气虚也。又云∶阴虚发夜热。阴,言足太阴也;虚,言脾气虚也。同曰阴虚,而其中有手足太阴之分,虽名曰阴虚,而实是脾肺气虚之证。无如历代医师,从未注明其义,误以脾肺气虚,认为肾水不足,而用滋阴降火之剂,朝夕重阴下逼,逼至土困金败,便溏、声嘶,置之死地而不悟者,只此两个阴字。拘文牵义,以讹传讹,自古迄今,普天之大,不知日杀凡几,良堪痛哉!(杨乘六)

  面赤一证,劳损颧红,发于午后者,阴虚也;格杨浮赤,厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便硬者,里实也;赤色浅淡,恶寒无汗者,表实也。(《医宗金鉴》)

  阴虚足冷,面必燥热,手必蒸烦,脉必涩数,盖火炎于上而不归经故也。若略取一静,火得归经,而即凉矣。阳虚足冷,虽以烈火御之,犹不止也。火虚之病,身多恶寒,亦有发热者,其热或夜作昼止,或昼热夜无,时节而动身。然虽发热,而手足必冷,脉必微弱,或沉而无力为别也。(罗赤诚)

  凡人素有病,若劳碌动作,反觉精神强健者,此乃阴火沸腾,扶助于内,不觉元气之不足也;若静养调适,反觉神倦气弱者,此阴火退,阳气复,本相露故也。

  ○内伤清阳下陷,阴火上升,若用寒药,阳愈陷,火愈炽,火寻窍出。虚者受之,或目痛,或耳聋,或齿痛,从其虚而散也。(周慎斋)

  病从孔窍入,亦从孔窍出。汗之,下之,利之,吐之,因其势而导之之法也。其有不从二阴、汗孔及口出者,或红汗而愈,或喷嚏而愈,或鼻生疮而愈,此邪之从鼻出者也。从目出者,目肿而愈;从耳出者,耳聋而愈。此邪之自觅门径以退者也。清阳出上窍,浊阴出下窍,得真气为之驱逐,其病退也不难矣。

  ○气血在人身无处不到,然其常流走者,惟经络 谷皆浸灌而盈者也。流走者,邪不能侵,侵则实时驱逐,易病而易愈也;浸灌之处,邪气能伏,非积久莫能为害,非为害亦莫能自觉,故其驱逐也较难。若疫邪之伏于膜原,疟邪之中于风府,痈疽之逆于肉理,其类不一,非溃堤决防,莫之能出,何从得其未病而治之乎?其他痼疾沉 ,指不胜屈,非发时莫之能治,治亦未必能断根,医者当识。

  ○人身筋骨肌肉空处,无往而非血气。行则血走其空,故筋骨实而肌肉荣,经络相为流通,血气各得其平, 谷自无所欠缺;血一留滞,则中有瘀处,上流阻而下流虚,内伤诸证,由此生焉。丹溪以为百病本于痰,因此省悟其源自瘀血起也。予故谓内伤之病,皆由于瘀血。

  ○大病瘥后,肌肉浮肿,无他痛楚,谓之气复,乃气到血不到,阳速而阴迟故也。不必施治,俟血渐生,而肿自已。非有喘咳、腹满、尿涩诸证,未可妄作水治。

  ○病盛脉盛者,可攻而愈;病衰脉衰者,可调而愈;病衰脉盛者,可养而愈;病盛脉衰者,治亦难愈。

  ○死于实,由闭塞;死于虚,由亏损。营卫不行,九窍不通者,闭塞死也。皮、肉、脉、筋、骨皆无所伤,惟是气血郁结焉。汗不出,则腠理闭塞;二便阻,则水谷闭塞;息不利,则清窍闭塞。汗之、下之、吐之,皆所以通闭塞也。大骨枯槁,大肉陷下者,亏损死也。皮、肉、脉、筋、骨皆已受伤,渐至气血竭尽则死矣。

  ○实死急,虚死缓,实死之状恶,虚死之状善;实死者形不脱,虚死者形脱;实死者多由医误,虚死者多由自戕。知其所以死之故,则知所以起死之诀也。(《医参》)

  《经》曰∶五实死,五虚死。夫五实谓五脏俱太过,五虚谓五脏俱不及。言此二证皆死,非谓必死也,谓不救则死,救之不得其道亦死也。其下复言∶浆粥入胃,则虚者活;身汗后利,则实者活。此两条是前二证之治法,后人不知,只作辨验生死之断句,直谓病患有此则生,无此则死,虚者听其浆粥自入,实者听其自汗自利,委之死地,岂不谬哉!夫浆粥入胃而不注泄,则胃气和,胃气和则五虚皆实,是以生也;汗以泄其表,利以泄其里,并泄则上下通,上下通则五实皆启,是以生也。(《儒门事亲》)

  《经》曰∶邪之所凑,其气必虚。又曰∶不治其虚,安问其余。又曰∶治病必求其本。诚医旨之格言也。假如停滞发热,脸红发燥,似有余也,然究其本,乃脾胃气虚,不能传化,则虚乃其本也,理宜推扬谷气,助脾运化,设徒从标攻克,则内伤之患,接踵而至。又如伤风感冒,壮热头痛,虽似有余,然即《内经》所谓,邪气胜则实,实因卫气不固所召也,若纯用猛剂发散,则表气愈虚,外邪之乘,何时而已?更如咳嗽喘促,烦躁不安,肺气热盛,似有余也,然究其源,非水虚不能制火,即火虚虚阳上浮,设从标理肺为事,虽暂愈而发愈甚。故凡外凑有余之病,即本经正气不足之时,若不从源调治,正当不足而更不足之,虚者日虚,危亡继其后矣。(《冯氏锦囊》)

  大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻衔冤。阴证似阳,清之必死;阳证似阴,温之转伤。盖积聚在中,实也,甚则嘿嘿不欲言,肢体不欲动,或眩晕眼花,或泄泻不实,皆大实有羸状,正如食而过饱,反倦怠嗜卧也;脾胃损伤,虚也,甚则胀满而食不得入,气不得舒,便不得利,皆至虚有盛候,正如饥而过时,反不思食也。脾肾虚寒,正阴证也,阴盛之极,往往格阳,面目红赤,唇裂谵语,扬手掷足,有似乎阳,正如严冬惨肃,而水泽腹坚,坚为阳刚之象也;邪热未解,真阳证也,阳盛之极,往往发厥,厥则口鼻无气,手足逆冷,有似乎阴,正如盛夏炎灼,而林木流津,津为阴柔之象也。(《医宗必读》)

  热在上焦,咽干口糜;热在中焦,心烦口渴;热在下焦,便闭溺赤。(《医学入门》)

  人身有宗气、营气、卫气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气,而宗气尤为之主。及其为病,则为冷气、滞气、上气、逆气、气虚,诸变证矣。无病之时,宜保之、养之、和之、顺之。病作之时,当审其何经、何证,寒热虚实,而补泻之。(《医方集解》)

  病患自言冷气从下而上者,此上升之气,自肝而出,中挟相火,其热为甚,自觉其冷,非真冷也,此火极似水,阳亢阴微,故见此证。冷生气者,高阳生之谬言也。《局方发挥》凡中气实则虚,谓能运动故也;虚则实,谓成填滞故也。

  气滞则神困,实由于中气之不足,故急须补中益气,但使实其所虚,自能虚其所实,脾气一醒,何精神之不可顿倍也?(程郊倩)

  凡病微者可祛,盛者难救。故治病当视其微盛,以别其安危,毋徒泛视而轻断也。微者血气未损,第邪扰动于内,故一伐邪而正气自复,病亦易祛;盛者血气先衰,邪气内炽,将扶正欤?适以助邪而正不能扶;将伐邪欤?适以损正而邪不可伐。邪日盛而正日衰,如之何其可救也?(余午亭)

  论病不易,论证尤难,而证中论证,难之又难也。凡有病必有证,有证必有论,论清则证明,证明则病易疗,非可以模棱两端,取效于疑似之间也。如心痛、腰空、脊强、寒热、逆气、内结诸证,认病不的,愈治愈深。夫心痛之病,始究胃气,继责心包血少,养血不应,理气不效,不知阴维为病,苦心痛也。腰空之病,悉认肾虚,及至补肾,亦不应手,不知带脉为病,腰溶溶如坐水中也。脊强之病,均认太阳,非寒即湿,散寒驱湿,漠不相关,不知督脉为病,脊强反折也。寒热之病,外感认作少阳,内伤认作少阴,和解不瘥,滋降不痊,不知阳维为病,苦寒热也。逆气之病,有平肝泄肺者,有理气降气者,用俱不验,不知冲脉为病,气逆里急也。

  内结之病,有不知名状者,有不知治疗者,不知任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚也。(《医学阶梯》)

  内伤久病,必转病而后阳气活动,脉弦转疟方愈,脉缓转痢方愈,肺脉不足,转伤风、咳嗽方愈。寒热似疟,是少阳经阳气通也;红白似痢,是阳明经阳气通也;伤风、咳嗽,是太阳经阳气通也。阳气通则病自退。(查了吾)

  凡诊病,不问三常,不知比类,不察神志,不遵圣训,故犯无忌,医之过也。

  ○凡医不能察识营卫受病浅深,虚实寒热,先后之变,白首有如童稚,不足数也。(《医门法律》)

  治法

  经义

  古之治病,惟移精变气,可祝由而已。今世治病,毒药治其内,针石治其外,或愈或不愈,何也?往古人居禽兽之间,动作以避寒,阴居以避暑,内无眷慕之累,外无伸宦之形。此恬 之世,邪不能深入也。故毒药不能治其内,针石不能治其外,故可移精祝由而已。中古之治病,至而治之汤液,十日以去,八风五痹之病,十日不已,治以草苏草 之枝。暮世之治病,则不然,不本四时,不知日月,不审逆从,病形已成,乃欲微针治其外,汤液治其内,粗工凶凶,以为可攻,故病未已,新病复起。

  ○治病必求其本。先病而后逆者,治其本;先逆而后病者,治其本。先寒而后生病者,治其本;先病而后生寒者,治其本。先热而后生病者,治其本;先病而后生热者,治其本。先病而后泄者治其本;先泄而后生他病者,治其本。先病而后生中满者,治其标;先中满而后生心烦者,治其本。大小不利,治其标;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本。病反其本,中标之病;治反其本,中标之方。言标与本,易而勿损。察本与标,气可令调。

  ○从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内,而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内;中外不相及,则治主病。

  ○有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之,适事为故。

  逆者正治,从者反治。寒因热用,热因寒用。塞因塞用,通因通用。必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异。

  ○病之始起也,可刺而已;其盛可待衰而已。因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内。其有邪者,渍形以为汗。其在皮者,汗而发之。其剽悍者,按而收之。其实者,散而泻之。血实宜决之,气虚宜掣引之。

  ○开鬼门,洁净府,除陈 ,倒仓廪。

  ○风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之。湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡渗之。火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之。(《素问》)

  形气不足,病气有余,是邪气胜也,急泻之;形气有余,病气不足,急补之。形气不足,病气不足,此阴阳俱不足也,不可刺之,刺之则重不足,重不足则阴阳俱竭,血气皆尽,五脏空虚,老者绝灭,壮者不复矣。

  形气有余,病气有余,此阴阳俱有余也,急泻其邪,调其虚实。故曰∶有余者泻之,不足者补之。(《灵枢》)

  无妄之疾,勿药有喜。(《易经》)

  疡医,掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐。(《周礼》)

  去病务于尽。(《左传》)

  阳气不足,阴气有余,当先补其阳,而后泻其阴。阴气不足,阳气有余,当先补其阴,而后泻其阳。营卫通行,此其要也。(《难经》)

  哲言

  医王能治一切病,不能治命尽之人。(《楞严经》)

  越人非能生死人也,此当自生者,越人能使起耳。(《史记》)

  上工治未病,何也?夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。(《金匮要略》)

  一人之身,一国之象也。胸腹之位,犹宫室也;四肢之别,犹郊境也;骨节之分,犹百官也;神,犹君也;血,犹臣也;气犹民也。知治身,则能治国矣。夫爱其民,所以安其国,惜其气,所以全其身。是以圣人消未起之患,治未病之疾,医之于无事之前,不追于既逝之后。然后真一存焉,三一守焉,百病却焉,年寿延焉。(抱朴子)

  古之神圣之医,能疗人之心,预使不致于有疾。今之医者,惟知疗人之疾,而不知疗人之心,是犹舍本求末,不澄其源,而塞其流,欲求疾愈,不亦愚乎?( 仙)

  良医治病,必先求其得病之因。虚邪当治其母,实邪当治其子,微邪当治其所胜,贼邪当治其所不胜,正邪当治其本经。杂受病邪者,非止一端,察其杂合之轻重,视其标本之缓急,以为施治之先后。(《局方发挥》)

  治病有八要∶一曰虚,五虚是也;二曰实,五实是也;三曰冷脏腑,素有积冷是也;四曰热脏腑,素有积热是也;五曰邪,非脏腑正病也;六曰正,非外邪所中也;七曰内,病不在外也;八曰外,病不在内也。审此八要,参以脉候病机,庶几无误。(商辂)

  治病分初、中、末三法。初治之道,法当猛峻,缘病得之新暴,当以猛峻之药,急驱去之,不使病邪久居身中为害也;中治之道,法当宽猛相济,为得病之非新非久,当以缓疾得中,养正去邪,相济而兼治之;末治之道,法当宽缓广服,平善无毒,培养血气,俾其邪自去。

  ○治法有五∶一曰和,假令小热之病,当以凉药和之;和之不已,次用取,为热势稍大,当以寒药取之;取之不已,次用从,为热势既甚,当以温药从之,或寒因热用;从之不已,又用折,为病势极甚,当以逆制之;逆制不已,当以下夺之;下夺不已,又用属,为求其属以衰之,缘热邪深陷骨髓,无法可出,针药所不能及,故求其属以衰之。

  求属之法,是同声相应,同气相求也。

  ○高者抑之,非高者故当抑也,以其本下,而失之太高,故抑之而使下。

  若本高,何抑之有?下者举之,非下者故当举也,以其本高,而失之太下,故举之而使高。若本下,何举之有?

  (《此事难知》)

  《经》云∶治病必求其本。故举其略曰∶死以生为本,欲救其死,勿伤其生;邪正为本,欲攻其邪,必顾其正;阴以阳为本,阳存则生,阳尽则死;静以动为本,有动则活,无动则止;血以气为本,气来则行,气去则凝;证以脉为本,脉吉则吉,脉凶则凶;先者后之本,从此来者,须从此去;急者缓之本,孰急可忧,孰缓无虑;内者外之本,外实者何伤?中败者堪畏;下者上之本,滋苗者先固其根,伐下者必枯其上;虚者实之本,有余者拔之无难,不足者攻之何忍?真者假之本,浅陋者只知见在,精妙者疑似独明。总之求本之道无他,勿伤其生而已。

  ○按邪气盛则实,精气夺则虚二句,为病治之大纲。其辞似显,其义甚微,最当详辨。而辨之有最难者,何也?盖实言邪气实,宜泻也;虚言正气虚,宜补也。凡邪正相搏而为病,则邪实正虚皆可言也。故主泻者,则曰邪盛则实,实当泻也;主补者,则曰精夺则虚,虚当补也。各执一句,茫无确见,借口文饰,孰得言非!是以至精之训,反酿莫大之害,不知理之所在,有必不可移易者,余请析此为四∶曰孰缓、孰急、其有、其无也。所谓缓急者,察虚实之缓急也。无虚者急在邪气,去之不速,留则生变也;多虚者急在正气,培之不早,临期无济也;微实微虚者,但治其实,可一扫而除也;甚实甚虚者,所畏在虚,但固守根本,则邪无不退也;二虚一实者,兼治其实,开其一面也;二实一虚者,兼治其虚,防生不测也。总之,实而误补,固必增邪,犹可解救,其祸小;虚而误攻,真气忽去,莫可挽回,其祸大。此虚实之缓急,不可不察也,所谓有无者,察邪气之有无也。凡风、寒、暑、湿、燥、火,皆能为邪,邪之在表、在里、在腑、在脏,必有所居,求得其本,则直取之,此所谓有,有则邪之实也;若无六气之邪,而病出三阴,则惟情欲以伤内,劳倦以伤外,非邪似邪,非实似实,此所谓无,无则病在元气也。不明虚实有无之义,必至以逆为从,以标作本,绝人长命,可不慎哉!(《类经》)

  治病之则,当知邪正,当权重轻。凡治实者,譬如耘禾。禾中生稗,禾之贼也,有一去一,有二去二,耘之善者也。若有一去二,伤一禾矣;有二去四,伤二禾矣;若识禾不的,俱认为稗,而计图尽之,则无禾矣。

  此用攻之法,贵乎察得其真,不可过也。凡治虚者,譬之给饷,一人一升,十人一斗,日饷足矣。若百人一斗,千人一斛,而三军之众,又岂担石之粮所能活哉?一饷不继,将并前饷弃之,况于从中克减乎?此用补之法,贵乎轻重有而也。

  ○凡临证治病,不必论其有虚证、无虚证,但无实证可据而为病者,盒饭兼补,以调营卫精血之气。亦不必论其有火证、无火证,但无热证可据而为病者,盒饭兼温,以培命门脾胃之气。

  ○用补之法,贵乎先轻后重,务在成功;用攻之法,必须先缓后急,及病则已。

  ○时医治病,但知察标,不知察本。但见其所急在病,而全不知所急在命。此其孰可缓也?孰当急也?孰为今日之当急?孰为明日之更当急也。

  ○温中即所以散邪,强主即所以逐寇。

  ○欲表散者,须远酸寒;欲降下者,勿兼升散。阳旺者当知忌温,阳衰者沉寒毋犯,上实者忌升,下实者忌秘,上虚者忌降,下虚者忌泄,诸动者再动即散,诸静者再静即灭。甘勿施于中满,苦勿施于假热,辛勿施于热躁,咸勿施于伤血,酸木最能克土,脾气虚者少设。

  ○用药处方,有反佐之道者,此轩岐之法旨,治病之微权。后世医家,每多假借以乱经常,不惟悖理于前,抑且遗害于后。观《内经》之论治,曰∶奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。此其义,盖言病有微甚,亦有真假,先从正治,正治不愈,然后反佐取之,此不得不然而然也。又曰∶微者逆之,甚者从之,逆者正治,从者反治。此谓以寒治热,以热治寒,逆其病者,谓之正治;以寒治寒,以热治热,从其病者,谓之反治。如以热治寒,而寒拒热,则反佐以寒而入之;以寒治热,而热拒寒,则反佐以热而入之,是皆反佐之义,亦不得不然而然也。又曰∶热因寒用者,如大寒内结,当治以热,然寒甚格热,药不得入,则以热药冷服,下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益。寒因热用者,如大热在中,以寒攻治则不入,以热攻治则病增,乃以寒药热服,入腹之后,热气既消,寒性遂行,情且协和,而病以灭,此皆反佐之义也。外如仲景治少阴之利,初用白通汤,正治也;继因有烦,而用白通加猪胆汁汤,反佐也。其治霍乱吐利脉微欲绝者,初用四逆汤,正治也;继因汗出小烦,而用通脉四逆加猪胆汁汤,反佐也。若今之所谓反佐者则不然,观丹溪之治,吞酸以黄连为君,而以吴萸佐之;治心腹痛倍加山栀,而以干姜佐之。夫既谓其热,寒之可也,何以复用干姜、茱萸?既谓其寒,热之可也,何以复用黄连、栀子?自相矛盾,能无误乎?夫反佐之法,病治之权也。

  经者日用之经常,权者制宜之权变,必于正经之外,方用权宜,岂随病处方,即宜用乎?然则何者宜反,何者不宜反?盖正治不效者宜反也,病能格药者宜反也,火极似水者宜反也,寒极反热者宜反也。真以应真,假以应假。设无格拒假证,自当正治,何以反为?不当权而权,则悖理反常;不当反而反,则攻邪失正。乌可混耶?

  (张景岳)

  夫病有宜汤者,宜丸者,宜散者,宜下者,宜吐者,宜汗者,宜灸者,宜针者,宜补者,宜按摩者,宜导引者,宜蒸熨者,宜暖洗者,宜悦愉者,宜和缓者,宜水者,宜火者,种种之法,若非良善精博,难为取愈。

  庸下浅识乱,投汤丸,汗、下、补、吐,动使交错,轻者令重,重者令死。且汤可以涤荡脏腑开通经路,调品阴阳,祛分邪恶,润泽枯朽,悦养皮肤,养气力,助困竭。丸可以逐风冷,破坚症,消积聚,进饮食,舒营卫,开关窍。散者能祛风邪暑湿之气,掳寒湿混浊之毒,发散四肢之壅滞,除剪五脏之结伏,开阳和胃,行脉通经。

  下则疏豁开塞。补则益助虚乏。灸则起阴通阳。针则行营引卫。导引则可以逐客邪于关节。按摩则可以驱浮淫于肌肉。蒸熨辟冷,暖洗生阳,悦愉爽神,和缓安气。若实而不下,则心腹胀满,烦乱鼓肿;若虚而不补,则气血消散,肌肉耗亡,精神脱失,意志昏迷。可汗而不汗,则毛孔闭塞,闷绝而终;合吐而不吐,则结胸上喘,水食不入;当灸而不灸,则冷气重凝,阴毒内聚,厥气上冲,分隧不散;当针而不针,则营卫不行,经络不利;宜导引而不导引,则邪侵关节,固结难通;宜按摩而不按摩,则淫随肌肉,久留不消;宜蒸熨而不蒸熨,则冷气潜伏,渐成痹厥;宜暖洗而不暖洗,则阳气不行,阴邪相害;不当下而下,则开阳荡胃,洞泄不禁;不当汗而汗,则肌肉消绝,津液枯耗;不当吐而吐,则心神烦乱,脏腑奔冲;不当灸而灸,则重伤经络,内蓄痰毒,反害中和;不当针而针,则气血散失,机关细缩;不当导引而导引,则真气劳败,邪气妄行;不当按摩而按摩,则肌肉 胀,筋骨舒张;不当蒸熨而蒸熨,则阳气偏行,阴气内聚;不当暖洗而暖洗,则汤灼皮肤,热生肌肉;不当悦愉而悦愉,则神失气消,精神不快;不当和缓而缓,则气停意折,健忘伤志。大凡治疗,要合其宜。脉状病候,少陈于后∶凡脉不紧数,则勿发汗;脉不疾数,不可以下;心胸不闭,尺脉微弱,不可以吐;关节不急,营卫不壅,不可以针;阴气不盛,阳气不衰勿灸;内无客邪,勿导引;外无淫气,勿按摩;皮肤不痹,勿蒸熨;肌肉不寒,勿暖洗;神不凝迷,勿悦愉;气不奔急,勿和缓。顺此者生,逆此者死。(《中藏经》)

  《经》云∶识中标,只助本。治千人,无一损。如脾土虚者,温暖以益火之原;肝木虚者,濡润以壮水之主;肺金虚者,甘缓以培土之基;心火虚者,酸收以滋木之宰;肾水虚者,辛润以保金之宗。此治虚之本也。木欲实,金当平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实,火当平之;水欲实,土当平之;此治实之本也。金为火制,泻心在保肺之先;木受金戕,平肺在补肝之先;土当木贼,损肝在扶脾之先;水被土乘,清脾在滋肾之先;火承水制,抑肾在养心之先。此治邪之本也。

  ○病属于虚,治宜以缓。虚者精气夺也,盖病已沉痼,治须次第,故治虚无速法,亦无奇法,如家贫年久,室内空虚,非旦夕间事也。病属于实,治宜以急。实者邪气胜也,盖邪不速逐,为害滋蔓,故治实无缓法,多有奇法,如寇盗在家,当开门急逐即安。此病机缓急之法也。

  ○要知平人而至于病,必由于水火二家先病也;病至于大,必由于水火二道病极也;大至于危,必由于水火二气将脱也。故小病或由于气血之偏,而大病必由于水火之害。舍气血以治小病,舍水火以治大病,真犹缘木求鱼,其可得乎?(《冯氏锦囊》)

  凡治病惟发表不远热,非发表则必远热矣;惟攻里不远寒,非攻里则必远寒矣。不当远而远,当远而不远,其害不可胜言。

  ○今人外感病兼内伤者居多,用药全要分别。如七分外感,三分内伤,则治外感药中,宜用缓剂、小剂及姜、枣和中为引,庶无大动正气、汗血等累。若七分内伤,三分外感,则用药全以内伤为主。盖内伤之人,才有些微外感,实时发病,不似壮盛之人,必所感深重,其病乃发也。

  ○凡治阴病,得以转阳,则不药自愈。纵不愈,用阴分药一剂,或四物二连汤,或六味地黄汤,以剂其偏,则无不愈。

  ○蓄鱼千头者,必置介类于池中,否则其鱼乘雷雨而冉冉腾散。盖鱼虽潜物,而性乐于动,以介类沉伏之物,而引鱼之潜伏不动,同气相求,理通元奥。故治真阳之飞越,不以鼋鳖之类引之下伏,不能也。(喻嘉言)

  《旧唐书·谈宾录》云∶病之用药,有正相当者,只须单用一味,直攻其病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,惟以臆度,多用药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,冀其偶获,如此疗病,不亦疏乎!

  假令一药偶然当病,复共他味相和,彼此牵制,气势不行,所以难瘥。(《知新录》)

  治病先去病根,然后可用收涩。浣衣须去垢腻,然后可加粉饰。(朱丹溪)

  益火之原,以消阴翳;壮水之主,以制阳光。

  ○益心之阳,寒亦通行;强肾之阴,热之犹可。(王太仆)

  先救人,后治病。医当医人,不当医病。

  ○治感证,始终以存津液为第一义。

  ○推陈可以致新,致新可以推陈。

  ○内伤之新,补之当早;外感之新,散之戒重。内伤之久,补之当峻、当速;外感之久,散之不可峻、不可速。

  ○有内伤似外感者,此火不可发散,发散则亡阴;不可以霜雪压之,压之则灭火。盖非水无以救火,非有根之水,不足以救离根之火。

  ○何谓虚实?有阴虚,有阳虚,有先天之阴阳虚。何谓阴虚?血虚也。何谓阳虚?

  气虚也。血虚者补其血,四物汤之类是也;气虚者补其气,补中益气汤之类是也。先天之阴虚者,六味、左归之类是也;先天之阳虚者,八味、右归之类是也。有攻伐太过之阳虚者,如用寒凉,而致阳遏不升,当以参、术、黄 温之,甚者姜、桂以助之,又甚者八味、右归从其原以救之。有攻伐太过之阴虚者,如用发散,而致津液干枯,当以归、芍、熟地滋之,枸杞、龟鹿两胶粘腻之物以填之是也。(《己任编》)

  凡诊脉左右俱病者,治在右,以天地之气自右行左耳;上下俱病者,治在下,以万物之气自下行上耳。

  故心肺俱病,治在膻中;肝脾俱病,治在胃;两肾俱病者,治在右肾,此重在右也。心肝俱病,治在肝;肝肾俱病,治在肾;心肾俱病,亦治在肾;脾肺俱病,治在脾;脾肾俱病,治在肾;肺肾俱病,亦治在肾,此重在下也。又肺与左肾俱病,治在左肾;心与右肾俱病,治在右肾,亦重下也。肺与肝俱病,治在肺;肾与脾俱病,治在脾;亦重右也。或曰心脾俱病,治火补土,何反言之?然。治火补土,乃治足少阴,亦上病治下也。若治手少阴,则不能补脾,且将克肺,故心脾俱病,治土除湿,心邪自旺,脾土亦燥,二脏俱理。所以治下可以理上,治右可以理左,均为本治,其标治不与此并论焉。(魏荔彤)

  若夫土者从火寄生,即当随火而补,然有至妙之理。阳明胃土,随少阴心火而生,故补胃土者,当补心火,而归脾一方,又从火之外家而补之,俾木生火,火生土也。太阴脾土,随少阳相火而生,故补脾土者,当补相火,而八味丸一方,合水火既济而蒸腐之也。

  ○今之言补肺者,人参、黄 ;清肺者,黄芩、麦冬;敛肺者五味、诃子;泻肺者葶苈、枳壳。病之轻者,岂无一效!若本原亏损,毫不相干。盖肺金之气,夜卧则归藏于肾水之中,丹家谓之母藏子宫,子隐母胎。肺名娇脏,畏热畏寒,肾中有火,则金畏火刑而不敢归;肾中无火,则水冷金寒而不敢归。或为喘胀,为咳哕,为不寐,为不食,如丧家之狗。斯时也,欲补土母以益子,则喘胀愈甚;若清之、泻之,则肺气日消,死期迫矣。惟收敛者,仅似有理,然不得其门,从何而入?《仁斋直指》云∶肺出气也,肾纳气也;肺为气之主,肾为气之本。凡气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能纳气归元也。毋徒从事于肺,或壮水之主,或益火之原,火向水中生矣。

  ○咳血发热,未必成瘵,服四物、知柏之药不已,则瘵成矣;胸满膨胀,悒悒不快,未必成胀,服山楂、神曲之药不已,则胀成矣;面浮 肿,小便闭涩,未必成水,服渗利之药不已,则水成矣;气滞膈塞,未必成噎,服青皮、枳壳之药不已,则噎成矣。(赵养葵)

  人知补之为补,而不知泻之为补;知泻之为泻,而不知补之为泻。故补血以益营,非顺气则血凝;补气以助卫,非活血则气滞。(《医学入门》)

  治虚邪者,当先顾正气,正气存则不致于害。且补中自有攻意,盖补阴即所以攻热,补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者,亦未有正气竭而命不倾者。

  ○东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾。故曰肝肾同治。肾应北方癸水,于卦为坎,于象为龙,龙潜海底,龙起而火随之;肝应东方乙木,于卦为震,于象为雷,雷藏泽中,雷起而火随之。故曰乙癸同源。(李士材)

  乙癸同源说,究不得其理之所以然。肝者巽木,肾者坎水;河图二七同宫,洛书二七相连,此水木所以同根,故二火亦同根也。人知水能生木,不知木亦能生水,同气相求。以五行验之∶甲木生在亥,此以阳水生阳木;癸水生在卯,此以阴木生阴水,其理固昭然矣。更以人身验之∶酸者木之味也,言酸思酸,则齿龊而津液即生,木之生水,其感召有甚神速者,故水固所以生木,补木亦所以生水。六味丸补肾之剂,而用山茱萸以补肝,其理微矣!观乙癸之同源,医家其可轻言伐木、平肝乎?(《河洛精蕴》)

  肝之治有数种∶水衰而木无以生者,用地黄丸,乙癸同源是也;土衰而木无以植者,用参苓白术散,缓肝培土是也;本经血虚有火者,用逍遥散清火;血虚无火者,用归脾汤养阳。至于补火之法,亦下同乎肾;而泻火之治,则上类乎心。左金丸独用黄连为君,从实则泻子之法,以直折其上炎之势;吴茱萸从类相求,引热下行,并以辛温开其郁结,惩其杆格,故以为佐。然必木气实,而土不虚者,庶可相宜。(胡天锡)

  《内经》∶浊气在上,则生 胀;清气在下,则生飧泄。此四句,乃治上、下二焦紧要之法。故治胸膈胀满,多用降下药,如牛膝、茯苓之类;治泻利日久,多用升上药,如升麻、柴胡之类,不可不知。(吴篁池)

  今之治气疾,惟知求之脾肺,而不知求之肾,所以鲜效。夫肾间动气,为五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。有因房劳过度,或禀受素弱,肾经不足,气无管束,遂多郁滞,致生诸病。医者止知理气,而气愈不可理,又以快药下之,而死者过半矣。复有以为脾虚不能运化之故,而从事补脾,仅可苟延岁月,终不免于死亡。

  此不知补肾之过也,宜用破故纸、茴香、胡芦巴之类主之。

  ○凡用调气药,须兼用和血药佐之。盖未有气滞而血能和者,血不和则气益滞矣。(王宇泰)

  治气虚有三法∶上气虚者,升而举之;下气虚者,纳而归之;中气虚者,温而补之。

  ○用药之妙,须从虚着力。一落在实处,再难长进。头痛医头,此医家之大忌。(周慎斋)

  见痰休治痰,见血休治血,无汗莫发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗毋止涩。(王应震)

  大热利小便亦釜底抽薪之义。

  ○治风药须兼养血药,制其燥也;养血药须兼搜风药,行其滞也。(《医方集解》)

  治风先治血,血行风自灭。(陈良甫)

  肥人之身,以火为宝;瘦人之身,以湿为宝。故肥人不任清凉,瘦人不任温补。

  ○肝以散为补,心肾以收为补,脾以燥为补,肺以润为补,肠胃以通为补。古人有以大黄为补剂者,肠胃闭结,气不行也。(《怡堂散记》)

  勿见热而投凉,勿因咳而理肺。

  ○九窍不和,皆属胃病,上下交病,治在中焦。

  ○凡元气已伤,而病不愈者,当与甘药。理阳气当推建中,顾阴液须投复脉。

  ○治肝病三法∶辛散以理用,酸泄以体用,甘缓以益用。(叶天士)

  凡病伤于情志,治以和肝、开心、醒脾、解郁为主。然须轻药缓治,渐可向愈。若用重药,反伤其胃气矣。

  ○凡外感病挟食者颇多,当思食为邪裹,散其邪则食自下。若杂消导于发散药中,胃汁复伤,因而陷闭者多矣。

  至若风多挟暑、湿、寒,或挟燥火,或挟恼怒、劳倦、房事,及肝气、宿瘕、诸血等证,皆外感之病,无有不挟者。所贵随证制宜,斟酌尽善,庶无差误。(《吴医汇讲》)

  有此形故有此病,病者形为之也。然六邪之中人也,形受之,气味之药物能治之。七情之伤人也,亦形受之,而七情之起,则由于心意识,故其为病,有难尽于药石治者。如《经》言怒可胜思,悲可胜怒之类,以无形治无形,以相克取相生,自有无穷妙义。予病忧郁伤神,百药不效,幸得致身云路,以喜开忧,而痼病遂瘳,此岂药石之所能治哉!

  ○方书言∶治病衰其大半而止,不可过剂,过则反伤正气。大凡攻病,去其大半,即宜养正而佐以祛邪,正气充而邪气自尽。若必欲尽攻其邪,而后补正,将正气与邪气俱竭矣。

  ○凡痈肿结核,世人多视为外科。立斋以为此属肾水亏损,肝火血燥,法当滋肾水,生肝血,用六味汤治之。其有胸胁等处,大如升斗,或破如菌、如榴,不问大小,俱治以前法。

  ○又论瘰疠乃肝经血燥,当清肝火,滋肾水,若竟作痰治,多成坏证。(《折肱漫录》)

  凡治病不察五方风气,服食居处,各不相同,一概施治,药不中 ,医之过也。

  ○凡治病不辨新病邪实,久病正虚,缓急先后失序,而实实虚虚,医之罪也。(《医门法律》)

  医则

  经义

  望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。(《素问》)

  医不三世,不服其药。(《礼记》)

  三折肱知为良医。(《左传》)

  人而无恒,不可以作巫医。(《论语》)

  哲言

  九折臂而成医。(《楚辞》)

  不为良相,则为良医。(范文正)

  人之所病病疾多,医之所病病道少。(扁鹊)

  古之医者∶上医医国,中医医人,下医医病;上医听声,中医察色,下医诊脉;上医医未病,中医医欲病,下医医已病。

  ○今之医者,不思求经旨,以演其所知;各承家伎,始终循旧,省病问疾,务在口给,相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳,三部不参,动数发息,不满五十。短期未知,诊决九候,曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。欲视死别生,固亦难矣,此皆医之深戒也。(《千金方》)

  夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达理,不可任也;非廉洁明良,不可信也。是以古之用医,必选其德能仁恕博爱,其智能宣畅曲解,能知天时运气之序,能明性命吉凶之数,处虚实之分,定顺逆之节,原疾病之轻重,量药剂之多少,贯微洞幽,不失细小,如此乃谓良医。(《初学记》)

  医之为道,非精不能明其理,非博不能致其约。是故前人立教,必使之先读儒书,明《易》理、《素》、《难》、《本草》、《脉经》,而不少略者何?盖非四书,无以通义理之精微;非《易》,无以知阴阳之消长;非《素问》,无以识病,非《本草》,无以识药;非《脉经》,无以诊候而知寒热虚实之证。(《医学集成》)

  不知《易》者,不足以言太医。惟会理之精,故立论之确,即遗之万世而无弊。彼知医不知《易》者,拘方之学,一隅之见也。以小道视医,以卜筮视《易》,亦蠡之测,豹之窥也,恶足以语此。(《医旨绪余》)

  儒家有尧舜,医家有轩岐也。儒家有孔子,医家有仲景也。尧舜之道,非孔子而不传;轩岐之道,非仲景而莫显。世未有不读孔子书而称儒者,多有不读仲景书而称医者。(程郊倩)

  仓公神医,乃生五女而不生男。其师公乘阳庆,亦年七十余无子,医乃无种子之术。(李濂《医史》)

  医家切须自养精神,专心道业,勿涉一毫外务。盖医者意也,审脉、辨证、处方,全赖以意为主,倘精神不足,则厌烦苟率,而艰于深心用意矣。

  ○孙思邈之祝医者曰∶行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大。嗟乎!医之神良尽于此矣。宅心醇谨,举动安和,忌心勿起,贪念罔生,毋忽贫贱,毋惮疲劳,检医典而精求,对疾苦而悲悯,如是者谓之行方。禀赋有浓薄,年岁有老少,身形有肥瘦,性情有缓急,境地有贵贱,风气有柔强,天时有寒热,昼夜有重轻,受病有新久,运气有太过不及,知常知变,能神能明,如是者谓之智圆。望、闻、问、切宜详,补、泻、寒、温须辨,当思人命至重,冥报难逃,如是者谓之心小。补即补而泻即泻,热斯热而寒斯寒,抵当、承气,时用回春,姜附、理中,恒投起死,如是者谓之胆大。四者似分而实合也。(《冯氏锦囊》)

  医者根据也,有身者所倚赖以生全者也。想者由心识中想像前境,施设种种名、种种言者也。故将生全有身者,当想定人身平常境界,及不平常境界而为治也。又云∶医者意也,而意之所变为想,以意想平治其不平常,则平常境界,医所当想者矣,故作医想。(卢不远)

  馆师无坐板气,地师无流艺气,禅师无杖拂气,炼师无丹汞气,医师无方术气,方是白描画手,本分师家。

  ○医有膏、粱、藜、藿之不同,原其传派多门,趋向不类,难与并为优劣。擅膏粱之术者,专一附桂名世;得藜藿之情者,无非枳橘见长。第膏粱之治多难愈,以其奉养柔脆,痰涎胶固乎上,精神凋丧乎下,即有客邪,非参无以助诸药之力;藜藿之患都易除,以其体质坚韧,表邪可以恣发,里邪可以峻攻,纵有劳伤,一术足以资百补之功。(张路玉)

  医不贵于能愈病,而贵于能愈难病;病不贵于能延医,而贵于能延真医。夫天下事,我能之,人亦能之,非难事也;天下病,我能愈之,人亦能愈之,非难病也。惟其事之难也,斯非常人之所能知;病之难也,斯非常医之所能疗。故必有非常之人,而后可为非常之事;必有非常之医,而后可疗非常之病。第以医之高下,殊有相悬。譬之升高者,上一层有一层之见,而下一层者,不得而知之;行远者,进一步有一步之闻,而近一步者,不得而知之。是以错节盘根,必求利器。阳春白雪,和者为谁?

  ○病家之要,难在择医,然而择医非难也,而难于任医。任医非难也,而难于临事不惑,确有主持,而不致朱紫混淆者之为更难也。倘不知此,而偏听浮议,广簇医,则骐骥不多得,何非冀北驽群?帷幄有神筹,几见圮桥杰竖?危急之际,奚堪庸妄之误投?疑似之秋,岂可纷纭之错乱?一着之谬,此生付之矣。以故议多者无成,医多者必败。多何以败也?君子不多也。欲辨其多,诚非易也;然而尤有不易者,则正在知医一节耳。夫任医如任将,皆安危之所关,察之之方,岂无其道?第欲以慎重与否观其仁,而怯懦者实似之;颖悟与否观其智,而狡诈者实似之;果敢与否观其勇,而孟浪者实似之;浅深与否观其博,而强辩者实似之。执拗者若有定见,夸大者若有奇谋。熟读几篇,便见滔滔不竭;道闻数语,何非凿凿有凭?不反者,临涯已晚;自是者,到老无能。执两端者,冀自然之天功;废四诊者,犹瞑行之瞎马。

  得稳当之名者,有耽搁之误;昧经权之妙者,无格致之明。有曰专门,决非通达;不明理性,何谓圣神?又若以己之心度人之心者,诚接物之要道,其于医也则不可;谓人己气血之难符,三人有疑,从二同者,为决断之妙方,其于医也亦不可;谓愚、智、寡、多之非类必也。小、大、方、圆全其才,神、圣、工、巧全其用,能会精神于相与之际,烛幽隐于元冥之间者,斯足谓之真医,而可以当性命之任矣。

  ○明哲二字,为见机自保也。

  夫医患不明,明则治病何难哉?而所患者,在人情耳!人事之变,莫可名状。如我有独见,岂彼所知?使彼果知,何藉于我?每有病临危剧,尚执浅见,从旁指示,某可用某不可用,重之云太过,轻之言不及,一不合意,必有后言,是当见机之一也。有杂用不专,主见不定,药已相投,渠不知觉,忽惑人言,舍此慕彼;凡后至者,欲显己长,必谈前短,及其致败,反以嫁谗,是当见机之二也。有病入膏肓,势必难疗,怜其苦求,勉为举手,当此之际,使非破格出奇,何以济急?倘出奇无功,徒骇人目,事后必招浮议,是当见机之三也。或有是非之场,争竞之所,利害所居,恐涉其患,是当见机之四也。有轻医重巫,可无可有,徒用医名,以尽人事;尚有村鄙之夫,不以彼病为恳,反云为我作兴,吁!诚可哂也,是当见机之五也。有议论繁杂者,有亲识要功者,有内情不协者,有任性反复者,皆医中所最忌,是当见机之六也。凡此六者,俱当默识,而惟于缙绅之间,尤当加意。盖恐其不以为功,而反以为罪,何从辨哉?

  虽曰∶吾尽吾心,非不好生。然势有不我由者,不得不见机进止,明哲自保,不可少也。(张景岳)

  一医医不学无术之病。医以生人,亦以杀人;惟学则能生人,不学则适足以杀人。盖不学则无以广其识,不学则无以明其理,不学则不能得其精,不学则不能通其权达其变,不学则不能正其讹、去其弊,如是则冒昧从事,其不至杀人也几希矣!或曰∶医必有传,或传之于师,或传之于祖若父,皆学也。抑知恃此以为学,其去学也远矣!彼仅恃其倾耳听受之逸,必不复有心思研究之劳。且既守其一成不易之规,则必昧乎神明变化之理。一若历代诸贤圣,皆不如其师、其祖、若父之足信从也。一若历代贤圣垂训之书,皆不如其师、其祖、若父之口语为足凭也。故善学人,无论有传无传,总非求得乎古昔圣贤之理不可也。自《灵》、《素》而下,以及于近代诸书,无不细心探讨,识高理透,眼快心灵,凡遇一病,必认得真,拿得定,不为邪说所惑,不为假象所欺,得心应手,起死回生。以此言学,则真学也。学真而术自神矣,岂仅仅得之听受之间,守其一成之规者,遂得谓之学哉?若仅恃此以为学,则必得其偏而失其全,得其浅而失其深,得其皮毛而失其神髓,得其俗套而失其真诠,及其临证施治,非隔靴搔痒,即傍皮切血;非画饼充饥,即鸩酒解渴,此术之不精,由学之不足也。此不学无术之病,所宜急医者也。

  ○一医医脉证罔辨之病。凡医人用药,须先认证,认证须先审脉。审脉明,斯认证真;认证真,斯用药当。凡有一证,即有一证之寒、热、虚、实。苟不有以辨之,其能不倒行而逆施乎?惟是证之重者,大寒偏似热,大热偏似寒,大虚偏似实,大实偏似虚,若仅就其似者而药之,杀人在反掌间也。然则于何辨之?即于脉辨之,如伤寒脉浮而紧数,按之有力者,知其证为阳邪在表也;若沉而急数,重按有力者,知其证为阳邪入里也。又如沉而且迟细而且软者,知其证为纯阴无阳也;若浮大满指,按之如丝者,知其证为阴极似阳也。诸如此类,宜细心辨别,斯临证无骑墙之见,用药无相左之虞。其奈近日医家,绝不言此,但曰某药可治某病,某病当用其方,至问其病之为寒、为热、为虚、为实乎?则茫然罔辨也。即或辨之,又往往以虚为实,以寒为热,是又甚于不能辨者也。其不能辨证者,由于不能辨脉也,医尝告人曰∶脉作不得准。更有何者可作准乎?从来证之疑似难决者,须于脉决之,虽昔贤亦有从脉不从证,从证不从脉之论。抑知所谓不从者,正深于从也。如沉细迟涩,乃阴寒脉也,而其证却烦躁作渴、面赤身热,若以为热证而清之,则毙矣;惟补之温之,不从其假热之证,正从其真寒之证,而非真谓证有不必从者也。又如狂躁力雄,逾垣上屋,此火热证也,而其脉却伏入骨,若以此为阴脉,而温之则危矣;惟清之、下之,不从其阴寒伏之脉,正从其热极反伏之脉,而非真谓脉有不可从者也。总之,从其真不从其假,不从者其外貌,从者其神髓。医家苟不辨此,未有不颠倒错乱。一剂之误,命即随之。此脉证罔辨之病,所宜急医者也。

  ○一医医轻忽人命之病。谚云∶医家有割股之心。安得有轻忽人命者哉?然观于今,而叹其言之不验也。

  或者古昔之言,而于今不符也。今时之医,不惟无割股之心,若并无援手之意。病家殷勤延医,希冀医能疗疾以安生,而医人若漠不相关,守定故智,以缓不切肤之药,期药之得效,病之得生。迨缓药渐死,又绝无引咎之心,绝无愧悔之意,绝无矜怜之情,其残忍惨刻,不较之屠人而尤加烈哉?推其故,皆原于传受之讹耳!闻名医之传人,曰药性毋浓,药数毋重,气薄剂轻,庶易于解手为之徒者,谨遵名医妙诀,谓病重切不可为人担利害,仍留原病还他。嗟嗟!延医用药,原为去病,若仍留病,何贵乎医?既留病则必不能留命。若留一轻病,必渐加重;若留一重病,必渐至死。还他者,听其从容自死之谓也。所以愈遵轻药易解之师传,共安于留病还人之习向,一任急来,我惟缓受,往往有可生之机,必不用切当之药以相救,只恐失一己之名与利遂罔顾人之死与生。此轻忽人命之病,所宜急医者也。

  ○一医医遵守时套之病。天下事莫便于套,亦莫害于套。医而涉套,则至便而尤至害者也。时套之学也至易,不必费心思之劳,不必多研究之苦,不烦按脉、切理,不待读书讲求,不待深究药性,详察病情,只学一二最易入俗之语。凡视一病,便云是火。或病患自以为虚,则云虽虚却不可补。或云∶只宜平补,不可过补。或云∶只宜清补兼施,不可温补。只此数语,便足投病患之机,动旁人之听矣!而于药,则单择轻飘飘无力者三十余种,凡治一病,无论寒热虚实,男妇老幼,及轻浅危笃者,悉以此投之。正如戴宽大之帽,不必各合人头;又如嚼屠门之肉,何须真充人腹?至若参、 、归、术等项,稍有益于元气者,概行删去不用,诚恐味浓之药,一有不当,即显弊端,招人指责。不若轻清之味,虽不见功亦不见其害,而孰知其大害存焉。邪炽不能为之攻,正衰不能为之辅,由是病患命登鬼录,而医人则病入膏肓矣。此遵守时套之病,所宜急医者也。

  ○一医医药似对证之病。甚哉!似之一字,为害匪轻也。孔子曰∶恶似而非者,不恶其非。而恶其似而非,良有以也。夫医之权衡,在于用药;药之妙用,期于对证。无如今之所谓对证者,正其不对证者也,何也?徒得其似故也。如发热,则用柴胡、黄芩之类似也,至其热之为外感乎?为内伤乎?为阴虚乎?为中寒乎?不问也,但曰此退热对证之药也。

  如头痛,则用川芎、 本之类似也,至其痛之为风寒乎?为血虚乎?为虚阳贯顶乎?阴证头痛如破乎?不问也,但曰此止痛对证之药也。如腹胀,则用枳壳、浓朴之类似也,至其胀之为食滞乎?为脾虚乎?为寒凝气结乎?

  阴水成鼓乎?不问也,但曰此宽胀对证之药也。又如口渴,则用麦冬、花粉之类似也,至其渴之为实热乎?为虚炎乎?为阳邪入胃乎?阴邪入肾乎?抑气虚无津,肾虚水不上升乎?不问也,但曰此治渴对证之药也。如此之类,不胜枚举。岂知古人用药中多变化,有似乎不对证而实对证者,不仅在形似之间也。有如上病下取,下病上取者,若用上药治上,下药治下,则似而非矣。又有从阳治阴,从阴治阳者,若以阳药治阳,阴药治阴,则似而非矣。又有通因通用,塞因塞用者,若以通药治塞,塞药治通,则又似而非矣。无如业医者,不求其真,但求其似,以真者人不知,似者人易晓。故一得其似,而医人遂自负其明,病患遂深信其是,旁人无由见其误,他医亦莫得指其失。此似之一字,易于欺人,易于惑世,易于入俗,易于盗名。讵知其药与病全无涉者,此一似也;药与病正相反者,此一似也;药不能去病,而反增病者,此一似也;药期以救命,而适以送命者,此一似也。似之为害,可胜言哉!此药似对证之病,所宜急医者也。

  ○一医医曲顺人情之病。医有为病患所喜近,为旁人所称扬,为群医所款洽,而实为医人之大病者,曲顺人情是也。病患何尝知医?遇病辄疑是风、是火;病患安知药性,对医自谓宜散、宜清。医人欲得病患之欢心,不必果是,而亦以为是;未必相宜,而亦以为宜。

  其曲顺病患之情有然也。或旁有亲友探问者,每每自负知医,往往欲出己见,而医人遂极口赞其高明,未举方先谦恭请教,既举方又根据命增删,其曲顺旁人之情有然也。近医以随波逐浪为良法,以同流合污为趋时。不求病家有实效,只愿众医无闲言。其曲顺医人之情又有然也。夫其所以曲顺病患之情、旁人之情、医人之情者,何也?盖医人意欲取资于病患,苟拂其情,则病患必谓是坚持独见,不通商量,由是推而远之矣;医人欲藉吹嘘于旁人,苟拂其情,则旁人皆议为偏执骄傲,不肯虚心,不复为之荐举矣;医人更欲互相标榜,苟拂其情,则皆恶其攻人短,表己长,谗言布散,则声名减而财利去矣。此所以不得不曲顺人情也。然吾为医者计,果能学识高,道理明,认证真,用药当,实能起沉 ,救危命,何妨特立独行?每制一方,用一药,如山岳之不可动摇,根据用则生,不根据用则死,在病患方称感不已,旁人自叹服不遑,医人即怀嫉妒,亦无从肆其萋斐之言,又何必委曲周旋,以图主顾,希荐举、避谗谤哉?无如医人未必能具卓然之见,又恐获罪于人,夫利于己,所以随风倒舵,阿谀顺从,徒效外家妇之道。

  此曲顺人情之病,所宜急医者也。(《医验录》)

  为医固难,而为名医尤难。何则?名医者,声价高,敦请不易。即使有力可延,又恐往而不遇,即或可遇,其居必非近地,不能旦夕可至。故凡轻小之疾,不即延治,必病势危笃,迁延日久,屡易医家,广试药石,一误再误,已成坏证,然后求之。彼名医者,岂真有起死回生之术哉?病家不明此理,以为如此大名,必有回天之力,若如他医之束手,亦何以异于人哉?于是望之愈切,而责之愈重。若其病断然必死,则明示以不治之故,定之死期,飘然而去,犹可免责。倘万死之中,犹有生机一线,若用轻剂以冀图塞责,则于心不安;若用重剂以背城一战,万一有变,则谤议蜂起,前医误之咎,尽归于己。虽当定方之时,未尝不明白言之,然人情总以成败为是非,既含我药而死,其咎不容诿矣!又或大病瘥后,元气已虚,余邪尚伏,善后之图,尤宜深讲。

  病家不知失于调理,愈后复发,仍有归罪于医之善未者,此类甚多。故名医之治病,较之常医倍难。知其难,固宜慎之又慎,而病家及旁人,亦宜曲谅也。然世又有获虚名之时医,到处误人,而病家反云∶此人治之不愈,是亦命也。有人杀之实,无杀人之名。此必其人别有巧术以致之,不在常情之内矣。(徐灵胎)

  尝见一医,方开小草,市人不知为远志之苗,而用甘草之细小者。又有一医,方开蜀漆,市人不知为常山之苗,而令加干漆者。凡此之类,如写玉竹为葳蕤,乳香为薰陆,天麻为独摇草,人乳为蟠桃酒,鸽粪为左蟠龙,灶心土为伏龙肝者,不胜枚举。但方书原有古名,而取用宜乎通俗,若图立异矜奇,致人眼生不解,危急之际,难保无误。又有医人工于草书者,医案人或不识,所系尚无轻重;至于药名,则药铺中人,岂能尽识草书乎?孟浪者约略撮之而贻误,小心者往返询问而羁延。可否相约同人,凡书方案,字期清爽,药期共晓。(《吴医汇讲》)

  病箴

  经义

  拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧。病不许治者,病必不治,治之无功矣。(《素问》)

  子之所慎齐战疾。(《论语》)

  哲言

  人受先人之体,有八尺之躯,而不知医事,所谓游魂耳!虽有忠孝之心,慈惠之性,无以济之。(皇甫谧)

  程子云∶病卧于床,委之庸医,比于不孝不慈。事亲者,不可不知医。(《朱子遗书》)

  幼幼之心,人所易发;老老之心,人或昧焉。使爱亲如爱子,则人子尽曾参矣。(韩飞霞)

  吾有疾病,必尽告医,使其了然于心,然后参以脉。今人以脉试医,犹以身试药也。(苏文忠)

  班固曰∶有病不治得中医。倘一药之误,悔将噬脐。古云∶拙医疗病,不如不疗。与此意同。(《医学入门》)

  药者,人生之大利大害也。不遇良医,不如不药,不药而误也悔,药而误也亦悔,然不药之悔小,误药之悔大。

  ○病者所忌,自酒、色、劳役、饮食及一切例禁外,所大忌者有二∶认病为真,终朝 傺,一也;求速效,而轻用医药,二也。予病中守戒甚严,独此二者,以是久而不痊,慎之哉!(《折肱漫录》)

  病有六不治∶骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并脏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。有此一者,则重难治也。(《史记》)

  一、广生烦恼,轻身重财;二、饮食无度,不守医戒;三、听信旁言,过求速效;四、但索药方,妄为加减,药味滥恶,煎丸失法;五、偏听祷赛,杂进医巫,既不识病,又不择医;六、诊视不勤,药不对病,讳病忌医,攻补错乱;七、任性反复,朝王暮李,试药集医,荡涤肠胃;八、室家聒噪,动成荆棘,及其致败,反嫁谗说;九、伤生之证,视为平淡,夺命大剂,不敢沾尝;十、不察病本,爱嗜清凉,妄断是非,耽误时日。(罗峰氏)

  一俗说∶我是火体,毫不可用补。此说误命最多,只闻风鉴家分金、木、水、火、土之形,未闻服药者分金、木、水、火、土之体,况又未闻有金体、木体、水体、土体,何得独有火体?人之脏腑,各分发阴阳五行,又安有专以火为体者?愿病患、医人,细审其理,勿泥俗说,自误误人也。

  ○一俗说∶证虽虚,却补不得。

  病患便深信之,抑知其说自相矛盾,可笑也,病不虚则已,既是虚盒饭用补,如何又补不得?如人既已饥寒,自当予以温饱,若云饥寒,而又温饱不得,有是理乎?揣其意,以为虚而有火,故谓不可补耳。抑知虚而有火,即是虚火,正当用补,补则虚回,而火自降。丹溪云∶实火可泻,芩、连之属;虚火可补,参、 之属。愿治病者,先审病,再用药,审定是虚病,便放心用补。无火固补,有火亦补,只论虚不必论火,补其虚而火自退。奈何医家不审虚实,但执补不得三字,如莫须有三字一般,便断定虚人罪案,使监守虚牢中,安心待毙而莫之救亦可哀矣。

  ○一俗说∶孩童纯阳,更不可补。守此俗说,所以杀人无算也。用药只论证。岂论年纪?若实证不当用补,即八十岁老人亦不可用;若虚证必当用补,即半岁孩童亦当用之。况孩童其质脆嫩,尤易成虚,薛立斋先生云∶小儿易为虚实。此四字最妙,如食啖稍多即内伤。风寒一触即外感,此易实也;消导稍过脾即弱,表散忽略汗不止,此易虚也。盖小儿气未盛,血未旺,骨未坚,肉未满,脾胃卑弱,脏腑空虚,如诸果未至成熟之时,其核尚软,核中之仁,犹是水浆。又如树木老干,虽斧斤不易伤;若初发嫩条,指略攀便折。孰实孰虚,不较然易辨乎?奈罔顾此脆嫩之质,而任意清之、散之,虚极则发热痰涌,吐泻交作,渐成慢脾,脾气散漫欲绝,仍以牛黄紫雪之属,通利而镇坠之,其能复有生机乎?

  ○一俗说附子有毒,不可用。抑知凡攻病之药皆有毒,不独附子为然。《周礼》冬至日采毒药以攻疾。《内经》有大毒治病,常毒治病,小毒治病之论。扁鹊云∶吾以毒药活人。盖无毒之品,不能攻病,惟有毒性者,乃能有大力,凡沉寒痼冷,及伤寒中阴等证,非附子不能驱阴回阳,故《本草》称其有斩关夺将之能,追魂夺魄之功。今人但因有毒二字,遂禁锢不用,使阴寒之证,无由复生。且有病则病受之,亦无余性旁及作毒,即使有毒却能令人生,有毒而生,不胜于无毒而死乎?

  ○一俗说∶夏月忌用桂、附辛热等药。若是则治病用药,不必论证,只论四时可矣。夏月天炎,便用寒凉药;冬月天寒,便用温热药;春秋不寒不热,便用平和药。有是理乎?

  如盛冬伤寒传经阴证,治用石膏、大黄、承气之类,岂以冬月天寒,盒饭忌用寒凉耶?若夏月本属伏阴在内,而人又多食冷物,或冷水洗浴,或裸体贪凉,故中阴中寒之证,夏月更多,岂以夏月阴寒之证,亦忌用温热,以视其死耶?夏月疟痢,每多夹阴之证,即当同伤寒阴证治法,非温补不能救,而况乎直中阴经之证,舍桂、附更将奚恃乎?第人不能辨认,故只知温热当忌耳。岂知寒凉杀人,易如反掌耶?往往见治夹阴疟痢,亦同治邪疟热痢法,直以芩、连、大黄之类杀之。遇中阴寒证,不曰中暑,便云受热,直用白虎汤、香薷饮之类杀之。

  辛热固当忌矣,不知寒凉杀人,亦当忌否?

  ○一俗说∶治重病先须用药探之,方为小胆细心。愚谓此非小胆也,非细心也,第无目耳。试看门前无目乞儿,以竹棒点地,探途路也,扪墙摸壁,探门户也。纵探得是路,又不知是坑、是埂,纵探着有门,又不知是庙宇、是住宅。何如有目者,一目了然,既看得清,又毫不费力。故治病而用探法。再探不着;即探着,亦探不清。况从来重病最易哄人,大实偏似虚,大虚偏似实,大寒偏似热,大热偏似寒。探着相似处,必与真处相反,再待探着真处,而前之反药,已不可救矣。惟有目医人,一眼觑定病患之真情,或大泻实,或大补虚,一发中的,使久病立效,危病立安,岂不直捷痛快!何用东掏西摸,作瞎子行径?若危急之证,能待尔纵容细探乎?

  ○一俗说∶产后服不得人参。此极不通之论,不知出自何书?有何引据而为此语,以误人命?遂令家喻户晓,见有用人参以救产妇者,必群力阻之,坐视其死而后已。彼谓产后服不得人参者,恐其补住污血,不得行耳。抑知气行则血行,气滞则血滞,然气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺故也。故必用人参以补气,气旺则气行,而污血自行,必无补住不行之理。况产后虚证甚多,要紧处不专在行污,安可单为污血而置性命于不问乎?丹溪云∶产后当以大补气血为主,一切杂证皆从末治之。

  彼有杂证者,尚以补气血为主;若无杂证,而一味是虚,岂反不当用补乎?又《证治准绳·产后门》中,开首一方是独参汤,产后眩晕者主之。奈何今人恶生好死,一任产妇发寒发热,出汗作泻,神昏气乱,虚证百出,一息奄奄,犹必不肯用人参拯救。最喜专门女科,动加以产后惊风之名,于益母、泽兰通套药中,加以钩藤、僵蚕、秦艽、天麻之类,使产妇虚而益虚,虽欲不死,不可得也。

  ○一俗说∶吐血服不得人参。一见血证,便云是火。固不可谓此证必无火,然不可谓此证必皆是火。如担夫出力之人,纵酒受热之辈,初起自当清之,稍久其血去多,便已成虚,亦不得复谓之火矣。

  若富室娇儿,深闺弱质,不待吐血后血枯气竭,然后成虚,即吐血之先,原因虚而后吐。盖气耗则血出,气固则血止。气虚不能摄血,血乃走漏,冲口而出。气虚不能嘘入经络,血亦渗泄咳咯而出。故不独失血之后,当补气生血,以复其固有;即血未止之时,急当重固其气,所谓血脱者必先益气。又谓有形之血,不能骤生;无形之气,所宜急固也。今人治此证,必曰有火。凉之而血不止也,又曰是肺火;润之而血不止也,又曰是阴火;滋之而血不止也,又曰气逆上行,降之而血不止也,又曰宜去污生新,荡涤之而血不止也,又曰宜保肺清金;保之、清之而血不止也。更有谓宜急于止血者,止之而血愈不止也;且有用大寒以冰伏之,而元气愈亏,血愈不止也。何也?总未得补气固血之法也。故人谓吐血不可用参,余谓吐血必须用参。人谓要用参,须待血止;余谓不用参,血必不止。直待血吐尽,而后议补,用参晚矣。血已竭而难生,气已空而难复,损证成矣,无可救矣。

  ○一俗说∶某医用药稳妥,某病服药相安。盖用药以中病为贵,服药以得效为凭。若不必求其中病,而但曰稳妥,则不如饮汤之为更稳妥也。不必求其得效,而但曰相安,则不如饮水之为更相安也。其真稳妥者,在于轻重得宜,补泻恰当,见之似可畏,服之必奏功,此则真稳妥也。若真相安者,重病服之顿减,轻病服之立除,安之云者,病却而复于安康无事之谓也,此则真相安也。今则不然,但见药味则至浮至淡,数则至少至微,举方不令人惊,误服亦无大害,此今之所以稳妥也。吾恐不痒不疼,养瘿为患,虽不伤人于目前,必贻祸患于异日。人方喜其稳妥,孰知其大不稳妥者,即由之而伏也。又若病患服药,不增不减,无是无非,到口无臭味之可憎,入腹无功过之可指,此今之所谓相安也。

  吾恐因循日久,邪气不退则日进,正气不长则日消。人方幸其相安,孰知其大不相安者,即随之而至也。

  ○一俗说∶用补药要关住贼邪在内。此一语最易动人,最易害人。如新伤食滞,伤寒阳证,传经热邪,时令邪疟,结热下痢,如此等证,自无用补之理,亦必无妄补之人。彼所议者,不在此种实邪之证,而在阴盛阳衰,正虚邪凑,断当用补,断当急补,而不可游移延缓者。如伤寒阴证,阴寒下利,及寒疟、三阴疟,夹阴痢疾,脾虚成鼓,脏寒胀满,吐泻欲脱等证,俱宜以温补为主,正气旺则邪气自除,阳气回则阴邪自退,皆当急补,惟恐补之不早。稍一迟延,邪炽正衰,阴凝阳灭,命即危殆。乃亦以关住贼邪为词,眩惑病患。以致倾命。如此俗说,真是贼邪,愿医家同以慧剑斩之。(《医验录》)

  病家误,早失计,初时抱恙不介意,人日虚兮病日增,纵有良工也费气。病家误,不直说,讳病试医工与拙,所伤所作只君知,纵有名家猜不出。病家误,性躁急,病有回机药须吃,药既相宜病自除,朝夕更医也不必。病家误,在服药,服药之中有窍妙,或冷或热要分明,食前食后皆有道。病家误,最善怒,气逆冲胸仍不悟,岂知肝木克脾元,愿君养性须回护。病家误,苦忧思,忧思抑郁欲何之,常将不如己者比,知得雄来且守雌。病家误,好多言,多言伤气最难痊,劝君默口疑神坐,好将真气养真元。病家误,染风寒,风寒散去又复还,譬如城郭未完固,那堪盗贼更摧残。病家误,不戒口,口腹伤人处处有,食饮相宜中气和,鼓腹含哺天地久。病家误,不戒慎,闺房衽席不知命,命至颠危可若何?愿将好色人为镜。(程钟龄)

  卷三·伤寒提钩

  伤寒提钩

  经义

  黄帝问曰∶今夫热病者,皆伤寒之类也。或愈或死,其死皆以六、七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?

  岐伯对曰∶巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽盛不死;其两感于寒而病者,必不免于死。帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶伤寒一日,巨阳受之,以其脉经头项循腰脊,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受病,未入于腑者,可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴经络皆受病,已入于腑者,可下而已。三阴三阳,五脏六腑皆受病,营卫不行,五脏不通则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。若其寒邪传不以次,与夫专经不传,表里变易,则随证脉处治,吐、下、汗、和,早暮异法。帝曰∶热病已愈,时有所遗者何也?岐伯曰∶诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰∶治遗奈何?岐伯曰∶视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰∶病热当何禁之?岐伯曰∶病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。帝曰∶其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰∶两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。(《素问》)

  伤寒有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者,何也?然∶阳虚阴盛,汗出而愈,下之而死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。(《难经》)

  伤寒有三说

  寒之伤人也有三∶雾露风雨,冬春霜雪,此天之寒气也;幽居旷室,砖地石阶,大江深泽,邃谷高山,此地之寒气也;日食寒物,脏冰瓜果,此人之寒气也。(柯韵伯)

  脉法

  伤寒邪,无定体,或入阳经,则太阳为首;或入阴经,则少阴为先。其脉以浮紧而有力、无力,可知表之虚实;沉紧而有力、无力,可知里之虚实;中而有力、无力,可知阴阳之吉凶。(张景岳)

  浮、沉、迟、数,本不可以脏腑分,既有阴阳之可名,即以阳表、阴里、腑阳、脏阴定之,以为病所在耳。

  试观脉之浮,为在表,应病亦为在外。然脉浮亦有里证,或表邪初陷,或里邪欲出,究竟不离于表,故主表,其大纲也。沉为在里,应病亦为在里。然亦有表证,或阳病见阴而危,或阴出之阳而愈,究竟病根于里,故主里,其大纲也。数阳主热,而数有浮、沉,浮数主表热,沉数主里热。有病在脏者,然其由必自腑,以阳脉营其腑,故主腑也。迟阴主寒,而迟亦有浮、沉,浮迟应表寒,沉迟应里寒。有病在腑者,然其根必自脏,以阴脉营其脏,故主脏也。(柯韵伯)

  浮为在表,浮而有力为伤寒,浮而无力为伤风;沉为在里,沉而有力为传经里证,沉而无力为直中里证。

  迟为寒,主病在脏;数为热,主病在腑。人迎大者为外感;气口大者为内伤。脉大为病进,为邪气盛;脉缓为病退,为正气复。寸脉迟弱者,不可汗;尺脉细弱者,不可下。汗后脉如前状,表证仍在者,重汗之;下后脉如前状,里证仍在者,重下之。发狂谵语,脉沉细者死;厥逆蜷卧,脉浮洪者生。发热,脉浮洪者生,脉沉细者死。发汗后,脉平静者生,脉躁乱者死。(《伤寒五法》)

  传经

  太阳者,巨阳也,为诸阳之首。膀胱经病,若渴者,自入于本也,名曰传本。

  ○太阳传阳明者,名曰循经传。为发汗不彻,利小便,余邪不尽,透入于里也。

  ○太阳传少阳者,名曰越经传。为初受病,脉浮无汗,当用麻黄而不用之故也。

  ○太阳传少阴者,名曰表里传。为得病急,当发汗而反下之,所以传也。

  ○太阳传太阴者,名曰误下传。为初受病;脉缓有汗,当用桂枝而反下之所致也。

  ○太阳传厥阴者,为三阴不至于首,惟厥阴与督脉上行,与太阳相接,名曰循经得度传。(《此事难知》)

  伤寒传经,由表入里,邪气以渐传深。故一、二日始于太阳,二、三日传至阳明,三、四日少阳,四、五日太阴,五、六日少阴,六、七日厥阴,此论其常耳。变则不可拘以日数,其传至厥阴,为传经尽,不复再传。

  成氏曰∶六日厥阴为传经尽,七日不愈者谓之再传,再自太阳传,十二日再至厥阴,十三日当愈。不愈者,谓之过经,言再过太阳经,谬矣。马仲化曰∶自太阳以至厥阴,犹人由户升堂入室。厥阴复出传于太阳,奈有少阴、太阴、少阳、阳明以隔之,岂有遽出而传太阳之理?此斥再传之非,诚千载断案。惜乎释七日病衰,义犹未明,使后人不能绝无障蔽耳。然则邪气之入,果无自里而出于表者乎?无欲传之出,有欲愈之出也。《太阳篇》曰∶欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮故知汗出解也。此以脉浮为邪气还表,知是向安之兆,不待更用汤药,邪自外散。散则复何传焉?

  须知里邪不出则已,出则欲愈,非复欲传也。或曰∶《论》云太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲再作经者,针足阳明,使经不传则愈。此非一日至六日,传遍三阳三阴经,至七日当愈,不愈则太阳之邪再传阳明者欤?曰∶伤寒始于太阳,以次终于厥阴,为传经尽。诸经受病,凡七日自愈者,为行其经尽。

  太阳病,至七日头痛自愈者,以行太阳经尽故也。邪气行来,始终只在太阳一经,而尽其七日,当愈之数也。

  《论》云∶发于阳者七日愈,以阳数七故也。若七日以上不愈,欲过太阳而作再经,当针足阳明,迎而夺之,使不传阳明则愈。细玩行其经尽之句,不曰传经尽,则仲景之意昭然。成氏谬以行其经尽为传遍六经,乃有自太阳再传之说耳。若果传遍六经,厥阴之邪再传太阳,太阳再传阳明,则于厥阴未传太阳之前,预针太阳矣,何必待欲传阳明,而后针阳明哉?或曰∶《霍乱篇》有曰十三日愈,所以然者,经尽故也。此非伤寒六日传遍三阳三阴,后六日再传经尽,十三日当愈者欤?《太阳篇》有曰∶伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。此非十二日再传经尽,十三日不愈,谓之过经者欤?曰经尽者,如太阳行其经尽之谓也。由太阳受病,于一日至七日,为行太阳经尽之例,推之则诸经皆可屈指而期矣。阳明受病于二日至八日自愈者,为行阳明经尽;少阳受病于三日至九日自愈者,为行少阳经尽;即四、五日至三阴经上,次第至十二日自愈者,为行厥阴经尽;十三日当大气皆去,精神爽慧之期也。故曰∶若过十三日以上,不问尺寸,陷者大危。其曰三十日不解,过经谵语者,止以当解之期不解,乃过于经而入于里。谵语者,此为内实而结于里也,当以汤下之。

  此泛言过经,不专指何经也。何尝有再传经尽,谓之过经之旨哉?(闵芝庆)

  闵氏六经传尽不再传之说,实本于《内经》病邪递传,一脏不两伤,两伤则死之理。谓传经,凡言日者,概不可以日数拘也。尤为破的。但亦有应申明者,《经》云一日太阳受之,不过云太阳病始于此一日耳。在太阳数十日不罢,皆可谓之在太阳一日分内也,故有始终生死于太阳者。此仲师设有过经不解专篇,乃为《伤寒论》不传经病言也。二日阳明受之者,亦以太阳传阳明之始为二日。在太阳者暂,即日传阳明,固阳明之二日也;在太阳者久,七、八日始传阳明,亦为阳明之二日也。其余各经递传,言三、四、五、六日,概如是矣。必言七日者,自太阳始受,病计至七日愈,藉日以明其递传之次耳。如人自此起,行至某处,七日之程,其行之迟速,至之先后,则不可计。闵氏以为七阳数也,仍似执论。

  余谓太阳病愈之日,即为七日,更觉明爽。是凡阳明受邪之日,皆为二日,不过计太阳始传于阳明之次耳。然则在阳明为久为暂,得愈之日,皆为八日,亦不必谓七日合阳数也。诸经得愈之日,亦皆如此。似不合《经》文,而深合于《经》旨也。何则?《经》文示天下万世以成宪,故不得不藉日以明其次第,使人知六经受病及愈日之纪也。其实病邪迁变,倏忽无常,何可以日计乎?知计日以言经,却不计日以察病,斯可与言遵经治病矣?及病邪已入厥阴,重言复传太阳,则合考《内经》、仲师之论,并无此说,可明其妄。盖人身内而脏腑,外而经络,邪无自厥阴得入太阳之道路,如邪已透表,则升散矣,焉有自里透表,复自表入里者哉?试问∶古今来,自厥阴复传太阳者,何人曾治此病乎?今人患伤寒,病在三阳经,生死决矣,直中阴经者有之,传至阴经者已少,况六经传遍乎?以今人禀弱者多,世医操术不明者不少,不俟传遍已死矣,所以见治六经传遍之伤寒病者,寥寥也。《伤寒论》虽如是分别六经,而病者未必尽分疆画界。初得之时,两经皆病者,三经皆病者,甚多;此未尽而彼已传者,亦复不少;阳经未尽,亦有入于阴经者;又常见太、少两阴经俱病者;又常见三阴经俱病者。所以仲师设《合病篇》以论病,《并病篇》以论治也。合病、并病,虽独言三阳,乃举一隅也,岂不可推之三阴乎?若不能推,则虽有书充栋,亦无用矣。(魏荔彤)

  传足经不传手经

  世医谓伤寒传足经,不传手经。陶节庵辨其非,谓人身气血,昼夜循环不息,岂有不传手经之理。谓其伤足经不伤手经则可,若言传足经不传手经则非也。然思寒邪,何以只伤足经,不伤手经?其说犹有所未喻,终夜思之,始得其意。夫足之三阳,由头至足,足之三阴,由足至腹,人身背、面、前、后、两傍,直至于足,皆足六经主之。若手之三阳,不过始于手,终于头;手之三阴,不过始于腹,终于手。是手之六经所主,两手而已,其及头与胸者,亦无多也。况人之伤寒,多从头、面、背、足得之,未闻另有手感寒邪者。此节庵所以谓伤足不伤手也。(余傅山)

  伤寒传变,止言足经,不言手经,其义本出《素问》,草窗刘氏不明其理,遂谬创伤寒传足不传手之说,谓足经所属水、木、土,水寒则冰,木寒则凋,土寒则圻,是皆不胜其寒也。手经所属金与火,金得寒则愈坚,火体极热,寒不能袭,所以伤寒只传足经,不传手经。巧言要誉,昧者称奇。夫人之金、火两脏,不过以五行之气各有所属耳,岂即真金真火不能毁伤者耶?斯言一出,遂起人疑,致有谓足经在下,手经在上,寒本阴邪,故传足也。有谓足之六经,皆东北方隅之气,手之六经,皆西南方隅之气,寒气中人,必在冬春,同气相求,故先自水经以及木、土,而金、火则无犯也。有谓无奇经,则无伤寒,奇经惟附于足也。纷纷议论,其说皆谬。

  夫人之血气,周身流注不息,岂传遇手经而邪有不入者哉?且寒之中人,必先皮毛,皮毛者肺之合也,故在外则有寒栗、鼻塞等证,在内则有咳喘、短气等证,谓不传于肺乎?其入手少阴、厥阴也,则有舌苔拂郁,神昏语乱等证,谓不传于心包络乎?其入手阳明也,则有泄泻、秘结等证,谓不传于大肠乎?其入手太阳也,则有癃闭、不化等证,谓不传于小肠乎?其入手少阳也,则有上下不通、痞、满、燥、实等证,谓不传于三焦乎?再观本节,三阴三阳,五脏六腑皆受病,岂手经不在内乎?然本《经》之不言手者何也?盖伤寒者,表邪也。欲求外证,但察周身上下脉络,惟足六经则尽之矣,手经无能遍也。且手经所至,足经无不至者,故但言足经,而手经在其中矣。此本《经》所以止言足者,为察周身之表证也。义本易见,而疑辨至今,皆惑于刘氏之妄言耳。(张景岳)

  前辈有伤足不伤手之说。夫心主营,肺主卫,风寒来伤营卫,即是手经矣。且大肠接胃,俱称阳明;小肠通膀胱,俱称太阳。伤则俱伤,何分手足?如大便硬,是大肠病,岂专指胃?小便不利,亦小肠病,岂专指膀胱?且汗为心液,如汗多亡阳,岂止坎中之阳,不干膻中之阳?不明仲景六经,故有传经之妄。(柯韵伯)

  看目

  凡治伤寒,先观两目。若见目赤,唇焦舌黑,脉洪数有力,大便实,大渴谵语者,属阳毒也,当下之。

  若见目黄,小便短涩,口渴恶热者,属湿热也,当分利之;若小水自利,大便色黑,少腹硬满而痛者,属蓄血也。痉病目赤,衄血,目瞑,两 黄者,病欲愈也。开目见人属阳,闭目不欲见人属阴。睛明能识人者可治。

  睛昏不识人,或目睛上视,眼小目瞪,直视邪视,目睛正圆,戴眼反折,眼胞陷下者,皆死证也。目不了了者,睛不和,不明白,谓见一半不见一半也,此因邪热结实于内,上蒸于目。但大便得通,目自明矣。(《全生集》)

  辨舌

  凡看舌苔湿润者吉,燥涩者凶。舌苔白滑者,邪未入腑,当汗解之。黄苔燥渴者,邪已入腑,当下之。

  黑苔芒刺,燥渴亢极者,则难治也,亦当下之。若不燥渴,身不热,舌黑苔滑者,属阴寒也,当温之。若舌卷焦黑而燥者,属阳毒也,亦当下之。舌青苔滑,无热不渴者,属阴毒也,亦当温之。凡舌红者吉,青黑者凶。黑而紫者为阴寒,赤而紫者为阳热。舌乃心之苗,红色应南方火,本色见,故吉;黑属北方壬癸,肾水来克心火也,故凶。舌硬、舌卷、舌短、舌强者,皆难治。舌短缩,语言不清,神昏脉脱者,死。阴阳易,舌出数寸者,死。热病黑苔燥渴者,乃邪火内炎,故舌上易生苔刺,不在死例。(全生集)

  按胸腹

  胸者,半表半里也。先看病患目、舌,次问其胸前痛满与否。若不痛满,知邪尚在表也;若痛满未经下者,即半表半里证也;已经下者,即结胸证也。如邪在表,焉有胸痛胀满之理?故问其胸,可以知邪之传与未传也。

  ○腹者,阴也里也。既问其胸,次按其腹。若不胀痛,知邪尚未入里,邪若入里,则腹必胀痛矣。若腹满不减,痛甚不止者,此里实也,乃可攻之。若腹满时减,痛则绵绵者,里未实也,不可急攻。故按其腹,可以知邪之实与未实也。(陈养晦)

  察形体

  凡看病患,若身轻自能转动者,易治;身重不能转动者,难医。若身热口渴,揭去衣被,扬手掷足,脉来洪数有力者,此为阳证,法当下之;若身无热,欲盖衣被,蜷卧不渴,脉来沉细无力者,此为阴证,法当温之。

  若口噤难言,手足牵引者,曰风证;若叉手冒心者,此因发汗过多,曰虚证。若两手循衣摸床者,曰撮空,此为肝热乘于肺金,元气不能自主,神去魂乱也。若身如被杖,疼重如山,不能转侧者,此为阴毒;若身体重痛,手足难移,小水短涩者,此名风湿;若身汗如油,喘而不休,形体不仁,乍静乍乱,脉浮洪者,此为命绝。(《全生集》)

  验二便

  医者欲知病患脏腑寒热虚实,必要问其从内走出者,故凡病当验二便。以小便不利,小便赤,验其里热;以小便利,小便白,验里无热。以大便不通,大便硬,验其里热;以自下利,下利清谷,验其里寒。治病,以二便定人寒、热、燥、湿、虚、实,再无差误。例如大便干结,知其热矣,然有大便下利清水而为热者,人多忽之矣。小便黄赤,知其热矣,然有小便色白混浊而为热者,人多忽之矣。又如大便干结,知其热矣,亦有血枯津竭,用不得苦寒者。小便黄赤,知其热矣,亦有食滞中焦,溲黄混浊,用寒凉反不清,用辛温而清利者。(《伤寒大白》)

  大肠、小肠俱属于胃,欲知胃之虚实,必于二便验之。小便利,屎定硬;小便不利,必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病,亦知小便难、小便不利、小便数少、或不尿者皆阳明病乎?(柯韵伯)

  阳经分经腑

  三阳病在经者,可汗而已。凡言经者,皆邪舍于皮肤也。然经行皮之里,肉之内,邪之客于经也,有太阳之经,有阳明之经,有少阳之经,故可发、可解、可和。仲景云∶三阳病在经者,不可下,下之为痞满,为结胸。

  ○三阳病入腑者,可下而已。凡言腑者,皆邪居于肠胃也。然腑主藏水谷,传糟粕,邪之入于腑也,有自太阳入腑者,有自阳明入腑者,有自少阳入腑者,故可下、可清、可攻。仲景云∶三阳病在腑者,不可汗,汗之为谵语,为厥竭。经腑分明,则汗、下不致混乱也。(《伤寒五法》)

  阴经分传中

  邪自阳经而入阴经,谓之传经,可攻而已。凡言传经者,言邪自外入内,为实为热,不可用温药,误投必动阴血,是实其实也。

  ○邪不由阳经而径入阴经,谓之直中,可温而已。凡言直中者,言邪不从阳经而入,为虚为寒,不可用寒药,误投必致杀人,盖虚其虚也。能明传中,则理中、承气,各当其用矣。(《伤寒五法》)

  太阳经腑病

  太阳者,膀胱也。太阳在表,邪未入腑,则小便如常,口亦不渴,但头疼,发热恶寒,脊项强,无汗,此邪在太阳之经,当发表之;邪传入腑,外有表证,内见小便赤,口渴,名曰腑病,故用五苓散,以桂枝解经邪,以猪苓、茯苓去本腑之邪热也。(《伤寒五法》)

  阳明经腑病

  阳明经病者,表病里和也;腑病者,里病表和也;经腑同病者,表里俱病也。经病,见目痛鼻干,无便闭、谵语、恶热诸证,在经则不可下;腑病,见恶热自汗,便结,无头疼、恶风、恶寒诸证,入腑则不可汗。然则汗者,汗阳明之经,非汗阳明之腑;下者,下阳明之腑,非下阳明之经。故经腑病治不同,不可误以经为腑,以腑为经也。(《伤寒五法》)

  三阴热病

  三阳经,有阳证无阴证。三阴经,有阴证有虚证,人多知之;三阴经有阳证,则人不知也。夫热邪既传入阴经,则热深厥亦深,身反无热,脉反沉细。不知阳厥手足虽冷,犹能举动,不比阴厥手足冷而不得动移也。

  阳证身虽不热,口中必干,不比阴证之口中和也。阳证脉虽沉细,重按必细而数,不比阴证之脉沉细而迟也。

  更有大分别者,三阴寒病,神志清爽;三阴热病,神识昏迷。三阴寒病,口干不能饮水;三阴热病,口干必然消水。三阴寒病,二便清利;三阴热病,二便赤涩。一阴一阳,天壤各殊也。(《伤寒大白》)

  表里虚实

  自汗为表虚,无汗为表实;下利为里虚,便闭为里实。此定论也。若虚中有实,实中有虚,则又不可以常理论矣。何者?伤风自汗为表虚,倘热邪入腑,熏泄腠理而自汗者,实也。此表虚之中又有实也。伤寒无汗为表实,倘其人本虚而不能作汗者,虚也。此表实之中又有虚也。下利为里虚,倘传经入腑而下利肠垢者,实也。此里虚之中又有实也。便闭为里实,倘津液内竭,及老弱久病而便闭者,虚也。此里实之中又有虚也。若能审证确当,则可以万全,自无虚实颠倒之患矣。究而论之,麻黄为泻,但能泻表之实,不能泻里之实;桂枝为补,但能补表之虚,不能补里之虚;承气为泻,但能泻里之实,不能泻表之实;姜、附为补,但能补里之虚,不能补表之虚;调胃为泻,但能泻中焦之实,不能泻上、下焦之实;建中为补,但能补中焦之虚,不能补上、下焦之虚。

  此虚实用药之不同也。(《伤寒五法》)

  表里分治

  伤寒须分表里,表里不分,汗下差误,岂为上工!且如均是发热,身热不渴为表热,小柴胡汤加桂枝主之;厥而脉滑为里热,白虎汤加人参主之。均是水气,干呕微利,发热而咳为表水,小青龙汤主之;身凉表证罢,咳而胁下痛为里水,十枣汤主之。均是恶寒,有热恶寒者,发于阳也,麻黄、桂枝、小柴胡汤主之;无热恶寒者,发于阴也,附子汤、四逆汤主之。均是身痛,脉浮,发热,头痛身痛者,为表未解,麻黄汤主之;脉沉自利身痛者,为里未和,四逆汤主之。(王好古)

  里中之里

  伤寒之邪,三阳为表,三阴为里,人皆知之,而里中之里,人所不知也,何谓里中之里?阳明胃腑是也。

  三阳三阴之邪,一入胃腑,则无复传,故曰里中之里也。或谓三阴经脏也,阳明胃腑也,岂有腑深于脏者乎?

  答曰∶阳明居乎中土,万物所归,无所复传,犹之 谷,为众水之所趋也。夫以阳经与阴经较,则三阴为深;以阴经与胃腑较,则胃腑为尤深也。三阳三阴之经,环绕胃腑,处处可入。有自太阳入腑者,有自本经入腑者,有自少阳入腑者,有自太阴入腑者,有自少阴入腑者,有自厥阴入腑者。一入胃腑,则无复传,故曰里中之里也。治伤寒者,先明传经、直中,即于传经之中辨明表里,更于表里之中辨明里中之里。如此则触目洞然,治疗无不切中矣。(《医学心悟》)

  阳证似阴

  阳证者,热证也。使阳证而见阳热之象,人所易知;设阳病而反见阴寒之象,则人惑之矣。例如太阴病下利,日十余行,必自止,以脾家实,秽腐当去故也。又如少阴病四逆,其人或咳或悸,四逆散主之,少阴病自利清水,色纯青,而用大承气汤者,厥阴病手足厥冷,用吐之者,厥阴先发热而后发厥,用四逆散者,凡此皆是阳证似阴之候也。(《伤寒大白》)

  阴证似阳

  阴证者,不从阳经传人,寒邪直中三阴之谓也。夫阴证而见阴象,人人知之;设阴证而反见阳象,人则惑之矣。例如少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或咽痛者;又如厥阴伤寒,六、七日不下利,便发热而利,或大汗出,热不去,身体拘急,四肢疼痛者;与夫阴极发躁,欲坐泥水中者,凡此皆阴极似阳之证。然究其实,则大有分别。按∶下利清谷,手足厥逆,已是阴证,且得脉微欲绝,则阴证更有确据。此之不恶寒,面赤色,乃是真阳外脱;此之咽痛,乃是虚阳上浮。再按∶阳证,若大汗出,其热必去,身体当不拘急,四肢当不疼。今大汗出,热反不去,身体反拘急,四肢反痛,则此之汗,非表邪之汗,乃是亡阳之汗;此之热,非阳邪之热,乃是虚阳外脱之热;此之拘急身痛,非表证之候,乃是亡阳之候矣。(《伤寒大白》)

  凭脉不证书

  如《经》所谓结胸证,应下之;其脉浮者,不可下。此又非发热七、八日,虽脉浮数者,可下之证也。又如谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之;因与一升,明日不大便,脉反微涩者,不可更与承气汤。此又非汤入腹中转失气者,乃可攻之之证也。又如发热恶寒,脉微弱尺中迟者,俱不可汗。此又非在表宜汗之证也。

  此凭脉不证书之治法也。(《伤寒类证》)

  身寒厥冷,其脉滑数,按之鼓击于指下者,非真寒也,此则阳盛格阴也。身热脉数,按之不鼓击于指下者,非真热也,此乃阴盛格阳也。此所谓取脉不取证也。(陶节庵)

  证书不凭脉

  伤寒必须审证施治,有脉与证相合者,则易于识别;若脉证不相符,却宜审的急缓治之。有但证书而不凭脉者,有但凭脉而不证书者。如《经》曰∶脉浮大,心下硬,有热属脏者,攻之,不令发汗。此又非浮为在表之谓也。又如促脉为阳盛,若下利喘而汗出者,用葛根黄芩黄连汤;若厥冷脉促,为虚脱,非灸非温不可。此又非阳盛见促之谓也。又如阳明病,脉迟不恶寒,手足 然汗出者,用大承气汤。此又非诸迟为寒之谓也。又如少阴病,始得之,反发热,脉沉者,宜麻黄附子细辛汤。此又非沉为在里之谓也。此证书不凭脉之治法也。(《伤寒类证》)

  脉沉当下,脉浮当汗,固其宜也。然脉浮亦有可下者,谓邪热入腑,为大便难也。若大便不难,岂敢下乎?

  脉沉亦有可汗者,谓少阴病,为身有热也。若身不热,岂可汗乎?此所谓取证不取脉也。(陶节庵)

  脉证不同

  少阴脉沉,始得之,反发热,似乎太阳。有不同者,其热不翕翕然,证无头痛。

  ○少阴腹痛下利,与太阴相似。有不同者,太阴不渴,少阴则渴,手足有温、厥之殊。

  ○温病与痉病,皆与太阳相似。有不同者,痉脉沉细,温病不恶寒而渴。

  ○伤风与中 相似。有不同者,伤风不渴,中 则渴。

  ○伤寒与冬温相似。有不同者,伤寒脉浮紧,冬温脉不浮。

  ○时行传染与伤寒相似。有不同者,时行传染脉不浮,伤寒脉浮。

  ○中湿与痉病,脉沉细虽相似,而证有不同者,痉则身不疼,湿则身疼。

  ○暑脉虚细,又曰微弱,又曰弦细芤迟,诸如此者,与痉脉、湿脉相似,而证不同者,暑则自汗而渴,湿则不渴身疼,痉则身不疼。

  ○太阳中风见寒脉,用大青龙,其证与太阳伤寒相似。有不同者,中风见寒脉,则有烦躁;太阳伤寒,则无烦躁。

  ○太阳伤寒见风脉,用大青龙,其证与中寒湿相似。有不同者,伤寒见风脉则浮缓,寒湿则脉沉细。(黄仲理)

  伤寒无补法辨

  伤寒一证,惟元气虚者为最重。虚而不补,何以挽回?奈何近代医流,咸谓伤寒无补法。古无是说,惟陶节庵有云∶伤寒汗、吐、下后,不可便用参、 ,使邪气得补,而热愈盛。此说盖本于孙真人之言,云∶服承气汤得利差,慎不可补。其意谓因攻而愈者,本为实邪,故不宜妄用补药复助其邪耳。初非谓虚证,亦不宜补也。今人之患伤寒者,惟劳倦内伤、七情挟虚之类,十居七、八,传诵伤寒无补者十有八、九,果能堪乎?

  其有尤甚者,则医本无术,偏能惑人,但逢时病,则必曰寒邪未散,何可用补?若将邪气补住,譬之关门赶贼。

  此言又不知出自何典?乱道异端。又有一辈曰∶若据此脉证,诚然虚矣,本当从补,但其邪气未净,姑俟清楚,方可用也。岂知正不能复,则邪必日深,焉能清楚?元阳不支,则变生呼吸,安可再迟?此不知死活之流也。

  又有一辈曰∶此本虚证,如何不补?用人参七、八分,以青、陈之类监制,自然无害,是徒知有补之名,无补之实,些须儿戏,何济安危?而尚可以一消一补自掣其肘乎?此不知轻重之徒也。即或有出奇言补者,亦必见势在垂危,然后曰快补快补。夫马到临崖,收缰已晚,补而无济,必又曰伤寒用参者无不死。是伤寒无补之说益坚,而众人之惑益不可破,虽有仪、秦,不能辩也。夫伤寒之邪,自外而入,而病有浅深轻重之不同者,亦总由主气之有强弱耳。故凡主强者,虽感亦轻,以邪气不能深入也;主弱者,虽轻必重,以中虚不能自固也。

  此其一表一里,邪正相为胜负,正胜则生,邪胜则死。倘以邪实正虚,而不知固本,将何以望其不败乎?矧补以治虚,非以治实,何为补住寒邪?补以补中,非以补外,何为关门赶贼?即曰强寇登堂矣。凡主弱者,避之不暇,敢关门乎?

  既能关门,主尚强也,贼闻主强,必然退遁,不遁即被擒矣。谓之捉贼,有何不可?夫病情、人事,理则相同,未有正胜而邪不退者。故主进一分,则贼退一步,谓之内托,谓之逐邪,又何不可?矧如仲景之小柴胡汤,以人参、柴胡并用;东垣之补中益气汤,以参、术、升、柴并用。盖一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又岂皆补住关门之谓乎?(《景岳全书》)

  汗出不彻有三义

  汗出不彻,其故有三∶如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。(《景岳全书》)

  伤寒三表法

  伤寒者,危病也。治伤寒者,难事也。所以难者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所谓要者,亦惟正、邪二者之辨而已。使知正气之虚实,邪气之浅深,则尽之矣。夫寒邪外感,由表而入者,亦必由表而出之。故凡患伤寒者,必须得汗而解。但正胜邪者,邪入必浅,此元气之强也;邪胜正者,其感必深,此元气之弱也。

  邪有浅深,则表散有异;正有虚实,则攻补有异。此三表之法,不容不道也。何谓三表?盖邪浅者,逐之于藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之于户牖,散在经络也;更深者,逐之于堂室,散在脏腑也。故浅而实者,宜直散直逐之,无难也;虚而深者,宜托散,但强其主,而邪无不散也。今姑举其略∶如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类,皆单逐外邪,肌表之散剂也;又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类,皆兼顾邪正,经络之散剂也;再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类,皆建中逐邪,脏腑之散剂也。呜呼!以散药而散于肌肤经络者,谁不知之?惟散于脏腑者,则知之少矣。以散为散者,谁不知之?惟不散之散,则微之又微矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精义有如此。(《景岳全书》)

  补中散表法

  补者,所以补中,何以亦能散表?盖阳虚者,即气虚也,气虚于中,安能达表?非补其气,肌能解乎?

  凡脉之微弱无力,或两寸之短小而多寒者,即其证也。此阳虚伤寒也。阴虚者,即血虚也,血虚于里,安能化液?非补其精,汗能生乎?凡脉之浮芤不实,或两尺无根而多热者,即其证也。此阴虚伤寒也。然补则补矣,仍当酌其剂量。譬之饮酒,能饮一勺,而与一升,宜乎其困也。使能饮一斗,而与一合,其真蚍蜉之撼大树耳。(《景岳全书》)

  寒中散表法

  寒中者,所以清火,何以亦能散表?盖阳盛阴衰者,即水衰火盛也。水涸于经,安能作汗?譬之干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。夫汗自水生,亦犹是也。如前论补阴补阳者,乃助精气也;此论以水济火者,乃用寒凉也。盖补者补中之不足,济者制火之有余。凡此者,皆能解表,其功若一,而宜寒宜暖,其用不侔,是有不可不辨。(《景岳全书》)

  汗有六要五忌

  汗由液化,其出自阳,其源自阴。若肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则元府不开而汗不出,此其一也。

  又若火邪内燔,血干液涸,非用清凉,则阴血不滋而汗不出,此其二也。又若阴邪固闭,阳气不达,非用辛温,则凝结不开而汗不出,此其三也。又若营卫不足,根本内亏,非用峻补,则血气不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮阳道,不施涌吐,则清气不升而汗不出,此其五也。又若邪入阳明,胃气壅塞,不行通下,则浊气不降而汗不出,此其六也。凡此皆取汗之道,是即所谓六要也。何谓五忌?一曰热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳必日败,而汗不得出者死。二曰元气本弱,正不胜邪者,大忌消耗,尤忌畏补,消耗则正气日消,不补则邪气日强,而汗不能出者死。三曰实邪内结,伏火内炎者,大忌温补,温则愈燥,补则愈坚,而汗不得出者死。

  四曰中虚气弱者,大忌发散,散则气脱,气脱而汗不能出,气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪者,大忌通泻,泻则亡阴,阴虚则阳邪深陷,而汗不得出者死。是即所谓五忌也。能知六要,而避五忌,伤寒治法,尽于是矣。(《景岳全书》)

  房室非阴证辨

  阴证者,寒邪直入三阴之经。以三阳主气,气衰无力拒寒故也。今人都以房劳后得病,不分阴阳脉证,辄命曰阴证,致令病家讳言,亦可笑矣。房劳得病,乃挟虚感邪,有阳证,有阴证,非必尽为阴也。(《己任编》)

  凡病先犯房室,后成伤寒,世医无不为阴证之名所惑,往往投以四逆等汤,促其暴亡,而诱之阴极莫救。

  盖犯房劳而病感者,其势不过比常较重,如发热则热之极,恶寒则寒之极,头痛则痛之极。所以然者,以阴虚阳往乘之,非阴盛无阳之比也。(喻嘉言)

  俗以有房室而患伤寒者为阴证,概用姜、附,不思有房室者,阴已先亏,用姜、附更竭其阴,殆矣。仲景治伤寒用姜、附,乃寒邪直中之证,所谓无热恶寒发于阴,非房室之谓也。或问∶房劳而得热病者,何以治之?予曰∶房劳之人,阴已先亏,热邪乘虚陷入,与妇人热入血室同例,清热养阴,是其治法。(《怡堂散记》)

  饮食宜忌

  凡伤寒,饮食有宜忌者,有不宜忌者。若病伤寒而食不断者,以邪犹在表,未深入也;及其稍深,而在半表半里之间,则食渐减矣;再入胸膈胃口,则全不食矣。邪既在胃,则胃口不饥,所以伤寒不食者,或十日,或二十日,皆无足虑,不可强食,强食助邪。或伤寒新愈,胃气初醒,尤不可纵食,纵食则食复。此皆宜忌也。

  至有不宜忌者,则如劳倦内伤之人,偶感寒邪,亦必发热,本非真正伤寒外邪内陷之病,所以外虽发热,而内则饥馁,每多思食。奈何庸昧之辈,但见发热,则曰饿不死伤寒,不论虚实,一概禁之。常见欲食者,索之不得,而且加之以克伐寒凉,饥肠受剥,虚者益虚,及胃气既脱,反不欲食矣。既欲救之,已无可及。余每借食为药,所活多人,而见禁食受毙者,亦已不少,故详言之。若病患时时觉饿而索食者,此其邪不在脏,胃中空虚而然,必不可禁。但不宜纵耳。且因此可察虚实,关系非小,不可忽也。(《景岳全书》)

  《内经》言人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。谷不入,半日则气衰,一日则气少。

  平人不食,七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者,生于阳也,夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食,余无禁食明文。仲圣《论》中,首列桂枝汤服药,啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙,病莫重于伤寒,其不禁食也如此。其他诸书,惟干霍乱一证,戒与谷食,亦别无禁食之语。予思六淫诸病,邪盛里实,痰气壅塞,湿热痞满,停食胀闷,是虽与之食而不能强之,食而不欲,焉用禁为?若受邪本轻,病不在胃,胃饥欲食,斯可与之食矣。乃医者,遇病初发热,不审病情,即禁谷食。虽产后、婴儿,稍有外证,并入饿乡,谷汤不令入口,七日不愈,则复禁之,虽病者饥极求食,而防之甚严,往往胃气大伤,轻病致重,仍与克削之药,质实尚可幸生,质虚多致危殆。盖人赖胃气以生,药亦赖胃气以运。胃中气馁,药性不行,迨至阴阳将脱,始言与谷,而病者恶闻食臭,不能咽矣。予谓∶病患不饥,则不必与食;如饥而欲食,则不当禁。须知谷气内充,则精胜而邪却,惟宜少食,勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则,切言禁食之非;柯韵伯亦以近之医家,妄禁病患谷食,为害不浅。乃今维扬等处,不知作俑何人,习而不察,并为一谈,牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之,犹望其地之贤能出而主持,以矫风俗之惑,庶几体上天好生之德,而不致遗人祸殃也已。(《赤崖医案》)

  治法要略

  仲景治法,悉本《内经》。按∶岐伯曰∶调治之方,必别阴阳。阳病治阴,阴病治阳,定其中外,各守其乡。外者外治,内者内治。从外之内者,治其外;从内之外者,调其内。从内之外而盛于外者,先调其内,后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内;中外不相及,则治主病。微者调之,其次平之,盛者夺之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴者,是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴,阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表,内者用硝、黄以治里。其于表里虚实,表热里寒,发表和表,攻里救里,病有浅深,治有次第,方有轻重,是以定其中外,各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗,太阳、阳明合病用麻黄汤,是从外之内者治其外也。阳明病,发热汗出,不恶寒,反恶热,用栀子豉汤,是从内之外者调其内也。发汗不解,蒸蒸发热者,从内之外而盛于外,用调胃承气,是先调其内也。表未解而心下痞者,从外之内而盛于内,当先解表,乃可攻里,是先治其外后调其内也。

  中外不相及,是病在半表半里,大、小柴胡汤治主病也,此即所谓微者调之。其次平之,用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之,用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证,知犯何逆,以法治之,则寒热温凉,衰之以属,随其攸利之谓也。且汗、吐、下,出于岐伯,而利水、清火、调补等法悉具。其曰∶有邪者,渍形以为汗;在皮者,汗而发之;实者散而泻之。此汗家三法。中满者,泻之于内;血实者决之。是下之二法。高者因而越之,谓吐。下者引而竭之,谓利小便。 悍者按而收之,是清火法。气虚宜掣引之,是调补法也。夫邪在皮毛,犹未伤形,故制麻黄汤急汗以发之;邪入肌肉,已伤其形,故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。

  若邪正交争,内外皆实,寒热互呈,故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂,分胸中虚实之相殊;下剂有大、小承气,调胃、抵当,分气血浅深之不同;利水有猪苓、真武辈,寒热之悬绝;清火有石膏、芩、连辈,轻重之差等;阳气虚,加人参于附子、吴萸中以引阳;阴气虚,加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然,质之岐伯,先圣后圣,其揆一也。(柯韵伯)

  伤寒纲领,惟阴阳为最。此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜;或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人,最多此证,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。

  ○三阳之经病,但见表证,则不可攻里。

  或发表,或微解,或温散,或凉散,或温中托里而为不散之散,或补阴助阳而为云蒸雨化之散。(张景岳)

  凡风寒初感,不论何经,总为表证,皆当发汗。即少阴亦可发汗,如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深,不论何经,总为里证,皆不当发汗。即太阳亦不可发汗,如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此,方可以言表里,不致以三阳定为表,三阴定为里,固执不通之论所惑也。(魏荔彤)

  阳明经有急下三法,以救津液∶一汗多津越于外;一腹满津结于内,一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法,以救肾水∶一本经水竭;一木邪涌水;一土邪凌水。

  ○治阴证,以救阳为主;治伤寒,以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?(喻嘉言)

  直中之伤寒,阴液未伤,急宜救阳,故有真武、四逆诸方;热病之伤寒,烁伤阴液,只宜救阴,故姜、附不可犯。(许宣治)

  伤寒邪传入里,胃气实,则大便闭结;胃气虚,则大便泄泻。夫胃气实,何以便闭?缘病患胃气本实,邪热入胃,熏蒸激搏,津液干枯,是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土,自然坚硬,宜以承气汤下之。胃气虚,何以泄泻?缘病患胃气本虚,邪气入胃,邪正相搏,邪胜正负,于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖,益以雨淋,则流荡涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实,而兼以外邪参之,一定不移之法。(俞傅山)

  余历试伤寒病,本是热证,治以寒药,延绵数日,忽然变为寒证,此中气大虚不堪寒凉,改用温剂获效。

  又或阳证当下,医下太过,亦变为寒,此为坏证,改用热剂方愈。谚谓官打见在,吏打当该是也。故治伤寒活法,今日见热证,即用凉药;明日见寒证,即用热药;又明日复见热证,仍复用凉药。全在变通,不可拘执。(吴篁池)

  问曰∶如何是入阴者可下?答曰∶阳入于阴者可下,非入太阴、少阴、厥阴,乃入三阳也。三阳者,非太阳、少阳、阳明之三阳,乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑,以其受盛水谷,传导有形,故曰入于阴也。

  仲景云∶已入腑者可下。此之谓也。

  ○汗本亡阴,以其汗多,阳亦随阴而走;下本泻阳,以其下多,阴亦随阳而走。故曰∶汗多亡阳,下多亡阴也。

  ○《评热论》藏字,此藏物之藏,非五脏之脏也。三阳经入藏,物之藏,是可泄也。帝问治,岐伯对以治之各通其藏脉,病日衰已矣。复言其未满三日可汗而已,其满三日可泄而已。

  三阳受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若认藏字为五脏之脏,则前后颠倒不通;若认藏字作藏物之藏,则前后辞理皆顺矣。仲景曰∶已入于腑者可下。《校正》云∶腑字当作藏字。何疑之有?(《此事难知》)

  凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃。(《尚论篇》)

  表证当汗,脉浮急汗之,脉沉缓汗之。里证当下,脉浮缓下之,脉沉急下之。三阳汗当急,而下当缓;三阴汗当缓,而下当急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少与、微和渗利之别。(王好古)

  五法大旨

  仲景治有表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。(柯韵伯)

  一曰发,药用辛甘。盖表中之表,腠理致密,非辛甘不能发散,故曰发。发者正表也。

  ○二曰解,解则轻于发,药用辛凉。盖腠理既疏,恶寒已罢,邪将化热,非辛不能解肌,非凉不能解热,故曰解。解者解肌肉也。

  ○三曰和,和又轻于解,药用辛者轻,而凉者重。盖表邪将罢,欲入于里而未深入于里,曰表不可,曰里又不可,半表半里,发解两难,故曰和。和者和其表里也。

  ○四曰攻,攻则重于和,药用苦寒。为表已罢,邪入于腑,结于肠胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻实热也。

  ○五曰救,救则与攻不同,热则攻而寒则救,药用温热。盖邪不由阳经而入,径中三阴,名曰直中,内寒盛极,阳气衰危,故曰救。救者救阳危也。

  ○五法之中,所谓表者汗也,攻者下也。然仲景治伤寒有汗、吐、下三法,今独去吐法者何也?盖三法皆为逐邪,而设邪在表则汗之,邪在胃之上脘则吐之,邪在里则下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原为邪在胃之上脘而设也。夫邪在表禁吐,邪在里亦禁吐,至于半表半里,汗、吐、下三法皆禁。今世方书,皆以吐为邪在半表半里,使后人受害者多矣。吐法取效者,十无一、二,受害者十常八、九,医者口能言之,而实不敢轻用也,故不列于五法中。(陈养晦)

  按∶吐药不止栀子也,诸药皆可为之。惟要确审胸胃之邪是寒、是热、是食、是水、是痰、是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜、桂皮之类;吐热,则以栀子、苦茶之类;吐食,平胃、食盐之类;吐水,五苓、生姜之类;吐痰,稀涎、橘皮之类;吐气,流气、枳、朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者,药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐,药出再服一钟,亦随用指探吐,药出再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额、身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也。若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗、下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也?(《医宗金鉴》)

  六经禁例

  足太阳膀胱经禁下,若下之太早,必变证百出。足阳明胃经禁发汗、禁利小便,犯之则重损津液,脉必代结。足少阳胆经禁汗、禁下、禁利小便,汗则犯阳明,下则犯太阳,利小便则使生发之气陷入阴中。太阳经一禁,阳明经二禁,少阳经三禁,此定禁也。至三阴经则无定禁,但非胃实仍禁下耳。(喻嘉言)

  六经正义

  仲景于诸病之表里阴阳,分为六经,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病只在六经。夫一身之病,俱受六经范围者,犹周礼分六官以总百职也。若伤寒,不过是六经中一证,叔和不知仲景之六经,是经略之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治。夫热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,已变成热病,即温病之互名,但有可汗可泄之法,并无可温可补之例。夫仲景之六经,是分区地面,所该者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,寒热虚实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,勿为风寒画定也。太阳为开,故以之主表,而以脉浮、恶寒、头项强痛为提纲。阳明为阖,故以之主里,而以胃实为提纲。少阳为枢,少阴亦为枢,故皆有半表半里证。少阳为阳枢,归重在半表,故以口苦、咽干、目眩为提纲;少阴为阴枢,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半里证,归重在半里也。岂惟阳明主里,三阴亦皆主里,而阴阳异位,故所主各不同。阳明主里证之阳,阳道实,故以胃实属阳明;太阴主里证之阴,阴道虚,故以自利属太阴。太阴为开,又为阴中之至阴,故主里寒而自利,厥阴为阖,又为阴中之阳,故主里热而气逆;少阴为阴中之枢,故所主或寒或热之不同,或表或里之无定,与少阳相似也。请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外,而本乎里。心者三阳夹界之地也,内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合膀胱,是太阳地面。此经统理营卫,主一身之表证,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,退场门颊,上耳目,斜至巅外,至胁内属胆,是少阳地面,犹畿甸矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者,三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面;自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面;自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通三焦,主一身之里证,犹畿辅之国矣。太阴、阳明同居异治,犹周召分政之义也。六经之有正邪、客邪、合病、并病、属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国义之也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,本膀胱病,少阴病而小便不利者,邪入太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。

  六、七日不大便,反头痛身热者,是阳明热邪侵入太阳之界也。头项强痛兼鼻鸣、干呕者,是太阳风邪侵入阳明之界也。心胸是阳明地面,而为太阳之通衢,因太阳主营卫,心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之吏民、士卒会于邦畿,往来不绝也。如喘而胸满者,是太阳外邪入阳明地面而骚扰,故称为太阳阳明合病。若头不痛,项不强,胸中痞硬,气冲咽喉不得息者,此邪不自太阳来,乃阳明热邪结于胸中,犹乱民聚于本境为患也。心为六经之主,故六经皆有心烦之证。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴证者,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊 ,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。阳明犹邦畿,故心腹皆居其地,邪在心为虚烦,在腹为实热。心为阳而属无形,腹为阴而属有形也。夫人身之病,动关心腹,阳邪聚于心,阴邪聚于腹。

  肝为阴中之阳,故能使阴邪上撞于心,阳明为在里之阳,故能使阳邪入聚于腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六经之路,才知贼寇之所从来,知某方是某府来路,某方是某府去路。来路犹边关,三阳是也;去路是内境,三阴是也。六经来路各不同,太阳是大路,少阳是僻路,阳明是直路,太阴近路也,少阴后路也,厥阴邪路也。客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,犹外寇自边关至,乱民自内地生也。明六经之地形,始得握百病之枢机;详六经之来路,乃能操治病之规则。如以证论,伤寒大寇也,病从外来;中风流寇也,病因旁及;杂病乱民也,病由中起。既认为何等之贼,又知为何地所起,发于其境,便御之本境,移祸邻郡,即两路夹攻。

  如邪入太阳地面,即汗而散之,犹陈利兵于要害,乘其未定而击之也。邪之轻者在卫,重者在营,尤重者在胸膈,犹寇之浅者在关外,深者在关上,尤深者在关内也。麻黄为关外之师,桂枝、葛根为关上之师,大青龙为关内之师。凡外寇不靖,内贼必起而应之,因立而解法,故有大、小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪,致内乱蜂起,当重内轻外,因有五苓、十枣、陷胸、泻心、抵当等汤。邪入少阳地位,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。如偏僻小路,利于短兵,不利于矛戟;利于守备,不利于战争也。邪之轻者入腠理,重者入膜原,尤重者入脾胃。小柴胡,腠理之剂也;大柴胡,膜原之剂也;小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四方,少阳之脾剂也;柴胡加芒硝、加牡蛎二方,少阳之胃剂也。如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣;用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。甚至三阳合病,是三面受敌矣,法在独取阳明。阳明之地面清肃,则太、少两路之阳邪不攻自解,但得内寇平而外患自息,此白虎所由奏捷耳。若阳邪不戢于内,用大承气以急下之,是攻邪以护主;若阴邪直入于中,用四逆汤以急救其里,是强主以逐寇也。阳明为内地,阳明界上,即太阳、少阳地面,邪入阳明之界,虽不犯太阳,太阳之师不得坐视而不救,故阳明之营卫病,即假麻、桂等方以汗之。邪近少阳地面,少阳之师不得高垒而不战,故阳明之腠理病,即假柴胡以解之。是知阳明之失守,非太阳不固,即少阳无备,所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面,必出师奋击,以大逐其邪,不使稍留,故用瓜蒂、栀豉之吐法以迅扫之。若深入内地,不可复驱,则当清野千里,使无所剽掠,是又白虎得力处也。若邪在门庭,又当清宫除道,此三承气所由取胜。如茵陈、猪苓辈,又为失纪之师立法矣。太阴亦内地,少阴、厥阴为夹界,太阴居中州,虽外通三阳,而阴阳既以殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,从太阳外属者轻,由少阴内授者重;风木之邪,自少阳来侵者轻,因厥阴上袭者重。如本经正邪,转属阳明而为实,犹师老势穷,可下之而愈。如阳明实邪,转属本经而成虚,则邪盛正虚,温补挽回者甚难。盖太阴、阳明,地面虽分,并无阻隔,元气有余,则邪入阳明,元气不足,则邪入太阴。但在阳明,则陈师鞠旅,可背城一战,取胜须臾;在太阴,则焚劫积蓄,仓廪空虚,无能御敌耳。厥阴之地,相火游行之区也,其本气则为少火。若风、寒、燥、湿之邪一入其境,悉化为热,即是壮火。其少火为一身之生机,而壮火为心腹之大患。且其地面通三焦,邪犯上焦,则气上撞心,心中疼热,消渴口烂,咽痛喉痹;逼于中焦,即手足厥冷,脉微欲绝,饥不欲食,食即吐蛔;移祸下焦,则热利下重,或便脓血,为害非浅,犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸,寒热并用,攻补兼施,为平治厥阴之主方,犹总督内地之大师也。其与之水以治消渴,茯苓甘草汤以治水,炙甘草汤以复脉,当归四逆以治厥,是间出锐师,分头以救上焦之心脏而安神明也。用白虎、承气辈,清胃而平中焦之实热;白头翁、四逆散,清胃而止下焦之热利,是分头以救腹中之阴,而扶胃脘之元气耳。胃为一府而分阴阳二经,少阴一经而兼阴阳两脏者,皆为根本之地故也。邪有阴阳两途,脏分阴阳二气,御阳邪犯少阴之阳,反发热心烦,咳渴咽痛;阳邪犯少阴之阴,则腹痛自利,或便脓血;阴邪犯少阴之阳,则身体骨节痛,手足逆冷,背恶寒而身蜷卧;阴邪犯少阴之阴,则恶寒呕吐,下利清谷,烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏苦酒等汤,御阳邪犯少阴之阳也;其制桃花、猪苓等汤,御阳邪入少阴之阴也;附子、吴萸、四逆等汤,御阴邪犯少阴之阳也,通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤,御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本,而外通太阳,内接阳明,故初得之而反发热,与八、九日而一身手足尽热者,是少阴阳邪侵及太阳地面也;自利纯清水,心下痛,口燥舌干者,是少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳,则用麻黄为锐师,而督以附子;入阳明,则全用大承气而不设监制,是犹用向道,与本部不同法也。其阴邪侵入太阴,则用理中、四逆加人尿、猪胆,亦犹是矣。嗟乎!不思仲景所集,安能见病知源哉?(柯韵伯)

  太阳提纲

  太阳提纲,脉浮头项强痛恶寒八字,是太阳受病之正面,读者要知三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气,头为诸阳之会,项为太阳之会故也。

  ○太阳之脉,从风则缓,从寒则紧,从湿则细,伤上则浮,伤下则沉。

  ○太阳以阳为主,若治不如法,阳盛则转属阳明,阳衰则转属少阳,阳虚则转属太阴,阳亡故转属少阴耳。

  ○《论》云∶太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,为中风。又云∶太阳中风,脉浮紧,不汗出而烦躁。又云∶阳明中风,脉浮弦大不得汗。合观之,不得以无汗为非中风矣。《论》云∶太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。而未尝言无汗。又云∶头痛发热,身疼腰痛骨节疼痛,恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此不冠以伤寒,又不言恶寒。又云∶伤寒脉浮,自汗出,微恶寒。合观之,不得以有汗为非伤寒矣。

  ○今人但据桂枝条之中风自汗,而不究伤寒亦有自汗出者;但以麻黄证之无汗为伤寒,而不究中风最多无汗者,谓伤寒脉浮紧,中风脉浮缓,而不知伤寒亦有浮缓,中风亦有浮紧者;知三阳脉浮,三阴脉沉,而不知三阴亦有浮脉,三阳亦有沉脉者;总是据一条之说,不理会全书耳。

  ○太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气便露出少阴底板;少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气便假借太阳面目。

  所以太阳病而脉反沉,用四逆以急救其里;少阴病而表反热,用麻、辛以微解其表,此表里轻重两解法也。

  ○发汗、利水,是治太阳两大法门,发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗有五法∶麻黄汤,汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤,汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤,汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙,汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙,汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法∶干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞硬满而痛,是水气在中焦,中满者泻之于内,十枣汤、陷胸汤是也;热入膀胱,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加茯苓、白术汤是也。

  ○凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者,为可治。是阴不虚,津液未亡,太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一证之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是《伤寒》一书之大纲领也。(柯韵伯)

  太阳者,巨阳也,为六经之外藩,总经络而统营卫,故外邪得而袭之,有在经、在腑之异,有风伤卫、寒伤营、营卫俱伤之殊。不知所以为经、为腑者,汗、下因误施也;不辨所以为风、为寒者,解肌、发汗或错用也。夫传变既非一定,乃施治专于计日,又何免于倒行逆施耶?学人能分别风寒,体认营卫,印沙画土,经界井井,庶几表里不紊,可无临歧之惑矣。(周禹载)

  凡风、寒、暑、湿、燥、热之伤,莫不始于太阳。故善治病者,治太阳而已,无余事矣。然辨证不明,辗转错谬,而其后遂莫之救也。仲景《伤寒论》于太阳故论之详而辨之审也。

  ○太阳以得汗而解。然有在表未尽之邪,有在里未去之邪,有虚而当补者,有过而宜救者,仲景之法备矣。(程扶生)

  汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止、恶寒身痛之证。有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热、眩悸、 动欲擗地之证。有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋、奔豚之证。有胃中之阳,中焦水谷生化之主,此阳虚,遂有胀满、胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以多汗亡阳一证混治也。(程郊倩)

  阳明提纲

  阳明为传化之府,当更实更虚。食入,胃实而肠虚;食下,肠实而胃虚。若但实不虚,斯阳明病根矣。

  胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃家实得来,故以胃实为总纲也。然致病之由,有实于未病之先者;有实于得病之后者;有风寒外束,热不得越而实者;有妄吐、汗、下,重亡津液而实者;有从本经热盛而实者;有从他经热盛而实者。此只举病根在实,勿得即以胃实为可下之证。

  ○阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主。不大便固阖也,不小便亦阖也。不能食,食难用饱;初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出、盗汗出,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。

  种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣,故汗出解后,胃中不和而下利者,便不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初硬后溏者,总不失为胃家实也。所以然者,阳明、太阴同处中州,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。是二经所由分也。

  ○太阳总纲以正面,阳明总纲以底板。其阳明之表,正面未尝不与太阳同,而病情异。如阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,是阳明之桂枝证;阳明病,脉浮,无汗而喘者,是阳明之麻黄证。

  ○阳明之表有二∶有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,其证微恶寒,汗出多,或无汗而喘,只在一、二日间,此因风寒外来,故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表,在一、二日后,其证身热汗自出,不恶寒反恶热,此因内热外发,故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证,一、二日既不敢用麻、桂,二、三日后,又不知用栀豉,必待热深热极,始以白虎、承气投之,不知仲景治阳明之初法,废仲景之吐法。

  ○阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同。其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉,必蒸蒸发热,或但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗而出之不利,有热搏之意,故其状曰 。阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰 。太阳脉浮紧,热必不解;阳明脉浮而紧,必潮热。太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮,必盗汗出。二经表证、表脉如此。

  ○阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。

  ○三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛,则寒邪自解;胃阳虚,则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳,而全在阳明。

  ○太阳以心胸为里,故用辛甘发散,助心胸之阳而开元腑之表,不得用苦寒以伤上焦之阳也,所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散以伤中宫之津液也,故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里,不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干,谓之表,一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表,此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。

  ○太阳之表,当汗而不当吐;阳明之表,当吐而不当汗。太阳之里,当利小便而不当下;阳明之里,当下而不当利小便。

  ○上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表,即用麻黄、桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液也。又曰∶汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗、利小便,是治阳明权巧法门。

  ○太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒,白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗之证,滑石以滋土,阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。

  ○阳明之有栀豉汤,犹太阳之有桂枝汤,既可以驱邪,亦可以救误。上焦得通,津液得下,胃气因和耳。

  ○治阳明内热之表有三法∶热在上焦,用栀豉汤吐之,上焦得通,津液得下,胃家不实矣;热在中焦,用白虎汤清之,胃火得清,胃家不实矣;热在下焦,用猪苓汤利之,火从下泄,胃家不实矣。

  要知阳明之治表热,即是预治其里,三方皆润剂,所以存津液而不令胃实也。若因循葛根、升麻之谬,不察仲景治阳明之表矣。

  ○凡妄下必伤胃气。胃阳虚,则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸,则两阳相搏,故转属阳明。

  属太阴,则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明,则腹大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。

  ○阳明之病在胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具。如多汗、无汗,分麻黄、桂枝;在胸、在腹,分瓜蒂、栀豉;初硬、燥坚,分大、小承气。即用汗、吐、下三法,亦有轻重浅深之不同。若大烦大渴而用白虎,瘀血发黄而用茵陈,小便不利而用猪苓,停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是急着,攻下是末着。病至于攻下,无别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?(柯韵伯)

  凡《经》所谓阳明病,皆里实可下之证也。邪已入腑,无所复传,不下奚为?然不可下而下,与可下而不下,其失均也,亦安得下之而恰合机宜,动中 要哉?是故有十余日不解仍宜缓下之证,有一、二日即宜急下之证,不必计日而语。然六经皆以胃为海,阳明入腑而议下,人所知也。太阳、少阳与夫三阴,皆有入腑而议下,人所不知。

  ○阳明有腑证有经证,有在经之寒,亦有在经之热;有入腑之热,亦有入腑之寒。热入腑者,胃实是也;寒入腑者,不能食是也。人知阳明有经证不得妄攻下,须知阳明有腑寒亦不得妄攻下也。(程扶生)

  阳明之邪,来路则由太阳,凡阳明证见八、九,太阳证有一、二未罢,即从太阳而不从阳明,可汗而不可下,去路则趋少阳,凡阳明证见八、九,少阳证略见一、二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用。惟邪已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下。不传他经,津液元气两无亏损,何快如之?(《尚论篇》)

  阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病腑之分。如《论》中身热、烦渴、目痛、鼻干、不得眠、不恶寒、反恶热者,此阳明经病也;潮热、谵语、手足腋下 然汗出、腹满痛、大便硬者,此阳明腑病也。而其候各有三∶经病,则有邪已传阳明,而太阳之表未罢,兼见头痛、恶寒、无汗之太阳证者;有太阳之邪已罢,悉传阳明,但见壮热、有汗、心烦不眠、口渴引饮之阳明证者;有阳明之邪未已,复转少阳,兼见胸胁痛、寒热往来、口苦而呕、目眩、耳聋之少阳证者。腑病,则有太阳阳明,谓太阳病,或发汗、或吐、或下、或利小便,亡其津液,胃中干燥,太阳之邪乘胃燥而转属阳明,致小便反数,大便硬者,所谓脾约是也。有正阳阳明,谓阳气素盛,或有宿食,太阳之邪一传阳明,遂入胃腑,致大便不通者,所谓胃家实是也;有少阳阳明,谓病已到少阳,法当和解,而反发汗、利小便,亡其津液,胃中燥热复转属阳明,致大便结燥者,所谓大便难是也。其治阳明经病,则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之,或以白虎汤清之,或以柴胡白虎汤和之,随其证而施之可也。其治阳明腑病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也。此阳明病之大略也。兹以在经在腑二者,详疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治自不紊矣。(《医宗金鉴》)

  少阳提纲

  少阳处半表半里,司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,是取病机立法也。夫口、咽、目三者,脏腑精气之总窍,与天地之气相通者也,不可为表,不可为里,是表入里、里出表之路,所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,为枢之象。苦干眩者,相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲也。

  ○少阳之表有二∶脉弦细、头痛、发热、或呕而发热者,少阳伤寒也;耳聋、目眩、胸满而烦者,少阳中风也。此少阳风寒之表,而非少阳之表。阳明风寒之表,亦有麻、桂证;少阳风寒之表,不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、栀豉之吐。发汗则谵语,吐下则惊悸,是少阳之和解,不特在半表而始宜也。少阳始感风寒,恶寒发热与太阳同,不得为半表。所以为半表者,寒热不齐,各相回避,一往一来,势若两分,为半表耳。

  ○寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看苦、喜、欲三字,非真呕真满,不能饮食也。看往、来二字,即见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之里。其或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳者,此七证皆偏于里。惟微热为在表,皆属于无形。惟胁痛痞硬为有形,皆风寒通证。惟胁下痞硬属少阳,总是气分为病。非有热实可据,故从半表半里之治法。

  ○按∶呕、渴虽六经俱有,而少阳阳明之病机,在呕、渴中分。渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻,因三焦之气不通,病未离少阳也。服柴胡汤已渴者,属阳明也。此两阳之并合病,已过少阳也。

  ○东垣有少阳不可汗、吐、下、利小便四禁,然柴胡证中,口不渴,身有微热者,仍加桂枝以取汗;下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,往来寒热者,用柴胡桂枝干姜汤汗之;下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重者,柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便;柴胡证具,而反下之,心下满而硬痛者,用大陷胸下之;医以丸药下之而不得利,已而微利,胸胁满而呕,日晡潮热者,用小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中已备汗、下、利小便法也。(柯韵伯)

  少阳之里,即三阴也,故其位居半表里焉。半表则不当下,半里则不当汗、吐,故治有三禁,而法主和解。凡方中用栝蒌者,为其热也;用干姜者,为其寒也;用桂枝者,为其兼太阳也;用大黄者,为其兼阳明也;用芍药者,为其兼太阴也。学人当细绎其加减之法。(程扶生)

  太阴提纲

  按∶太阴脉,布胃中,络于嗌,故腹满、嗌干,此热伤太阴之标,自阳部注经,非太阴本病也。仲景立本病为提纲,因太阴主内,又为阴中至阴,故不及嗌干之证。太阴为开,又阴道虚,太阴主脾,脾主湿,故提纲主腹满时痛、吐利,皆是里虚不固,湿胜外溢之证也。脾虚则胃亦虚,食不下者,胃不主内也。要知胃家不实,便是太阴病。

  ○脾胃同处腹中,故腹满为太阴、阳明俱有之证。在阳明是热实为患,在太阴是寒湿为眚。阳明腹满不敢轻下者,恐胃家不实,即转属太阴耳。世拘阳明传少阳之谬,反昧传太阴之义。

  ○热病腹满,是热郁太阴之经,病在表也;寒湿腹满,是寒生至阴之义,病在本也。脾热则阴精不输于肺,故嗌干;脾寒则不为胃行其津液,故下利。

  ○太阴脉浮为在表,当见四肢烦疼等证;沉为在里,当见腹满吐利等证。表有风邪可发汗,宜桂枝汤;里有寒邪当温之,宜四逆辈。太阳而脉沉者;因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉也;太阴而脉浮者,因于风,风为阳邪,浮为阳脉也。当知脉从病变,不拘于经,故阳经有阴脉,阴经有阳脉也。世谓脉至三阴则俱沉,阴经不当发汗者,不审此耳。

  ○手足自温句,暗对身不发热言,非言太阴伤寒必当手足温也。夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温,少阴手足寒,厥阴手足厥冷,是大背太阴手足烦疼,少阴一身手足尽热之义矣。凡伤于寒,则为病热。寒为阴,太阴为至阴,两阴相合,无热可发,惟四肢为阴阳之会,故尚温耳。

  ○太阳以阴为根,而太阴则以阳为本。太阳不敢妄汗,恐亡少阴之津也;太阴不敢轻下,恐伤阳明之气也。(柯韵伯)

  太阴为病,《经》文止十数条耳,而温、清、散、下、和、补,法无不备,后人可以引伸类长矣。然太阴一经,多是寒邪入里,而热证为少,以热病皆发于少阴,而不发于太阴也。(程扶生)

  六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者何也?盖以人之形有浓薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经,阴邪谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非传经之邪耶?是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳。如《论》中下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。此三阳阳邪传入太阴,邪从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之。此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。此少阴寒邪,传厥阴之寒证也。皆历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴化之理乎?(《医宗金鉴》)

  少阴提纲

  少阴一经,兼水火二气,寒热杂居。其寒也,证类太阴;其热也,证似太阳。故仲景以微细之病脉,欲寐之病情为提纲,立法于象外,使人求法于病中。凡病之寒热,与寒热之真假,仿此义以推之,真阴之虚实见矣。

  ○少阳为阳枢,少阴为阴枢。弦为木象,弦而细者,阳之少也;微为水象,微而细者,阴之少也。少阴病则枢机不利,故欲寐也,与少阳喜呕同。呕者主出,阳主外也;寐者主入,阴主内也。喜呕是不得呕,欲寐是不得寐,皆在病患意中,得枢机之象如此。

  ○但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃问而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是阴虚,不眠是烦躁,故治法不同。

  ○太阴是阳明之里,阳明不恶寒,故太阴虽吐利腹满,而无恶寒证。少阴是太阳之里,太阳恶寒,故少阴吐利必恶寒,阴从阳也。

  ○太阳是少阴之标,太阴是少阴之本。少阴阴虚,则移热于膀胱,故一身手足尽热而便血,从标也;少阴阳虚,则移寒于脾土而吐利,从本也。

  ○太阳、少阴,皆有身痛、骨痛之表,水气为患之里。太阳则脉浮紧而身发热,用麻黄发汗,是振营卫之阳以和阴也;少阴则脉沉而手足寒,用附子温补,是扶坎宫之阳以配阴也。太阳之水,属上焦,小青龙汗而发之,阳水当从外散也;少阴之水,属下焦,真武温而利之,阴水当从下泄也。

  ○同是恶寒蜷卧,利止手足温者可治;利不止手足逆冷者不治。时自烦,欲去衣被者可治;不烦而躁,四逆而脉不至者死。同是吐利,手足不逆冷,反发热者不死;烦躁四逆者死。同是呕吐,汗出大便数少者可治;自利,烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中无阳则死,独阴不生也。

  ○三阳,惟少阳无承气证;三阴,惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢,阳稍虚,邪便入于阴,故不可妄下以虚其阳;少阳为阴枢,阳有余,邪便伤其阴,故宜急下以存其阴。且少阳属木,邪在少阳,惟畏其克土,故无下证;少阴主水,邪在少阴,更畏有土制,故当紧下。盖真阴不可虚,强阳不可纵也。(柯韵伯)

  肾中有真水,有真火。肾中真火,即坎内一画之阳伏藏于二耦之中者也。火弱则水泛,而阴邪所入,皆得凭肾中之寒水作滔天之势,故为咳、为呕、为下利、为四肢沉重、为背寒、为逆冷。仲景绝不虑夫外邪而妄用汗、下以伤其阳,惟以真武、四逆、附子诸汤,回肾中之真阳,使之坐镇北方,此即王冰所谓益火之原,以消阴翳法也。若肾中之真火不能自存,则必烦躁、多汗、面赤,证反似阳而死矣。肾中真水,即坎外二画之耦,周回于一奇之外者也。水弱则火炽,而热邪所入,悉得根据肾中之阳火作蕴隆之患,故为心烦、为口燥、为咽痛、为不眠。仲景亦绝不虑夫外邪而妄施汗、下以伤其阴,惟以黄连阿胶、猪肤、猪苓诸汤,滋肾中之真阴,使之坐制南方,此即王冰所谓壮水之主,以制阳光法也。若肾中之真水不能营养,则必传入厥阴,热深厥深,咽痛者转为喉痹,呕咳者转吐痈脓,下利者转便脓血,甚者躁热、厥逆、昏不知人,肾气先绝而死也。故知仲景温经散寒之法与清热润燥之法,如四时日月,并行不悖也。(程扶生)

  凡中阴之证,必先入少阴,一用表散,则孤阳飞越,乘汗而出,是以烦躁不安,妄见妄闻,谵言乱语。

  若误认为火证,而加以寒凉,立刻毙矣。若任其汗出不休,元阳不返窟宅,则阳气腾散,亦将毙矣。急宜驱阴回阳之法,又宜敛阳归根之法,如八味地黄汤加人参之属。愚意谓中阴之证,必先入少阴者,盖少阴属肾,与太阳膀胱经相为表里。

  因其人肾脏素虚,封藏不固,遂致太阳疏漏,寒邪易侵,表不固则邪直入于里,表里交虚,同声相应。肾为水脏,膀胱又为藏水之经,故中阴必先入肾者此耳。又曰∶伤寒偏死肾虚人。良非虚语。(吴天士)

  少阴肾经,水火之脏。邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其本也,火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐,身无热;阳邪虽欲寐,则多心烦。阴邪背恶寒,口中和;阳邪背恶寒,则口中燥。阴邪咽痛不肿;阳邪咽痛则肿。阴邪腹痛,下利清谷;阳邪腹痛,下利清水,或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥,里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。(《医宗金鉴》)

  厥阴提纲

  太阴厥阴,皆以里证为提纲。太阴为阴中之阴而主寒,故不渴;厥阴为阴中之阳而主热,故消渴也。太阴主湿土,土病则气陷下,湿邪入胃,故腹痛自利;厥阴主相火,火病则气上逆,火邪入心,故心中疼热也。

  太阴腹满而吐,食不下;厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太阴则满,厥阴则饥;同是一吐,太阴则吐食,厥阴则吐蛔。此又属土、属木之别也。太阴为开,本自利,而下之则开拆。胸下痞硬者,开拆反阖也。厥阴为阖,气上逆,而下之则阖拆。利不止者,阖拆反开也。

  ○两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴,同一相火,相火郁于内,是厥阴病出于表,为少阳病。

  少阳咽干,即厥阴消渴之机;胸胁气满,即气上撞心之兆;心烦即疼热之初;不欲食是饥不欲食之根;喜呕即吐蛔之渐。故少阳不解,转属厥阴而病危;厥阴病衰,转属少阳而欲愈。

  ○厥者必发热,热与厥相应,厥深热亦深,厥微热亦微,此四证,是厥阴伤寒之定局。先热后厥,厥热往来,厥多热少,热多厥少,此四证,是厥阴伤寒之变局。

  ○厥阴有晦朔具合之理,阴极阳生,故厥阴伤寒反以阳为主。厥少热多,是为生阳,故病当愈;厥多热少,是为死阴,故病为进。其热气有余者,或便脓血,或发痈脓,与《内经》煎厥不同。

  ○手足厥冷,脉微欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜、附者,以相火寄于肝胆,外虽寒而脏不寒,故先厥者后必发热,手足愈冷,肝胆愈热,故厥深热亦深。所以伤寒初起,脉证如此者,不得遂认为虚寒,妄投姜、附以遗患也。

  ○本篇云∶诸四逆厥者不可下。又曰∶厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。二义不同。诸四逆不可下,是指伤寒脉微欲绝,此时外寒切迫,内热未起。此当发汗,是指虚寒证言,故曰虚家亦然。应下之者,是脉滑而厥,内热闭郁,故曰厥深热亦深。若发汗,只能引火之升,不能逐热外散,故令口伤。所谓下之,是下其热,非下其实。泄利下重者,四逆散;欲饮水升者数,白虎汤。此厥阴之下药,所以下无形之邪也。若以承气汤下之,利不止矣。

  ○诊厥阴脉,以阳为主;治厥阴病,以阴为主。故当归四逆不去芍药,白头翁汤重用芩、连,乌梅丸用川连、黄柏,复脉汤用地黄、麦冬。所以然者,肝之相火,本少阳之生气,而少阳实出于坎宫之真阴。

  ○六经,惟厥阴最为难治。其本阴而标热,其体风木,其用相火。

  以其具合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初出,所以一阳为纪,一阴为独,则厥阴病热,是少阳之相火使然也。

  火旺则水亏,故消渴;气有余便是火,故气上撞心,心中疼热;木盛则克土,故饥不欲食,是为风化,饥则胃中空虚,蛔闻食臭则出,故吐蛔。此厥阴之火证,非厥阴之伤寒也。《内经》曰∶必伏其所主,而先其所因。或收,或散,或逆,或从,随所利而行之。调其中气,使之和平,是厥阴之治法也。(柯韵伯)

  按∶厥阴篇中,次第不一,有纯阳无阴之证,有纯阴无阳之证,有阴阳差多差少之证,有阳进欲愈阴进未愈之证,复有阴居八、九,阳居一、二之证。厥而发热,热深厥深,上攻而成喉痹,下攻而便脓血,此纯阳无阴之证也。脉微细欲绝,厥冷灸之不温,恶寒,大汗,大利,躁不得卧,与夫冷结关元,此纯阴无阳之证也。厥三日热亦三日,厥五日热亦五日,手足厥冷,而邪热在胸,火热在胃,此阴阳差多差少之证也。

  渴欲饮水,饥欲得食,脉滑而数,手足自温,此阳进欲愈之证也。默默不欲食,寸脉虽浮数尺脉自涩,呕吐涎沫,腹胀身疼,此阴进未愈之证也。下利清谷,里寒外热,呕而脉弱,小便复利,本自寒下,复误吐下,脉沉微厥,面反戴阳,此阴居八、九,阳居一、二之证也。大率阳脉阳证,当取用三阳经治法;阴脉阴证,当合用少阴经治法。厥阴病,见阳为易愈,见阴为难痊。其表里杂错不分,又必先温其里,后攻其表。设见咽喉不利,咳唾脓血,则温法不可用,仍宜先解其表矣。

  ○再按∶厥阴经,原无下法,首条即先示戒云∶下之利不止矣。盖厥阴多至下利,下利中复有死证。《金匮》云∶五脏气绝于内,则下利不禁。此所以致戒不可下也。

  中间虽有用小承气一法,因胃有燥屎,微攻其胃,非攻其肠也。虽有厥应下之一语,乃对发汗而言,谓厥阴内解其热,不应外发其汗耳。岂可泥应下二字,遂犯厥阴之大戒耶?自晋迄今,伤寒失传,遇阳明二、三日内当下之证,及少阴二、三日急下之证,总不能下,至厥阴六、七日不当下之时,反行下之。在热深厥深之阳证,下之已迟,万一侥幸,不过为焦头烂额之客。在亡血脏虚之人,下之百无一生矣。(喻嘉言)

  厥阴者,阴之尽也。厥字从HT 从欠,谓阴之尽,而不足乎阳者也。又阴之尽,将上逆而接乎阳者也。《内经》谓一阴至绝处,却作朔晦是也。故热入厥阴者,得阳邪出表,不至内扰乎阴则愈;寒入厥阴者,得阳气来复,得以入而救阴则愈。皆以外阳接乎内阴为顺。盖厥阴一证,经虽属阴,总欲其气通于阳也。邪既入阴之尽,势必厥逆;内攻其里,势必下利。为喉痹,为脓血,皆阳胜之过也;为除中,为戴阳,皆阴盛之极也。世之治厥阴者,若涉大海,茫无津涯,吾为两言以蔽之∶治厥者,曰辨其寒厥、热厥而已矣;治利者,曰辨其寒利、热利而已矣。至于为呕为哕,亦莫不有寒热之辨也。(程扶生)

  恶寒

  恶寒者,风寒客于营卫,非寒热之寒,又非恶风也,故不待见风而后怯寒,虽身大热,亦不欲去衣被,甚则向火增被不能遏其寒。所以然者,由阴气上入阳中,或阳微,或风虚相搏之所致也。恶寒属表,虽里证悉具,当先解表,乃可攻里。《经》云∶发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴是也。恶寒虽属表,亦有虚实之分。若汗出恶寒,为表虚;无汗恶寒,为表实。表虚可解肌,表实可发汗。太阳病在表,故恶寒;少阳半在表半在里,亦微恶寒;阳明在里,本不恶寒,或恶寒者,与太阳合病也。三阴惟少阴有恶寒证,太阴、厥阴皆不恶寒。(《证治准绳》)

  有太阳病,重发其汗,不发热而恶寒;又有脉微人,不应发汗,误汗之亦恶寒;更有卫气不足,表气虚,误汗之亦恶寒。以上乃过汗亡阳而恶寒也,治宜黄 建中汤、玉屏风散。另有阴证恶寒,治宜温经,又各不同。(《伤寒大白》)

  背恶寒有阴阳二证∶少阴中寒,阴寒气盛,不耗津液,故口中和;三阳合病,阳气陷入,津液为涸,故舌干口燥。(余南村)

  恶风

  卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。风中于卫,则必恶风。恶风、恶寒俱为表证,但恶风比恶寒为轻耳。

  恶寒者,虽不当风,而时自怯寒;恶风者,居密室之中、帏 之内,则无所畏。恶寒则有阴阳之分,恶风惟属阳耳。所以三阴无恶风之证。恶风虽在表,而治法不同。无汗恶风,为伤寒,当发汗;有汗恶风,为中风,当解肌;里证虽具,而恶风未罢,当先解其外也。又有发汗过多,与夫风湿相搏,皆有恶风之证。盖发汗过多,遂漏不止则亡阳,卫外不固,是以恶风也。风湿相搏,骨节疼烦,湿胜自汗,皮腠不固,是以恶风也。由是观之,恶风属乎卫者可知矣。(黄仲理)

  发热

  太阳之发热,自表而入里之热;阳明之发热,自里而出表之热。太阳之汗出而热,汗自汗,热自热;阳明之汗出而热,热揣之有似汗,汗揣之有似热。(魏荔彤)

  发热无汗,表邪不得外泄者,宜解表;发热有汗,里邪不得内解者,宜清里。(《伤寒大白》)

  发热者,热无休止也;寒热者,寒已而热,热已而寒,相继而发也;潮热者,时热时止,如潮汛不失其时也;烦热者,发热而烦躁也。少阴、厥阴发热,谓之反发热。惟太阴无发热。(郑重光)

  厥阴病,发热不死。发热亦死者,有三证∶一躁不得卧;一厥不止;一汗出不止。(张三锡)

  恶寒发热

  凡伤寒在表,必发热恶寒二者兼备。若但发热而不恶寒,此传入阳经之表证,非在里也;若但恶寒而不发热,此直入阴经之里证,非在表也。夫阳经表邪,何为恶寒发热?阴经里邪,何为纯恶寒而不发热?缘阳经邪初伤表,元气未虚,气为寒郁而不得舒,积而成热,故恶寒兼发热也。阴经邪中直入,元气已虚而不能作热,故纯恶寒也。窃尝譬之,阳证犹炭之焰热,再以冷水沃之,则烟气冲起,阳证身热之象犹是也;阴证犹炭之未热,本无热焰,虽以冷水沃之,亦无烟气冲起,阴证身冷之象犹是也。(余傅山)

  发热恶寒似伤寒者,有五∶脉浮紧,发热恶寒者,是伤寒也;脉浮数,发热恶寒,或有病处者,是痈疖也;脉浮按之反涩,发热恶寒呕吐者,是伤食也;脉浮滑,发热恶寒咳嗽者,是风痰也;脉浮弦,发热恶寒,或恶饮食者,是作疟也。(方易庐)

  头痛

  问曰∶头痛何以是表证?答曰∶三阳经脉上至于头,惟太阳经脉最长,其痛居多,故一见头痛,即是表证矣。又问曰∶三阴经无头痛,厥阴经何有头痛也?答曰∶三阴经脉至颈而还,惟厥阴与督脉会于巅顶,故有头痛。然厥阴头痛,必呕吐涎沫,内无热证,属直中也,当温之。伤寒传至厥阴,头痛脉浮,为欲愈。(陈养晦)

  伤寒以头痛分三阳,阳明之头痛在额,然阳明主里,头痛非其本证。《内经》曰∶伤寒一日,巨阳受之,以其脉连风府,故头项痛;七日太阳病衰,头痛少愈。二日阳明受之,其脉侠鼻络于目,故身热目痛,鼻干不得眠。是《内经》以头痛属太阳,不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条∶一曰阳明病,反无汗而小便利,二、三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不呕不咳,手足不厥者,头不痛。此头痛在二、三日,而不在得病之一日,且因于呕咳,而不因于初感也。一曰伤寒,不大便六、七日,头痛身热者,与承气汤。此头痛反在太阳病衰时,而因于不大便,即《内经》所谓 胀而头痛也。则阳明头痛,又与太阳迥别矣。(柯韵伯)

  项强

  发热恶风,项强者,属太阳。《论》曰∶太阳病,项背强KT KT ,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。又曰∶太阳病,项背强KT KT ,无汗而恶风者,葛根汤主之。此皆发散之剂,而轻重有不同者。盖汗出恶风为表虚,表虚者,可解肌;无汗恶风为表实,表实者,可发汗。是以治法不同也。(《证治准绳》)

  身痛

  身痛,六经俱有之证,有表,有里,有寒,有热,有风,有湿。如太阳伤寒,营血不和身痛者,宜发汗;若汗后脉沉迟,身痛者,宜温之;中 身痛者,白虎汤解之;里寒外热身痛者,当先救里,而后攻表。寒在三阴,则脉沉身痛;风在三阳,则肢节烦疼。太阳身痛,但拘急,中湿身痛,不可转侧;阴毒身痛,体如被杖。

  以此为别。(《证治准绳》)

  身重

  身重,有风温、有风湿、有风寒、有火逆、有三阳合病、有易病,虽所得不一,然悉属三阳,非若身疼兼有三阴里寒之证。(黄仲理)

  面赤

  伤寒面赤有数种∶如太阳病,面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表,汗出不彻故也,当发其汗。阳明病,合面赤色者,不可攻之,谓表未解不可攻里也,宜解其肌。阳明内实,恶热不恶寒,或蒸蒸发热,或日晡潮热,谵语,便秘,脉沉数有力而面赤者,此属内热,宜下之。如表里俱热,口燥,舌干饮水,脉数面赤,里未实者,未可下,宜人参白虎汤清之。少阳病,邪在半表半里,脉弦数而面赤者,宜小柴胡汤和之。少阴病,下利清谷,里寒外热,脉沉细而面赤者,宜四逆汤温之。此阴寒内盛,逼其浮火上行于面,非真热也,误投寒药即死。(《全生集》)

  喘

  未发汗,因风寒而喘者,是麻黄证;下后微喘者,是桂枝加浓朴杏仁证;喘而汗出者,是葛根黄连黄芩证;汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓证。(柯韵伯)

  无汗

  伤寒无汗者九,不得汗者四,陶氏惟言寒邪一条,失之太简。《论》云∶太阳伤寒,无汗,发热恶寒,身痛,脉浮紧,用麻黄汤;太阳中风,脉浮紧,无汗,烦躁,用大青龙汤;阳明病,头痛,鼻干,脉浮,无汗而喘,用麻黄汤。此皆寒邪在表之无汗,当发表者也。又云∶阳明病无汗,身必发黄,用茵陈栀豉汤;阳明病无汗,渴欲饮水无表证者,用白虎汤。此皆热邪在里之无汗,当清里者也。又云∶结胸证,但头汗出,用大陷胸汤;但头汗出,身发黄者,用茵陈蒿汤;心中懊 ,但头汗出,用栀子豉汤。此皆水饮内结之无汗也。又云∶脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,身必痒者,此阳虚表邪不能作汗外解,治用扶元发汗者也。以上皆伤寒无汗之证也。他如呕恶胸闷,无汗脉滑,此痰结中焦,用二陈、导痰汤者;又有饱闷嗳气,发热无汗,右关滑大,此食滞中焦,胃阳不布,用平胃、保和散者;又有发热恶寒,无汗脉不出,此表邪内伏,用升阳散火汤者;又有发热无汗,寒凉抑遏,用温中升散者。总之,无汗之证,治用发散者居多。凡伤寒表证,必须汗解,不论日数,须善为发汗。要知麻黄、桂枝,但发冬月之寒邪无汗,不可用于三时热令;羌活、干葛、柴胡,能发在表无汗,不能发在里火闭无汗;滑石、石膏,能发在里火闭无汗,不能发在表无汗;淡豉、白蔻,能散中焦抑遏无汗,不能发皮毛闭郁无汗;枳壳、木通,能发大小便不通无汗,不能发表邪无汗;桑皮、地骨、桔梗,能发肺气壅遏无汗,不能发他经闭郁无汗。仲景发表加杏仁,妙在开肺之皮毛,亦发汗之良法也。(《伤寒大白》)

  自汗

  伤风,则恶风自汗;伤湿,则身重自汗;中暑,则脉虚自汗;中 ,则烦渴自汗;湿温,则妄言自汗;风温,则鼾睡自汗;霍乱,则吐利自汗;柔痉,则搐搦自汗;阳明,则恶热潮热自汗;阴虚,则身倦自汗;亡阳,则遂漏不止自汗。凡发热下利,汗不止者死;汗出如油,喘不休者死;汗冷肢厥,脉脱者死。(《全生集》)

  战汗

  战与栗异,战由乎外,栗由乎内。凡伤寒欲解,将汗之时,若正气实,邪不能与之争,则但汗出而不作战。所谓不战,应知体不虚也。若其人本虚,邪与正争,微则为振,甚则为战,正胜邪则战汗而解。故凡邪正之争于外者,则为战,战其愈者也;邪正之争于内者,则为栗,栗其甚者也。《论》曰∶阴中于邪,必内栗也。夫战为正气将复,栗则邪气肆强,故伤寒六、七日,有但栗不战竟成逆候者,此以正不胜邪而反为邪所胜,使非温补回阳,他焉能御?(张景岳)

  战而汗解者,太阳也;不战有汗而解者,阳明也;不战无汗而解者,少阳也。(《此事难知》)

  筋惕肉

  筋惕肉 ,非常有之。《经》曰∶阳气者,精则养神,柔则养筋。发汗过多,津液枯少,阳气大虚,筋肉失养,故惕惕而跳, 而动也。《论》云∶太阳病,脉微弱,汗出恶风者,不可服大青龙汤,服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也。又云∶太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗出不止,筋惕肉 。此虽为逆,但止于发汗亡阳而表虚,治以温经益阳可矣。有因吐、下、发汗后,表里俱虚,而有此状者,又非若但发汗后所可同也。《论》云∶伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,筋脉动惕者,久而成痿。太阳病发汗复下之,表里俱虚,复加烧针,心烦面黄肤 者,为难治。此皆逆之甚者也。(《伤寒类证》)

  协热利

  表证未除,而误下之,外热未退,内利复作,故云协热下利。此热字,乃言表热,非言内热也。协者,协同之协,非挟藏之挟也。《明理论》曰∶表邪传里,里虚协热则利,乃亦以表邪为言也。后学不明此义,止因协热二字,每每以表作里,以寒作热,但见下利,即认为热,且有不因误下,而妄用芩、连治表热者。表证得寒,热愈不退,乃致下利;或脾胃素弱,逢寒即泄者,既见下利,益云协热,其谬孰甚!独不观仲景桂枝人参汤,岂治内热之剂乎?寒热倒施,杀人多矣。(《景岳全书》)

  结胸痞气

  心下硬满而痛者,为实,为结胸,硬满不痛者,为虚,为痞气;不满不硬,但烦闷者,为支结。《保命集》云∶脾不能行气于四脏,结而不散则为痞。大抵诸痞皆热,故攻痞之药皆寒。其有一加附子者,是以辛热佐寒凉,令开发痞之郁结,非攻寒也。(《证治准绳》)

  伤寒结胸痞满,今医不分曾下与未下,遂皆呼为结胸,便与枳桔汤,反成真结胸矣。不知下早而胸满硬痛者为结胸;未经下者,非结胸也。胸虽满闷而不硬痛为痞气耳,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,证属少阳部分,不可峻攻。(《全生集》)

  大结胸,是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸,是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结宜消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。

  ○水结、血结,俱是膀胱病,故皆少腹硬满。小便不利是水结,小便自利是血结。

  ○水结胸胁,用陷胸汤,水郁折之也。热结心中,用栀豉汤,火郁发之也。(柯韵伯)

  不问大、小结胸以及痞气支结,皆属于郁。郁则未有不结者,总以开郁为主,则痞结自散。又当审其兼证,诊其脉息,气郁,顺之调之;血郁,行之破之;痰郁,化之吐之;表郁,散之和之;里郁,攻之下之;热郁清之;寒郁温之;食郁消之;水郁利之。治痞结之能事毕矣。(刘松峰)

  蓄血

  蓄血证,与溺涩、燥屎证相似而不同,宜分别施治。伤寒少腹满,按之不痛,小便不利者,为溺涩也;若绕脐硬痛,小便短涩,大便不通者,此有燥屎也;若按之少腹硬痛,小便自利,或大便黑色者,为蓄血也。(程钟龄)

  阳明有蓄血而喜忘者,证之甚也,宜抵当汤。太阳有热结膀胱如狂者,证之轻也,宜桃仁承气汤。(成无己)

  蓄血,如狂在中,发狂在下。

  ○抵当汤、丸,药味同剂,如何是二法?盖喜忘发狂,身黄屎黑者,疾之甚也;但少腹满硬,小便自利者,疾之轻也。故有汤、丸之别,丸者取其数少而缓也。(王好古)

  衄血

  衄者,鼻中出血是也。杂病衄者,责热在里;伤寒衄者,责热在表。何以言之?《经》曰∶其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。又曰∶阳盛欲衄,阴虚小便难,言衄为经中阳盛也。凡伤寒脉浮,鼻燥口干,但漱水不欲咽者,欲衄也。《经》曰∶阳明病,口干鼻燥,能食者则衄。又不应发汗而强发之因致衄者。《经》曰∶少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治是也。衄家虽为邪热在经,而又不可发汗。《经》曰∶衄家不可发汗,发汗则额上陷,脉紧急,直视不能 ,不得眠。所云桂枝、麻黄治衄者,非治衄也,是发散经中邪气尔。《经》曰∶太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。是经中之邪随衄而解矣,不待桂、麻之发散也。(黄仲理)

  发黄

  湿热俱甚则发身黄,又邪风被火热其身必黄,又阳明病被火必发身黄者,此皆由内热火攻所致也。阳明病无汗,小便不利,心中懊 ,必发黄者,此由阳明热甚所致也。伤寒汗已,身目为黄者,以寒湿在里不解故也。大抵黄家属太阴,《经》云∶太阴当发身黄。或少腹硬满,小便自利,其人如狂,又为蓄血之黄也。(成无己)

  仲景治太阳发黄有二法∶但头汗出,小便不利者,麻黄连翘赤豆汤汗之;小腹硬满,小便自利者,抵当汤下之。治阳明发黄亦有二法∶但头汗,小便不利,腹满者,茵陈、大黄以下之;身热发黄,与误治而致者,栀子、柏皮以清之。总不用渗泄之剂,要知仲景治阳明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳。

  ○太阳、阳明,俱有发黄证,但头汗而身无汗则热不外越,小便不利则热不下泄,故瘀热在里。然里有不同,肌肉是太阳之里,当汗而发之,故用麻黄连翘赤豆汤,为凉散法;心胸是太阳、阳明之里,当寒以胜之,故用栀子柏皮汤,乃清火法;肠胃是阳明之里,当泻之于内,故立茵陈蒿汤,是逐秽法。(柯韵伯)

  目痛鼻干

  问曰∶目痛鼻干,何以是邪在肌肉?答曰∶目鼻者,阳明所布之经络也。盖胃主肌肉,邪之侵入,必由皮毛而传肌肉,故目痛鼻干。至于他经,各行其道,何目痛鼻干之有?(陈养晦)

  唇焦漱水不欲咽

  唇焦漱水不欲咽,何以是邪在肌肉?答曰∶唇者肌肉之本,唇干则思漱水以润之。然不欲咽者,知本腑无热,表病里和也。又问曰∶表证既除,里证已见,或亦漱水而不咽者,治法从表乎?从里乎?答曰∶既无表证,里必有热,热则能消水,漱当咽。若不咽者,是内有瘀血也。何以别之?必外无表证,小腹硬满,小便自利,大便黑色是也。(陈养晦)

  不得眠

  问曰∶不得眠,何以是阳明腑证?答曰∶阴阳皆有之。其狂乱不得眠者,阳明胃热故也。《经》云∶胃不和则卧不安。胃受热邪,故不和,不和故不眠也。若初时目痛鼻干,不得眠者,阳经病也,葛根汤主之。若蒸热自汗,燥渴脉洪,不得眠者,阳明经、腑同病,散漫之热也,白虎加入参汤主之。若潮热自汗,便闭谵语,不得眠者,阳明腑病,结聚之热也,调胃承气汤下之。又问曰∶有汗下后,不得眠者何也?答曰∶因汗下重亡津液,致虚烦不得眠,宜酸枣仁汤主之。若少阴脉沉细,自利厥逆,烦躁不得眠者,为难治也。(程钟龄)

  潮热

  问曰∶潮热何以属阳明腑证?答曰∶潮热者,如潮之汛,不失其时,今日午后发热,明日亦午后发热,故名潮热。若一日热发至晚者,便是发热;若寒热相间,便是往来寒热。仲景云∶其热不潮,不可与承气汤。

  可见潮热合用承气汤也。又问曰∶潮热固当下,设有表证,何以治之?答曰∶潮热兼表,必先解表,然后攻里。

  若里证急者,则用大柴胡法,表里并治可也。(《医学心悟》)

  口渴

  凡中风伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水。治有二法∶表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参汤,清火以益气;表证未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,利水而发汗。

  ○仲景治阳明渴饮有四法∶本太阳转属者,五苓散微发汗以散水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎汤加人参清火而生津;脉浮发热,小便不利者,猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小便出。

  病情不同,治法亦异。

  ○凡厥阴之渴,在未汗时;太阳之渴,在发汗后。(柯韵伯)

  太阳无汗而渴,忌白虎;阳明有汗而渴,忌五苓。(葛逸圣)

  三阴同属脏寒,少阴、厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火,水底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消渴。(程郊倩)

  即以伤寒口渴言之,邪热入于胃腑,消耗津液,故渴。恐胃汁干,急下之以存津液。其次但云∶欲饮水者,不可不与,不可多与,别无治法;纵有治者,徒知以芩、连、栀、柏、麦、味、花粉,甚则石膏、知母治之。

  此皆有形之水,以沃无形之火,安能滋肾中之真阴而止渴乎?若以六味地黄汤大剂服之,其渴立愈,何至传入少阴而成燥、实、坚之证乎?(《赵氏医贯》)

  赵氏论治伤寒口渴,独重地黄滋阴,但伤寒末后之渴为虚热,初起之渴为实热,若以地黄腻膈之味施于伤寒初起口渴之证,则邪热凝滞,病气不消,其渴愈甚矣。且口渴属阳明气分之病,先生不分气血所属,竟云滋阴,不知邪热未去,虽曰进滋阴,无益于病。此仲景不设滋阴之方于口燥咽干条内者,良以滋阴乃治血虚之内伤,非治热之外感也。(《证因脉治》)

  湿热则不渴,燥热则渴,此以渴、不渴分热之在湿、在燥也。热在血分则不渴,热在气分则渴,此以渴、不渴分热之在血、在气也。胃家痰食则渴而不消水,胃家邪热则渴而消水,此以消水、不消水分痰食、邪热也。

  实火口渴则脉实数,虚火口渴则脉虚数,此以脉之虚实分虚火、实火也。邪热在表则不渴,热邪在里则渴,此以渴不渴、分热之在表在里也。凡渴,皆属阳明气分之热,故干葛、石膏乃渴证必用之药。干葛宣发阳明之表热,石膏清解阳明之里热。有先用石膏渴不减、后用干葛而愈者,此阳明之表热也;有先用干葛渴不减、后用石膏而愈者,此阳明之里热也。同一阳明经病,同一阳明经药,而失分表里,则不见效。杂证口渴,有肺消、肾消;伤寒口渴,一惟阳明邪热。即有少阴口燥咽干而渴,厥阴消渴饮水,亦是阳明传入之热病也。另有三阴下利、寒证之假渴者,然虽渴而不消水,小便清白为异耳。(《伤寒大白》)

  狂乱

  问曰∶狂乱何以属阳明腑病?答曰∶重阴为颠,重阳为狂。诸经之狂,皆阳盛也。又太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,此乃下焦蓄血,少腹当硬满,小便自利,大便黑色,虽则如狂,初不若发狂之甚也。又有以火劫汗,遂至亡阳,发为惊狂。是知如狂者,膀胱蓄血也;惊狂者,劫汗亡阳也;发狂者,阳明胃腑实热也。又问曰∶寒证亦有发狂者,何也?答曰∶此阴盛格阳。其人烦躁欲坐卧泥水中,是名阴躁,脉必沉迟,或见下利清谷诸寒证,急宜温补,不可误用寒凉也。(《医学心悟》)

  如狂

  如狂之证,或由失志,病在心也;或由悲忧,病在肺也;或由失精,病在肾也;或由劳倦思虑,病在肝脾也。此病伤于内,邪感于外,病随邪起,其证如狂,亦虚狂也。必外无黄赤之色、刚暴之气,内无胸腹之结、滑实之脉。虽不时躁扰,而禁之则止;口多妄诞,而声息不壮;或眼见虚空,或惊惶不定。察其上,则口无焦渴;察其下,则便无硬结。是皆精气受伤,神魂不守之故。与阳极为狂者,反如冰炭,妄行攻泻,必致杀人。(张景岳)

  谵语郑声

  谵语属阳,郑声属阴。《经》云∶实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦;郑声者,郑重频烦,谆谆不已。此谵语、郑声虚实不同。二者本不难辨,但阳盛里实与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之。

  如大便秘,小便赤,身热烦渴而妄言者,乃里实也;若小便如常,大便洞下,或发躁,或反发热而妄言者,乃阴盛格阳也。里实宜下,调胃承气汤;热甚烦躁,大渴喜饮,宜白虎汤;阴盛格阳,宜白通汤、四逆汤、附子理中汤。(戴复庵)

  狂言者,开目与人语,所语未尝见之事也;谵语者,合目自言,所言日用常见之事也;郑声者,声战无力,不相接续,造字出于喉中也。(《此事难知》)

  谵语之由,又自不同,有火劫,有汗出,有下利,有下血,有燥屎在胃,有三阳合病,有过经,有亡阳。

  诸如此者,脉短则死,脉自和则愈。(《证治准绳》)

  循衣摸床

  循衣摸床,危恶之证也。一因太阳火劫取汗,致阳盛伤阴。阴若未竭,则小便利,多生;阴若已竭,则小便难,多死。一因阳明热极,汗、吐、下三法失宜,致成坏证,其热弥深。脉实者,堪下,则可治;脉弱者,不堪下,则难治。此已成危恶坏证,往往阴阳虚实,医莫能辨,无下手处,当以大剂独参、六味、干生地黄汤时时与之,每获生也。(《医宗金鉴》)

  娄全善治循衣摸床,每以补益得愈。因其脉证之不足也。(程知)

  手足汗

  胃主四肢,为津液之主。今热聚于胃,致令手足汗出,乃津液之旁达也。《经》曰∶手足 汗出,大便难而谵语,宜下之。又阳明中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作痼瘕。二者俱手足汗出,一则大便初硬后溏,胃中冷,水谷不别,故不可下;一则大便难,谵语,为阳明证具,故宜下也。(《证治准绳》)

  大便秘结

  大便秘结,杂证门有实秘、虚秘、风秘、冷秘、热秘、气秘、血枯之分;外感门,审其表邪之解与未解,里热之结与不结,汗之多与不多,身之热与不热,下证之急与不急,屎之硬与不硬,津液之干与不干,脐腹之痛与不痛,脉之数与不数,以别可下、不可下,微下、急下,俟之、导之之法也。(《伤寒大白》)

  寒热往来

  太阳之身寒,在未发热时,如已发热,虽恶寒而身不再寒。阳明之身寒,恶寒只在初得之一日至二日,则恶寒自罢,便发热而反恶热。惟少阳之寒热,有往而复来之义,寒来便身寒恶寒而不恶热,热来便身热恶热而不恶寒,与太阳之如疟,发热恶寒而不恶热,阳明之如疟,潮热恶热而不恶寒者不相侔也。然寒为欲去之寒,热为新炽之热,寒热非实,故小柴胡汤只治热而不治寒,预备其虚而不攻其实也。小柴胡为半表设,而其证皆属于里,盖表证既去其半,则病机偏于向里也。惟寒热往来一证,尚为表邪未去,故独以柴胡一味主之,其他悉用里药。凡里证,属阳者多实热,属阴者多虚寒,而少阳为半里,偏于阳,偏于热,虽有虚有实,不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑,故于半表未解时便用人参以固里。(柯韵伯)

  寒热如疟与往来寒热,似是而实非。如疟者,止作有时,正与邪争则作,分则止;往来寒热,则止作无时,或往或来,日三、五发或十数发,此其与疟异也。(成无己)

  目眩口苦

  问曰∶目眩、口苦,何以是半表半里证?答曰∶目者,肝之窍也。胆附于肝。今少阳胆病,故目眩。苦者,胆之汁也。热泄胆汁,故口苦。凡目眩、口苦,俱是少阳半表半里证,当和解之。(《伤寒五法》)

  耳聋

  伤寒耳聋有二证∶其一未持脉时,令其咳而不咳者,此必耳聋无闻也。此为重发汗虚故也,治以黄 建中汤。其一少阳中风而耳无闻,邪在半表半里也,治以小柴胡汤。(《伤寒类证》)

  胁满痛

  胁居一身之半,故胁为少阳之枢。岐伯曰∶中于胁则下少阳。此指少阳自病。然太阳之邪欲转属少阳,少阳之邪欲归迸阳明,皆从胁转。如伤寒四、五日,身热恶风,头项强,胁下满者,是太阳少阳并病,将转属少阳之机也;以小柴胡汤与之,所以断太阳之来路。如阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满而不去者,是少阳阳明并病,此转属阳明之始也;以小柴胡汤与之,所以开阳明之出路。(柯韵伯)

  呕吐

  问曰∶ 呕吐何以是半表半里证?答曰∶邪将入里,里气上冲,邪正分争,故呕吐。《论》云∶伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕者,此为三阴不受邪也。由此观之,是知呕吐者,邪欲入阴之机。

  然犹在将入未入之间,故和解可愈也。亦有胃热而呕者,有胃寒而呕者,有停饮而呕者,有食积而呕者。病患口燥渴,呕吐黄水者,胃热也;呕吐清涎沫,口鼻气冷,手足厥冷者,胃寒也;渴饮水而复呕,咳引胁下痛者,停饮也;呕吐饮食,胸膈胀痛,吞酸嗳腐者,食积也。以此为别。(程钟龄)

  盗汗

  盗汗者,谓睡而汗出也。杂病盗汗,责其阴虚;伤寒盗汗,由邪在半表半里使然也。《论》曰∶太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表未解也。又阳明里实而脉浮者,必盗汗。又三阳合病,目合则汗。是知盗汗邪在半表半里之间,而悉属和解明矣。(《证治准绳》)

  头汗

  头汗出有数种∶如发黄,头汗出者,热不得越而上泄也;背强恶寒,头汗出者,寒湿客搏经络也;下血谵语,头汗出者,热入血室也;虚烦懊 ,头汗出者,邪客胸中,熏发于上也;水结胸,头汗出者,水气停蓄不得外行也;阳微结,与往来寒热,头汗出者,邪在半表半里也;发黄,鼻衄,小便难,头汗出者,邪风火热熏灼上炎也。外有二证,又为头汗出之逆。《经》云∶关格不通,不得尿,头无汗者生,有汗者死。又湿家下之,头上汗出微喘,小便利者死,下利不止者亦死。以阳气上脱故也。(赵以德)

  腹满痛

  太阴病腹满证有三∶有次第传经之邪;有直入本经之邪;有下后内陷之邪。不可不辨也。如腹满咽干者,此传经之阳邪也,法当下之;腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸下结硬者,此直入本经之阴邪也,法当温之;如太阳病医反下之,因而腹满时痛者,此误下内陷之邪也,法当用桂枝加芍药汤,大实痛者,桂枝加大黄汤。(赵以德)

  自利

  自利者,不经攻下,自然注泄也。伤寒自利多种,有表邪传里,里虚协热而利;有不应下而下,内虚协热而利。又三阳合病,皆有自利。太阳阳明合病自利者,为邪在表也,故与葛根汤汗之;太阳少阳合病自利者,为邪在半表半里也,故与黄芩汤和之;阳明少阳合病自利者,为邪入腑也,故与承气汤下之。是三者所以异也。下利何以明其寒热耶?盖自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也;下利欲饮水者,以有热故也。大便溏,小便自可者,此为有热;自利,小便色白者,此为有寒。恶寒脉微,自利清谷,此为有寒;发热后重,泄色黄赤,此为有热。又自利以身凉脉小为顺,身热脉大为逆。少阴病脉紧,下利脉暴微,手足反温,脉紧反去者,此为欲解。下利脉大者为未止,脉微弱数者为欲止,虽发热不死。又自利有可温者,理中、白通诸四逆辈。又有利在下焦,温剂不应者,《经》曰理中者,理中焦。此利在下焦,宜石脂余粮汤;复不止者,当利其小便。又少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥与下利,三部脉皆平,按之心下硬,或脉沉而滑,或不欲食而谵语,或瘥后至年月日复发。凡此数者,皆肠胃有积结,而须攻泄。《经》曰通因通用者是也。又下利虽有表证,不可发汗,以下利为邪气内攻,走泄津液而胃虚。《经》曰下利不可攻表,汗出必胀满者是也。大抵五夺之中,下利为甚。《经》曰∶下利日十余行,脉反实者死;发热,下利,厥不止者死;直视,谵语,下利者死;下利,手足厥冷,无脉,灸之不温,脉不还者死;少阴病自利,烦躁,不得卧者死。凡此数者,皆邪夺正气而下脱也。(黄仲理)

  三阴俱有下利证∶自利不渴者,属太阴,是脏有寒也;自利渴者,属少阴,以下焦虚寒,津液不升,故引水自救也;惟厥阴下利属于热,以厥阴主肝而司相火,肝旺则气上撞心,火郁则热利下重,《经》云暴注下迫者是矣。(柯韵伯)

  咽痛

  太阳、阳明,咽痛各一,悉属阳证。少阴咽痛有六∶阳热四证,治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤;阴寒二证,治以桂枝干姜汤、真武汤、四逆汤。厥阴咽痛者一,亦阳证也,治以桔梗汤。夫咽痛皆是阳证,少阴内有二证属寒者,一以汗多亡阳,一以阴盛格阳也。成氏云∶甘草汤,主治少阴热壅咽痛者;桔梗汤,主治少阴寒热相搏咽痛者;半夏散,主治少阴客寒挟痰咽痛者。吴氏云∶凡阴证咽痛,用以上诸法。若阳证咽痛,当用甘露饮、元参汤。按∶三阴里证咽痛者多,三阳表证咽痛者少。然太阳表寒外束里热,少阳里有郁热外冒表邪,阳明胃有积热外冒表邪,皆有咽痛。

  若无汗恶寒、脉浮紧者,太阳表证为重,宜先散表,羌活冲和汤加甘、桔;阳明里热者,用清胃汤加甘、桔;少阳里热者,用柴胡清肝饮。(《伤寒大白》)

  伤寒他经,皆不言咽痛,惟少阴有咽痛之证,因少阴之脉循喉咙故也。非大热,则为大寒,治之一误,死生立判,不可概为风热而混治之。(郑重光)

  目不明

  问曰∶目不明何以是里证?答曰∶目为五脏精华之所系,五脏属阴,阴居于里,故言在里。况瞳子属肾,内热燔灼,则肾水枯涸,致目不能照物,当急下之以救肾水。(陈养晦)

  烦躁

  烦为烦扰而烦,躁为愤怒而躁。烦为阳,心病也;躁为阴,肾病也。烦字从火,躁字从足,其理可见。

  烦则热轻,躁则热重。所谓烦躁者,先烦后躁也。其不烦而躁者,阴躁也。有邪气在表而烦躁者,有邪气在里而烦躁者,有因火劫而烦躁者,有阳虚而烦躁者,有阴盛格阳而烦躁者,须审证而治之。(郑重光)

  躁烦与烦躁有别,躁者阴躁,烦者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者,言自烦而躁,是阳气犹内争也。其轻重浅深宜审。(程郊倩)

  六经皆有烦躁,而少阴更甚者,以真阴之虚也。盖阳甚则烦,阴极则躁,烦气属,躁属形。烦发于内,躁见于外,是形从气动也;先躁后烦,是气为形役也。不躁而烦,是阳和渐回,故可治;不烦而躁,是五脏之阳已竭,惟魄独居,故死。故少阴以烦为生机,躁为死兆。

  ○烦躁虽六经俱有,而多见于太阳、少阴者,太阳为真阴之标,少阴为真阴之本也。阴阳之标本,皆从烦躁见;烦躁之虚实,又从阴阳分。如未经汗下而烦躁,属太阳,是烦为阳盛,躁为阴虚矣;汗下后烦躁,属少阴,是烦为阳虚,躁为阴竭矣。(柯韵伯)

  少阴、厥阴俱有烦躁。少阴之躁,由龙火不归,故用姜、附以回阳;厥阴之躁,惟雷火上逆,若用姜、附,是益其震烈耳,故厥阴之躁证多死。(王又原)

  有汗之烦躁,里证也,宜清热;无汗之烦躁,表证也,宜散表;脉浮之烦躁,表证也,宜散表;脉伏之烦躁,伏邪也,宜升提;沉数之烦躁,里热也,宜清热;沉迟之烦躁,里寒也,宜温经。(《伤寒大白》)

  不能言及言语难出

  不能言及言语难出,其证有二∶一则太阳风湿;一则少阴咽伤生疮。皆传经之邪,热气壅闭所致。(黄仲理)

  厥逆

  《论》言四逆与厥非一,或曰四逆,或曰厥,或曰厥逆、厥冷、厥寒,或曰手足逆冷、手足厥逆、手足厥冷,俱是言寒冷耳。故厥、逆二字,每每互言。然四肢与手足却有所分,以四字加逆字之上者,是通指手、足、臂、胫言也;以手足字加厥逆、厥冷等上及无手足字者,是独指手足言也。虽厥、逆俱为寒冷,却有阴阳之殊。热极而成厥逆,阳极似阴也,仲景以四逆散治之,寒极而成厥逆,独阴无阳也,仲景虽无四逆汤治四逆之条,但四逆汤之名,由四肢之冷而立,岂非逆、厥之不异乎?成氏既谓四逆为热,至少阴死证二条又谓四逆为寒,不自悖乎?是知四逆亦犹厥之有寒有热,但四肢通冷,比之手足独冷,则有间耳。故少阴病三条,二为死者,以四逆言;一为可治者,以厥冷言。可见四逆重于厥冷矣。成氏谓厥甚于逆,岂不谬哉?(王安道)

  凡伤寒病,初起发热,煎熬津液,鼻干,口渴,便闭,渐至发厥者,不问知其为热也。若阳证忽变阴厥者,万中无一,从古至今无一也。盖阴厥得之阴证,一起便直中阴经,唇青面白,遍身冷汗,便利不渴,身倦多睡,醒则人事了了,与伤寒传经之热邪转入转深,人事昏愦者,万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门,即明者犹为所混,况昧者乎?(《寓意草》)

  按∶阳厥、阴厥,其辨如前,此先哲之大法也。然愚则犹有所辨,如阴厥一证,既无阳证阳脉,而病寒若此,明是阴证,知此者无难,惟阳厥一证,有不得不辨者。夫厥由三阳所传,是为阳厥,此固然矣。即以传经者言之,又岂尽无阴证乎?故凡病真阳不足者,即阳中之阴厥也;脉弱无神者,即阳中之阴厥也;攻伐清凉太过者,即阳中之阴厥也。四肢为诸阳之本,使非有热结、烦渴、胀实等证,而见厥逆者,皆由阳气不足也。

  成无己曰∶大抵厥逆为阴,主寒者多。又曰∶厥为阴之盛也。故凡属夹虚伤寒,虽自阳经传入,亦伤中之阴厥,勿谓其先有头痛、发热,自三阳传至,便为阳厥。为害不小。(张景岳)

  脏厥蛔厥

  厥有脏与蛔之别,脏厥者,肾脏之阳不行也;蛔厥者,胃腑之阳不行也。蛔厥者,蛔动则烦,而有静时,非若脏厥之躁,而无暂安时也。故厥同而证异。(程知)

  舌卷囊缩

  问曰∶舌卷囊缩,何以是传经厥阴证?答曰∶肝主筋,热邪内灼,则津液枯不能荣养于筋,故舌卷而囊缩,宜急下之。又问曰∶直中证,亦舌卷囊缩何也?答曰∶直中于寒,阳气衰微而敛缩,此冬令万物闭藏之象也。

  今内热消烁,此夏令津液干枯之象也。然直中证,脉必沉迟,或兼见下利清谷、口鼻气冷诸寒证;若邪传厥阴,必烦满消渴,或唇焦口燥、身如枯柴,形情不同。且直中证,舌虽短缩而润泽;邪传厥阴,则舌敛束如荔枝焦燥,毫无津液。又问曰∶妇人之诊如何?答曰∶妇人乳缩,男人囊缩,先验其舌,已自明白。(程钟龄)

  脏结

  结胸,是阳邪下陷,尚有证见于外,故有可下之理。脏结,是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭,外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有硬满之证,慎不可攻,理中、四逆辈温之,尚有可生之义。

  ○脏结,有如结胸者,亦有如痞状者,因其人素有痞积在胁下,与下后心下痞不同。脐为立命之原,脐傍者,天枢之位,阳明脉之所合,少阳脉之所出。脾肝肾三脏之阴凝结于此,所以痛引少腹,入阴筋也。此阴常在,绝不见阳,阳气先绝,阴气继绝,故死。少腹者,厥阴之部,两阴交尽之处。阴筋者,宗筋也。今人多有阴筋上冲少腹而痛死者,名曰疝气,即是此类。然痛止便苏者,《金匮》所云入脏则死,入腑则愈也。治以茴香、吴萸等味而痊者,亦可明脏结之治法矣。(《来苏集》)

  除中

  除中者,脏寒应不能食,今反能食者是也。其证有二,悉属厥阴,一由误服黄芩汤而致者,必死;一则厥热相应,胃气在者必愈。恐暴热来出而复去者死,其热续在者生。(《伤寒类证》)

  呃逆

  呃逆,俗谓呃忒,发声于咽喉,轧轧然连续短促不长。古谓之哕,非也。哕与干呕无异,其声浊恶而长,比之呃忒,大有径庭矣。有因胃中实热失下而作,有因胃中痰饮而作,有因服寒药过多胃中虚冷而作。其气皆从胃起,冲至胸嗌之间而为呃。如胃热失下者,承气汤下之;胃虚有热者,橘皮竹茹汤清之;有痰饮者,橘皮半夏生姜汤加茯苓、枳实和之;胃冷者,橘皮干姜汤温之。若过服凉药,胃寒呃忒者,丁附理中汤主之;若其气自脐下直冲于胸嗌间而作呃者,病不在胃,因下虚误服寒药,冷极于下,迫其相火上冲,乃水极似火,阴证似阳也,急温其下,阳回而呃乃止。(《全生集》)

  世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声,气自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上退场门,而作格格之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即《论》中平脉篇所谓KT KT者,气噎结有声也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也。因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也;因过食伤食,过时作嗳,有食臭气,故名曰噫气也。哕、KT 、嗳、噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚、实、寒、热、轻、重、新、久之别也。甚至以咳逆为呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,不可以不辨。(《医宗金鉴》)

  坏病

  病为医所坏,如器为工所损。审其原何脉证,作何治法,变何脉证,知汗、吐、下、温针坏之之故。何处为逆,即于何处为救,仲师不能代为区画于千载之上矣。

  ○坏病之成,不必一误再误三误,但应与不与,不应与而与,以致病变,皆坏病也。即屡误而病未变,虽误又何坏乎?仍以本病之法治其误,而坏否亦同法也。

  坏由于误,误必救之,救其逆而反于顺也。(魏荔彤)

  合病并病

  余究心伤寒,初见合病、并病之说,殊有不明,而今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳三阳同病,病之相合者也。并病者,如太阳先病不解,又并入阳明、少阳之类也。观仲景曰∶二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。若太阳证不罢者,不可下。按∶此云转属阳明,则自太阳而来可知也。云太阳病证不罢,则二经皆病可知也。凡并病者,由浅而深,由此而彼,势使之必然也。此合病、并病之义,而不知者皆以此为罕见之证,又岂知今时之病则皆合病、并病耳。何以见之?盖凡诊伤寒,初未见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢止有里证者。若欲根据经如式求证,则未见有如式之病而方治可相符者。是不知合病、并病之义。(张景岳)

  病有定体,故立六经而分司之;病有变迁,更求合、并而互参之。夫阴阳互根,气分神合。三阳之里,便是三阴;三阴之表,即是三阳。如太阳病而脉沉,便合少阴;少阴病而发热,便合太阳。阳明脉迟,即合太阴;太阴脉缓,即合阳明。少阳脉小,是合厥阴;厥阴脉浮,是合少阳。虽无并、合之名,而有并、合之实。或阳得阴而解,阴得阳而解;或阳入阴而危,阴亡阳而逆。种种脉证不一,学人当于阴阳两证中察病势之合不合,更于三阳三阴中审其证之并不并,阴病治阳,阳病治阴,扶阳抑阴,泻阳补阴等法,用之恰当矣。三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也。阴阳合病,阳盛者属阳经,则下利为实热,如太阳阳明合病、阳明少阳合病、太阳少阳合病,必自下利,用葛根黄芩等汤是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,如少阴病,吐利反发热者不死;少阴病,下利清谷,里寒外热,不恶寒而面色赤,用通脉四逆者是也。若阳与阳合,不合于阴,即是三阳合病,则不下利而自汗出,为白虎证也;阴与阴合,不合于阳,即是三阴合病,则不发热而吐利厥逆,为四逆病也。并病与合病稍异,合则一时并见,并则以次相乘,如太阳之头项强痛未罢,递见脉弦、眩冒、心下痞硬,是与少阳并病;更见谵语,即三阳并病矣。太阳与阳明并病,太阳证未罢者,从太阳而小发汗;太阳病已罢者,从阳明而下之。其机在恶寒发热而分也。若不于合并参之,安知病情之变迁若是,而为之施治哉?(柯韵伯)

  百合病

  百合病用百合,如《论》云太阳病桂枝证,亦病因药而得名也。后人见百脉一宗四字及列证庞杂,似乎百端凑合之病矣,不知一气为病,而一药为治,无取乎歧杂之见也。《本草》言∶百合甘平无毒,主邪气。盖气病,则正气为邪气,治其气,而邪气复为正气矣。又云∶利大、小便,补中益气,此百合病中所以为主药也。气之为病无二义,非实而不顺,即虚而不足。今一物而兼顺利与补益,则有余之邪气可泄,而不足之正气可充。道一以贯之,君予多乎哉!(魏荔彤)

  狐惑

  狐惑,虫病也。虫因热生,热因虚生。然则狐惑者,阴虚血热之病也。狐性多疑,狐惑即疑惑也。心主血,阴虚则血耗而热生,血热则心烦而病作,神明之官,失于贞静,滋乎憧扰,所谓执狐疑之心者,此病也。惟其血分有热,而虫遂随上下皆生,虫为有情识之物,故能乱有情识之心脏而生狐疑。惟其为血化之物,故仍归于心。方以类聚,物以群分也。(魏荔彤)

  阳毒阴毒

  按∶古方书谓阳毒者,阳气独盛,阴气暴衰,内外皆阳,故成阳毒;谓阴毒者,阴气独盛,阳气暴衰,内外皆阴,故成阴毒。二者,或伤寒初得,便成是证;或服药后变而成之。阳毒治以寒凉,阴毒治以温热,药如冰炭,何乃仲景以一方治之乎?其曰阴毒去雄黄、蜀椒,则反去其温热者矣。岂非一皆热毒伤于阴阳二经乎?(赵以德)

  阴阳二毒,与阴阳二证迥异。考仲景书虽有阴毒之名,然其所叙之证,不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已,并不言阴寒极甚之证。况其所治之方,亦不过升麻、甘草、当归、鳖甲而已,并不用大温热之药。是知仲景所谓阴毒者,非阴寒之病,乃是感天地之恶毒异气,入于阴经,故曰阴毒耳。后人遂以阴寒极甚之证,混入仲景证中,治用附子散等温药,窃谓阴寒极甚之证,或内伤冷物,或暴中阴寒,或过服凉药所致,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意也。(王安道)

  动气

  动气一证,即筑筑然动于脐傍,及左乳之下曰虚里者也。考之《难经》,则以脐之上、下、左、右分心、肾、肝、肺四脏而各列其证,在《伤寒论》所载亦详。成无己曰∶动气者,脏气不治,正气内虚也。虽诸说如此,然皆未尽其要。

  盖动气之在脐傍者,皆本于下焦之阴分,凡病关格劳损者,多有此证。其动之微,则止于脐傍上下;其动之甚,则连及虚里心胁,真若舂舂连续而浑身皆振动者。此以天一无根,故气不能蓄藏而鼓动于下,诚真阴不守,大虚之候也。何以验之?但察于呼吸、饥饱之顷,可得其征。凡病此者,馁时更甚,饱时稍缓;呼出更甚,吸入稍缓。此虚甚者动必甚,虚微者动亦微,岂非虚实之明验乎?即病者虽常觉其振动,然无疼痒,尚不知为何故,医家弗能详察,亦不知为何病,此动气之不明者久矣。但动气之见于虚损者固多,而见于伤寒者亦不少,仲景但言其禁,而不言其治,此惟直救真阴以培根本,使其气有所归,无不获效。(张景岳)

  两感

  两感者,阴阳双传也。虽为死候,然虚而感之深者必死,实而感之浅者犹或可治。盖用药先后,发表攻里,本自不同。仲景云∶太阳与少阴俱病,头疼恶寒,为太阳邪盛于表;口干而渴,为少阴邪盛于里也。阳明与太阴俱病,身热谵语,为阳明邪盛于表;不欲食腹满,为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴俱病,则耳聋寒热、呕而口苦,为少阳邪盛于表;烦满囊缩,为厥阴邪盛于里也。三阳头疼身热、耳聋胁痛、恶寒而呕,邪在表者,固不可下,其三阴腹满干呕、口渴囊缩、谵语便实,邪在里者,可不下乎?《活人》引下利身疼痛,虚寒救里之法,而欲施于烦渴、腹满、囊缩、谵语实热之证,岂不差乎?原仲景所谓发表者,葛根麻黄是也;攻里者,调胃承气是也。《活人》却谓救里则是四逆,救表则是桂枝。以救为攻,岂不相背?盖表里不可并攻,阴阳难同一治,用药之法,可不一定于胸中乎?(陶节庵)

  先辈言两感者,感而复感也。老幼体弱,皆无此病,强壮者有之。盖体弱之人,一感已觉难任,慎重而调治焉,故热虽甚不死。强壮之人,恃其气血,不肯服药,病虽未作,邪实未除,数日之后,复感于寒,后至者入,前至者传,前至者传,后至者随,是于一日之间,太阳与少阴俱病,二日三日如之,六经皆受邪,水浆不入,不知人,六日死矣。余见病两感者数人,皆出强壮,皆系六日死,前辈称此病为打好汉,信然。东垣以表里齐受为两感,后世以感而复感为两感。然实有此二种,究竟齐受者急,复感者缓,后学并宜知之。(《怡堂散记》)

  两感者,本表里之同病,似若皆以外感为言也,而实有未必尽然者,正以外内俱伤,便是两感。今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感也;太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也;厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病斯剧矣。或谓两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义自未达耳。其如何治法,亦在乎知其由而救其本也。(钱祯)

  夫两感病,既曰三日乃死,不在顷刻可知,极力救援,亦可冀其侥幸也。余每见头痛、恶寒、恶风、腰脊痛引周身等太阳证才见,即具少阴证者;阳明证才见,而腹满、不食、谵妄等证即具者,胁满、耳聋等象未齐,即兼囊缩、乳平者,皆在一两日间。不与攻击,亦不表汗,惟斟酌其藜藿膏粱老幼之殊,悉从内伤温补治法,往往获效。其有余波不罢,轻调本经,无不中肯。先辈立言,有置之不治者,有从外感治者,有从内伤治者,有先表后里者,有先里后表者,有表里齐行攻击者,有攻表攻里间施者,有攻后再行补益者,有见内外皆溃始行温补者,总总穿凿,法无可遵。岁之甲申,始得钱祯所论∶原有各种内伤于前,继有外感于后,一着便成两感。玩味其言,先得我心之所同然者。(曹恒占)

  阴阳易

  男女交媾而病传焉,奇病也。其授者,者始因伤寒,而实种于欲火;其受者,因于欲火,而实发于阴虚。此阴阳易之病所由来也。 裆者,男女阴阳之卫。卫乎外者,自能清乎内。感于无形者,治之以有形,取其隐内烧而服之。形气相感,小便即利,阴头微肿,浊阴走下窍,而清阳出上窍,欲火平而诸证自息矣。然更宜六味地黄汤合生脉散治之。(柯韵伯)

  瘥复

  伤寒新愈,起居作劳,因而复病,谓之劳复;强食谷食,因而复病,谓之食复;男女交接,复而自病,谓之房劳复;男女交接,相易为病,谓之阴阳易。盖因其人新瘥,余邪伏于脏腑,未经悉解,故犯之辄复也。学者于临证时,审其脉证而详辨之,则施治自无误矣。(《医宗金鉴》)

  伤寒既愈复热者,其故有四∶或以邪气方散,胃气未清,因而过食者,是为食复;或以表邪方解,原不甚虚,有过慎者,辄加温补,是误补而复。若此二者,所谓食入于阴,长气于阳,致卫气复闭,阳邪复聚而然。

  仍宜汗也。又或新病方瘳,失于调摄,或劳伤脾阴,因而复热者,是名劳复;或不慎房室,因而再感者,是名女劳复。若此二者,所谓阴虚者阳必凑之而然。或从补,或从汗,因时制宜,权其缓急,而治分虚实也。(张景岳)

  伤寒瘥后,终不惺惺,精神欠爽,言语错谬,诸治不效,或潮热颊赤,或寒热似疟,都是发汗不彻,余邪在心包所致。(《得效方》)

  感病善后法

  凡病感者,须明善后之法。盖人之感后,元气已虚,邪热未净,补虚则热不可除,清热则虚不能任,即一半补虚一半清热,终属模糊不得要领。然舍补虚清热外,更无别法,当细辨之。补虚有二法∶一补脾;一补胃。

  如疟痢后,脾气衰弱,饮食不能运化,宜补其脾;如伤寒后,胃中津液久耗,新者未生,宜补其胃。二者有霄壤之殊也。清热亦有二法∶初病之热为实热,宜用苦寒药清之;病后之热为虚热,宜用甘寒药清之。二者亦有霄壤之殊也。人身天真之气,全在胃口,津液不足即是虚,生津液即是补虚,故以生津液之药合甘寒泻热之药,而治感后之虚热,如麦冬、生地、丹皮、人参、梨汁之属,皆为合法。设误投参、 、苓、术补脾之药为补,岂不并邪热而补之乎?至于饮食之补,但取其气,不取其味。如五谷之气以养之,五菜之气以充之,人皆不知此理,急于用肥甘之味以补之,不知油腻阻滞经络,邪热不能外出矣。(喻嘉言)

  选案

  徐五宜先生长君,伤寒危甚,有人来言,病者早起,一晕竟绝。予问∶病来几日?云∶九日矣。胸尚热否?曰∶但不冷耳。予曰∶可救也。至则僵卧在床,口鼻无气,面青口噤,目闭手撒,唇色紫黑。予笑曰∶此人不死。阴虚证误服白虎所致耳。切脉,两尺尚在。遂取人参一两,熟地二两,附子、炮姜各五钱,浓煎挖而灌之。尽剂目开,面色转红,不及一时,大叫冷甚,即发壮热,通身汗下而苏。此晚腹胀不便,予曰∶无忧,大汗之后,虚不能出耳。再饮药即得解。次日诸证悉除,但多妄言怒骂,如有神灵,复投附子理中、建中而愈。(《己任编》)

  方昱公伤寒九日,头痛脉浮,身如燔炭,发表多剂,终莫得汗。予曰∶伤寒固当发汗,然辛散助热耗阴,汗为热隔,不能达外,惟有养其津液,使阴阳和而后雨泽降。试之诚然。(程华仲)

  一妇患伤寒十余日,手足躁扰,口目 动,面白身冷,谵语发狂。其家以为疯,缚其手足。或以为虚,或以为寒,或辞不治。切其脉全无,问其证不知,按其身不热。余曰∶此非参、附证即硝、黄证,出此入彼,死生立判。坐视良久,聆其声重而长,谛思若是虚寒证,到此脉脱之时,气息奄奄,那得有如许气力大呼疾声耶?即作大承气汤,牙关紧闭,挖灌下咽,黄昏便解黑粪,次早脉出身热,人事亦知。又服小陷胸汤二剂而愈。

  ○孝廉项恂如患伤寒,服发散药二帖,其病愈甚,昏热脉脱,急用参、 、术各一两,附子三钱,姜、桂二钱,下午后,脉渐出,随投六、七剂,其病如故,更加舌肿唇烂,渴饮不绝。余曰∶病是此病,药是此药,服之反甚,得无误乎?细视不瘥,又进数剂,病复如故,十余日,总不能言。幸其子深信不疑,跪恳救治。余曰∶药已至矣,病终不转,奈何?更用八味丸料一斤,浓煎六碗,冰冷与饮。日夜服尽,舌消能伸,亦能言语识人。每日用药一剂,粥食数碗,大便不解,听其自然,至二十八、九日,腹始胀,遂以参、苓、 、术、姜、桂、附子煎汁加大黄二钱,服后,额微汗出,手足躁扰。此正气虚极。又用大料温补一剂,遂安卧,夜解宿粪半桶。后用温补药百剂而愈。共计用人参五斤,附子三十枚。稍失调理,便发热脱颏,直至次年始健。(张锡驹)

  黄长人犯房劳,病伤寒,守不服药之戒,身热已退十余日外,忽然昏沉战栗,手足如冰,医已合就姜附药矣。余见而骇之,诊毕再三辟其谬,病家自疑阴证,言之不入,只得与医约曰∶此药入口,生死关系重大,吾与丈各立担承。医云∶吾治伤寒三十年,不知甚么担承。余笑曰∶有吾明眼在此,不忍见活人就毙。如不担承,待吾用药。以调胃承气汤,煎成热服半盏,少顷又服半盏,厥回人苏,前药服终,人事大清,浑身壮热,再与大柴胡一剂,热退身安。

  ○徐国祯伤寒六、七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上。一医以承气与服。余诊其脉,洪大无伦,重按无力。谓曰∶此参、附、干姜证,奈何认为下证耶?

  医曰∶身热、目赤、躁急若此,再服参、附、干姜、逾垣上屋矣。余曰∶阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,姜、附尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药重劫其阳乎?观其水不欲咽,情已大露,岂水尚不欲咽,而反可咽硝、黄乎?天气燠蒸,必有大雨,顷刻一身大汗,不可救矣。惟用姜、附,所谓补中有发,一举两得,何可致疑?于是以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服,服后寒战戛齿,以重绵覆之,阳微之象始着。

  再剂微汗,热退而安。(喻嘉言)

  卷四·伤寒析疑

  倒序

  太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服汤已,微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

  麻黄汤主之句,读当在发其汗之下。(吴灵稚)

  麻黄汤主之五字,不当在阳气重之下。岂有衄乃解之后,而用麻黄汤之理乎?(张兼善)

  解后复烦,烦见于内,此余邪未尽,故用桂枝更汗。微除复烦,是烦见于外,此大邪已解,故不可更汗。

  仲景每有倒句法,前辈随文衍义,谓当再用麻黄以散余邪,不知得衄乃解句,何处着落?

  ○粗工不知倒序等法,又溺于风寒二字,而曰是虽热甚,邪犹在经,以麻黄治衄,是发散经中邪气耳。请问邪气寒乎、热乎?若寒邪,则血凝不流,焉得有衄?若热邪,则清降不遑,而敢升发耶?(柯韵伯)

  伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

  脉紧无汗者,当用麻黄汤发汗,则阳气得泄,阴血不伤;所谓夺汗者无血也。不发汗阳气内扰,阳络伤则衄血;是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗,液脱则毙矣。言不发汗因致衄,岂有因致衄更发汗之理乎?观少阴病无汗,而强发之,则血从口鼻而出,或从目出,能不慎哉!愚故急为校正,恐误人者多耳。(柯韵伯)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其大便圊者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。

  宜桂枝汤句,读当在发汗之下。(吴灵稚)

  本条当有汗出证,故合用桂枝、承气。有热当作身热。大便圊,从宋本订正,恰合不大便句;他本作小便清者谬!宜桂枝句直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也。勿以词害义可耳!

  ○太阳衄血证,宜桂枝汤句,语意在当须发汗下;麻黄汤主之句,在当发其汗下;二句皆于结句补出,是倒序法也。夫桂枝乃行血之品,仲景用桂枝发汗,不是用桂枝止衄;是用在未衄时,非用在已衄后。且夺血者无汗,此理甚明。麻黄乃上升之品,夫既云衄乃解,又云自衄者愈,若复用升提之药,衄流不止可必矣。且衄家不可发汗,此禁甚明矣。(柯韵伯)

  伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热,不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。

  小青龙汤主之句,读当在不渴之下。(吴灵稚)

  小青龙主之,语意在服汤已上。岂有寒去欲解,反用燥热之剂,重亡津液,令渴不解乎?且云服汤已者是何汤耶?(柯韵伯)

  小青龙汤主之句,是缴上文。他书曾易《经》文,今仍古本。(周禹载)

  伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

  小柴胡汤主之句,读当在喜呕之下。(吴灵稚)

  伤寒,十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

  调胃承气汤主之句,读当在当以汤下之之下。(吴灵稚)

  少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

  末句真武汤主之,语意直接有水气来。后三项,是真武加减证,不是主证。(柯韵伯)

  少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

  通脉四逆汤主之句,读当在其人面赤色之下。(吴灵稚)

  少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

  四逆散主之句,读当在四逆之下。(吴灵稚)

  少阴病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。

  条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有阙文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目。

  或咳、或利、或小便不利,同小青龙证;厥而心悸,同茯苓甘草证;或咳、或利、或腹中痛、或小便不利,同真武证;种种是水气为患。不发汗利水者,泄利下重故也。泄利下重,又不用白头翁汤者,四逆故也。此少阴气分之下剂,厥应下之者,即此方也。(柯韵伯)

  错简

  趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而弦,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮才见。此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也。

  按∶若脉浮大者,气实血虚也二句,与上下文义不属,当删之。

  少阴脉弦而浮,岂可谓如经乎?当改沉滑二字。(《医宗金鉴》)

  问曰∶翕奄沉,名曰滑。何谓也?师曰∶沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑。关尺自平,阳明脉微沉,食饮自可,少阴脉微滑,滑者紧之浮名也,此为阴实。其人必股内汗出,阴下湿也。

  按∶滑者,紧之浮名也。此为阴实二句,与上下文义不属,当是错简。(《医宗金鉴》)

  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

  以饮水多,接太阳病句。小便利者,接下句。(吴灵稚)

  发汗后,不可更行桂枝汤,无汗而喘,(旧本有无字)大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

  下后,不可更行桂枝汤;若无汗而喘,大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

  二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后,表不解者,用桂枝更汗,而不用麻黄。此则内外皆热,而不恶寒,必其用麻黄汤后,寒解而热反甚,与发汗解、半日许复烦、下后而微喘者不同。发汗而不得汗,或下之而仍不汗,喘不止,其阳气重者,若与桂枝加浓朴杏仁汤,下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之辛寒,佐麻黄而发汗,助杏仁以定喘。一加一减,温解之方,转为凉散之剂矣。(柯韵伯)

  伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉。眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

  按∶八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉三句,与上下文义不属。注家皆因有此三句,不得不支离蔓衍,牵强解释。每见此病,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气、补血、益筋、壮骨之药,经年始愈。三句必是错简,当删之。(《医宗金鉴》)

  伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲愈,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

  此肝乘肺,读当在腹必满之下;自汗出小便利,当在刺期门之下。(吴灵稚)

  太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与饮之。但以法救之,渴者,宜五苓散。

  但以法救之一节,读当在医下之也之下。(吴灵稚)

  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加烧针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊 。舌上苔者,栀子豉汤主之。

  心中懊 一节,读当在身重之下。(吴灵稚)

  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,此处当接栀子豉汤主之句。若发汗三段,因不用此方,而妄治所致。仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见,是省文法也。后人竟认栀子豉汤为汗、下救逆之剂,否则未汗、下前,仲景何法以治之乎?(柯韵伯)

  病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

  若脉数已下,读当在可下之之下。(吴灵稚)

  伤寒,四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便则难。表虚里实,久则谵语。

  表虚里实一句,读当在沉为在里之下。(吴灵稚)

  汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下之,过经乃可下之下;之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

  以表虚里实故也句,宜安在乃可下之句下。(程郊倩)

  须下之接胃中句,下之则愈接须下之句。(吴灵稚)

  下之则愈宜大承气汤九字,当在过经乃可下之之下,不当在于章末。观前章谵语燥屎,不云大承气汤下之,而云须下之,须字意义,欲而尚未也。至此,语言必乱。下早,表邪乘虚入胃故耳,反用大承气下之乎?(方咫园)

  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之,若能食者,但硬耳。

  按∶宜大承气汤下之句,应在必有燥屎五六枚之下始合。若但便硬,即用大承气汤下之,殊失仲景慎重误下之旨,当移之。(《医宗金鉴》)

  宜大承气汤下之,旧在但硬尔下,今正之。(《伤寒缵论》)

  阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻之。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

  末二句乃申上节,以决治意。(方中行)

  阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻之,宜大承气汤。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。

  下后心中懊 而烦,栀子豉证。若腹大满不通,是胃中燥屎上攻也;若微满,犹是栀子浓朴汤证。(柯韵伯)

  三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。若发汗则谵语,下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

  若自汗出一节,读当在遗尿之下。(吴灵稚)

  太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。

  食不下,当接有自利句;自利益甚,当在末句。(吴灵稚)

  按∶吴人驹曰∶自利益甚四字,当在必胸下结硬句之下,其说甚是。若在吐食不下句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰若下之,无所谓也。(《医宗金鉴》)

  少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故饮水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

  属少阴句,当在欲寐之下。(吴灵稚)

  伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日;厥少热多,其病当愈。四日至七日热不除者,其后必便脓血。

  复热四日句,语意在其病当愈下。(柯韵伯)

  传误

  脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也。可以下之,宜大承气汤。

  世本俱作宜大承气汤,此传写之误也。按大柴胡方中,有半夏、生姜之辛温,涤饮散寒,故可以治阳中伏匿之阴邪。若大承气纯属苦寒,徒伐中土之冲和,则痞结下利之变,殆所必至矣。(《伤寒缵论》)

  此段诸注,随文傅会。或疑可以下之者,原文也,后人赘以方,此论颇通。盖六经篇中言可下而不出方者甚多,意在临时施治者善体会耳。(《伤寒论义大全》)

  脉双弦而迟者,必心下硬也。

  ○脉大而紧者,阳中有阴也。

  上二节,王叔和分类入可下之条,汇作一节,末有可以下之宜大承气汤句。今删正之,分作两节。(吴遵程)

  阴阳相搏名曰动,阳动则汗出,阴动则发热。形冷恶寒者,此三焦伤也。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。

  按∶阳动则汗出二字,当是发热二字。阴动则发热二字,当是汗出二字。阳加于阳,岂有汗出之理?

  《素问》曰∶阳加于阴谓之汗。遵《经》移之。(《医宗金鉴》)

  假令脉来微去大,故名反,病在里也。脉来头小本大,故名覆,病在表也。上微头小者为阴盛,则汗出。下微本大者为阳盛,则为关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

  按∶脉来头小本大,当是脉来大去小。上微头小者,当是上微小者为阴盛。下微本大者,当是下微小者为阳盛。始与上下文义相属。当改之、补之。(《医宗金鉴》)

  寸口诸微亡阳,诸濡亡血,诸弱发热,诸紧为寒,诸乘寒者则为厥,郁冒不仁。以胃无谷气,脾涩不通,口急不能言,战而栗也。

  按∶诸濡亡血,当是诸濡卫虚。诸弱发热,当是诸弱营虚。濡浮而无力,候阳虚也。岂有亡血之理?弱沉而无力,候阴虚也。岂止发热而已!当改之。(《医宗金鉴》)

  趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。

  按∶水谷不化之化字,当是入字;若是化字,是能食也,何名曰格?食不得入,当是不得小便;若有小便,是水道通也,何名曰关?悉改之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉弱而迟,弱者卫气微,迟者营中寒。营为血,血寒则发热;卫为气,气微者心内饥,饥而虚满,不能食也。

  按∶条末心内饥,饥而虚满不能食句,此是论脾胃,不关营卫。故弱者卫气微,当是阳气微;迟者营中寒,当是脾中寒,上下文义始属。营为血,岂有血寒发热之理?卫为气,气微者皆不成文。今悉易之。当是阳气微,脾中寒者心内饥,阅下条言胃气有余自知。当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

  按∶脉促当是脉浮,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是脉细数,脉细数当是脉紧,始同论中二经本脉。脉浮滑当是脉数滑,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。均当改之。(《医宗金鉴》)

  发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝去芍药、生姜,新加人参汤主之。

  发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;沉为在里,迟为在脏,自当远阴寒,故去芍药;当存甘温之品以和营,更兼人参以通血脉。里和而表自解矣。名曰新加者,见表未解无补中法。今因脉沉迟而始用之,与用四逆汤治身疼、脉沉之法同义。

  ○坊本作加芍药、生姜者误。(柯韵伯)

  太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。

  服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也,大青龙汤主之。(以真武汤救之)。

  末后旧本有大青龙汤主之六字。盖既曰不可服,服之为逆,则安得又复有大青龙汤主之之文?传写之误甚明。黄氏正之甚是。后人又因其更改致疑,并六字皆删之,删之则上编二十五条无证书据,故存朱以备考。(魏荔彤)

  汉之文法,用药诸方皆赘于条末,如大青龙汤证,既云脉微弱。汗出恶风者不可服,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也,又以大青龙汤主之,皆此例也。(张兼善)

  伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,小青龙汤发之。

  世本作大青龙汤发之,从《内编》改正。(张路玉)

  小青龙汤,坊本俱作大青龙。余幼读古本,实是小青龙。观条中脉证,总非大青龙病,宜世人有伤风见寒之说。近并得友人张路玉一订其讹,喜其先得我心也。(程郊倩)

  按∶此条必有错误。脉浮缓,邪轻易散;身不疼,外邪已退;乍有轻时,病未入阴。又别无少阴等证,此病之最轻者,何必用青龙峻剂?此必另有主方,而误以青龙当之也。(徐灵胎)

  伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

  按∶里有寒之寒字,当是热字。若是寒字,非白虎汤证也。宜改之。(《医宗金鉴》)

  此条明有误字,寒字乃热字明矣。以脉较之,浮为表热,滑为里热,若以滑为里寒,则白虎安敢投之!岂有里寒而用白虎耶?(方咫园)

  《经》文寒字,当作邪字解,亦热也。其说甚是。若是寒字,非白虎汤证矣。(王三阳)

  《论》曰∶伤寒脉浮滑,表有热,里有寒,白虎汤主之。久久不知其说,夫表有热,而遽用白虎,已属骤急,犹曰可也;里既有寒,而亦曰白虎,则断无是理矣。夫里寒外热,则外热为假热,里寒为真寒,乃内寒外热,水极似火,阴盛格阳证也。四逆、理中,尚虑不及,其何可以白虎为耶?因遍考诸解,皆不画一,不是顺文敷演,即是附会支吾。即喻子嘉言以寒为推原之辞,于理则通,于解则强。后爰会悟厥深热亦深、热甚兼寒化之旨,始有旁通。表里二字,传写参错无疑。(《医补》)

  太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之。但以法救之,渴者,宜五苓散。

  按∶但以法救之五字,当是若小便不利利五字,方与上文小便数及下文渴者之义相属。此条病势不急救之之文,殊觉无谓。昔王三阳亦云此处五苓散难用,不然,《经》文渴者之下当有缺文,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

  按∶脉细当是脉沉细。观本条下文脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字,当是细字。本条上文并无紧字,如何说脉虽沉紧,虽字何所谓耶?必是传写之误。(《医宗金鉴》)

  脱佚

  北方肾脉,其形何似?师曰∶肾者,水也,名曰少阴。其脉沉滑,是肾脉也。肾病自得沉滑而濡者,愈也。

  按∶东、南、西方,皆有其文,惟缺北方,仿经文补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,当恶寒发热。今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致,此为小逆。

  按∶欲食冷食之下,当有五、六日吐之者六字。若无此一句,则不喜糜粥、欲食冷食,与朝食暮吐之文不相联属。且以上文一二日、三四日之文细玩之,则可知必有五、六日吐之一句。由浅及深之义也,当补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

  按∶微恶寒之上,当有汗出二字。若无此二字,乃表未解也,无加附子之理,当补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下者,愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外(宜桂枝汤);外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

  宜桂枝汤四字,从《金匮》增入。(《伤寒类方》)

  太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人如狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

  此亦病发于阳,误下热入之证也。表证仍在下,当有而反下之句。(柯韵伯)

  发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

  按∶脉浮数之下,当有小便不利四字。若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,是白虎汤证也。惟其小便不利而烦渴,斯为太阳水热瘀结之烦渴。始属五苓散证。若非小便不利而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。况太阳上编类此证者数条,惟水入即吐一条,乃水不下行,故无小便不利之文。余皆有小便不利四字。今此四字必是传写之遗,当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

  汗出下,当有心下悸三字。不然,汗出而渴,是白虎汤证。汗后不渴而无他证,是病已瘥,可勿药矣。(柯韵伯)

  心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。濡当作硬。按之濡下,当有大便,不恶寒,反恶热句,故立此汤。观泻心汤治痞,是攻补兼施,寒热并驰之剂,此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁,而生用之,利于急下。如此而不言及热结当攻诸证,谬矣!夫按之濡为气痞,是无形也,则不当下。且结胸证,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎?小结胸按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻?

  是必有当急下之证比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也。学人用古方治今病,如据此条脉证而用此方,下咽即死耳。勿以断简残文,尊为圣经,而曲护其说,以遗祸后人也。(柯韵伯)

  心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

  按∶按之濡,当是按之不濡。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)

  病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

  按∶身体疼痛之下,当有下利清谷四字。若无此四字,则当温其里之文竟无着落矣,未有表病而温里之理也。阅后《太阴篇》中云∶伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤,其义益明。遵《经》补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

  脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓,身不痛,见表证同轻。但身重,乍有轻时,见表证将罢。以无汗烦躁,故合用大青龙。无少阴证,仲景正为不汗出而烦躁之证,因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证,与大青龙同,法当温补;若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。(柯韵伯)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,(未可)与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄。宜桂枝汤。

  未可二字从《金匮》增入,《伤寒论》失此二字。(《伤寒类方》)

  伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  按∶伤寒之下,当有若汗二字。盖汗较吐下伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风是表不解,白虎汤在所禁也。《论》中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。细玩经文,自知当补之、改之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

  按∶汗出多之下,当有发热二字。若无此二字,则脉迟、汗出多、微恶寒,乃表阳虚,属桂枝附子汤证也。岂有用桂枝汤发汗之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,若脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

  按∶此浮字误也。《活人》云∶脉浮者,五苓散,脉沉者,猪苓汤。则知此证脉字下脱一不字也。据《太阳篇》内五苓散,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加桂、白术也。《阳明篇》内猪苓汤,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加阿胶、滑石也。桂与白术味甘辛为阳,主外,阿胶、滑石味甘寒为阴,主内。奉议之言,亦可谓不失仲景之旨矣。第奉议欲区别二药分晓,不觉笔下以沉对浮,遂使后人致疑三阳证中不当言脉沉,更不复致疑经文之有阙也。(《证治准绳》)

  少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  本条当有无汗、恶寒证。(柯韵伯)

  伤寒,厥而心下悸者,(以饮水多),宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

  按∶厥而心下悸者之下,当有以饮水多四字。若无此四字,乃阴盛之厥悸,非停水之厥悸矣。何以即知是水,而曰宜先治水耶?当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

  按∶伤寒脉迟六七日之下,当有厥而下利四字。若无此四字,则非除中证也。况有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属,当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制。贪水者,必呕;恶水者,厥。若下之,咽中生疮。假令手足温者,必下重,便脓血;头痛目黄者,若下之,则两目闭。贪水者,(下之其)脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗则口中伤,舌上白苔,烦躁,脉数实,不大便六七日,后必便血。若发汗则小便自利也。下之其三字,从《玉函经》增入。(《伤寒缵论》)

  衍文

  脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。脉按之来缓,时一止复动者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。

  按∶脉按之来缓,时一止复动至名曰结阴也数语,文义不顺。且前论促结之脉已明,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  师曰∶病患脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热欲着复衣,冬月盛寒欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知血亡也。

  按∶又脉冷迟涩,故知血亡也二句,与上文义不属。衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉浮大,而医下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必KT 。

  按∶令汗大出四字,当是衍文,宜删之。(《医宗金鉴》)

  脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒。风虚相搏,则洒淅恶寒也。

  按∶数为虚之虚字,应是热字。风为热,虚为寒二句,应是衍文。风虚相搏之虚字,亦应是热字,当改之、删之。(《医宗金鉴》)

  脉阴阳俱紧,主于吐利,其脉独不解,紧去入安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解,食自可者,为欲解。

  按∶紧去入安之入字,当是人字。人安谓不吐利也,此为晚发、水停故也二句,与上下文义不属,应是衍文,当改之、删之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长;迟则阴气盛,骨髓生,血满肌肉紧,鲜薄硬。阴阳相抱,营卫俱行,刚柔相得,名曰强也。

  按∶鲜薄硬三字不成句,应是衍文,当删之。(《医宗金鉴》)

  发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。

  按∶必吐、下不止之下字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,脉浮而动数。浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

  按∶数则为虚句,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。与禹余粮丸。

  按∶禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。与禹余粮丸五字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。

  按∶发汗病不解之不字,衍文也。发汗病不解,则当恶寒,何谓反恶寒?病解恶寒,始可谓虚,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

  条中有冗句者删之。如桂枝证云∶先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,须解外则愈。何等直捷。在外下更加而反下之,故令不愈,今脉浮,故知在外等句,要知此等繁音不是汉人之笔,如病常自汗出条,亦从删例。(柯韵伯)

  病常自汗出者,营气和,卫气不共营气和谐故尔。复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。

  此段旧本多衍文,今删正。(吴遵程)

  伤寒所致太阳病,痉、湿、 ,此三种宜应别论。

  按∶伤寒所致四字,甚无所谓,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

  按∶反恶寒之反字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。(《医宗金鉴》)

  得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后必下重。本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。

  按∶食谷者哕四字,衍文也。食谷呕者有之,从无食谷哕者之证,当删之。(《医宗金鉴》)

  下利瘥后,至其年月复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。

  此条世本有宜大承气汤五字,衍文也。详未尽之邪,可以留伏经年而发,必系寒邪,寒邪惟可备急丸温下,不应大承气寒下也。设属热邪,必无经年久伏之理。(《伤寒缵论》)

  此段成注亦就时令言法,正是叔和氏作《例》之本旨。病已周年,至期复发,仍用前药,愚不信为医圣原文。(魏荔彤)

  字讹

  阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,营气微也。其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也。

  按∶阳脉浮,其脉浮之二浮字,当是濡字。若是浮字,则与卫气衰汗出如流珠之义不属。其脉沉之沉字,当是弱字。若是沉字,则与血虚营气微之义不属。当改之。(《医宗金鉴》)

  若脉和,其人大烦,目重脸内际黄者,此为欲解也。

  重当作 ,脸当作睑。(程扶生)

  师曰∶病家人来请云,病患发热烦极。明日师到,病患向壁卧,此热已去也。设令脉自不和,处言已愈。

  按∶不和应是自和,若不和如何言愈?当改之。(《医宗金鉴》)

  寸口卫气盛名曰高,营气盛名曰章;高章相搏,名曰纲。卫气弱名曰 ,营气弱名曰卑, 卑相搏,名曰损。卫气和名曰缓,营气和名曰迟,迟缓相搏,名曰沉。

  按∶名曰沉之沉字,应是强字。玩下文可知,当改之。(《医宗金鉴》)

  趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒;浮为腹满,紧为绞痛。浮紧相搏,肠鸣而转,转即气动,膈气乃下,少阴脉不出,其阴肿大而虚也。

  按∶阴肿大而虚之虚字,应改痛字。细玩自知。(《医宗金鉴》)

  喘家作,桂枝汤加浓朴、杏子佳。

  佳一作仁。(魏荔彤)

  太阳病不解,脉阴阳俱停,必先振 ,汗出乃解。但阳脉微者,先汗出而解;阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

  脉法无停字,疑是沉滞不起,即下微字之义。微字即上停字之意,与微弱不同,微弱则不当复汗下也。(《伤寒类方》)

  太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

  按∶下利之下字,当是不字。若是下字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎!惟其大便不利,痞硬满痛,始属里病。小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可峻攻。发作之作字,当是热字,始与太阳阳邪热饮之义相合。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮真武汤证也。且作字与上下句文义皆不相属,当改之。(《医宗金鉴》)

  小青龙汤加减法内,若噎者,去麻黄加附子一枚。

  噎古作KT ,按《内经》无噎字,疑即呃逆之轻者。(《伤寒类方》)

  太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸∶未止者,四日复下之,此作协热利也。

  按∶四日复下之之字,当是利字。上文利未止,岂有复下之理乎?当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。

  按∶若头痛之若字,当是苦字。苦头痛方为必衄证。若是若字,则凡头痛皆能致衄矣,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

  按∶下利之下字,当是不字。若是下字,岂有上吐下利,而犹以大柴胡汤下之者乎?当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。

  痉,强也。有作 者,传写之误也。(《伤寒分经》)

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

  按∶自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。(《医宗金鉴》)

  阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解;病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。但浮无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

  按∶续浮之浮字,当是弦字,始与小柴胡汤法之脉相合。若是浮字,则上之浮既宜小柴胡汤,而下之浮又用麻黄汤,不自相矛盾耶?当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之。若一服利,止后服。

  按∶脉弦者生之弦字,当是滑字。弦为阴负之脉,岂有必生之理?惟滑脉为阳,始有生理。况滑者通也,涩者塞也,凡物之理,未有不以通为生,而塞为死者。当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,过经十余日,心中温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与;但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

  温温当是 。以呕之下当有阙文。(王宇泰)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

  按∶脉沉紧,当是脉沉弦。若是沉紧,是寒实在胸当吐之证也。惟脉沉弦,方与上文之义相属,始可与小柴胡汤,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

  按∶脉细当是脉沉细。观本条下文,脉沉亦在里也之亦字自知,当补之。脉虽沉紧之紧字,当是细字。

  观本条上文并无紧字,如何说脉虽沉紧,此虽字又何所谓耶?当改之。(《医宗金鉴》)

  形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语,弱者发热,脉浮,解之当汗出愈。

  按∶三弱字,当俱是数字。若是弱字,热从何有?不但文义不属,论中并无此说,当改之。(《医宗金鉴》)

  二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。续自微汗出,不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

  按∶熏之二字,当是以汗二字,始与上下文义相属。(《医宗金鉴》)

  三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  按∶浮大上之上字,当是弦字,始合论中三阳合病之脉。若是上字,则《经》论中从无两寸脉主三阳病之理。(《医宗金鉴》)

  伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。复三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

  按∶不发热者之不字,当是若字。若是不字,即是除中,何以下接恐暴热来出而复去之文耶?当改之。(《医宗金鉴》)

  恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

  按∶利止亡血如何用大热补药?利止应是利不止,亡血应是亡阳,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

  按∶经论中并无寒下之病,亦无寒下之文,玩本条下文寒格更逆吐下,可知寒下之下字当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连之药不合,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦者,此为藏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕又烦者,闻蛔食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者乌梅丸主之,又主久利。

  按∶此为藏寒之此字,当是非字。若是此字,即是藏厥。与辨蛔厥之义不属,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下。此为亡血,下之死。

  按∶结胸二字,当是大便二字。不结胸,腹濡,脉虚,复厥,皆无可下之理。今曰不可下,何所谓也?当改之。(《医宗金鉴》)

  问曰∶人病有宿食者,何以别之?师曰∶寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。

  按∶尺中微字,当是大字。若是微字,断无当下之理。(《医宗金鉴》)

  注辨

  凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

  起口用凡字,是开讲法,不是承接法。此与上文阴阳脉,文同而义则异也。阳脉指胃气言,所谓二十五阳者是也。五脏之阳和发见,故生。阴脉指真脏言,胃脘之阳,不至于手太阴,五脏之真阴发见,故死。要知上文沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。若真脏脉至,如肝脉中外急,心脉坚而搏,肺脉大而浮,肾脉之如弹石,脾脉之如喙距,反见有余之象,岂可以阳脉名之?若以胃脉为迟,真阴为数,能不误人耶?(柯韵伯)

  伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

  《经》云一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之;四、五、六日三阴受之。与《洪范》一曰寿,二曰富,三曰康宁,四曰攸好德,五曰考终命,文法符同。实为标出六经证据,以为治疗张本。何尝教人以日数为拘也!后人以曰作日,自然如同暗镜,从古无人道及。或言日字不必看实。夫日实字也,安可作虚字用耶?(《医补》)

  传者,即《内经》人伤于寒而传为热之传。乃太阳之气生热,而传于表,即发于阳者传七日之谓。非太阳与阳明、少阳经络相传之谓也。(柯韵伯)

  伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

  伤寒一日太阳、二日阳明、三日少阳者,是言见证之期,非传经之日也。岐伯曰∶邪中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳;其中膺背两胁,亦中其经。盖太阳经部位最高,故一日发;阳明经部位次之,故二日发;少阳经部位又次之,故三日发。是气有高下,病有远近,适其至所为故也。夫三阳各受寒邪,不必自太阳始,诸家言三阳必自太阳传来者,未审斯义耳。(柯韵伯)

  伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

  受寒三日,不见三阳表证,是其人阳气冲和,不与寒争,邪不得入,故三阳尽不受邪也。若阴虚而不能支,则三阴自受邪气。岐伯曰∶中于阴者,从臂 始。故三阴各自受邪,不必阳经传授。所谓太阴四日、少阴五日、厥阴六日者,亦以阴经之高下为见证之期,非六经以次相传之日也。(柯韵伯)

  伤寒六七日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。

  阴者指里而言,非指三阴也。或入太阳之本而热结膀胱,或入阳明之本而胃中干燥,或入少阳之本而胁下硬满,或入太阴而暴烦下利,或入少阴而口燥舌干,或入厥阴而心中疼热,皆入阴之谓。(柯韵伯)

  太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

  旧说伤寒日传一经,六日至厥阴,七日再传太阳,八日再传阳明,谓之再经。自此说行,而仲景之堂无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说,亦未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者,是未离太阳可知。曰行,则与传不同。曰其经,是指本经而非他经矣。发于阳者七日愈,是七日乃太阳一经行尽之期,不是六经传变之日。岐伯曰∶七日太阳病衰,头痛少愈,有明证也。故不曰传足阳明,而曰欲作再经,是太阳过经不解,复病阳明而为并病也。针足阳明之交,截其传路,使邪气不得再入阳明之经,则太阳之余邪亦散,非归并阳明,使不犯少阳之谓也。(柯韵伯)

  发汗后,水药不得入口为逆;若更发汗,必吐下不止。

  此条从来诸家错会,扯入桂枝四禁,谓已用桂枝致逆,若更用桂枝,则其变愈大,粗疏极矣!盖为逆是言水逆,未尝说为凶逆也。且原文不云更与桂枝,而云更发汗者,见水药俱不得入,则中满已极,凡是表药,皆可令吐、下不止,不独桂枝当禁也。所以仲景于太阳水逆之证,全不用表药,惟用五苓以导水,服后随溉热汤以取汗,正与此条互相发明;设只单禁桂枝,将麻黄、葛根、柴胡等类在所不禁,而误用以致吐下不止,恬不知为犯禁矣。(《尚论篇》)

  太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。

  振振欲擗地五字,形容亡阳之状如绘。诸家不加细绎,妄取《诗经》注擗拊心貌为解,仲景论中心下悸欲得人按,与夫叉手自冒心,且与拊心之义不协,何得妄指耶?盖擗者,辟也,避也。汗出过多,卫气解散,其人似乎全无外廓,故振振然四顾彷徨,无可置身,思欲辟地而避处其内也。阴证似阳者,欲坐井中,避热就冷也。汗多亡阳者,欲入土中,避虚就实也。试观婴孩出汗过多,神虚畏怯,常合面偎入母怀者,岂非振振欲擗地之一验乎?(喻嘉言)

  太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满而喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者,其人可治。

  按∶此证乃阳邪挟火,扰乱阴分而亡其阴,与亡阳之证,天渊悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥等语,明是失汗所致。失汗则阳必内入,何反外亡耶?注家泥于阴阳俱虚竭一语,遂谓小便利者,阴未甚虚,则阳犹可回,是认可治为回阳,大失《经》旨。不知此证急驱其阳以存阴气之一线,尚恐不得,况可回阳以更劫其阴乎?且头汗乃阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣;设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条火邪深入必圊血一证,亦谓身体枯燥而不得汗者,必致圊血。设有汗,更不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有得汗而加衄血圊血之理哉!又岂有遍身无汗,而头汗为亡阳之理哉!(喻嘉言)

  太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者;必下血。

  脉促,为阳邪上盛,反不结聚于胸,则阳邪未陷,可勃勃从表出矣,故为欲解也。脉浮者必结胸,即指促脉而申之,见脉促而加之以浮,邪气弥满于阳位,故必结胸也。浮字贯下四句,见浮而促必结胸,浮而紧必咽痛,浮而弦必两胁拘急,浮而细数必头痛未止,皆太阳本病之脉,故主病亦在太阳之本位。设脉见沉紧,则阳邪已入阴分,但入而未深,仍欲上冲作呕,其无结胸咽痛等证,从可知矣。只因《论》中省用一个促字、三个浮字,后之读者遂眩,谓紧为下焦,属在少阴,惑之甚矣!观本文下句即指出沉紧者必欲呕一语,正见前之紧字,是指浮紧而言也。沉紧方是阳邪入阴,上逆作呕,岂有浮紧咽痛,反为少阴寒邪上冲之理!明明太阳误下之脉证,何缘插入少阴,烁乱后人耶?至于滑脉居浮沉之间,亦与紧脉同推,故沉滑则阳邪入阴而主下利,浮滑则阳邪正在营分,扰动其血,而主下血也。夫太阳误下之脉,主病皆在阳、在表,即有沉紧、沉滑之殊,亦不得以里阴名之。仲景辨析之精,讵可杂以赘庞哉!(喻嘉言)

  病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

  发阳发阴,二千年来未知其解。果如原注谓无热恶寒为阴,则中寒矣,下之有不立毙者乎?如《尚论》以寒伤营血为阴,则仲景痞结篇中,中风、中寒每每互言,未尝分属也。不知发于阴者,虽是阴证,但是阳经传入之邪,非直中阴经之谓。阳经传入。原为热证,至于阴经,未有不热深于内者。此所以去热入二字,而成千古之疑也。热证由阴传府,乃为可下;若在经而下,仍为误下,与三阳在经无异。故曰阳邪结于阳位,则结在胸,阴邪结于阴位,则结在心下,或偏旁也。阴经误下,何止成痞?以所结只在阴位,不若阳邪势盛,所结必在阳位也。(周禹载)

  阳者指外而言,形躯是也。阴者指内而言,胸中、心下是也。

  此指人身之外为阳内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴证之阴。发阴、发阳,俱指发热;结胸与痞,俱是热证;作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬,不可以发阴作无热解。若作痞谓非热证,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊 ,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。(柯韵伯)

  伤寒发汗,若吐、若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。

  此条后贤不解,谓噫气为伏饮作逆,方注倡之,二家即和,不知何所据也?盖伏饮作逆之吐,有形之邪也;今噫而不吐,为无形之虚气上逆,何可混言哉!(魏荔彤)

  伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

  心下支结者,邪结于心下之偏旁,不正中也。比小结胸之正在心下又较轻矣。伤寒至六七日宜经传已遍,乃发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕,则邪尚在三阳之界,未入于里,虽心下支结,而外证未除,即不可用大陷胸汤,以大陷胸汤主里而不主表也;亦不可用小陷胸汤,以小陷胸汤主饮而不主表也。夫支结之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝和解二法,以治其表,表邪去而支结自开矣。后人谓支结乃支饮结于心下,梦语喃喃,吾不识支饮为何物也!(喻嘉言)

  太阳病,项背强KT KT 。

  KT KT ,鸟之短羽者,动则引颈。KT KT 然,形容病患之颈项俱病,俯仰不能自如之貌。(方中行)

  《诗》云∶赤舄KT KT 。注∶KT KT ,安重貌。谓取自拘持,使低目不妄顾视。按此可以想见项背拘强之状,若作鸟羽释,则KT 当音殊,而于拘强之义,反不切矣。(《证治准绳》)

  太阳病,三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

  相传伤寒过经日久,二三十日不痊者,谓之坏病。遂与过经不解之病无辨,此古今大误也。仲景止说病三日,即五、六日亦未说到;且此条止说太阳病,连少阳亦未说到,故谓桂枝偏表之法不可用。观太阳转入少阳之坏证,有柴胡证罢四字,可见此为桂枝证罢,故不可复用也。设桂枝证仍在,即不得谓之坏病,与《少阳篇》内柴胡证仍在者,此虽已下之不为逆,复与柴胡汤必蒸蒸而振,却发热汗出而解之文,又互相绾照也。

  岂有桂枝、柴胡之证尚未罢,而得指为坏病之理哉!故必细察其脉为何脉,证为何证,从前所误,今犯何逆,然后随其证而治之,始为当耳。(喻嘉言)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

  按∶上条太阳经之坏病也,此条少阳经之坏病也。两条文意互发,其旨甚明。叔和分汇,致滋疑惑。兹合而观之,乃知上条云桂枝汤不中与,则其所犯,要不离于太阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。此条云柴胡汤不中与,则其所犯,要不离于少阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。后人拟议何逆四治,见为创获,由兹观之,真呓语矣!(喻嘉言)

  脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过;太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

  阳绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者悉名无阳,本文阳绝于里,亡津液,大便因硬甚明。注家认作汗多而阳亡于外,大谬!(喻嘉言)

  无阳与亡阳不同。亡阳者,发散之过,阳气随汗液而亡失也;无阳者,真阳亏少,而无汗液之可散也。(程扶生)

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时,但浮者,必盗汗出。

  阳明脉之浮紧,即太阳寒伤营之脉也;单浮,即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明,仲景不欲以营卫辨证,而姑变其文耳。至于太阳证有未罢,各条虽悉,尚恐未明,再举潮热及盗汗,阳明之必至者辨之,确然无疑矣。

  从前注解皆是断章取义,而不会其大意,不知脉紧与潮热,脉浮与盗汗,非的对之证也,不过借以辨阳明八、九,太阳一、二之候耳。至谓浮为阳盛,阳盛则阴虚,阴虚则盗汗出,节外生枝,几于说梦矣!(喻嘉言)

  阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  注谓固为坚固,瘕为积聚,大谬。盖大便初硬后溏,因成瘕泄,瘕泄即溏泄,久而不止,则曰固瘕也。(喻嘉言)

  固瘕即初硬后溏之谓,肛门虽固结,而肠中不全干也。溏即水谷不别之象,以症瘕作解者谬矣。(柯韵伯)

  病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

  虽云无表里证,然发热脉浮数,表证尚在也。其所以可下者,以七八日为时既久,而发热脉数,则胃中热炽,津液尽亡,势不得不用下法,如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解,可知果胃中热炽,其候当消谷善饥,然谷食既多,则大便必多,乃至六七日竟不大便,其证非气结,而为血结明矣。所以亦宜于抵当汤也。

  若数不解,而下利不止,注谓用抵当汤下之,数仍不解,大谬。此乃对假令已下脉数不解五句之文,见已下脉数不解,反六七日不大便,则宜抵当以下其血;若已下脉数不解,而下利不止,则不宜抵当之峻攻,但当消息以清其血分热邪;若血分之邪不除,必协热而便脓血矣。(喻嘉言)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

  阳微结者,阳邪微结未尽散也。注作阳气衰微,故邪气结聚,大差!果尔,则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣。果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语,谓阳邪若不微结,纯是阴邪内结,则不得复有外证,其义甚明。得屎而解,即取大柴胡为和法之意也。(《尚论篇》)

  大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。

  劳复,乃起居作劳,后生余热之病。方注作女劳后,大谬!女劳复者,自犯伤寒后之大戒,多死少生,岂有反用上涌下泄之理耶?(喻嘉言)

  病患脉已解,而日暮微烦,以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。

  脉已解者,阴阳和适,其无表里之邪可知也,日暮微烦者,日中卫气行阳,其不烦可知也,乃因脾胃气弱,不能消谷所致,损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之旺时,故以损谷为当小下,不知此论瘥后之证,非论六经转阳明之证也。日暮,即《内经》日西而阳气已衰之意,所以不能消谷也。损谷当是减损谷食,以休养脾胃,不可引前条宿食例,轻用大黄,重伤脾胃也。(喻嘉言)

  方考

  桂枝汤方,桂枝三两(去皮)。

  按∶桂枝汤方,原文有去皮二字。夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功耶?当删此二字。后仿此。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。

  用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法,如前法同。若谓汤中加下药,大谬!(柯韵伯)

  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

  按∶去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项痛、发热、无汗之表乎?细玩其服此汤曰余根据桂枝汤法煎服,其义自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身 微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是白芍、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中脉促、胸满、汗出、恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者为胸满也;今证虽稍异,而满则同,其为去芍药可知,当改之。(《医宗金鉴》)

  凡方中有加减法,皆佐使之药,若去其君药,则当另立方名。今去桂枝而仍以桂枝为名,义不可解。殆以此方虽去桂枝,而意仍不离乎桂枝也。(《伤寒类方》)

  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也;不可复发其汗,宜桂技二越婢一汤。

  无阳乃无津液之通称,盖津为阳,血为阴也。无阳为脾胃衰,故不可更汗;然非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风邪,越脾之一以治郁热。越脾者,石膏之辛凉,以化胃之郁热,则热化津生,而脾气发越,得以行其胃液也。世本作"越婢",言脾为小姑,比之女婢,若此则越字何所取义?二字便不贯矣。今从《外台》方正之。(张路玉)

  按∶本论无越婢证,亦无越婢汤,后人取《金匮》方补之,窃谓仲景言不可发汗,则必不用麻黄,言无阳是无胃脘之阳,亦必不用石膏,古方多有名同而药不同者,安可循名而不审其实也。此等脉证最多,宜用柴胡、桂枝为恰当。

  ○按∶喻嘉言云∶越婢者,石膏之辛凉也。以此兼解其寒,柔缓之性,比女婢为过之。夫辛凉之品,岂治寒之剂?而金石之坚重,岂能柔缓如女婢哉!

  ○按∶《外台》云∶越脾汤易此一字,便合《内经》脾气不濡、不能为胃行其津液之义。此起太阴之津,以滋阳明之液而发汗,如成氏所云发越脾气者是也。然必兼见烦渴之证,脉不微弱者宜之。(柯韵伯)

  仲景一百一十三方,循《论》中所主治者榜而名之也。然其间差讹移易,为叔和所更张者不少,如桂枝二越婢一汤,及桂枝麻黄各半汤等类是也。今特备载之,以待考。(程郊倩)

  按∶桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方,所谓一二各半之说,照方计算,并不对准,未知何故?或云∶将本方各煎或一分或二分相和服,但方中又各药注明分两何也?存考。(徐灵胎)

  桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

  蜀漆未详,若云常山之苗则谬!(柯韵伯)

  太阳病,项背强KT KT ,而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

  方内旧本有麻黄者,误。(柯韵伯)

  此汤成无己本有麻黄,非;有麻黄则为葛根汤矣。(《伤寒类方》)

  十枣汤方,芫花、甘遂、大戟各等分,大枣十枚。

  按∶《神农本经》云∶荛花味苦寒,主伤寒温疟,下十二经水,破积聚 瘕,荡涤肠中留癖饮食寒热邪气,利水道。仲景本方,取用此义,后人乃改芫花,何也?即曰芫花,《别录》亦云能消胸中痰水;然《本经》云∶芫花味辛温,全与荛花不同。权移通用,殊非仲景立方本旨。(喻嘉言)

  伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,完谷不化。腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

  相传伊芳尹汤液,原有甘草泻心汤。此汤七味,今监本无人参,脱之也。(喻嘉言)

  伤寒脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。

  一百十三方未有用地黄、麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》,为滋阴之上品,因《伤寒》一书故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法乎?

  ○方内旧本用麻仁者误。当用枣仁以安神,结代可和,而悸动可止矣。(柯韵伯)

  伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

  ○伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

  按∶栀子干姜汤,当是栀子豉汤;栀子豉汤,当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜,结痛用香豉之理,当移之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,身热发黄者,栀子柏皮汤主之。

  按∶此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。(《医宗金鉴》)

  小青龙汤方加减法内,若微利者,去麻黄加荛花如鸡子大,熬令赤色。

  按∶加荛花如鸡子大,此必传写之误。考《本草》荛花攻水,其力甚峻,五分可令人下行数十次,岂有治停饮之微利,用鸡子大之荛花乎?当改加茯苓四两。(《医宗金鉴》)

  寒实结胸,无热证者,与三白小陷胸汤,为散亦可服。

  太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散,是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人!(柯韵伯)

  寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

  按∶与三物小陷胸汤,当是三物白散。小陷胸汤四字当是错简。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相合。小陷胸汤乃栝蒌、黄连,皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证耶?亦可服三字亦衍文也,俱当删之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,此为津液内竭,大便虽硬,不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁皆可为导。

  土瓜根方(缺)

  按∶土瓜即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内,此与猪胆汁方同义。

  《内台》方用土瓜根削如挺,纳入谷道中,误矣!盖蜜挺入谷道,能烊化而润大便;土瓜根不能烊化,削挺用之,恐失仲景制方之义。(《医宗金鉴》)

  虚人当攻下而不可攻者,并宜导法。但须分别,津液枯者。用蜜导;热邪盛者,用胆导;湿热痰饮固结者,用麻油浸栝蒌根导。至于阴结便秘者,宜于蜜导中加姜汁、生附子末,或用酱生姜导之。此实补仲景之未逮也。(《伤寒缵论》)

  趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  成无己曰∶约者,结约之约。胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,故小便数而大便硬,故曰脾约。

  与此丸以下脾之结燥,肠润结化,津液入胃,大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉∶既曰约,脾弱不能运也;脾弱则土亏矣,必脾气之散、脾血之耗也。原其所由,必久病、大汗、大下之后,阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气,必伤于脾,而成此证。伤元气者,肺金受火,气无所摄;伤脾者,肺为脾之子,肺耗则液竭,必窃母气以自救,金耗则木寡于畏,土欲不伤,不可得也。脾失转输之令,肺失传送之官,宜大便秘而难下,小便数而无藏蓄也。理宜滋养阴血,使阳火不炽,而金行清化,木邪有制,而土健营运,津液乃能入胃,则肠润而通矣。今以大黄为君,枳、朴为臣,虽有芍药养血,麻仁、杏仁之温润为之佐使,用之热盛而气实者,无有不安;若内热虽盛,而气不实者,虽得暂通,保无有脾愈弱而肠愈燥者乎?后之用此方者,慎勿胶柱而调瑟。(喻嘉言)

  太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

  按∶大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中。结热在里,非结实在胃。且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字妄加大黄,则十枣汤攻之二字,加何味乎?(柯韵伯)

  按∶许叔微曰∶大柴胡汤,一方无大黄,一方有大黄。盖大黄荡涤蕴热,伤寒中要药。王叔和云∶若不用大黄,恐不名大柴胡汤,且仲景曰下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?当从叔和为是。宜补之。(《医宗金鉴》)

  少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

  肤乃是 猪刮下黑皮。《礼运疏》云∶革,肤内浓皮;肤,革外薄皮。语云肤浅,义取诸此。(喻嘉言)

  猪肤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意同。若以为 猪皮外毛根薄肤,则签劣无力,且与熬香之说不符。但用外皮,去其内层之肥白者为是。(《尚论篇》)

  四逆散∶甘草、芍药、枳实、柴胡,上四味各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。

  ○咳者,加五味子、干姜各五分。

  ○悸者,加桂枝五分。

  ○小便不利者,加茯苓五分。

  ○腹中痛者,加附子一枝,炮令坼。

  ○泄利下重者,先以水五升,纳薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕纳汤中,煮取一升半,分温再服。

  此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢,故去黄芩之大寒,姜、夏之辛散,加甘草以易大枣,良有深意。然服方寸匕,恐不济事。少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝;少阳腹中痛者加芍药,此加附子。其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气,而不知药味矣。且加味俱用五分,而附子一枚,薤白三升。何多寡不同若是?不能不致疑于叔和编集之误耳!(柯韵伯)

  脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之。

  仲景凡治虚证以里为重,协热下利、脉微弱者,便用人参;汗后身疼、脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且用人参,况通脉四逆,岂得无参?是必因本方之脱落耳。(柯韵伯)

  下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

  按∶本方以阴证似阳而设。证之异于四逆者,在不恶寒而面色赤,方之异于四逆者,若无参,当与桂枝加桂、加芍同矣。何更加以通脉之名?夫人参所以通血脉,安有脉欲绝而不用者?旧本乃于方后云∶面赤色者加葱,利止脉不出者加参。岂非钞录者之疏失于本方,而蛇足于加法乎?且减法所云去者,去本方之所有也,而此云去葱、芍、桔者,是后人之加减可知矣。(柯韵伯)

  手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

  此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无参、附?(柯韵伯)

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。夫寸为阳,主上焦,沉而迟,是无阳矣;沉为在里,则不当发汗,迟为脏寒,则不当清火;且下部脉不至,手足厥冷,泄利不止,是下焦之元阳已脱。又咽喉不利,吐脓血,是上焦之虚阳无根据而将亡,故扰乱也。如用参、附以回阳,而阳不可回,故曰难治。则仲景不立方治也明矣!此用麻黄、升麻、桂枝以散之,汇集知母、天冬、黄芩、芍药、石膏等大寒之品以清之,以治阳实之法,治亡阳之证,是速其毙也。安可望其汗出而愈哉!用干姜一味之温,苓、术、甘、归之补,取玉竹以代人参,是犹攻金城高垒,而用老弱之师,且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,不论脉病之合否,而殆为妄谈欤?(柯韵伯)

  阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

  ○阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

  按∶阳毒之为病,主以升麻鳖甲汤。盖升麻升透厉毒,鳖甲泄热守神,当归和血调营,甘草泻火解毒。

  正《内经》热淫于内,治以碱寒,佐以苦甘之旨。而内有蜀椒、雄黄,似当加于阴毒方中,或因传写之讹耳。

  一转移间,则于阳毒之义,尤为贴切,用者亦鲜疑畏矣。(《吴医汇讲》)

  大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,加大黄如博棋子大五六枚。

  ○大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

  ○伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

  叔和独以伤寒立论,故称伤寒为大病。既云大病,则瘥后当用调补法矣。如云劳复,是因劳而复,当补中益气,何得用栀豉以吐之?有宿食当消食利气,何以加大黄?若腰以下有水气,当温肾利水,何得用商陆、葶苈等峻利之剂?岂仲景法乎!且此等证候,仲景方中自有治法,如劳复,可用桂枝人参新加汤;宿食,可用栀子浓朴汤;腰下水气,可用猪苓、五苓,与桂枝去桂加苓术等汤;虚羸少气,可用桂枝人参汤治阳虚,炙甘草汤治阴虚。由此观之,仲景未尝无法,未尝无方,何须补续耶?后人不分此等方法是叔和插入,故曰但取仲景法,不取仲景方。夫仲景之方不足取,则仲景之法亦非法矣。(柯韵伯)

  会通

  问曰∶病有洒淅恶寒,而复发热者何?答曰∶阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。曰∶何谓阳不足?答曰∶假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。曰∶何谓阴不足?答曰∶尺脉弱,名曰阴不足;阳气下陷入阴中,则发热也。

  阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实、阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存,治当扶阳为急,此补中益气之方为最巨也。(柯韵伯)

  问曰∶病有不战不汗出而解者,何也?答曰∶其脉自微,此以曾经发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

  内无津液,安能作汗?战由汗发,无汗故不战也。复用此字,须着眼妄治之后,内无津液,阴阳岂能自和!必当调其阴阳,不然脉微则为亡阳,将转成阴证矣。(柯韵伯)

  问曰∶脉欲知病愈未愈者,何以别之?答曰∶寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧必愈。

  阴阳和平,不是阴阳自和,不过是纯阴纯阳无驳杂之谓耳。究竟是病脉,是未愈时寒热不解之脉,虽剧当愈,非言不治自愈。正使人知此为阴阳偏胜之病,脉阳剧者当治阳,阴剧者当治阴,必调其阴阳,使其和平,失此不治,反加剧矣。(柯韵伯)

  寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治,决死也。若计余命生死之期,期以月节克之也。

  阴阳升降,以关为界;阳生于尺,而动于寸,阴生于寸,而动于尺,阴阳互根之义也。寸脉居上而治阳,尺脉主下而治阴,上下分司之义也。寸脉不至关,则阳不生阴,是为孤阳,阳亦将绝矣。尺脉不至关,则阴不生阳,是为孤阴,阴亦将绝矣。要知不至关,非脉竟不至,是将绝之兆,而非竟绝也,正示人以可续之机。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一着看法。夫上部有脉,下部无脉,尚有吐法;上部无脉,下部有脉,尚为有根;即脉绝不至,尚有灸法。岂以不至关便为死脉哉!看余命生死句,则知治之而有余命,不为月节所克者多耳。此又深一层看法。脉以应月,每月有节,节者,月之关也,失时不治,则寸脉不至关者,遇月建之属阴,必克阳而死;尺脉不至关者,遇月建之阳支,则克阴而死。此是决死期之法,若治之得宜,则阴得阳解,阳得阴解,阴阳自和而愈矣。(柯韵伯)

  欲自解者,必当先烦,乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解也。

  欲自解,便寓不可妄治意。诸经皆有烦,而太阳更甚,故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等证。盖烦为阳邪内扰,汗为阳气外发,浮为阳盛之脉,脉浮则阳自内发,故可必其先烦。见其烦必当待其有汗,勿遽妄投汤剂也。汗出则阳胜,而寒邪自解矣。若烦而不得汗,或汗而不解,则审脉定证,麻黄、桂枝、青龙随所施而恰当矣。(柯韵伯)

  太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少与饮之,令胃气和则愈。

  如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。(柯韵伯)

  太阳病,中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

  以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此。邪风被火热之害,可胜言哉!此际欲治风而火势沸腾,欲治火而风势壅遏,何从治之?唯利小便一法,如猪苓汤类,可以导湿滋干,清热润燥,使小便得利,则丙火得泄,而太阳之邪风,亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。(《后条辨》)

  太阳病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风;大便硬,小盒饭数,而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

  以上诸证,莫非阳强发厥,尽虚其下之象。推求其原。一皆火热入胃,胃中水竭,至于如此。熨背之害,可胜言哉!此时欲治风而风已上解,欲治火而火无出路,何从治之?唯通大便一法,可以彻邪去遏,润之、导之,及多大便已,然后下陷之阳邪,复上升而散,头卓然而痛,久郁之阳气,得下彻而通,其人足心必热,以邪气随谷气而出,无复壅遏,故曰谷气下流也。合而观之,上条病源,在血气流溢,失其常度,邪尚在经,故以利小便治之;此条病源,在火热入胃,胃中水竭,邪已入腑,故以通大便去之。从来未经指出,必欲待小便自利,大便自多。岂有邪火炽甚之时,而能使小便自利,大便自多也哉!(《后条辨》)

  此节匀作五段看∶太阳病句,是言病证;反熨其背,至谵语,是误治后变证;十余日三句,是推原以后不治病,势所必至,正见得一下可愈,意在言外,故其汗至反不数,是推原欲解不解,余邪未散,正气未复光景;及多至下流故也,是料定正气稍复欲愈,病轻之状。学人细认此篇见病势治法,跃然目前,然此必强壮之人,故能经此种种危候。文中不言脉理,意可想悟。倘遇素虚尺迟,安能保其生乎?(周禹载)

  太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁;到经不解,必圊血,名为火邪。

  此条名之曰为火邪,示禁也明且深矣。故喻氏治火邪,即治血之善方,洵为有得也矣。(魏荔彤)

  大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

  ○凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

  发汗后,津液既亡,小便不利者,勿治之。是禁其勿利小便,非得其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血、亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自;阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。(柯韵伯)

  太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独;复加烧针,因心烦,面色青黄,肤 者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

  曰难治,然主治者之婆心,终不恝然。言易愈,虽表里俱虚,阴阳俱竭,仍当主治于回阳,急求复其正也。

  阴之竭不治而亦治,阳能生阴之义也。不出方者,当于治痞诸方升阳散阴者明其法,又何可一言以蔽之乎?(魏荔彤)

  营气微者加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

  火为阳邪,必伤阴血,治此者当以救阴为主。(张路玉)

  脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中脉迟者,不可发汗。何以知之?以营气不足,血少故也。

  将欲攻表,先须照顾里虚。如里气不足者,或需待其自解,或人力之补助。(吴灵稚)

  脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚;须表里实,津液自和,便自汗出愈。

  程注谓须用表和里实之法治之,亦足匡补仲景之法。而未出方。愚谓建中、新加之属,可以酌用。要在升阳透表,温中和里而已。方、喻俱谓此证乃阴虚,则非愚所敢宗。(魏荔彤)

  咽喉干燥者,不可发汗。

  ○淋家不可发汗,发汗则便血。

  ○疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

  ○衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能 ,不得眠。

  ○亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

  ○汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。

  ○咽中闭塞不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。

  ○咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥冷。

  ○诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。

  咽喉干燥,不可发汗,常器之云∶当与小柴胡汤;石顽曰∶宜小建中汤。淋家不可发汗,发汗必便血,常云∶当与猪苓汤;石顽曰∶未汗者宜黄 建中汤。疮家不可发汗,王日休云∶当用小建中汤加归、 ;常云∶误汗成痉者,宜桂枝加葛根汤;石顽曰∶漏风发痉者,宜桂枝加附子汤。衄家不可发汗,许叔微云∶当用黄建中汤,夺汗动血者,加犀角;吕沧洲云∶宜小建中汤加葱豉。亡血家不可发汗,常云∶当用小柴胡汤加芍药;石顽曰∶宜黄 建中汤,误汗振栗者,宜苓桂术甘汤加当归。咽中闭塞,不可发汗,庞安常云∶当用甘草干姜。孙兆云∶宜黄 建中汤加葱、豉;误汗吐血者,宜炙甘草汤;厥冷者,宜当归四逆汤。咳而失小便者,不可发汗,郭白云云∶当与甘草干姜汤,或当归四逆汤;石顽曰∶未汗者,宜甘草干姜汤加葱、豉;误汗厥冷者,宜当归四逆汤;汗后小便反数者,宜茯苓甘草汤。诸脉得数动微弱者,不可发汗,郭云∶当用小建中汤,王云∶误汗烦燥便难者,宜炙甘草汤。汗家重发汗,小便已阴疼者,常云∶宜禹余粮丸。(《伤寒缵论》)

  未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。

  阳虚耳聋,与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心,加之耳聋,阳虚极矣!尝见汗后阳虚耳聋,诸医施治,不出小柴胡加减,屡服愈甚,必须大剂参、附,庶可挽回。(《伤寒缵论》)

  病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

  脏结之所以不可攻者,从来置之不讲,以为仲景未尝明言,后人无从知之。不知仲景言之甚明,人第不参讨耳。夫所谓不可攻者,乃垂戒之辞,正欲人详审其攻之之次第也。试思脏已结矣,匪攻而结胡由开耶?前篇谓其外不解者尚未可攻,又谓下利呕逆不可攻,又谓表解乃可攻痞,言之已悉。于此特出一诀,谓脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,则证不在六经之表里,而在上下焦之两途,欲知其候,但观舌上有苔滑与否,有之则外感之阳热,挟痞气而反在下,素痞之阴寒,挟热势而反在上,此与里证已具,表证未除者,相去不远,但其阴阳悖逆,格拒不入,证转凶危耳。此而攻之,是速其痛引阴筋而死也!不攻则病不除,攻之则死。所以以攻为戒。是则调其阴阳,使之相入,而苔滑既退,然后攻之,则热邪外散,寒气内消,其脏结将自愈矣。(喻嘉言)

  此条仲师不出方,惟有急以纯阳辛热之剂,开其闭结而回绝阳于一线,亦起死回生之法也。阅原文全无一毫热气,不知方喻二注,谓热在丹田,出于何书。思胁下、脐旁、少腹、阴筋俱为阴邪固冱之所,丹田四面受敌,何处容此热气着迹?姑存阙疑可耳。(魏荔彤)

  下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

  误汗亡阳,误下亡阴,故内外俱虚。虽不出方,其用附子回阳,人参益阴,已有成法,不必赘也。(《伤寒缵论》)

  阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

  此证乃正虚邪实,杂合水湿痰饮以成其硬满。仲师不出方,在人临时审谛而已。察其寒热虚实,宜于泻心诸方中求治法,不于承气诸方中求治法也。(魏荔彤)

  食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

  此条诸注未合。喻谓得汤转剧,属太阳,谬矣。程谓仍与吴茱萸,亦胶柱之见也。主治者见兹上热下寒之证,则有黄连炒吴萸、生姜易干姜一法,为温中而不僭上,或热因寒用,以猪胆为引,如用于理中汤之法,或亦有当乎?(魏荔彤)

  阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

  此迟乃兼涩之迟,非沉迟之迟。谓之虚而兼湿热则可,谓之虚寒则不可。治以除湿培土为君,清热消疸为臣佐,斯得仲师心法也。(魏荔彤)

  阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

  阳明气血俱多,故多汗。其人久虚,故反无汗。此又当益津液,和营卫,使阴阳自和,而汗出也。(柯韵伯)

  此胃热协寒邪郁于皮肤之证。言久虚者,明其所以不能透表之故,宜用桂枝二越脾一汤,非谓当用补也。(《伤寒缵论》)

  按∶此条论,仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄 汤。郭雍云∶宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。(汪琥)

  阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。

  ○脉浮发热,口鼻干燥能食者,则衄。

  二条但言病机,不及脉法,治宜桃仁承气、犀角地黄辈。(柯韵伯)

  愚按邪入血分,热甚于经,故欲漱水;未入于府,故不欲咽。使此时以葛根汤汗之,不亦可以夺汗而无血乎?(周禹载)

  脉浮发热,则在经而不在里;口鼻干燥,阳明经热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。宜治以黄芩、芍药辈。(程扶生)

  服柴胡汤已,渴者,属阳明也。以法治之。

  喻氏因仲师不出方,更为之说,言用五苓、白虎等汤,贻害不浅。不知仲师所谓属阳明者,乃言服小柴胡汤,非治少阳、阳明不对也。乃服后,少阳、阳明之证虽可愈,而阳明之津液未必遽复,所以用小柴胡本有加减之法,立此令人勿惑于一渴而漫议小柴胡有误,终是顾虑阳明之津液,未能尽善所致耳。苟知此渴系胃中津亡之故,则用小柴胡汤时,已如法矣,何必又言以法治之乎?仲师所言以法者,岂有他法!试观小柴胡汤下,原有加减之法,明言若渴者,去半夏加人参、栝蒌根,则是《经》文本有成宪,诸注自不留心,而谬为自用。胃中津亡则渴,五苓用之,津益亡。胃中燥气作渴,迥非实热可比,白虎用之,虚且寒矣。(魏荔彤)

  按∶风寒之邪,传至少阳,起先不渴,里证未具也。及服柴胡汤而渴反加,则邪归阳明之府,断乎无疑。

  不言治法,而曰以法治之者,正以外证未罢,当用本汤去半夏加栝蒌法;里多外少,当用大柴胡法;若全入里,则用小承气法,庶近病情。(周禹载)

  伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

  愚按腹满固里证具,而哕则外邪未尽也。乃仲景竟云∶视其前后何部不利,利之愈。岂圣人置表证不问耶?如利前谓五苓散,利后有大柴胡,则桂枝柴胡解外者也。若竟以承气为解,大失仲景两解立言之旨。(周禹载)

  伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,则烦而悸。

  此处云属胃,胃虚故也。和胃不曾出方。然玩胃不和则烦而悸,当是小建中汤。以下有二、三日心中悸而烦者,小建中汤主之之条也。(程郊倩)

  少阳少血,虽有表证,不可发汗。发汗则津液越出,相火燥,必胃实而谵语,当与柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃气因和。若加烦躁,则为承气证矣。(柯韵伯)

  少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

  欲吐不吐,心烦,肾气上逆之征也。自利而渴,加以口燥舌干,引水自救,似乎热证之形,然肾热则水道黄赤;若小便色白,又非肾热,乃下焦虚寒,不能制水,仍当从事温法。不可误认为热,而轻投寒下也。(喻嘉言)

  病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。

  亡阳者,虚阳不归其原,皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐,下焦从阴虚而下利不止也。宜八味肾气丸主之。(柯韵伯)

  当用温经散寒之法,不言可知。(喻嘉言)

  少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

  当急行温法,又可见矣。(喻嘉言)

  厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。

  以上四条,皆少阴经虚寒坏证也。仲景俱不出方。详少阴病欲吐不吐一条,宜真武汤。病患脉阴阳俱紧一条,宜附子汤加桔梗、赤石脂。少阴病脉微一条,宜白通加人尿、猪胆汁。此条厥而脉紧,则当用四逆汤温之。

  反误发汗,致声乱、咽嘶、舌萎,不可救矣。(张路玉)

  少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

  宜当归四逆,和营透表,兼疏利膀胱为合法也。(张路玉)

  少阴病,便脓血者,可刺。

  若不用刺法,当从事白头翁汤;设更兼咽干,心烦不得卧,又须黄连阿胶汤为合法耳。(张路玉)

  少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

  手足温者,乃真阳未离,急用白通、四逆之类,温经散寒,则邪退而真阳复矣。故曰可治。(沈明宗)

  少阴病,恶寒而蜷,时时自烦,欲去衣被者,可治。

  设见躁逆闷乱,扰攘不安,手足厥冷,脉反躁急,或散大无伦者,皆死证也。(张路玉)

  少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。

  少阴属肾,主水者也。少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化,而转属于胃,故发谵语;津液内竭,故小便难。是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳。(《医宗金鉴》)

  少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

  此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕,若夹相火,则辛温非所宜矣。(柯韵伯)

  伤寒先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止。必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

  喉痹者,桔梗汤;便脓血者,白头翁汤。(张路玉)

  伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者,后必厥。厥深者,热亦深。厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

  前云诸四逆厥者,不可下矣。此云厥应下之者,其辨甚微。盖先四逆而后厥,与先发热而后厥者,其来迥异。故彼云不可下,此云应下之者,以其热深厥深,当用苦寒之药,清解其在里之热,即名为下,从未闻有峻下之法也。(《尚论篇》)

  一友云∶厥应下之,下之为言,泄也。不指定承气言,故不出方。肝属阴而恶燥,凡酸咸润下之品,亦阴之泄也。此说非不可从,然细思之,仲景于《厥阴篇》,无一条无方者,其所以不出方者,皆有所伏,而欲人互得之也。岂于下之之条,欲人另自融会,当不其然,下利谵语条,小承气汤一方,在阳明原为和剂,以减去芒硝,只下邪热,非下胃实,则里有邪热者,何不可互用也。(程郊倩)

  此指热伤气而言,是胃热而不是胃实,非三承气所宜。厥微者,当用四逆散,芍药、枳实以攻里,柴胡、甘草以和表也。厥深者,当用白虎汤,参、甘、粳米以扶阳,石膏、知母以除热也。(柯韵伯)

  伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日,小便利、色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

  ○下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

  此少阳半表半里证,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。(柯韵伯)

  热不除而便血,可用犀角地黄汤。(郭雍)

  此条与上条厥呕胸胁烦满者,虽有轻重之殊,而治法不异,并宜白头翁汤;脓血止,宜芍药甘草汤。(张路玉)

  此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉,非反也,得浮脉则为反矣。论无治法,宜以仲师黄芩汤治之。(汪琥)

  病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

  当用温用灸可知。(喻嘉言)

  下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

  合用浓朴生姜半夏甘草人参汤,以温胃消胀为务也。(张路玉)

  呕家有痈脓者,不须治呕,脓尽自愈。

  此谓热气有余,必发痈脓,未有不呕者。然此为内实之呕,而非外邪之呕也。乃可以辛散之药投之乎?不言治法而曰脓尽自愈,则治法已善为人言之矣。总以热结多血之脏,无论在肺在胃,不离乎辛凉以开结,苦泄以排脓,甘寒以养正,使脓尽而呕自止耳。(《伤寒论三注》)

  呕家有脓,不须治呕,脓尽自愈者,此言胃脘痈也。盖阳明多气多血,故脓尽自能生肌长肉,而胃自完。

  若咳吐脓血而为肺痈,则多死少生,治亦惧其不愈矣。故《金匮》言始萌可救,脓成则死。(《医参》)

  病患身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

  东垣云∶当不从内外,从乎中治。谓以小柴胡和之。愚以为未传少阳,岂可先用此汤?身热畏寒属阳虚,身寒畏热属阴虚。阳虚者治宜黄 建中,阴虚者治宜当归建中。(《伤寒论三注》)

  问难

  从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。

  问∶从霜降以后,至春分以前,凡有触冒者,名曰伤寒。余时则非伤寒也。其有曰立夏得洪大脉是其本位,其人身体苦疼重者,须发其汗,非伤寒而何?答∶冬月伤时令之寒,春月伤时令之温,夏秋伤时令之暑、湿热,此四时之正病也。然夏秋亦有伤寒,冬春亦有伤暑、伤湿,乃四时之客病,所谓异气也。此仲景特于湿家不可发汗之外,另竖一义。盖以夏月得洪大脉,是心火之本脉,其人身体苦疼重,又似湿土之本病,恐后学误遵湿家不可发汗之条,故以此辨析之耳。见湿病,虽夏月脉必濡弱,不能洪大,且额上有汗,非如伤寒病腠理闭密,即在夏月亦必无汗之比也。又见洪大既为夏月本脉,断无当暑汗不出而身体疼重之理也。两相比照,则其疼重,仍系太阳经伤寒无疑。但在夏月受邪原微,见证亦轻,令人难辨,故于脉法中析此大疑,以昭成法。可见不但冬春正病,有汗为伤风,无汗为伤寒;即夏秋正病,有汗为伤暑、伤湿,无汗为伤寒,参脉辨证,了然明矣。(喻嘉言)

  凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

  问∶凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。而有曰∶病患苦发热,身体疼,其人自卧,其脉沉而迟者,知其瘥也。曰沉、曰迟,非阴脉乎?岂亦有阳病见阴脉而愈耶?答∶凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。此二语乃伤寒脉法,吃紧大纲。至其比例详情,自非一端可尽。如厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈,是阴病贵得阳脉也。如谵言妄语,脉沉细者死,脉短者死,脉涩者死,是阳病恶见阴脉也。又如太阳蓄血病,六、七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,下血乃愈。此亦阳病见阴脉,仲景复推出可生之路,见六、七日太阳之表证仍在,自当见大、浮、数、动、滑之脉,设其人脉微而沉,自当比动数变迟之条,而证成结胸,今乃反不结胸者,明是阳邪不结于太阳之经,而结于太阳之府也;膀胱蓄血,势必发狂而成死证,急下其血,庶结邪解而乃可愈耳。又如厥阴下利,寸脉反浮数,此阴病得阳脉,本当愈者,设其人尺中自涩,则是阳邪陷入阴中,其浮数之脉为血所持而不露也;然阳邪既陷入阴,寸脉不加浮数,则阳邪亦属有限;今寸脉反浮数,其在里之热炽盛难除,更可类推,故知其必圊脓血,而成半死半生之证也。合两条论之,上条可愈之故,全在阴脉见,脉既转阴,阳邪原有限也;下条难愈之故,全在阳脉见,阳邪既从血下出,阳邪不尽,血必不止,万一血尽而阳邪未尽,能免脱阴而死乎?可见阴病、阳病二语,特举其大纲,至微细听人自会耳。

  大纲云者,谓证属于阴,其脉反阳,必能鼓勇以却敌;证属于阳,其脉反阴,必难婴城以固守。故得涩、弱、弦、微之脉者,其人气血精津未病先亏,小病且难胜,况能胜传经之热病哉!尊问疑阳病见阴脉亦有愈者,兹正大彻之关,但所引病患苦发热一段,此不过验病之法耳。谓病患苦发热身体疼,到诊脉时其人安卧,则不见有发热身疼之苦矣。加以脉沉而迟,表邪又未入里,其从外解无疑。所以知其瘥耳。(喻嘉言)

  脉双弦而迟者,必心下硬也。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承气汤。

  问∶设遇此证,果可下否?答∶脉双弦而迟,谓左右皆然,乃阴寒内凝,所以心下必硬,其脉其证,必因误下,邪未尽退,而反致其虚寒也。《论》云∶脉双弦者,寒也。皆大下后虚脉。所以于结胸条论脉,谓太阳病脉浮而动数,医反下之,动数变迟,一以误下,而脉变双弦,一以误下,而脉变迟,可互证也。结胸条以其人邪结在胸,不得已用大陷胸汤,涤去胸间之邪,则与用大承气汤峻攻肠中之结者悬矣。然且谓脉浮大者不可下,下之则死,是并陷胸汤亦不可用也。垂戒甚明。双弦脉即欲用下,当仿用温药下之之例,今反谓宜大承气汤下之者何耶?至于脉大而紧者,阳中有阴,明谓伤风有寒,属大青龙汤证,其不可下更明矣。两段之文,迥不相蒙,叔和汇凑一处,指为可下之证,贻误千载,诚斯道之厄也!(喻嘉言)

  脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。

  问∶此之结促,与桂枝去芍药加附子之促,炙甘草汤之结,何处分别?曰∶促结则同,而脉势之盛衰自异。彼之促者疲于奔而自憩,彼之结者不能前而代替,总非关于前途之阻也。此处之结促,曰阳盛阴盛;彼处之结促,是阳虚阴虚。此处曰病脉,彼处曰脉病。二脉虽有盛衰之别,然渐退则吉,渐进则凶,一也。(《伤寒分经》)

  脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

  问∶此一节有阙文否?答∶叔和以濡、弱、微、涩之脉见,为阳气与阴血两虚,分类于《不可汗》、《不可下》二编之首,推其所以不可汗、下之故,岂非以阳证阴脉乎?而阳证阴脉,大率归重在阳微一边。观下文云阳微发汗,躁不得眠;又云阳微不可下,下之则心下痞硬,瘥可睹矣。其中风汗出而反躁烦一语,最为扼要。见无汗之躁烦,用大青龙汤不对,且有亡阳之变,况于有汗之躁烦,其亡阳直在转盼间,此即用真武汤尚恐不及,何可更汗更下乎?本非阙文,但叔和未会仲景之意,类此不一而足,反觉重复缠扰,而令读者茫然耳。(喻嘉言)

  太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、躁烦不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

  或问∶渴用白虎汤宜也,其用五苓散走津夜,何哉?答曰∶白虎之治渴,为燥气设也,胃火烁肺之故;五苓之治渴,为湿气设也,阳水侮心之故。凡水津不能四布者,心火必不肯下行也,别在口虽干而舌不燥。(程郊倩)

  胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同,盖由渴之象及渴之余证,亦各不同也。(《伤寒类方》)

  伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

  太阳证,外病未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

  或问∶大柴胡汤,泻也;桂枝人参汤,补也;何为皆治下利、心下痞硬?曰∶此非里热,乃下之早,因作痞。里虚协热而利,表又不解,故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,表和而里病也;以心下痞硬,故为实,当以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同,而虚实之证有别,故用药有攻补之异。

  ○又问∶大柴胡若内烦里实者,固宜用也;其呕而下利者亦用之,何也?夫治病节目,虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻,里实者虽吐利而可下。

  《经》曰∶汗多则便难脉迟,尚未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡软为里虚;呕吐而下利,心下痞硬,为里实也,下之当然。况太阳病过经十余日,及二三日下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有参差,其里实同一机也。皆与大柴胡者,宜也。(张兼善)

  问∶此理中加桂枝也。设遇此证,解表用桂枝可也,协热利而用理中,人所不敢,仲景神明,必有妙义欤?

  答∶太阳经表邪未解而误下,以致协热而利,心下痞硬,设腹中利止,则里邪可从里解,乃利下不止,是里邪漫无解期也。设胸中结开,则表邪可从表解,乃心下痞硬,是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪,全藉中气为敷布,夫既上下交征不已,中气且有立断之势,其能解邪开结乎?故舍桂枝人参汤无他法也。若以协热之故,更清其热,斯殆矣。余每用此法,病者得药,腹中即响若雷奔,顷之痞硬开,下利止,捷于反掌。可见握枢而运,真无为之上理矣。按泻心汤中治痞硬下利,用甘草干姜、人参各有其义,从未有用术之法也。此因下利不止,恐其人五脏气绝于内,不得已而用术,故不曰桂枝理中汤,而更其名曰桂枝人参汤,岂非谓表邪未尽,不可用术立法耶?(喻嘉言)

  发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

  问∶相传仲景全方止得一百一十二道,因有新加一汤,故名为一百一十三方,其说然欤?答曰∶此后人之呓语也。仲景意中,明明桂枝汤不欲与人参并用,以桂枝能解肌表之邪、人参反固肌表之邪故也。然在误汗误下以后,表里差错,正气虚微,余邪不解,则有不得不用之证。如上编太阳病外证未除,而数下之,遂协热而利,心下痞硬,表里不解,用桂枝理中汤,乃革去理中之名,但曰桂枝人参汤者,即此意也。人参尚主半表,故曰新加。理中则全不主表,故革其名。凡此皆仲景精微之蕴也。然桂枝人参汤中去芍药者,以误下而邪入于阴,芍药主阴,不能散阳邪也。桂枝新加汤中倍芍药者,以误汗而阳虚邪凑,恐阳孤无偶,用芍药以和之,俾不至散乱也。故用法必识立法之意,斯用之各当矣。(喻嘉言)

  此条喻注,谓在表寒邪未尽,何其谬乎?桂枝人参之固表,芍药之酸收,无一为治表之品,仲师不若是之戆也。或谓喻意以为三者皆治其里,而表自解;然究未明此证系营血自生之寒,凝聚为害,故为含糊影响之说而已。苟明乎姜、桂、芍药之用,为阳药入营阴,而以人参大力者负之而趋,则不必支离其语,而大白矣。通则不痛,痛则不通,今痛则阴凝而不通也。在表为浮,在里为沉,今沉而不浮,则非在表之邪未尽也。阳为数为浮,阴为迟为沉,今阳凝则沉迟兼见,是必不可以表言也。不明此证身疼痛、脉沉迟之义而遵用仲师之方犹可也,苟信喻注在表寒邪未尽之言,而复发其汗,则误人多矣。(魏荔彤)

  发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

  问∶发汗后,桂枝既不可行,麻黄可行耶?无大热,石膏可行耶?义不可知也。答∶治伤寒先分营卫受邪,桂枝、麻黄二汤,一彼一此,划然中分,果真为麻黄汤证,断无混用桂枝之理。故发汗以后,得汗而热少除,但喘尚未除者,更与麻杏石甘汤治之则愈。此中颇有奥义,盖太阳之邪虽从汗解,其热邪袭入肺中者,无由得解,所以热虽少止,喘仍不止,故用麻黄发肺邪,杏仁下肺气,甘草缓肺急,石膏清肺热,即以治足太阳膀胱经药,通治手太阴肺经,为天造地设之良法也。倘更误行桂枝,能不壅塞肺气,而吐痈脓乎?(喻嘉言)

  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

  问∶脉微弱者,此无阳也,不可发汗;方中桂枝、麻黄、石膏、生姜,能不发汗耶?答∶太阳病,风伤卫则用桂枝汤解肌,寒伤营则用麻黄汤发汗,风寒两伤营卫,而加烦躁,则用大青龙汤峻发其汗,此定法也。

  于中复有最难用法一证,如太阳病,发热恶寒,热多寒少,谓风多寒少也∶风多则麻黄汤为不可用,寒少则桂枝汤又不能去寒,加以脉见微弱,其人胃中复无津液,是汗之固万万不可,欲不汗,其微寒终不外散,虽有桂枝二麻黄一之法,施于此证,尚不中 。何者?桂枝二麻黄一,但可治热多寒少,而不可治脉微弱故耳。于是更改麻黄一为越婢一,示微发于不发之中。越婢者,不过麻黄、石膏二物,形容其发散之柔缓,较女婢尤为过之,正可胜微寒之任耳。所以然者,以石膏能解阳明之热,热解则津液复生,而不名无阳,此天然妙合之法,仲景之精义也。(喻嘉言)

  伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

  或问∶汗液,阴也,误发而何以亡阳?方中所用诸药,俱阳品也,又何以能益阴生液?答曰∶汗液虽为阴,然实由阳化,故汗出而阳微。诸药虽为阳,然生阳即所以安阴,阳气聚则阴敛生津,阳气散则阴扰耗津,阴阳相济者吉,相悖者凶。

  ○问∶龙、蛎治水邪之品,何以复能治火邪?答曰∶水邪侵扰于心下,用其涩以成淡渗之功,火邪扰乱于心中,用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡,患在发越,不用芍药之酸,恐其不足以扶阳,易以龙、蛎之涩,喜其足以收阳,阳不发越于躯外作汗,则复收于心内生液矣。心液既足,神复安矣。(魏荔彤)

  此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳,乃亡其阴中之阳,故用四逆辈,回其阳于肾中。此乃以火逼汗,亡其阳中之阳,故用安神之品,镇其阳于心中。各有至理,不可易也。(徐灵胎)

  伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

  问∶既寒去欲解,不用药可矣。必用小青龙何也?答∶伤寒心下有水气,咳而微喘,此水寒相搏,而伤其肺也。伤寒故发热,水停心下故不渴,内水与外寒相得益彰矣。今服汤已,而渴,明是表药之甘温,克胜其外袭之寒,所以知证为欲解也。然尚未解者,外寒为内水所持,开解最难,故必更用小青龙以逐之,令其寒从外出,水从下出,斯一举而开解无余耳。不然,纵外寒渐散,其水气之射肺中者,无由得出,异日能不为喘喝乎?(喻嘉言)

  太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解;所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

  问∶衄家不可发汗,衄而已解,不用麻黄可也,何复用耶?答∶衄家不可发汗者,乃不病之人,平素惯衄,及病伤寒,则不可发汗,所谓夺血者无汗。若强发其汗,徒动其血,如下厥上竭之类也。伤寒之人,寒气深重,其热亦重,热迫血行,因而致衄;衄乃解者,不过少解其烦瞑,未能解其深重之寒也,故必再用麻黄汤以发其未尽之沉滞,一以尽彻其邪,一以免其再衄,此定法也。仲景复申二法,其一云∶太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈;此则不用麻黄汤也。曰身无汗,必系已用麻黄汤而未得汗,然亦足以推发其势,而致自衄也。以其人既无发烦、目瞑之证,则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶?其一云∶伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。此因全不发其汗,因而致衄,是一衄不能尽彻其邪,仍当用麻黄汤以发之,邪始彻也。参二条以会用法之意,了无疑惑矣。(喻嘉言)

  问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言∶夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急;重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

  问曰∶证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰∶主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家如此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法治之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病患得之便厥,明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,谵语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言。岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,未几,即以桂、附、干姜尾其后,固知其厥不久,所以断云夜半手足当温,况咽干谵语,热证相错,其非重阴冱寒可知,故才得足温,即便以和阴为务,何其审哉!(喻嘉言)

  喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩,此无据之说,恐不足信。又谓古法失传,既失传矣,何从而知之?或问∶阳旦、阴旦之说,林北海先生亦言喻说甚佳,子乃不从,何也?

  答曰∶圣人曾言之矣,不征不信,不信故不从。又问∶子之说阳旦为桂枝加附子,非加黄芩,何所征信乎?答曰∶征信于仲师之原文,一曰反与桂枝汤;又曰证象阳旦,按法治之而增剧;又曰病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。则知桂枝汤非别,乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别,即因加附子参其间者也。此所以从之无疑也。又问∶子言桂枝阳旦汤,为加附子。桂枝之阴旦汤,将何所加乎?答曰∶阴旦之名,亦喻注中所有,未暇详考。别有征信,何敢言之?阙疑可耳。(魏荔彤)

  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

  言服桂枝,即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问∶子何以知此为加附子之阳旦汤?答曰∶于大汗出后,大烦渴知之也。大汗出者,以附子参其间,增桂枝令汗出也;大烦渴者,即胃病津亡,谵语之轻者也。苟非加附子,但服桂枝,乃敛汗固表之药,何以大汗出?内有芍药收阴敛液,何至大烦渴乎?故知为阳旦之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦,又曰证象桂枝,可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。

  ○或问∶即如子言,然彼条救误,用甘草干姜汤,此条何忽用白虎加人参乎?答曰∶以诊别之,彼条脉浮,此条脉洪大,中阳强弱已不同矣。又以证别之,彼条自汗出,此条大汗出;彼条烦躁,此条大烦而渴;彼条虽咽干而不能大饮水,此条渴欲得水以救焚;彼皆中虚阳浮,此皆中实热盛,何可同日而语乎?(魏荔彤)

  伤寒,脉浮、发热、无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

  ○伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

  ○伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  问∶白虎汤,仲景以表不解者不可与,时时恶风,背上恶寒者,此有表也,以白虎汤主之何也?盖石膏辛凉,解足阳明经热,为舌燥烦渴之圣药;且时时恶风者,时或恶而不常也;背上恶寒者,但觉微恶而不甚也;所以于盛热燥渴而用,则无疑矣。若夫表证恶寒,常在背上,而不燥渴者,切不可误用也。(吴绶)

  伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

  问∶伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。寒字误耶?浮滑之脉,不应有寒也。答∶脉滑为里热,浮滑则表亦热,所以仲景白虎汤证又云,热结在里,表里俱热,可为互证矣。寒字勿泥,即谓外感之寒入里,而生其里热亦可。(喻嘉言)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和也,十枣汤主之。

  或问∶干呕胁痛,小柴胡、十枣汤皆有之,一和解,一攻伐,何也?盖小柴胡证,邪在半表半里间,外有寒热往来,内有干呕诸病,所以不可攻下,宜和解以散表里之邪。十枣汤证,外无寒热,其人 汗出,此表已解也;但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者,邪热内蓄,而有伏饮,是里未和也,与十枣汤以下热逐饮。有表证而干呕胁痛者,乃柴胡汤证也;无表证而干呕胁痛者,即十枣汤证也。(张兼善)

  阳明病,心下硬满者,不可攻之。

  ○阳明病,不吐不下,心烦者,与调胃承气汤。

  问∶硬满似重于心烦,何心烦可下,而硬满不可下也?答∶心下,正胸膈之间,而兼太阳。故硬满为太阳、阳明之候,不可攻之;攻之利遂不止者,死。至于心烦一证,乃津液内耗,大率当调其胃,然尚有重伤津液之虑,若不由吐下所致,是津液未亏,反见心烦者,其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气,夫复何疑!然曰与,亦是少少和胃以安津液之法,非下法也。(喻嘉言)

  阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  门人问∶ 然汗出而病解,乃手足 然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰∶前代之业医者,皆极大聪明学问之人,故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热;胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利;小便不利,而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。

  小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见黄色,乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足 然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷疸之患可免;但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄,而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停蓄不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。(喻嘉言)

  阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

  问∶白虎证亦身热烦渴引饮,小便不利,何以不发黄?答曰∶白虎证与发黄证相近,遍身汗出,此为热越,白虎证也;头面汗出,颈以下都无汗,发黄证也。又问∶太阳病,一身尽痛,发热,身如熏黄者,何也?

  答曰∶此太阳中湿也。仲景云∶伤寒发汗已,身目为黄;所以然者,以寒湿在里,不解故也。(喻嘉言)

  发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

  门人问∶亡阳而谵语,四逆汤可用乎?答曰∶仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言方,乃其所以圣也。然得子此问,而仲景之妙义愈彰。(《尚论篇》)

  阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

  或问∶《经》言胃中有燥屎五六枚,何如?答曰∶夫胃为受纳之司,大肠为传导之府,燥屎岂有在胃中哉?

  故《经》言谷消水去形亡也,以是知在大肠,而不在胃也明矣。(《此事难知》)

  腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

  或谓∶减不足言,复曰当下之,何也?此古之文法如是也。言腹满不减,当下之,宜大承气汤,此满而不减之谓也。若时满时减者,不可以当下而论,是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处,未可续于减不足言之下,如《太阳篇》中云∶伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设,非为治衄也。其减不足言之说,亦不外是。(张兼善)

  趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  门人问∶脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受悍妻之约束,岂不为家之索乎?余曰∶何以见之?曰∶仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  以是知胃强脾弱也。余曰∶脾弱即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄、枳实、浓朴乎?子辈日聆师说,而腹笥从前相仍之陋,甚非所望也。仲景说胃强,原未说脾弱;况其所谓胃强者,正是因脾之强而强。盖约者省约也,脾气过强,将三、五日胃中所受之谷,省约为一、二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中之津液日渐干枯,所以大便则难也。

  设脾弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,不可妄攻,若欲攻之,先与小承气,试其转失气方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也。若夫脾约之证,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?子辈附会前人,以脾约为脾弱,将指吴起之杀妻者为懦夫乎?有悖圣言矣。(《尚论篇》)

  汗出多,则热愈;汗出少,则便难。

  问∶汗多则热愈;凡桂枝、麻黄二汤,俱取微似有汗,不令汗多。汗少则便难;汗少则津液未竭,何为便难也?答∶太阳病,非汗不解,然汗法中,每伏亡阳、漏风种种危候,所以服桂枝、麻黄汤,但微取似汗,虑夫阳气索薄之人,得药而汗出不止也。至于阳明胃经,为津液之府,邪热内入,津液随即外越者最多,不但阳气素虚不可过汗,即阳气素实,亦不可过汗,所以阳明致戒云∶阳明实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。从前不解阳绝为何事,不知正指津液内竭而言,即无阳之互文也。所云汗多则热愈,汗少则便难,乃脉法后段,推原所以当下之故,谓服药得汗,腠理既开,两三日内,仍觉 微汗,则邪服而热除,不传里矣。若汗才得而腠理随闭,则热邪不服而传里,热既传里,津液必耗而便难,故宜攻下,以存津液。观下文复云脉迟尚未可攻,又戒其勿误攻,以重伤津液也。要知此三语总顶属府者,不令溲数,而为阳明病下注脚耳。(喻嘉言)

  伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

  或问∶腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰∶非也。不瘥者,但未愈,非更甚也。先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡汤加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。先麻黄,继桂枝,是从外之内法;先建中,继柴胡,是从内之外法。(柯韵伯)

  血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

  问∶血弱气尽一节,有脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。高指表耶?下指胁耶?答∶高不指表,下不指胁。要知此乃为妇人经水适来适断之词,经水适断之后,岂非血弱气尽乎?因少阳热邪尽入血室,逼其经血妄行,致成此证。盖少阳胆藏于厥阴肝叶之内,脏腑相连,与太阳、阳明两阳各为一区,不与少阴、太阴相连者迥殊。所以太阳、阳明之腑邪,不能袭入于脏,而少阳之腑邪与脏相连,漫无界限,其热邪之在胁者,迫血妄行,必痛连腹中,见经血虽止,而腹痛犹不止耳。高指胁也,下指腹也。邪在两胁,已搏饮上逆;痛在腹中,又浊气上干。所以其证呕逆特甚,但不可因其痛在腹中,遂指为厥阴见证,误用吴茱萸等汤治呕,桂枝大黄等汤治痛,仍用小柴胡汤治其腑,不治其脏。此是吃紧叮咛,言外见脏腑,同治必领腑邪入脏矣。仲景不能尽所欲言,但以小柴胡汤主之一语,砥柱狂澜也。(喻嘉言)

  小柴胡汤方去滓复煎。

  问∶小柴胡汤去滓复煎,必有其义。答∶用小柴胡汤必去滓复煎,此仲景法中之法,原有奥义。盖少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纭而动,不和甚矣。故去滓复煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾其不至偾事耳。又,和非和于表,亦非和于里,乃和于中也。是必煎至最熟,令药气并停胃中,少顷随胃气以敷布表里,而表里之邪不觉潜消默夺。所以方中既用人参、甘草,复加生姜、大枣,不厌其复,全藉胃中天真之气为斡旋,所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景,三黄附子汤中,以其人阳邪入阴而热炽,非三黄不能除热;其人复真阳内微而阴盛,非附子不能回阳。然必各煎后,乃得以各行其事,而复煎以共行其事之义,不亦彰彰乎?(喻嘉言)

  三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  或谓∶此证属《少阳篇》中,亦可用小柴胡否?答曰∶可用。夫三阳合病,其邪发见于脉∶浮者太阳也,大者阳明也,上关上者少阳也。但欲眠睡,目合则汗,此胆有热,脉证相符,故出于《少阳篇》中。盖浮脉无证不可汗,大脉无证不可下,浮大之脉,具上关,知三阳合病,热在胆也。胆居半表半里,用小柴胡亦当。(张兼善)

  少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  或问∶论传经之邪,自三阳传至太阴,太阴则传少阴;此不言传经,而言始得之,何也?答曰∶传经者,古人明理立法之意如此,安可执一而论哉!夫三阳伤寒,多自太阳入,次第而传至厥阴者,固有也。其三阴伤寒,亦有自利不渴,始自太阴而入者。今少阴病始得之,反发热,正由自入,故云始得之。缘少阴无身热,今身有热,故言反发热,以不当发热而热也。为初病邪浅,故与麻黄附子细辛汤以发散之。按∶六经中,但少阴证难辨,此条要看一反字,是以阴证虽云不用麻黄,今既始得之,反发热,脉沉,所以用麻黄附子细辛汤温散之耳。(张兼善)

  少阴病,下利,脉微者,与白虎汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

  或问∶白通汤及白通加猪胆汁汤,真武汤与通脉四逆汤,皆为少阴下利而设,除用姜、附相同,余药各异,何也?答曰。病殊则药异。少阴下利,寒气已甚,非姜、附不能治。此下利之理无殊,至兼证不一,则用药当各从其宜。如白通汤用姜、附以散寒止利,则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,而姜、附非烦者之所宜,必呕而不纳,故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物,并候温冷服之,自纳而不阻;至其病所,则冷体既消,热性便发。又真武汤治少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,为有水气。夫水气者,即寒湿也,肾主之。肾病不能制水,水饮停蓄为水气。《经》曰∶脾恶湿,甘先入脾;茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒湿所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸辛;故用附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。通脉四逆,治少阴下利清谷,里寒外热;手足厥逆,脉微欲绝者为里寒;身热恶寒,面色赤者,为外热;此阴盛于内,格阳于外,而不相通,与通脉四逆汤,以散阴通阳。四证具云下利,而兼有或为之证不一,是以用药大同而小异也。(张兼善)

  少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

  ○少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

  ○少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

  问∶观急字似不宜缓,其证不过口干燥,而且病为少阴,少阴又不过二三日,非十余日之大满大实,有此神见,而便用承气耶?答∶少阴病,得之二三日,即口燥咽干,其人肾水素竭可知。故宜急下以救肾水,少缓须臾,瓮干杯罄,救无及矣。所以阳明有急下三法以救津液,少阴有急下三法以救肾水。皆动关性命,如救头燃,何商量等待之有耶?此与大满大实之条,天渊悬绝,所当辨之于早矣。(喻嘉言)

  或问∶承气汤,阳明当下之证宜用,今少阴病亦用之,何也?盖胃为水谷之海,主养四旁;四旁有病,皆能传入。胃土燥则肾水干,以二三日即口燥咽干,是热之深、传之速也,故急下以全肾水。夫土实则水清,故自利清水而口干燥,此胃土燥热而然;下利色青。青,肝也,乃肝传肾,缘肾之经脉从肺出络心,注胸中,由是而心下痛,故急下以去胃热,逐肾邪。其六七日腹胀不大便,以入腑之邪壅甚,胃土胜则肾水涸,故急下以逐胃热,滋肾水。盖阳明与少阴皆有急下之条,证虽不同,其入腑之理则一也。(张兼善)

  太阳病,欲解时,从巳至未上。

  ○阳明病,欲解时,从申至戌上。

  ○少阳病,欲解时,从寅至辰上。

  ○太阴病,欲解时,从亥至丑上。

  ○少阴病,欲解时,从子至寅上。

  ○厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

  问∶阳病从寅而解于戌,阴病从亥而解于寅,是阳得阳解、阴得阴解。而有曰阳病解于夜半,阴病解于日中,何也?答∶阳得阳解、阴得阴解者,此从其经气之旺也。如少阳旺于寅卯辰,太阳旺于巳午未,阳明旺于申酉戌,太阴旺于亥予丑,少阴旺于子丑寅,厥阴旺于丑寅卯是也。各经皆从其旺,少阴独从其生者,少阴肾中内藏真阳,子时一阳生,葭管飞灰,早已春回 谷。丑时二阳,寅时三阳,阳进阴必退,阳长阴必消也。

  且天一生水,子水生地,即是旺地,故少阴欲解独从之也。然三阳之解,从寅卯而始;三阴之解,从寅卯而终。

  寅为生人之首,卯为天地之门户,亦阴阳如环之理也。但三阳之旺时九,各不相袭;三阴之旺时五,逐位相连。可见阳行健,其道长,故不相及;阴行钝,其道促,故皆相蹑也。于此见仲景析义之精矣。至阳病解于夜半,阴病解于日中者,《内经》之旨,取阳见阴、阴见阳,两相和协之义。先圣后圣,岂非一揆也哉!(喻嘉言)

  阙疑

  太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

  按∶太阳病在表,未曾解表而攻里,可谓虚矣。况所得之脉皆浮而动数,今复误下,动数变迟矣;又曰胃中空虚,又曰短气烦躁,虚之甚矣。借曰阳气内陷,心下因硬,而可迅攻之乎?岂陷胸之力反缓于承气,一下再下,可不畏其重虚乎?且《经》明曰∶结胸脉浮大者,不可下,下者死。又曰∶结胸证悉具,烦躁者死。今曰脉浮,又曰烦躁,大陷胸果可用乎?(朱丹溪)

  太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而不可近者,大陷胸汤主之。

  按∶太阳病已重发汗,表则虚矣。若复下之,里又虚矣。不大便五六日,可见津液之耗矣。虽有硬痛,而可以迅攻之乎?若曰潮热于申酉系阳明,属调胃承气证,既又曰少有潮热,犹可疑待之间,将无他法以缓取之乎?(朱丹溪)

  结胸证,仲景治用大陷胸汤。余见惟伤寒本病,不因误下,而实邪传里,心下硬满,痛连少腹,手不可近,或燥渴谵语,便硬,脉实者所宜也。其余太、少表邪未解,下早而致者,表邪犹在,再用陷胸,是一误再误,诚所未敢。不若以痞满门诸法酌而施之。(张景岳)

  厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。

  有厥阴中风欲愈脉,则应有未愈证。夫以风木之脏,值风木主气时,复中于风,则变端必有更甚于他经者,不得一焉,不能无阙文之憾。

  ○仲景分别六经,各经俱有中风、伤寒脉证治法。叔和时,《太阳篇》存者多而失者少,他经存者少而失者多;《阳明篇》尚有中风脉证二条,少阳经只证一条,而不及脉;三阴但有中风欲愈脉,俱无中风脉证。以《伤寒论》为全书,不亦疏乎?(柯韵伯)

  病在阳,应以汗解之;反以冷水 之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水 之、洗之,益令热被劫不能出,当汗而不汗则烦;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。

  ○太阳病二日反躁云云。(见《会通》)

  ○下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴。无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

  ○发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

  ○伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

  ○伤寒发热,啬啬恶寒云云。

  ○病患无表里证,发热七八日云云。(俱见《错简》)

  ○脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

  ○阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

  ○阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。

  ○少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

  ○伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

  ○问曰证象阳旦云云。(见《问难》)

  ○伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆云云。(见《方考》)

  ○伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

  ○微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

  ○脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。

  ○伤寒脉浮,医以火迫劫之云云。(《见问难》)

  ○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

  ○太阳中者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠,微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗不能自还。

  ○厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱,咽嘶舌萎,声不得前。

  ○咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦, 时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗,咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠蜷;微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒;阳微不可下,下之则心下痞硬。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,虚者不可下也。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;浮反在上,数反在下;浮为阳虚,数为无血;浮为虚,数为热;浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便则尿血也。

  ○脉濡而紧,濡则卫气微,紧则营中寒。阳微卫中风,发热而恶寒。营紧胃气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗。亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施。汲水灌其身。客热因时罢,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巅。体惕而又振,小便为微难。寒气因水发,清谷不容间。呕变反肠出,颠倒不得安。手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还?

  ○脉浮而大,浮为气实,大为血虚;血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭亦而难,胞中当虚;今反小便利而大汗出,法应卫家当微;今反更实,津液四射,营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液;医复以毒药攻其胃,此为重虚。客阳去有期,必下如污泥而死。

  ○伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。如此者恶寒,甚者翕翕汗出,喉中痛。若热多者,目赤脉多,睛不慧;医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之则身发黄;若熨之则咽燥。若小便利者可救之,若小便难者为危殆。

  ○伤寒发热,口中勃勃气出云云。(见《脱佚》)

  ○微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止而利因不休;利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒,反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中。口虽欲言,舌不得前。

  ○脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦,利不止。

  ○伤寒发热,头痛微汗出,发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。

  ○下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

  仲景《伤寒论》,篇篇可法。但成于汉末,传写多讹,错简亦复不少,如论中下利、呕逆,用十枣汤峻剂攻之;阳重衄血,以麻黄汤发之;发汗病解,反恶寒,病解之中多一不字;心下痞,按之濡,濡字之上,少一不字之类。诸家遵经注解,不得不穿凿附会,致令千古不可多得之书,不能传信于世,良可惜也。今加正误,一一列明,每条凡小字旁上者,原文也;旁下者,改正之文也;居中者,原文所有。或移上,或移下,或他处移入,及原文所无而补之者也。字上加口,删去者也。尤有整节舛谬者,三十五条,证不与脉符,药不与病合,虽有是方,世无其病,即有其病,虽用是药,承讹袭谬,无济实用。然其中尚有可采之句,所以各篇不动《经》文,强加注释,复录原文附于卷末,以志阙疑云。(《医宗金鉴》)

  《可不可》诸篇,谓为医圣原文,有数可疑∶原文言简而意该,斯则辞多而仍意未尽,一也;故作趁韵语句,且有似五言诗者,六经论中,无此体裁,二也,可不可之故,有引六经中原文者,有云已见《伤寒论》某篇中者,不相画一,三也;多用反字,却无反意,如云脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅之类,岂濡宜在关而弱宜在巅耶?在巅二字,亦医圣言,脉所未见,四也;诸可下内,概用大承气,医圣言下之多有不出方者,盖自大柴胡、调胃、大、小三承气、陷胸、泻心、抵当等法,皆言下也,今可下不可下,但言下大便,已觉其义不备,况下大便,亦非一大承气可该,并不详晰,何须专论,五也;至于诸注,大约傅会成文,其说可稍通顺,若加攻驳,则不胜龃龉,焉能起九原之人而问之乎?六也;方注摘冗长者六段,以为伦类不清,不为立注,以愚观之,此伦类不清四字,可该四篇全义,七也;可吐、可汗、可下大法定时令,犹是作例故智,更为胶柱鼓瑟,八也。(魏荔彤)

  叔和之增入者,《辨脉》、《平脉》,与《可汗》、《可下》等篇而已。其六经等篇,必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中,下利呕哕诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。(《溯洄集》)

  六淫首重伤寒,《素问》虽启其端,未穷其旨,后汉张仲景着《伤寒论》,阐其底蕴,详其治法,诚医林之宝筏。第其书文词古奥,且流传日久,既多散亡,而王叔和之编,林亿之校,成无己之注,复多乖舛,致使学人门径难窥,读之懵懂,赖有后起英贤,各具巨眼,一一为之订证。惜乎希珍散见,未能罗列一区,难于泛览。不辞冒昧,谨将诸家注释细加寻绎,凡《论》中所有倒序、错简、传误、脱佚、衍文、字讹及注谬、方乖,经前贤拈出,补移删改,辨正考订,与夫会通、问难、阙疑者,谨录若干条,分为十一篇,汇成一卷,读者庶可触目了然耳。

  ○或问相传《素问》非出轩岐,乃战国时人所撰,根据托其名,而《伤寒论》义理,比《素问》反深,其讹错反多者,何也?予曰∶悉乎哉问也!曩闻老医方星岩云∶《伤寒论》非仲景自作之书,乃伊芳尹之言,而祖述之也。故其书较《素问》尤为古奥,洵非汉文所有,且自序与本论词气亦复各别,其出两手可知矣。按伊芳尹原着有《汤液》,仲景自序中已有勤求古训、博采众方之语,又考皇甫谧云∶仲景论广《伊芳尹汤液》为数十卷,用之多验。由此观之,方氏之言,当有所本,姑附记之,以质明哲。后学程文囿识。

  卷五·杂证汇参

  伤风

  经义

  风者,百病之长也。今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热。当是之时,可汗而发也。

  ○邪风之至,疾如风雨。

  ○虚邪贼风,避之有时。

  ○伤于风者,上先受之。(《素问》)

  哲言

  风为百病之长。盖六气之中,惟风能全兼五气,如兼寒曰风寒,兼暑曰暑风,兼湿曰风湿,兼燥曰风燥,兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人,其余五气,则不能互相全兼,如寒不能兼暑与火,暑亦不兼寒,湿不兼燥,燥不兼湿,火不兼寒。由此观之,病之因乎风而起者自多也。然风能兼寒,寒不兼风,如冬寒之时,即密室之中,人若裸卧,必犯伤寒之病。此本无风气侵入,乃伤于寒而不兼风者也。风能兼寒者,因风中本有寒气。盖巽为风,风之性本寒,即巽卦之初爻属阴是也。因风能流动鼓荡,其用属阳,是合乎巽之二爻、三爻皆阳爻也。如溽暑之时,若使数人扇一人,其人必致汗孔闭,头痛、恶寒、骨节疼,伤寒之病作矣。斯时天地间固无一些寒气,实因所扇之风,风中却有寒气,故令人受之,寒疾顿作,此乃因伤风而兼伤寒者也。故有但伤寒而不伤风之证,亦有因伤风而致兼伤寒之证,又有但伤风而不伤寒之证,有因伤风而或兼风温、风湿、风燥、风火等证,更有暑、湿、燥、火四气各自致伤而绝不兼风之证。柯韵伯所注伤寒云∶伤风之重者,即属伤寒,亦有无汗、脉紧、骨节疼诸证。此书所以能独开仲景生面也。至仲景所着《伤寒》书,本以寒为主,因风能兼寒,故以风陪说,互相发明耳。学人看书,不可不知此理。若夫脏腑一切内外诸风,各有见证,具载《内经》,尤当详考。(《临证指南》)

  伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒;邪轻而浅者,止犯皮毛,即为伤风。皮毛为肺之合,上通于鼻。故在外则为鼻塞声重,或为头痛寒热;在内则为咳嗽,甚则为痰为喘。有寒胜而受风者,必无汗;热胜而受风者,必多汗。强者,数日邪散则愈;弱者,邪不易解,延绵不除。盖风邪伤人,必在肩后颈根大杼、风门、肺俞之间,由兹达肺最近。凡体质薄弱,邪尤易犯。但知昼夜密护其处,勿使受凉,则可免患。(张景岳)

  更衣脱帽,沐浴当风,皮毛之间卒然受邪,内舍于肺者,外因也;衣被过浓,上焦壅热,内热生风,似乎伤风者,内因也。肺家素有痰热,复受风邪束缚,内火不得舒泄,谓之寒暄,此表里两因之实证也;有平昔元气虚弱,表疏腠松,略有不谨,即显风证者,此表里两因之虚证也。

  ○风循经络,亦有六经传变。初起头疼身热与伤寒同,但伤风必鼻塞流涕,且多恶风,居暖室中则坦然自如;伤寒恶寒,虽近烈火,仍复怕寒。伤风在表有汗,而手足微烦;伤寒在表无汗,而手足微冷。伤风在里,肺热而皮肤发疹;伤寒在里,胃热而肌肉发斑,皆各异也。(《证治汇补》)

  伤风一证,诸家皆与感冒四气并中风条混治,惟陈无择别立伤风一门,且根据《伤寒》以太阳为始,分注六经,可谓详晰。但风本外邪,诸方例用发表,然受病之源,亦有不同。若表虚受风,专用发表,必致汗多亡阳。

  若内挟痰热,宜内外交治,亦不可专于解表。或曰∶此云表虚,与伤寒中风表虚同欤?曰∶不同也。彼以太阳中风,而于有汗无汗分虚实,实者加麻黄,虚者加葛根,俱解表也,此云表虚者,当固卫气而散风邪者也。(刘宗浓)

  邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以驱之,而患无以御之;不畏风之不去,而畏风之复来。何则?发散太过,元府不闭故也。昧者不知托里固表之法,遍试风药以驱之,去者自去,来者自来,邪气留连,终无解期矣。(柯韵伯)

  伤风虽小病,然谚云不愈即成劳,盖由乎金、水二脏不足,阳气不能卫外也。《经》曰∶伤于风者,上先受之。故必头痛。仲景云∶阳浮者热自发,阴弱者汗自出。故必发热、自汗。盖风者天之阳,卫者人之阳,风伤于卫,以类相从也。治法当审内因、外因为的。外因有余,秋冬辛温,春夏辛凉,解肌表而从汗散;内因不足,固其卫气,兼解风邪。要知邪之所凑,其正必虚。倘徒事驱逐,则已受之邪,从此而去;未来之邪,何时而已耶?若既表散之后,病仍如故,此血气不充,营卫失和,当调和营卫为主。勿谓小病轻忽,药饵误投,由浅入深,侵淫脏腑,变成劳瘵,莫可治疗。(《冯氏锦囊》)

  脉候

  左寸关浮弦有力者,伤风也;右寸关洪滑有力者,伤暖也;右寸关濡弱无力者,兼虚也。(《证治汇补》)

  选案

  石开晓病伤风咳嗽,未尝发热,自觉急迫欲死,呼吸不续,面赤躁扰,脉大而空。谓曰∶此证全似伤寒戴阳证,何伤风小恙亦有之?急用参、附等药温补下元,收回阳气。不然,子丑时大汗脱阳而死矣。渠不以为然,及日落,阳不用事,慌乱不支,汗出如雨,忙服前药,稍定;再剂汗止神安,嗽俱不作。询其所由,云服麻黄药四剂,遂尔躁急欲死。然后知伤风亦有戴阳证,与伤寒无别。因其人平素下虚,是以真阳易于上越耳。(喻嘉言)

  暑

  经义

  气虚身热,得之伤暑。

  ○后夏至日为病暑。暑当与汗皆出,勿止。

  ○因于暑汗,烦则喘喝,静则多言。(《素问》)

  哲言

  太阳中 ,发热恶寒,身重疼痛,其脉弦细芤迟,小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开,前板齿燥。若发其汗则恶寒甚;加温针则发热甚;数下之则淋甚。

  ○太阳中 者,热是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

  ○太阳中 ,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂散主之。(《金匮》)

  人知冬不藏精者致病,不知夏不藏精者更甚焉。尝见怯弱之人,而当酷暑,每云气欲闷绝。可知中而死者,直因气之闷绝也。夫人值摇精,恒多气促,与当暑之气闷不甚相远。《经》曰热伤气,又曰壮火食气。

  余故曰∶夏令之炎威,甚于冬令之寒,苟不藏精,壮者至秋发为伏暑,怯者即中 而死。(《吴医汇讲》)

  伤暑与伤寒,身皆发热,不可不辨明施治。盖寒伤形,暑伤气。伤寒则恶寒而脉浮紧,伤暑则不恶寒而脉虚。《经》曰∶脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。(《赤水玄珠》)

  暑证变幻无常。彼暴中之激烈,扁鹊不及 指而投咀;久伏之毒深,长桑莫能隔肤而见脏。即寻常之感,亦难于知觉,非若伤寒之有定期定证可据可疗者,不拘表里,不以渐次,不论脏腑。冒暑从口鼻入,直入心包,先烦闷后身热;入肝则眩晕顽麻;入脾则昏睡不觉;入肺则喘咳痿 ;入肾则消渴。中暑归心,神昏卒倒;暑伤肉分,周身烦躁,或如针刺,或有赤肿;暑入肠胃,腹痛霍乱吐泻;暑伏三焦,变出寒热不定,膨胀中满,疟痢下血。治法,清内火为主,解表兼之。寒之中人乘其虚,暑则虚实并中,而实者更剧。盖强盛之人,内有伏火,加之外火相合,故焦灼为甚。经虚处,寒栖之;经实处,暑栖之。寒凌其弱,暑亲其类也。

  藜藿常被寒,膏粱独能御,暑则不问膏粱、藜藿,咸能侮之。虽广厦累冰,轻罗纨绮,一犯其烈焰,讵能却之乎?是以知暑气之毒甚于寒。乃古人专以寒为杀厉之气,而不及暑者,何也?试观伤寒至七、八日方危,暑病则有危在二、三日间,甚至朝发暮殆,尤有顷刻忽作,拯救不及者,如暑风、干霍乱之类是也。且暑证多歧,中热、中 、中内、中外、为厥、为风、为颠痫,即发则泄泻霍乱,积久后发则疟痢疮疡。种种病名,皆暑为厉,则杀厉之气,视寒岂少哉!(《温热暑疫全书》)

  暑有八证∶脉虚、自汗、身热、背寒、面垢、烦渴、手足微冷、体重是也。

  ○阳暑者,因暑受热也。在仲景谓之中 。凡盛暑烈日之时,或于长途,或于田野,不辞劳苦,以致热邪伤阴,而病为头疼烦热、大渴大汗、脉浮气喘,或无气以动等证。此以暑月受热,故名阳暑。治宜察气之虚实、火之微甚,或补或清,与阴暑之治不同。

  ○阴暑者,因暑受寒也。凡人之畏暑贪凉,或于深堂大厦,或于风地树阴,或乍热乍寒之时不谨衣被,以致寒邪袭于肌表,而病为发热头痛、无汗恶寒、肢体酸痛等证。此名阴暑,即伤寒也。治宜温散。

  又有不慎口腹,过食生冷,以致寒凉伤脏,而为呕吐、泻利、腹痛等证。此寒邪在内,亦阴暑之属。治宜温中。

  ○凡中暑热者,人皆知为阳证,而不知阳中有阴也。盖外中暑热,而内亦热者,方是阳证;若内本无热,而因热伤气,但气虚于中者,便有伏阴之象。故凡治暑热之证,最当辨其阴阳虚实。若脉虚无力,证见恶寒、呕恶、腹痛、泄泻、不喜凉饮、息短气促之类,皆阳中之阴证也。治当专顾元气,惟独参汤最妙。若兼微呕恶寒者,宜加炮姜,甚者养中煎、理中汤、理阴煎随宜用之;若虚寒之甚,则舍时从证,桂、附皆所必用,勿因暑热之名而执用寒凉,再伐阳气。

  ○夏月盛暑之时,必令身有微汗,此养身之道也。若必使快然无汗,则阴胜于阳,多致疾矣。观之《经》曰∶暑当与汗皆出,勿止。是言暑汗之勿宜止也。又曰∶夏暑汗不出者,秋成风疟。是言暑汗不出之为病也。此夏月之汗宜否,盖可知矣。(张景岳)

  暑为阳邪,故蒸热;暑必兼湿,故自汗。暑邪干心则烦,干肺则渴,干脾则吐利,上蒸于头则重而痛,暑伤气故倦怠。夏至日后病热为暑,暑者,相火行令也。人感之自口鼻而入,伤心包络之经,暑喜伤心故也;其脉虚,或浮大而散,或弦细芤迟,盖热伤气,则气消而脉虚弱。治法宜清心、利小便、补真气为要,热渴者并宜滋水。盖渴则阳气内伐,热舍于肾,令人骨乏无力,总由火盛则金病水衰,肾与膀胱俱竭。当急救之,补肺气以滋水之上源,生脉散既扶元气,复保肺生津耳。(《冯氏锦囊》)

  中暑中 ,脉虚脉沉,无汗有汗,发热不热,作渴不渴,或泻不泻,饮寒饮热,须辨其阴阳虚实,不可泛投寒凉。盖夏月伏阴在内,古人用附子大顺散温补阳气,厥有旨哉!何今之老弱,夏月反服香薷饮,以为解暑,复伤元气,无不招引暑邪,以致不起。至若清暑益气汤,内有泽泻、神曲、苍术、黄柏之类,必果湿热壅滞,方可用之,否则反损其阴。用当审察。(薛立斋)

  洁古云∶静而得之为中暑,动而得之为中热。中暑者阴证也,中热者阳证也。东垣云∶避暑于深堂大厦得之者,名曰中暑。其病头痛恶寒,身形拘急,肢痛烦心,肤热无汗。此为房室之阴寒所遏,使周身阳气不得伸越。大顺散主之。若行人农夫于日中劳役得之者,名曰中热。其病头痛恶热,肌肤大热,渴饮汗泄,无气以动。此为天热,外伤肺气。苍术白虎汤主之窃谓暑热者,夏之令也。人或劳动,或饥饿,元气亏乏,不足以御天令之亢极,于是受伤而为病,名曰中暑,亦名中热,其实一也。今乃以动静所得分之,何哉?夫中暑热者,固多在劳役之人。劳役则虚,虚则邪入,邪入则病;不虚则天令虽亢,亦无由以伤之。彼避暑于深堂大厦,所得头痛、恶寒等证者,盖感冒风凉耳。其所以烦心与肌热者,非暑邪也,乃身中阳气被外邪所遏而作也。既非暑邪,其可以中暑名乎?治则辛温发散可也。夫大顺散一方,本为冒暑引饮过多,脾胃受湿,呕吐水谷不分,脏腑不调所立,盖温中药也。若以此药治静而得之之证,吾恐不能解表,反增内烦矣。世俗不明,类曰夏月阴气在内,大顺散为必用之药。夫阴气,非寒气也。盖夏月阳气发泄于外,而阴气则在内耳。岂竟视阴气为寒气,而用温热之药乎?阴果为寒,何以夏日则饮水乎?然则苍术白虎汤,岂可视为通行之药?必参之治暑诸方,随所见证而用之。若夫所谓静而得之之证,虽当夏月,却非暑病,宜分出之,勿使后人有似同而异之惑。(王安道)

  古称静而得之为中暑,动而得之为中热,暑阴而热阳也。不思暑字以日为首,正言热气之袭人耳。夏日烈烈,为太阳之亢气,人触之则生暑病;至于静而得之者,乃纳凉于深堂水阁,大扇风车,嗜食瓜果,致生寒疾。或头痛身痛,发热恶寒者,外感于寒也;或呕吐腹痛,四肢厥冷者,直中于寒也。与暑证有何干涉?大抵辨暑证法,以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为的。然有伤暑、中暑、闭暑之不同∶伤暑者,感之轻者也。其证烦热口渴,益元散主之。中暑者,感之重者也。其证汗大出,昏闷不醒,或心烦喘喝。妄言昏闷之际,先以消暑丸灌之;醒后验其暑气之轻重,轻者益元散,重者白虎汤。闭暑者,内伏暑气而外为风寒所闭。

  其证头痛身痛,发热恶寒者,风寒也;口渴烦心者,暑也。四味香薷饮加荆芥、秦艽主之。(程钟龄)

  天之暑热一动,地之湿浊自腾,人在蒸淫热迫之中,若正气设或有隙,则邪从口鼻吸入,气分先阻,上焦清肃不行,输化之机失其常度,水谷之精微亦蕴结而为湿也。故暑病必挟湿者,即此义耳。前人有因动因静之分,或伤或中之候,以及入心入肝、为疟为痢、中瘀霍乱、暴厥、卒死,种种传变之原,各有精义可参。想大江以南,地卑气薄,湿胜热蒸,当此时候,更须防患。昔李笠翁所谓使天只有三时而无夏,则人之病也必稀。此语最确。

  盖暑湿之伤,骤者在当时为患,缓者于秋后为伏气之疾。其候也,脉色必滞,口舌必腻,或有微寒,或单发热,热时脘痞气窒,渴闷烦冤,每至午后则甚,入暮更剧,热至天明得汗,则诸恙稍缓,日日如是,必要两三候外,日减一日,方得全解。倘元气不支,或调理非法,不治者甚多。然是病比之伤寒,其势觉缓;比之疟疾,寒热又不分明。变幻与伤寒无二,愈期反觉淹缠。若表之,汗不易彻;攻之,便易溏泻;过清,则肢冷呕恶;过温,则唇齿燥裂。每遇秋来,最多是证,求之古训,不载者多,独《己任编》名之曰秋时晚发。感证似疟,当以感证之法治之。要知伏气为病,四时皆有,但不比风寒之邪一汗而解,温热之气投凉即安。夫暑与湿,为熏蒸粘腻之邪也,最难骤愈。若治不中 ,暑热从阳上熏而伤阴化燥,湿邪从阴下沉而伤阳变浊,以致神昏耳聋、舌干龈血、脘痞呕恶、洞泄肢冷,棘手之候丛生,竟至溃败莫救。先生宗刘河间《三焦论》立法,认明暑湿二气何者为重?再究其病实在营气何分?大凡六气伤人,因人而化,阴虚者火旺,邪归营分为多;阳虚者湿胜,邪伤气分为多。一则耐清,一则耐温,脏性之阴阳,从此可知也。于是在上者,以辛凉微苦,如竹叶、连翘、杏仁、薄荷之类;在中者,以苦辛宣通,如半夏泻心之类;在下者,以温行寒,性质重开下,如桂苓甘露饮之类。此皆治三焦之大意也。或有所夹,又须通变。至于治气分,有寒温之别,寒者宗诸白虎法及天水散意;温者从乎二陈汤及正气散法。理营分,知清补之宜,清者如犀角地黄加入心之品;补者有三才、复脉等方。

  又如湿热沉混之苍术石膏汤,气血两燔之玉女法,开闭逐秽与牛黄、至宝、紫雪等剂,扶虚进参附、两仪诸法,随其变幻,审其阴阳,运用之妙,存乎一心也。(《临证指南》)

  风者,阳也。暑者,热也。《经》曰∶诸暴强直,皆属于风;诸风眩掉,皆属于肝。又曰∶暑胜则地热;风胜则动。陈无择曰∶暑喜归心,心中之使人噎闷,昏不知人;入肝则眩晕顽痹。戴氏曰∶夏月卒倒,不省人事,名曰暑风。王节斋曰∶治暑之法,清心、利小便最好。由此观之,则治暑风之法,惟以清暑驱风为第一要着,虽见搐搦等证,不可作世俗惊风治之。风暑除,搐搦自定。(方星岩)

  暑厥即 病,兼手足厥冷,与伤寒发厥义同。(《医学入门》)

  大概兼恶寒发热而渐厥者,为心脾中暑证也;不恶寒但恶热而渐厥者,为膀胱中 证也。若但恶寒不发热而渐厥者,为夏月感寒阴证也,不与暑、 证同类。

  ○中暑宜解暑和中,中 宜泻火益元,伤暑宜补元气,冒暑宜清利二便。(《证治汇补》)

  暑证临死必抽掣。虽云暑伤气,然久必亡阴耗液,筋无所养,则搐搦矣。

  ○暑证死后身青与阴证之身青不同,阴证身青,乃血凝;暑证则口鼻必流血。(《见闻录》)

  人知清暑,我知益气,以暑伤气也。益气不独金能敌火,凡气之上腾为津为液者,回下即肾中之水,水足,火淫自却矣。(程郊倩)

  暑热伤气,益气而暑自消;暑热伤阴,益阴而暑自退。(《会心录》)

  中 ,用白虎汤,热伤形也;用人参白虎汤,兼伤无形之气也。中暑,用生脉散,暑伤无形之气也;用清暑益气汤,暑伤于气,兼挟风热,乘虚而伤其经也。伤暑,用十味香薷饮,风热湿杂合,而伤形气也。偏于表则变香薷饮为消暑十全;偏于里则变香薷饮为六和汤。此夏月鼎峙三法也。其用消暑丸者,上盛之湿泛滥而为痞满也;用益元散者,下盛之热阻滞而为溺涩也;用大顺散者,水果内伤于脾也;用冷香饮者,冷食内伤于胃也;用来复丹者,阴气固结于下也;用五苓散者,阳气遏绝于内也。

  ○触热劳形,卒然倒仆,方书用热土置当脐,聚溺其腹,捣蒜汁注鼻,立法最精。然未经阐发,世都不解。殊不知此虽酷烈为患,良由其人真元素亏,加以时火亢极,鼓激命门,虚阳 然离根,非藉热土、热溺不能护卫其阳;用蒜汁注鼻者,取蒜以开窍,温散其郁闭之热也。若与冷水灌之,则气随焰息而绝矣。(《张氏医通》)

  夏月人身之阳以汗而外泄,人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足。仲师于中 病禁用汗、下、温针者,盖汗则伤其阳,下则伤其阴,温针则引火热内攻故也。而其用药,但取甘寒生津保肺、固阳益阴为治。《灵枢》有云∶阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳亡。盖谓阳以阴为宅,补阳须不伤其阴;阴以阳为根,泻阴须不动其阳。夫既阴阳俱不足,则补泻未可轻言,才有补泻,必造其偏,如重阴、重阳之属。所以过用甘温,恐犯补阳之戒;过用苦寒,恐犯泻阴之戒。但用一甘一寒,阴阳两无偏胜之药,清解暑热而平治之,所以为百代之宗也。

  ○暑伤气,才中人即 短气,有似乎虚,故清暑益气兼而行之。不知者,妄行温补,致令暑邪深入血分而成衄、痢,其害无穷。

  ○伤寒夹阴,误用阳旦汤,得之便厥;伤暑夹阴,误用香薷饮,入喉便喑。后贤于香薷饮中加参、 、白术、陈皮、木瓜,兼治内伤,诚有见也。

  ○体中多湿之人,外暑蒸动内湿,二气交通,最易中暑。所以肥人湿多,夏月百计避暑,反为暑所中者,不能避身之湿,即不能避天之暑也。

  益元散,驱湿从小便出,夏月服之解暑。然体盛湿多则宜之;清 无湿之人,津液为时火所耗,当用生脉散充其津液。若妄利小水,竭其下泉,枯槁立至。

  ○元丰朝萃集经验医方,于中暑一门独详。其取用小半夏茯苓汤,不治其暑,颛治其湿;又以半夏、茯苓少加甘草名消暑丸,见消暑在消其湿耳。其香薷饮,用香薷、扁豆、浓朴为主方,热盛则去扁豆加黄连,治其心火;湿甚则去黄连加茯苓、甘草,治其脾湿。其缩脾饮,则以脾为湿所浸淫而重滞,于扁豆、葛根、甘草队中佐以乌梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所恶之湿;甚则用大顺散、来复丹以治暑证之多泻利者,又即缩脾之意而推之也。其枇杷叶散,则以胃为湿所窃据而浊秽,故用香薷、枇杷叶、丁香、白茅香之辛香以安胃而去胃所恶之臭;甚则用冷香饮子以治暑证之多呕吐者,又即枇杷叶散而推之也。后来诸贤以益虚继之,河间之桂苓甘露饮,用五苓、三石,意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮,用人参、甘草、葛根、藿香、木香,意在益虚之中又兼去湿;或用十味香薷饮,于局方五味中增人参、黄 、白术、陈皮、木瓜,益虚以去湿热。乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤,又补中实卫以去其湿热也。中暑必显躁烦热闷。东垣仿仲景竹叶石膏汤之制,方名清燥汤,仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也,而清燥亦务除湿,非东垣具过人之识,不及此矣。又如益元散之去湿,而加辰砂则并去其热;五苓散之去湿,而加人参则益虚,加辰砂减桂则去热;白虎汤加人参则益虚,加苍术则胜湿。合之局方则大备矣。然尚有未备者,昌观暑风一证,其卒倒类乎中风,而不可从风门索治。《百一选方》虽有大黄龙丸,初不为暑风立法,然有中 昏死,灌之立苏,则其方亦可得治暑风之一斑矣。傥其人阴血素亏,暑毒深入血分者,《良方》复有地榆散治中暑昏迷,不省人事,但用平常凉血之药,清解深入血分之暑风。而美其名为泼火散者,益见暑风为心火暴甚,煎熬真阴,舍清心凉血之外,无可泼灭耳。

  ○凡治中暑病,不辨内伤外感、动静劳逸,一概袭用成方者,医之罪也。

  ○凡治中暑病,不兼治其湿者,医之过也。

  ○凡治中暑病,遇无汗者,必以得汗为正。若但清其内,不解其外,医之罪也。(《医门法律》)

  脉候

  伤暑之脉,《内经》曰脉虚身热,得之伤暑。《甲乙经》曰热伤气而不伤形,所以脉虚者是也。若《难经》曰其脉浮大而散,殊有未然。夫浮大而散,乃心之本脉,非病脉也。仲景不言,但补其偏,曰弦、细、芤、迟,芤即虚豁也;弦、细、迟,即热伤气之应也。其水行皮中之脉,则曰微弱,见脉为水湿所持,阳气不行也。统而言之曰虚,分而言之曰弦、细、芤、迟、微弱。其不以浮大之脉混入虚脉之中,称为病暑之脉,虑何周耶?(喻嘉言)

  选案

  一儿患吐泻,烦躁,搐搦。或以为惊,或以为风。余见其口燥,手指茶壶,腹中雷鸣。曰∶易治也。借笼中三味药足矣。乃用黄连五分,甘草三分,人参五分,水煎冷服。下咽顷刻即睡而安。或曰∶黄连、甘草解毒善矣,又加人参谓何?余曰∶若不用参,此儿当病气弱数日,得参明日复如无病患。次日果然。(《赵氏医贯》)

  湿

  经义

  伤于湿者,下先受之。

  ○地之湿气感则害皮肉筋脉。

  ○故阳受风气,阴受湿气。

  ○湿伤肉,风胜湿。

  ○中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。

  ○秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。

  ○因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。

  ○汗出见湿。乃生痤痱。

  ○湿胜则濡泻。

  ○诸湿肿满,皆属于脾。

  ○诸痉项强,皆属于湿。

  ○脾苦湿,急食苦以燥之。

  ○湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。(《素问》)

  哲言

  湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

  ○湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利。舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒;渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。

  ○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者亦死。

  ○风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。(《金匮》)

  有天之湿,雨、露、雾是也,天本乎气,故先中表之营卫;有地之湿,水、泥是也,地本乎形,故先伤皮肉、筋骨、血脉;有饮食之湿,酒、饮、乳酪是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃;有汗液之湿,汗液亦气化也,止感于外;有人气之湿,太阴湿土之所化也,乃动于中。(《证治准绳》)

  《经》曰∶伤于湿者,下先受之。言地湿之中人,先中其履地之足,然后渐及于上者也。曰∶湿流关节。言地湿之中人,流入四肢百节,犹未入于脏腑者也。曰∶阴受湿气。言地湿之中人,已入于太阴脾土,未入于阳明胃土者也。曰∶湿上甚为热。此则下受之湿,袭入三阳,胸背头面之间,从上焦之阳,而变为热者也。湿至上甚而变热,其证夏月为多。盖夏月地之湿气,上合于天之热气,日之暑气,结为炎蒸。人身应之,头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窍踞。其由来自非一日矣。

  ○瘦人身中,以湿为宝,有湿则润,无湿则燥。(喻嘉言)

  湿为无住着之邪,必根据附于物而后行。外感之湿,非附于风寒,不能中于表;内蕴之湿,非附于寒热,不能肆于里。(魏荔彤)

  湿为土气,火热能生湿土,故夏热则万物湿润,秋凉则万物干燥。湿病不自生,因热怫郁,不能宣行水道,故停滞而生也。况脾土脆弱之人,易于感冒。人只知风寒之威严,不知暑湿之炎烈,感人于冥冥之中也。

  湿证有二∶湿热证多,湿寒证少。当以脉证辨之∶如脉滑数,小便赤涩,引饮,自汗,为湿热证也;小便清白,大便泻利,身疼无汗,为寒湿证也。(贾真孙)

  湿气伤人,在上则头重目黄,鼻塞声重;在中则痞闷不舒;在下则足胫跗肿;在经络则日晡发热;在肌肉则肿满如泥;在肢节则屈伸强硬;在隧道则重着不移;在皮肤则顽麻;在气血则倦怠;在肺为喘满咳嗽;在脾为痰涎肿胀;在肝为胁满 疝;在肾为腰疼阴汗;入腑则泄泻肠鸣,呕吐淋浊;入脏则昏迷不省,直视郑声。(《证治汇补》)

  补编

  湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病。病在头,中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

  ○湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

  ○湿家一身尽疼,发热,日晡所剧者,名曰风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所至也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

  ○风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。

  ○伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。

  ○风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出气短,小便不利,恶风不欲去衣,身微肿者,甘草附子汤主之。(《金匮》)

  湿有自外感得者,坐卧卑湿,身受雨水也;有自内伤得者,生冷茶酒,纵恣无度,又脾虚胃虚,不能防制也。有伤风湿者,有伤热湿者,有伤寒湿者,有伤暑湿者,有中湿 邪不遂、舌强语涩、昏不知人,状类中风者。湿在表在上宜发汗,在里在下宜渗泄,里虚者宜实脾,挟风者宜解肌,挟寒者宜温散。(《医方集解》)

  湿病有外因、内因之不同,湿热、寒湿之各别。外因之湿,有感天地之气者,则雨露水土;有中阴湿之气者,则卧地湿衣,多伤人皮肉筋脉者也。内因之湿,有由于饮食者,则酒酪炙爆;有由于停积者,则生冷瓜果,多伤人脏腑脾胃者也。其见证也,在肌表则为发热,为恶寒,为自汗;在经络则为痹重,为筋骨疼痛,为腰痛不能转侧,为四肢痿弱酸痛;在肌肉则为麻木 肿,为黄胆,为按肉如泥;在脏腑则为呕恶胀满,为小水秘涩黄赤,为大便泄泻,为后重 疝等证。然在外者为轻,在内者为重,及其甚也,则未有表湿而不连脏者、里湿而不连经者。况湿从内生,多由气血之虚,水不化气,阴不从阳而然。即湿从外入,亦由邪之所凑,其气必虚之故。若泥于治湿不利小便非其治之旨,岂不犯虚虚之戒耶?夫湿从土化,分旺四季。故土近东南,则火土合气,而湿以化热,必脉滑数、小便赤、大便秘、引饮自汗者,方是热证,治宜清利,如四苓散、大小厘清饮、茵陈饮之类。土近西北,则水土合德,而湿以化寒,必脉细迟、小便清、大便泄、身痛无汗者,方是寒证,治宜温燥,如五苓散、理中汤、金匮肾气汤之类。大抵湿中有火,则湿热熏蒸而停郁为热;湿中无火,则湿气不化而留聚为寒。且内湿之证,属阴虚者,因湿生热,则精血内耗而湿热反羁留不动;属阳虚者,因湿化寒,则真火内败而寒湿更积蓄不消。确知其为阴虚生湿也,须壮水补阴,则真水营运而邪湿必无所容;确知其为阳虚生湿也,须益火补阳,则阳气流通阴湿不攻而自走。可见内伤、外感之证,皆由元气虚弱,致湿邪内而发之,外而袭之。《经》曰∶壮者气行则已,怯者着而为病。盖脾元健运,则散精于肺而肤腠坚固,外湿无由而入;肾气充实,则阴阳调和而升降有度,内湿何自而生?不然,徒知表汗、燥湿、利便之法,而不惜人元气,将见肿胀、泄泻之证变矣。(《会心录》)

  治天之湿,当同司天法,湿上甚而热者,平以苦温,佐以甘辛,以汗为效而止;治地之湿,当同在泉法,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之;治饮食之湿,在中夺之,在上吐之,在下引而竭之;汗液之湿,同可天者治。惟人气属太阴脾土所化之湿,在气交之分,与前四治有同有异。何者?土兼四气,寒、热、温、凉,升、降、浮、沉,备在其中。脾胃者,阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故阳盛则木胜,合为风湿;至阳盛则火胜,合为湿热;阴盛则金胜,合为燥湿;至阴盛则水胜,合为寒湿。为兼四气,故淫上、下、中、外,无处不到。大率在上则呕吐、头重、胸满;在外则身体重肿;在下则足胫 肿;在中则腹胀、中满痞塞。当分上、下、中、外而治,随其所兼寒、热、温、凉,以为佐使。至若先因乘克,以致脾虚津积而成湿者,则先治其胜克之邪;或脾胃本虚而生湿者,则以补虚为主;或郁热而成湿者,则以清热为要。或脾胃之湿,淫 流于四脏、筋骨、皮肉、血脉之间者,所治之药,各有所入,能入于此者,不能入于彼。且湿淫为病,《内经》所论叠出于各篇,《本草》治湿亦不一而见,丹溪止归重苍术一味,岂理也哉!(《证治准绳》)

  诸家论湿,但云湿流关节止耳,至湿上甚为热之旨,从未言及。今悉论之∶湿上甚为热,《内经》竖一义云汗出如故而止,妙不容言。盖湿上甚为热,即所谓地气上为云也;汗出如故,即所谓天气下为雨也。天气下为雨,而地气之上升者,已解散不存矣。

  ○湿上甚为热,其人小便必不利。盖膀胱之气化,先为湿热所壅而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云∶治湿不利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便即为第一义矣。然有阳实、阳虚二候∶阳实者,小便色赤而痛,利其小便,则上焦遏郁之阳气通,其湿热自从膀胱下注而出矣;阳虚者,小便色白,不时淋漓而多汗,一切利药即不得施,若误施之,即犯虚虚之戒,不可不辨。

  ○《金匮》治上焦之湿,本《内经》湿上甚为热之义,而分轻重二证。《内经》原有上者下之之法,邪从下而上,必驱之使从下而出,一定之理也。其证轻者,但搐其黄水从清阳之鼻窍而出;则其重者,必驱其黄水从前、后二阴之窍而出,所可意会也。

  但下法之难,不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其头摇、口噤、背张,KT KT 阳之欲亡,若更发其汗,重虚卫外之阳,恶寒必转甚;若发汗已,其脉如蛇,真阳脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚为热之重者,非用下法难以更生,而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳。

  ○湿家不可发汗,以身本多汗,易至亡阳。湿温之证,误发其汗,名曰重 ,故为深戒。若久冒风凉,以水灌汗,抑郁其阳者,不微汗之,病无从解。

  ○阳气素虚之人,至夏月必且益虚,阳气不充于身,而阴湿得以据之,此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,舍助阳别无驱湿之法。

  ○在表之湿,有可汗者,用附子合桂枝汤驱之外出;在里之湿,有可下者,用附子合细辛、大黄驱之下出;在中之湿,用附子合白术温中燥脾。(喻嘉言)

  湿为重浊有质之邪。从外受者,皆由地气之升腾;从内生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之,然雾露雨湿,亦必由地气上升而致。若地气不升,则天气不降,皆成燥证矣,何湿之有?

  其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪着于肌躯者也。此未入于脏腑,治法宜于表散,但不可大汗耳。若兼风者,微微散之;兼寒者,佐以温药;兼热者,佐以清药。此言外受之湿也。然水流湿,火就燥,有同气相感之理。如饮食不节,脾家有湿,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。亦有湿从内生者,必膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤,或食生冷瓜果及甜腻之物。总宜辨其体质阴阳,斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,外感湿邪,必易化热;若内生之湿,多因膏粱酒醴,必患湿热之证。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,外感湿邪,不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷,必患寒湿之证。若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也;若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属温运之,苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之,亦犹低洼湿处,必得烈日晒之,或以燥土培之,或开沟渠以泄之耳。以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或加风药,甘、酸、腻、浊,在所不用。总之肾阳充旺,脾土健运,自无寒湿;肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿热。

  若失治变幻,则有肿胀、黄胆、泄泻、淋闭、痰饮等证,俱于各门参之可也。(《临证指南》)

  治湿病之里,以利小水为第一义;治湿病之表,以取微汗为第一义。(魏荔彤)

  治湿之法,理脾、清热、利小便为主;风湿相搏,宜从表治。故曰∶治湿不宜热,不宜寒。风胜湿,燥胜湿,淡渗湿,三者尽之矣。

  ○脾虚多中湿,脾本喜燥恶湿者也。惟脾土衰弱,失健运之堤防,湿气停聚不化,使胀四肢,渍透皮肉,喘满上逆,昏不知人。故治湿不知理脾,非其治也。

  ○湿胜化热者,不可以热治而用寒药,使湿愈重;热胜蒸湿者,不可以湿治而用燥药,使热愈甚。然则初受湿者,当以利水为要,使湿不致成热也;久而湿化为热者,当以清热为要,使热不致蒸湿也。(《证治汇补》)

  又有湿热而挟阴虚者,在膏粱辈每多患此。大抵体肥痰盛之人,则外盛中空;加以阴虚,则上实下虚,而治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿,则虚火易于僭上;若用淡渗利水,则阴津易于脱亡;专于燥湿,必致真阴耗竭;纯于滋阴,反助痰湿上壅。务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖,如清躁汤、虎潜丸等方,皆为合剂。(张路玉)

  治湿之法,古人云∶宜理脾、清热、利小便为上。故曰∶治湿不利小便,非其治也。此固然矣。然湿热之证,多宜清利,寒湿之证,不宜清利,何也?盖凡湿兼寒者,未有不由阳气之虚,而利多伤气,则阳气更虚,能无害乎?但微寒微虚者,即温而利之,自无不可;若大寒大虚者,则必不宜利。此寒湿之证,有所当忌者也。

  再有湿热之证,亦有忌利者,以湿热伤阴者也。阴气既伤,而复利之,则邪热未清,而精血已耗。如汗多而渴、热燥而烦、小水干赤、中气不足、溲便如膏之类,切勿利之,以致重损津液,害必甚矣。故凡治阳虚者,只宜补阳,阳胜则燥,而阴湿自退;阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所容矣。此阴阳二证,俱有不宜利者,不可不察。(张景岳)

  凡风药可以胜湿,泄小便可以引湿,通大便可以逐湿,吐痰涎可以祛湿。湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂除之。(李时珍)

  湿在上,宜防风,风能胜湿,犹湿衣悬透风处则易干也;湿在中,宜苍术,犹地上有湿,灰多则渗干也;湿在下,宜利小便,犹欲地干,必开水沟也;湿在周身,宜乌药、羌活等;湿在两臂,宜桑条、威灵仙等;湿在两股,宜牛膝、防己、萆 等。分其部位而治之,何患不效?(沈金鳌)

  脾弱湿伤者,二陈、平胃之类主之;湿盛濡泄者,五苓、六一之类主之;水肿发黄者,五皮、茵陈之类主之。若湿流关节,则非前药所宜,无窍不入,惟风为能。故凡关节之病,非风药不能到也。(吴鹤皋)

  脉候

  脉浮而缓、濡而小者,皆外湿;沉而缓、细而微者,皆内湿。又迟缓为寒湿,洪缓为湿热,弦缓为风湿。(《证治汇补》)

  燥

  经义

  西方生燥,燥生金。

  ○清气太来,燥之胜也。

  ○诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥

  ○。燥胜则干。(《素问》)

  哲言

  涩,物湿则滑泽,干则涩滞,燥湿相反故也。枯,不荣生也。涸,无水液也。干,不滋润也。劲,不柔和也。春秋相反,燥湿不同故也。皴揭,皮肤启裂也。干为天而为燥金;坤为地而为湿土。天地相反,燥湿异同故也。(《原病式》)

  燥者金之气,有冷燥,有热燥。冷燥者,晴空凛冽而枯槁;热燥者,晴空焦 而干枯。(《黄帝逸典》)

  肥人气虚生寒,寒生湿,湿生痰;瘦人血虚生热,热生火,火生燥。故肥人多寒湿,瘦人多热燥。

  ○燥是阳明之化,虽因于风热所成,然究其原,皆本于血虚、津液不足所致者为多。何也?盖阴血虚则不能荣运百体,津液衰则无以滋养三焦,由是邪热怫郁,而燥变多端。燥于外,则皮肤皴揭;燥于内,则精血枯涸;燥于上,则咽鼻干焦;燥于下,则便溺闭结。治之者,外以滋益之,内以培养之,在上清解之,在下通润之,务使水液自生,而燥热不容不退矣。(朱丹溪)

  风燥,由肝血不能荣筋,故筋急爪裂;火燥,由脾多伏火,故唇揭便秘;血燥,由心血失散,故头多白屑、发脱须落;虚燥,由肾阴虚涸,故小便数、咽干喉肿。此皆燥之因也。(《证治汇补》)

  凡物近火则润,离火则燥,犹金之投入烈火而化为液。故燥证多有反似痿弱之证者,热伤阴血也。(张路玉)

  燥之与湿,有霄壤之殊。燥者天之气也,湿者地之气也。水流湿,火就燥,各从其类。春月地气动而湿胜,秋月天气肃而燥胜,故春分以后之湿,秋分以后之燥,各司其政。今指秋月之燥为湿,是必指夏月之热为寒然后可,奈何《内经》病机一十九条,独遗燥气,他凡秋伤于燥,皆谓秋伤于湿,历代诸贤,随文作解,弗察其讹,昌特正之。大意谓春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒。觉六气配四时之旨,与五运不相背戾,而千古之大疑,始一决也。

  ○《病机》云∶诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。燥金虽为秋令,虽属阴经,然异于寒湿,同于火热。火热胜则金衰,火热胜则风炽,风能胜湿,热能耗液,转令阳实阴虚,故风、火、热之气,胜于水土而为燥也。

  ○诸气 郁之属于肺者,属于肺之燥,非属于肺之湿也。苟肺气不燥,则诸气禀清肃之令而周身四达,亦胡致 郁耶?诸痿喘呕之属于上者,上亦指肺不指心也。若统上焦心肺并言,则心病不主痿喘及呕也。惟肺燥甚,则肺叶痿而不用,肺气逆而喘鸣,食难过膈而呕出。三者皆燥证之极者也。

  ○肺为娇脏,寒冷所伤者十之二、三,火热所伤者十之七、八。寒冷所伤,不过裹束其外;火热所伤,则更销烁其中,所以为害倍烈也。然火热伤肺,以致诸气 郁、诸痿喘呕而成燥证,只因《内经》脱遗燥证,后之无识者竞以燥治燥,恬于操刃,曾罔顾阴气之消亡耳。

  ○《经》云∶心移热于肺,传为膈消。肺燥之由来者远矣,苟其人肾水足以上升而交于心,则心火下降而交于肾不传于肺矣,心火不传于肺,曾何伤燥之虞哉?

  即肾水或见不足,其肠胃津血足以协济上供,肺亦不致过伤也。若夫中、下之泽尽竭,而高源之水犹得措于不倾,则必无之事矣。

  ○《阴阳别论》云∶二阳之病发心脾,有不得隐曲,男子少精,女子不月;其传为风消,其传为息贲者,死不治。此亦肺燥所由来而未经揭出者。然其始但不利于隐曲之事耳,其继则胃之燥传入于脾,而为风消;大肠之燥传入于肺,而为息贲。是则胃肠合心脾以共成肺金之燥,三脏二腑阴气消亡殆尽,尚可救疗乎?

  ○风热燥甚,怫郁在表,而里气平者,善伸数欠,经脉拘急,或时恶寒,或筋惕而搐,脉浮数而弦;若风热燥并郁甚于里,则必为烦满闷结。故燥有表、里、气、血之分也。

  ○肝主筋,风气自甚,燥热加之,则液聚于胸膈,不荣于筋脉而筋燥,故劲强紧急而口噤,或螈 、昏冒、僵仆也。

  ○燥病必渴,而渴之所属各不同,有心肺气厥而渴,有肝痹而渴,有脾热而渴,有肾热而渴,有胃与大肠热结而渴,有小肠瘅热而渴,有因病疟而渴,有原素食肥甘而渴,有因醉饮入房而渴,有因远行劳倦遇大热而渴,有因伤害胃干而渴,有因风而渴。五脏部分不同,病之所遇各异,其为燥热亡液则一也。(喻嘉言)

  补编

  休治风兮休治燥,治得火时风燥了。燥之为病,皆属燥金之化。然能令金燥者,火也。《系辞》云∶燥万物者莫 乎火。夫金为阴之主,为水之源,而受燥气,寒水生化之源竭绝于上,而不能灌溉周身,荣养百骸,色干而无润泽皮肤者,有自来矣。或大病克犯太过,或吐利津液内亡,或误饵金石补阳燥剂,皆能偏助阳火而损真阴。阴中伏火,日渐煎熬,血液衰耗,燥热转甚。法宜甘寒滋润,甘能生血,寒能胜热。阴得滋而火杀,液得润而燥除,源泉下降,精血上荣,阴液宣通,内神藏而外色泽矣。(张子和)

  肺金被火,固已乏气,而营竭肝伤,血分更增其燥,以致虚阳失养,郁成枯火,火莫能降,只随腥涎浊瘀紊而上攻。凡心肺所贮气血之膈,无复润泽而枯焦也。此际之火,既莫能攻,而虚又莫能补,故养营保肺,首在生津,甘凉濡润,无非以补法为溉法。此《普济》门中之甘露也。

  ○燥万物者莫如金,金令降;滋万物者莫如木,木令升。凡金令之不从其燥者,全赖木气之升,能致五脏之蒸溽到肺而成津液也。故木气升,则五脏之气奉春令而俱升;木气降,则五脏之气奉秋令而俱降,降则五脏之气不得上承,自然下蚀。凡土邪陷下而克水,火淫寡畏而 金,皆职于此。金以蒸溽不到,而加火淫,遂成燥金。津液之源已竭于上,周身百骸,谁为之灌溉者?是则一燥无不燥矣。降令多,升令少,而湿热之邪,遂盛于下部而成痿软。盖湿热为物,升则化,不升则不化,欲救全体之燥,须从木令之升,但使五脏各有升令之奉,则土能生金,金能生水,水能制火。虽其间有补有泻,皆可以此一字为循环法,所谓少阳为枢者此也。曰清燥者,谓能致津液故也。(程郊倩)

  燥证有外因者,六淫之一也;有内因者,血液之枯也。外因之燥,非雨露愆期,即秋日暴烈;非南方不毛,即北方风劲,气偏阳亢而燥生。从皮毛而入者,则肺受之,肺受燥气,咳嗽咽痛之证见矣;从口而入者,则胃受之,胃受燥气,结胸便秘之证见矣。喻嘉言谓∶秋伤于燥,冬生咳嗽。议论发前人之未发,而清燥一方,可为治燥之灵丹。至于结胸、便秘,世俗多以伤寒混治,不知燥则生火,津液耗而肠胃干矣。若内伤之燥,本于肾水之亏,精血之弱,真阴之涸。在肺则清肃之令不行,咳逆口渴,皮聚毛落矣;在肝则将军之性不敛,胁痛暴怒,筋急拘挛;在脾则生血之原不运,蓄瘀便结,皮肤不泽矣。欲治其燥,先贵乎润;欲救其脾,先滋乎肾。

  诚以肾主水而藏脏腑之精,养百骸而为性命之本。若肾阴充足,则四脏可以灌溉,燥无自而生也。第水日亏而火日炽,决非清凉之味可疗,须用六味归芍汤合生脉散为主治,肺燥则加沙参、天冬、梨汁之属;肝燥则加丹参、枣仁、乳汁之属;脾燥则加柏子仁、甘蔗汁之属。此燥病之正治也。倘久病而气因精虚,参、 、河车及八味等汤,亦宜急投。盖阳生则阴长,气化则血润,此燥病之反治也。虽然草木之枯,得雨滋荣,人身之燥,非血不泽,参乳汤救燥病之根,活命饮治燥病之原,又何必纷纷而他求耶?经云∶诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。又曰∶燥胜则干。其为血液之涸,已明效大验。即如隔病之枯,胃之燥也;消病之渴,肺之燥也;爪甲之焦,筋之燥也;产后之痉,血之燥也;而敢谓治燥为易哉?(《会心录》)

  燥为干涩不通之疾,内伤外感宜分。外感者,由于天时风热过胜,或因深秋偏亢之邪,始必伤人上焦气分,治以辛凉甘润肺胃为先,喻氏清燥救肺汤及玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类。内伤者,乃人之本病精血下夺而成,或因偏饵燥剂所致,病从下焦阴分先起,治以纯阴静药柔养肝肾为宜,大补地黄丸、六味丸之类。要知是证大忌者苦涩,最喜者甘柔。若气分失治,则延及于血;下病失治,则槁及乎上。喘咳、痿厥、三消、噎隔,根萌总由此致。津液结者,必佐辛通之气味;精血竭者,必藉血肉之滋填。在表佐风药而成功;在腑以缓通为要务。古之滋燥养营汤、润肠丸、五仁汤、琼玉膏、一 丹、牛羊乳汁等法,各有专司也。(《临证指南》)

  夫燥有脏腑之燥,有血脉之燥。燥在上,必乘肺经,故上逆而咳,宜《千金》五味子汤;若外内合邪,宜《千金》麦门冬汤。燥在下,必乘大肠,故大便燥结,然须分邪实、津耗、血枯三者为治∶邪实者,则烦渴躁闷腹胀,用通幽汤、麻仁丸;津耗者,屡欲便而不可得圊,欲了而不了,外用蜜煎导;血枯者,呕逆食不下,大便燥结如栗,用生料六味丸去山萸加生首乌、当归、苁蓉、桃仁。燥在血分,多见风证,木无所畏也。燥本火之余,故以滋燥养营汤治外,大补地黄汤治内,润燥养阴为第一义。火热亢盛,津液耗竭,不能荣养百骸,手足痿弱,不能收持,反似湿痹之证,养阴药中必加黄柏以苦坚之,如虎潜丸之类。若误作风治则殆矣。(张路玉)

  风燥一证,辨治尤难。盖燥为秋气,令不独行,必假风寒之威,而令乃振,病乃发也。然考之于《经》,则不曰秋伤于燥,而言秋伤于湿,何也?夫秋令本燥,以长夏湿土郁蒸之余气渐渍身中,随秋令收敛而伏于肺胃之间,直待秋深燥令大行,与湿不能兼容,至冬而为咳嗽也。此证有肺燥、胃湿两难分解之势。古方中惟《千金》麦门冬汤、《千金》五味子汤独得其秘。不知者,以为敛散不分、燥润杂出,则又置而不用,总未达分解风燥之义耳。喻氏不明湿气内伏燥令外伤之意,直云《内经》独遗长夏伤于湿句,致令秋伤于燥误为伤湿,殊失《内经》精微之奥矣。(《伤寒析义》)

  治风燥莫如养血,治燥热莫如壮水。更有冷燥一证,虽见便秘燥结,实由阴寒过极,如阳和之水,遇隆冬而成层冰燥裂也。古方有半硫丸之设,意深远矣。(冯楚瞻)

  壮水以制火,清金以润燥,人所共知;补脾以生肺,资母以益子,人所不晓。每见余师治燥用二冬、二地为君,加山药等,无不应手而效。(方星岩)

  润燥,以玉竹、麦冬、沙参为最,地、归不能及也。(《三秋病机》)

  治燥病者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠中燥热之甚,济胃中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。

  ○凡秋月燥病,误以为湿治者,操刃之事也。从前未明,咎犹可诿,今明知故犯,伤人必多。孽镜当前,悔之无及。

  ○凡治燥病,燥在气而治血,燥在血而治气,燥在表而治里,燥在里而治表。药不适病,医之过也。

  ○凡治杂病,有兼带燥证者,误用燥药,转成其燥,因致危困者,医之罪也。

  ○凡治燥病,须分肝肺二脏见证,肝脏见证,治其肺犹可也;若肺脏见证,反治其肝,则坐误矣,医之罪也。

  ○凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。(《医门法律》)

  脉候

  燥有内外诸证,不能尽述,而脉之微、细、涩、小则一,间有虚、大、数、疾、浮、芤等状。以意察之,重按无有不涩、不细、不微者,则知诸燥之证,皆肺金之一气,亦不出肺金之一脉也。(张路玉)

  选案

  江仲连冒寒发热,两颔壅肿如升子大,臂膊磊块无数,不食不便,狂躁发渴,诊脉浮数无序。医作伤寒发毒治。予曰∶误矣,此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。五剂肿退,便解;十剂热除,食进;再用补中益气汤加麦冬、五味子调理而痊。(《己任编》)

  附方

  活命饮人参二钱,锅焦一两。

  参乳汤人参一钱,人乳一杯。

  温热

  经义

  冬伤于寒,春必病温。

  ○冬不藏精,春必病温,

  ○凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温。

  ○太阳之脉,色荣颧骨,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与厥阴脉争见者,死期不过三日,其热病内连肾。少阳之脉,色荣颊前,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与少阴脉争见者,死期不过三日。

  ○帝曰∶有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰∶病名阴阳交,交者死也。帝曰∶愿闻其说。岐伯曰∶人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。

  今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜,则当能食而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。

  今汗出而辄复热者,是邪盛也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。(《素问》)

  热病不可刺者有九∶一曰汗不出,大颧发赤,哕者死;二曰泄而腹满甚者死;三曰目不明,热不已者死;四曰老人婴儿,热而腹满者死;五曰汗不出,呕下血者死;六曰舌本烂,热不已者死,七曰咳而衄,汗不出,出不至足者死;八曰髓热者死;九曰热而痉者死。(《灵枢》)

  哲言

  发热而渴,不恶寒者,为温病。

  ○发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(张仲景)

  仲景书详于治伤寒,略于治温,以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例,故春温一证,漫无成法可师,而况触冒寒邪之病少,感发温气之病多;寒病之伤人什之三,温病之伤人什之七。古今缺典,莫此为大。

  昌特会《内经》之旨,以畅发仲景不宣之奥。厥旨维何?《内经》云∶冬伤于寒,春必病温。此一大例也。

  又云∶冬不藏精,春必病温。此一大例也。既冬伤于寒,又冬不藏精,至春月同时病发,此一大例也。举此三例,以论温证,而详其治,然后与三阳三阴之例先后合符。盖冬伤于寒,邪藏肌肤,即邪中三阳之谓也;冬不藏精,邪入阴脏,即邪中三阴之谓也。阳分之邪,浅而易疗;阴分之邪,深而难愈。所以病温之人,有发表三、五次而外证不除者,攻里三、五次而内证不除者,以为在表也,又似在里,以为在里也,又似在表,用温热则阴立亡,用寒凉则阳随绝。凡伤寒之种种危候,温证皆得有之,亦以正虚邪盛,不能胜其任耳。至于热证,尤为什中八、九。缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也。以故病温之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生。

  然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年善调,始复未病之体。实缘医者于此一证,茫然不识病之所在,用药不当,邪无从解,留连辗转,莫必其命。

  ○冬伤于寒,藏于肌肤,感春月之温气而始发。肌肤者,阳明胃经之所主也。

  阳明经中久郁之热,一旦发出而外达于太阳,有略恶寒而即发热者;有大热而全不恶寒者;有表未除而里已先实者;有邪久住太阳一经者;有从阳明而外达于太阳者;有从太阳复传阳明,不传他经者;有自三阴传入胃腑者;有从太阳循经遍传三阴,如冬月伤寒之例者。大率太阳、阳明二经,是邪所蟠据之地。在太阳,则寒伤营之证十不一见;在阳明,则谵语发斑,衄血蓄血,发黄脾约等热证每每兼见。而凡发表不远热之法,适以增温病之困 耳。况于治太阳经之证,其法度不与冬月相同。盖春月风伤卫之证或有之,而寒伤营之证则无矣;且由阳明而达太阳者,多不尽由太阳而阳明少阳也。似此,则温证之分经用法,比之伤寒大有不同。而世方屈指云∶某日某经,某日传经已尽。究竟于受病之经,不能摸索以求良治。所谓一盲而引众盲,相将入火坑也。

  ○人身至冬月,阳气潜藏于至阴之中,《内经》教人于此时若伏若匿,重藏精也。故谓冬不藏精,春必病温。见病所由来,为一定之理,必然之事。盖以精动则关开气泄,寒风得入之矣。关屡开,气屡泄,则寒风屡入之矣。

  而肾主闭藏者,因是认贼作子,贼亦无门可出,弥甚相安,及至春月,地气上升,肝木用事,肝主疏泄,木主风,于是吸引肾邪,勃勃内动,而劫其家宝矣。然邪入既深,不能遽出,但觉愦愦无奈。其发热也,全在骨髓之间,自觉极热,而扪之反不烙手,任行表散,汗出而邪不出,徒伤津液,以取危困。其候比之冬伤于寒一例,则倍重矣。

  ○按冬不藏精之例,乃《内经》之例,非仲景之例也。然观仲景之论温证第一条,已启发其端矣。其曰∶发汗已,身灼热者,名曰风温。

  风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。此一段至理,千古若明若昧,不思既名温病,即是时行外感,何又汗之、下之、火之俱为逆耶?盖热邪久蓄少阴,肾中精水既为素伤,重加汗、下、火劫阴之法,乃为逆耳。其自汗出,身重,多眠睡,鼻息鼾,语言难者,一一皆少阴之本证也。膀胱为肾之府,故少阴证具。若被下,则膀胱之阴亦伤,而直视失溲者,肾精不上荣,肾气欲外夺也。若被火劫则阴愈亏,而邪愈无制,甚则如惊痫状,而时为螈 也。一逆再逆,言汗、下、火之误,可一不可二,非汗而又下而又汗之为再误也。由此观之,冬不藏精之温证,显然昭着矣。

  ○按∶发汗已,身灼热者,名曰风温。此语将冬不藏精之温证,形容殆尽。盖凡外感之邪,发汗已则身热自退;惟风温之证,发汗已身始灼热者,明明始先热在骨髓,发汗已,然后透出肌表也。至于风温二字,取义更微,与《内经》劳风之义颇同。劳风者,劳其肾而生风也。然则冬不藏精之人,讵非劳其肾而风先内炽欤?故才一发汗,即带出自汗、身重、多眠、鼻鼾、语难诸多肾经之证;设不发汗,则诸证尚隐伏,不尽透出也。夫肾中之风邪内炽,而以外感汗、下及火攻之法治之,岂不促其亡耶?后人不知风温为何病,反谓温证之外更有风温、湿温、温毒、温疫。观其言曰重感于风,变为风温,则是外受之邪,与身重、鼻鼾、多眠、少语之故绝不相涉,可知是梦中说梦也。客有难昌者曰∶《内经》论冬伤于寒,寒毒藏于肌肤,感春月之温气始发,故名曰温病,未尝言寒毒感藏于骨髓,今谓冬不藏精者,寒邪藏于骨髓,或未尽然耶!昌应之曰∶此正《内经》之言,非余之臆说也。黄帝问温疟舍于何脏?岐伯曰∶温疟得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。此病藏于肾,其气先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣;衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。由是观之,温疟且然,而况于温病乎?

  ○按∶冬既伤于寒,又不藏精,至春月两邪同发,则冬伤于寒者,阳分受邪,太阳膀胱经主之;冬不藏精者,阴分受邪,少阴肾经主之。与两感伤寒证中,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴之例,纤毫不差。但伤寒证自外入内,转入转深,故三日传遍六经;温证自内达外,既从太阳之户牖而出,势不能传遍他经,表里只在此二经者为恒也。所以温证两感之例,原有可生之理。昌治金鉴一则,先以麻黄附子细辛汤汗之,次以附子泻心汤下之,两剂而愈。可见仲景法度森森具列,在人之善用也。

  ○按∶冬伤于寒,又不藏精,春月病发,全似半表半里之证,乃以半表半里药用之,病不除而反增,所以者何?此证乃太阳少阴互为标本,与少阳之半表半里绝不相涉也。

  然随经用药,个中之妙,难以言传。盖两经俱病,从太阳汗之,则动少阴之血;从少阴温之,则助太阳之邪。

  仲景且谓其两感于寒者,必不免于死,况经粗工之手,尚有活命之理耶?所云治有先后,发表攻里,本自不同。此十二字秘诀,乃两感传心之要,即治温病万全之规。圣言煌煌,学人苟能参透此关,其治两感之温证,十全八、九矣。

  ○按∶温热病亦有先见表证而后传里者。盖温热自内达外,热郁腠理,不得外泄,遂复还里,而成可攻之证,非如伤寒从表而始也。伤寒从表而始,故误攻而生变者多;温证未必从表始,故攻之亦不为大逆。然郁热必从外泄为易,误攻而引邪深入,终非法也。

  ○按∶温热病,表证间见,而里病为多,故少有不渴者,法当以治里为主,而解肌兼之;亦有治里而表自解者。其间有误攻里而致害者,乃春夏暴寒所中之疫证,邪纯在表,未入于里故也,不可与温热病同论。

  ○按∶温病,或有新中风寒者,或有表气虚不禁风寒者,卫虚则恶风,营虚则恶寒,又不可因是遂指为非温病也。然即有之,亦必微而不甚。除太阳一经,则必无之矣。

  ○按∶温热病,原无风伤卫、寒伤营之例,原无取于桂麻二方也。表药中即败毒散、参苏饮等方,亦止可用于春令未热之时,若过时而发之,尚嫌其药性之带温,况于桂、麻之辛热乎?然仲景不言桂、麻为不可用者,有二说焉∶一者以剔出桂、麻则三阴绝无表药也;一者以桂、麻用之不当,在冬月已屡致戒,春月更可无赘也。后之纷纷訾议桂、麻之热者,未尝计及于冬不藏精之治耳。惟知春夏有不得不用也,庶知仲景立方之神哉!

  ○按∶仲景治温证,凡用表法,皆用桂枝汤,以示微发于不发之意也;凡用下法,皆用大承气汤,以示急下无所疑之意也。不知者,鲜不以为表在所轻,而里在所重。殊大不然。盖表里无可轩轾。所以然者,只虑热邪久据阳明,胃中津液先伤,故当汗,惟恐过于汗反重伤其津液;当下,惟恐不急于下以亟存其津液也。

  ○仲景于冬月太阳中风之证,而用桂枝为例,不为春月之病温者设也。春月病温,用桂枝势必佐之以辛凉。而不藏精之温,属在少阴,不得不用桂枝之温解之,以少阴本阴标寒,邪入其界,非温不散也。岂惟桂枝,甚则麻黄附子在所必用。所贵倍加阴药以辅之,如芍药、地黄、猪胆汁之类是也。今人未达此理,但知恶药性之温,概以羌活、柴、葛为表,则治太阳而遗少阴,屡表而病不除,究竟莫可奈何,而病者无幸矣。

  ○按∶伤寒少阴证,乃从三阳经传入者。此证乃少阴与膀胱一脏一腑自受之邪,故三阳传入之例多不合。惟两感之例,一日太阳受之,即与少阴俱病,其例吻合。然仲景又不立治法,但曰治有先后,发表攻里,本自不同。是则一药之中,决无兼治两经笼统之法矣。而治有先后,于义何居?昌尝思之,传经之邪,先表后里;直中之邪,但先其里。温证之邪,里重于表;两感之邪,表里不可预拟,惟先其偏重处。假如其人阴水将竭,真阳发露,外见种种躁扰之证,加以再治太阳之邪,顷刻亡阳而死矣。是必先温其在经之阳,兼益其阴,以培阳之基,然后乃治其太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜温之例合也。又如其人平素消瘦,兼以内郁之邪灼其肾水,外见鼻煤、舌黑种种枯槁之象,加以再治太阳,顷刻亡阴而死矣。是必急下以救将绝之水,水液既回,然后乃治太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜下之例合也。又如其人邪发于太阳经者,极其势迫,大热恶寒,头疼如劈,腰脊、颈项强痛莫移,胸高气喘,种种危急,温之则发斑发狂,下之则结胸谵语,计惟有先从太阳经桂枝之法解之,解已,然后或温或下,以去其在阴之邪也。此则当用太阳经之表例,而与少阴可汗之例略同也。讵非先后攻发之可预拟者耶?但两感伤寒之攻里,单取攻下,原不兼温;而两感温证之攻里,亡阳之候颇多,不得不兼温与下而并拟之也。此又变例而从病情者也。

  ○神哉!仲景之书,既详不藏精之证,又出不藏精之治,特未显然挈示,后人不维其义耳。即如桂枝一汤,本为太阳中风设也,而汗、下、和、温已具于一方之内。至于温法,尤为独详,如加附子,加人参、白术、干姜、甘草,加桂心、茯苓、蜀漆、红花等类,岂太阳表证中所宜有乎?惟病有不得不先温经,又不得不兼散邪者,故以诸多温经之法隶于桂枝项下,一方而两擅其用,与麻黄附子细辛汤同意。凡遇冬不藏精之证,表里之邪交炽,阴阳之气素亏者,按法用之裕如也。(喻嘉言)

  叔和云∶从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,有人壮热为病者,此属春时阳气发外,冬时伏寒变为温病。变字大妙,嘉言以为非,予独以为确。寒气内伏,郁久而发,自成热矣。伤寒,寒也,暂袭营间,不久而为大热,况迟之又久耶?为热乃自然之理,但不言变不足以教天下也。然何以不言热而言温?以春行温令故也。如李明之所云∶冬伤于寒者,冬行春令也。当冬而温,火胜而水亏矣。水既亏,则所胜妄行,土有余也;所生受病,金不足也;所不胜者侮之,火太过也。火土合德,湿热相助,故为温病。然由明之所言,是冬温而感之即病者也,非伏寒也,非变也。不然必无冬温一证也。而后可既有冬温,则有是气,已有是证矣。由其言以悉冬温,便可垂论不磨。若论春温,不免贻昧千古矣。《经》曰∶逆冬气,则少阴不藏,不藏则寒邪得而入之。伤于肌肤,伏于骨髓,始知冬为藏精之时。惟逆冬气,遂使少阴之经气不闭,复遭非时之暖,致令开泄,忽然严寒骤返,不免受伤。故受伤者仍是寒邪也。因先被温令开泄,似乎喜寒,且所伤不甚,故不即病而潜伏于少阴也。

  然所以不病于冬而病于春者,因水在冬为旺时,邪伏于经,俯首而不敢抗,郁久成热;至行春令,开发腠理,阳气外泄,肾水内亏,木当生发,孰为鼓舞?孰为滋养?生化之源既绝,木何赖以生乎?身之所存者温也,故为温病。余故以彼论冬时之感温非是,而此论冬月之伏寒最精。

  ○凡温病之发,因暴寒者居多;热病之发,兼暑 者为甚。热病由出之途自阳明,温病由出之途自少阳。虽所合之经不一,要不离乎阳明少阳者,各因时令之气也。

  ○喻嘉言《尚论》温病云云,予谓温病无阴阳之分。何也?冬有温气,先开发人之腠理,而寒得以袭之,所谓邪之所凑,其气必虚。惟不藏精之人而后虚也,虚则寒伤其经。经必少阴者,以少阴脏本虚也。然所伤原微,且冬月寒水当令,其权方盛,微邪不敢抗衡。但卧榻之侧,岂容他人鼾睡?惟有阻彼生意,暗烁精髓,至春时强木长,而水不足以供其资,始则当春而温,木旺水亏,所郁升发,火气燔灼,病温而已矣。其所伤者,寒也;所病者,温也;所伏者,少阴也;所发者,少阳也。故病必有阳而无阴,药必用寒而远热,黄芩汤其主治也。则嘉言之论温有阴有阳,如伤寒三阴经可用辛热者,予曰否。否,不然也。

  ○门人问曰∶伤者寒也,何以病温?答曰∶伤寒非病寒乎?何以热也?寒郁营间,不一、二日而成大热,况伏藏于内者数十日之久耶?

  夫既邪伤肌肉,何以得入少阴?盖惟不藏精,则少阴先病,故邪伤者,少阴也。春属木,则自内发出,无论兼太阳、阳明,总无不由少阳。何也?

  彼少阳行春令也。然既从少阴矣,何仲景专云太阳病?盖太阳与少阴相表里,故以发热为太阳也。因不恶寒,明无表证,则其热自内出,无外邪郁之也。然则仲景复言太少合病者,见发热不恶寒,或兼有耳聋胁满证也;言三阳合病者,以脉大属阳明,而多眠则热聚于胆也。不言法者,总以黄芩汤为主治也。乃嘉言复谓有发表三、五次,而外证不除;攻里三、五次,而里证不除;以为在表也,又似在里;以为在里也,又似在表。此与温疫证感天地人湿气、热气、尸气,邪入口鼻,混淆三焦者相近;与春温全不相涉也。愚故及之,以破后学之惑。

  ○门人复问曰∶春温亦间有一、二表证乎?曰∶有之。伏气之病,虽感于冬,然安保风之伤人,不在伏气将发未发之时乎?但兼外感者,必先头痛、恶寒而后热不已,此新邪引出旧邪来也;或往来寒热,头痛而呕,稍愈后浑身壮热为病者,此正气又虚,伏发更重也。总之,无外证者,以黄芩汤为主治;兼外感者,必加柴胡,或以本经药轻解,必无发汗之理。故仲景云∶发汗已,身灼热者,名曰风温。谓误用辛热之药,既辛散以劫其阴,复增热以助其阳,遂使热更炽,脉俱浮。有如此之危证,以及误下、误火,严加戒谕者,舍黄芩汤,别无治法也。(周禹载)

  温病,热自内出,发热而渴,不恶寒;风温,内外热交加之,自汗、身重、多眠诸证。此有轻重、死生之分,医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即以可汗、不可汗为救治之大权。晋、唐以还,名贤辈出,纷纷议论,似犹未识温病与风温为何病,汪机谓春温之证有三,吴绶谓风温为伤寒坏证,云岐子谓汗下不愈而过经者为温病。此皆叔和更感异气,变为他病,当根据坏病而治之之语,为作俑也。夫误治不愈之病,为坏病也。温病、风温,当春令而发,岂是坏病?若必待过经不愈,始辨其为温病,则病温者万无一生矣。且《内经》所谓温病,即为热病。以身热言,则谓之热;以时令言,则谓之温。故曰∶凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温;后夏至日为病暑。王叔和不曰风温重于温病,而曰暑病热重于温。又曰∶五、六月为寒所折,热病则重。恐暑月所发之热,未必重于春时所发之热;而暑月所冒之寒,更未必重于春时所发之热也。朱奉议曰∶夏至以前,发热恶寒,头痛体痛,脉浮紧者,温病也,则是误以夏至前伤寒为温病矣。

  李东垣曰∶冬伤于寒,冬行春令也。不寒而温,火胜水亏也。寒水之令,复行于春,时强木长,故为温病。

  则是误以冬伤于温,至春复寒为温病矣。奉议又谓∶风温治在少阴、厥阴,不可发汗。此语洵足翼《经》而制风温六方,陶节庵宗之。然惟栝蒌根汤允当耳。其余葳蕤、知母诸汤,用葳蕤、知母、石膏、白薇善矣,不知何故用麻黄、羌活发汗药?又不知何故合用白芷、升麻阳明药?又不知何故杂用木香、南星辛燥药?岂其欲以风温与温病、温疫、冬温数者同治欤?若防己汤之用防己、白术,无乃误以风温为湿温欤?王海藏谓∶葳蕤汤有麻黄,不可用,宜用白术汤。然则白术汤果可治风温欤?刘河间以寒药治热病,为得《内经》饮寒水,乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止之义,而于温病、风温漫无分别。且欲以三十方尽伤寒之变证,以一下尽治热之大法,则亦未免粗疏也。庞安常和解,因时于夏至前后,一以和解为主,颇得治在少阳、厥阴之旨。

  盖亦有见于风温之难治,而迁延以需变也;而顷刻危亡者,则有所不救矣。然则风温遂不可治乎?曰∶贵辨之早耳!治不可逆,逆则坏,坏则不救矣。《刺热论》曰∶病虽未发,见赤者,刺之,名曰治未病。又曰∶热甚,为五十九刺。仲师之青龙、白虎,神矣!得此意而推之,可以应用于不穷。盖治温病,宜于发散中重加清凉;治风温,不可于清凉中重加发散也。(程扶生)

  冬伤于寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木火内燃,燔燎之势直从里发。始见必壮热烦冤,口干舌燥,主治以存津液为第一.黄芩汤坚阴却邪,即此义也。再者,在内之温邪欲发,在外之新邪又加,葱豉汤最为快捷方式。至于因循贻误,或因气燥津枯,或致阴伤液涸,挽救诸法,如人参白虎汤、黄连阿胶汤、玉女煎、复脉法;余则治痉厥以甘药缓肝,昏闭用幽芳开窍,热痰之投温胆,蓄血而论通瘀。

  ○风为天之阳气,温乃化热之邪,两阳熏灼,先伤上焦,种种变幻情状,不外手三阴为病薮,头胀、汗出、身热、咳嗽,必然并见,当与辛凉轻剂清解为先,大忌辛温消散,劫烁津液。太阴无肃化之权,救逆则有蔗汁、芦根、玉竹、门冬之类;若苦寒沉降,损伤胃口,阳明失循序之司,救逆则有复脉、建中之类。此证骤变则为痉厥,缓变则为虚劳;主治之方,总以甘药为要,兼寒兼温,在人通变可也。(《临证指南》)

  温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒异。盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温邪则变热最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,初用辛凉轻剂,挟风加薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙痹于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,但伤寒多变证,温热虽久,总在一经不移。

  ○前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病不解,是渐欲人营也。营分受热,则血液被劫,心神不安,夜寤无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;从湿热陷入者,用犀角、花露之品参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入;老年或素体寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,于甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。若其邪始终在气分留连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待胃气还,自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷。此时宜令病者安卧,以待阳气来复,旁人勿惊惶呼唤,扰其元神。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,便为脱证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日,再战汗出而愈者,不可不知。

  ○再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病者。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如杏、朴、苓等,或温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户、转疟之机括。

  ○大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。

  在卫,汗之可也;到气,才可清气;乍入营分,犹可透热仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等是也;已入于血,就恐耗血动血,亟须凉血养血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等是也。若不循缓急之法,虑其动手便错耳。

  且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也;法应清凉,用到十分之六七,即不可过,恐湿热一去,阳亦微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可便云虚寒而骤投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。须细察精详,少少与之,慎勿直率而往。

  ○又有酒客,里湿素盛,外邪入里,与之相搏,在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿不少。然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难。救阴不在补血,而在养津与汗;通阳不在温,而在利小便。

  ○再论三焦之邪,不从外解,必成里结。里结者何在?

  阳明胃与大肠也,固须用下法。但伤寒热邪在里,劫灼津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏,为邪已尽,不可再下;湿温大便溏,为邪未尽,必大便硬,不可再攻,以矢燥为无湿矣。再人之体,脘在腹上,位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。

  ○妇人病温,与男子同,但多胎前产后,及经水适来适断。凡胎前病,古人皆用四物加减,恐邪害妊也。如热极,用井底泥,蓝布浸冷,覆盖腹上,皆是护胎之意,但要看其邪之可解处。

  用血腻之药不灵,又当审察,不可固执。然须步步保护胎元,恐正损邪陷也。至于产后,方书谓慎用苦寒,恐伤其阴。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从证用之,亦无妨,不过勿犯下焦。且属虚体,当如虚怯人病邪而治,况产后当血气沸腾之际,最多空窦,邪易乘虚内陷,为难治也。

  ○再若经水适来适断,邪陷少阳血室,仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参、枣扶持胃气,以冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合法。若邪热陷入,与血搏结者,又当宗陶氏小柴胡去参、枣,加生地、桃仁、山楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结,少腹满痛者,则用本方去甘药加延胡、归尾、桃仁之属,气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证,多有谵语如狂,与阳明胃热相似,此种病机,最须辨别。(《指南续刻》)

  温病如何?《经》曰∶不恶寒而渴者是也。不恶寒,则知其表无寒邪矣;曰渴,则知其肾水干枯矣。盖缘其人内素有火,冬时触冒寒邪,惟其有火在内,寒邪不能深入,伏藏于肌肤,自冬至春,历时既久,火为寒郁,肾水煎枯。盖甲木,阳木也,藉癸水而生。肾水既枯,至此时强木旺,无为发生滋润之本,故发热而渴。

  海藏谓新邪唤出旧邪,非也。若复有所感,表当恶寒矣。予以地黄汤滋其肾水,以柴胡舒其木郁,随手而应。(《赵氏医贯》)

  《内经》论伤寒而反发热者,有三义∶有当时即发者,曰人伤于寒,则为病热也;有过时发热者,曰冬伤于寒,春必病温也;有随时易名者,曰凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑也。夫病温暑,当时即病者,不必论。凡病伤寒而成者,虽由于冬时之伤寒,而根实种于其人之郁火。内经曰∶藏于精者,春不病温。此明冬伤于寒,春必病温之源。先夏至为病温,后夏至为病暑。此明冬不藏精,夏亦病温之故。夫人伤于寒,则为病热,其恒耳。此至春夏而病者,以其人肾阳有余,好行淫欲,不避寒冷,尔时虽外伤于寒,而阳气足御,但知身着寒,而不为寒所病。然表寒虽不得内侵,而虚阳亦不得外散,乃下陷入阴中,故身不知热,而亦不发热,所云阳病者,上行极而下也。冬时收藏之令,阳不遽发,寒愈久而阳愈匿,阳日盛而阴愈虚。若寒日少而蓄热浅,则阳火应春气而病温;寒日多而郁热深,则阳火应夏气而病暑。此阴消阳炽,从内而达于外也。《内经》之论脉证治法甚详,学人多不得其要领,仲景独挈发热而渴不恶寒为提纲,洞悉温病之底蕴,证治散见六经。如伤寒发热,不渴,服汤已。

  渴者,是伤寒、温病之关。寒去而热罢,即伤寒欲解证;寒去而热不解,是温病发见矣。如服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,即是温势猖獗,用白虎加人参,预保元气于清火之时,是凡病伤寒而成温者之正法也。

  如服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。夫柴胡汤有参、甘、姜、枣,皆生津之品,服已反渴,是微寒之剂不足以解温邪,少阳相火直走阳明也,是当用白虎加人参法。若柴胡加人参法,非其治矣。且温邪有浅深,治法有轻重。如阳明病脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之;瘀热在里,不得越,身体发黄,渴欲饮水,小便不利者,茵陈蒿汤主之。少阴病,得之二三日,口燥咽干者,大承气汤急下之。厥阴病,下利欲饮水者,白头翁汤主之。此仲景治温之大略也。夫温与暑,偶感天气而病者轻,因不藏精者其病重,此为自伤。

  若再感风土之异气,此三气相合而成温疫也。(柯韵伯)

  《内经》冬不藏精,春必病温一语,是指天时,非指人事也。试观天明则日月不明,邪害空窍之句,意可见矣。夫一日之中,昼明而夜晦者,即藏精也;一岁之中,春生而冬藏者,亦藏精也。使人夜不晦,入冬不藏,人物能无夭札疵 乎?且冬伤于寒,至春而病温者少;冬不藏精,至春而病温者多。盖寒乃冬令之正气,人知畏避,故病少;若冬阳开泄,天暖而雷,乃为淫气,人鲜忌惮,故病多。管窥如此,未识然否?(方星岩)

  《经》曰∶冬伤于寒,春必温病。《云笈七签》中改作冬伤于汗。甚妙!盖言冬时过暖以致汗出,则来年必病温。余细体验之,良然。冬日严寒,来春并无温疫,以其应春而寒,得时令之正故耳。且人伤于寒,岂能稽留在身,俟周年而后病耶?(刘松峰)

  脉候

  热病已,得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生。热病脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉躁盛,得汗静者,生。(《灵枢》)

  温病之脉,行在诸经,不知何经之动也?各随其经所在而取之。(《难经》)

  温热怫郁,自内达外,非如伤寒从表而始。不悟此理,乃于温热病而求浮紧之脉,不亦疏乎?

  ○寒病传经,故脉日变;温热不传经,故脉不变。寒病脉浮洪有力者易治,芤细无力者难治,无脉者不治。温热则不然,温有一二部无脉者,暑热有三四部无脉者,被火所逼而藏伏耳,于病无妨。(周禹载)

  选案

  张子春夏月途行受热,延医服药二十余日,水浆不入,大便不通,唇焦舌黑,骨立皮干,目合肢冷,诊脉模糊。此因邪热熏灼,津血已枯,形肉已脱,亡可立待。贫士既无力服参,若仅以草木根皮滋养气血,何能速生?索我枯鱼矣。《经》云∶精不足者,补之以味。古人猪肤汤、羊肉汤,可法也。属市猪肉四两,粳米三合,煮候融化,滤汁一碗,又取梨汁一杯,蜜半杯,与米肉汁相间。一昼夜呷尽,目微开,手足微动,喉间微作呻吟。次日,其伴求立方。予曰∶此便是方,既效矣,可再行之。即此养其胃气,以生津液;濡其燥火,以回阴血,勿他求也。如是者三日,唇舌转润,退去黑壳一层,始开目能言,是夜便下燥屎,脉稍应指。再与六味汤加减,匝月而愈。夫医者意也,《经》云食肉则复,又云谷肉果菜,食养尽之,医贵变通,不胶于古,亦不离于古,乃可与言仁术。(汪赤崖)

  附方

  辛凉透表 治温热病邪从皮毛而入,初起发热,头昏,口燥,肢软,脉浮滑,舌淡微苔等证。苏梗、薄荷、杏仁、桑叶、甘草、桔梗、橘红、黄卷、通草,夹暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。

  ○肺主皮毛,邪从皮毛而入,故用苏、薄、杏、桑之辛以解表。病初起即口燥,此内有积热,故用甘、桔、橘、卷以和里。加通草者,淡泻通利,使郁热从小便而出,亦轻清分消之法耳。

  ○肺为娇脏,部位最高,受戕最先,宜味淡轻扬,少佐微辛,正合《经》言肺欲辛之旨。此在上者治其上之法也。若羌、防等药,乃发散太阳风寒表邪,与此何关?《温热篇》云∶误用辛温表散,是为重虚其表,灼劫津液;若加火熏,为再逆促命期矣。

  芳香解秽 治温热病邪从口鼻而入,初起发热头昏,口燥肢软,呕恶胸满,脉浮滑,舌微白苔而兼淡黄等证,淡豉、苏梗、藿香、薄荷、郁金、橘红、甘草、桔梗、通草,引加鲜姜汁。

  ○兼暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。

  ○大肠与肺为表里,同开窍于鼻;胃与脾为表里,同开窍于口。秽浊传染,口鼻吸受,故用芳香轻淡以开泄之。

  ○前方用辛凉,此方用芳香,皆汗法也。但此汗由于内清凉而气和畅,则阴汁未伤,元府开而汗自溢出矣。若辛温强汗,非徒无益,而又害之。

  ○伤寒用姜则煎之,取其能散表寒也;温热则用姜汁,惟取其去秽恶,不欲其走表也。虽同一用姜,而其法则异。

  清里保津 治温热病邪伤卫而将伤营,壮热头眩,口渴心烦,脉滑数,舌苔黄白等证,葛根、薄荷、连翘、花粉、黄卷、牛蒡、桔梗、橘红、通草,引加淡竹叶、竹茹。

  ○无汗加紫苏、淡豉;兼暑湿加滑石、绿豆皮;呕恶加芦根、姜汁。

  ○口渴心烦,舌黄脉数,热势入里,肺津胃汁受灼矣。然犹未至于伤营,故仍从气厘清散之,而加滋润之品,以充其化源。

  分泻三焦 治温热病邪漫延三焦气分,时热时退,头眩耳鸣,目 痛连耳后,烦渴胸满,脉弦数,舌苔黄白而干等证,桑叶、薄荷、橘红、花粉、枳壳、郁金、蒌皮、连翘、茯苓、猪苓,引加淡竹叶。

  ○无汗加苏梗、香豉;呕恶加半夏、姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆皮。

  ○伤寒足少阳胆证也,治宜和解表里;温热手少阳三焦证也,治宜分消上下。治足少阳,禁吐、汗、下,亦禁利小便者,以胆无出路,惟有和之一法耳。此则三焦气分阻闭,宜以泻为主,桑、薄、橘、竹、花粉,泻上焦也;枳、郁、蒌、连,泻中焦也;二苓,泻下焦也。

  三焦分消,则邪无地容矣。

  泄卫透营 治温热邪已伤营,壮热烦渴,筋骨酸痛,寝不能寐,脉洪数,舌绛苔黄而燥等证,连翘、花粉、知母、黄芩、黑栀、白薇、丹皮、赤芍、郁金、橘皮、银花,引加梨汁、蔗浆。

  ○呕恶加芦根;昏愦加犀角、菖蒲;口苦耳聋加柴胡,转疟亦加之。

  ○表邪入里,自肺系渐干包络,已伤营矣。身痛者,热逼筋骨,津液受伤也,慎勿认作表邪而投散剂。是方也,治以清凉,冀其转气透表,俾邪从汗泄,犹可战汗而解。方内用郁、橘、银花者,以其热熏膻中,浊蒙清窍,乃凉膈中兼芳香开泄法也。

  凉膈泻心 治温热邪入心包,热渴,昏谵狂乱,或舌短语涩,口鼻失血,或昏愦而不知渴,脉洪疾促,舌紫苔黄,或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、生地、丹皮、石膏、知母、元参、黑栀、羚角、木通、金汁,引加竹叶心。

  ○虚者加人参;口鼻失血,加犀角,重者加大青;内陷络闭,痉厥螈 ,加至宝丹。

  ○热人心包,清窍闭锢,火旺则水衰,故用苦寒之味,泻阳救阴也。

  涤腑解毒 治温热邪入胃腑,热渴,腹满便秘,或发狂斑黄,肢厥,脉洪疾有力,舌焦或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、黑栀、木通、大黄、金汁(如无,用人中黄代),痞胀加槟榔;发狂加吞苦参丸;发斑失血加生地、犀角、桃仁;发黄加茵陈。

  ○胃属土,汗出热甚液干,故便秘;水不制火,故狂乱;热郁于中,而溢于表,故发黄;热蕴胃腑,透入营中,故发斑。不急下之,则阴水涸矣。病势未急,不可轻投;病势已急,切勿姑息。

  以上七方,治邪自外入浅深之法。因证用方,随机应变,非以日数拘次第也。

  表里双解 治温热邪自内出,初起寒战发热,头痛昏眩,烦渴痞满,脉实数,舌黄或白如积粉边绛等证,苏叶、杏仁、薄荷、香豉、连翘、花粉、甘草、橘皮、桔梗、猪苓、通草,呕恶加姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆、香薷;咽喉不利加牛蒡。

  ○邪伏膜原,久化为热,因感而发,外达肌肤,其来也暴。是方苏、薄、杏、豉以解表;连翘、花粉以清里;甘、桔、橘皮以调中;猪苓、通草以分利。内外蕴伏,自此廓清。若误用辛温,发汗劫津,益助火邪,贻患匪轻。

  ○或曰∶初起寒战,非感寒邪,何以若是?不知此之恶寒,由火郁于内,热甚生风,冲突元气,所以凛凛恶寒如疟之战栗,非真寒也。人每因此心疑,先投温散,岂知以风扇火,更助炎威,不能愈疾,反益疾矣。

  清腑润燥 治温热病邪从膜原入胃,壮热头眩,烦渴痞满,喜冷恶热,脉滑数,舌苔黄燥等证,黄芩、知母、连翘、花粉、黑栀、赤芍、犀角、枳壳、香豉、郁金,引加梨汁、蔗浆。

  ○呕恶加芦根、姜汁;大渴加石膏;兼暑湿加益元散、绿豆皮;神愦加白薇、银花、菖蒲。

  ○邪由膜原入胃,胃有上下两口,虚而善受,邪入最易。邪入尚未结实,不宜骤攻,故用清解之法,以照顾津液,冀其战汗透表。热蕴则气郁,少加辛香以开泄之。

  泻阳救阴 治温热病邪入腑结实,热渴痞满,便秘狂妄,或斑黄肢厥,脉洪疾有力,舌黑芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、大黄、枳壳、浓朴、黑栀、木通、犀角、金汁(如无,用人中黄代),大便燥结加元明粉;狂乱兼吞苦参丸;发斑失血加生地、桃仁;内陷昏闭螈 加至宝丹。

  ○热甚液枯,故口渴便秘;热结于中,故神昏脉疾;阳盛而阴失位,故四肢厥冷。斯时不攻,是犹养虎贻患矣。此方与前涤腑解毒同意,攻之余邪未尽者,延之一日,又复攻之,则邪荡涤净矣。或有证固当攻,奈元神将惫,欲攻不可者,须重加人参以驾驭之,亦冀挽于万一,不可坐视待毙也。

  以上三方,治邪自内出之法也。自外入者渐,自内出者暴,故治法不同。

  和阴清燥 治温热下后,病仍未衰,壮热神昏,烦渴脉急,舌焦等证,生地、元参、洋参、知母、麦冬、连翘、黄芩、芍药、黑栀、甘草、寒水石,引加桂圆、大枣。

  ○热甚昏乱,鼻煤,加川连、犀角、黄柏。

  ○温热病久,表里皆热,不分脏腑经络矣。下后正气渐亏,阴水几涸。是方也,生地、元参清心肾之火;黄芩、芍药清肝胆之火;寒水、知母清脾胃之火;麦冬、连翘清肺肠之火;更加栀子泻三焦之火,使之曲折下行;草、枣、参、圆和中扶正。此泻热润燥之通剂也。不论病从外入,与自内出,下后延缠不解者,通用此方治之。

  苦泄宣通 治温热邪并中焦,胸膈痞满,懊 干恶,脉沉实数,舌苔黄浊等证,浓朴、枳壳、橘皮、半夏、蒌仁、连翘、黄芩、郁金、茯苓、甘草,引加芦根、姜汁。

  ○燥热加黄连;烦渴加花粉、知母;腹胀加大黄、槟榔;噎逆加柿蒂、刀豆子。

  ○浊秽之气,自上而下,漫处三焦。此则并陷中脘,气阻不宣,故痞满懊 。

  是方也,合小陷胸、半夏泻心二法,所以开其郁结而泻其热也。

  ○治伤寒,必燥结便秘方可任攻;治温热则不然。凡中有湿邪,便必不结,故但见痞满腹胀,即当下之,勿拘燥粪。何也?盖下其热,非攻其结也。

  清中固脱 治温热邪迫下利,烦躁不安,垢秽无度,甚见脓血,脉沉数,舌苔焦黄等证,黄连、阿胶、黄芩、黄柏、黑栀、人参、茯苓、白芍、甘草,引加大枣、莲子。

  ○久利脓血,加白头翁、地榆、乌梅,甚者加余粮、石脂。

  ○病在下焦,热迫大肠,《经》云暴注下迫者是矣。利甚不止,元神欲惫,故用寒以清热,补以保元,涩以固脱,此救急之法也。

  扶胃透汗 治温热病体虚不能战汗,形倦脉濡等证,人参(多寡酌用,另炖冲药服)。元气素弱之人,而患温热之候,邪欲外出,气从中馁,不能外达,故藉人参大力以助之,则邪气一涌而出矣。前人参苏饮、败毒散,此表汗剂中用参也;小柴胡汤、人参白虎汤、竹叶石膏汤,是和解剂中用参也;黄龙汤,是下剂中用参也。

  人参之功,无往不利,世人不知其妙,疑而不用,或用之不早,诚可惜也。喻嘉言《寓意草》言之甚详,医者宜究心焉。

  养阴扶正 治温热病久正虚,余邪未清,或病愈而神犹昏,神清而热不退,虚烦盗汗,脉数无力,舌浊未净等证,地黄、阿胶、人参、麦冬、五味、当归、白芍、玉竹、茯神、丹皮、女贞,引加竹心叶、鸡子黄。

  ○神愦加郁金、远志、柏子仁;潮热虚烦,加鳖甲、青蒿、料豆。

  ○正旺则邪自余。此方滋阴清补最稳。

  ○温热病后,先宜滋阴,以津液受灼也。若早补阳,恐余热复炽,所谓炉烟虽熄,灰中有火也。若真元大亏,则不拘常法。

  荷蜜饮 退热如神。荷叶露一杯,蜜汁三匙,绿豆一两。绿豆煎汤,入露蜜内,温服。

  疫

  经义

  帝曰∶余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰∶不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒瓦斯,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不干邪。气出于脑,即室先想心如日;将入疫室,先想青气,自肝而出,左行于东,化作林木;次想白气,自肺而出,右行于西,化作戈甲;次想赤气,自心而出,南行于上,化作焰明;次想黑气,自肾而出,北行于下,化作水;次想黄气,自脾而出,存于中央,化作土。五气护身之毕,以想头上如北斗之煌煌,然后可入疫室。(《灵枢》)

  哲言

  疫疠之邪,从口鼻而入,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,即《内经》所谓“横连膜原”者也。其热淫不正之气,若本气充者,邪不易入;适有内因,便乘外因。感之浅者,俟有触而发;感之深者,中而即发。其始阳格于内,营卫营运之机阻抑于表,遂觉凛凛恶寒,甚则四肢厥逆,渐至阳气郁极而通,厥回而中外皆热,昏昧不爽,壮热自汗。此时邪伏膜原,纵使有汗,热不得解,必俟邪溃自内达表,表里相通,振栗大汗,邪方外出。此名战汗,脉静身凉而愈也。若伏邪未尽,必复发热,其热有轻有重,因所感之浅深,元气之盛衰也。至于发出,方显变证,或从外解,或从内陷,外解则顺,内陷则逆,更有先后、表里不同。有先表后里者;有先里后表者;有但表不里者;有但里不表者;有表而里再表者;有里而表再里者;有表里分传者;有表多于里者;有里多于表者;此为九传。从外解者,有发斑、战汗、自汗、盗汗、狂汗等证;从内陷者,有痞闷、胀满、腹痛、便闭、热结旁流、协热下利、呕吐、谵语、舌黄黑苔芒刺等证。因证而知变,因变而知治,此言其略也。或曰∶子言伤寒与瘟疫有霄壤之隔,今用三承气及抵当诸汤,皆伤寒方也。既用其方,必同其证,子何言之异也?曰∶夫伤寒必有感冒之因,或单衣露风,或强力入水,或当筵出浴,随觉肌肤粟起,继而四肢拘急,恶风恶寒,头痛身疼,发热。脉浮紧,无汗,为伤寒;浮缓,有汗,为伤风。至于瘟疫初起,原无感冒之因,忽觉寒凛以后,但热而不恶寒。然亦有所触而发者,或饥饱劳碌,或焦思气郁,皆能触动其邪。但不因所触,无故自发者居多。且伤寒之邪,自毛窍入;瘟疫之邪,自口鼻入。伤寒感而即发;瘟疫多感久而后发。伤寒感邪在经,以经传经;瘟疫感邪在内,内溢于经,经不自传。伤寒感发甚暴;瘟疫多淹缠二三日,或渐加重。伤寒初起,以发表为先;瘟疫初起,以疏利为主。伤寒投剂,得汗即解;瘟疫发散,虽汗不解。伤寒投剂,可使立汗;瘟疫汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期。伤寒解以自汗;瘟疫解以战汗。

  伤寒汗解在前;瘟疫汗解在后。伤寒发斑,则病笃;瘟疫发斑,则病衰;伤寒不传染;瘟疫传染。各自不同。

  其所同者,其邪皆能传胃,至是同归于一,故皆用承气辈导邪而出,始异而终同也。但伤寒之邪,自肌表一迳传里,如浮云之过太虚,原无根蒂,有进无退,故下后即能脱然;瘟疫之邪,始则匿于膜原,根深蒂固,发时与营卫并交,客邪经由之处,营卫未有不被其伤者,因其伤故曰溃,然不溃则不传,不传则邪不出,邪不出则疾不瘳,故瘟疫下后,多有不能顿解者。又瘟邪每有表里分传者,一半向外传,则邪留于肌肉;一半向内传,则邪留于胃家。邪留于胃,故里气结滞;里气结滞,表气因而不通,于是肌肉之邪不能即达于表。下后,里气一通,表气亦顺,向郁肌肉之邪方能尽发于表,或斑、或汗,然后脱然。虽曰终同,及细较之,而终又有不同者矣。

  ○邪之着人,如饮酒然,凡人醉则脉必洪数,气高身热,面目俱赤,常也。及言其变,各有不同,有醉后妄言妄动者;有虽沉醉而神思不乱者;有醉后应面赤而反白者;应委弱而反刚强者;应壮热而反寒栗者;有易醉易醒者;有难醉难醒者;有呵欠嚏喷者;有头眩眼花者。态度百出,总因其气血虚实不同,脏腑禀赋各异,更兼过饮少饮。考其情状,各自不同,至论其醉则一也。但解其酒,诸态如失。人受邪气,始则昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,舌上白苔,渐加烦渴,常也。及言其变,各自不同,或纯发热;或发热而兼凛凛;或先恶寒而后发热,后渐寒少热多,以至纯热者;或昼夜发热;或但潮热,余时热稍缓者;有从外解者;有从内传者;有呕吐哕者;有喘嗽者;有蛔厥者;有浮肿者;有黄苔、黑苔者;有口燥、舌裂、芒刺紫赤者;有鼻如烟煤者;有发黄、发斑及蓄血、吐衄、大小便血、汗血、嗽血、齿血者;有发颐疙瘩疮者;有首尾能食者;有绝谷者;有潜消者;有无故反复者;有愈后饮食胜常者;有愈后退爪脱发者。至论恶证种种,因其气血虚实之殊,脏腑禀赋之异,更兼感重感轻。考其证候,各自不同,至论受邪则一也。第逐其邪,诸证如失。

  ○瘟邪为病,有从战汗、自汗、盗汗、狂汗而解者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗方解者;有表以汗解,里有余邪,不因他故,越三五日前证复发者;有无汗竟传于胃者;有胃气壅遏,必因下乃得战汗而解者;有发黄因下而愈者;有发黄因下而斑出者;有竟从发斑而愈者;有里证急,虽有斑,非下不愈者;又或男子适逢淫欲,或向来下元空虚,邪热乘虚陷于下焦,气道不通,以致小便闭塞,少腹胀满,每至夜发热者;或原有他病,一隅之亏,邪乘所损而传者。大抵邪行如水,洼处受之,传变不常,因人而使。

  ○伤寒阴阳二证,方书皆对待言之,凡论阳证,即继阴证,读者以为阴阳二证,世间均有之病,所以临证之际,先将阴阳二证存于胸次,甚有不辨脉证,但窥其人多蓄少艾。或房事后得病,便疑为阴证,殊不知瘟病之至,虽僧尼、寡妇、室女、童男、旷夫、阉宦,皆不得免,与房欲何与焉?即使欲后感瘟,不过体虚,较壮者为难治耳,终是阳证,与阴证何与焉?瘟疫传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆。《经》曰∶厥微热亦微,厥深热亦深。甚至冷过肘膝,脉沉而微;剧则通身冰冷,脉微欲绝,总为阳厥。夫瘟疫热病也,阴自何来?世间岂有阴证之瘟疫乎?

  ○凡邪之所客有行伏,故治法有难易,取效有迟速。所谓行邪者,如正伤寒,始自太阳,或传阳明、少阳,或自三阳入胃,如行人经由某地,本无定处。在经汗解,在胃下愈,药到便可获效。所谓伏邪者,瘟疫之邪伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及,至其发也,邪势渐张,内侵于腑,外淫于经,诸证渐显,然后可得而治之。方其浸淫之际,邪毒尚在膜原,此时但可疏利,使伏邪易出。邪毒既离膜原,乃观其变,或出表,或入里;然后可导邪使去。初发之时,毒势方张,莫之能御,不惟不能即瘳,病证且反加重,病家更医,医家不解,亦自惊疑。不知先时感受邪甚则病甚,邪微则病微,病之轻重,非关于医。所以瘟邪方张,势不可遏,但使邪毒速离膜原为贵。治法全在后段工夫,识得表、里、虚、实、轻、重、缓、急,投剂不瘥,可以万全,即使感之重者,按法治之,亦无殒命之理。若夫久病枯极,酒色耗竭,耆耄风烛,更加瘟疫,自是难支,又不可同日而语。

  ○诸窍乃人身之户牖,邪自窍入,必由窍出。《经》曰∶未入于腑者,可汗而已;已入于腑者,可下而已。麻征君汗、吐、下三法,总是导引其邪从门户出,可为大纲。瘟疫首尾一属于热,独不言清热者,盖热因邪而发,但治其邪,而热自已。夫邪之与热,若形影相根据,形亡而影未有独存者。若纯用寒凉,专务清热,既无导引之能,焉能使邪从窍而出?是忘其本,徒治其标,何异捕影!

  ○瘟邪始结膜原,气并为热,胃本无病,及邪传胃,烦渴口燥,舌干苔刺,气喷如火,心腹痞满,午后潮热,此应下之证也。殊不知热不自成,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,留积而成。必投承气逐去其邪,气行火泄,而热自已。若概用寒凉,何异扬汤止沸?

  今医好用黄连解毒、泻心等汤,热谓淫所胜,治以寒凉,反指大黄能泄损元气,黄连清热,更无下泄之患。凡遇热证,大剂与之,其病转剧,犹言服黄连热不能清,数也。不知黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄虽均为寒药,但大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远。瘟疫首尾以通行为治,若用黄连,反招闭塞之害,邪毒何由泄?病根何由拔耶?

  ○瘟疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄、心腹痞满,便于达原饮中加大黄下之。余邪入胃,仍用小承气汤彻其余毒。大凡客邪贵乎早治,乘人气血未乱,津液未耗,投剂不至掣肘,早拔病根为要。但要量人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后投药,无太过不及之弊,勿拘拘于下不厌迟之说。应下之证,见下无结粪,或以为下早,或以为不应下之误,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必俟其粪结,血液为热所搏,变证叠起,是犹养虎贻患,医之咎也。

  况多有溏粪失下,但蒸作极臭如败酱,如藕泥,临死不结者,岂徒孜孜粪结而后行哉?试观老人血液衰少,多生燥结;病后血气未复,亦多燥结。所谓不更衣十日,无所苦者,有何妨害?以是知燥结不致损人,邪毒之为殒命也。

  ○疫证心下胀满,乃邪毒传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气。但得客邪一除,本气自然升降,胀满立消,所谓一窍通而诸窍皆通,向所郁于胸胃之邪,由此而下,譬若河道阻塞,前舟既行,余舟连尾而下矣。若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,瘟毒无路而泄,乃望其宽胸利膈,惑矣。

  ○凡人大劳、大欲,及大病、久病,气血两虚,阴阳并竭,名为四损。此际又加疫邪,并为难治。以正气先亏,邪气日陷,猝难得解。

  谚云∶伤寒偏死下虚人。正谓此也。凡遇此证,不可以常法正治,当从其损而调之。

  ○病有纯虚纯实,非补即泻。设遇既虚且实者,补泻间用,当详孰先孰后,从少从多,可缓可急,随证调之。

  ○病有先虚后实者,宜先补后泻;先实后虚者,宜先泻后补。所谓先虚后实者,或因他病先亏,或因年高体弱,或因先有劳倦,或因新产下血过多,或旧有吐血、崩漏等证。瘟疫将发,触动旧疾,并宜先补后泻,初投补剂一二帖,觉虚证稍退,便宜治邪。若补多助邪,祸害随至。所谓先实后虚者,瘟邪应下失下,血液为热搏尽。原邪尚在,宜急攻邪,邪退六七,宜急补正,虚回五六,慎勿再补,多补则邪复起矣。攻后虚证见者,方可用补,若意度其虚,误用补剂,贻害不浅。

  ○有邪不除,淹缠日久,必至 羸。庸医望之,辄用补剂,殊不知邪去而正气得通,何患虚之不复?今投补剂,邪气日锢,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,乃至骨立而毙,犹言补之不及数也。

  终身不悟,杀人多矣。

  ○瘟疫,热病也。邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏。解后余焰尚在,阴血未复,大忌参、 、白术,得之反助其壅;余邪留伏,不惟目下淹缠,日后必变生他证,皆骤补之为害也。

  若解后阴枯血燥者,宜清燥养营汤。大抵瘟疫愈后,调理之剂投之不当,不如节饮食静养为上。

  ○向谓伤寒无补法者,以伤寒、瘟疫均是客邪。彼伤于寒者,乃感天地之正气,尚嫌其填实而不可补;今瘟疫乃感天地之毒瓦斯,补之壅裹其毒,则邪火愈炽,故误补尤甚。此言其常也。及言其变,则又有应补者,或日久失下,真阴受伤;或久病先亏;或先受大劳;或老人枯竭。此类皆当补泻兼施。设独泻而增虚证者,急宜峻补;补后虚证不退,及加变证者危。

  ○孕妇瘟疫,设遇下证,即随证施治,毋惑于安胎之说,反用补剂,致令邪火壅郁,热毒愈炽,胎愈不安。惟用承气逐去其邪,火毒消弭,炎 顿转清凉,人安而胎自固,孰谓大黄非安胎之药乎?但宜早而不宜迟,若待腹痛如锥,腰痛如折,胎欲堕矣,药亦无及。或问孕妇而投承气,设邪未逐,先损其胎,奈何?予曰∶结粪、瘀热,肠胃间事也;胎附于脊,肠胃之外,子宫内事也。药先入胃,瘀热既通,胎无热逼,而得所养,兴利除害于返掌之间,何患之有?但毒药治病,衰其大半而止,慎勿过剂。(吴又可)

  圣王御世,春无愆阳,夏无伏阴,秋无凄风,冬无苦雨,乃至民无夭札,物无疵疠,太和之气,弥满乾坤,安有所谓瘟疫哉?然而《周礼》傩以逐疫,方相氏掌之,则瘟疫之由来,古有之矣。乡人傩,孔子朝服而致其诚敬,盖以正气充塞其间,俾疫气潜消,乃位育之实功耳。古人元旦汲清泉,以饮芳香之药;上已采兰草,以袭芳香之气,重涤秽也。张仲景着《伤寒论》,欲明冬寒、春温、夏秋暑热之正,自不能并入疫病,以混常法,然至理已毕具于脉法中。叔和不为细绎,究竟所指之疫,仍为伤寒、伤温、伤暑热之正病耳。夫四时不正之气,感之者因而致病,初不名疫也。因病致死,病气、尸气混合不正之气,斯为疫矣。所以饥馑兵凶之际,疫病盛行,大率春夏之交为甚。盖温暑湿热之气,交结互蒸,人在其中,无隙可避。病者当之,魄汗淋漓。一人病气,足充一室,况于沿门阖境。种种恶秽,人受之者,亲上亲下,病从其类,有必然之势。如世俗所称“大头瘟”者,头面、腮颐肿如瓜瓠者是也;所称“虾蟆瘟”者,喉痹失音,颈筋胀大者是也;所称“瓜瓤瘟”者,胸高胁起,呕汁如血者是也;所称“疙瘩瘟”者,遍身红肿,发块如瘤者是也;所称“绞肠瘟”者,腹鸣干呕,水泻不通者是也;所称“软脚瘟”者,便清泻白,足重难移者是也;小儿痘疮尤多。以上疫证,不明治法,咸委劫运,良可伤悼!大率温、疫、痘、疹,古昔无传,予幸微窥仲景一斑。其《脉法篇》云∶寸口脉阴阳俱紧者,至脐筑湫痛,命将难全。凡二百六十九字,阐发奥理,全非伤寒中所有事,乃论疫邪从入之门,变病之总。篇中大意,谓人之鼻气通于天,故阳中雾露之邪者,为清邪,从鼻息而上入于阳,入则发热头痛,项强颈挛,正与俗称大头瘟、虾蟆瘟之说符也。人之口气通于地,故阴中水土之邪,为饮食浊味,从口舌而下入于阴,入则其人必先内栗,足膝逆冷,便溺妄出,清便下重,脐筑湫痛,正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪,必先注于中焦,以次分布上下,故中焦受邪,因而不治则胃中为浊,营卫不通,血凝不流,其酿变即俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证,则又阳毒痈脓、阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。若三焦邪混为一,内外不通,藏气熏蒸,上焦怫郁,则口烂食龈。卫气前通者,因热作使,游行经络、脏腑,则为痈脓;营气前通者,因召客邪,嚏出声 咽塞,热壅不行,则下血如豚肝。然以营卫渐通,故非危候。若上焦之阳、下焦之阴,两不相接,则脾气于中难以独运,斯五液注下,下焦不阖,而命难全矣。伤寒之邪,先行身之背,次行身之前,次行身之侧,由外廓而入;瘟疫之邪,则直行中道,流布三焦。上焦为清阳,故清邪从之上入;下焦为浊阴,故浊邪从之下入;中焦为阴阳交界,凡清浊之邪,必从此区分。甚者,三焦相混,上行极而下,下行极而上,故声 、咽塞、口烂、食龈者,亦复下血如豚肝,非定中上不及下、中下不及上也。伤寒邪中外廓,故一表即散;疫邪行在中道,故表之不散。伤寒邪入胃府,则腹满便硬,故不可攻下;疫邪在三焦,散漫不收,下之复合,此与治伤寒表里诸法有何干涉?治法,未病前预饮芳香,则邪不能入,此为上也;邪既入,则以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。营卫既通,乘势追拔,勿令潜滋。或问∶春、夏、秋蒸气成疫,岂冬温独非疫耶?余曰∶冬月过温,肾气不藏,感而成病,正与不藏精之春温无异。计此时有春无冬,三气即得交蒸成疫,然遇朔风骤发,则蒸气化为乌有矣。是以东南冬月,患正伤寒者少,患冬温及痘疮者多;西北则秋冬春皆患正伤寒,殊无瘟疫、痘疮之患。此何以故?西北土高地燥,即春夏,气难上升,何况冬月之凝冱;东南土地卑湿,为雾露之区,蛇龙之窟,其温热之气,得风以播之,尚有可耐,设旦暮无风,水中之鱼,衣中之虱,且为飞扬,况于人乎?蒸气中,原杂诸秽,益以病气、尸气,无分老少,触之即病,此时朔风了不可得,故其气转积转暴,虽有熏风,但能送热,不能解凉。叔和以夏应大热而反大寒为疫,岂知大寒正疫气消弭之候乎?(喻嘉言)

  《说文》云∶疫者,民皆病也,厉鬼为灾。《礼记》云∶孟春之月,先王掩骼埋 ,正以是月天气下降,地气上升,诚恐 骼秽恶之气有害人物,故掩埋之。盖以人在气交之中,如鱼在水,一毫渣滓混杂不得。设川泽泼灰,池塘入油,鱼鲜有得生者。人受疫气,何以异此?(林北海)

  一辨气∶风寒之气,从外入内,初病无臭气触人,必待数日传阳腑证之时,亦只作腐气,不作尸气。瘟疫之气,从中蒸达于外,初病即有臭气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室,且专作尸气,不作腐气,以人身脏腑气血津液,得生气则香,得败气则臭。瘟疫,败气也,人受之自脏腑蒸出于肌表,气血津液逢蒸而败,因败而溢,溢出有盛衰,充塞有远近也。五行原各有臭气∶木臊、金腥、心焦、脾香、肾腐,以臭得其正,皆可指而名之。若瘟疫,乃天地之杂气,非臊、腥、焦、香、腐,其触人不可名状,非善者不能辨之。辨之既明,治之毋惑,知为瘟疫,而非伤寒,则凡于头痛发热诸表证,不得误用辛温发散;于舌黄烦渴诸里证,当清、当下者,亦不得迟回瞻顾矣。

  ○二辨色∶风寒主收敛,敛则急,色多绷急光洁;瘟疫主蒸散,散则缓,色多松缓垢晦。人受蒸气,则津液上溢于面,头目之间,故多垢滞,或如油腻,或如烟熏。望之可憎者,皆瘟疫之色也。

  ○三辨舌∶风寒在表,舌多无苔,即有白苔,亦薄而滑,渐传入里,方由白而黄,由黄而燥,由燥而黑。瘟疫一见头痛发热,舌上即有白苔,且浓而不滑,或色兼淡黄,或粗如积粉;若传经入胃,则兼二三色。又有白苔即燥与至黑不燥者,大抵疫邪入胃,舌苔颇类风寒,以兼湿之故,而不作燥耳。惟在表时,舌苔白浓,异于伤寒。能辨于在表时不用辛温发散,入里时而用清凉攻下,斯得矣。

  ○四辨神∶风寒之邪伤人,令人心知所苦,而神自清,如头痛、寒热之作,皆自知之;至传里入胃,始神昏谵语。缘风寒为天地正气,人气与之乖忤而后成病,故其气不昏人神识也。瘟疫初起,令人神情异常,大概烦躁者居多,或如痴如醉,扰乱惊悸,问其所苦,则不自知,间有神清而能自主者,亦多梦寐不安,闭目即有所见,此即谵妄之根。缘瘟疫为天地邪气,中人人病,中物物伤,故其气专昏人神志也。

  ○五辨脉∶瘟疫之脉,传变后与风寒颇同,初起时与风寒迥异。风寒从皮毛而入,一二日脉多浮,或兼紧、兼缓、兼洪而皆浮,迨传入里,始不见浮,其至数亦清楚而不模糊;瘟疫从中道而变,自里出表,一二日脉多沉,迨至里出表,脉始不沉,或兼弦、兼大而皆不浮,其至数则模糊而不清楚。其初起,脉沉迟,勿作阴寒断,沉者邪在里也,迟者邪在阴分也。脉象同于阴寒,而气色、舌苔、神情不同。或数而无力,亦勿作虚视,缘热蒸气散,故脉不能鼓指,但当解热,不宜补气。受病之因不同,故同脉而异断也。

  ○时疫兼寒,能令病势增剧;兼风,反令病势易解。以寒主凝泣,则疫邪内郁,郁一分,病势增重一分;风主游扬,则疫邪外疏,疏一分,病势解散一分。

  ○时疫,有似疟、转疟、兼疟之不同,用药亦异。似疟者,寒热往来,或一日二三度发,或一日一发而无定时。时疫初起多有之。转疟者,时疫已经汗、下,余邪不解,复作寒热,转成疟状。时疫末路多有之。兼疟者,乃寒暑时疫合病,其证寒热有期,疟证全具,但热多寒少,燥渴昏愦。秋令多有之。所以然者,因疫邪盘踞膜原,欲出表而不能透达,欲陷里而未得空隙,故见半表半里之证也。治宜达原饮加柴胡为主。

  ○时疫与疟证,不甚相远。

  疫乃湿、温二气合病,疟乃风、寒、暑、湿四气合病,其邪气之杂而不纯,相类也。疟邪横连膜原,时疫亦盘踞膜原,其受邪之处,亦相类也。但时疫之温气发,则为亢阳,故宜下、宜清之证多;疟之暑气伏,则为郁滞,故宜宣、宜利之证多。所以疫之初起方用达原饮,与疟之初起方用清脾饮,药品亦多相类。至其传变,则缓急轻重,迥乎不同也。

  ○时疫必得汗下而后解。脾虚者表不能作汗,里不任攻下。或得汗矣,而气随汗脱;得下矣,而气从下脱。治此者,汗勿强汗,发表兼扶元养正,人参败毒散是也;下勿轻下,攻里必兼固气生津,黄龙汤是也。其外证无大分别,惟脉不任按耳。然邪有进退,当其病进邪张之时,脉亦寻按有力,不可泥也,必合气色、神情、脉证相参。如面色萎黄,神情倦怠,气息微促,及心悸耳鸣,皆脾虚中气不振之象。

  ○时疫夹脾虚者为难治,夹肾虚者更难。时疫属热证,肾虚则手足厥冷;时疫属实邪,肾虚则眩晕惊悸,腰膝痿软。肾虚之中,又当审其阳虚阴虚∶疫邪必待汗下而后解,阳虚者,一经汗下,则脱绝之证随见;阴虚者,一经汗下,则枯竭之证随见;必须时时谛察。凡在表时,见有腰痛异常,小便频数,膝胫痿软,表药中须加人参,阳虚兼杜仲,阴虚兼熟地,以照顾肾气。若入里,当下必以黄龙汤为主;当清必以人参白虎汤为主。或屡清屡下而热更甚,舌燥无苔或有黑苔愈清愈长,或有燥苔愈下愈燥,察其阳明无实邪可据,治以六味地黄汤加知、柏。所谓寒之不寒,责其无水,壮水之主,以制阳光者,此也。倘仍不应,或合生脉散滋水之源;或合四物汤益血之海。似此热势燎原,非杯水所能拯救,须大作汤液,药味必以两许,汤液必以斗计,方有济耳。(戴麟郊)

  伤寒之邪,自表传里;温热之邪,自里达表;疫疠之邪,自阳明中道随表里虚实而发,不循经络传次,故不能一发便尽。(《张氏医通》)

  瘟疫,邪从口鼻而入,故多带阳明证者,以手阳明属大肠,与肺为表里,开窍于鼻;足阳明属胃,开窍于口也。其不可治者,属下元虚耳。(缪仲淳)

  伤寒由表入里,故少阳证见则病甚;时疫由中出表,故少阳证见则病退。斯二者皆以耳聋验之。

  ○病至少阳即尽者,耳聋而愈;病至阳明方尽者,发斑而愈;病至太阳始尽者,自汗、狂汗、战汗而愈。(《医参》)

  瘟疫本即伤寒,无非外邪之病,但染时气少长率相似者,即谓之瘟疫。古云∶瘟疫因春时温气而发,郁热自内达外,初非寒伤于表,治法于正伤寒不同。此说固若近理,而实有未然。盖瘟疫若非表证,何以必汗而后解?故余谓∶其先受寒邪,再触则发,理势然也。但时有寒热,证有阴阳,谓因证因时则可,谓非寒伤于表则不可。

  ○古云∶瘟病在三阳者多,三阴者少。然亦不可拘泥,若见阴证、阴脉,是即三阴病也。宜辨而治之。

  ○凡治伤寒瘟疫表证,初感速宜取汗,所谓汗不宜迟也。然取汗之法,当察其元气病气之虚实∶若表证已具,而元未太亏者,但以辛平之剂,散之可也;若兼杂证,则当察其寒、热、温、凉,酌宜施治;若身虽大热,而脉见虚弱者,必不易汗,此即当详察补法,酌而治之。倘不知标本,而概行强散,营竭必死。

  ○凡治伤寒瘟疫,有宜吐者,必其上焦有滞,或食、或痰结于胸膈,而邪不得散者,当吐也;或寒邪浊气内陷膈间,而为痞为痛者,当吐也。盖吐中自有发散之意。若中气虚寒,脉弱无力,及气短虚烦不安者,皆不可吐。凡用吐药,中病即止,不必尽剂。

  ○凡治伤寒瘟疫,有宜清利者,盖火实者宜清,气实者宜行,食滞者宜消,痰盛者宜化,皆所谓清利也。凡此数者,滞去则气行,而表邪自解。然此宜用于邪实等证,而本非虚证之所宜。其有虚中挟实者,不妨少为兼用,此中权度,自有其宜也。

  ○凡治伤寒瘟疫,有宜下者,必阳明邪实而秘结腹满者,或元气素强而胃气素实者,方可下之。若大便虽数日不行,而无胀满之状,或连日不食,而脐腹坦然者,此其阳明胃腑本无实邪,不可妄下以泄中气。盖诸误之害,下为尤甚,不可忽也。

  ○凡治伤寒瘟疫,有宜温者,为其寒邪凝滞,阳不胜阴,非温不能行,非温不能复也。如寒在经者,以邪在表也,宜用温散;寒在脏者,以阳气虚也,或宜温补,或止温中。然用温法,但察其外虽热而内无热者,便是假热,宜温不宜凉也;病虽热而元气虚者,亦是假热,宜温不宜凉也。真热者谁不得而知之,惟假热为难辨耳。大都实证多真热,虚证多假热。真假不识,误人不浅。

  ○凡治伤寒瘟疫,用补之法,与用攻用散者不同。盖攻散所以去实邪,其力峻,其效速,故取效在一二剂之间,而此不效,必其用之不善也。至若补者,所以补虚,其力柔,其功缓,但察其服补无碍,或略见相投,便是得力,轻者二三剂,重者十余剂,方得见功。若不知此理,但于一二剂间未见速效,庸谗起,惑乱生,全功尽弃矣。(张景岳)

  古人言“温”而不言“瘟”,特所言之“温”与“瘟”相同,则“温”“瘟”为一病也明矣。后人加以,“”字,变“温”为“瘟”,是就病之名目而言,岂可以“温”、“瘟”为两证乎?其曰春温、夏温、秋温、冬温,总属强立名色,其实皆因四时感“瘟”气而成病耳。其曰风温、湿温、温疟、温暑者,即瘟病而兼风、湿、暑、疟也。其曰瘟毒者,言瘟病之甚者也。其曰热病者,就瘟病之发于夏者而言也。至于晚发之说,更属不经。夫冬月寒厉之气,感之即病,哪容藏于肌肤半年无恙,至来岁春夏而始发者乎?此必无之理也。至于“疫”字,传以民皆疾解之,以其为病,延门阖户皆同,如徭役然。去“彳”加“ ”,不过取其与疾字相关耳。须知疫病所赅甚广,瘟疫者不过疫中之一证耳。此外尚有藏疫、杂疫之殊,而瘟疫书中,却遗此二条,强分瘟病、疫病而各立方施治。及细按其方论,漫无差别,不可从也。吁!“瘟疫”二字,尚不明其义意,又奚以治瘟疫哉?

  ○《景岳全书》各门讲解俱极精详,惟将伤寒、瘟疫二证搅作一团,未曾分晰。夫瘟疫与伤寒迥乎不同,治法亦异,何谓温疫本即伤寒乎?夫既曰本即伤寒,再立瘟疫一门,岂非赘瘤乎?且既曰本即伤寒,而又曰染时气而病,吾不知先伤于寒而后为时气所染乎?抑染时气而后为寒所伤乎?

  抑二者并集于一人之身乎?总缘伤寒、瘟疫,原未看清。犹做文者,认题不真,下笔便错,虽词藻绚烂而不中肯綮,总属尘饭土羹。最不敢从者,发汗峻补二条。抑知瘟疫岂强汗之所能解,而峻补岂可施于热毒之人乎?

  惟汗、下后,或显虚证,或虚人久病而感瘟者,补法亦自不可少也。

  ○吴又可之《瘟疫论》,世所盛行,其中达原饮固为治瘟疫之良方,第言瘟邪浮越于某经者,即加某经之药,止有三阳在表治法。至于邪之传里者,仅有入阳明胃腑一条,三阴略而不及。夫云邪伏膜原,自内达外,不似伤寒之按次传经则可,若曰邪总不入三阴,是将脏腑经络划然中断,而人身之营卫,扦格而不通矣。每见患瘟疫者,腹满便实,自利发黄,四肢厥逆,非传入足太阴经乎?舌干口燥,咽痛,但欲寐,非传入足少阴经乎?烦满囊缩,冲逆动摇,胁肋诸痛,非传入足厥阴经乎?不特此也,有患在皮毛而哮喘咳嗽者,此邪之入肺也;有患在神志而昏冒喜笑者,此邪之入心也。

  是则五脏六腑,瘟邪传变,无所不到,谓瘟邪止在三阳经,必无是理。(《说疫》)

  疫疠一证,邪从口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比伤寒六经可表、可下。夫疫为秽浊之气,古人所以饮芳香采兰草者,重涤秽也。及其传变,上行极而下,下行极而上,是以邪在上焦者为喉哑,为口糜;若逆传膻中者,为神昏舌绛,为喉痛丹疹。治法∶清解之中,必佐芳香宣窍逐秽,如犀角、菖蒲、银花、郁金等类,兼进至宝丹,从表透里,以有灵之物,内通心窍,搜剔幽隐。若邪入营中,三焦相混,热愈结,邪愈深者,理宜咸苦大制之法,仍恐性速直走在下,故用元参、金银花露、金汁、栝蒌皮轻扬理上,所谓仿古法而不泥其法者也。考是证,惟张景岳、喻嘉言、吴又可论之最详。然宗张、喻二氏,恐有遗邪留患,若宗吴氏,又恐邪去正伤,惟在临证权衡,无盛盛,无虚虚而遗人夭殃,方不愧为司命矣。(《临证指南》)

  认疫若何?于闻见中但有两三人病情相同者,便要留心。留心若何?病有怪怪奇奇,不近情理,较诸伤寒、风温、湿温、温热、暑 等门迥乎大异者,即疫也。脉证不必大凉,而服大凉之药,似有害而终无害者,即疫也。脉证可进温补,而投温补之剂,始似安而终不安者,即疫也。

  ○春温、夏热、秋燥、冬寒,固病之常。若夫疫者,秽恶之气,互相传染,吴又可论之详矣。惟吴氏谓从口鼻而入,即踞膜原;愚谓既由口鼻吸受,肺为出入之门户,无有不先犯肺者。疫皆热毒,肺金所畏,每见此证之身热,先有憎寒者,肺先病也;继而充斥三焦,或有径入心包者。所云厉气,无非郁热。是以喻西昌所讲“瘟”“温”二字,未尝区别,盖亦有见乎此耳。

  况所云上焦如雾,升逐解毒;中焦如沤,疏逐解毒;下焦如渎,决逐解毒。总不脱一“毒”字者,其为郁热,意在言表矣。更有患此病者,纵饮冷水,亦能汗解,此非热毒之明验乎?至于疫邪虽解,而肺蓄余热,每多咳呛、肌热、自汗等证,亦所谓肺先受病而未愈之明征也。又有大旱之年,水涸日烈,河水每多热毒,饮其水者,多发疫痢,以痢门常法治之无效,余于治痢方中加以贯众之苦寒解毒,无不应手。此亦热毒之一验也。

  ○治疫之法,总以“毒”字为提纲,凭他如妖似怪,自能体会无疑。君如不信,试观古今治疫之方,何莫非以解毒为主?吴又可之专用大黄,非解毒乎?张路玉之酷喜人中黄,而以童便配葱、豉为起手方,非解毒乎?叶天士之银花、金汁必同用犀角、黄连、生甘草等味,十方九用,非解毒乎?故喻氏有要言不繁,观其旨,上中下则有升、疏、决之异,而独于“解毒”一言,叠叠紧接,不分彼此,岂非反复叮咛,示人真谛也哉?(《吴医汇讲》)

  疫病是天地不正之异气,四时皆有,能传染于人,以气感召,从口鼻而入,不比风寒乃天地之正气,从皮毛而入,不传染于人者也。又与疟相似,但疟乃天地暑热之正气,呆在少阳一经,寒热各半,不比疫病起始凛凛恶寒,继而大热,昼夜不退。寅卯二时,是疫病交关之所,此时热可暂退,过此又发大热矣。疫病亦有间日发寒热者,但发时寒短热长,不呵欠,不鼓颔为异耳。医家大病,概认作伤寒施治,误谓邪从毛窍而入,药进羌、防,以散太阳之邪,又为谓少阳、阳明二经,药进柴、葛,以散少阳、阳明之邪。不知疫邪从口鼻而入,多在膜原,表散不惟疫邪不能解,反耗津液元气,邪反乘虚入里,或传厥阴,人事昏沉,而元气败坏,血液耗灼,未有不死者矣。余创立救阴解疫毒一方,初病即用,意谓先补正气,正旺则五内坚固,邪无由而入;阴回则津液内生,邪不攻而自走,即仲景建中汤之意也。且内有甘草、黑豆、银花、黄泥之属,解热毒之邪于扶正之中,又何患热不退而病不痊耶?若其人本体素虚,救阴不效,则从用八味以救阳;其人本体脾虚,救阴不效,则从用补中、异功以救土,此又法之变也。

  ○厉气之来,从鼻而入者,则伏于膜原;从口而入者,则干于胃腑。其间体实而受邪者,有之;体虚而受邪者,有之,本热而假寒者,有之;本寒而假热者,有之。非可尽投膏黄,纯用芩、连而专以丹溪、河间为法者也。盖时疫之初发,与伤寒似同而实异,时疫之传,与伤寒似异而实同。当其邪在三阳也,恶寒壮热,头痛身痛,口渴引饮,呕吐下利,脉大而数。达原饮乃驱邪离散直达巢穴之药,白虎、承气乃辛凉推荡清火逐邪之剂,惟壮实之体宜之。倘遇内虚之辈,白虎失其过寒,承气失其过攻。至于邪陷三阴,脏气受敌,见证神昏目定,撮空捻指,谵妄舌黑,脉沉细而数,种种恶证叠出,元气由邪热而亏,胃气由邪热而耗,脏气由邪热而伤。不知变计,徒拘攻下一法,虚虚之戒,可不慎欤?余兄广期谓∶疫病乃热毒为害,治以逐疫解毒为第一义。因立干一老人汤一方,除疫毒而退热邪,正与喻氏所谓升逐、疏逐、决逐兼以解毒之意同,可称治疫之圣药也。(《会心录》)

  疫邪来路两条,去路三条,治法五条尽矣。何为来路两条?有在天者,此非其时而有其气,邪从经络而入,则为头痛发热、咳嗽发颐、大头之类;有在人者,此互相传染,邪从口鼻而入,则为憎寒壮热、胸膈满闷、口吐黄涎之类。所谓来路两条者此也。何为出路三条?在天之疫,从经络而入者,宜分寒热,用辛温、辛凉之药以散邪,如香苏散、普济消毒饮,俾其邪仍从经络而出也;在人之疫,从口鼻而入者,宜芳香之药以解秽,如神术散、正气散,俾其邪仍从口鼻而出也;至于经络、口鼻所受之邪,传入脏腑,渐至潮热谵语、腹满胀痛,是毒瓦斯归内,疏通肠胃,始解其毒,法当下之,其大便行者,则清之,下后而余热不尽者,亦清之。所谓去路三条者此也。何为治法五条?曰发散,曰解秽,曰清,曰下,曰补,所谓治法五条者此也。(程钟龄)

  饥荒多疫,气候失和,加以饮食失节,以身之虚,逢天之虚,则病作矣。万历壬午,久旱民饥,热疫流行,初起寒热拘挛,次变斑黄、狂躁,死者相继。治用人参败毒散先发其表,次用人参柴胡汤以和解。右脉大于左,自汗,胸腹不胀,无表里证见者,治用补中益气汤,活者甚多。此中气先因饥馁受亏,已属内伤不足,若用正伤寒之法大汗、大下,岂不杀人?

  ○疫病当分天时寒暄、燥湿,病者虚实、安逸,因时制宜,不可拘泥。如天时久旱,燥令流行,民多热疫,忌用燥剂,治宜解毒润燥;天久淫雨,湿令流行,民多寒疫,忌用润剂,治宜燥湿理脾。(《医学六要》)

  大饥之后,必有大疫。疫邪中人,从口鼻而入,舍于膜原。方书虽有寒疫、热疫两种,而热疫恒多,最为真阴之贼。其见证也,始则头眩目胀,或痛或不痛,腰腿酸软,胸闷口渴,或但口干而不渴,微恶寒,或有汗,或无汗;继则不恶寒,而但热无汗,午前热微,午后热炽。初治用达原饮一二剂,感轻者可愈,否则壮热口干、舌黑谵语等证渐见。时师见热不退,头疼腰酸无汗,则曰表未解也,三阳经表药全施;见舌黑,谵语烦躁,则曰里证急也,白虎、承气杂进。呜呼!危矣。此证初起,用达原饮不解,即当出入于六味饮、甘露饮、疏肝益肾汤等方,大剂与之,少加柴胡为向导。(虚者,可用人参)奏效虽迟,稳当之至。其有壮盛之人,服前药四、五日,仍不从内外解者,诊其脉果沉数有力,则于三承气汤中酌其宜而下之;下后胸仍不宽,用小陷胸汤和之。

  若频用表药,则阴气耗;早用下药,则阴液亡,汗终不出,热势更甚。此时急进大剂养阴之品,尚可回生,否则未有不陨命者。大抵疫病初起之脉,不似伤风、伤寒之浮紧;内即大热,脉象亦不大数;更有一种手足逆冷,类伤寒、伤风之初起者,断不可妄进热剂。《经》云∶热深厥亦深,热微厥亦微。正谓此也。何以辨之?风寒手足冷,则必恶风寒,甚则战栗,喜近火日,引衣被自覆;疫证手足虽冷,绝不畏凉,且不乐近衣被,试扪其前后心烙手可知矣。但用药只宜甘寒以养阴退阳,勿投苦寒以伤胃气。高鼓峰云∶阴气外溢则得汗,阴血下润则便通,法不离乎三承气,而稳当过之。余遵此以治热病,无不应手,即接治他医误药败证,亦多有生者。

  至于用药之轻重,及有兼证变证等事,则在临证时,看老、少、强、弱,宜攻、宜补,酌而用之。圆机之士,当不须余之多赘也。(郭恕先)

  脉候

  瘟病怫热在中,脉多见于肌肉之分,而不甚浮;若热郁少阴,则脉沉伏欲绝,非阴脉也,乃阳邪所闭耳。

  ○瘟病内外皆热,其脉不洪不数,但指下沉伏小急,不可误认虚寒而以温药治之,益其热也。所以伤寒多从脉,瘟疫多从证。盖伤寒邪从外入,循经传也;瘟病邪从内炽,溢于经也。

  ○诊瘟病,脉洪长滑数者轻;重则脉沉;甚则闭绝。此辨瘟病脉之要诀。(杨栗山)

  选案

  一人病瘟发热,烦渴思饮冷水。医者以为凡病须忌生冷,病者苦索弗予,遂至两目火迸,咽喉焦燥,昼夜不寐,目中见鬼。乘隙匍匐窍取井水一盆,置之枕旁,饮一杯,顿觉清凉;二杯,鬼物潜消;三杯,咽喉声出;四杯,筋骨舒畅;饮至六杯,不知盏落枕旁,竟尔熟睡,俄而大汗如雨,衣被湿透,脱然而愈。盖因其人瘦而多火,始则加之以热,经络枯燥;继而邪气传表,不能作正汗而解。今得冷冻饮料,表里和润,所谓除弊便是兴利矣。

  ○卖卜施幼声,六月患疫,口燥舌干,咽喉肿痛,心腹胀满,渴思冰水,小便赤涩。下证悉备,但通身如冰,指甲青黑,六脉如丝。医者不究里证热极,但引《全生集》以为阳证但手足厥逆,若冷过肘膝,便是阴证。今已通身冰冷,比之冷过肘膝更甚;且陶氏以脉分阴、阳二证,全在有力、无力,今脉微欲绝,比之无力更甚,此阴证而得阴脉之极。其诸阳证,竟置不问,欲投附子理中汤。予以脉证相参,此阳证之最者。盖因热极,气道壅闭,乃至脉微欲绝,此脉厥也;阳郁则四肢厥逆,今阳亢已极,以致通身冰冷,此体厥也;六脉如无者,群龙无首之象,证亦危矣。嘱其急投承气。疑而不服,叠延三医,皆言阴证,卜之从阴则吉。竟进理中汤,下咽如火,烦躁超时而殁。(吴又可)

  胡日度头面浮肿。医谓脾虚,用六君子汤数剂,头大如桶,膊大如斗。有知为大头时证者,用九味羌活汤,口不能言,舌枯而缩,牙关闭紧,汤药不入,自早至午,眼翻而厥,鼻气如火。出入有声。予用石膏四两,元参一两,花粉五钱,黄芩、麦冬、荆芥各三钱,甘草、茯苓、陈皮、神曲各一钱。煎成,牙抉不开,以匙挑灌鼻窍,渗入喉中,顷渗半瓯,牙门露隙,从牙隙又灌半瓯。煎二剂成,渐灌渐醒。至一鼓,忽舌吐出,众惊取视,乃舌上所生之壳,中空外实;五鼓始知人事;三日后,肿处干绉,从头褪下如面釜一具。此后耳、鼻、唇、颐、手、膊,次第大块而下,一如 面之形。(程华仲)

  泰和二年四月间,民多疫疠。初觉憎寒发热,次传头面肿盛,目不能开,喘促,咽喉不利,舌干口燥。俗云∶大头天行,染之多死。东垣曰∶身半以上,天之气也。邪热客于心肺之间,上攻头面而为肿盛。制方名普济消毒饮,服之皆愈,人谓仙方。(《东垣十书》)

  洪德敷女,于初冬发热,头痛,胸满不食。服发散消导药,至第六日,身痛腹疼,欲圊不得,口鼻上唇忽起黑色成片,光亮如漆,与玳瑁无异,医骇辞去。石顽诊之,喘汗脉促,神气昏愦。虽证脉俱危,喜其黑色四围红晕鲜泽,许以可治。先与葛根芩连汤,加犀角、连翘、荆芥、防风、紫荆,以人中黄解其肌表毒邪;俟其黑色发透,乃以凉膈散加人中黄、紫荆皮、犀角,微下二次;又与犀角地黄汤加人中黄调理而安。此证书所不载,惟庞安常有“玳瑁瘟”之名,而治法未备,人罕能识。(《张氏医通》)

  附方

  干一老人汤 料豆、金银花、生甘草、鲜黄土。

  新制救疫汤 料豆、绿豆、扁豆、赤小豆、生甘草、金银花、玉竹、生首乌、当归、丹皮、贝母、鲜黄土、生姜。

  斑疹痧

  斑疹

  有伤寒发斑,有时气发斑,有阳毒发斑,有温毒发斑,四证之中,温毒为重。皆因热邪在表,不当下而下之,乘虚入胃;或热邪在里,不得疏泄,二者皆能发斑。(《三因方》)

  时疫传染多发斑。大抵汗后热不净,烦躁脉伏,便是发斑之候。斑证吐泻者吉,谓毒瓦斯上下俱出也。(《医学六要》)

  或朵如锦纹者,为斑;隐隐见红点者,为疹。盖胃热失下,冲入少阳,则助相火而成斑;冲入少阴,则助君火而成疹。

  ○凡斑疹欲出未出之际,宜服升麻葛根汤以透其毒,不可便服寒剂以攻其热,又不可发汗、攻下虚其表里之气。如内热甚,加黄连、犀角、青黛、知母、石膏、芩、柏、元参之类;若斑势稍退,潮热谵语,不大便,可用大柴胡汤,或调胃承气汤下之。(汪 庵)

  斑证,轻如疹子,重如锦纹。致病之由,虽分数种,然总因邪毒不解而然。如当汗不汗,则表邪不解;当下不下,则里邪不解;当清不清,则火盛不解;当补不补,则无力不解;或下之太早,则邪陷不解;或阳证误用温补,则阳亢不解;或阴证误用寒凉,则阴凝不解。凡邪毒不解,则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯,斑见肌表。

  ○成无己曰∶热则伤血。热不散则里实表虚,热邪乘虚出于皮肤而为斑也。不可发汗,重令开泄,更增斑斓也。予则以为不然。盖凡伤寒之邪,本自外而入,深入不解,则又自内而出,此其表里相乘,势所必至,原非表虚证也。但使内外通达,则邪必由表而解矣。(《景岳全书》)

  凡斑疹初见,须用纸捻照看胸、背、两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂。亦必看外证所合,方可断之。然春夏之间,湿病俱发斑疹,须辨其色。如色淡肢清,口不甚渴,脉不洪数,非虚斑即阴斑也。或胸腹微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上也,当温之。若斑色紫点小者,心包热也;点大而紫者,胃中热也;黑斑而光亮者,热胜毒盛也。虽属不治,若其人气血充者,或有可救;黑而晦者必死;黑而隐隐,四旁赤色者,此火郁内伏,大用清凉透发,间有转红可救者。夫斑属血,疹属气,斑疹皆是邪气外露之象,发出神情清爽为外解里和,如斑疹出而神昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候也。

  ○斑由失表而致者,当求之汗;失下而致者,必取乎攻。火甚清之,毒甚化之。营气虚者,助其虚而和之、托之。至于阴斑之说,甚少。痧者,疹之通称,有头粒而如粟状;瘾者,即疹之属,肿而易痒。须知出要周匀,没宜徐缓。致病不外乎太阴、阳明,故缪氏专以脾胃论,精且切也。治宜辛凉、甘寒、苦寒、咸寒、淡渗等法。(叶天士)

  内伤发斑,形如蚊迹,多在手足,初起无头痛、身热等证,乃劳役过度,胃气虚极,火游于外,或他证汗、下后,中气虚乏,邪无所归,散于肌表。治宜大建中汤,不可妄施凉药。

  ○阴证发斑,点稀色淡,如蚊迹状,不似阳斑之红显也。良由肾气虚寒,阴盛于下,迫其无根之火浮游于上。若误作热证而用清凉,危殆立至。治宜八味汤,阴火收藏,而斑自退。(《明医指掌》)

  蚊迹类斑,谬误认作斑治,杀人甚速。辨法先红后黄者,蚊迹也;先淡后红者,斑也;蚊迹多见于手足;斑多见于胸腹。(朱丹溪)

  斑无头粒,如蚊迹、蚤痕,重者如锦纹;疹有头粒,或见或隐。斑发于阳明,疹发于太阴。疹之所由,乃肺为热灼,故红点见于皮毛,与湿疹白色而无红点者不同。盖疹,感病也,时行也,四时不正之气与膈间素有之火合而灼肺也。或君火、相火之所致,或寒、暖、暑、湿之气合而为病。其证寒热呕恶,目多眵痕,耳冷尻冷;其脉或沉而数,或伏而不起,发后始见洪数者是也。再论治法,斑为胃实,故见点便忌升提,急急清凉化毒。尤虑胃烂,烂则色变紫黑而危。疹为心包伏热熏肺而出,故首尾但宜清凉解托,凉膈散去硝、黄是其主方,有表证加荆、防、前胡之属。不用羌活者,因无太阳证也;兼骨节疼痛,始可加入。脉大汗多,兼阳明证,可加葛根;往来寒热,兼少阳证,可加柴胡。暑令合益元散,寒令合香苏饮。火旺清之,用黄连、石膏必兼甘、桔;末后滋阴,甘、桔仍不可去。更有要语,但有一毫胸次未宽,便为疹毒未透;首尾无汗,须发一身水泡,膈热方清;虚者忌 、术,可加人参。

  治疹之法如此,治斑之法,诸书详尽,不必多赘。(王协中)

  斑为三焦无根之火,疹属心脾湿热之火,其上侵于肺则一也。

  ○赤疹因热气乘之,稍凉则消;白疹因寒气折之,稍暖则消。似白似赤,微黄隐于肌肉之间,四肢重着,此脾经风热挟湿也,多因沐后感风与汗出解衣而得。(《医学入门》)

  疹有头粒,或如粟米,或如蚊迹,或随出随没,或没而又出。又有红点隐密于皮肤不透出者,为瘾疹;颗粒显透于皮肤者,为沙疹。证各不同,而初起必兼鼻塞流涕,声重咳嗽,头疼胸闷,发热自汗;更有风邪壅肺,气急鼻扇,咳不能卧。先用润肺利邪之剂。后变潮热而头不疼,胸膈已快,惟咳嗽气急如故,此因本气素虚。

  肺邪虽解,阴虚火旺,脉数大者,宜滋阴清肺,不可误投参、 酸敛。(《证治汇补》)

  丹痧

  丹痧一证,方书未有详言,余究心是证之所由来,不外乎风、寒、温、热、时厉之气而已。故解表清热,各有所宜,治之得当,愈不移时,治失其宜,祸生反掌,无非宜散宜清之两途。其证初起,凛凛恶寒,身热不甚,并有壮热仍兼憎寒者,斯时虽咽痛烦渴,先须解表透达,即或宜兼清散,总以散字为重。所谓火郁发之也。苟漫用寒凉,则外邪益闭,内火益焰,咽痛愈剧,溃腐日甚矣。不明是理,反云如此凉药,尚且火势勃然,不察失散之误,犹谓寒之未及,愈凉愈遏,以致内陷而毙者有之。或云∶是证专宜表散。所见亦偏,盖初起寒热之时,散为先务,俾汗畅而丹痧透发,若无恶寒等证,则外闭之风寒已解,内蕴之邪火方张,寒凉泄热,是所宜投,热尽而病自愈矣。若仍执辛散之方,则火得风而愈炽,肿势反增,腐亦滋蔓,必至滴水下咽,痛如刀割。间有议用清凉者,乃以郁遏诽之∶炎热燎原,杀人最暴,此偏于散之为害也。彼言散之宜,此言散之祸;彼言寒之祸,此言寒之宜。要于先后次第之间,随机权变,斯各中其窍耳。再按∶此证愈后,每有四肢酸痛难以屈伸之状,盖由火烁阴伤而络失所养,法宜滋阴,勿同痹证施治。(《吴医汇讲》)

  白 ?

  白 一证,考古方书无专条论及,间有斑疹门中发明一二,究未能尽其底蕴。今温热证中,每多发出如粞如粟,色白形尖者,谓之白 。有初病即见者;有见而即愈者;有见而危殆者,有病经日久,斑疹已见,补泻已施之后,仍然发此而愈者。世俗泛称时气,殊不知致病之由既异,治疗之法不同,不可不与斑、疹详辨而审处之也。盖伤寒传经热病,汗出不彻,邪热转属阳明,或由经入腑,受热蒸灼,营伤血热不散,而里实表虚,热气乘虚出于肤腠,稀如蚊迹,稠如锦纹者,为斑;时行风热之气,侵入肺虚血热之体,失于清透,伤及手太阴血分,乘虚出于皮肤,如沙如粟而色红琐碎者,为疹。或岁当火运,复感时厉之毒,即咽痛而成丹痧及烂喉痧之类,为最剧者也。至于白 一证,则温暑病中兼湿为多。盖伏气之发,本从内出,然必因外感,及人身素蕴之湿,与外触之邪互相蒸发,上甚为热。初病治法,设不用清透、渗解,则肺为热伤,气从中馁,不能振邪外解,热渐陷于营分;转投清营、滋化,热势稍缓,而肺气亦得借以自复,所留之湿,仍从上焦气分寻隙而出,于是发为白。以肺主气,故多发于肩背、胸臆。白为肺之色,光润为湿之余气,至此而邪始尽泄也。若其人根本已虚,无气蒸达,多有延为衰脱者。故此证以元气未漓,色润晶莹有神者,为吉;枯白乏泽,空壳稀散者,为气竭而凶。总以形色之枯润,卜其气液之竭否。大抵此证在春末夏初暑湿之令为甚,秋冬则间有之。要不出乎手经受病,仍从手经发泄,不比足经之邪可从下解也。夫肺为主气之脏,气旺则邪从外解,上泄而病愈;气衰则邪正并竭,虽发必朽白无神而难治。观《内经》暑与湿同推,仲圣痉、湿、 合论,益知温暑证中多夹湿邪,更无疑矣。

  ○再有一种白 小粒,如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。或未至久延,伤及气液,及湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。若白如枯骨者,多凶,为气液竭也。(《吴医汇讲》)

  脉候

  凡斑既出,须得脉洪数有力,身温足暖者可治;若脉小足冷,元气虚弱者难治。(周禹载)

  选案

  一人内寒外热,六脉沉细,肩背、胸胁斑出数点,随出随隐,语言狂乱。乃阳为阴逼,上入于肺,传之皮毛,故肌表虽热,以手按之,须臾冷透如冰。与姜附等药数剂,大汗而愈。(许叔微)

  一人脉虚自汗,误与真武汤,遂至神昏脉伏,肌热灼指。此营热致斑,非阳病阴脉可比。先与白虎加入参汤化其斑,复以桃仁承气下之而愈。(吕沧州)

  胡虎臣元气素虚,时常感冒,予与补中益气汤即愈。一日,发斑遍身,兼见焦黑。医谓阳证误温不救。

  予曰∶非也,此胃气虚极,一身之火游行于外。与人参五钱,黄 、麦冬各二钱,五味、花粉、丹皮、木通、元参、贝母、荆芥各七分,服之而愈。(程华仲)

  卷六·杂证汇参

  中风

  经义

  风中五脏六腑之俞,亦为脏腑之风;各入其门户所中,则为偏风。

  ○三阳三阴发病,为偏枯痿易,四肢不举。

  ○汗出偏沮,使人偏枯。

  ○偏枯、痿厥,肥贵人,高粱之疾也。

  ○内夺而厥,则为喑痱。

  ○胃脉沉鼓涩,胃外鼓大,心脉小坚急,皆鬲偏枯。男子发左,女子发右。不喑舌转,可治,三十日起。其从者,喑,三岁起。

  年不满二十者,三岁死。

  ○急虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期。(《素问》)

  邪之中于人也,无有常。中于阴,则溜于腑;中于阳,则溜于经。

  ○中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳。其中于膺、背、两胁,亦中其经。

  ○中于阴者,常从臂 始,其阴皮薄,其肉淖泽,故俱受于风,独伤其阴。

  ○虚邪客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯,其邪气浅者,脉偏痛。

  ○痱之为病,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。

  ○偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间。巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。(《灵枢》)

  哲言

  夫风之为病,当半身不遂,但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。

  ○寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。

  ○侯氏黑散,治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。(《金匮》)

  《内经》曰∶风者,百病之长也,至其变化,乃为他病。故有偏风、脑风、目风、漏风、首风、肠风、泄风,又有肺风、心风、肝风、脾风、肾风、胃风、劳风等证。(《医学正传》)

  风中于人,曰卒中,曰暴仆,曰暴喑,曰蒙昧,曰口眼 僻,曰手足瘫痪,曰不省人事,曰言语謇涩,曰痰涎壅盛。(《古今医鉴》)

  卒然仆倒者,《经》称为击仆,世称为卒中,乃国中之证也。口眼 斜,半身不遂,《经》称为偏枯,世称为瘫痪及 腿风,乃中倒后之证也。舌强不言,唇吻不收,《经》称为痱病,世称为风懿,亦中倒后之证也。(《得效方》)

  《宝鉴》云∶凡人初觉大指、次指麻木不仁,或不用者,三年内有中风之疾。宜先服愈风汤、天麻丸,此治未病之法也。薛己云∶预防之理,当养气血、节饮食、戒七情、远帏幕可也。若服前方,以为预防,适所以招风取中也。(《证治准绳》)

  自古论中风者,悉主于外感,而刘、李诸子,则主于内伤。今详此病,盖因先伤于内,而后感于外,相兼成病者也。但有标本轻重不同耳。百病皆有因有证,因则为本,证则为标。古论中风者,言其证也;诸子论中风者,言其因也。岂可以一证歧而为二哉?故古人所论外感风邪者,未必不由本体虚弱,营卫失调之所致;诸子所论火盛、气虚、湿痰者,未必绝无风邪外侵之所作。若无风邪外侵,则因火、因气、因湿,各为他证,岂有暴仆、暴喑、口服 斜、手足不遂、昏不识人之候乎?治法,外感重者,宜先祛外邪,而后补正气;内伤重者,宜先补正气,而后祛外邪。或以风药为君,而补药为佐使;或以补药为君,而风药为佐使。全在活法,量标本轻重而治之。(《赤水玄珠》)

  风为阳邪,人身卫外之阳不固,阳邪乘阳,尤为易入。即如偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更审。设非阳虚,其人必轻矫便捷,何得卒倒耶?仲景之谓脉微而数,微者,指阳之微也;数者,指风之炽也。所出诸脉、诸证,字字皆本阳虚为言。然非仲景之言,乃《内经》之言也。《内经》谓∶天明则日月不明,邪害空窍。可见风性善走,空窍阳虚,则风居空窍,渐入腑脏,此惟离照当空,群邪始得毕散。若胸中之阳不治,风必不出矣。扁鹊谓虢太子尸厥之病曰∶上有绝阳之络,下有破阴之纽。见五络之络于头者,皆为阳络,而邪阻绝于上,其阳之根于阴,阴阳相纽之处,而正复破散于下,故为是病。古人立言之精若此。仲景以后,医脉斩焉中断,后贤之特起者,如河间则主火为训,是火召风入,火为本,风为标矣;东垣则主气为训,是气召风入,气为本,风为标矣;丹溪则主痰为训,是痰召风入,痰为本,风为标矣。然一人之身,每多兼三者而有之,曷不曰阳虚邪害空窍为本,而风从外入者,必挟身中素有之邪,或火、或气、或痰而为标耶?仲景所重在驱风之中,兼填空窍,为第一义也。空窍一实,庶风出而不复入,其病瘳矣。古方有候氏黑散深得此意,仲景取为主方,后人目睹其方,心炫其指,讵知仲景所为心折者,原有所本,乃遵《内经》久塞其空是良工之语耶?

  ○中络,邪止入卫,犹在经脉之外,故但肌肤不仁;中经,则邪入于营脉之中,骨肉皆失所养,故躯壳为之重着,然犹在躯壳之间;至入腑入脏,则离躯壳而内入,邪中深矣。腑邪必归于胃者,胃为六腑之总司也。风入胃中,胃热必盛,蒸其津液,结为痰涎,壅塞隧道,堵其神气出入之窍,故不识人。诸脏受邪至盛,必迸入于心,而乱其神明,神明无主,则舌纵难言,廉泉开而流涎沫也。

  ○风邪从外入者,必躯之使从外出。然挟虚者,非补虚则风不出;挟火者,非清热则风不出;挟气者,非开郁则风不出;挟湿者,非导湿则风不出;挟痰者,非豁痰则风不出。河间、东垣、丹溪各举一端,以互明其治,后学不知变通,但宗一家为主治,倘一病兼此五者,成方果安在哉?况不治其所有,反治其所无,岂不伤人乎?

  ○治中风,一如治伤寒,不但邪在三阳,引入三阴,为犯大禁,即邪在太阳,引入阳明、少阳,亦为犯禁也。故风国中络,即不可引之入经;中经,即不可引之入腑;中腑,即不可引之入脏。引邪深入,酿患无穷。(喻嘉言)

  人有卒暴僵仆,或偏枯,或四肢不举,或不知人,或死,或则不死者,世以中风呼之,方书以中风治之。

  余考之《内经》,则曰∶风之伤人也,或为寒热,或为寒中,或为热中,或为疠风,或为偏枯,或为风痫。其卒暴僵仆、不知人、四肢不举者,并无所论。及观《千金方》,则引岐伯曰∶中风大法有四∶一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。《金匮》中风篇云云。由是观之,知卒暴僵仆、不知人、偏枯、四肢不举等证,固为因风而致者矣,故用大、小续命诸汤散治之。及河间、东垣、丹溪出,所论始与昔人异矣。河间主乎火,东垣主乎气,丹溪主乎湿,反以风为虚象。以予观之,昔人三子之论,皆不可偏废,但三子以相类中风之病,视为真中风而立论,故使后人狐疑耳。殊不知因于风者,真中风也;因于火、气、湿者,类中风也。望、闻、问、切之间,辨之为风,则从昔人以治之;辨之为火、气、湿,则从三子以治之。如此庶乎析理明而用法当矣。(《赵氏医贯》)

  中风有三∶中腑、中脏、中血脉也。中腑者,中在表也。外有六经之形证,治与伤寒同。中脏者,中在里也。其证眩仆昏迷,痰如曳锯,治分闭、脱二证。闭证,切牙握手,治当疏通;脱证,手撒脾绝,眼合肝绝,口张心绝,声如鼾肺绝,遗尿肾绝,治当温补。间有寒痰壅塞,介乎闭、脱之间,不便骤补者,用半夏、橘红浓煎,以姜汁对冲,灌之即苏,然后按证调之。中血脉者,中在经络之中,口眼 斜,半身不遂,方书虽有左右之分,然总皆血气之虚,计惟补益,不必泥也。(程钟龄)

  《机要》云∶中腑宜汗,中脏宜下。此腑、脏二字,实是指经、腑言。腑无汗法,入脏亦岂有下法?五脏者,藏精气而不泻,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。此脏宜补腑宜通之要旨也。考长沙三百九十七法,邪归中土,乃可议下。其少阴急下三条,指转入阳明腑者言,仍是土郁夺之之义。如已脏真失守,而复泻之,是虚虚也。古于汗、下之法,禁例綦严,岂宜如是之倒行逆施乎?观其论中腑曰脉浮恶风寒,则明是中经;论中脏曰大便秘结,则明是中腑。辨明正误,庶于立言之旨有合云。(《吴医汇讲》)

  风邪中人,本皆表证,考之《内经》所载诸风,皆指外邪为言,并无神魂昏愦、直视僵仆、口眼 斜、牙紧言謇、失音烦乱、摇头吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、瘫痪拘挛、抽搐遗尿等说。可见此等证候,原非外感风邪,总由内伤血气也。夫风自外入者,必有表证,方可治以疏散。而今之所谓中风者,但见卒倒昏迷,无论有无表邪,有无寒热,及有无筋骨疼痛等证,便皆谓之中风,误亦甚矣。虽《热病篇》有偏枯一证,曰∶身偏不用而痛。此以痛痹为言,非今之所谓中风也。《阴阳别论》曰∶三阴三阳发病,为偏枯痿易,四肢不举。此以经病为言,亦非所谓风也。继自越人、仲景,亦皆以外感言风,初未尝以非风言风也。迨至华元化所言五脏之风,稍与《内经》不同,始有吐沫、身直、口噤、筋急、舌强不能言、手足不遂等说。然犹不甚相远。再自隋唐以来,巢氏《病源》,孙氏《千金》,以至宋元诸家,所列风证日多日详,是风非风,始混乱莫辨,而愈失其真矣。

  ○风,有真风、类风,不可不辨。凡风寒之中于外者,乃为风邪,如《九宫八风篇》之风占病候,《岁露论》之虚风实风,《金匮真言论》之四时风证,《风论》之脏腑中风,《玉机真脏论》之风痹、风瘅,《痹论》、《贼风篇》之风邪为痹,《疟论》、《岁露论》之疟生于风,《评热病论》之风厥、劳风,《骨空论》之大风,《热病篇》之风痉,《病能论》之酒风,是皆外感风邪之病也。其有不由外感,而亦名为风者,如病机所云诸暴强直,皆属于风∶诸风掉眩,皆属于肝之类,是皆属风而实非外中之风也。夫既无所中,何谓之属?此以五运之气,各有所主,如诸湿肿满,皆属于脾;诸寒收引,皆属于肾。是皆以所属为言,而风之属于肝者,即此谓也。盖肝藏血,其主风,肝病则血病而筋失所养,筋病则掉眩强直之类无所不至。夫中风者,真风也;属风者,木邪也。真风者,外感之表证;属风者,内伤之里证,即厥逆内夺之属也。后世不能明辨,遂致方论混传,表里误治,千古之弊,莫此为甚。

  ○历代相传治中风之方,皆以续命等汤为主,考其所自,则始于《金匮要略》附方中,然必宋时校正所增,而非仲景本方也。隋唐以来,孙氏《千金》乃有小续命、大续命、西川续命、排风等汤,后世宗之。夫续命汤以麻黄为君,姜、桂并用,本发散外邪之佳方也;至小续命等汤,则复加黄芩以兼桂、附,虽曰相制,而水火冰炭,道本不同。其他无论,独怪乎河间、东垣、丹溪三子者,既于中风门皆言此病非风矣,而何于本门皆首列小续命汤,而附以加减之法?何前后之言不相应耶?

  ○非风一证,实时人所谓中风也。此证多见卒倒昏愦,本皆内伤积损而然,原非外感所致,而古今相传,咸以中风名之,其误甚矣。余欲易去中风二字,拟名类风,又拟名属风,然类风、属风仍与风字相近,故竟以非风名之,庶乎使人易晓。

  ○今人之所谓中风者,则以《内经》之厥逆悉指为风,延误至今,未有辨者。虽丹溪云今世所谓风病,大率与痿证混治。此说固亦有之,然何不云误以厥逆为风也?惟徐东皋云痉厥类风,言若近之,殊亦未善。使果风、厥相类,则临是证曰风可也,曰厥亦可也,疑似未决,将从风乎?从厥乎?不知《经》言风自风,厥自厥,风之与厥,一表一里,岂得相类?后人不察《经》义,悉以厥为风而从风治,以风药而散厥证,所散者非元气乎?因致真气愈伤,真阴愈耗,是速其死矣。若知厥非外感,与风无涉,此名之不可不正,而证之不可不辨也。凡非风等证,其为强直掉眩者,皆肝邪风木之化也;其为四肢不用,痰涎壅盛者,皆胃败脾虚之候也。然虽曰东方之实,又岂果肝气之有余耶?正以肝邪之见,本由脾肾之虚。使脾胃不虚,则肝木虽强,必无乘脾之患;使肾水不虚,则肝木得养,又何强直之虞?所谓胃气者,即二十五阳也,非独指阳明为言也;所谓肾水者,即五脏六腑之精也,非独指少阴为言也。然则真阳败者,真脏见;真阴败者,亦真脏见。所谓真脏者,即肝邪也,即无胃气也。此即非风、类风病之大本也。

  ○河间曰∶此非肝木之风,亦非外中于风。东垣亦曰∶此非外来之邪,乃本气自病。

  夫既皆曰非风,而又皆曰中腑、中脏,不知所中者为何物,则分明又指为风矣。夫曰将息失宜,又曰气衰所致,本皆言其虚也,而治法皆用汗下,则分明又作实邪矣。名目混乱,泾渭不分,曰是曰非,含糊可否,致后学茫然不得其要,反滋千古疑窦,深可慨也!

  ○凡非风卒倒等证,无非气脱而然。何也?盖人之死生,全由乎气,气聚则生,气散则死。凡病此者,多以素不知慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴。此致病之本也。

  再或内外劳伤,复有所触,以损一时之元气;或以年力衰迈,气血将离,则积损为颓。此发病之因也。盖其阴亏于前,而阳损于后,阴陷于下,而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽而昏愦,卒然仆倒。此非阳气暴脱之候乎?故其为病,或为汗出者,营卫之气脱也;或为遗尿者,命门之气脱也;或口开不合者,阳明经气之脱也;或口角流涎者,太阴脏气之脱也;或四肢瘫软者,肝脾之气败也;或昏倦无知,言语不出者,神败于心,精败于肾也。凡此皆冲任气脱,形神俱败而然。故必于中年之后,乃有此证。何今人见此,无不指为风痰,而治从消散?不知风痰实邪为病,何遽暴绝若此?且既暴绝如此,尚堪几多消散?人犹不悟,良可哀也!

  凡治此证,若无痰气阻塞,必须大剂参、附峻补元气,以先其急;随用地黄、当归、枸杞之类,填补真阴,以培其本。盖精即气之根,《经》曰精化为气,舍是他求,无实济矣。(张景岳)

  窃怪中风一证,古法相传,皆谓六淫之邪,外风之袭,药投三化、续命、愈风等汤。后人守定此法,岂料指鹿为马?何医学之不明而愚昧如是耶?即有识之士,以类风辨之,以真风目之。然类风者,犹有似于风,真风者,则实指为风,不能舍六淫之外,而又有所谓风也。今中风之证,其果六淫之风乎哉?又谓中风,须分闭、脱两种,闭则有六经之证,脱则有五绝之险。夫脱为五绝之险是矣,而闭兼六经之证,亦不外仲景《伤寒》之所谓中风,脉浮缓,自汗出,而发热也。今中风之证,其果仲景之所谓中风乎哉?盖外风为阳邪,其中人也,必先皮毛而入,决不比阴邪不从阳经而直中三阴之速。设中属外风,则当入《伤寒》一门,何必于伤寒之外而又立中风之条?风邪最轻,从无直中伤人之患,何中风疾发有顷刻垂绝之危?仲景《伤寒》,于中风证脉言之极详,何未闻将中病同发明于伤寒中风之内?以此辨之,则向之所谓风为真风,谓证兼六经者,其何说之辞。

  况《经》谓虚邪偏客身半,未尝云实;营卫衰则真气去,明是云虚;其言微知可治,甚则不能言,不可治,从根本而验生死。又何尝言及外风与六经之形证耶?明张景岳直辟前人之误,断以非风之名,可谓发千古之未发。

  奈病家卒不知信,医家卒不知从,旁人卒不知解,有令人读是书而不禁三叹者矣。风自内生,属东方之木气,气动便是火,火动便是风。分而言之,有三者之名,合而言之,则有一无二之别。且风亦不过气之逆、火之炽耳,并非气之外别有火,火之外别有风也。第此火发于肾,虚多而实少;此风根于气,阴亏而阳弱。是以中证之发,大约精血内亏,元气内败者,为此证之旨。亏在阴,则虚火无制;亏在阳,则真气无根。若证之轻者,乃一半精气未败,尚可挽回于万一,苏后必半身不遂,《经》谓偏枯者此也。口眼 斜者,筋无血养也;舌喑不能言者,脾肾元亏,不能上达舌本也;口流涎沫者,脾亏不能摄津,肾亏不能藏液也;口噤不开者,阳明之筋虚,火灼而劲急,真气寒而拘挛也。治法∶五绝证见,用参附汤、参术汤、大补丸煎之类,以救垂绝;偏中证见,用地黄饮子、八味、生脉汤之类,以扶余生。脾肾大亏,用六君子汤、四君子汤、归脾汤之类,以回中焦之谷气;肝血大亏,用人参养荣汤、归芍地黄汤之类,以生肝木之汁。倘内有燥热,风火相煽,亦令人暴厥。盖火之有余,水之不足;阳之有余,阴之不足。中年之后,始有是证;三旬以前,从无是患;形体丰肥,每遭此祸;质弱清 ,仅见此厄。不亦精血亏、真气衰之明验乎。(《会心录》)

  类中风者,乃真阴不守,水衰火盛,风从火出,离其故宫,飞扬飘越,卒然仆倒,其人两肾腰胯及脐下必冰冷如铁。盖别病必他脏先病,穷到肾经,惟中风竟是肾经与命门无形之水火自病。当其发病之际,必有一股虚气,从两肾中间上夹脊,穿昆仑,过泥丸,直到命门。命门为三阴三阳聚处,此气一冲,三阴三阳之气突然而散,遂外不省人事,而在五内腑之气亦随之而去,手撒、眼合、遗尿、声 、口开等证,相随而来矣。

  ○每验小儿惊证、产后痉证、类中风证,悉属火燥生风。风从内出,非自外来,所谓风淫末疾也。医家不知风从火出,杂用羌、防、辛、芷,劫风燥血,则火得风而转烈,阴被燥而必亡。(《己任编》)

  中风之风,乃内虚暗风,系阴阳两虚,五脏本气自病,为内夺暴厥也。与外来风邪迥别。急者,参、 、术、附固本为先;缓者,顺气化痰以治其标,补阳养阴以固其本。阴虚甚者偏于阴,阳虚甚者偏于阳,阴阳两虚甚者,气血峻补。虽外有风候之假象,不治自愈。

  ○中脏阴寒之证,药宜纯阳,忌用阴药。盖略兼阴药,则阳药便难见效,甚有益令阳亡。试思无阴则阳无以化,当此根据希之阳,能经阴药之化乎?所以参、术、 、附等汤,不入地黄、当归者此耳。

  ○有少壮中风不治者,男子乃色欲过多,下元水亏,不能制火;女人乃产后、经后,去血过多,不能配气,适因忿怒动火,气无所附,故随火而发越矣。阴也,血也,岂不为阳气之根本乎?《经》曰∶肾气内夺,则舌喑足废。

  大概以气药治风犹可,以风药治气则不可;以血药治风、以气药治痰均可,以风药治血、以痰药治气均不可也。(《冯氏锦囊》)

  风为百病之长,证有真中、类中、中经络、血脉、脏腑之分;治有攻风、劫痰、养血、润燥、补气、培元之法。盖真中之病,南少北多。其类中之证,河间立论∶因烦劳则五志过极,动火而卒中。东垣立论∶因元气不足,则邪凑之。丹溪云∶东南气温多湿,由湿生痰,痰生热,热生风。三者皆辩明类中之由也。类者伪也,近代不分真伪,每用祛风豁痰,虚证实治,不啻枘凿之殊矣。今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动。肝为风木之脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳,如虎潜、固本、复脉之类。若阴阳并损,无阴则阳无以化,故以温柔濡润之通补,如地黄饮子、还少丹之类。

  更有风木过动,中土受戕,不能御其所胜,如不寐不食,卫疏汗泄,饮食变痰,治以六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之类。或风阳上僭,痰火阻窍,神识不清,则有至宝丹芳香宣窍,或辛凉清上痰火。至于审证,有体纵不收,耳聋目瞀,口开眼合,撒手遗尿,失音鼾睡,此本实先拨,阴阳枢纽不交,与暴脱无异,并非外中之风,乃纯虚证也。故急用大剂参附以回阳,恐纯刚难受,必佐阴药,以挽回万一。若肢体拘挛,半身不遂,口眼斜,舌强言謇,二便不爽,此本体先虚,风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和。急则先用开关,继则益气养血,佐以消痰清火,宣通经隧,气充血盈,脉络通利,则病可愈。(《临证指南》)

  风自火出,故热则风生。试观天道,每遇伊芳郁之极,则发大风,必然之理。故中风之证,多生于内热。若血凉水足,风自何生?风不必皆由外感,常从内生,不可不知。(《折肱漫录》)

  中风大纲有三∶曰气衰,曰火暴,曰痰逆。河间之地黄饮子,为下虚上盛,阴火暴逆而设;东垣之三生饮,为脾肺气衰,痰积于中而设;丹溪之星香、二陈,为形盛气阻,痰盛于外而设。总皆阳虚邪害空窍所致。

  肥人多中风者,以其气盛于外而歉于内也。肺为气出入之道,人胖气必急,急则肺气盛,肺金克肝木,胆为肝之腑,故痰涎壅盛,治法先须理气。

  ○治风之法,初当顺气,久当活血。若不顺气遽用乌、附,若不活血遽用羌、防,未见其能治也。然顺气则可,破气、泻气则不可。(戴复庵)

  中风,大便必然结燥,盖由痰热郁结于中。宜服润肠丸,使大便常润,则风亦易愈。此釜底抽薪之法,屡试验者。(汪双泉)

  中风自汗,小便不利,不可利之。既已自汗,则津液外亡,小便自少。若复利之,使营卫枯竭,无以制火,则烦热愈甚。当俟热退汗止,小便自行。

  ○中风多食,其因有二∶一由肝木盛,木盛则克脾土,脾受敌,故求助于食,当泻肝安脾;一因脾气盛,脾盛则克肾水,水亏不能制火,故食多,宜安土滋水。(张洁古)

  中风多养,《经》曰∶诸养为虚,血不荣于肌腠故也。当服滋补药以养阴血,血和肌润,痒自不作。(薛立斋)

  中风之证,成于跌后者居多。

  ○凡中风,不可有呵欠之证,有之多死。(《见闻录》)

  凡治外中于风,不辨内挟何邪,误执一家方书,冀图弋获,其失必多,医之过也。

  ○凡风国中经络,不行外散,反从内夺,引邪深入者,医之过也。

  ○凡治中风,四肢不举,不辨虚实,妄行补泻者,医之过也。(《医门法律》)

  半身不遂

  痱,废也,即偏枯之邪气深者也。痱与偏枯是二疾∶偏枯,身偏痛,言不变,志不乱,邪在分腠之间,即中腑也;痱病,身无痛,手足不遂,言喑志乱,邪入于里,即中脏也。(《医学纲目》)

  偏枯,与痿异。偏枯者,手足脉道为邪气阻塞而然;痿则阳明虚,宗筋纵,带脉不引而然。痱有言变、志乱之证,痿则无之。盖痱发于击仆之暴,痿发于怠惰之渐,是两证也。(娄全善)

  《内经》言偏枯者不一,曰汗出偏沮;曰阳盛阴不足;曰胃脉内外大小不一;曰心脉小坚急;曰肾水虚。

  《灵枢》叙偏枯于《热病篇》中,皆不言风,皆不言其本于何邪,岂非以七情、饥饱、房室,凡能虚其脏气,致营卫经脉痹而不通者,皆可以言邪耶?

  ○四肢不举,有虚有实。阳明虚,则宗筋失润,不能束骨而利机关;阳明实,则腠理致密,加以风邪内淫,正气自不周流也。(喻嘉言)

  朱丹溪曰∶半身不遂,大率多痰,在左属死血与无血,在右属痰与气虚。其说似乎近理,而不知其有不然也。夫人身气血,本不相离,焉有以左为血病右为痰气耶?盖丹溪之意,以为肝属木而位左,肺属金而位右,肺主气也;脾属土而寄位西南,故亦在右而脾主湿与痰也。然此以五行方位之序言其理耳,岂曰西无木,东无金乎?且各经皆有左右,五脏皆有血气,即如胃之大络,乃出于左乳之下,则脾胃之气亦出于左,又岂左非脾,右非肝,左必血病,右必痰气乎?(张景岳)

  按∶半身不遂,与四肢不举大有分别。四肢不举者,有虚有实;半身不遂,悉作实邪。夫一人之身,岂有半边虚而半边不虚者乎?此证当与口眼 斜同看,非外感六淫之邪,即内伤痰火死血。(《证因脉治》)

  人之四肢,如木之枝干也;人之气血荣养,如木之浆水灌溉也。人有半身不遂而迁延不死者,如木之根本未坏,而一边之枝干先萎耳;人有形容肥壮,忽然倒仆即毙者,如木之根本已绝,枝叶虽荣,犹枯杨生华,遇风摧折矣。(《赵氏医贯》)

  卒仆、偏枯之证,虽有多因,未有不因真气不周而病者,故黄 为必用之君药,防风为必用之臣药。黄 ,助真气者也;防风,载黄 ,助真气以周于身者也,亦有治风之功焉。(戴复庵)

  凡偏枯半身不遂之证,虽属痰滞经络,然其原大抵本于气虚。盖气不营运,故痰因之而滞也。治宜重用参、大补为主,以行痰药佐之,久服自效。常见此证服参、 多者,迟以岁月,必然复旧,否则终身不痊。(汪双泉)

  口眼 斜

  口目 斜者,多属胃土,然有筋、脉之分焉。《经》云∶足之阳明、手之太阳筋急,则口目为僻 急,不能卒视,此胃土之筋为 斜也。又云∶胃足阳明之脉,挟口环唇,所生病者,口 唇斜,此胃土之脉为 斜也。(《证治准绳》)

  口眼 斜,有筋病,有脉病,且形骸之病,有拘处必有缓处,有缓处必有拘处,要见病在缓处与拘处,明白不得混也。而筋病在拘处,脉病在缓处,筋病则左以左治,右以右治;脉病则左以右治,右以左治,失之则千里矣。大都脉病之 斜,人皆知之,筋病之 斜,识者鲜矣。(卢不远)

  七窍,惟口目 斜,而耳鼻独无此病者,何也?盖动则风生,静则风息,天地之常理也。考之易象,有足相符者,震巽主动,坤艮主静,动者皆属木,静者皆属土。观卦者,视之理也。视者,目之用也。目之上纲则眨,下纲则不眨,故观卦上巽而下坤。颐卦者,养之理也。养者,口之用也。口之下颔则嚼,上颔则不嚼,故颐卦上艮而下震。口目常动,故风生焉;耳鼻常静,故风息焉。当思目虽斜,而目之眶 未尝斜;口虽 ,而口之辅车未尝 ,此经之受病,非窍之受病明矣。(《儒门事亲》)

  肝木主风,脾湿为痰,风与痰之中人,原不分于左右,但过损精血,左半先亏,而右半饮食所生之痰,与皮毛所入之风,以渐积于空虚之府,而骤发始觉耳。风脉劲疾,痰脉软滑。惟劲疾,故病则大筋短缩,即舌筋亦短而謇于言;小筋弛长,故从左而 于右,从左 右,即可知左畔之小筋弛而不张也。若左之筋张,则左 矣。凡治一偏之病,法宜从阴引阳,从阳引阴,从左引右,从右引左。盖观树木之偏枯者,将溉其枯者乎?抑溉其未枯者使其荣茂,而因以条畅其枯者乎?(喻嘉言)

  口噤

  口噤者,足阳明之病也,颊车穴主之。盖阳明经络,挟口环唇,循颊车。而诸阳筋脉,皆上于头,三阳之筋,并络颔颊,夹于口。风寒乘虚而客其经,则筋挛急,牙关紧,因而口噤;又有风热太甚,风喜伤肝,热能燥物,是以筋燥劲迫,因而口噤。此皆实邪为病,中风门之闭证也。若在脱证,即诸阳之气脱去,形骸管束无主,故口开舌纵不收矣(《冯氏锦囊》)

  不语

  喑者,不能言也。心脉系舌根,脾脉系舌旁,肝脉络舌本,少阴之脉循喉咙挟舌本。四经之脉,皆上于舌,邪中其经,则痰涎闭其脉道,舌本不能转运而为之喑矣。有喉喑者,劳嗽失音,喉中声嘶,舌本无患也;中风而喑者,舌喉俱病,音声不能发于会厌也。盖心为声音之主,肺为声音之户,肾为声音之根。《经》云∶三焦之气,通于喉咙,气弱则不能上通矣。治者能于根本用力,则丹田之气自能振作,故古人每以独参汤、地黄饮子奏效也。然中风不语之证有六∶有失音不语者;有舌强不语者;有神昏不语者;有口噤不语者;有舌纵语涩者;有舌麻言謇者;可不详欤?(《冯氏锦囊》)

  太阴所谓入中为喑者,阳盛已衰,故为喑也。内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也。少阴不至者厥也。夫肾藏精,主下焦,地道冲、任二脉系焉。二脉与少阴肾之大络同出肾,下起于胞中,为十二经脉之海。冲脉之上行者,渗诸阳,灌诸经;下行者,渗诸阳,灌诸络。因肾虚而肾络与胞络内绝,不通于上,则喑;肾脉不上循喉咙挟舌本,则不能言;二络不通于下,则痱厥矣。(《证治准绳》)

  凡中暑、中寒、中湿、痰厥、气厥、食厥、热厥、虚晕等证,皆卒倒不语,但中风必有 斜、搐搦、偏枯之证为异。(《医学入门》)

  痰

  凡非风之多痰者,悉由中虚而然。夫痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾以水不归原,水泛为痰也;在脾以饮食不化,土不制水也。强壮之人,任多饮食,则随食随化,未见为痰;不能食者,反能生痰,此脾虚不能化食,而食即化痰也。故凡病虚劳者,其痰必多,病至垂危,其痰益甚,正以脾气愈虚,则食不能化,而水液尽为痰耳。可见病之实痰无几,而痰之宜伐者亦无几。故治痰者,必当温脾强肾以治其本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣。

  ○俗云∶痰在周身,为病莫测。凡瘫痪、螈 、半身不遂等证,皆伏痰留滞而然,不去痰滞,病何由愈?余曰∶汝知痰之所自乎?凡经络之痰,即津血之所化也,使果营卫调和,则津自津,血自血,何痰之有?惟是元阳亏损,神机耗败,则水中无气,津凝血败,皆化为痰耳。此果痰也,果精血也,岂精血之外而别有所谓痰者耶?若谓痰在经络,非攻不去,则必并精血而尽去之可乎?否则安有独攻其痰,而精血不损者乎?精血复伤,元气愈竭,随去随生,痰必愈甚。此治痰者不能尽,而所尽者惟元气耳。(《景岳全书》)

  人参续元气于垂绝,附子返真火于须臾,力可回天。方中益以干姜,所谓霹雳者,形其力之速也。喻子非之,似亦过矣。人之有生,全赖一点真阳,病既急虚暴绝,敢不亟援乎?世之卒中,而以开痰利窍成功者,有几人哉?幸而有此汹涌之痰,元气尚未尽绝,必欲令其与命相根据之痰去尽,然后始行补救,则不可得之数也。

  万无痰去气存之事也。请问果由痰而致中乎?由中而致痰乎?因痰为患而致急虚乎?因急虚命绝而致痰上气尽乎?常见急虚卒中者,二便更迭遗出,然则必将曰中尿矣、中屎矣。是则急虚卒中,及阴寒真中者,非大施温补,无能为也。但患其势急骤,煎烹犹恐不及,术附、姜附、 附,皆可备急一时。平素阳虚者,即以肉桂、杜仲、故纸继之;阴虚者,即以熟地、当归、枸杞、山萸继之;至于鹿茸、河车、鹿胶、蛤蚧血肉之属,皆可阴阳双补,消息迭进。总以温补大剂,顾其脾肾,自然水到渠成。略有疑畏,则不可与言至德至巧也。(《医补》)

  脉候

  寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚。营缓则为亡血,卫缓则为中风。(《金匮》)

  非风之脉,迟缓可生,急数弦大者死。(张景岳)

  中风之脉,最忌伏涩不调,尤忌坚大急疾。(张路玉)

  选案

  唐柳太后病风,脉沉欲脱,汤药无及。以黄 、防风煮汤数十斛,置床下熏之,得苏。更药而愈。(许胤宗)

  王守道风噤不语,以炽炭烧地,洒以药汤,置病者于上,须臾小苏。(王克明)

  王用之卒中昏愦,口眼 斜,痰涌脉伏。此真气虚而风邪所乘。以三生饮一两,加人参一两,煎服即苏。

  若遗尿手撒、口开鼾睡,为不治。用前饮亦有得生者,前饮行经络,治寒疾,有斩关夺旗之功。然必用人参驾驭其间,补助真气,否则不为无益,适足取败。观先哲 附、参附等汤,其义可见。(薛立斋)

  徽商汪华泉,忽然昏仆,遗尿手撒,汗出如珠。众皆以绝证既见,决无生理。余曰∶手撒脾绝,遗尿肾绝,法在不治,惟大进参附,或冀万一。遂以人参三两,熟附五钱,煎浓灌下,至晚汗减。复煎人参二两,、术、附各五钱,是夜服尽,身体能动。再以参附膏加姜汁、竹沥,连进三日,神气渐爽,调养百日而安。(《医宗必读》)

  附方

  治中风口噤方 用苏合香丸,或南星、冰片末,或乌梅肉擦牙。

  ○皂角、生半夏末,搐鼻。

  ○又用甘草,比中指节数截,油浸火炙,以物斡开牙关,令咬定甘草,可人行十里许时又换一截,灌药极效。

  治中风口眼 斜方 用酒煮桂,取汁,布浸拓面,左 拓右,右 拓左。

  ○又法,先烧皂角烟熏之,逐去外邪;次烧乳香熏之,顺其血脉。

  又方 用大鳝鱼一条,针刺头上血,右 涂左,左 涂右,正即洗去。其鳝取血后放之。

  类中

  中寒

  中寒之证,不拘冬夏,或外中天地之寒,或内伤饮食之冷。元阳既虚,肤腠空豁,寒邪直入三阴之经,其病骤发,非若伤寒之邪循经渐入之缓也。(王安道)

  肾中真阳,得水以济之,留恋不脱,得土以堤之,蛰藏不露,除施泄之外,屹然不动。手足之阳,为之役使,流走周身,固护腠理而捍卫于外;脾中之阳,法天之健,消化饮食,传布津液而营运于内;胸中之阳,法日之驭,离照当空,消除阴噎而宣布于上。此三者丰亨有象,肾中真阳,安享太和。惟在外在上在中之阳,衰微不振,阴气乃始有权。或肤冷不温,渐至肌硬不柔,卫外之阳不用矣;或饮食不化,渐至呕泄痞胀,脾中之阳不用矣;或当膺阻碍,渐至窒塞不开,胸中之阳不用矣。乃取水土所封之阳,出而任事,头面得阳而戴赤,肌肤得阳而 燥,脾胃得阳而除中,即不中寒,其能久乎?

  ○每见病者阴邪横发,上乾清道,必显畏寒腹痛、下利上呕、自汗淋漓、肉 筋惕等证,即忙把住关门,行真武坐镇之法,不使龙雷升腾霄汉,其人获安。倘失此不治,顷之,浊阴从胸而上入者,咽喉肿痹,舌胀晴突;浊阴从背而上入者,颈筋粗大,头项若冰,转盼浑身青紫而死,谓非地气加天之劫厄乎?惟是陡进附子、干姜纯阳之药,亟驱阴邪下从阴窍而出,非与迅扫浊阴之气返还地界同义乎?然必尽驱阳隙之阴,不使少留,乃得收功再造,非与一洗天界余氛,俾返冲和同义乎?

  ○寒中少阴,行其严令,埋没微阳,肌肤冻栗,无汗而丧神守,急用附子、干姜加葱白以散寒,加猪胆汁引入阴分。然恐药力不胜,熨葱、灼艾,外内协攻,乃足破其坚凝。少缓须臾,必无及矣。此一难也。

  ○若其人真阳素扰,腠理素疏,阴盛于内,必逼其阳亡于外,魄汗淋漓,脊项强硬,用附子、干姜、猪胆汁,即不可加葱艾熨灼,恐助其散,令气随汗脱,而阳无由内返也。宜扑止其汗,陡进前药,随加固护腠理。不尔,恐其阳复越。此二难也。

  ○用附子干姜,胜阴复阳,取飞骑突入重围,搴旗树帜,使既散之阳,望帜争趋,顷之复合耳。不知此义者,加增药味,和合成汤,反牵制其雄入之势,必至迂缓无功。此三难也。

  ○其次,前药中须首加当归、肉桂兼理其营,以寒邪中入,先伤营血故也。不尔,药偏于卫,弗及于营,与病即不相当,必非胜算。此四难也。

  ○其次,前药中即须加人参、甘草,调元转饷,收功帷幄。不尔,姜附之猛,直将犯上无等矣。此五难也。

  ○用前药二三剂后,觉其阳明在躬,运动颇轻,神情颇悦,更加黄 、白术、五味、白芍,大队阴阳平补。盖重阴见 ,浪子初归,斯时摇摇靡定,怠缓不为善后,必堕前功。此六难也。

  ○用群队之药,以培阴护阳,其人即素有热痰,阳出早已从阴而变寒,至此,无形之阴寒虽散,而有形之寒痰阻塞窍隧者,无由遽转为热,姜、附固可勿施,其牛黄、竹沥一切寒凉,断不可用。若因其素有热痰,妄投寒剂,则阴复用事,阳即躁扰,必堕前功。此七难也。

  ○前用平补后,已示销兵放马,偃武崇文之意,兹后纵有顽痰留积经络,但宜甘寒助气开通,不宜辛辣助热壅塞。盖辛辣始先不得已而用其毒,阳既安堵,即宜休养其阴,何得喜功生事,转生他患?此八难也。

  ○凡治阴寒暴病,恣用清凉药者,百无一活。医杀之也。

  ○凡治暴寒病,胸无真见,虽用辛热,或以渐投,或行监制,时不待人,倏然而逝。医之罪也。

  ○凡医起一阴病,即可免一劫厄。其不能起人卒病,而求幸免劫厄,自不可得。世有蔼蔼吉人,其择术当何如耶?(《医门法律》)

  薛氏治寒淫于内,神脱脉绝,药不能下,炒盐艾附子熨脐,以散寒回阳。又以口接气,附子作饼,热贴脐间,所谓蒸脐法。(《己任编》)

  中暑

  暑风者,夏月卒倒,不省人事者是也。有因火者,有因痰者。火,君相二火也;暑,天地二火也;痰者,人身之痰饮也。因暑气鼓激其痰,塞碍心之窍隧,以致手足不知动掉而卒倒也。(张子和)

  中暑卒倒如中风者,乃暑气鼓激其痰,壅塞心包,肾水素亏,不胜时火燔灼也。其证喘喝而无痰声。若中风,则必手足搐引,痰涌喉中,甚则声如曳锯。以此辨之,庶无差误。(张路玉)

  面垢闷倒,昏不知人,冷汗自出,手足微冷,或吐或泻,或喘或渴,先以苏合丸或来复丹研末,白汤灌下,或研蒜水灌之,皆取其通窍也。俟其稍苏,更以香薷、扁豆、浓朴之属煎服。

  夏令受热,神迷若惊,此为暑厥,热邪闭塞窍隧所致。其邪入络与中络同法,牛黄丸、至宝丹,芳香利窍可效。醒后,清凉血分,如连翘、竹叶、元参、生地、二冬之属。此证大忌风药。初病暑热伤气,竹叶石膏汤,或清肺轻剂。大凡热深厥深,四肢厥冷,但看面垢齿燥,二便不通,或泻不爽,勿误认为伤寒而用温药。(《临证指南》)

  中湿

  风、寒、暑、湿,皆能中人,惟湿气积久,留滞关节,非如风、寒、暑之暴也。其证关节重痛,浮肿喘满,腹胀烦闷,昏不知人,其脉沉缓,或沉微细。治宜除湿。(《证治准绳》)

  凡治中湿之候,即当固护其阳。若以风药胜湿,是为操刃;即以温药理脾,亦为待毙。医之罪也。(《医门法律》)

  中恶

  中恶之证,因冒犯不正之气,忽然手足逆冷,肌肤粟起,头面青黑,精神不守,或错言妄语,牙紧口噤,或头旋晕倒,昏不知人。此是卒厥。客忤、飞尸、鬼击、吊死问丧、入庙登冢,多有此病。先以苏合香丸灌之,苏后再以调气散和平胃散与服。(《证治准绳》)

  中气

  中气之证,气逆为病也。盖七情皆能为中,因怒而中者尤多。大略与中风相似,风与气亦自难辨。但风中身温,气中身冷;风中多痰涎,气中无痰涎;风中脉浮应人迎,气中脉沉应气口。先以苏合香丸灌之,候醒继进八味顺气散、木香调气散;余痰未平,宜四七汤、星香散。若其人体实痰气上逆,关格不通,或大便结秘者,宜三和丸。(《证治准绳》)

  中食

  中食之证,忽然厥逆昏迷,口不能言,肢不能举,状似中风。此因饮食过伤、醉饱之后,或感风寒,或着气恼,以致填塞胸中,胃气不行,阴阳痞隔,升降不通。人多不识,误作中风、中气,投以祛风行气之药,重伤胃气,死可立待。先煎姜盐汤探吐其食,视其风寒尚在者,以藿香正气散解之;气滞不行者,以顺气散调之。吐后别无他证,只用平胃散加苓、夏、曲、 调理。如遇此病,须审问明白,如是饮食所伤,但觉胸膈痞闷,吞酸嗳腐,气口脉紧盛者,作食滞治。(《证治准绳》)

  中七情

  因喜所伤而卒倒无知者,名曰中喜。

  ○因暴怒而卒中者,名曰中怒。《经》曰∶阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。

  ○因忧思过度而神冒卒倒者,名曰中忧。《经》云∶忧思不乐,遂成厥逆。

  ○因思想过度而神昧卒倒者,名曰中思。

  ○因悲哀而卒中者,名曰中悲。

  ○骤因恐惧而志暴脱,神无所根据而昏冒卒倒者,名曰中恐。

  ○因惊骇而卒倒者,名曰中惊。(罗赤诚)

  选案

  一人忽昏晕仆地,手足冰冷,面色青惨,牙关紧闭。此中恶也。先令以热尿浇其面,尿毕又换一人,频浇四、五回,抹净面孔,抉开齿缝,以甘草一段,令其咬住,用姜汤化苏合丸灌之。醒后,再用六君子汤,加姜汁以回正气;加虎威骨、鹿角霜以驱邪祟;麝香以开窍辟邪。寻愈。

  ○在湄兄令姐,忽昏晕仆地,口眼微 ,左手抬不上头,口角交涎。医作中风治,不效。诊气口脉盛坚。问初起曾吃冷物否?答云;某日吃面冷了,便觉腹中不舒,次早即晕倒。问此日腹仍痛否?答曰∶仍痛。余曰∶此非中风,乃食厥也。方用麦芽、枳、朴、陈皮、半夏、香砂、炮姜。在兄问伤食何以口眼 斜,手不能提,与中风无二?余曰∶食填太阴,必生痰涎,随气而升,壅塞心包,心乃一身之主,包络受伤,则周身脉络俱闭而不流行,故五官、四肢俱着而为病也。服药嗳气,胸膈顿宽,不复昏晕,口眼俱正,手亦便利如常。(吴天士)

  虚劳

  经义

  阳虚则外寒,阴虚则内热。

  ○肝虚,则目KT KT 无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之。

  ○心虚,则胸腹大,胁下与腰相引而痛。

  ○脾虚,则腹满肠鸣,飧泄,食不化。

  ○肺虚,则少气不能报息,耳聋嗌干。

  ○肾虚,则胸中痛,大腹小腹痛,清厥,意不乐。(《素问》)

  五脏,主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。

  ○精脱者,耳聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽。(《灵枢》)

  一损损于皮毛,则皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床。

  ○损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。(《难经》)

  哲言

  男子面色薄者,主渴及亡血;卒喘悸,脉浮者,里虚也。

  ○男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。

  ○劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。

  ○男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。

  ○人年五、六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之。

  ○脉沉小迟,名脱气。其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。(《金匮》)

  按∶脉浮者,里虚也。当是衍文。

  ○按∶阴寒精自出之寒字,当是虚字,是传写之讹。

  ○按∶若肠鸣三字,与上下文不属,必是错简,当删之。侠瘿之瘿字,当是瘰字,且先劳后瘰、先瘰后劳者有之,从未见劳瘿先后病也,当改之。(《医宗金鉴》)

  男子之劳,起于伤精;女子之劳,起于经闭;童儿之劳,得于母胎。(《明医指掌》)

  肾气虚者,脾气必弱;脾气弱者,肾气必虚。盖肾为先天祖气,脾为后天生气,而生气必宗于祖气也。(《冯氏锦囊》)

  卫虚则外寒而栗,营虚则内热而咳;营虚则咳伤肺而唾腥,卫虚则寒入脾而吐涎沫。(程扶生)

  冷劳者,由于气血不足,脏腑虚寒,以致脐下冷痛,手足时寒,妇人月水失常,饮食不消,或时呕吐,寒热,骨节酸疼,肌肤羸瘦,面色萎黄者是也。

  ○热劳者,由于心肺内热,伤于气血,以致心神烦躁,颊赤头痛,眼涩唇干,口舌生疮,神思昏倦,四肢壮热,饮食无味,怔忡盗汗,肢体酸痛,或寒热往来者是也。当审其所因,调补气血,其证自减。

  ○骨蒸劳者,由于积热内附骨髓而名,其形羸瘦,泄利食少,肢体无力。传于肾,则盗汗不止,腰膝酸痛,梦鬼交侵;传于心,则心神怯悸,颊赤寒热;传于肺,则胸满短气,咳嗽吐痰,皮肤甲错;传于肝,则两目昏暗,胁痛忿怒。五脏既病,则难治疗。立斋云∶前证多因经行、胎产,或饮食、七情内伤脾胃所致,或病后失调而成。(胡慎柔)

  骨蒸,以多汗为易治,气虚血尚未竭也。若干热无汗,为难治,气血内涸不能外通也。(张路玉)

  或问∶阴虚何以发热?曰∶凡人昼则气行于阳,夜则气行于阴,阳入阴则寐者,是火归于水中,而成既济之象,故无病。阴既虚矣,阳入而无阴以制之,则阳浮散,自内而出,身体皆热,其热自内而生也。(《证治准绳》)

  凡虚损之由,无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气。但精气在人,无非谓之阴分,盖阴为天一之根,形质之祖,故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。若分而言之,则有阴中之阴虚者,其病为发热躁烦、头红面赤、唇干舌燥、咽痛口疮、吐血衄血、便血尿血、大便燥结、小水痛涩等证。有阴中之阳虚者,其病为怯寒憔悴、气短神疲、头晕目眩、呕恶食少、腹痛飧泄、二便不禁等证,甚至咳嗽吐痰、遗精盗汗、气喘声喑、筋骨疼痛、心神恍惚、肌肉尽削、梦与鬼交、妇人月闭等证。则无论阴阳,凡病至极,总由真阴之败耳。然真阴所居,惟肾为主,盖肾为精血之海,而人之生气,即同天地之阳气,无非自下而上,所以肾为五脏之本。故肾水亏,则肝失所滋而血燥生;肾水亏,则水不归源而脾痰起;肾水亏,则心肾不交而神色败;肾水亏,则盗伤肺气而喘嗽频;肾水亏,则孤阳无主而虚火炽。凡劳伤等证,使非伤及根本,何以危笃至此?故凡病甚于上者,必其竭甚于下也。余故曰∶虚邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。穷而至此,吾末如之何也矣!

  ○凡损伤元气者,本皆虚证,古人以虚损、劳瘵各分门类,病若有异,亦所宜辨。盖虚损之谓,或有发见于一证,或有困惫于临时,凡在经在脏,但伤元气,则无非虚损病也。至若劳瘵之有不同者,则或以骨蒸,或以干嗽,甚至吐血吐痰,营卫俱败,羸日甚,此其积渐有日,本末俱竭而然。但虚损之虚,有在阴分,有在阳分,然病未深,多宜温补,若劳瘵之虚,深在阴中之阴分,多有不宜温补者。然凡治虚证,宜温补者,病多易治;不宜温补者,病多难治。

  比虚劳若乎有异,而不知劳瘵之损,即损之深而虚之甚者耳。

  ○虚损,颧赤唇红者,阴虚于下,逼阳于上也;口多干渴者,肾水不足,引水自救也;音哑声不出者,由肾气之竭,盖声出于喉而根于肾也;气息喘急者,阴虚肺槁,气无所归也;喉干咽痛者,真水下亏,虚火上浮也;不眠恍惚者,血不养心,神不能藏也;时多烦躁者,阳中无阴,柔不济刚也;易生嗔怒,或筋急酸痛者,水亏木燥,肝失所资也;饮食不甘,肌肉渐削者,脾元失守,化机日败也;心下跳动,怔忡不息者,气不归精也;盗汗不止者,有火则阴不能守,无火则阳不能固也;多痰或如清水,或多白沫者,水泛为痰,脾虚不能制水也;骨痛如折者,肾主骨,真阴败竭也;腰胁痛者,肝肾虚也;膝下冷者,命门衰绝,火不归原也;小水黄涩淋沥者,真阴亏竭,气不化水也;足心如烙者,虚火烁阴,涌泉涸竭也。

  ○劳损之病,本属阴虚,阴虚必血少,指爪为血之余,故于诊候之际,但见其指爪干黄,觉有枯槁之色,则其发肤营气,具在吾目中矣。

  ○似损非损之证,惟外感寒邪者乃有之。盖以外邪初感,不为解散,误作内伤,或用清凉,或用清导,以致寒邪伏留不散,而为寒热往来,或为潮热咳嗽,证似劳损,若用治损之法,则滋阴等剂愈以留邪,非损成损矣。余尝治愈数人,皆其证也。欲辨此者,但当详察表里,而审其致病之由。盖虚损之证,必有所因,而外感之邪,其来则骤。若外证,身有疼痛,微汗则热退,无汗则复热,或见大声咳嗽,脉虽弦紧,而不甚数,或兼和缓,虽病至一两月,邪有不解,病不退者,本非劳损,毋误治也。

  ○虚损既成,不补将何以复?有不能服人参、熟地及诸补药者,此为虚不受补,何以望生?若劳损失血之后,嗽不能止,而痰多甚者,此以脾肺虚极,饮食无能化血,随食成痰。此虽非血,而实血之类也。《经》曰∶白血出者死。故凡痰之最多最浊者,不可治。左右者,阴阳之道路。其有不得左右,眠难转侧者,此其阴阳之气有所偏竭而然,多不可治。虚损原无外邪,所以病虽至困,终不愦乱。其有患虚证而谵妄失伦者,心脏之败,神去之兆也;劳嗽音哑,声不能出,或喘急气促者,肺脏之败也;劳嗽肌肉尽脱者,脾脏之败也;筋为罢极之本,凡病虚损,多有筋骨疼痛,若痛极不可忍者,乃血竭不能荣筋,肝脏之败也;劳损既久,再及大便泄泻,不能禁止者,肾脏之败也。(张景岳)

  虚劳之病,皆由内伤。如酒伤肺,则湿热熏蒸,肺阴销烁;色伤肾,则精室空虚,相火无制;思虑伤心,则血耗而火易上炎;劳倦伤脾,则热生而内戕真阴。惟忿怒伤肝有二∶郁怒,则肝火内炽而灼血;大怒,则肝火上升而吐血。此五者皆劳其精血也。

  ○阴虚内热而成虚劳,大约伤于酒色为多。然有童子未室而患此证者,或由先天不足,或禀母气阴虚。其师尼、寡妇、室女,气血郁结,以致寒热如疟,朝凉暮热,饮食不思,经期不准,或致闭绝而成此病者,多由郁火内蒸所致也。

  ○虚劳之证,多因肾水真阴虚极,水不摄火,火因上炎,以致面赤唇红,口鼻出血,齿痛齿衄。虽亦龙火上僭,然与虚阳上浮者不同,纵有下部恶寒足冷,总由阴虚火升,非真正阳衰而然,故其溺必黄赤,脉必带数。设误用桂、附引火归原之法,是抱薪救火,上焦愈热,咳喘燥渴益甚,咽痛喉烂诸证至矣。

  ○气虚者,面白无神,言语轻微,四肢无力,脉来微弱;阳虚者,体冷畏寒,手足逆冷,溺清便溏,脉沉小迟。此二者,能服参、 ,温补可治,斯气虚阳虚之证也。虽血脱者,亦有补气之法,乃指卒暴失血,素非血虚之人,如新产之类耳。(《吴医汇讲》)

  今医谓吐血为虚劳之病,大谬。夫吐血有数种,大概咳者成劳,不咳者不成劳。间有吐血偶咳者,当其吐血之时,野狼狈颇甚,吐止即痊,皆不成劳。何也?其血止则周身无病,饮食如故,而精神生矣。即使亡血之后,或阴虚内热,或筋骨疼痛,皆可服药而痊。若咳嗽,则血止而病仍在,日嗽夜嗽,痰壅气升,多则三年,少则一年而死矣。盖咳嗽不止,则肾中之元气震荡不安,肺为肾之母,母病则子亦病故也。又肺为五脏之华盖,《经》云∶谷气入胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气。是则脏腑皆取精于肺,肺病,则不能输精于脏腑,一年而脏腑皆枯,三年而脏腑竭矣,故咳嗽为真劳不治之疾也。然亦有咳嗽而不死者,其嗽有时稍缓,饮食起居不变,又其人善于调摄,间或一发,静养即愈。此乃百中难得一者也。更有不咳之人,血证屡发,肝竭肺伤,渐变咳嗽,久而亦死。此则不善调摄,以轻变重也。执此以决血证之死生,百不一失矣。(徐灵胎)

  《内经》有所劳倦,此言当辨。或劳于力作,或劳于思虑,或劳于房帏,皆劳也。即劳矣,同一形气衰少,而所以致劳之因则异。劳于力作者,当逸之以安闲,而甘其饮食,和其气血;劳于思虑者,当屏思却虑,药之以养心;劳于房帏者,当远房帏,滋肾水,尤当照顾脾土。(《怡堂散记》)

  肾水既实,则阴精上奉于心肺,故东方之木气不实,而西方之金气不虚,此子能令母实,使金得以平木也。

  是故水日以盛,而火日以亏,此阴精所奉于上,而令人寿也。若夫肾水一虚,则无以制南方之心火,故东方实而西方虚,其命门与包络之相火,皆挟心火之势而来侮所不胜之水,使水日亏而火日盛,此阳精所降于下,故令人夭折也。(虞天民)

  近世阴虚火动之疾,患者十无一活,何也?盖其始也,饮食如常,起居如故,惟痰嗽一二声,自谓无恙,讳疾忌医,滋蔓日久,倒卧于床,不可复救。余意揆之,方疾之始,必致谨于三事而后可。三事维何?一要遇明医;二要肯服药;三要守禁戒。三事缺一,不可治也。(《医鉴》)

  劳瘵既久,其气必伤,不能运化精微,痰瘀稽留,变幻生虫。在肝为毛虫,食人筋膜;在心为羽虫,食人血脉;在脾为裸虫,食人肌肉;在肺为介虫,食人肤膏;在肾为鳞虫,食人骨髓。(《医学正传》)

  传尸九虫,六虫传代,三虫不传, 、蛔、寸白也。六虫所致,或五脏种毒而生,或亲戚习染而传。大率一旬之中,遍行四穴,周而复始,三日一食,五日一退。方其作苦,虫之食也;退则还穴醉睡,一醉五日,其病乍静,俟其退醉之时,乃可用药。一虫在身,占十二穴,六虫共占七十二穴。一月之中,上旬十日,从心至头游四穴,虫头向上;中旬十日,从心至脐游四穴,虫头向内;下旬十日,从脐至足游四穴,虫头向下。

  阳日长雄,阴日长雌。食脏腑脂膏,其虫色白。五脏六腑一经食损,即皮聚毛脱,妇人月信不行,血脉皆损;七十日后,食人血肉,其虫黄赤,饮食不为肌肤,筋缓不能收持;一百二十日外,血肉食尽,其虫色紫,即食精髓,传于肾中,其虫色黑,食髓即骨痿不能起床。诸虫久则生毛,毛色杂花,钟孕五脏五行之气,传之三人,即自能飞,传入肾经,不可救治。利药下虫,验其虫色白,可三十日服药补之;其虫黄赤,可六十日服药补之;其虫紫黑,此病已深,可百二十日服药补之。六十日内,治者十得七、八;八十日内,治者十得三、四;过此已往,未知全生。(《道德经》)

  虚劳,粪门生疖,名曰 疮。脉不数者,尚不可为,况脉数乎?盖肺为吸门司上,大肠为肛门司下,肺与大肠,脏腑相通,肺为气之主,阳气当升,虚则下陷,所谓物极则反。今病内热燔灼,肺气久伤,故下陷肛门而生 疮,肺伤极矣,非药能济,此即《经》云陷脉为痿之病也。(汪石山)

  虚劳,起于斫丧,肝肾过伤,多致亡血失精,阴竭而死;起于郁结,内火灼津,多致血结干咳,发痈而死;起于药误,脾胃受病俱多,每至饮食减少,喘嗽泄泻而死。若面色不衰,肌肉日瘦,外如无病,内实虚伤,俗名桃花疰,以阴火乘于阳位,不但销烁阳分之津液,而阴分之津液反竭力上供阳火之销烁,故肌肉日削,而面色愈加鲜泽也。(《张氏医通》)

  补编

  夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。

  ○虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦遗失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

  ○虚劳里急,诸不足,黄 建中汤主之。

  ○虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。

  ○虚劳,虚烦不得眠,酸棘仁汤主之。

  ○五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄 虫丸主之。

  ○虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。

  ○千金翼炙甘草汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。

  ○肘后獭肝散,治冷劳。又主鬼疰,一门传染。(《金匮》)

  按∶缓中补虚四字,当在不能饮食之下,必传写之讹。(《医宗金鉴》)

  劳瘵主乎阴虚者,盖自子至巳属阳,自午至亥属阴,阴虚则热在午后子前。寤属阳,寐属阴,阴虚则汗从寐时盗出也。升属阳,降属阴,阴虚则气不降,气不降则痰涎上逆,而连绵不绝也。脉浮属阳,沉属阴,阴虚则浮之洪大,沉之空虚也。此皆阴虚之证,主以四物、知、柏。世医遵用不效者,何哉?盖阴虚火必上炎,芎、归气辛味温,非滋降虚火之药,且川芎辛窜,尤非虚炎短乏者所宜;地黄泥膈,亦非胃热食少痰多者所宜。知、柏苦辛大寒,虽曰滋阴,其实燥而耗血;虽曰降火,其实苦先入心,久而增气,反能助火。至其败胃,所不待言。(朱丹溪)

  劳者劳也,劳损其气血之谓也。既劳损其气血,则大虚矣,故名虚劳。既名为虚为劳,则当补当养,不待言矣。奈何近世治此证者,若忘其名为虚劳,竟易其名为火劳,绝无补养之功,一以清火为事,且不独易其名为火劳,更认其证为实火,不但清火为事,更以降气为先,清则元参、花粉、知、柏,恣用不休,且更有芩、连者;降则桑皮、白前、苏子、旋复,信手轻投,且更有用枳壳、 子者。虚劳必吐血,止血则曰茜根、小蓟;虚劳必咳嗽,止嗽则曰紫菀、百部、枇杷叶;虚劳必吐痰,消痰则曰麦冬、贝母;虚劳必潮热,退热则曰青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡。服之至脾损腹胀,食少作泻,则以谷芽、石斛为助脾之灵丹;服之使肺损气喘,不能侧卧,则以百合、沙参为保肺之神剂。服之无效,更多服之,多服不惟无效,且濒于危,尤令服之不已,使气血日亏,真元削尽,脉仅一丝,气存一息,犹曰有火不可补。呜呼!补固不可,死独可乎?在丹溪医学多精到处,独以六味知柏为治劳之方,实足贻祸于后世。然犹未若此日用如许清降损真之毒药也。不知其出自何书?得何传受?一见失血、咳嗽、发热等证,动以此种套药投之,一医有然,更数医皆然,庸流有然,即名医亦无不然。使患此证者,以为此外更无他法,安心守定此药,直服至死而后已。屡死而医若罔闻,终不知变计,良可叹矣!余值此证,惟是脉已细数,形消肉脱,两侧不能卧者,肝肺损,脾肾绝,不能复救,亦付之无可如何而已。否则相其虚之轻重而补之养之,往往得生,不可谓非明效大验矣。而医者犹必曰有火不可补,病患亦自谓有火不可补,要知此有火不可补五字,便是必死不可救五字。试思世之以清降治劳者多矣,其远者勿论,即耳目所及者,细数之,千百人中有一二得生者乎?盖有之矣,我未之见也。(吴天士)

  夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安则土为金母,金实水源,且土不凌水,水其安位,故脾安则肾愈安;肾兼水火,肾安则水不挟肝上泛而凌湿土,火能益土营运而化精微,故肾安则脾愈安。孙思邈云∶补脾不如补肾。许学士云∶补肾不如补脾。两先生深知二脏为人生之根本,有相赞之功能,故其说似背,而其旨实同也。救肾者,必本于阴血,血主濡之,血属阴,主下降,虚则上升,当敛而抑之,六味丸是也;救脾者,必本于阳气,气主煦之,气为阳,主上升,虚则下陷,当升而举之,补中汤是也。近世治劳,专以四物汤加知柏,不知秋冬之气非所以生万物者也。丹溪有言∶实火可泻,虚火可补。劳证之火,虚乎?实乎?泻之可乎?

  矫其偏者,辄以桂、附为家常茶饭,此惟火衰者宜之。若血虚气热之人,能无助火为害哉?大抵虚劳之证,疑难不少,如补脾保肺,法当兼行,然脾喜温燥,肺喜清润,保肺则碍脾,补脾则碍肺,惟燥热而甚,能食而不泻者,润肺当急,而补脾之药亦不可缺也。倘虚羸而其食少泻多,虽喘嗽不安,但以补脾为急,而清润之品宜戒矣。脾有生肺之能,肺无扶脾之力,故补脾之药尤要于保肺也。又如补肾理脾,法当兼行,然方欲以甘寒补肾,其人食减,恐不利于脾;方欲以辛温快脾,其人阴伤,恐愈耗其水。两者并衡而较重脾者,以脾土上交于心,下交于肾故也。若肾大虚,而势困笃者,又不可拘,随时活法可耳。又如无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,宜不可偏也。

  然东垣曰∶甘温能除大热。又曰∶血脱补气,独阴不长,虚者必补以人参之甘温,阳生阴长之理也。且虚劳受补者可治,不受补者不治,故葛可久治劳十方,用参者七;丹溪专主滋阴,治劳方案,用参者亦十之七。自好古肺热伤肺、节斋服参必死之说印定眼目,甘用苦寒,直至上呕下泄,犹不悔悟,良可悲已!不知肺热脉实者,与参诚不相宜,若火来乘金,脉虚金伤者,非参不保。前哲有言曰∶土旺则金生,勿拘拘于保肺;水壮则火熄,毋汲汲于清心。可谓洞达《经》旨,深窥根本之治者也。(李士材)

  治虚有三本∶肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治虚之道毕矣。夫东垣论脾胃为四家之首,丹溪法滋阴为劳证之宗,立斋究明补火,谓太阳一照,阴火自弥。斯三先生皆振古之贤,然皆主于一偏,而不获全体之用。是《脾胃论》出于东垣,则无弊,若执东垣以治者,未免以燥剂补土,有损于清肃之金。滋阴之说出于丹溪,已有弊,若执丹溪以治者,全以苦寒降火,有碍于中州之化。至于阳常有余,阴常不足,此实一偏之见,后人沿习成风,凡遇阴虚阳亢之疾,辄以知柏补肾清金,未能生水,而反灭火。夫肾者坎也,一阳陷于二阴,二阴者真水也,一阳者真火也。肾中真水生肝木,肝木生心火;肾中真火生脾土,脾土生肺金。生人之本,从下而起,如羲皇之画卦然。肾脏合水火二气而为脏腑之根,真水不可灭,真火独可熄乎?然又有执立斋补火之说,动用苁蓉、鹿茸、桂、附等类,而罔顾其人之有无郁火郁热,更不虑其曾经伤肺与否?夫虚火可补,理固诚然,如补中益气汤用参、 、术、草之甘温以除大热。苟非清阳下陷,犹不敢轻加升、柴,而辛热太过之品,乃反施之郁火郁热之证,奚啻抱薪救火乎?予惟执两端以用中,合三部以平调,一曰清金保肺,无犯中州之土。此用丹溪而不泥于丹溪也。一曰培土调中,不损至高之气。此用东垣而不泥于东垣也。一曰金行清化,水自流长,乃合金水于一致也。但主脾主肾,先贤颇有发明,而清金保肺一着,尚未有透达其精微者,故予于论肺独详。此治劳之三本宜究也。(何德修)

  虚劳之证,《金匮》叙于血痹之下,可见劳则必劳其精血也。营血伤,则内热起,五心常热,目中生花见火,耳内蛙聒蝉鸣,乃至饮食不为肌肤,怠惰嗜卧,骨软足酸,营行日迟,卫行日疾,营血为卫气所迫,不能内守,而脱出于外,或吐或衄,或出二阴之窍,血出既多,火热迸入,逼迫煎熬,漫无休止,营血有立尽而已。

  更有劳之之极,而血痹不行者,血不脱于外,而但蓄于内,蓄之日久,周身日走之隧道悉痹不流,惟就干涸,皮鲜滑泽,面无荣润,于是气之所过,血不为动,徒蒸血为热,或日晡,或子午,始必干热,俟热蒸气散,微汗而热解,热蒸不已,瘵病成焉。亦有始因脱血,后遂血痹者,血虚血少,艰于流布,发热致痹尤易易也。

  《内经》凡言虚病,不及于劳,然于大骨枯槁,大肉陷下,胸中气高,五脏各见危证,则固已言之。秦越人始发虚损之论,谓虚而感寒,则损其阳,阳虚则阴盛,损则自上而下;虚而感热,则损其阴,阴虚则阳盛,损则自下而上。自上而下者,过于胃,则不可治;自下而上者,过于脾,则不可治。盖饮食多,自能生血,饮食少,则血不生,血不生则阴不足以配阳,势必五脏齐损。越人归重脾胃,旨哉言矣。至《金匮》之文,大意谓精生于谷,谷入少而不生其血,血自不能化精。《内经》于精不足者,必补之以味,补以味而节其劳,则精贮渐富,大命不倾,所以垂训十则,皆以无病男子精血两虚为言,而虚劳之候,焕若指掌矣。故血不化精,则血痹矣,血痹则营虚,营虚则发热,热久则蒸其所瘀之血化而为虫,遂成传尸瘵证。故狐惑之证,声哑嗄,劳瘵之证,亦声哑嗄,是则声哑者,气管为虫所蚀明矣。仲景于男子平人,谆谆致戒,无非谓营卫之道,纳谷为实。居常调营卫,以安其谷,寿命之本,积精自刚;居常节嗜欲,以生其精,至病之甫成,脉才见端。

  惟恃建中、复脉为主治,皆稼穑作甘之善药,一遵精不足者,补之以味之旨也。后人诸方,千蹊万径,以治虚劳,何反十无一全?及其痹不行,仲景亟驱其旧,生其新,几希于劳瘵将成未成之间,诚有一无二之圣法。试观童子脏腑脆嫩,才有寒热积滞,易于结癖成疳,待其血痹不行,气蒸发热,即不可为;女子血干经闭,发热不止,劳瘵之候更多,待其势成,治之无及。傥能服膺仲景几先之哲,吃力于瘵病将成未成之界,其活人之功,皆是起白骨而予以全生矣。

  ○虚损病,亦有易复难复两候∶因病至虚者,缓调自复;因虚致损者,虚上加虚,卒难复也。故因病致虚,东垣、丹溪法在所必用;若虚上加虚而至于损,元气索然,丹溪每用人参膏至十余斤,多有得生者。(喻嘉言)

  虚损伤阴,本由五脏,虽五脏各有所主,然证治有可分者,有不可分者。如诸气之损,其治在肺;神明之损,其治在心;饮食肌肉之损,其治在脾;诸血筋膜之损,其治在肝;精髓之损,其治在肾。此其可分者也。

  然气主于肺,而化于精;神主于心,而化于气;肌肉主于脾,而土生于火;诸血藏于肝,而生化于脾胃;精髓主于肾,而受之于五脏。此其不可分者也。及乎既甚,则标本相传,连及脏腑,此又方之不可执也。故凡补虚之法,但当明其阴阳升降、寒热温凉之性,精中有气、气中有精之因。且凡上焦阳气不足者,必下陷于肾,当取之至阴之下;下焦真阴不足者,多飞越于上,可不引之归原乎?治病求本,方为尽善。(张景岳)

  先天之阳虚,补命门;后天之阳虚,温胃气。先天之阴虚,补肾水;后天之阴虚,补心肝。

  ○古称劳役发热为劳发者,盖谓辛劳不能收摄,以致元阳浮越于外,即东垣所谓内伤也。若一发散,不更元阳脱尽?若一苦寒,不更虚阳顿亡?

  ○真阴不足,则孤阳无根据,火易浮越,故宜甘温甜静之剂以养之,酸咸敛纳之味以藏之。人但知气有余便是火,不知火有余即是气,或为喘满,或为烦闷。有余者,病气也。病气之有余,正气之不足也。凡饮食之滞气,可以利之、行之、顺之、理之。若浮越之阳气,惟宜导之、纳之、敛之、塞之,以补为消。此气乃生身之本,非同饮食之滞也。若用顺气之药,适足以走泄元气;辛燥之药,反足以耗竭津液;即芍、归、陈皮之类,辛香而润,亦可引动无根之气,升越失走之火。其元气既伤,胃气必弱,香美之食,入口未甘,何况异味药饵?虽有开胃扶脾之益,保无伤脾倒胃之虞?故尤宜切忌也。

  ○极虚之证,对面人事不清,而户外之事反能知之,及见亡人鬼怪者,此皆阳亡之象,名曰游魂。速为补虚敛纳,神魂安,见闻灭矣。

  ○虚证临危,索肉饭饱食而逝者,此脾虚津华竭绝,肉食力小,不能挽之。盖脾虚则求助于谷食,津涸则求救于脂膏,斯时惟浓浓参汤,庶乎可挽。

  若谷肉之物,止填有迹之空虚,焉能补无形之竭绝哉?(冯楚瞻)

  历医劳瘵,多用参苓白术散取效,但要知佐使、轻重及因时加减。若专用四物汤,十死八、九,此盖泥于丹溪之言,而不知通变者也。劳瘵有因劳苦得之,有因色欲得之,不可一例而治。或用东垣补中之法,或用丹溪滋阴之剂,要当随证酌施。但予用补中者多,用滋阴者百中二、三耳。(吴篁池)

  常观劳瘵,世人专用补肾药多误,此病宜以培补脾胃为主。盖脾胃旺,则能进饮食,饮食进,则能化生精血,久之肾自实矣。不先补脾胃而补肾,不知知、柏、地黄、龟版之类,安能生精添髓?如此治法,可谓舍本求末也。

  ○夫火之与气,异名同体,气之顺行无逆者为气,若郁而不伸,或血衰不能配气,于是积激妄行而成火矣。常观痰火之证,喘急身热,医用寒凉过甚,元气渐衰,喘定身凉,以为将愈之候,延至五、七日,忽尔元脱而死。夫喘定者,乃元气下陷,不能涌上也;身凉者,乃元气衰竭,不能运于肌肤也。凡遇此等证候,须防有变,速以参、 补元气药救之,不可轻许为愈。(余傅山)

  似伤风咳嗽之病,误作外感医治,表散清凉,必成劳瘵。盖肺虚不能外卫皮毛,以致伤风咳嗽,宜用温肺汤,固肺气为主。若用寒凉,则肺气益虚,肺虚则不能生肾水,水枯则相火旺,相火旺则骨髓蒸干,劳之所由作也。又有劳病不作泻者,阴虚骨髓皆枯也。善食者,胃中火盛,非多食压火不住也。

  ○虚损之病,命门火旺,肾水不足,阳明化燥火,肝气即胃气,木燥土干,心火炎上,金无养,水无生。五火交炽之时,若用知柏滋阴降火,是犹干锅炼红,倾一杯之水,击动火势,立地碎裂矣。若脉带缓,胃气未绝,犹可调理,用四君加山药,引入脾经,单补脾阴,脾旺则土生金,金生水,水升而火自降,此隔三之治也。若脉见紧数、短数、细数者,皆不可治。(周慎齐)

  虚损病久,皆属脾虚,脾虚则肺先受之,肺病不能管摄一身,脾病则四肢不用,惟以保元气为主,总从脾胃施治,勿用血药,纵有火不必去火,有痰不必治痰。

  ○损病六脉俱数,声哑口疮,昼夜发热。《经》云∶数则脾气虚,真阴虚也。此第三关矣。四君、保元投之不应,改用四君加黄 、山药、莲肉、白芍、五味、麦冬,煎去头煎,服二煎三煎,此为养脾阴秘法。服十余日,发热渐退,口疮渐好。若用丸剂,如参苓白术散,亦去头煎,晒干为末,陈米糊丸。盖煎去头煎则燥气尽,遂成甘淡之味,淡养胃气,甘养脾阴。师师相受之语,毋轻忽焉。(胡慎柔)

  虚劳两字,世皆笼统言之,不知证有不同,治有相反。予闻慎柔之教云∶损病自上而下,劳病自下而上。

  损病传脾至肾者不治,劳病传脾至肺者不治。以劳法治损多泄泻,以损法治劳必喘促。如此之泾渭不明,懵焉以怯病该之,其能免于南辕北辙乎?

  丹溪立相火之论,惟以四物滋阴,阴阳之义,久为晦塞。立斋出,医学方得一变;慎斋再出,医学始得再变;至慎柔,乃集先贤之法,以虚损、劳瘵分为两门,而金篦家始煌然添一炬矣。又《原气论》以先后天分阴阳,即以先后天立治法。窃谓先天固有损者,非后天损之无以致病,治先天者,治后天耳,岂能舍后天而治先天乎?(石瑞章)

  凡劳瘵病,若上焦痰火喘嗽,不能卧,下焦大便稀溏者,多不可治。欲用寒凉润肺,则中焦胃气下陷而益泻矣;欲用甘温补脾,则上焦肺气益燥而愈嗽矣。治上妨下,治下妨上,有所掣制,难于用药。若只见一截病,上喘嗽而大便坚,下溏泻而不嗽喘,如此者则可治也。何也?大便坚,不畏寒凉;不嗽喘,不忌温补。

  医得施其技,药得展其能。又常治痰火嗽病,醒则少定,睡则愈嗽。缘醒则动,动则与火为体而不逆,故嗽定;睡则静,静则与火为敌而拒逆,故嗽作。又凡劳瘵,常试服得人参者可治,服参而嗽喘甚者不可治,以上焦火盛故也。(汪双泉)

  王节斋云∶凡酒色过度,损伤肺肾真阴者,不可过服参、 ,服多者死。盖恐阳旺而阴消也。自此说行,而世之治阴虚咳嗽者,视参、 如砒鸩,以知、柏为灵丹,使患此者百无一生,良可悲也!盖病起于房劳,真阴亏损,火炎刑金,故咳,当先以六味汤之类补其真阴,使水升火降,随以参、 救肺之品补肾之母,使金水相生,则病易愈矣。世之用寒凉者,固不足齿,间有知用参、 者,不知先壮水以制火,遽投参、 以补阳,反使阳愈旺而金益受伤。此不知先后着也。(《赵氏医贯》)

  真阴虚而发热者,十之六、七亦与外感无异。火逆冲上,则头胀微痛;火热壅肺,则有时鼻塞;阴虚阳陷入里,则洒淅恶寒;阴虚阳无所附,则浮越肌表而发热。但其发时必在午后,先寒后热,热至寅卯时,盗汗出而身凉;亦有无寒而但热者,然必见肾虚证状,或兼唇红颧赤,口渴烦躁、六脉搏数或虚数无力。

  此宜大剂滋阴,如保阴、六味之属。若误为外感而表之,则魄汗淋漓,诸虚蜂起矣。

  ○阴水不足,肺受火侮,津液凝浊,不生血而生痰,此当润剂滋阴,使上逆之火得返其宅,痰自清矣。

  ○虚劳之可受参、 者,肺必无热,肺脉按之而虚,必不数。故有土旺而生金,勿拘拘于保肺之说,古人每用之而奏功。今则火已烁金而咳矣,火蒸津液而化为痰矣,君相亢甚而血随上逆矣,犹引阳生阴长,虚火可补之说,漫用参、 ,因之阳火愈旺,金益受伤,所以好古有肺热还伤肺、节斋有服参必死之叮咛也。

  ○《经》云∶肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。精藏于此,气化于此,精即阴中之水也,气即阴中之火也。故命门之水火,为十二脏之化源,火不畏其衰,水独畏其少。所以保阴、六味、左归之属,皆甘寒滋水添精之品,补阴以配阳,正王太仆所谓壮水之主以制阳光,丹溪所谓滋其阴则火自降。譬之残灯火焰,添油则焰光自小。然须制大其剂,长久服之,以阴无速补之法也。

  ○《金匮》论治肝补脾,肝虚则用此法,此指肝之阳虚而言,非指肝之阴虚火旺而言也。肝之阳虚而不能升,升则胃乏生发之气,脾无健运之力,而水无土制,肾水之阴寒得以上制心阳,周身阴盛阳衰而纯乎降令,则肺阴之金气盛行,肝阳之生气愈病矣。必得补土之阳,以制肾水之阴寒,则心阳无水以克而火盛,火盛则肺金阴气不行,不至阴肃降令从右行左,以伤发生之气,则肝木之阳气自必畅茂条达矣。古方用逍遥散,治木郁土中,以宣阳气,是肝之阳虚而用治肝补脾之法者也。乃后人用以治阴虚火旺之肝病,则以升令之太过者,而复升之,宜其有升无降而至厥逆矣。盖一阴一阳,可不明辨哉?其治阴虚火旺之肝病,如血虚宜滋水,虚则补其母也;火旺宜苦泄,实则泻其子也;气升上逆则降气,以金制木也。其与治肝补脾之法正相反,岂可混治耶?(《吴医汇讲》)

  损证,越人有上损从阳、下损从阴之义,其于针砭莫治者,调以甘药。《金匮》遵之而立建中汤,建其中气,俾饮食增而脾胃旺,充血生精,复其真元之不足,但用稼穑作甘之本味,而酸、辛、咸、苦在所不用。然但能治上焦阳分之损,不足以培下焦真阴之本也。先生引伸三才、固本、天真、大造、桂枝龙骨牡蛎、复脉等汤,以及固摄诸方,平补足三阴法,兼治五脏之虚,可为损证之一助。即如东垣、丹溪辈,于损不肯复者,每以参、术为主,意谓有形精血难复,急培无形之气为要旨,亦即仲景建中诸汤而扩充者也。久虚不复谓之损,损极不复谓之劳,三者相继而成也。大凡因烦劳伤气者,用治上治中,有甘凉补肺胃之清津,柔剂养心脾之营液,或甘温气味创建中宫。因纵欲伤精者,当治下而兼治八脉,又须知填补精血、精气之分,益火、滋阴之异,或静摄任阴,温理奇阳。若因他证失调,蔓延而致者,当认明原委而调之,以分其体质之阴阳为要领,上、中、下见证为着想,传变至先后天为生死断诀。

  ○《经》云∶劳者温之。夫劳则形体震动,阳气先伤,此温字乃温养之义,非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损,《内经》有损者益之之文,益者补益也,凡补药,气皆温,味皆甘,以培生生初阳,是劳损主治法则。(《临证指南》)

  虚劳有虚而无火者,名虚寒;虚而有火者,名虚火。同一言虚,而虚寒虚火实分天壤。治虚寒宜温补,忌滋阴;治虚火宜滋阴,忌温补。然虚劳之证,后天有形致病者易治,先天无形致病者难治。治先天不足之证,要分别真阳虚、真阴虚。真阳不足者,阳虚无火也,当补阳;真阴不足者,阴虚火旺也,当补阴。人身阴阳水火,平则生,偏则病,偏极则死。夫阳虚则阴偏旺,阴偏旺则阳愈虚,阳至绝,则独阴亦随之而绝矣;阴虚则阳偏旺,阳偏旺则阴愈虚,阴至绝,则孤阳亦随之而绝矣。有真阴不足,服滋阴药则变虚寒,服温补药又变虚火者,此阴水既竭,阳火亦虚,不耐滋阴之死证也;有真阳不足,服温补药则变虚火,服滋阴药又变虚寒者,此阳火既竭,阴水亦亏,不耐温补之死证也。有虚寒用温补不变虚火,到底虚寒而死者,此有阴无阳,独阴不长之死证也;有虚火用滋阴不变虚寒,到底虚火而死者,此独阳无阴,孤阳不生之死证也。以上先天阴阳不足,水火偏胜之虚劳也。至若后天劳损之证,则有精、血、气三者之不同,然究其实,亦惟虚寒、虚火两条。

  血虚有火者,人皆知之,气虚有火者,人都忽之。气虚无火者,当温补其气;气虚有火者,则补气药中须加清凉。血虚无火者,当补其血;血虚有火者,则滋阴药中须加清火。《内经》云∶阴虚生内热。治当壮水之主以制阳光,非言虚寒可用温补者。东垣云∶虚火可补,参、 之属。此言后天饮食劳倦,虚阳发热之火,非言先天肾虚之火也。世人皆因错解《内经》劳者温之、形不足者温之以气,误认温字为热,不知形不足者温之以气,但言温润和养以培元气,非言用温热之药;精不足者补之以味,但言用滋阴补其阴精,非言荤腥浓味也。(《证因脉治》)

  凡虚劳病,多有发热者,须辨其因之内外、脉之阴阳、时之早晚而定其治。若用通套退热之药,诛伐无过,乃至热久血干津竭,十死不救,医之罪也。

  ○凡虚劳病,多有夺血而无汗者,若认为阳实而责其汗,必动其血,是名下厥上竭,医杀之也。

  ○凡虚劳病,最防脾气下溜。若过用寒凉,致下利清谷者,医之罪也。

  ○凡治劳瘵发热,乘其初成,胃气尚可胜药,急以峻剂加入人参,导血开囊,退热行瘀,全生保命。所关甚大,迟则其人胃虚气馁,羸瘠不堪,即医良法妙,亦何为哉?此非医罪,绳趋尺步,昧于行权,隐忍不言,欲图侥幸,反为罪也。

  ○凡小儿五疳,即大人五劳,幼科知用五疳成方,而不知五劳曲折次第,初起者,治之可以得效,胃虚者,服之有死而已。盖胆草、芦荟、胡连,极苦大寒,儿不能胜耳。大方亦然,谓五脏有虚劳、实劳,恣用苦寒,罪莫逃也。

  ○尝富后贫,名曰脱营;尝贵后贱,名曰失精。脱营、失精,非病关格,即病虚劳,宜以渐治其气之结、血之凝,乃至流动充满,成功千日可也。医不如此,用补用清,总不合法,身轻骨瘦,精神其能久居乎?此非医罪,迁延贻误薄乎云尔?(《医门法律》)

  脉候

  夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。(《金匮》)

  久病形肉俱脱,脉似和缓,亦多不治。《经》曰∶形肉已脱,九候虽调犹死。(《冯氏锦囊》)

  劳脉,或弦或大。大而无力为阳虚,弦而无力为阴虚。大者易治,血气未衰,可敛而正也;弦者难治,气血已耗,滋补殊难也。如脉细而数、濡而散者,皆不治。(《证治汇补》)

  凡脉,细数肾虚,弦数肝虚,短数肺虚,散数心虚。此为病重之脉,有胃气则生,无胃气则死。(周慎斋)

  虚损之脉,无论浮、沉、大、小,但渐缓则有生意。若弦甚者,病必甚;数甚者,病必危。若弦细而加紧数,百无一生。(张景岳)

  劳瘵之脉,有力可治,无力难治。脉大有力,是有火也;细数无力,是无火也。有火,则元气虽损,犹有根基,尚可措手;无火,则元气颓败,根基无存,虽工巧将何所施哉?(余傅山)

  久病,脉大、小、洪、细、沉、浮、弦、滑,或寸浮尺沉,或尺浮寸沉,但有病脉,反属可治;如浮、中、沉俱和缓,体倦者,决死。且看其面色光润,此精神皆发于外,决难疗矣。(胡慎柔)

  病有脉细弱,服参、 愈弱者,何也?良由火盛销耗元气,服补剂愈助火,故脉愈弱,而病益增。

  ○病有脉细小不能服参、 ,脉浮大反能服之,何也?思脉者血气之周流也,脉细小者,血衰气无所附而亦衰矣。

  其原由于血衰,阴气先损,阴损而服阳药,则阴愈损。脉浮大者,多阳脉,参、 合证,屡试皆然。(余午亭)

  附方

  青囊取虫药 追一切劳虫。啄木鸟一只,朱砂四两,精猪肉四两。猪肉切作豆大,拌和朱砂,俟鸟饥时与食,击死,盐泥固,济火 ,埋地一昼夜取出,银器内研末。空心,无灰酒入麝香少许调服,置病患于帐内,四下紧闭,用铁钳候于口边,虫出钳入沸油煎之,随进稀粥,服嘉禾饮。

  大造丸 治虚损甚效。紫河车、山药,二味为丸。

  试传尸法 用乳香熏病患手,仰掌,帛覆其上,良久手背出毛寸许,白黄可治,红者稍难,青黑者死。若熏之无毛者,属寻常虚劳也。又法,烧安息香烟,病患吸之,嗽不止,传尸也。不嗽,非也。

  又方 传尸鬼疰,使人汗漓沉默,无处不恶,渐顿至死,旁传灭门。急治獭肝一具,阴干取末,水调,方寸匕,日三服。

  血证

  经义

  中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。

  ○诸血者皆属于心。

  ○不远热,则热至,血溢、血泄之病生。(《素问》)

  营卫者,精气也。血者,神气也。血之与气,异名同类焉,故夺血者无汗,夺汗者无血。(《灵枢》)

  哲言

  病患胸满唇痿,舌青口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。

  ○病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(《金匮》)

  涕、唾、精、津、汗、血、液,七般灵物总属阴。(《道经》)

  血之与气,异名同类,虽有阴阳清浊之分,然总由水谷精微所化。其始也,混然一区,未厘清浊;得脾气之鼓运,上蒸于肺而为气;气不耗,下归于肾而为精;精不泄,复归于肝而为血;血不泻,统归于心,得离火之化,而为真血,以奉生身,莫贵乎此。(张路玉)

  人身之中,气为卫,血为营。《经》曰∶营者,水谷之精气也,调和于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。

  生化于心,总统于脾,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身。目得之而能视,耳得之而能听,手得之而能摄,掌得之而能握,足得之而能步,脏得之而能液,腑得之而能气,出入升降,濡润宣通,靡不由此。饮食日滋,故能阳生阴长,取汁变化而赤,为血也。注之于脉,充则实,少则涩;生旺则诸经恃其长养,衰竭则百脉由此空虚;血盛则形盛,血弱则形衰。血者难成而易亏,可不谨养乎?阴气一伤,诸变立至,妄行于上,则吐衄;衰涸于中,则虚劳;妄返于下,则便红;移热膀胱,则溺血;渗透肠间,则为肠风;阴虚阳搏,则为崩中;湿蒸热瘀,则为滞下;热极腐化,则为脓血;火极似水,色多紫黑;热胜于阴,发为疮疡;湿滞于血,则为瘾疹;凝涩于皮肤,则为冷痹;蓄之在上,则喜忘;蓄之在下,则如狂;跌仆损伤,则瘀恶内聚。若分部位,身半以上,同天之阳;身半以下,同地之阴。此特举其所显之证而言也。(《玉机微义》)

  人身之血,内行于脉络,外充于皮毛,渗透于肌肉,滋养于筋骨,故百体平和,则运动无碍。若气滞则血滞,气逆则血逆,得热则动,得寒则凝,衰耗则营运不周,渗透不遍,而外邪易侵矣。(孙一奎)

  血本阴精,不宜动也,而动则为病;血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦、色欲而动火者,有以劳倦、色欲而伤阴者。或外邪不解,而热郁于经;或纵饮不节,而火动于胃;或中气虚寒,则不能收摄而注陷于下;或阴盛格阳,则火不归原而泛溢于上。是皆动血之因也。故妄行于上,则见于七窍;流注于下,则出于二阴。或壅瘀于经络,则发为痈疽;或郁结于肠脏,则留为症块;或乘风热,则为斑为疹;或滞阴寒,则为痛为痹。此皆血病之证也。若七情劳倦不知节,潜消暗铄不知养,生意本亏,而耗伤弗觉,则为营气之羸,为形体之敝。此以真阴不足,亦无非血病也。(张景岳)

  血证,热积肺胃者,必胸满脉实;大怒气逆者,必面青脉弦。阳虚而血外走者,必虚冷恶寒;阴虚而火上亢者,必喘咳内热。劳心不能生血者,必烦心躁闷;劳力不能摄血者,必自汗倦怠。郁结伤脾者,则忧恚少食;劳伤肺气者,则久咳无痰。气虚不统者,血必散漫;积瘀停蓄者,血必成块。热郁在上者,其血必紫;虚炎下起者,其血必鲜。感寒泣血者,血必黑黯;肺脏生痈者,血必兼脓。先痰带血者,由于痰火积热;先血兼痰者,由于阴虚火猖。饮食饱闷而吐血者,必食伤胃脘而不运;饮酒过醉而吐血者,必酒伤清道而妄行。

  ○大概血病于内,瘀则易治,干则难医。血走于外,下流为顺,上溢为逆。凡血证,身无潮热者轻,身有潮热者重,九窍出血,身热不得卧者死。(《证治汇补》)

  血行清道出于鼻,血行浊道出于口;咳血、衄血出于肺,呕血出于肝,吐血出于胃,涎血出于脾,咯血出于心,唾血出于肾。耳血曰 ,鼻血曰衄,肤血曰血汗,口鼻俱出曰脑衄,九窍皆出曰大衄。便血清者,属营虚有热;浊者属热与湿。色鲜者属火,黑者火之极也。血与泄物并下者,属有积,或络脉伤也。尿血因房劳过度,阴虚火动,营血妄行,血色黑黯,面色枯白,尺脉沉迟者,此下元虚冷,所谓阳虚阴必走也。有呕吐紫黑血者,《原病式》云∶此非冷凝,由热甚销烁而为稠浊,热甚则水化制之,故色见紫黑也。汗血由大喜伤心,喜则气散,血随气行也。下血由气虚肠薄,故血渗入而下出也。

  ○嗽出痰内有血者,名咳血。其因有二∶热壅于肺者易治,不过凉之而已;久嗽损于肺者难治,此已成劳也。痰中带血丝者,此阴虚火动,劳伤肺脏也。盖血虽生于心,统于脾,藏于肝,然实宣布于肺。静则归经,热则妄行。火伤肺络,血随咳出者,为咳血;吐出多者,为吐血。若喉中常有血腥,一咯血即出,或鲜或紫,或细屑者,谓之咯血;若鲜红随唾而出者,谓之唾血。二者皆出于肾。更有口中津唾,皆是紫黑血水,如猪血之色,晦而不鲜,形瘦体热盗汗者,此为怫郁所致也。然唾血责在下焦,盖阳火煎迫而为之也。肾主唾,足少阴少血多气,故其证为难治。然咯血亦病最重难治者,以肺经气多血少。又肺者,金象,为清肃下降之脏,金为火制,迫而上行,乃为咯血,逆之甚矣。《经》曰∶上气见血,及闻病音,谓喘而咯血且咳嗽也。是以吐血、衄血,血去虽多,然从肝、胃、大肠而来,三经气血俱多,故身凉脉静无害;咳血、咯血,是从心、肺、肾而来,三经皆气多血少,气多则火易升,血少则火易炽,故渐见脉洪而数,身热咳嗽,失血虽少,多致不起。(冯楚瞻)

  失血或从口鼻,或从二便,或暴吐即止,或久吐不已,或始终鲜红,或到底紫黑。大抵经络之血,与脉络之血有互相出入之义。如血从口鼻暴出即止,乃脉络之血,非经络之血;若大吐不已,自然振动经络之血也。

  血从二便,始而络血,久则亦动经血也。始终鲜红,乃是络血;到底紫黑,亦是络中积血,或负重所致,或斗狠受伤,而经络之瘀血返之于脉络中也。故脉络之血,易生而易败也。(《医学阶梯》)

  耳中出血,由郁怒所伤,内动少阳风热,致血沸腾,上冲清道,有升无降故也。

  ○脐中出血,由胃中元阴受伤,阴血被火煎熬,上下不能转运,有失传度之令,故从胃窍出也。(罗赤诚)

  血汗者,汗出而色红染衣,亦谓之红汗。《内经》以为少阴所至,河间以为胆受热而血妄行,《本草》以为大喜伤心,喜则气散,而血随气行。原虽不同,治之则一。(李东垣)

  补编

  气之性,善升而易散。育与固,养气之妙法。惟静存守中,善养气者矣。血之性,善降而易凝。和与温,养血之妙法。惟运动调中,善养血者矣。(《吴医汇讲》)

  治实火之血,顺气为先,气行则血自止;治虚火之血,养正为先,气壮则血自摄。(《医方集解》)

  活血必先顺气,气降而血自流行;温血必先温气,气暖而血自运动;养血必先养气,气旺而血自滋生。

  ○脾为后天之本,三阴之首也,脾气健,则元气旺而阴自固;肾为先天之本,三阴之蒂也,肾水足,则龙火潜而阴自安。故血证有脾虚者,当补脾以统其血;有肾虚者,当壮水以制其阳;有肾中阳虚者,当益火以引其归。

  能于三法而寻绎之,调摄血门,思过半矣。

  ○劳伤误用寒凉,则胸满膈痛,血愈郁矣;阴火误用燥热,则血愈枯,劳瘵成矣。坠堕闪挫,气逆血郁,误行补涩,则瘀蓄于胃,心下胀满,食入即吐,名曰血逆;瘀蓄于脾,则腹大膨胀,渐成中满,名曰血蛊。(《证治汇补》)

  血证有四∶曰虚、曰瘀、曰热、曰寒。治法有五∶曰补、曰下、曰破、曰凉、曰温。血虚者,其证朝凉暮热,手足心热,皮肤甲错,唇白,女子则月事前后不调,脉细无力,法宜补之。血瘀者,其证在上则烦躁,漱水不欲咽,在下则如狂,谵语,发黄,舌黑,小腹满,小便长,大便黑,法宜下之;女子则经停腹痛,产后小腹胀痛不可按,法宜破之。血热者,其证吐、衄、咳、咯、溺血,午后发热,女子则月事先期而来,脉弦而数,法宜凉之。血寒者,其证麻木疲软,皮肤不泽,手足清冷,心腹怕寒,腹有块痛,得热则止,女子则月事后期而至,脉细而缓,法宜温之。又有吐、衄、便血,久而不止,因血不能附气,失于归经者,当温脾、肾二经。脾虚不统摄者,用姜附以温中焦;肾虚不归经者,用桂附以温命门。皆温之之法也。(《医学六要》)

  凡治血病,须明血出何经,不可概曰吐衄多是火载血上,错经妄行,过用寒凉。夫火者,无形之气也,非水可比,安能称载?盖血随气行,气和则血循经,气逆则血乱溢。气有余即是火。气逆而血妄行,兼于火化,因此为甚。《经》曰∶怒则气逆,甚则呕血。东垣曰∶血妄行上出于口鼻者,皆气逆也。况血得寒则凝,得热则行,见黑则止。即此观之,治血若不调气,而纯以寒凉是施,则血不归经,为寒所滞,虽暂止而复来也。且脾统血,寒凉伤脾,不能约束,其变可胜言哉?(《赤水玄珠》)

  治血须知其要。血动之由,惟火惟气耳。察火者,察其有火无火;察气者,察其气虚气实。知此四者,治血之法无余义矣。

  ○凡火不盛,气不逆,而血动不止者,乃其元阴受损,营气失守,病在根本而然。《经》曰∶起居不节,用力过度,则络脉伤。阳络伤,则血外溢,血外溢则吐衄;阴络伤,则血内溢,血内溢则后血。此二言者,最得损伤失血之源。故凡治损伤,无火无气而血不止者,不宜妄用寒凉以伐生气,又不宜妄用辛燥以动阳气,但宜纯甘至静之品,培之养之,以完固损伤,则不待治血而自安矣。

  ○血证治法,凡肺病者,宜清降不宜升浮;心病者,宜养营不宜耗散;脾病者,宜温中不宜酸寒;肝病者,或宜疏利,或宜甘缓,不宜秘滞;肾病者,或宜壮水,或宜滋阴,不宜香燥克伐;胃病者,或宜大泻,或宜大补,当察兼证虚实,勿谓阳明证尽可攻也。

  ○治血之药,凡为君为臣,或宜专用,或宜相兼。病有浅深,方有轻重。其间参合之妙,固由乎人,而性用之殊,当知其类。

  ○血虚之治,有主者,宜熟地、当归、枸杞之属;血虚之治,有佐者,宜山药、山萸、杜仲、枣仁、之属。血有虚而微热者,宜凉补之,以生地、麦冬、芍药、沙参、阿胶之属;血有因于气虚者,宜补其气,以参、 、白术之属;血有因于气实者,宜行之降之,以青陈皮、枳壳、乌药、木香、香附之属;血有虚而滞者,宜补之活之,以当归、牛膝、川芎、醇酒之属;血有寒滞不化,及火不归原者,宜温之,以桂、附、干姜之属;血有乱动不安者,宜清之和之,以丹皮、丹参、童便、茅根、侧柏、藕汁、黑墨之属;血有大热者,宜寒之泻之,以芩、连、知、柏、元参、栀子、石膏、龙胆、苦参、犀角、青黛、槐花之属;血有蓄而结者,宜破之逐之,以桃仁、红花、苏木、延胡、三棱、莪术、五灵脂、大黄之属;血有陷者,宜举之,以升麻、柴胡之属;血有燥者,宜润之,以酥酪、蜂蜜、天冬、柏子仁、苁蓉、当归之属;血有滑者,宜涩之止之,以棕灰、发灰、白芨、蒲黄、百草霜、五味子、乌梅、地榆、文蛤、续断、椿白皮之属;血有涩者,宜利之,以牛膝、车前、泽泻、木通、瞿麦、益母、滑石之属;血有病于风湿者,宜散之燥之,以荆、防、葛根、秦艽、苍白术之属。

  ○治血之剂,古人多以四物汤为主,然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归,但当归之性动而滑,凡因火动血者忌之,因火而嗽,因湿而滑者皆忌之。行血散血无如川芎,然川芎之性升而散,凡火载血上行者忌之,气虚多汗,火不归原者皆忌之。生血凉血无如生地,敛血清血无如芍药,然二物皆凉,非阳虚脾弱者所宜;脉弱身凉,多呕便溏者,皆非宜也。故凡用四物汤以治血者,不可不察其宜否之性。

  ○褚氏曰∶喉有窍,咳血杀人;肠有窍,便血杀人。便血犹可治,咳血不可医。饮溲溺者,百不一死;服寒凉者,百不一生。血虽阴类,运之者其阳和乎?愚谓∶褚氏之说,真元理之法,不可不知。至若溲溺之用,则但于邪热上炎者,借以降火,是诚善矣。其若伤在脾胃,或阳虚阴胜等证,则非所宜,勿谓百不一死可概用也。(张景岳)

  书云∶气有生血之功,补血不如补气。此言阴络伤,血内溢,血虚无火之证,非言阳络伤,血外溢,血虚有火之证也。夫曰阴络伤,血内溢,言下泄、下脱之血也;阳络伤,血外溢,言上冲咳血、吐血、鼻衄、牙衄之血也。夫阴络所伤之血,血去则火亦去,此血虚无火者也;阳络所伤之血,血去则火愈旺,此血虚有火者也。故血脱益气之法,但可施之于阴络所伤无火之血,难施之于阳络所伤,血去火旺,劳瘵骨蒸,脉数内热之人。此等关头,从来差误。进思血之阴络、阳络,但当分别有火、无火,亦不必拘于上溢、下脱。例如咳血、吐血,上溢之血也。若其人面色白,脉沉迟,此阳虚不能摄血也,古人有用血脱益气胃药收功者。又阳明大肠有火而发肠红便血,此下脱之血也,古人有用黄柏、槐米以治者。总之,无论上溢下泄,惟审其血去有火者,即为阳络所伤之血,但宜凉血养血;血去无火者,即为阴络所伤之血,乃可血脱益气也。(《证因脉治》)

  凡内伤暴吐血者,出如涌泉,口鼻皆流,须臾不救即死。急用人参一两为末,入飞罗面一钱,新汲水调服;或用独参汤补气。不入血药何也?盖有形之血不能速生,无形之气所当急固,无形自能生有形也。若真阴失守,虚阳泛上,亦大吐血,又须八味地黄汤固其真阴,以引火归元,正不宜用人参。及火既引归,人参又所不禁。

  ○凡失血后,必大发热,古方当归补血汤,用黄 一两,当归六钱,名曰补血,而以黄 为君,阳旺能生阴血也。不明此理,见其大热、六脉洪大,误用发散,或以其象白虎汤证,误用白虎,立危。

  ○凡治血证,前后调理,须按三经用药,心生血,脾统血,肝藏血。归脾汤,三经之方也。远志、枣仁,补肝以生心火;茯神,补心以生脾土;参、 、甘草,补脾以固肺气;木香者,香先入脾,总欲使血归于脾耳,有郁怒伤肝,思虑伤脾者尤宜。(《赵氏医贯》)

  仲景云∶误发少阴汗,动其经血者,下竭上厥为难治。不知下竭者,阴血竭于下也;上厥者,阴气逆于上也。盖气之与血,两相维附,气不得血则散而无统;血不得气则凝而不流。故阴火动,而阴气不得不上奔,阴气上奔,而阴血不得不从之上溢,血既上溢,其随血之气散于胸中,不得复返本位,则上厥矣。阴气上逆,势必龙雷之火应之,血不尽竭不止也,气不尽厥亦不止也。仲景所以断为难治者,非谓不治也。吾为大辟其扃,则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳,一举有三善∶一者脾中之阳气旺,如天青日朗而龙雷之火潜伏也;一者脾中之阳气旺,而胸中窒塞之阴气如太空不留纤翳也;一者脾中之阳气旺,而饮食运化精微,复生其下竭之血也。今方书妄引久嗽成劳,痰中带血之阳证,不敢用健脾。增咳为例,不思咯血即有咳嗽,不过气逆上厥之咳,气下则不咳矣,况原无咳嗽者乎?

  古方治龙雷之火,每用桂附引火归元之法,然施于暴血之证,可暂而不可常。盖已亏之血,恐不能制其悍,而未动之血,恐不可滋其扰耳。此以崇土为先,土浓则浊阴不升,而血患自息。(喻嘉言)

  失血一证,名目不一,三因之来路宜详。外因,阳邪为多。盖阴分先虚,易受天之风热燥火也。至于阴邪为患,不过十中之一二耳。其治法,总以手三阴为要领,究其病在心营肺卫如何。内因,不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏,劳形苦志而耗损心脾,及恣情纵欲以戕贼肾脏之真阴真阳。又当以足三阴为要领,再审其乘侮制化如何。不内外因者,为饮食之偏好及努力坠堕之伤。治分脏腑经络之异。要知外因而起者,必有感候为先;内因而起者,必有里证可据。大凡理肺卫者,用甘凉肃降,如沙参、麦冬、玉竹、川斛等类。治心营者,以轻清滋养,如生地、元参、丹参、连翘等类。若风淫津涸,加以甘寒,如芦根、蔗汁之品;温淫火壮,参入苦寒,如黄芩、石膏之品;暑逼气分,佐滑石、荷叶之开解;在营,与银花、犀角之清芳;秋令选纯甘以清燥;冬时益清补以助藏。凡此为外因之大略也。所云阴邪为患者,旧有麻黄人参芍药汤,先生有桂枝加减法。内因伤损,其治更繁,若嗔怒而动及肝阳,血随气逆者,用缪氏气为血帅法,如苏子、郁金、桑叶、丹皮、贝母之类也;若郁勃日久而伤及肝阴,木火内燃阳络者,用柔肝育阴法,如胶黄、生地、麦冬、白芍、甘草之类也,若烦劳不息而偏损心脾,气不摄血者,用甘温培固法,如保元汤、归脾汤之类也;若纵欲而竭其肾真,或阳亢阴腾,或阴伤阳越者,有从阴从阳法,如青铅、六味、肉桂、七味并加童便之类也;若精竭海空,气泛血涌者,急固真元,大补精血,如人参、枸杞、熟地、紫石英、河车之类也。凡此为内因之大略也。至于不内外因,如烟辛泄肺,酒热戕胃,皆能助火动血,法有治上治中,如苇茎汤、甘露饮、茅根、藕汁等剂;坠堕之伤,由血瘀而泛者,先宜导下,后宜通补;若努力为患,属劳伤之根,阳动则络松血溢,治与虚损有间,滋阴补气,最忌凝涩,如当归建中汤、旋复花汤,取其有循经入络之能。凡此为不内外因之大略也。但血之所主司者,乃心、肝、脾三脏;血之所生化者,莫如阳明胃府。若胃有不和,当先治胃。仁斋云∶一切血证,经久不愈,每以胃药收功。有薄味调养胃阴者,如麦冬汤及沙参、扁豆、茯神、石斛之类;有甘温创建中阳者,如人参建中汤及四君加减之类;有滋阴而不碍胃,甘守津还者,如复脉汤加减之类。其余补土生金、镇肝益胃、补脾疏胃、安神理胃、肾胃相关等法,一遇胃不加餐,不饥难运,每从此义见长,源源生化不息。(《临证指南》)

  血溢、血泻诸蓄妄证,其始也,宜以行血破瘀之剂折其锐气,而后区别治之。或问失血复下,虚何以当?

  答曰∶血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之?且去者自去,生者自生,何虚之有?失血家用下剂,盖施之于蓄妄之初;亡血虚家不可下,盖戒之于亡失之后。(滑伯仁)

  凡蓄血有上、中、下三焦之别,血蓄上焦则善忘,宜犀角地黄汤;血蓄中焦则胸满身黄,漱水不欲咽,宜桃仁承气汤;血蓄下焦则如狂,粪黑,小腹硬满,宜抵当汤丸。(王好古)

  凡瘀血之证,今人但知闪挫则有瘀血,不知有因火载血上行,或吐或衄,病者自忍而蓄滞于中;或因医药寒凉,而冰凝于内;或因忧思过度,而致营血郁滞不行;或因怒伤,血逆上不得越下,不归经而留积于胸膈之间者。此皆瘀血之因也。亦有跌扑闪挫,当时不觉,至于气衰之际,不时举发,医见吐血,妄为虚损,反用补药,气得其助,病虽暂缓,气日愈衰,病日愈深,致成窠囊不治矣。

  ○或问痰挟瘀血,何以验之?予曰∶子知有痰挟瘀血,不知有瘀血挟痰。如先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,与血相聚,名曰瘀血挟痰。患处按之则痛而不移,其证或吐或衄,或大便黑,其脉轻举则滑重按则涩。治宜导痰破血,先用导痰汤,如苍术、香附、枳壳、白芥子开郁导痰;次用芎、归、桃仁、红花、苏木、丹皮、莪术以破其血。若素有郁痰,后因血滞,与痰相聚,名曰痰挟瘀血。患处则痛而少移,其证或为胀闷,或为寒热,其脉轻举则芤重按则滑。治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治。医或误补及寒凉之剂,致病邪郁久而成窠囊。其窠囊之验,患处则痛而不能转侧,或肺膜间偏热偏肿,咳喘痰臭,丹溪云∶痰挟瘀血,遂成窠囊者不治。正此谓也。(罗赤诚)

  人有足上毛孔标血如线,流而不止即死,急以热醋三升,以足浸之;用人参一两,当归三两,穿山甲一片炒末,参归汤调服。此证乃酒色不禁所致,方书不载,此方神效。脐中出血,亦是奇证,用六味汤加骨碎补饮之即愈。齿血亦以此方投治。盖脐、齿俱是肾经之位,出血皆是肾火外越,六味汤滋其水,则火自息;骨碎补专补骨中之漏也。

  ○舌血如泉者,乃心火旺极,血不藏也。用六味汤加槐花。

  ○七孔流血者,亦肾经虚热也。

  用六味汤加麦冬、五味子、骨碎补。(《石室秘录》)

  脉候

  安卧脉盛,谓之脱血。(《素问》)

  病患面无血色,无寒热,脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。(《金匮》)

  脉得诸濡弱为亡血,芤为失血,涩为少血,牢为蓄血。沉、弱、滑、小者生,实、大、弦、牢者死,关尺之脉弦细如循刀刃者死。(《证治汇补》)

  诸见血,身热脉大者难治;身凉脉静者易治。(李东垣)

  选案

  刘公远性爱爆炙,又因心境不舒,淘饮烧酒,脾胃受伤,土中火发。始但盗汗怔忡,心包合并为眚,久则水竭金衰,皮毛孔窍时出红汗,染衣皆赤,传为怪证。予谓∶此脾胃阴血与离宫火液相化,随气营运,达于腠理,与吐血无异。与加减清心莲子饮,一剂止,三剂痊。

  ○李康候久耽声色,头眩屡日,忽发丛中滴血不已,医疑怪证,辞去。予谓∶此肾水枯竭,相火无制,合五脏虚火相煽,而炎于高巅,何怪之有?与六味汤加车前、牛膝、血余,一剂而止。

  ○一妇忿怒莫泄,干呕不已,口中努出血 ,自早至午长如碗大,遮满口外,呼吸不通,诸医无措。予令煎黄连浓汁,井中浸冷蘸涂,饭顷小去大半,再入海石少许同煎,徐涂徐咽,消归无有。此心火暴激之病也。易用消遥散加丹皮、茱萸、炒黄连立愈。(程华仲)

  一妇脚肚作痒,爬之,毛孔内鲜血一线流出,直射四、五尺远,樽盛盈樽,碗盛盈碗,昏晕仆地。余曰∶此血箭也。令将百草霜浓敷患处,以布缚住,与补中益气汤加黄连、生地、白芍灌下,人事渐苏,血止,再剂而愈。(周禹载)

  吐咳血

  经义

  阳明司天,咳不止,而白血出者死。

  ○怒则气逆,甚则呕血。(《素问》)

  哲言

  夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者死。

  ○酒客咳者,必吐血。此因极饮所致。(《金匮》)

  心主血而不能藏,夜则复归于肝;肝藏血而不能主,昼则听命于心。心为君,肝为相,君火一动,相火从之,相火一动,六经之火从之,火动则血随以动,火升则血随以升。(《明医指掌》)

  涎唾中有少血散漫者,此肾中相火炎上之血也。若血如红缕,从痰中咳出者,此肺络受热伤之血也;若咳出白血,浅红色似肉似肺者,必死。(朱丹溪)

  失血于口者,有咽、喉之异。盖上焦出纳之门户,惟咽、喉二窍而已。咽为胃之上窍,故由于咽者必出于胃;喉为肺之上窍,故由于喉者必出于肺。然喉连于肺,而实统五脏之清道;咽连于胃,而实统六腑之浊道。

  此其出于肺者,人知病在五脏,而不知其出于胃者,亦多有由于脏也。《经》曰∶五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。然则五脏之气,皆禀于胃,而五脏之病,独不及于胃乎?今见吐血之证,古人云呕血者出于胃,而岂知其亦由于脏也。盖凡胃火盛而大吐者,此本胃家之病,无待言也。至若怒则气逆,甚则呕血者,亦出于胃,此气逆在肝,木邪乘胃而然也。又知欲火上炎,甚则呕血者,亦出于胃,此火发源泉,阴邪乘胃而然也。

  由此观之,则凡五志之火,皆能及胃,而血出于咽者,岂止胃家之病?但咳而出者,必出于喉,出于喉者,当察五脏;呕咯而出者,必出于咽,出于咽者,则五脏六腑皆能及之。且胃以水谷之海,为多气多血之府,而实为冲任血海之源,故凡血枯经闭者,当求生血之源,源在胃也;呕血吐血者,当求动血之源,源在脏也。

  ○凡咳血、嗽血者,诸家皆言其出于肺;咯血、唾血者,皆言其出于肾。是岂足以尽之?而不知咳、嗽、咯、唾等血,无不有关于肾也。何也?盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本,其支者,从肺出,络心,注胸中。此肺肾相连,而病则俱病矣。且血本精类,而肾主五液,故凡病血者,虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰。此其病标固在肺,而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血,终非治之善者,第肾中自有水火,水虚本不能滋养,火虚尤不能化生,有善窥水火之微者,则洞垣之目无过是矣。(张景岳)

  心无血养则生热,热气熏胸中,以致金畏热而不敢降,一呼一吸,仅在分寸间作潜伏状,火既熏蒸于下,气复促逼于上,凡筋膜间之若津若液,皆被火煎成血,而随燥气上升,咳、吐、咯间,莫不带红。欲求血之不枯、液之不竭,不可得也。惟宜保定心肺之气,取生养于甘凉,使液足于上,降下荫及营阴而益水,燥热门中雾露之溉也。

  ○制火者,不独水也,血足亦令焰息。血,阴类也。阴虚之人,水亏不能滋木,营血必伤。所以阳火独治,而不得血润,则必吸动肾水以自救,无奈滴水不能济盛火,反从火化而升煎成血。咯血云出于肾者此也。(程郊倩)

  吐血一证,人惟知气逆血溢,火升血泛,不知血在脏腑,另有膈膜隔定,其血不能渗溢。夫膈膜者,极薄极脆,凡有所伤则破,破则血溢于上矣。(刘默生)

  补编

  吐血不止者,柏叶汤主之。

  ○心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。(《金匮》)

  按∶心气不足二字,当是有余二字。若是不足,如何用此方治之?必是传写之讹。(《医宗金鉴》)

  治吐血有三诀∶宜行血不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也。行血则循经络,不止自止;止之则血凝,血凝则发热、恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。《经》曰∶五脏者,藏精气而不泻者也。肝藏血,吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平,而血有所归;伐肝则肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行而无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。(缪仲淳)

  《经》曰中焦取汁,化而为赤,是谓血。又曰奉心化赤而为血。是血虽生于心藏于肝,而实由于中焦水谷之精微化生者也。医者一见血证,便以为热,概用清凉,初病火旺者,服之亦愈;若中气虚弱之人,屡发屡服,未有不伤脾土者也。脾土一伤,绝其化源,而不毙者鲜矣。凡痰中带血,或吐一、二口不多者,乃络脉之血,最易伤人。《经》曰∶阳络伤,血外溢。若不咳嗽,尚可医治;血虽止而咳不止,虽仙莫救。间有生者,或富贵有力,信任明医,十中可得一、二;若贫贱之人,百无一生。其有大吐数碗,乃冲任之血充肤热肉渗皮毛者也,能食无嗽喘证,虽多无伤,调理亦易。颇有自少吐至老者,亦有倾盆而来不可遏止,一、二日即死者。要之,少者,经络之血,经络通脏腑,虽少最深;多者,皮肤之血,皮肤在外,虽多亦浅。俗医以为多者属胃血,少者属脏血,不知脏者藏也,不可以伤。真藏之血,若吐一口,不出五日即死,尚奚治焉?夫吐血虽属伤阴,治宜滋阴养血,然亦有阳虚不能摄血而外溢者,宜用参、苓、 、术补气摄血。若阳虚已极,畏寒足冷,饮食不进,呕吐泄泻者,急用姜、桂、附子,勿泥吐血属火,而概用滋阴也。(吴仁斋)

  痰中带血,多属脾经,须分痰血先后施治。先见血而后嗽痰者,此相火上炎,煎熬成痰,治宜降火为主。

  若用消痰之药,则血溢而不止。先痰嗽而后见血者,是极热生痰,载血上行,治宜消痰为要。若用止血之药,则痰滞而不行。(《证治汇补》)

  气有余便是火,血随气上,补水则火自降,顺气则血不逆。阿胶、牛膝、丹皮,补水之药也;苏子、橘红、沉香,顺气之药也。童便者,引血归下窍,兼有行瘀之能;藕汁者,达血使无滞,而有止涩之力。(《原病式》)

  吐血之后,当以胃药收功。此语最好。予用参苓白术散煎去头渣,服二、三渣,或为丸药,亦煎去头渣,甚效。(周慎斋)

  脉候

  肺脉搏坚而长,当病唾血。

  ○心脉微涩,为血溢。

  ○秋脉不及,则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血。(《素问》)

  选案

  张芝园性嗜生冷,复受寒邪,自用消散,忽然吐血,又用清凉,已濒于危,诊脉微迟,身凉面白,视其血,黑而臭。此胃气不能传化,阳虚阴走耳。用木香理中汤,霍然。

  ○王周益失血,每岁一发,服理中汤颇效,近发服之无功。予谓∶血证服理中,乃阳虚阴走,行浊道而出于胃者。此乃肾阴失守,夹肝气而冲于肺,肺不能纳,故犯清道而咳逆并至也。与生地、丹皮、归尾、山药、茯苓、麦冬、五味、泽泻,加柴胡少许,立安。(程华仲)

  黄湛侯素有失血证,晨起陡暴一口,倾血一盆,喉间气涌,神思飘荡,壮热如蒸,颈筋粗劲,诊脉尺中甚乱。此犯房劳,自不用命也。验血色如太阳之红,谓曰∶少阴之脉,系舌本。少阴者,肾也。今肾家之血汹涌而出,舌本已硬,无法可救,不得已用丸药一服,镇安元气,若得气转丹田,尚可缓图。因煎参汤,下黑锡丹三十粒,喉间 有声,渐下入腹,顷之,舌柔能言。亟用润下之剂以继前药,遂与阿胶一两,溶化,分三次,半日服尽,身热渐退,颈筋渐消,进粥与补肾药,多加秋石而愈。(喻嘉言)

  鲍献书年二十余,每晨洗面,口觉血腥,吐血三口,因延至午后洗面,其吐亦然,诸医莫晓其故,诊脉滑数,两寸特甚。予曰∶头面诸阳之会,阴虚则阳亢,阳亢则血不循经,因洗 而透下咽喉也。理宜滋阴凉血,则阴分不虚,阳分不亢,阴阳平和,血循经络,喉血自无。乃用四物汤加丹皮、红花生血凉血为君,黄柏滋肾为臣,麦冬清肺为佐,荆芥、泽兰清头面为使,少加童便降火。服十剂血减半。或议去红花、丹皮、童便,血吐如初,仍加前味服之而愈。(余午亭)

  一人体素强,年近七旬,忽呕血,脉弦强,与清热平肝之剂,血遂止。一月后,胸中泛泛,又吐数口,服药又止。一夕吐出肝一块,重两许,再吐如棋子大者五、六枚,遂困顿不食,数日而逝。

  ○一妇久嗽咯血,内热人困,病已数月,诊脉弦数无力。余曰∶此火盛灼金。夏令火旺,与泻火保金之剂,守至秋金得令,再望生机。所服人参、麦冬、丹皮、茯苓、紫菀、百合之类。一日,吐出肺两块,状如熟猪肺,胸中隐痛,再用前药不应而逝。(《怡堂散记》)

  倪孝廉年逾四旬,素多思虑伤脾,时有呕吐之证,遇劳即发。余以理阴兼温胃饮,随饮即愈。于暑末时,因劳心吐泄血如掌大,或紫或红,其多可畏。医云∶此因劳而火起心脾,兼以暑令,二火相济所致。与犀角、地黄、童便、黄连、知母,服药两剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。其子恳视,情势俱剧,乃用人参、熟地、干姜、炙甘草大剂与之。初服毫不为动,次服呕恶稍止,复加附子、炮姜各二钱,人参、熟地各一两,白术四钱,炙甘草一钱,茯苓二钱,黄昏与服,竟得大睡,四鼓复进,呕止血亦止。遂大加温补调理而痊。余初用此药,同道见之惊骇莫测,及其既愈,乃始心服,曰∶向使不有公在,必为寒凉所毙。夫童便最能动呕,犀角、知、连最能败脾。时当二火,而证非二火,此以劳倦伤脾,而脾胃阳虚,气不摄血,再用寒凉,脾必败矣。

  后有数人皆同此证,悉用此法活之,故并记焉。(张景岳)

  附方

  补膜丸 治吐血止后,胃膜破损。白芨灰、丝绵灰、鱼膘灰,三味等分为末,蜜丸。

  治失血方 用女人顶发两许,洗净风干,装瓦瓶内,泥封,针刺数眼,火炼,冷透取灰研末,每服二钱,藕、墨、童便三汁和匀,炖服。

  衄血

  经义

  阳络伤,血外溢,血外溢则衄血。

  ○脾移热于肝,则为惊衄。(《素问》)

  哲言

  师曰∶尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。

  ○从春至夏衄者,太阳;从秋至冬衄者,阳明。(《金匮》)

  血从鼻出者,谓之鼻衄;从汗孔出者,谓之肌衄;从齿龈出者,谓之齿衄;从舌出者,谓之舌衄;从委中出者,谓之 衄。(《医学入门》)

  吐血出于胃,吐行浊道;衄血出于经,衄行清道。喉与咽二者不同也。盖经者走经之血,走而不守,随气而行。火性急速,故随经直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者,则夹火凌金,渗入肺窍而出于咽,为咳咯也。

  胃者守营之血,守而不走,存于胃中。胃气有伤,不能摄血,故令人呕吐,从喉而出于口也。(《赵氏医贯》)

  衄血一证,诸家但谓其出于肺,盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经,而手足太阳亦皆至鼻,故仲景曰∶太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰∶阳热怫郁于足阳明,而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见,则凡鼻衄之血,必自山根以上、精明之次而来,而精明一穴,乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会,此诸经皆能为衄也。然行于脊背者,无如足太阳为最;行于胸腹者,无如足阳明为最;而尤有最者,则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞,出足太阳之大杼;冲之下俞,会足阳明之气街。故太阳阳明之至,而冲脉无不至矣;冲脉之至,则十二经无不至矣。所以衄之微者,不过一经之近,而衄之甚者,则通身形色尽脱,岂特手太阴一经而病至如是耶?(张景岳)

  耳衄者,有肝肾二经之殊。不肿不疼者,为少阴之虚;暴出疼肿者,为厥阴之火也。眼衄亦属厥阴,以卒视无所见者,为实火;常流血泪者,乃风热也。有诸窍血齐涌出者,多缘跌扑骤伤,或服毒药所致。若因肝肾疲极,五脏内崩而致者,多不可治。舌衄,乃手厥阴心包之火旺,以舌尖破碎者为虚火,胀大满口者,夹龙雷之势上侮心主也。涎中见血为唾衄,足太阴经气不约也。汗孔出血为肌衄,足阳明经气不固也。(《张氏医通》)

  补编

  衄家不可发汗,汗出额上陷,脉紧急,直视不能 ,不得眠。(《金匮》)

  衄之为患,总由乎火。外因六淫之变化,内因五志之掀腾,气血错乱,阴阳相乘,天人交感之处,虚实攸分矣。若风寒壅盛于经,阳气郁而迫营者,宜参麻黄、桂枝证之大意;若风温、暑热怫郁,而动血外溢者,当用辛凉清润等剂;若火邪极甚而载血上泛者,药有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于烦冗曲运,耗及木火之营,肝脏厥阳化火风而上灼者,甘咸柔婉,理所必需;多劳过欲,病及天一之真,阳浮引阴血而冒上窍者,滋潜浓味,法从峻补。血脱则挽回元气,格阳则导火归原。因酒,用和阳消毒之剂;因努力,用培中益下之方。此内因主治法也。(《临证指南》)

  肺开窍于鼻,能为衄血。然肺经多气少血,惟冲任二脉为血之海,附于阳明;阳明之经,上交鼻额,又为多血少气之乡。所以火起冲任,血流阳明,此衄血又属胃经也。大抵劳伤元气,阴虚火动,逆于肺而衄者,宜凉血益气;逆于胃而衄者,宜清胃生脉。如六脉弦细而涩,面色枯白不泽者,此脱血大虚而挟寒,宜甘温补血;如六脉洪大而虚,面赤心动善惊者,此心火上炎而血溢,宜甘寒凉血。有下虚上盛而衄者,当辛温以补命门;有上焦积热而衄者,当寒凉以清心肺。衄后眩晕者,用十全大补汤;衄流不止者,用百草霜,或人中白、胎发灰、山栀末,再以韭根、葱白捣如枣核塞鼻中,或用湿纸搭顶门,或用大蒜捣贴足心,皆法之验而可试者。(《证治汇补》)

  衄血虽多由于火,而惟阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力,及素无伤损者,当作火治;若脉来洪大无力,或弦或芤,或细数无神,而素多酒色内伤者,此皆阴虚之证,当专以补阴为主。若有微火者,自当兼清以治其标;若虽见虚热,而无真确阳证,则但用甘平之剂温养真阴,务令阴气完固,乃可拔本塞源,永无后患。

  ○衄血有格阳证者,以阴亏于下,而阳浮于上。但察其六脉细微,全无热证,或脉见浮虚豁大,上热下寒,而衄不止者,治宜益火之原,古有八味汤,余有镇阴煎,其效尤捷。此证不惟内伤有之,即伤寒亦有之,然必素多斫丧,损及真阴者,乃见此证。

  ○血从齿缝牙龈中出者,名为齿衄,此手足阳明二经及足少阴之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽皆为齿病,然血出于经,则惟阳明为最,故凡阳明火盛,则为口臭,为牙根腐烂肿痛,或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物,或善饮胃强者,多有此证,宜内服抽薪饮、清胃饮、清胃散,外以冰玉散敷之;阳明实热,便闭不通而齿衄不止者,宜调胃承气汤下之。肾水不足,口不臭,牙不痛,但齿摇不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴不固,虚火偶动而然,但宜壮肾,以六味丸、左归丸主之;或阳虚于下,而虚火上浮者,宜八味丸主之。阴虚有火而病为齿衄者,其证或多燥渴,或见消瘦,或小水短涩而热,或六脉浮大而豁,此虽阳明有余,而亦少阴不足,宜玉女煎主之,然必便实乃可用之。若便滑或脉细恶寒,则亦有格阳而然者,当以前吐血条中格阳法治之。

  ○舌上无故出血如缕者,以心脾肾之脉皆及于舌,诸经有火皆能令舌出血,用蒲黄炒末敷之,或炒槐花末糁之,或冰玉散敷之,甚者须用汤剂以清三阴之火。(张景岳)

  毛窍出血,名曰肌衄,乃阳气怫郁于内,不能敷扬于外,以致阴血上乘阳分,留淫腠理,不得归经,故从毛窍而出。治宜开郁清气凉血。若相火内动而乘阴分,以致血热沸腾,治宜滋阴降火。前人主乎肺热,以肺主皮毛故也。(《冯氏锦囊》)

  乳胀流血名乳衄,起初流血,续出黄水,黑逍遥散治之。(许宣治)

  选案

  侄女十岁,因齿动摇,以苎麻摘之,血出不止,以小盆盛之,一日夜积十一盆,用末药止其处,少顷,复从口中吐出,身亦不倦,亦事之稀觏也。可见人身之血,不可测量。诊脉洪大有力。以三制将军末二钱,用枳壳汤少加童便调下,夜半去黑粪数块,其血顿止。后见一男子,齿根出血盈盆,一月一发,百治不效,每发则昏昧。知其人好饮,投以前剂而安。又一老妪患此,一发五七日,每日血出约有升余。投以前剂亦安。但所下皆有黑粪,是知此疾多由阳明热盛所致。缘冲任二脉,皆附阳明,阳明多气多血,故发如潮涌。急则治标,故投以釜底抽薪之法,应手而愈。要知肾虚血出者,其血必点滴,齿则攸攸而疼,必不如此之暴甚。有余不足,最要详察。(孙一奎)

  一少年患伤寒,七日,忽尔鼻衄,以为将解之兆,自辰至申,所衄斗余,鼻息、脉息俱已将脱,身冷如冰,目视俱直,而犹涓涓不绝,呼吸垂危。其父母号呼求救。余急投镇阴煎,一剂衄止身温,渐次调理而愈。

  自后凡治此证,无不应响。(张景岳)

  江蕃仲耳中出血,涓涓不止,医以八味汤加黑铅坠之,更甚,复与二剂蒲黄止涩之品,气促将危。予谓∶胃为肾关,肾炎血当走胃,乃不从胃而从耳者,因心包之火引之而然也。心包引肾火而出于耳,诸经所过之地,其血尽随之上泛。

  桂、附淆乱经隧,止涩斩犯气机,死期迫矣。改用滋肾清心之剂,两服而瘥。是知耳亦通于心耳。(程华仲)

  一妇年四十,久不乳,忽内热头昏,两乳作胀,以手捻出鲜血,医用逍遥、归脾,胀甚,血出愈多。诊脉弦大,此肝热也。余用生地、丹皮、白芍、青皮、泽兰、车前、山栀、麦芽,三剂平,四剂愈。(许宣治)

  附方

  治鼻衄法 用手指掐太溪穴,其血即止。穴在足里踝动脉陷处。

  ○又法用麻线一条,两头各拴五两重锡一块,挂在颈后,两头垂与脐平,少顷血即止。

  便血

  经义

  阴络伤,血内溢,血内溢则后血。

  ○结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。(《素问》)

  哲言

  邪在五脏,则阴脉不和,阴脉不和,则血留之。结阴之病,以阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间,故便血也。(骆龙吉)

  纯下清血者,风也;色如烟尘者,湿也;色黯者,寒也;鲜红者,热也;糟粕相混者,食积也;遇劳频发者,内伤元气也;后重便减者,湿毒蕴滞也;后重便增者,脾元下陷也;跌伤便黑者,瘀也;先吐后便者,顺也。(《见闻录》)

  肠风、脏毒、便血、肠 四者,证虽相似而各有辨。肠风,由邪气外入,随感随见,所下清血而色鲜,必在粪前;脏毒,由蕴积热毒,久而始见,所下浊血而色黯,必在粪后;便血,由湿热虚风,所下之血或清或浊,亦不论粪前粪后;肠 ,则客气盛而正气衰,所以血与水谷齐出,不可不详审而治。

  ○无故忽然泻下恶血,名曰心绝,难治。(《仁斋直指》)

  人身之血,有阴有阳。阳血者,顺气而行,循流脉中,调和五脏,洒陈六腑,谓之营血;阴血者,居于络脉,专守脏腑,滋养神气,濡润筋骨。若其脏感内外之邪伤,则或循经之阳血,至其伤处,为邪所阻,漏泄经外;或居络之阴血,因着留之邪辟裂而出,则皆渗入肠胃而泄矣。俗见下血,率以肠风名之,不知风乃六淫中之一耳,或风有从肠胃经脉而入客者,或肝经风木之邪内乘于肠胃者,则可谓之肠风。其他不因风邪,而肠胃感受火、热二淫,与寒、燥、湿怫郁其气,及饮食用力过度,伤其阴络之血者,亦谓之肠风可乎?许学士谓∶下清血,色鲜者,肠风也;血浊而色黯者,脏毒也;肛门射如血线者,脉痔也。滑伯仁云∶肠风,则足阳明积热久而为风,风有以动之也;脏毒,则足太阴积热久而生湿,从而下流也。风则阳受之,湿则阴受之。《三因方》五痔、脏毒、肠风之辨甚详。脏毒、肠风之血,出于肠脏间;五痔之血,出于肛门蚀孔处。治各不同。(《证治准绳》)

  肠风下血者何也?凡人肠皆有脂裹之,脂浓则肠实而安,肠中本无血,缘有风,或有热,以消其脂,则肠遂薄,而身中之血乃得渗入耳。

  便血与肠 ,本非同类。盖便血者,大便多实,而血自下也;肠 者,因泻利而见脓血,即痢疾也。

  且便血有夙疾,而肠 惟新邪,尤为易辨。须详察大便之燥、泄如何?庶不致误。然多酒之人,必多溏泄,亦多便血,又不可因泄而作肠 也。

  ○大便下血,多由肠胃之火。盖大肠、小肠皆属于胃,但血在便前者,其来近,或在广肠,或在肛门;血在便后者,其来远,或在小肠,或在于胃。虽血之妄行由火者多,然有脾胃阳虚而不能统血者;有气陷而血亦陷者;有便久滑泄而血因以动者;有风邪结于阴分而为便血者。大都有火者多因血热,无火者多因虚滑,治者当知虚实之要。(张景岳)

  补编

  下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。

  ○下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。(《金匮》)

  下血因火者,宜清热为主,惟约营煎最佳,次则地榆散、槐花散。若热在脾胃小肠之间,而火之甚者,宜抽薪饮;若素以阳脏多火,而脏毒下血,久不愈者,宜防风黄芩丸;酒毒淫热结蓄大肠下血者,宜约营煎、槐角丸。若但以寒湿下血者,宜二术煎,或四君子汤,或葛花解酲汤。脾胃气虚,而大便下血者,其血不甚鲜红,或紫或黑,此阳败而然,故多无热证。盖脾统血,脾虚则不能收摄;脾化血,脾虚则不能运化。是皆血无所主,因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤;气陷不举而血不止者,宜补中益气汤、举元煎。

  ○血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击以致气陷而滑。凡动血之初,多由于火,及火邪既衰,而仍不止者,非虚即滑也。凡此皆当以固涩为主,宜胜金丸、香梅丸。然血滑不止,多由气虚,宜以人参汤送之,或补中益气汤、归脾汤、举元煎、理中汤加乌梅、文蛤、五味子之类主之。(张景岳)

  便血一证,古有肠风、脏毒、脉痔之分,其见不外乎风淫肠胃、湿热伤脾二义,不若《内经》谓阴络伤及结阴之旨为精切,仲景之先便后血、先血后便之文尤简括也。阴络即脏腑隶下之络,结阴是阴不随阳之征,以先后分别其血之远近,就远近可决其脏腑之性情,庶不致气失统摄,血无所归,如漏卮不已耳。肺病致燥涩,宜润宜降,如桑麻丸及天冬、地黄、银花、柿饼之类;心病则火燃血沸,宜清宜化,如竹叶地黄汤及补心丹之类;脾病必湿滑,宜燥宜升,如茅术理中汤及益气汤之类;肝病有风阳痛迫,宜柔宜泄,如驻车丸及甘酸和缓之剂;肾病见形消腰折,宜补宜填,如虎潜丸及理阴煎之剂;胆逆则木火煽营,有桑叶、山栀、柏子、丹皮之清养;大肠为燥腑,每多湿热风淫,如辛凉苦燥之治;胃为水谷之海,多气多血之乡,脏病腑病无不兼之,宜补宜和,应寒应热,难以拘执。若努力损伤者,通补为主;膏粱蕴积者,清疏为宜。痔疮则滋燥兼投,中毒须知寒热。

  余如黑地黄丸以治脾湿肾燥;天真丸以大补真气真精;平胃、地榆之升降脾胃;归脾之守补心脾;斑龙

  ○以温煦奇督;建中之救复生阳;枳、术之疏补中土;禹粮、赤脂以堵截阳明;五仁汤复从前之肠液;养荣法善病后之元虚。此皆祖古方而运以匠心,为后学之津梁也。(《临证指南》)

  便血下久,则涣散无统,药中须兼用乌梅为妙。盖乌梅味酸,酸以收之,如今人染红用红花,非此不得颜色。

  ○肠风下血,用炮姜佐血药者,以血见黑则止,亦水火既济之理。

  脉候

  尺脉芤涩,关脉微缓,俱为便血。脉小留连者生,数疾浮大者死。右关沉紧,是饮食伤脾,不能摄血而下走也;右寸浮洪,是积热肺经,下传大肠而便血也。(《证治汇补》)

  选案

  一人患肠风下血,久服四物、芩、连、槐花,屡发不止,面色萎黄,诊脉浮缓。此土虚风湿交乘也。治用苍术、茯苓、参、 、升、柴、防风,四剂而血止,改用十全大补汤调理而愈。(李士材)

  韩晋度患痛泻下血,或用香连丸,遂饮食艰进,少腹急结,小便癃闭,面色萎黄,昼夜去血五十余度,脉沉细紧,所下之血瘀晦如苋汁。与理中汤加肉桂,一剂溺通,少腹即宽,再剂血减食进,四剂泻止三、四次,更与补中益气加炮姜而康。(张路玉)

  附方

  治肠风下血方 用猪肠一根洗净,装入炒槐花,两头线扎,瓦罐醋煮,杵丸,每服三十丸,温酒送下,奇验。

  又方 用豆腐浆加醋二、三匙,空心服之。腐浆清火,醋敛血故耳。

  又方 用臭椿树根皮、党参二味,等分,烘干研末,大枣煮去皮核,取肉杵丸,每早服三钱,开水下,治便血日久,神效。

  溺血

  经义

  胞移热于膀胱,则癃、溺血。

  ○悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发为心下崩,数溲血也。(《素问》)

  哲言

  溺血所出之由有三,从溺孔出者二,从精孔出者一。(张景岳)

  溺血全无疼痛,血从精窍而出,非若血淋茎痛血从溺窍而出也。(《证治汇补》)

  溺血者,盖心主血与小肠合,血之流行,周遍经络,循环脏腑,若热聚于膀胱,血渗入脬,故从小便而出也。(钱仲阳)

  《经》云∶悲哀太甚,则胞络绝,阳气内动,发为心下崩,数溲血也。又云∶胞移热于膀胱,则癃、溺血。

  是溺血未有不本于热者。陈无择以为心肾气结所致,不思血虽主于心,其四脏孰无血以为养?所尿之血,岂拘于心肾气结者哉?推之五脏,凡有损伤妄行之血,皆得如心下崩者,渗于胞中;五脏之热,皆得如膀胱之移热者,传于下焦。何以言之?肺金者,肾水之母,恃之通调水道,下输膀胱者也。肺有损伤,妄行之血若气逆上者,既为呕血矣,气不逆上,如之何不从水道下降入于胞中耶?其热亦直抵肾与膀胱可知也。脾土者,胜水之贼邪也。水精不布,则壅成湿热,陷下伤于水道,肾与膀胱俱受其害,害则阴络伤,伤则血散入胞中矣。肝属阳,主生化,主疏泄,主藏血;肾属阴,血闭藏而不固,必渗入胞中,正与《内经》所谓肝伤血枯,时时前后血者类也。大抵溲血、淋血、便血三者,虽前后阴所出之窍有不同,然于受病则一,故治分标本亦一也。维引导佐使,各走其乡者,少异耳。(《证治准绳》)

  大便下血不死;小便下血多死;年过七旬,服药无效。(许宣治)

  补编

  溺孔之血,其来近者,出自膀胱,其证溺时必孔道涩痛,小水热赤不利。此多以酒色欲念,致动下焦之火而然。常见相火妄动,逆而不通者,微则淋浊,甚则见血。《经》曰∶胞移热于膀胱,则癃、溺血。治宜清利膀胱之火。

  ○溺孔之血,其来远者,出自小肠,其证溺孔不痛,血随溺出,或痛隐于脐腹,或热见于脏腑。盖小肠与心为表里,此丙火气化之原,清浊所由分也。无论焦心劳力,浓味酒浆,而上中二焦之火,凡从清道以降者,必皆由小肠以达膀胱,治须随证察因,以清脏腑致火之原。

  ○精道之血,必自精宫血海而出于命门。

  盖肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。凡劳伤五脏,或五志之火,致令冲任动血者,多从精道而出。何以辨之?

  但辨在小肠者,必从溺孔出;病在命门者,必从精孔出。凡于小腹下,精泄处,觉酸痛而出者,即是命门之病。

  治法与水道不同,盖水道之血宜利,精道之血不宜利;涩痛不通者宜利,血滑不痛者不宜利也。(张景岳)

  尿血,虚者居多,有火亦能作痛,当与血淋同治。清之不愈,专究乎虚,上则主于心脾,下则从乎肝肾,久则主于八脉。(《临证指南》)

  溺血治法∶暴病实火,宜甘寒清火;房劳虚损,宜滋阴补肾;病久中枯,非清心静养不可治也。(《证治汇补》)

  肾阴亏损,下焦结热,血随溺出,用六味汤加牛膝以镇阳。

  ○溺血日久,屡用清利药不效,补中益气汤加车前良验。(《见闻录》)

  脉候

  溲血形脱,脉小劲者逆也,脉搏者亦逆也。(《证治准绳》)

  选案

  予治一人溺血,二、三年一发,服补中益气汤加黄柏、山栀,数剂而止。又治一人尿血成条,药皆不应而逝。(许宣治)

  内弟顾元叔溺血,溺孔疼痛,周身麻木,头旋眼黑,手足心经脉绌急酸麻,脉弦细数,两尺搏坚。与生料六味汤加牛膝、门冬,服之辄效,但不时举发,复以六味汤合生脉散,用河车熬膏丸服而痊。

  ○一商夏月过饮烧酒,溺血,服益元散、六味汤,均不效。予用导赤散,三啜而愈。

  ○宋孝先年七十余,溺血点滴涩痛,诸药不效,云是壮岁鳏居,绝欲太早之故。令以绿豆,水浸捣汁,微温,日服一碗而愈。煮熟即不应。(《张氏医通》)

  卷七·杂证汇参

  脾胃

  经义

  脾胃者,仓廪之官,五味出焉。

  ○平人之常,气廪于胃。人无胃气曰逆,逆者死。

  ○脾与胃,以膜相连耳,而能为之行其津液。

  ○饮食劳倦则伤脾。

  ○脾病者,善饥,肉痿,身重,足不收,行善 ,脚下痛;虚则腹满,肠鸣,飧泄,食不化。(《素问》)

  人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆赖以受气;其清者为营,浊者为卫。(《灵枢》)

  哲言

  胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥。脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食也。夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生热;胃既病,则脾无所禀受,故亦从而病焉。形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则胃不能独行津液,故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生,此阴盛阳虚之证。大法云∶汗之则愈。用辛甘之药,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者,非正发汗也,为助阳也。

  ○《经》言∶人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海,饮食入胃,游溢精气。上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃既衰,元气不足,而心火独盛。心火者阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火者,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,故气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异∶内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足,苟误认外感有余,而反泻之,则虚其虚也。

  惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰∶劳者温之,损者温之。又云∶甘温能除大热。大忌苦寒,损其脾胃。(李东垣)

  人以水谷为本,脾胃为养生之本,东垣独知其义,发为《脾胃论》,垂惠后世,开导末学之功诚非小矣。

  独怪其论中有矛盾之谈,如曰∶饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,心不主令,相火代之;相火者,下焦包络之火,元气之贼也;火与元气不两立,火胜则乘其土位,所以为病。若此数语,则大见矛盾矣。观其前条,则虑阳气之受伤,故曰大忌苦寒之药。此节又云火胜之为病,更当何法以治之?夫元气既损,多见生阳日缩,神气日消,何以反助心火?脾胃属土,得火则生,何谓火乘土位?且人之元气,本贵清和,寒固能病,热亦能病。然热伤元气,而因劳动火者,固常有之。若因劳犯寒,而寒伤脾胃者,尤酷尤甚。第热证显而寒证隐,故热证易见,而寒证不觉也。真热证犹易辨,而假热证尤不易辨也。矧元气属阳,火其类也,而热为同气,邪犹可制;阴为阳贼,寒其仇也,而生机被伐,无不速亡。故《经》云少火生气,未闻少寒生气也;又云避风如避箭,未闻避热如避箭也。由此观之,则何不曰寒与元气不两立,而反云火与元气不两立呼?再考补中益气等方,每用升、柴,此即培养春生之意;而每用芩、连,亦即制火之意。

  第以二、三分之芩、连,固未必即败阳气;而以五、七分之参、术,果即能斡旋元气呼?

  ○脾胃有病,自宜治脾胃。然脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中,亦皆有五脏之气,此其互为相使,有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者,能调五脏,即所以治脾胃也。能治脾胃,而使食进胃强,即所以安五脏也。今人止知参、苓、枳、术、山楂、麦芽、神曲、浓朴之类,乃为脾胃之药,而不知风寒湿热,皆能犯脾,饮食劳倦,皆能伤脾。如∶风邪胜者,宜散之;寒邪胜者,宜温之;热邪胜者,宜寒之;湿邪胜者,宜燥之;饮食停积者,宜行之;劳倦内伤者,宜补之。然脏腑虽分十一,而同有阴阳,同此血气。矧太阴常多血少气,阳明常多血多气,使此中之血瘀,则承气、抵当之类,总属脾胃之药;使此中之血虚,则四物、五物、理阴、五福之类,又孰非脾胃之药乎?再若五脏之邪,皆通脾胃,如肝邪之犯脾者,肝脾俱实,单平肝气可也;肝强脾弱,舍肝而救脾可也;心邪之犯脾者,心火炽盛,清火可也;心火不足,补火以生土可也。肺邪之犯脾者,肺气壅塞,当泄肺以苏脾之滞;肺气不足,当补肺以防脾之虚。肾邪之犯脾者,脾虚则水能反克,救脾为主;肾虚则启闭无权,壮肾为先。至若胃司受纳,脾主运化,若能纳而不化,此脾虚之兆易见;若既不能纳,又不能运,此脾胃之气俱已大亏,即速用十全大补、六味回阳等剂,尤恐不及,而尚欲楂、苓、枳、术,冀为脾胃之永赖乎?

  是以脾胃受伤,但使能去其伤者,即是脾胃之药。此中理奥机圆,诚有非言能尽悉者也。(张景岳)

  脾胃之论,莫详于东垣。所着补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且胃阳衰者居多,故用参、 以补中,二术以燥湿,升、柴升下陷之清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。

  后人宗其意,竟将脾胃总论,即以治脾之药笼统治胃。

  今观叶氏书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云∶纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和。又云∶太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。此等议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥 热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病,岂可以 、术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者,非辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详别,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。(《临证指南》)

  东垣治脾胃之法,莫精于升降。夫升降之法易知,而升降之理难明。《经》曰∶脾胃者,仓廪之官,五味出焉。盖脾主运化,其用在于无形,其属土,地气上腾,然后能载物,故健行而不息,是脾之宜升也明矣。

  胃者,水谷之海,容受糟粕,其主纳,纳则贵下行,譬如水之性莫不就下,是胃之宜降也又明矣。又曰∶清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生 胀。夫清气何?盖指脾气而言,不然何以在下则飧泄也?其浊气何?盖指胃气而言,不然何以在上则 胀也?是非可为脾升胃降之一确证欤。由此而推,如仲圣所立青龙、越脾等方,即谓升脾之清气也可;所立三承气诸方,即谓降胃之浊气也无不可。(《吴医汇讲》)

  阴阳交而天地泰,精气合而入身安,人身一小天地,精气二字从米,是精气皆生于米也。故曰∶得谷者昌,失谷者亡。人之所恃以生者,精气也,卫气也,营气也。精气从肾所生,卫气从肺所生,营气从肝、心所生,三者之气,虽各有所自,然合而一之,则均以脾胃为本。

  《经》曰∶脾者孤脏,以灌四旁。又曰∶五脏者,皆禀气于胃。故古人有补肾不如补脾之论也。(《冯氏锦囊》)

  凡病颠倒难明,必从脾胃调理。

  ○清阳下降,则水火不交而成痞;心肺为邪火所迫,渐至血枯。《经》云∶地气上为云,天气下为雨。人身阳气升腾,则气降而为血,故补肾以滋阴,不若补脾以升阳。

  ○东垣云∶补肾不若补脾。论水生木而言,试观江、河、塘、海场,未见生木;木赖土生,土先克水,滋生元气,则木有生生之意。(周慎斋)

  脾虚少食,弗可克伐,补之自然能食。东方之仇木宜安,恐木实则侮土而厥张。西方之子金宜顾,恐子虚则窃母气以自救。至若下焦少火,实为生气之元。中央土虚,必须补母。(罗谦甫)

  余于脾胃,分别阴阳水火而调之。如不思食,此属阳明胃土受病,须补少阴心火,归脾汤补心火以生胃土也。能食不化,此属太阴脾土受病,须补少阳相火,八味丸补相火以生脾土也。若理中汤用干姜,所以制土中之水也。建中汤用白芍,所以制土中之木也。黄 汤所以益土之子,使其不食母气也。六味丸所以壮水之主也,八味丸所以益火之原也。(赵养葵)

  今人只知脾胃虚则当补,补之不应,则补其母,如是足矣。而不知更有妙处,补肾是也。脾土克肾水,不相为用,如何反补其所胜,以滋肝木乎?曰∶不然,此其妙正在相克处也。五行以相克为用,今且以水与土言之,水不得土,何处发生?何处安着?土不得水,却是一个燥坌物事,如何生出万物来?水土相滋,动植化生,此造化相克之妙。而医家所以谓脾为太阴湿土,“湿”之一字,分明土全赖水为用也。故曰∶补脾必先补肾。

  至于肾精不足,则又须补之以味,故古人又谓补肾不若补脾。二言各有妙理,不可偏废也。(王宇泰)

  水者,先天之本,水旺则阴精充而上奉,故可永年,则补肾宜急也。土为后天之本,土衰则阳精败而下陷,故当夭折,则补脾宜急也。薛立斋深明此义,多以六味地黄汤壮水,为奉上之计,兼以补中益气汤扶土,为降下之防。

  ○今之明者,知保脾矣。然四君之甘温,能守而不能走,或以二陈燥湿,或以木香破滞,或以砂仁醒脾,或以神曲去旧生新,补而兼之以行,则补者方可成功。若不明此,而一于补,则脾胃湿热,固结不散,呕吐泻利,胸膈饱闷,其能免乎?(查了吾)

  中州为元气之母。俗云气无补法,此为气实者言之。如脾虚正气不行,邪着为病,当调理中州,复其健运之职,则浊气降而痞满除。如不补气,气何由行?

  ○补脾胃药内,必用心经药者,以火能生土也,故古方用益智仁,正合此意。(朱丹溪)

  常见脾虚之人,大病之后,补以参、术则腹胀,消以枳、朴则便泻,惟用焦术以健脾,加丹参以生新血,佐鸡内金、五谷虫、砂仁、陈皮、茯苓、麦芽、锅粑粉以化食,每每获效。(吴篁池)

  阴虚火动,脾胃衰弱;阴者水也,脾胃者土也。土虽喜燥,然太燥则草木枯槁;水虽喜润,然太润则草木湿烂。是以补脾滋肾之剂,务在燥湿得宜耳。

  ○脾虚气短,不能以续,变作喘促,尚用降气定喘之药;脾虚卫气不行,变为浮肿,尚用耗气利水之药;脾虚郁滞,变作寒热,尚用外感表散之药,虚而益虚,真气尽矣。(喻嘉言)

  脾旺则饮食运动,脾衰则运动迟难。凡人食后神倦欲睡者,脾气馁而不能运动故也。(《证治汇补》)

  胃中之阳,能化津液以归肺者,全藉脾阴转输之力。脾阴不足,则胃中之火,莫非心火,壅而上行,生金者从此刑金。脾阴得复,胃中之心火自平也。(程郊倩)

  不问阴阳与冷热,先将脾胃与调和。(严用和)

  百凡治病,胃气实者,攻之则去,而疾易愈。胃气虚者,攻之不去。盖胃本虚,攻之而胃气益弱,反不能行其药力,而病所以自如也,非药不能去病也,胃气不行药力故也;若峻攻之,则元气伤而病益甚;若不知机,攻尽元气则死矣。如虚热者,服寒凉之药,而热反盛,何也?《经》曰∶服寒而反热者奈何?岐伯曰∶不味旺,是以反也。胃气实者,虽有病不攻自愈。故中医用药,亦常效焉。观夫藜藿常病不药自愈可知矣。故云∶治病不察脾胃之虚实,不足以为太医。(《见闻录》)

  脉候

  脾气伤者,脉浮大而无力;胃气伤者,脉沉弱而难寻,此皆不足之脉,易于寻按者也。更有脉大、饱闷,有似食滞,此乃脾虚而见假象,即洪大之脉阴必伤,坚强之脉胃必损也。(《证治汇补》)

  附方

  八仙糕 调理脾胃之仙方。茯苓、山药、苡仁、莲子、砂仁、芡实、扁豆、谷芽。八味制末,加炒陈米一升,磨粉和入,再加洋糖,做成糕样,早晏随食。

  饮食

  经义

  人以水谷为本,故人绝水谷则死。

  ○食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛;毛脉合精,行气于元腑,腑精神明,留于四脏,气归于权衡。

  饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行。

  ○食入于阴,长气于阳。

  ○饮食自倍,肠胃乃伤。

  ○水谷之邪气感,则害于六腑。

  ○胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气。

  ○五味入胃,各归所喜。故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。

  ○肝色青,宜食甘,粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤,宜食酸,小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白,宜食苦,麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄,宜食咸,大豆、豕肉、栗、藿皆咸。肾色黑,宜食辛,黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。辛散,酸收,甘缓,苦坚,咸软。毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。

  ○辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。

  ○阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味。味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑;味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡;味过于苦,脾气不濡,胃气乃浓;味过于辛,筋脉沮弛,精神乃央。

  ○多食咸,则脉凝泣而变色;多食苦,则皮槁而毛拔;多食辛,则筋急而爪枯;多食酸,则肉胝KT 而唇揭;多食甘,则骨痛而发落。(《素问》)

  帝曰∶怯士之得酒,怒不避勇士者,何脏使然?少俞曰∶酒者,水谷之精,熟谷之液也;其气 悍,其入于胃中则胃胀,气上逆满于胸中,肝浮胆横;当是之时,固比于勇士,气衰则悔,名曰酒悖也。(《灵枢》)

  哲言

  《经》云∶水谷之寒热感则害于六腑。又云∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。此乃浑言之也。分之为二∶饮也,食也。饮者水也,无形也。《经》又云∶因而大饮则气逆,形寒饮冷则伤肺。肺病则为喘咳、为肿、为泻,轻则发汗,利小便,使上下分消其湿;重而蓄积为满者,利下之。食者物也,有形也。《经》云∶因而饱食,筋脉横解,肠 为痔。又云∶食伤太阴厥阴,气口大于人迎两三倍者,或呕吐、痞满,或下利肠 。治分寒热轻重,轻则内消,重则除下,亦有宜吐者。《经》云∶在上者因而越之。然不可过剂,过则反伤脾胃。盖先因饮食自伤,又加之以药过,脾胃复伤,气愈不化,食愈难消矣。(李东垣)

  水谷入胃,其浊者为渣滓,下出幽门,达大小肠而为粪,出于谷道;其清者化而为气,上升于肺;其至清而至精者,由肺灌溉乎四体,而为汗液津唾,助血脉,益气力,为生生不息之运用也;其清中之浊者,下入膀胱而为尿,出于小便;其未入而在膀胱之外者,尚为浊气,既入而在膀胱之内者,即化为水也。(《医学正传》)

  百谷入胃,虽酸、苦、甘、辛、咸、淡者,味必变酸,而酸为木味,谷初入胃,亦若春生故耳。吾见食入顷而吐者必酸,再顷之必苦矣。苦是夏令,而味已二变矣。又再之必甘,是化成之天也。于兹时,清者为气、为津、为液、为髓、为血,浊者为便、为溺,已判然于其间。得秋味辛散,则内外上下,各得其所。若不及秋辛者,其溲如蜜,是失四变矣。若气血各归其道,是得冬藏,其味合咸;而汗,而血,而眵,而涕,而溲,皆咸者,是五变其味,谷化成始成终者也。《经》谓仓廪之官,五味出焉者,此之谓乎。(卢不远)

  伤饮

  酒为水谷之液,血亦水谷之液;酒入中焦,必求同类,故直走血分。《经》曰∶饮酒者,卫气先行皮肤,先充络脉,此之谓也。然血者神气也,血属阴而性和;酒者淫气也,酒属阳而性悍。凡酒入血分,血欲静而酒动之,血欲藏而酒逐之,故饮酒者,身面皆赤,此入血之征,亦散血之征也。

  ○酒本狂药,大损真阴,惟少饮之,未必无益,多饮之,难免无伤,而耽饮之,则受其害者,十之八九焉。且凡人之禀赋,脏有阴阳,而酒之性质,亦有阴阳。盖酒成于酿,其性则热,汁化于水,其质则寒。若阴虚者纵饮之,则质不足以滋阴,而性偏动火,故热者愈热,而病为吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽、躁烦、狂悖等证,此酒性伤阴而然也。若阳虚者纵饮之,则性不足以扶阳,而质留为水,故寒者愈寒,而病为鼓胀、泄泻、腹痛、吞酸、少食、亡阳、暴脱等证,此酒质伤阳而然也。故纵酒者,既能伤阴,尤能伤阳,害有如此。(张景岳)

  夫酒者清冽之物,不随浊秽下行,惟喜渗入者也。渗入之区,先从胃入胆,胆为清净之腑,同气相求,然胆之摄受无几;其次从胃入肠,膀胱渗之,化溺为多。逮至化溺,则所存者,酒之余质,其烈性,惟胆独当之。每见善饮者,必浅斟缓酌,以俟腹中之渗,若连飞数觥,则倾囊而出耳。(喻嘉言)

  酒者,五谷之津液,米曲之华英,虽能益人,亦能损人,何者?酒有大热大毒。大寒凝海,惟酒不冰,是其热也;饮之易昏,易人本性,是其毒也。若避风寒,宣血脉,消邪气,引药势,无过于酒也。若醉饮过度,盆倾斗量,毒瓦斯攻心,穿肠腐胁,神昏志谬,目不见人,此则丧生之本也。(《医方类聚》)

  补编

  酒者,大热有毒,气味俱阳,乃无形之物也。若伤之,止当发散,汗出则愈,其次莫如利小便,使上下分消其湿。今治酒病,用酒症丸,及牵牛、大黄下之,是无形元气受病,反下有形阴血,乖误甚矣。(《兰室秘藏》)

  治酒病,宜发汗。若利小便,炎焰不肯下行。故曰∶火郁则发之,以辛温散之,是从其体性也。是知利小便,则湿去热不去。若动大便,尤为疏陋。盖大便者有形之物,酒者无形之物,从汗发之,是为近理,湿热俱去。故治以苦温,发其火也;佐以苦寒,除其湿也。

  ○按酒之为物,气热而质湿,饮之而昏醉易狂者热也,宜以汗去之;既醒则热去而湿留,止宜利小便而已。二者酌而用之,葛花解酲汤备矣。(王好古)

  酒性虽热,体同于水。东垣乃谓饮者无形之物,此亦不能无疑;既待发汗利小便以去之,其可谓无形之物乎?(朱丹溪)

  《准绳》书中,载有人伤酒发热,治以补剂加葛根,犹不禁其散,极言鸡距子之妙。赵以德治酒病,用鸡距子而愈,即此物也。苏州呼为“密六曲”,徽州呼为“金钩子”,九月有之。(《折肱漫录》)

  伤食

  食之欲也,思盐梅之状,则辄有所唾,而不能禁;见盘肴之盛,则若有所吞,而不能遏。饥思啖牛,渴思饮海,故欲之于人也如贼,人之于欲也如战。(谭子)

  食物有三化∶烹煮糜烂日火化,细嚼缓咽曰口化,蒸变传送曰胃化。(秦西水)

  宜少毋食多,宜饥毋食饱,宜迟毋食速,宜热毋食冷,宜零毋食顿,宜软毋食硬。此六者,调理脾胃之要法也。(《冯氏锦囊》)

  恶食者,心下痞闷,见食恶食,甚则恶闻食臭。不能食者,心下不痞满,自不能食。饥不欲食者,心下自不嗜食,若饥状。(《医阶辨证》)

  冷食伤血,热食伤气,饱食伤胃,饥食伤脾;着气而食伤肝,食而着气伤脾;不意食而食伤脾,倍于常而食伤肠胃。

  ○人寤食而寐则否者何?人目张则卫气出外,目闭则卫气入内。卫气出外,主一身之动静云为,而脏腑空虚,故须饮食以助之;卫气入内,则百骸皆逸,其气默行于脏腑,故不食。是以寤食而寐则否也。(《医参》)

  食则易饥,非火也。盖脾胃以气为主,气属阳,脾胃之阳已虚,又被苦寒之药,以泻其阳,则阳愈虚,而内空竭,须假谷气以扶助之,故易饥而欲食,食亦不生饥肉也。《经》曰∶饮食自倍,肠胃乃伤。又曰∶饮食不为肌肤。其斯之谓欤?(汪石山)

  胃主受纳,脾司运化,故不食皆为中土受病。然胃之土,体阳而用阴;脾之土,体阴而用阳。胃实则痞满、气胀,胃虚则饮食不甘;胃热则饥不能食,胃寒则胀满不食。

  ○夫胃满则肠虚,肠满则胃虚,更实更虚,其气乃居。若醉饱过度,或感风寒,或着气恼,以致填塞胸中,胃气不行,忽然厥逆昏迷,口不能言,肢不能举,此名食厥。(《张氏医通》)

  有胃气则生,无胃气则死。故诸病若能食者,势虽重尚可挽救;不能食者,势虽轻必致延剧。然有当禁食与不当禁食之两途∶如伤寒邪传阳明,胃有燥热昏谵者;又如干霍乱之上下不通;或正值吐泻之际;或斑痧未透于表;或瘟疫邪客膜原;或疟邪交战之时;或六淫之邪,充塞弥漫,呕恶痞胀;或伤食恶食等证,凡此禁其谷食可也。其余诸证不食者,当责之胃阳虚、胃阴虚,或湿热阻气,或命门火衰。要知淡饮淡粥,人皆恶之;或辛或咸,人所喜也。或其人素好之物,亦可酌而投之,以醒胃气,惟酸腻甜浊不可进。(《临证指南》)

  补编

  下利不欲食者,有宿食也,当下之。

  ○宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(《金匮》)

  食在上者吐之。《经》曰∶上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死。盖阳火之根,本于地下;阴水之源,本于天上,故曰水出高源。食填闷乱,则两寸必盛;源塞流穷,则两尺自绝。吐去上焦之物,则金能生水,而肝木发生之气,亦得畅达耳。

  ○食在中者消之。食既下膈入胃,则不可吐,强吐之亦不能尽出;又不宜遽用下药,下早则伤中气,而清纯冲和之气,并为之下陷矣。故杂病酒积,下早每作痞气,当健脾消导为主。

  ○食在下者下之。如有食积,肠腹绞痛,手不可按者,不得不下。寒积用热药下之,热积用寒药下之。(《证治准绳》)

  凡水谷入胃,随阳道而上升,则化液化精;随阴道而下溜,只完水完谷。

  ○脾气不健,水谷挟冷而填及太阴,非真实可知。此处邪正分争扰攘,甚而拒关,则阴阳之往来于上下者,遂惊惶错乱,各抵关而奔还,势使然也。乱实起于中焦,故乃抚其中焦,但求复我少火之阳,不必祛彼冷食之伤,以既伤在食,不可更伤以药,此清净画一之治也。

  ○食填太阴,抑遏少阳之气,碍其升路,则腹之胀痛,多连及胁。食填胃口,阻住膻中之气,碍其降路,则腹之胀痛,多连及心。部署虽殊,总宜酌以卑监之土则温之,敦阜之土则平之。

  ○五味入胃,五脏皆争欲得之,所恃为之作陈平,而各归其所喜。攻使得长养于五脏者,胃肠之力也。胃肠一虚,即为失宰,以致所喜非所得,所得非所喜,口中滋味,何由得美?稼穑既不作甘,又何由归形归化,以补精益气欤?所以滋味一失,寒热辄生,以中气虚寒,阳从外徙,无有定处故也。意欲招回此阳,使得温里宣外,仍宰厥职,则非理中不可。

  ○脾虚不磨,由胃阳之不运也。凡阳虚者,诸阴皆得凑之,冷食之伤,阴邪内犯,而寒中也。

  故散寒行滞,燥湿舒脾,可以兼施,要莫外于温者为是也。(程郊倩)

  饮食虽入中焦,其变化精微,实赖少火上蒸。中年之后,大病之余,元阳亏损,不能熟腐水谷,因而衰馁,易于停食,作痞作痛,为呕为泻,宜补火生土。譬之釜底加薪,水谷易熟也。(《玉机微义》)

  虚人饮食所伤,及外感暴病新愈之后,当用六君子汤,理胃为主。内伤劳倦,及久病之后,当用补中益气汤,理脾为主。理脾则百病不生,不理脾则诸病续起。

  ○老人、虚人,易于伤食,或膨胀痞闷,或腹满作泻,当消补兼施,宜常服资生丸。

  ○伤食后,健脾须用枳术丸,合天行健之意。健者动也,内有枳实之动,能助脾之消磨运动耳。(李东垣)

  夫饥饿不饮食与饮食太过,虽皆失节,然必明其二者之分∶饥饿胃虚,此为不足;饮食停滞,此为有余。

  惟其不足,故宜补益;惟其有余,故宜消导,人之盛衰不同也。又有物滞气伤,必须补益消导兼行者;亦有物暂滞而气不甚伤,宜消导独行,不须补益者;亦有既停滞而复自化,不须消导,但当补益者。易老枳术丸,虽曰消导,固有补益之意存乎其间。若有形之物,非枳术丸所能去,则备急丸之属推逐而去之。观此则知消导补益之理矣。(朱丹溪)

  当今方家,以平胃散出入增减,为调脾胃之准绳。盖平胃者,胃中高阜,则使平之,一平即止,不可过剂,过剂则反成坎矣。而枳术丸尤甚,今人以此丸为补脾之药,朝服暮饵,更益橘、半、香、砂,则又甚矣。至若山楂、神曲、麦芽,世常用之,山楂能化肉积,产妇儿枕痛者,煎服立化。不可轻用曲 者,以米与水在瓷缸中,藉曲以酿成酒,藉 以酿成糖;人身脾胃非瓷缸比,原有化食之能,今食不化,其所能者病也,只补助其能而自化。(《赵氏医贯》)

  食填太阴,须健脾胃,候胃气转动,自能消化;如用克伐,非惟无益,而元气反耗矣。仲景制理中治中,实为祖方也。(王协中)

  凡饮食不消,胸膈胀闷,须加行气药于消导剂中。予常治胸膈痞滞,饮食胀闷,用白术、陈皮、枳实、楂肉,加香、砂为丸,服之少顷,呕气数声,胸膈即宽,饮食即进,此皆行气之功。固虽伤于热食,须用芩、连,亦必加香、砂方效。不然,食方凝结,又益以寒凉,食安得行,气安得化,因成脾泄中满者多矣。(余傅山)

  伤食,医多妄下,使清气下陷,则浊气不得下降,反生 胀。故东垣治以补中益气汤,升其下陷之清气,则浊气自降。

  ○俗有以食消食之法,以饭肉等所伤之物,烧灰为末,用酒或陈皮汤下颇效。此物不甚伤脾,可用。有以酒药烧灰服者,又有服生酒药者,最为峻厉,不宜用。(《折肱漫录》)

  凡消食之药,丸、散优于汤液。盖无形之气,以无形散之;有形之积,以有形消之。(许宣治)

  脉候

  脉紧如转索无常者,有宿食也。

  ○脉数而滑,实也,此有宿食,下之愈。(《金匮》)

  伤食,脉有滑、涩之异。脾虚不能鼓运,胃虚不能熟腐,故其脉不滑而涩。若人迎紧盛,气口滑者,停食感冒也。(《张氏医通》)

  选案

  吴成章弟,八岁,发热闷乱,大便不通,医作感证治。予曰∶此得之伤食,因发散太过,遂成虚热,风药燥血,故不便耳。先用六味汤加苁蓉,下黑矢十数枚;后用补中益气汤,诸证悉除。此伤食妄投发散,血燥肠枯,所伤之食愈秘而不出也。(高鼓峰)

  一人病停食,医投消导药,将食逼坠少腹,其痛异常,便终不出,坐则一囊坠下,卧则倒入腹中,脉沉迟细,唇舌灰白,用补中益气汤加姜、桂,便出痛愈。

  ○一儿发热七昼夜不退,昏睡不食,幼科看过,总不退热,虑其动惊。余视其儿,目闭颊红,唇紫舌黄,腹硬拒按,此火邪由食遏而成,清之则食不化,表之徒伤元气,方用浓朴、枳壳、山楂、麦芽、草果、大黄,服药二时,大解三次,热退卧安,早起即索饮食,嬉戏如常。(吴天士)

  噎隔反胃

  经义

  三阳结,谓之隔。

  ○二阳发病,其传为隔。

  ○隔则闭绝,上下不通,则暴忧之病也。(《素问》)

  气为上隔者,食饮入而还出;虫为下隔者,食 时乃出。(《灵枢》)

  哲言

  《经》言∶二阳结谓之消;三阳结,谓之隔。此传写之文互误也。《经》言热中、消中矣,未有不兼数溲者,于胃与大肠何与乎?至于饮食不下,隔塞不通,言之屡矣,未有及小肠、膀胱者,故知隔之为病,于三阳无与也。小肠、膀胱主液,结则液枯竭,故急攘水谷之气以自救,而液究不生,则数溲矣,是以消当责之三阳也。胃主纳谷,大肠主出谷;结在胃则不纳,结在大肠则难出。食入即吐者,病在胃之上口也。食入徐吐者,病在胃之下口也。朝食暮吐者,病在大肠之上口也。且隔噎垂毙,必有大便如羊屎者,是大肠结之明证也,是以隔当责之二阳也。(《医参》)

  此病不在外,不在内,不属冷,不属热,不是实,不是虚,多缘忧思恚怒,动气伤神,动则诸证随见,气静痰平。手扪之,不得疾之所在;目视之,不知色之所因;耳听之,不知音之所发。故针灸药石,皆不获效,乃神思间病,惟内观自养可治。(张鸡峰)

  噎食一证,在《内经》惟曰三阳结谓之隔。三阳者,谓大肠、小肠、膀胱也;结谓结热也。小肠热结,则血脉燥;大肠热结,则后不圊;膀胱热结,则津液涸。三阳既结,则前后闷塞。下既不通,必反上行,此所以噎食不下,纵下而复出也。胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便,乃常度也。今病噎者,三五七日不便,是乖其度也明矣。岂非三阳俱结于下,广肠枯涸,所食之物,为咽所拒,纵入太仓,还出咽嗌,此阳火不下,推而上行也。《经》曰∶人迎四盛以上为格阳。王太仆云∶阳盛之极,故格拒而食不得入。《正理论》云∶格则吐逆。故隔亦当为格。后世强分五噎,又分十隔,其派既多,其惑滋甚。人之溢食,未必遽然,或伤酒食,或胃热欲吐,或冒风欲吐,医不察本,火里烧姜,汤中煮桂,若曰温胃,胃本不寒,若曰补胃,胃本不虚,设如伤饮,止可逐饮,伤食,止可逐食,岂可言虚,便将热补?《素问》三阳热结分明一句,到了难从,不过抽薪,扬汤止沸,愈治愈增,岁月弥深,为医所误。人言可下,退阳养阴,张眼吐舌,恐伤元气,肠宜通畅,肠既不通,遂成噎病。或云∶忧恚气结,亦可下乎?余曰∶忧恚盘礴,便同大郁,仓公下法,废来千年,今代刘河间治隔噎,用承气三汤,独超元箸。(《儒门事亲》)

  噎隔、反胃二证,丹溪谓其名虽不同,病出一体,然实有不同也。盖反胃者,食犹能入,入而反出;噎隔者,隔塞不通,食不得下。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易;食不得下者,以气结不能行也,或开或助,治有两难,此其轻重之有不同也。且反胃多能食,噎隔不能食,故噎隔之病,则病于胸臆上焦,而反胃之病,则病于中、下二焦,此其见证之有不同也。所以反胃之治,宜益火之原,以助化功;噎隔之治,宜调养心脾,以舒结气。此其证既不同,延医亦当分类也。

  ○噎隔多有便结不通者,《经》曰三阳结谓之隔。

  子和曰∶三阳者,大肠、小肠、膀胱也;结谓热结也。三阳既结,则前后闭涩,下既不通,必反上行,所以噎食不下,纵下而复出,此阳火不下,推而上行也。愚按∶此说不然。夫结之为义,《内经》原非言热,如曰阴阳结邪,多阴少阳,曰石水;又曰思则气结,是岂以结为热耶?且热则流通,寒则凝结;凡霜凝冰结,惟寒冽有之,而热则无也。矧《经》言三阳结者,止言小肠、膀胱,与大肠无涉。盖三阳者太阳也,手太阳小肠、足太阳膀胱。小肠属火,膀胱属水;火不化则阳气不行,而传导失职;水不化则阴气不行,而清浊不分,此皆致结之由也。子和不察,遂以三阳之结,尽言为热,岂理也哉!然人之病结者,本非一端∶气能结,血亦能结,阳能结,阴亦能结,余非曰结必皆寒,而全无热也。但阴结阳结;证自不同。夫阳结者热结也,因火盛烁阴,所以干结,此惟表邪传里,及阳明实热者乃有之。然热结者,必有烦渴发热等证,洪大滑实等脉,最易辨也。若下有结闭,而上无热证,此阴结耳。正以命门无火,气不化精,所以凝结于下,而治节不行。

  此惟内伤血气,败及真阴者,乃有之也。内伤至此,而犹云为热,岂必使元阳尽去,别有生生之道乎!

  ○噎隔,古人多认为寒。自河间治用承气,子和以三阳之结,尽论为热。余味此言,不能无惑。盖噎隔由于枯槁,本非实热,承气尚可用乎?酒食过多者,未必遂成噎隔,而隔病又岂皆素热之人乎?丹溪承二子之说,辟《局方》之非,所叙病原,固难缕辨,第以此证,而力指为热,能无谬乎?且云燥热之剂,随手得快。夫燥热既能奏效,岂真火证乎?盖脾土恶湿,故燥之可也;火能生土,故热之亦可也。温燥扶阳,此自脾家正治,而必欲非之,似属矫矣。又如脾胃清和能受能运之说,此实至理,第余之所谓清和者则不同。盖丹溪所言者,惟恐火之盛;余之所言者,惟恐阳之衰。请以天人之理证之,夫天人之所同赖者,惟此阳气而已。故《经》曰∶天气清净,光明者也。又曰∶阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。由此言之,阳气胜则温暖光明,非清和乎?阴气胜,则风霾晦瞑,非不清和乎?且春夏万物之盛,非阳盛之化乎?秋冬万物之衰,非阳衰之兆乎?人之饮食,朝入口而午化尽,午入胃而暮化尽,此其中焦之热,亦何异大烹之鼎;使朝食而午不饥,午食而晚不饥,饮食化迟,便是阳亏之候。矧乎全不能行,全不能化者,医且犹云有火,岂必并此化源,尽行扑灭而后可,亦堪嗟矣!

  ○反胃本属火虚。盖食入于胃,使果胃暖脾强,则无不化,何至复出。诸家有谓其有痰者,有谓其有热者,不知痰饮之留,正因胃虚,而完谷复出,岂犹有热?观王太仆曰∶内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。此言诚尽之矣。然无火之由,有三焦之辨∶寒在上焦,则多为恶心欲吐,此胃阳虚也;寒在中焦,则食入不化,每至中脘少顷复出,此脾阳虚也;寒在下焦,则朝食暮吐,暮食朝吐,乃食入幽门,丙火不能传化,故久而复出,此命阳虚也。使不知病本所在,混行猜摸,而妄祈奏效,所以难也。

  ○凡治噎隔,当以脾肾为主。

  盖脾主运化,而脾之大络布于胸膈;肾主津液,而肾之气化,主乎二阴。故上焦之噎隔,其责在脾;下焦之闭结,其责在肾。治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润,舍此二法,他无快捷方式矣。

  ○一用温补以治噎隔,人必疑其壅滞,而且嫌其迂缓。不知中气败证,此其为甚,使非速救根本,则脾气何由再健。设用补而噎塞愈甚,必须千方百计,务从元气中酌其所宜,庶可保全。若用补虽未见功,但得无碍,便是相投。且此病最不易治,既能受补,必须多服,方得渐效,不可性急,致疑以自误也。

  ○治反胃,当辨新久,及所致之因。或酷饮无度,伤于酒湿;或纵食生冷,败其真阳;或七情忧郁,竭其中气。无非伤损胃气而然。必以扶助正气,健脾养胃为主。但新病胃气未坏,饮食未消,则当兼去其滞;逆气未调,则当兼解其郁。若病久体弱,则当专用温补,不可妄行峻利,重伤胃气。

  ○反胃多有便闭者,此其上出,固因下之不通也;然下之不通,又何非上之不化乎?盖脾胃气虚,然后治节不行,而无以生血,血涸于下,所以闭结不通,此真阴枯槁证也。必使血气渐充,脏腑渐润,方是救本之治。若徒为目前之计,推之逐之,虽见暂通,而真阴愈竭矣。(张景岳)

  噎隔之病,气郁居多,然亦有阴血不足者,以其酒色是耽,胃中之火沸腾,则肺金先受邪矣,金主降令,火凌于肺,津液成浊,况又下竭肾水,将何摄伏其火以下行耶?《经》曰∶肾开窍于二阴。阴血既亏,则大便燥结,结则下焦闭,而气反上冲,幽门不通,上冲吸门,肺主出气,肾主纳气,虚则失司乃职,是有阳无阴,有升无降也。故守真、子和、丹溪,皆以火热为言,戒用刚燥,其意深矣。然用药必假滋润为主,阴血生则大便润,润则下焦开,开则气降,肾司乃职,而病寻愈矣。噫!用药之法,固为详悉,然人不能铁石其心,痛断酒色,则虽日饮琼浆,亦莫能以致其生也。(孙一奎)

  论噎隔,丹溪谓得之七情六淫,遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮。被劫暂快,不久复作,前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,入亦不多,名之曰噎;其槁在下,与胃相近,食虽可入,良久复出,名之曰隔,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。必外避六淫,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃,则金无畏火之炎,肾有生水之渐,气清血和,则脾气健运,而食消传化矣。此论甚妙,但噎隔、翻胃,分别欠明。余独喜其“火热炎上之化,肾有生水之渐”二句,深中病源。惜其见犹未真,惟以润血为主,而不直探先天之原,立方以四物,牛、羊乳之类,加竹沥、韭汁化痰化瘀,皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语,惟曰三阳结谓之隔。然而三阳何以致结,皆肾之病也。盖肾主五液,又主二便,与膀胱为一脏一腑。肾水既干,阳火偏盛,熬煎津液,三阳热结,则前后闭涩,下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,引动胃口之火,故难入;水者阴类也,同气相投,故可入。口吐白沫者,所饮之水沸而上腾也。粪如羊矢者,食入者少,肠亦干小而不宽大也。此证多是年高得之,又必其人不绝色欲。盖老人天真已绝,只有孤阳,故宜养阴为主。王太仆云∶食入既出,是无水也;食久反出,是无火也。无水者壮水之主;无火者益火之原。褚侍中云∶上病疗下,直须以六味丸料,大剂煎饮,久服可挽一、二。又须绝嗜欲,远房帏,薄滋味可也。(赵养葵)

  饮食之际,气或阻塞曰噎。心下隔拒,或食到膈间,不得下行曰隔。良久复出曰翻胃。丹溪合而为一,固为未尽。《医贯》竟以噎隔为上脘干枯不纳食,而以呕吐归之反胃,则亦不尽其理。噎隔亦有食入而吐者,但不同于翻胃之每食必出。翻胃只吐原物,噎隔则或食、或痰、或白沫酸水。初病不吐,久之屡作,或吐糟粕,非痰、非食、非血,若酱汁然者,此上脘下脘枯槁,皆噎隔也。

  ○肠胃最喜润泽,试以羊、豕之肚观之,必是滑腻稠粘,如液如脂,如膏如泽,人胃亦如是,所谓阴也。隔证之人,其肠胃必枯槁,绝无滑腻稠粘,是胃阴亡也。阴亡地气绝矣,地气绝,则天气从何处生乎?故多死。

  ○治隔证者,或以为胃虚而用温补,或以为开郁而用香燥,必至死而后已。不知此乃关门枯槁,肾水不能上达。《经》曰∶肾乃胃之关。关门不利,升降息矣。故肾旺则胃阴充足,胃阴充足则思食,当用六味加归、芍养之;或血燥肠枯,有黑矢积叠胃底,又当以熟地、归、芍、桃仁、麻仁润之。如其气血未衰,方内加大黄以助药力,大肠润利,胃自开矣。

  ○又有一种便利且溏,每食必吐,是名翻胃。王太仆云∶食久反出,是无火也;八味丸主之。此验证全在大便,如便干结,即非无火,一味滋润如前法。(《己任编》)

  愚按∶隔证病在上焦,而其原实在下焦。饮食下咽,至膈不能直下,随即吐出,乃贲门为病。血液干枯,胃口收小,初病饮食尚可入,病久浆粥俱难下。盖血液枯槁,津液不润,凝结顽痰,而阻塞胃脘者有之;气结不行,血滞成瘀,而阻塞胃脘者有之。第贲门之槁,顽痰之聚,瘀血之阻,皆由忧思过度则气结,气结则施化不行,酒色过度则伤阴,阴伤则精血耗竭,运守失职,而脾中之生意枯;五液无主,而胃中之津液涸,虚阳上泛,挟冲、任二脉,直上阳明,贲门终日为火燔燎,不槁不已,是以隔塞不通,食不得入矣。虽然,隔证之食不得入为有火,与反胃之食久复出为无火,迥乎不同。而隔证之火,其根实发乎肾。若肾中水亏,不能摄伏阳光,而虚火不藏者,治宜壮水之主,从阴引阳,则焰光自敛。若肾中火亏,不能生化元气,而龙火不归者,治宜益火之原,补阳生阴,则真气上升。如是则血液有生动之机,贲门有滋养之润,胃司受纳,而脾司传化矣。

  若刘氏下以咸寒,损胃尤烈。严氏分为五隔,惑人失从。不若养血益气,以通肠胃,补阴助阳,以救本原,则大便润而小便通,下既宣通,必无上冲贲门之患也。奈何庸工泥于气结不行,阻碍道路之故,妄投辛香破气、化痰清火之药,谓病生于郁结,而骤开之,或得效于顷刻,终必至于就毙。余阅历数十载,见年少无此患,年老有此证,其为气血之亏,水火之弱,上焦之枯,肠胃之燥,已明效大验。治此者,不急求脾肾根本而补救之,反从事于开关,诡异以为快捷方式,医亦愚矣!(《会心录》)

  噎隔,多因五志过极,或纵情嗜欲,或恣意酒食,以致阳气内结,阴血内枯而成。治宜调养心脾,以舒结气;填精益血,以滋枯燥。反胃,乃胃中无阳,不能容受食物,命门火衰,不能熏蒸脾土,以致饮食入胃,不能运化,而为朝食暮吐,暮食朝吐。治宜益火之原,以消阴翳;补土通阳,以温脾胃。故噎隔反胃,各为立法以治之。其阳气结于上,阴液亏于下,而为噎隔者,用通阳开痞、通补胃府,以及进退黄连附子泻心诸法,上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁及烦劳阳亢,肺胃津衰而成噎隔者,用酸甘济阴,及润燥清燥为主。其液亏气滞,及阳衰血瘀而成者,用理气逐瘀,兼通血络为主。其胃阳虚,及忧郁痰阻而成者,用通补胃腑,辛热开浊,以及苦降辛通,佐以利痰清隔为主。其肝郁气逆而成者,两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃,气不降而成者,用轻剂清降,及苦辛寒开肺为治。

  ○是证每因血枯气衰所致,凡香燥消涩之药,久在禁内。案中虽有一二仿用辛热,而亦必谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞,而兼润养;或酸甘化液,而直滋清;或郁闷于气分,而推扬谷气;或劳伤于血分,而宣通淤浊,总以调化机关,和润血脉为主。“阳气结于上,阴液衰于下”二语,实为是证之确论也。(《临证指南》)

  古方治噎隔,多以止吐之剂,不思∶吐,湿证也,宜燥;噎隔,燥证也,宜润。《经》云∶三阳结谓之隔。结,结热也,热甚则物干。凡噎隔,不出“胃脘干槁”四字。槁在上脘,水饮可行,食物难入;槁在下脘,食虽可入,久而复出。胃既槁矣,复以燥药投之,不愈益其燥乎?是以大、小半夏二汤,在噎隔门为禁剂也。予尝用启隔散以开其关,佐以四君子汤,调理脾胃,挟郁者参用逍遥散。虽然,药逍遥而人不逍遥,亦无益也。张鸡峰云∶此乃神思间病,法当内观静养。斯言深中病情,然其间有挟虫、挟血、挟痰、挟食而为患者,又当按法兼治,不可忽也。(《医学心悟》)

  咽嗌闭塞,胸膈满闷,似属气滞;然有服耗气药过多,中气不运而致者,又当补气。大便燥热,结如羊矢,似属血热;然有服通利药过多,血液衰竭而致者,又当补血。(刘宗浓)

  噎隔,古方多以热剂治之,殊不知隔噎之证,断乎无寒。或谓隔噎因于气郁,故用辛热以散之;不思气郁者,因气虚而郁,非实也。气既因虚而郁,郁久成热,若再用辛热耗气,则是虚者益虚,热者益热,其何以为救治之道哉!(徐春甫)

  此证之所以疑难者∶方欲健脾理痰,恐燥剂妨于津液;方欲养血生津,恐润剂碍于中州。审其阴伤火旺者,当以养血为亟;脾伤阴盛者,当以温补为先。更有忧恚盘礴,火郁闭结,神犹未衰,脉犹有力,当以仓公、河间之法下之,关扃自通。(《医宗必读》)

  古人指噎隔为津液干枯,故水液可行;干物梗塞,为槁在上焦。愚窃疑之,若果津枯,何以食才下咽,涎随上涌乎?故知膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行,逆气所作也。惟气逆故水液不能居润下之常,随气而上逆耳。若用润下之剂,岂不反益其逆乎?宜六君子汤加减为是。

  ○大抵噎隔之人,体肥痰逆者可治,枯津衰者,多不可治。

  ○反胃初愈,切不可与粥饮。每日与独参汤,少加炒陈米,不时煎服,旬日后方可小试稀糜。往往即食饭者,多致复病而危。(张路玉)

  三阳结而服润剂,如未吐涎则可;若涎涌而食不下,润药不能润肠,反滋其液,是速其毙也。如欲服药,究竟以六君为是。脾喜燥而恶湿,胃液不行,肠如何润?

  ○粪如羊矢者,为三阳结,治在肠。大便溏而食哽者,治在胃。(许宣治)

  过饮热酒,多成隔证,今人皆知,而所以然之理未达也。盖隔有二种∶一者上脘之艰于纳;一者下脘之艰于出耳。然人之胃中,全是一团冲和之气,所以上脘清阳居多,不觉其热,下脘浊阴居多,不觉其寒。实时令大热,而胃中之气,不变为热,时令大寒,而胃中之气,不变为寒,气惟冲和。故但能容食,不能化食,必藉脾中之阳气入胃,而运化之机始显,此身中自然之造化也。曲 之性,极能升腾,日饮沸酒不辍,势必将下脘之气,转升于上、中二脘,而幽门之口,闭而不通者有之。且热酒从喉而入,日将上脘泡灼,渐有腐熟之象,而生气不存,窄隘有加,止能纳水,不能纳谷者有之。此其所以多成隔证也。(喻嘉言)

  梅核隔者,喉中如有物,膈间作痛,死血居多。治宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便,甚者加大黄。有因痰结者,宜涤痰丸。《医鉴》谓或结于咽喉,时觉有所妨碍,吐之不出,咽之不下,由于气郁痰结而然者,正指此也。然此证总属有形之物,非血即痰。若气则无形,其非梅核隔可知矣。(沈金鳌)

  年满六旬者难治。粪如羊矢者不治。大吐白沫者不治。胸腹嘈痛如刀割者死。不绝酒色,及忧恚者危。(《证治汇补》)

  脉候

  血虚者,左脉无力。气虚者,右脉无力。痰凝者,寸关沉滑而大。气滞者,寸关沉伏而涩。火气冲逆者,脉来数大。瘀血积滞者,脉来芤涩。小弱而涩者反胃,紧滑而革者噎隔。(《证治汇补》)

  选案

  倪庆云,病隔气,粒米不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。余曰∶尽今一昼夜,先服理中汤六剂,来早转方,一剂全安。渠家曰∶病已至此,滴水不入,安能服药六剂乎?既有妙方,何不即投,必先与理中汤,然后乃用,何也?余曰∶《金匮》有云∶病患噫气不除者,旋复代赭石汤主之。吾于此病,分别用之者有二∶一者以黑水为胃底之水,臭水为肠中之水,此水且出,则胃中之津液久已不存,不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气,止存一丝,以代赭坠之,恐其立断。必先以理中分理阴阳,使气易于降下,然后代赭得以奏 。

  进药三剂,病者言内气稍接,但恐太急,俟明日再服,后旦转方为妥。次早余持前药一盏,勉令服之;曰∶吾即立地转方,顷刻见效,再有何说?乃用旋复花一味煎汤,调代赭石末二匙与之,药才入口,其气已转入丹田矣。病者因脱衣触冷复呕,与前药立止。饥甚食粥六盏,复呕,与前药立止。又因怒复呕,与前药立止。后不复呕,但困倦之极,服补药二十剂,丸药一斤,将息二月,始能出户,方悔从前少服理中二剂耳。(喻嘉言)

  罗景思,患噎隔三月,渐致滴水难入,已将入木。予见其目珠尚觉活动,不忍坐观,与法制元明粉泡水一匙,俟其润下,又进一匙,连进数匙,喉间有声,自辰至未,服下一盏,腹内响动,少顷二便忽通,试与米饮半盏不吐,但觉胸腹火热难过,此在先多服温补诸药之害。再与黄连、生地、元参、花粉、天冬、丹皮、甘草、银花二剂,胸腹松快,食饮无妨。徐以六味加归、芍调理而愈。

  ○项苇庵臬台请致后,偶有怫郁,二便不通,食不下咽,诸医议虚议实,俱莫奏功。余按其胃脉沉伏而实,乃曰∶三阳热结,前后闭塞,下既不通,所以噎食不下,当用河间法,下以承气。医咸咋舌。余曰∶项老先生,干系不小,诸君若有妙论,何不担承?

  又复默然。项君曰∶羊叔子岂是鸩人,吾当服华仲药耳。余亦欣然与饮,竟获全安。

  ○王子久,患噎隔,诸开关法,无隙可乘。予用悉尼一枚,剖作四棱,纳入巴豆十二粒,皮纸封裹,外加泥团煨红,取起剔去巴豆,将梨捣汁与饮,少顷即便走气,上下宽舒,随以八仙糕粉数分,和米饮与之,渐渐气回。再与回天饮一服,徐又少与糕粉米饮,两日后,令啜稀粥,调理三月而痊。

  ○刘梅溪,始患消渴,服地黄汤颇效;久而噎塞,改用开郁之剂,二证齐甚。吐皆饮食宿物带痰涎而出,饥渴之极,毫不能下,小便点滴成膏,粪如羊矢,六脉全无,意谓消噎合并,当水源涸绝,何以痰涎宿秽,吐出愈多?此必心脾之郁未能畅达耳。以归脾汤去白术、木香,加茱萸、黄连、二冬、菖蒲,一服吐止脉出。易以回天饮,二十服而瘳。(程华仲)

  张文仲,患反胃,每食羹粥诸物,须臾吐出,御医不能疗,疲困欲绝。忽一卫士云∶驴溺极验。遂服二合,止吐一半;再服,食粥便定。次日奏知宫中,五六人患此证者,服之俱瘥。此物稍有毒,服时不可过多,须热饮之,病深者七日效。(《本事方》)

  朱彦真,病酒隔,呕逆不食,每日惟饮热酒一、二觥,少顷即作酸呕出,膈间大痛,杂治经年不效。良由平昔好饮热酒所致。此即丹溪所谓好饮热酒,死血留于胃口之候。授以人参散,方用人参一两,煎成加麝香半分,冰片三厘,三剂便能进食。盖冰麝善散胃口之痰与瘀血耳。改服柏子仁汤,半月而安。二方出自云岐,人多未识。

  ○秦伯源,噎隔呕逆,形神枯槁,情志郁抑。门人邹恒友,令用啄木鸟入麝香熬膏,时嗅其气,以通其结;内服逍遥散加香、砂,以散其郁,数剂患除。陈君用噎隔,亦用此法治愈。又一农人患噎隔,呕涎如赤豆水,此属血瘀于内,方用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝,用黑糖 虫浆调服,下溏黑如污泥。盖农人努力受伤,血郁于内,但攻其积血,呕逆自已。(《张氏医通》)

  附方

  启隔散 通治噎隔开关之剂,屡效。沙参、丹参、茯苓、川贝母、杵头糠、郁金、砂仁壳、荷叶蒂。

  治隔气开关方 用荔枝一个去核,蜒蝣一条,将冰片数厘,糁蜒蝣上,仍将荔枝肉包好,放在壳内,用线扎定。令病患含在口中,有冷涎水渗出,徐徐咽下;时许蜒化,连壳吐去。服一次可进饮食,勿使病者知,恐嫌秽也。

  又方 此证由于肠枯血燥,故粪如羊矢者不治。此方生血润肠最妙。牛乳、羊乳、人乳。不拘分量,可以常服。

  元霜 用黑铅一斤,烊成薄饼,中穿一孔,以绳系之。将醋半瓮,以铅饼悬瓮中,离醋寸许,瓮口用皮纸箬子札紧,砖石压之,放阴处。数日取起,饼上有霜拭下。每铅一斤,取霜二两。治噎隔每服五分,白汤送下。治痰火咳嗽,每服三分。

  秘传隔噎膏 效如神丹,须心平气和,勿求速 。人乳、牛乳、芦根汁、人参汁、龙眼肉汁、蔗汁、梨汁、姜汁。七味等分,惟姜汁少许,隔汤熬成膏,微下炼蜜,徐徐频服。

  呕吐(附吐矢)

  经义

  诸痿喘呕,皆属于上。

  ○诸逆冲上,皆属于火。

  ○太阴所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。

  ○少阳所至,为呕涌。(《素问》)

  足厥阴肝所生病者,胸满,呕逆。

  ○善呕,呕有苦,长太息,邪在胆,逆在胃。胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦,故曰呕胆。(《灵枢》)

  哲言

  食刹则吐,谓之呕。食入则吐,谓之暴吐。食已则吐,谓之呕吐。食久则吐,谓之反胃。食再则吐,谓之翻胃。

  ○呕者声与物俱出;吐者有物无声;哕者有声无物。(李东垣)

  恶心者无声无物,但心中兀兀然无奈,欲吐不吐,欲呕不呕,虽曰恶心,实非心经之病,皆在胃口上也。(《活人书》)

  身背皆热,肘臂牵痛,气逆不续,膈间厌闷,食入即呕,名曰漏气。

  ○下焦实热,二便不通,气逆不续,呕逆不禁,名曰走哺。(《准绳》)

  呕为火气炎上,特其一耳。有痰隔中焦,食不得下者;有气逆者;有寒气郁于胃口者;有食滞胃脘,则新食不得下而反出者;有胃中有火与痰而呕者;有久病胃虚,不纳谷者。(朱丹溪)

  胃气不和而呕吐,人所共知。然有胃寒胃热,痰饮宿食,及风邪入胃,气逆冲上,数种之异,可不究其所自来哉。(杨仁斋)

  呕吐一证,挟寒则喜热恶寒,肢冷脉小;挟热则喜冷恶热,燥渴脉洪。气滞者胀满不通;痰饮者遇冷即发。

  呕苦知邪在胆;吐酸识火入肝。呕涎水虽属痰饮,尚疑虫证;吐酸腐无非食滞,更防火患。吐清水是土之卑监;吐绿水是木之发生。黑水从胃底翻出;臭水是肠中逆来。(《证治汇补》)

  吐清水,其因有五∶身受寒气,口食生冷而作者,胃寒也;食少而吐清水者,气虚也;食后而吐清水者,宿食也;胸膈间辘辘有声者,痰饮也;心腹间时时作痛者,虫也。宜辨而治之。(徐春甫)

  凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也。胸膈不痛者,非气逆也。内无热躁者,非火证也。外无寒热者,非表邪也。无食无火,而忽为呕吐者,胃虚也。呕吐无常,而时作时止者,胃虚也。

  食无所停,而闻食则呕者,胃虚也。气无所逆,而闻气则呕者,胃虚也。或身背微寒食饮即呕者,胃虚也。或吞酸嗳腐,时苦恶心,兀兀泛泛,冷咽靡定者,胃虚也。或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也。或朝食暮吐,暮食朝吐,食入中焦而不化者,胃虚也。食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。凡此虚证,必皆宜补,是固然矣。然胃土非火不生,非暖不化,是土寒者即土虚也,土虚者即火虚也。故曰脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥。所以东垣《脾胃论》特着温补之法,盖特为胃气而设也。(张景岳)

  补编

  病患欲吐者,不可下之。

  ○呕而胸满者,茱萸汤主之。

  ○干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。

  ○呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

  ○干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之

  ○诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

  ○呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。

  ○呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。

  ○呕而发热者,小柴胡汤主之。

  ○胃反,呕吐者,大半夏汤主之。

  ○胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

  ○食已即吐者,大黄甘草汤主之。

  ○吐后,渴饮得水而贪饮者,文蛤汤主之。

  ○干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。

  ○病患胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。(《金匮》)

  吐有三因∶气、积、寒也。上焦吐者从于气,气者天之阳也。脉浮而洪,头晕不已,气上冲胸,食已即吐,渴欲饮水,当降气和中。中焦吐者从于积,有阴有阳,气食相假。脉浮而弦,胸中痞闷,或先痛后吐,或先吐后痛,当祛积和气。下焦吐者从于寒,地道也。脉沉而迟,四肢清冷,朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,当通其闭塞,温其寒气。(张洁古)

  上焦之吐,多由气闭,责诸胃阳不能上升也,治在温胃。下焦之吐,多由阴逆,责诸肾阳不能下镇也,治在纳火。(程郊倩)

  仲景云∶病患欲吐不吐者,不可下。又用大黄治食已即吐,何也?曰∶欲吐者,其病在上,因而越之可也。逆之使下,则必抑塞,愦乱益甚,故禁之。若既吐矣,吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故不禁也。(王宇泰)

  呕吐而大小便不秘,利药所当忌也。若大小肠、膀胱热结不通,上为呕吐隔食,若不用利药开通发泄,则呕吐何由止乎!古人用三乙承气汤,正是此意。

  ○凡呕家,禁服栝蒌、桃仁。一切有油之物,皆犯胃作吐。(朱丹溪)

  食入即出,是无水也。盖肾司闭藏之令,肾水既绝,则不能纳气,气不归原,逆于膈上,故呕而食出也,宜六味丸。食久反出,吐出原物,全不化腐,此肾阳虚不能温养脾土也,宜八味丸。凡寒在上焦,则多为恶心,或泛泛欲吐者,此胃阳虚也。水到咽喉即呕者,乃脾胃本亏,机关不利也,宜六君子汤加砂仁、炮姜。食后冷涎不已,随即吐出者,宜六君子汤加丁香、益智仁。

  ○邪在胆经,木乘于胃,吐逆而胆汁上溢,所以呕苦也,宜吴萸、黄连、茯苓、泽泻、生姜。(《见闻录》)

  又有一种肝火之证,呕而不食,所呕酸水、或苦水、或青绿水,亦作心痛,此是木火郁结。木郁达之,火郁发之,用萸、连浓煎细呷,再服逍遥散,愈后以六味丸调理。(《赵氏医贯》)

  呕吐用沉香者,取其沉重下行,使肾纳气,气不泛上,吐自止矣。(查了吾)

  理中汤加胡椒,能治胃寒呕吐,胡椒乃胃家药也,若加附子则不验。(方星岩)

  凡呕家夹热者,不利于香、砂、橘、半,服干姜黄连黄芩人参汤而晏如。(柯韵伯)

  有呕吐诸药不止,乃蛔在胸膈,见药则动,动则不纳,药出而蛔不出。宜于治呕药中,加入川椒,蛔见椒则伏。(《证治准绳》)

  久吐不止,用脾胃药须加姜、枣,盖姜、枣能和脾胃也。(王协中)

  呕家圣药是生姜,《千金》之说信矣。气逆作呕,生姜散之。痰水作呕,半夏逐之。然惟治寒呕则佳,若治热呕不可无乌梅。(《医鉴》)

  治呕吐,古方通以半夏、生姜为正剂。独东垣云∶生姜止呕,但治表实气壅。若胃虚谷气不行,惟当补胃调中,推扬谷气。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈。若吐而诸药不效,必加镇重以坠之;吐而中气久虚,必借谷食以和之。(《医宗必读》)

  胃中虚热,谷气久虚而为呕吐者,但得五谷之阴以和之,则呕吐自止。五谷属阴,其汤皆能止呕,不必用药。(李东垣)

  凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者,无论气味优劣,皆可容受。惟胃虚气弱者,则有宜否之辨。

  盖气虚者,最畏不堪之气,不但腥臊之气不能受,即微香微郁,并饮食之气亦不能受。胃弱者,最畏不堪之味,非惟苦劣之味不能受,即微咸微苦,并五谷正味亦不能受。此胃虚之呕,所以最重气味。使或略有不投,则入口便吐。故凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味,悉以意测;测有不妥,切不可用。但补其阳,阳回则呕自止。(《景岳全书》)

  呕吐一证,《内经》、《金匮》论之详矣。乃后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论,不思胃司纳食,主乎通降,求其所以不降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃之降而然也。故《灵枢》云∶足厥阴肝所生病者,胸满呕逆。况五行生克,木动则必犯土,胃病治肝,不过隔一之治。试观安胃丸、理中安蛔丸,所用椒、梅,及胃虚客气上逆之旋复、代赭,此皆胃药乎?抑肝药乎?治法以泄肝安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之。如肝犯胃,而胃阳不衰有火者,泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者,稍减苦寒而用苦辛酸热,此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚,肝风扰胃呕吐者,则以柔剂,滋液养胃,熄风镇逆。若胃阳虚,浊阴上逆者,则用辛热通之,微佐苦降。若但胃阳虚,而肝木不甚亢者,则专理胃阳,稍佐椒、梅。若因呕伤,寒郁化热,劫灼胃津者,则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚,冲气上逆者,则用温通柔润之补下焦。若热邪内结者,则用泻心法。若肝火冲逆伤肺者,则用养金制木,滋水制火之剂。总之,治胃之法,全在温通。虚则必用人参,药味皆属和平。治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄,治法不得不然耳。(《临证指南》)

  脉候

  上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死。(《难经》)

  凡呕吐,见歇至脉者,不治。

  选案

  王御九仲君,因惊受病,时方晚膳,欲吐不出,遂绝粒不食,向后醇酒膏腴,略无阻碍,惟谷气毫不可犯,犯之辄呕。吴中名师,不识何病,各逞臆见,补泻杂陈。两三月来,湿面亦得相安,但完谷一试,虽极糜烂,立时返出。偶遇一人言∶此病非药可治。令用生鹅血乘热饮之,一服即效。此虽未见方书,揆之理无妨碍。遂宰一鹅取血,热饮下咽, 有声,忍之再三,少顷呕出瘀血升许,中有血块数枚,是夜小试稀糜,竟不吐出。

  其后渐能用饭,从少至多,无藉汤药而愈。谛思此病,几不可解,胃既不安稼穑,何反胜任血肉之味?且饮鹅血,何以呕出宿瘀顿愈?因考本草言鹅性凉,利五脏。《千金》云∶射工毒虫,鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结,确有至理。更推其受病之源,因惊所致,惊则气乱,载血上逆,而兀兀欲吐,若彼时吐出,却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆,谷神得不困惫乎?其血肉可啖者,正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气,非谷不安。而安谷全赖乎血,血者神气也。故取善消谷气之血,乘其生气未离,直透关钥,引领宿积之瘀一涌而胸次荡然,真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀,则生鸭血未为不可,生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血,而无峻攻伤胃之虞。(张路玉)

  一产妇病呕吐,勺水不入,脉细如丝,手足厥冷,阳将绝矣。而又水逆,奈何?乃用人参、附子为末,煎陈皮水,和陈米汁作丸,令含口中,俟其自化,化已复含。尽一日之久,吐觉稍定。再进附子理中汤,手足渐温。第吐不能全止,自觉有物,从少腹上冲咽喉即吐,此肾气上逆也,改用八味汤加人参而愈。(汪广期)

  一人患呕吐,诸药不效,但吃井水一口即止,后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》“呕吐思水者解,急与之”之意也,可信先贤之言不诬。(娄全善)

  邻子十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,以盆盛之,绿如菜汁。余曰∶此胆倒也。跌翻而下,胆汁倾出,汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石,正其胆腑,可名正胆汤,一服吐止。忆昔曾见此证,不知其治,遂不救。(许宣治)

  附方

  止呕吐方 治胃虚呕吐饮食。用炒陈仓米、伏龙肝二味,长流水煎服。甚者加人参更效。

  附∶吐矢

  吐矢一证,古书未载。大约其标在胃,其本在肾,幽门失开阖之职也。《经》曰∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。果清者上升而营运精微,浊者下降而变化糟粕,安得秽浊之物,直逆幽门,反从清道出哉!无如肾水虚,则无形之火而冲逆者,其常也。无形之火,挟有形秽物而冲逆者,其变也。喻氏有地气加天之说,得毋与此证隐隐有合。

  而倒行逆施,于理法之所无而病情之所有者,其为幽门关锁之地为病,胃气亏于中,而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐,未见吐矢也;反胃之吐,未见吐矢也;脱淤之吐,未见吐矢也;更有呕酸苦汁,痰饮蛔虫,未见吐矢也。兹则阴阳错乱,清浊混淆,为医家所不及逆料者。洵为幽门无权,胃液空虚,肾火迫之,不足以敌其直奔之势从小肠入胃,糟粕随之,已可知矣。治非救胃则救肾,非正治则逆治。《经》曰∶肾者胃之关,开窍于二阴。又曰∶清阳出上窍,浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏,大便通而机关利,清阳升而浊阴降,此理之所必然者。(《会心录》)

  附案

  西商赵谷猷,患吐粪证,医治三年,百药不效。延予时,见其啖面,余问∶吐否?曰∶面食下咽,觉腹中响动,食自上而下,粪自下而上吐出,不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰∶吐证固属气逆,然降下之品,仅降其饮食,而粪仍自上,肠胃中如水车辘轳,何时止息?世不解肾者胃之关,关门不利,肾实主之;且肾开窍于二阴,顺气之药,徒耗肾阴,恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫,茯苓、白术、巴戟天,肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止,服二十日不再复矣。(程华仲)

  吞酸

  经义

  诸呕吐酸,皆属于热。

  ○少阳之胜,呕酸善饥。(《素问》)

  哲言

  酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸。如饮食热,则易于酸也。或言吐酸为寒者,误也。又如酒之味苦性热,饮之则令人色赤气粗,喜怒如狂,烦渴呕吐,皆热证也。其吐必酸,为热明矣。(刘河间)

  吐酸之属于热者,与造酒相似,凉则甘,热则酸。(朱丹溪)

  吐酸者,甚则酸水浸其心,令上下牙酸涩,不能相对,以辛热疗之必减。酸者收气也,西方金旺也。寒水乃金之子,子能令母实,故用热剂泻其子,以泻肺之实。若以病机之法,作热攻之,误矣。杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治乎?(李东垣)

  凡吞酸尽属肝木,曲直作酸也。河间主热,东垣主寒;东垣言其因,河间言其化。盖寒则阳气不舒,郁而为热,热则酸矣。然亦有不因寒而酸者,木气郁甚,熏蒸湿土而成也。又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也。然总是木气所致,若非木气,即寒、即热、即饱、即怫郁,亦不酸,以酸为木气也。

  ○又有一种,饮食入胃,即成酸味,此必伤寒久疟,胃阴未复。当以淡味滋养真阴,而后可治也。(《己任编》)

  吐酸,诸言为热者,岂不各有其说。在刘河间则曰∶如饮食热则易酸。在戴元礼则曰∶如谷肉在器,热易为酸。又有相传者曰∶观之造酒,凉作则甘,热作则酸。岂非酸由热乎?诸说如此,宛然可信。但凡察病者,当察其理;察理者,当察其真。即如饮食之酸由乎热,似近理矣。然食在釜中,使能化而不能酸者,此以火力强,而速化无留也。若起置器中,必久而后酸,此停积而酸,非因热而酸也。尝见水浆冷积既久未有不酸者,此岂热耶?因不行也。又云∶造酒者热作则酸,亦似近理。然必于二三日后,郁热不开,然后成酸,未有热作及时,而遂致酸也。且人之胃气,原自大热,所以三餐入胃,俱能倾刻消化。若如造酒者,必待竟日而后成,则日不再餐,胃气能无惫乎?若必如冷作之不酸,方云无火,则饮食之化,亦须旬日,此其胃中阳气不已竭乎?

  是可见胃气本宜暖,稍凉不可也。酒瓮本宜疏,郁闷不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃气之速;而胃气之健,又安可同酒瓮之迟乎?人之饮食入胃,惟速化为贵。若胃中阳气不衰,健运如常,何酸之有?使火力不到,则其化必迟;食化既迟,则停积不行,而为酸为腐,此酸即败之渐也。故凡病吞酸者,多见饮食不快,渐至中满、痞隔、泄泻等证,岂非脾胃阳虚之病,而犹认为火,能无误乎?(张景岳)

  或问∶吞酸,《素问》以为热,东垣又以为寒,何也?曰∶吐酸与吞酸不同。吐酸者,吐出酸水如醋,乃平时津液,随上升之气,郁而成积,积久生热,故从木化,遂作酸味,非热而何?其有郁积之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒,则内热愈郁,酸味刺心,肌表温暖,腠理开发,或得香热汤丸,津液得行,亦可暂解,非寒而何?《素问》言热,言其本也;东垣言寒,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实,未合《经》旨。余尝治吞酸,用连、萸各制,随时令为佐使,以苍术、茯苓为辅,汤浸蒸饼为丸吞之,教以淡食自养,则病易安。(《局方发挥》)

  吐酸者,吐出酸水如醋,夹痰居多,痰郁水亦郁,自成酸矣。一遇上升之气,则痰与水并出。盖未有酸水而无痰者也。治用二陈汤,加栀子、姜炒黄连、苍白术,少加吴萸为引经。凡治酸必少用吴萸者,盖因其性而折之也。(虞天民)

  肝为尽阴,胆无别窍,故胃中水谷,一有所积,辄遏肝胆之火,曲直而不得伸,癖以是成,热由此郁。木中有此郁热之火,金畏而不敢平,胜我者不能平,我胜者不得去,湿热无从宣泄,此吐酸之所由来也。法宜寒因热用,于木中泻去火邪,使金无所畏而木可平;用热性引入肝胆,使辛有所宣而郁可达。金行从左,何木令之不条耶?(程郊倩)

  凡积滞中焦,久郁成热,因而作酸者,此酸之属于热也。若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,此酸之属于寒也。

  ○吞酸虽小疾,然可暂不可久,久而不愈,为噎隔反胃之渐。若脉两关俱弦者,尤宜慎防,以木来凌土故耳。(《证治汇补》)

  病转入胃,煎熬津液,变成酸汁,胃口有如醋瓮。胃中之热,有如曲 ,谷饮一入,顷刻酿成酢味矣。有时新谷方咽,旧谷即为迸出,若互换者;缘新谷芳甘未变,胃爱而受之,其酸腐之余,自不能留也。夫人身天真之气,全在胃口,今暗从火化,津液升腾屑越,已非细故。况土曰稼穑,作甘者也;木曰曲直,作酸者也。

  甘反作酸,木来侮土,故驱其酸,而反其甘,惟有用刚药一法。刚药者,气味俱雄之药,能变胃而不受胃变者也。但可用刚中之柔,不可用柔中之刚,如六味加桂、附,柔中之刚也。于六味作酸药中,入二味止酸药,当乎不当乎?刚中之柔,如连理汤丸是也。刚非过刚,更有柔以济其刚,可收去酸之绩矣。(喻嘉言)

  吞酸,多属脾虚木旺。证见面色萎黄,胸膈不利。世医每投清气化痰之药,多致便泻食少而危。此证当用六君子汤,加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者,宜用六君子汤,加肉蔻、补骨脂。中气虚弱者,宜用理中汤,加吴茱萸。其有郁火,服连理汤不应者,宜用补中益气汤,加木香、炮姜,送左金丸。中气虚寒者,宜用附子理中汤。(薛立斋)

  脉候

  吐酸之脉∶弦滑为痰滞于内,浮紧为寒束于外;沉迟为中寒,洪数为火盛。(《医鉴》)

  选案

  方含光,患吐酸。医以平肝降气治之,久而饮食亦吐,二便渐稀。又以噎隔将成,恣用香燥,关窍愈塞。

  予谓∶始患吐酸者,肝木郁也;吐及饮食者,肝郁下克脾土也;二便渐稀者,土虚不能传化也。初缘肾水枯竭,肝木无以滋生,酿成郁闷。是时但与滋肾舒肝之剂,亦易为力,奈何用气分重药,益其煎熬耶?以回天饮煎进代茶,一日便通,两日吐止,三日全安。(程华仲)

  吴维师内,患胃脘痛,体中忽热忽止,觉有气逆左胁上,呕吐酸水,饮食俱出。或疑停滞,或疑感邪,或疑寒凝,或疑痰积。诊脉弦数,重按则濡,乃火郁肝血燥耳。与以归、芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、萸肉、丹皮、山栀、茯苓、泽泻顿安。胃口犹觉劣劣,用加味归脾汤,及滋肝补肾丸而愈。

  ○沈孟嘉妻,患吞酸膈痛,肌肉枯削,几于绝粒,诊脉细数,此肝木乘脾也。先投六君子汤加炮姜,觉酸减半。继用补中益气汤,加半夏、炮姜,酸去膈痛亦除。次用归脾汤,吞八味丸而愈。(《己任编》)

  一人心前作辣,医用滋阴之剂反甚。又云是火,服黄连更增腹胀,食不过膈,吐出则辣稍解,小便不利,面青唇黄,语轻气乏,脉息沉细,舌苔色黑,此阴寒之极也。其病虽在上焦,其源由于肾阳下衰,不能上蒸脾土,而熟腐五谷,以致食入不化,停塞胃脘,故尔作酸,终不传化下行,故复吐出。反用黄连寒其脾土,安望其能健运乎?必须温养脾土,使春阳发舒,庶可生物,而无寒凝之患。方用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参,服药四剂,食能过膈,辣亦减半。去木香加黄 、熟地,服之而愈。(吴天士)

  呃

  经义

  胃为气逆,为哕,为恐。

  ○病深者,其声哕。

  ○若有七诊之病,其脉候亦败者死矣,必发哕噫。(《素问》)

  帝曰∶人之哕者,何气使然?岐伯曰∶谷入于胃,胃气上注于肺。今有故寒气,与新谷气,俱还入胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。

  ○哕,以草刺鼻,令嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。(《灵枢》)

  哲言

  干呕即哕之微,哕即干呕之甚。呕声轻小而短,哕声重大而长。呕为轻,哕为重。(《溯洄集》)

  呃在中焦,谷气不运,其声短小,得食即发。呃在下焦,真气不足,其声长大,不食亦然。(《医方集解》)

  哕者,呃逆也,非咳逆也。咳逆者,咳嗽之甚者也,非呃逆也。干呕者,无物之吐,即呕也,非哕也。

  噫者,饱食之息,即嗳气也,非咳逆也。

  ○呃由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由于气也。欲得其象,不见雨中之雷,水中之 乎?夫阳为阴蔽,所以为雷而轰轰不已者,此火为雷之本,火即气也。气为水覆,所以为 而 不已者,此气为 之本,气即阳也。然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已∶一曰寒呃,二曰热呃,三曰虚脱之呃。寒呃可温可散,寒去则气自舒;热呃可降可清,火静而气自平;惟虚脱之呃,则诚危矣。

  ○凡呃虽由气逆,然有兼寒者,有兼热者,有因食滞而逆者,有因气滞而逆者,有因中气虚而逆者,有因阴气竭而逆者,但察其因而治其气,自无不愈。若轻易之呃,或偶然之呃,气顺则已,本不必治。

  惟屡呃为患及呃之甚者,必其气有大逆,或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治,而惟元气败竭者,乃最危之候也。(张景岳)

  《经》云∶木敷者,其叶发;病深者,其声哕。有此二者,毒药不及,短针无取。观之呃证,诚非细故,如气逆,及阳明腑实而呃者,疏之通之则止,为患尚轻。倘病重,肾气衰败而呃者,大非所宜。胃呃短而促;肾呃缓而迟,以此分别甚明。景岳云∶逆气象阳如雷,为阴蔽而轰轰然。足见治呃,又非可纯用热药耳。(《见闻录》)

  《经》云,哕,以草刺鼻,令嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。详此三者,正治呃逆之妙法。今人用纸捻刺鼻取嚏,则呃逆立止。或闭口鼻气,使之无息,亦立已。或作冤盗贼大惊之,亦可已。

  此以哕为呃逆,正得《经》旨。谓之哕者,呃声之重也。谓之呃者,哕声之轻也。皆因病声之轻重而名之也。

  呃声频密相连者为实,可治。若半时呃一声者为虚,难治。呃至八九声,气不回者;呃逆小便秘涩或腹满者;脉见沉微散者;泻痢后呃逆;及伤寒结胸发黄而呃逆者,俱难治。(娄全善)

  呃证总属乎火,即胃寒诸证,亦必火为寒遏而然。若纯由乎寒,必不相激而逆上矣。(余午亭)

  呃逆,须辨寒热,寒热不辨,用药立毙。凡呃声有力而连续者,虽有手足厥逆,而大便必坚,定属火热,下之则愈。若胃中无实火,何以激搏其声而冲逆乎?其呃声低怯,而不能达于咽喉者,虽无厥逆,定属虚寒,苟非丁、附,必无生理。若胃中稍有阳气,何致音声馁怯而不振乎?

  设误以柿蒂、芦根辈治之,仓扁不能复图矣。(张石顽)

  呃逆,皆是寒热二气相搏使然,故治亦多用寒热相兼之剂,如丁香、柿蒂并投之类。试观平人冷呃,令其思想则止,思则脾火气乘,而胃气和矣。(刘宗浓)

  凡伤寒热病,阳明胃实,过期失下,清气不升,浊气不降,以致气不宣通而发呃者,仲景云∶哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。又有因饮食太多,填塞胸中,而气不得升降者;又有因痰闭于上,火起于下,而气不能伸越者,此皆实证也,宜详辨而治之。(方星岩)

  呃逆,气病也,气自脐下直冲,上出于口而作声之谓也。《经》曰∶诸逆冲上,皆属于火。古人悉以胃弱言之,而不及火,惟以丁香、柿蒂等药治之,未审孰为降火,孰为补虚。人之阴气根据胃为养,胃土损伤,则木来侮之。阴为火乘,不得内守,木挟所乘之火,直冲清道而上,言胃弱者,阴弱也。(《丹溪心法》)

  呃逆,古无是名,《内经》本谓之哕,因其呃呃连声,故今以呃逆名之。然所因不一∶有胃中虚冷,阴凝阳滞而为呃者,当用仲景橘皮汤、生姜半夏汤。有胃中虚阳上逆而为呃者,当用仲景橘皮竹茹汤。有中焦脾胃虚寒,气逆而为呃者,宜理中汤加丁香,或温胃饮加丁香。有下焦虚寒,阳气竭而为呃者,正以元阳无力,易为抑遏,不能畅达而然,宜景岳归气饮,或理阴煎加丁香。有食滞而呃者,宜加减二陈加山楂、乌药,或大和中饮加干姜、木香之属。先生又谓∶肺气郁痹,及阳虚浊阴上逆,亦能为呃。每以开上焦之痹,及理阳驱阴,从中调治,可补前人之不逮。丹溪谓呃逆属于肝肾之阴虚者,其气从脐下直冲,上出于口,断续作声,必由相火炎上,挟其冲气,乃能逆上为呃,用大补阴丸,峻补真阴,承制相火。东垣又谓阴火上冲,而吸气不得入,胃脉反逆,阴中伏阳即为呃,用滋肾丸以泻阴中伏热。二法均为至当,审证参用可也。(《临证指南》)

  凡修炼家,无非欲其气血流通。惟华佗五禽图,差为不妄,有得呃逆证,作虎形立止,非其验耶?(《聊斋志异》)

  脉候

  火呃脉数有力,寒呃脉迟无力,痰呃脉滑,虚呃脉虚,瘀呃脉芤沉涩。(《证治汇补》)

  选案

  一人伤寒将愈,忽患呃逆,百药无效。偶用皂角末吹鼻,得嚏即止;少时又呃,又吹又止;凡百余次,渐疏而愈。此与《灵枢》草刺鼻嚏之法恰合。(《医学纲目》)

  一女因怒致呃,发则神昏。视其质实,意为膈上有痰,怒气抑郁,痰热相搏,气不得降,非吐不可。用参芦煎饮,大吐顽痰而安。盖女子多郁,肝主怒,肺主气,怒则气上,肝木侮肺,是以呃逆神昏。痰去、气降、火平,金安其位,胃得其和,因而疾愈。(丹溪)

  一人呃逆连声,脉来有力,因相争肝木受邪。思金能克木,用铁二斤,烧红水淬,饮之即愈。(周慎斋)

  一人患呃逆,诸药不效,或教食青果,其呃遂止。按∶青果味酸甘涩,本草言其开胃止呃者,亦下气之故也。(方星岩)

  附方

  呃证服药法 用箸一双,十字架于碗上,麻线扎紧,将药倾入,令病患自持碗,于箸架之四空处,每空吸药一口,圆转挨次吸去,不要换手,良验。

  三消

  经义

  二阳结,谓之消。

  ○心移寒于肺,肺消。肺消者,饮一溲二,死不治。

  ○心移热于肺,传为膈消。

  ○瘅成为消中。(《素问》)

  胃中热,则消谷,令人心悬善饥。(《灵枢》)

  哲言

  消证有三∶渴而多饮,为上消,肺热也;心移热于肺,传为膈消是也。多食善饥,为中消,胃热也;瘅成为消中是也。渴而小便数,如膏,为下消;肾热而水亏也。

  ○消证以渴为主,而分气血,故血分亦有渴者。

  淋证以淋为主,而分气血,故血分有不渴者。(汪 庵)

  消病有三∶曰消渴,曰消中,曰消肾。又有五石过度之人,真气既竭,石性独留,阳道兴强,不交精泄,谓之强中。消渴轻也,消中甚焉,消肾又甚焉,若强中则其毙可待矣。(《仁斋直指》)

  八卦之中,离能 物;五行之中,火能焚物;六气之中,火能消物。故火之为用,燔木则消而为炭,焚土则消而为伏龙肝,炼金则消而为汁, 石则消而为灰,煮水则消而为汤,煎海则消而为盐,干汞则消而为粉,熬锡则消而为丹。故泽中之潦,涸于炎晖;鼎中之水,干于壮火。盖五脏,心为君火正化,肾为君火对化;三焦为相火正化,胆为相火对化。得其平,则烹炼饮食,糟粕去焉;不得其平,则燔灼脏腑,津液竭焉。故入水无物不长,入火无物不消。夫火甚于上,为膈膜之消;甚于中,为肠胃之消;甚于下,为膏液之消;甚于外,为肌肉之消。上甚不已,则消及肺;中甚不已,则消及脾;下甚不已,则消及肝肾;外甚不已,则消及筋骨。四脏消尽,则心自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同,归之火则一也。消瘅者,众消之总名。消中者,善饥之通称。消渴者,善饮之同谓。惟风消、膈消、肺消三说,不可不分。风消者,二阳之病也。又曰∶二阳结谓之消。此肠胃之消也。善食而瘦者,名曰食 ,此肌肉之消也。膈消者,心移热于肺,传为膈消,此膈膜之消也。肺消者,心移寒于肺,饮一溲二者死。膈消不为寒所薄,阳气得宣散于外,故可治;肺消为寒所薄,阳气自溃于中,故不可治,此消及于肺脏者也。又若脾风传之肾,名曰疝瘕。少腹冤热而痛,出白,名曰蛊,此膏液之消也。夫消者必渴,渴者有三∶有肥甘之渴,有石药之渴,有火燥之渴。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,传为消渴,此肥甘之渴也。夫石药之气悍,适足滋热,与热气相遇,必内伤脾,此药石之渴也。阳明司天,四之气,嗌干引饮;少阳司天,三之气,炎暑至,民病渴;太阳司天,甚则渴而饮水;少阴之复,渴而欲饮;少阳之复,嗌络焦槁,渴饮水浆;又伤寒五日,少阴受之,口燥舌干而渴;肾热病者,苦渴数饮;此皆燥热之渴也。膏粱之人,多肥甘、石药之渴;藜藿之人,多燥热之渴,二者虽殊,其实一也。(张子和)

  造化之机,水火而已。水火宜平不宜偏,宜交不宜分。水为湿为寒,火为热为燥。火性炎上,水性润下,故火宜在下,水宜在上,则易交也。交为既济,不交为未济。不交之极,则分离而死矣。消渴证不交,火偏盛也。水气证不交,水偏盛也。制其偏而使之交,治之良法也。(何伯斋)

  五脏、五志之火,皆有真液以养之,故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精,胃之津液,交灌不竭。若肾胃之水不继,则五脏之真阴随耗,五志之火翕然内动,上、中、下三消之病作矣。(《见闻录》)

  消渴之患,常始于微,而成于着;始于胃,而极于肺肾。始如以水沃焦,水入犹能消之;继则以水投石,水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二,则燥火劫其真阴,操立尽之术,而势成 矣。

  ○肾者胃之关也。关门不开,则水无输泄,而为肿满;关门不闭,则水无底止,而为消渴。(喻嘉言)

  消病之始,皆由不节嗜欲,不慎喜怒,膏粱炮炙,酒酪潼乳,湿热之气,浸淫燔灼,郁成燥热,气不宣平,故其传变之形,为饮水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上荣舌本也。为善饥多食而渴,小便数而消瘦,曰消中;此胃中热极,所食之物,随火而化也。为渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液,曰肾消;是燥热并及于胃底、大小二肠,故脂液凝浊,清浊不能分疏也。三消之证,上、中可治,下消难治;饮一溲一犹可治,饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者,其病为重;更有浮在溺面,如猪脂,如烛泪者,此精不禁,而真元竭矣。大抵水在天地与人身,皆有甘有咸,甘为生气,咸为死气,小便本咸而反甘,是生气泄也,是脾气下陷入于肾也,土克水故死。(《己任编》)

  消渴小便甜者,医多不知其故。《洪范》曰∶稼穑作甘。人之食后,滋味皆甜。若肾气强盛,则上蒸化成精气,其次为脂膏,又其次为血肉,其余则为小便,故小便色黄者,血之余气也。咸者味之正也。若肾气虚冷,则无力蒸化,谷气尽下而为小便,故味甘而不变,其色清冷,则肌肤枯槁也。犹如乳母,谷气上泄而为乳汁,其味甜;消渴病者,谷气下泄而为小便,其味亦甜,此皆精气不实于内也。且肺为五脏之华盖,暖气上蒸则肺润;若下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。《易》于否卦言之矣,干上坤下,阳无阴不降,阴无阳不升,上下不交,而成痞也。譬如釜中有水,以火暖之,以版覆之,则暖气上腾,故版能润;若无火力,则水气不能上升,版不得润。火力者,肾之强盛也。常须温补肾气,饮食得火力则润上,可免干渴之患。(许学士)

  消有阴阳,不可不察。如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;小便淋浊如膏者,曰肾消。凡此者,多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者。

  盖消者消烁也,亦消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以火证为言。如《气厥论》曰∶心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气,而气悉化水,岂非阳虚之阴证乎?又如《邪气脏腑病形篇》言∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以细小之脉,而为有余之阳证乎?此《内经》阴消之义,固已显然言之。故凡治消证,必当察其脉气病形,但见本元亏竭,及假火等证,必当速救根本,以资化源。若但知为火,而专务清凉,未有不败者矣。(张景岳)

  凡消病日久,能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满鼓胀,皆不治之证也。(《圣济总录》)

  或问∶末传痈疽者何故?此火邪胜也,其疮痛甚,或溃赤水是也。末传中满者何故?此上、中二消,治之太急,寒药伤胃,所谓上热未除,中寒复起也。(李东垣)

  消渴宜慎有三∶一、饮酒;二、房劳;三、咸食面食,及炙爆之物。能慎此三者,虽不服药,亦可自愈。(《千金方》)

  上消心火亢极,肺金受囚,饮一溲二者死。中消胃阳独旺,脾阴困败,下利而厥,食已善饥者死。下消肾阴枯涸,邪火煎熬,精溺时泄,如油如脂者死。(《医学六要》)

  论治

  男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。

  ○渴欲饮水不止者,文蛤散主之。

  ○脉浮,小便不利,发热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。

  ○小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。

  ○渴欲饮水,口干燥者,白虎加人参汤主之。

  ○脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(《金匮》)

  治消渴者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病自已矣。(《儒门事亲》)

  瘅成为消中,胃热极深极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用承气汤下之,不知渐积之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。然则欲除胃中火热,必如之何而后可?昌谓久蒸大黄,与甘草合用,则缓急互调;与人参合用,则攻补兼施,庶几可图三年之艾。

  ○下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃无益。夫地气上为云,然后天气下为雨,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农,与亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者耳。(喻嘉言)

  治消之法,无分上、中、下,当先治肾为急。惟六味、八味,及加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其肾水;白虎、承气,皆非所宜。或问∶有服地黄汤,而渴仍不止者,何也?曰∶心肺位近,制小其服;肾肝位远,制大其服。如上消中消,可以用前丸缓治。若下消已极,大渴大燥,须加减八味丸料一斤,纳肉桂一两,水煎六、七碗,恣意冷服,熟睡而渴病如失矣。(《赵氏医贯》)

  三消之证,皆燥热结聚也。大法∶治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执本经,但滋其化源,则病易痊矣。(程钟龄)

  三消一证,古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾,而多从火治,是固然矣。以余论之,三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏固能为消为渴,而火亏亦能为消为渴者,何也?盖水不济火,则火不归原,故有火游于肺,而为上消者;有火游于胃,而为中消者;有火烁于肾,而为下消者,是皆真阴不足,水亏于下之证也。又有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不升,火消于下之证也。阴虚之消,治宜壮水,固有言之者;阳虚之消,谓宜补火,则人必不信。不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅,此无他,皆阳气之使然也。余因消证多虚,难堪剥削,若不求其因,而再伐其生气,则消者愈消,无从复矣。

  ○渴虽云火,亦有数种当辨∶如实热之渴,火有余也;亡阴之渴,水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后,皆能作渴,皆由亡阴亡液而然,本非热证,不得误认为火。总之渴而喜冷,脉实便结者,固火证也。其有冷冻饮料入腹,则滞沃不行;或口虽作渴,而但喜热饮;及脉弱便溏者,皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者,此干也,非渴也,若作渴治,能无误乎?治法∶凡火盛于上者,宜清肺清胃;水亏于下者,宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生,气虚而精无以化者,使非水火并济,何益之有?(张景岳)

  三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。考古治法,惟仲景之肾气丸,助真火蒸化,上升津液;《本事方》之神效散,取水中咸寒之物,遂其性而治之,可谓具通天手眼,万世准绳矣。

  如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,用景岳玉女煎,六味加二冬、龟甲,一清阳明之热以滋少阴,一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者,用河间甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳。至于壮水以制阳光,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,导引肝肾。斟酌变通,斯诚善矣。(《临证指南》)

  消渴初起,宜养肺清心,久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华,悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药。(《证治汇补》)

  治渴必须益血。盖血即津液所化,津液既少,其血必虚。凡吐血之后,必多发渴,益知渴病生于血虚也。(王宇泰)

  小便不利而渴,内有湿也;小便自利而渴,内有燥也。湿者泄之,燥者润之。(李东垣)

  有汗而渴者,以辛润之;无汗而渴者,以苦坚之。(朱丹溪)

  凡治初得消渴,不急生津补水,降火彻热,用药无当,迁延误人,医之罪也。

  ○凡治中消病成,不急救金、水二脏,泉之竭矣,不云自中,医之罪也。

  ○凡治肺消,而以地黄丸治其血分;肾消,而以白虎汤治其气分,执一不通,病不能除,医之罪也。

  ○凡消渴少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。

  ○凡治消渴,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。(《医门法律》)

  脉候

  帝曰∶消瘅虚实何如?岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治。(《素问》)

  趺阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。(《金匮》)

  按∶“而大坚句”不成文。“大”字下,当有“便”字,当补之。(《医宗金鉴》)

  胃脉浮数者,消谷;肺脉滑数者,消渴。大率数大者生,细微者死;沉小者生,牢实者死。(《证治汇补》)

  选案

  山左周公,年逾四旬,因案牍积劳致疾,神困食减,时多恐惧,通宵不寐,半年有余,上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊, 羸至极。诊脉犹缓,肌肉未脱。知其胃气尚存,乃定归脾汤去木香,及大补丸煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三百余剂,计用人参二十斤,乃得全愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳,不得尽言为火,姑记此案为鉴。(张景岳)

  朱麟生,病消渴,后渴少止,反加躁急,足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰∶肾病而以犀角、黄连治心,毋乃倒乎?予曰∶肾者胃之关,胃热下传于肾,则关门大开,心之阳火,得以直降于肾。《经》云∶阳精所降,其人夭。今病者心火烁肾,燥不能濡,用犀角、黄连入肾,对治其下降之阳光,岂为倒乎?服之果效,再更地黄汤加犀角,肌泽而起。(喻嘉言)

  嘈杂

  证治总论

  嘈杂一证,或作或止,其为病也,腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,胸膈懊 ,莫可名状。或得食暂止,或食已复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。此证有火嘈,有痰嘈,有酸水浸心而嘈。大抵食已即饥,或虽食不饱者,火嘈也,治宜清火。痰多气滞,似饥非饥,不喜食者,痰嘈也,宜兼化痰。酸水浸心而嘈者,戚戚膨膨,食少无味,此脾气虚寒,水谷不化也,治宜温胃健脾。又有误用消伐等药,脾胃亏损,血少嘈杂者,中虚则烦杂不饥,脾弱则食不运化,此宜专养脾胃。(张景岳)

  有因恣食无节,蓄积痰饮,滞于中宫,而为嘈杂者,属于痰也。有因病后,每于夜分,心嘈如饥,殊难容忍者,此阴虚血少,或阳气下陷,阴火沸腾,属于气血虚而有火也。(《证治汇补》)

  五更嘈者,乃思虑伤血所致。(朱丹溪)

  嘈有虚实真伪,其病总在于胃。《经》云∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾。又云∶脾与胃,以膜相连耳,而能为之行其津液。盖脾属阴,主乎血;胃属阳,主乎气。胃易燥,全赖脾阴以和之;脾易湿,必赖胃阳以运之。若脾阴一虚,则胃家饮食游溢之精气,全输于脾,不能稍留津液以自润,则胃过于燥而有火矣。故欲得食以自资,稍迟则嘈愈甚,得食则嘈暂止。失治则延成便闭、三消、噎隔等证。治当补脾阴,养营血,兼补胃阴,甘凉濡润,或稍佐微酸,此乃脾阴之虚,而致胃家之燥也。更有热病之后,胃气虽渐复,津液尚未充,亦有是证,但以饮食调之,可以自愈。此二种,乃为虚嘈证也。所谓实嘈者,年岁壮盛,脾胃生发之气,与肾阳充旺,食易消磨,多食易饥而嘈,得食即止,此非病也,不必服药。以上皆是真嘈证也。所云伪者,因胃有痰火,以致饮食输化不清,证见恶心、吞酸、微烦、眩晕、少寐、似饥非饥,虽饱食亦不能止,此乃痰火为患;治宜清胃,稍佐降痰,苦寒腻滞之药,不宜多用。又有胃阳衰微,积饮内聚,凄凄戚戚,似酸非酸,似辣非辣,饮食减少,此属脾胃阳虚;治宜温通,仿痰饮门治之。此二种,乃似嘈之伪证也。

  俗云心嘈者,误也;心但有烦而无嘈,胃但有嘈而无烦,不可不辨明也。(《临证指南》)

  脉候

  嘈杂∶有痰因火动者,脉滑而数;有食郁作热者,脉数而大;有因湿痰者,脉沉而滑;有因气郁者,脉沉而涩。(《证治汇补》)

  关格

  经义

  人迎一盛,病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳。寸口一盛,病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。关格之脉羸不能极于天地之精气则死矣。(《素问》)

  五脏不和,则九窍不通;六腑不和,则留结为痈。邪在六腑,则阳脉不和;阳脉不和,则气留之;气留之,则阳脉盛矣。邪在五脏,则阴脉不和;阴脉不和,则血留之;血留之,则阴脉盛矣。阴气太盛,则阳气不得相荣也,故曰格。阳气太盛,则阴气不得相荣也,故曰关。阴阳俱盛,不得相荣也,故曰关格。关格者,不得尽其命而死矣。

  ○上鱼为溢,为外关内格。入尺为覆,为内关外格。(《难经》)

  哲言

  寸口脉浮而大,浮为虚,大为实;在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。

  ○心脉洪大而长,上微头小者,则汗出;下微本大者,则关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

  ○趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。(张仲景)

  关则不得小便,格则吐逆。关者甚热之气,格者甚寒之气。是关者无出之由,格者无入之理。寒在胸中,遏绝不入;热在下焦,填塞不出。(张洁古)

  关格者,谓膈中觉有所碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,此为气之横格。(戴复庵)

  走哺,由下不通,浊气上冲,而饮食不得入。关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。(《医阶辨证》)

  关格一证,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之故。自秦越人以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰∶在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,而竞置关格一证于乌有矣。再至丹溪,则曰此证多死。寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐以提其气之横格。

  愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而谬又,莫此为甚!夫《内经》云人迎寸口,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特隔食一证耳;曰不得小便者,特癃闭一证耳。二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎?

  ○《经》曰∶人迎四盛以上为格阳;寸口四盛以上为关阴;人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。此关格之证,以脉言,不以病言也。

  今人患此颇多,而人多不知,但其两手之脉,浮弦数极,大至四倍以上者,便是此证。其病必虚里跳动,而气喘不已;此之喘状,多无咳嗽,但觉胸膈舂舂,似胀非胀,似短非短,微劳则喘甚,多言亦喘甚,甚至遍身振振,慌张不定。此必情欲之伤,以致元气无根,孤阳离剧之候也,多不可治。(张景岳)

  按∶《内经》所言,人迎与寸口俱盛,四倍以上为关格。是以阳经取决于人迎,阴经取决于寸口也。越人云∶上鱼为溢,为外关内格;入尺为覆,为内关外格。仲景亦谓在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。皆以阳分取决于寸口,阴分取决于尺内也。《难经》又言∶上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死;仲景又有趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。则知关格之脉证不一也。而马仲化释《内经》,谓关格之义,非隔食、癃闭之证。张介宾直将越人、仲景之言,一概非之,独执人迎在颈,为阳明之表脉,遂诋东垣、丹溪皆仍叔和《脉经》左为人迎、右为气口之谬。呜呼!《内经》固为圣经,确宜遵从,而越人、仲景之书,未尝不为圣经也。盖人迎气口,所以分表里之阴阳;寸口尺内,所以分上下之阴阳也。人一身表里上下之气化,皆肺所司,血脉皆心所主,故凡气血之盛衰,靡不变见于气口,气口实为肺经之一脉,不过分其部位,以候他脏之气耳。即如仲景所指趺阳少阴,虽主于足,然未尝不于关尺推之;则《内经》所言人迎气口,候之左右亦无不可也。故释《内经》之关格,但当言是表里阴阳痞绝之候,不当与上吐下闭之关格混同立论则可;若言上吐下闭,当称隔食癃闭,不得名为关格则不可。或言关格之证,其脉未必皆然则可;若言关格之脉,必无在尺在寸之分则不可。(《张氏医通》)

  关格之为病,世多不得其解,不知《内经》分人迎、寸口,其言早已明析。人迎统三阳,寸口统三阴;统三阳者胃也,统三阴者肺也。阳曰格,言其阻;阴曰关,言其闭。经未明言,所患何证,犹为难测。仲景为解曰∶关则不得小便,格则吐逆,则明显易解矣。阳明主纳水谷,三阳同阻于阳明,水谷何由入?太阴主调水道,三阴同闭于太阴,水道何由调?治者不从肺胃求责,或以为阳反在下,阴反在上;或以为阳格乎阴,阴拒乎阳;或谓阴阳不交,各造其偏,均未得谛当也。

  ○关格一证,前本仲景之说为解,其实仲景所言,但关格中之一病耳。谓吐逆不得小便,为非关格,不可也。以为遂足以尽关格之病,亦不可也。阴阳本自贯通,关格则阴阳各聚于一区。《内经》言脉不言证,其所包者广可知。故凡阴阳两不相顾,而病多分见者,皆关格之类也。

  ○阴病救阴,阳病救阳,阴阳同病,则阴阳同救。阴阳皆病,而分见者,其将何以措手乎?由是言之,吐逆不得小便,但为关格之先兆。他如干霍乱之欲吐不得吐,欲泻不得泻,或一身而寒热各半,或一病而阴阳混淆者,皆关格之类,而不得为真关格。真关格者,无药可医,不得尽期而死。(《医参》)

  补编

  关格虽有数种,然总由肝郁为病,以肝主疏泄故也。治用逍遥散,加山栀、车前以降逆,柴胡以升木郁,乃和解之意。(陈士铎)

  关格者,暴病也。大小便秘,渴饮呕吐,唇燥面赤,脉息沉伏,此寒从少阴而入,阴盛于下,逼阳于上。

  须以白通汤,寒因热用,和人尿、猪胆咸苦之物于温热药中,其气相从,可去拒格之寒也。服药脉渐出者生,乍出者死。(《赵氏医贯》)

  《内经》曰∶病久则传化,上下不并,良医弗为。此正指关格而言也。不并犹言不交也,阳在上者不能下,阴在下者不能上,则天地不交,而运化之机缄穷矣。欲降其阳则阴伤,欲升其阴则阳败,故古人立方,不治其寒热,而以通达窍者宜之。(《见闻录》)

  关格所伤,根本已甚,药饵固不可废。如精虚者,当补其精;气虚者,当益其气。然必须远居别室,静养澄心,假以岁月,斯可保全。若不绝谢人事,但靠药饵,终无济也。(张景岳)

  关格之证,自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法,皆深言之,然无其方也。后世以无成方根据傍,其中元言奥义,总不参研,空存其名久矣。惟云岐子述其阴阳反背之状,传其所试九方。其谓阴阳易位,病名关格。胸膈以上,阳气常在,则热为主病;身半以下,阴气常在,则寒为主病。胸中有寒,以热药治之;丹田有热,以寒药治之。若胸中寒热兼有,以主客之法治之。治主当缓,治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒,丹田有热立说,实非关格本证。所引《内经》运气治主客之法,亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文,绝不体会,所定诸方,浑入后人恶劣窠臼。方中小疵,杂用二陈、五苓、枳壳、浓朴、槟榔、木香是也。方中大疵,杂用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、朴硝是也。夫阴阳不交,各造其偏,而谓阴反在上阳反在下,可乎?九死一生之证,而以霸术劫夺其阴阳,可乎?仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其营卫,不偏阴偏阳,一味冲和无忤,听胃气之自为敷布,得协于平也。岂一蹴所能几耶?故不问其关于何而开,格于何而通,一惟求之于中,握枢而运。治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下。姑立进退黄连汤一方,要未可为中人道也。

  ○黄连汤者,仲景治伤寒之方也;以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土,于是阴不得升,而独治于下,为下寒,腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热,欲呕吐,与此汤以升降阴阳固然矣。而湿家下之,舌上如苔者,丹田有热,胸中有寒,亦用此汤何耶?盖伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之和法。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩入里,一和而表里之邪尽服,不相扦格矣。至于丹田胸中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡汤为黄连汤,和其上下。饮入胃中,亦听胃气之上下敷布,故不问其上热下寒,上寒下热,皆可治之也。夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连。表里之邪,则用生姜以散之;上下之邪,则用干姜以开之。仲景圣法昭然矣。昌欲进退其上下之法,求之于中,握枢而运,以渐透于上下。

  格则吐逆,进而用此方为宜。盖太阳主开,太阳不开,则胸间窒塞,食不得入,入亦复出,以桂枝为太阳经药,和营卫而行阳道,故能开之也。至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣,用之则以火济火,头有汗而阳脱矣。

  其关则不得小便,退之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭,少阴主阖,少阴之气不上,胃之关门必不开。《经》曰∶肾气独沉。又曰∶肾气不衡。夫真气之在肾中,犹权衡也,有权有衡,则关门时开时阖。有权无衡,则关门有阖无开矣,小溲亦何从而出耶?是则肾气丸,要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃,则关门开,交于心,则厥阳之火随之下伏,有不得不用之时矣。

  ○凡治关格病,不知批 导 ,但冀止呕利溲,亟治其标,技穷力竭,无益反损,医之罪也。

  ○凡治关格病,不参人迎、趺阳、太冲,独持寸口,已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然,医之罪也。

  ○凡治关格病,不辨脉之阳虚阳实,阴虚阴实,而进退其治,肓人适路,不辨东西,医之罪也。

  ○凡治关格病,不从王道,辄投霸术,逞己之能,促人之死,医之罪也。(《医门法律》)

  附方

  进退黄连汤 黄连姜汁炒一钱五分、干姜炮一钱五分、人参人乳拌蒸一钱五分、桂枝一钱、半夏姜制一钱五分、大枣二枚。进法∶用本方六味俱不制,水三茶盏,煎一盏半,温服。退法∶不用桂枝,黄连减半,或加肉桂五分,如上逐味制熟,煎服法同。

  朝服八味丸三钱,半饥服煎剂。

  资液救焚汤 治五志厥阳之火。生地黄取汁二钱、麦门冬取汁二钱、人参人乳拌蒸一钱五分、胡麻仁炒研一钱、柏子仁炒七分、甘草炙一钱、五味子四分、紫石英敲碎一钱、阿胶一钱、寒水石敲碎一钱、滑石敲碎一钱、犀角磨汁三分、生姜汁三匙。上除四汁、阿胶,其八味用水四茶杯,缓火煎至一杯半;去渣、入四汁、阿胶,再煎至胶烊化;斟出,调牛黄五厘。日中分二、三次热服。空朝先服八味丸三钱。

  郁

  经义

  诸气 郁,皆属于肺。

  ○木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。(《素问》)

  哲言

  流水不腐,户枢不蝼,动也。形气亦然,形不动,则精不流,精不流,则气郁矣。(《吕氏》)

  郁者,结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,所以传化失常,而病作矣。(滑伯仁)

  气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉。其因有六∶曰气,曰湿,曰热,曰痰,曰血,曰食。气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化,六者相因为病也。

  ○气郁者,胸胁疼痛,其脉沉涩。湿郁者,关节疼痛,天阴则发,其脉沉细。热郁者,瞀闷烦心,小便赤涩,其脉沉数。痰郁者,动则喘急,脉沉而滑。血郁者,四肢无力,能食便血,脉沉而芤。

  食郁者,嗳酸腹满,不能饮食,右脉紧盛。或七情之抑郁,或寒热之交侵,或雨湿之浸淫,或酒浆之积聚,而成郁疾;又如热郁而成痰,痰郁而成癖,血郁而成瘕,食郁而成痞满,此必然之理也。(朱丹溪)

  有本气自郁而生病者∶心郁则昏昧健忘;肝郁则胁胀嗳气;脾郁则中满不食;肺郁则干咳无痰;肾郁则腰胀淋浊,不能久立,胆郁则口苦晡热,怔忡不定。(《证治汇补》)

  七情不快,郁久成病∶或为虚怯,或为噎隔,或为痞满,或为腹胀,或为胁痛;女子则经闭堕胎,带下崩中。可见百病兼郁如此。(何伯斋)

  补编

  木郁达之,谓吐之令其条达也。火郁发之,谓汗之令其疏散也。土郁夺之,谓下之令无壅滞也。金郁泄之,谓渗泄解表,利小便也。水郁折之,谓抑之制其冲逆也。(王太仆)

  郁者,郁塞不通也。一有所郁,通之而已。《经》有五法,皆所以通之,特其所以通之之法不一也。如条达者,木之性也。木性受郁,则不能条达矣。枝叶过密,而虫转生,因而枯瘁,非芟之、剔之,不顺其性也,故《经》言达之。达之者,伐肝即所以补肝也。炎上者,火之性也,火性受郁,则不能炎上矣。如呜灰堆然,则火气不升而将熄矣,非拨之、吹之,不顺其性也,故《经》言发之。发之者,升散无取乎逆折也。至于土郁,如径之塞,如山之崩,而碍往来,非畚插除之不可也,故《经》言夺之。若夫金郁,如铸钟及鸣钲然,失于过浓者,则无声,必须刮磨,然后应律,故《经》言泄之。或开肺窍,或通汗孔,或利水道,皆所以泄之也。水性流行,本当无郁,或堤防阻焉,污秽塞焉,虑其横决,多其曲折以缓之,言分消也。汗、下、利酌而用之,不拘一法也。(《医参》)

  《内经》“木郁达之”五句,治郁之法也;“然调其气”一句,治郁之余法也;“过者折之”三句,调气之余法也。夫五法者,《经》虽为病由五运之郁所致而立,然扩而充之,则未尝不可也。且凡病之起,多由乎郁;郁者,滞而不通之义。或因所乘而为郁,或不因所乘,而本气自郁,皆郁也,岂惟五运之变,能使然哉!木郁达之;达者,通畅之也。如肝性急,怒气逆, 胁或胀,火时上炎,治以苦寒辛散而不愈者,则用升发之药,加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄,及不因外风之入,而清气在下为飧泄者,则以轻扬之剂,举而散之。此皆达之之法也。王氏谓吐之令其条达,为木郁达之。东垣谓食塞胸中,食为坤土,胸为金位,金主杀伐,与坤土俱在于上而旺于天,金能克木,故肝木生发之气,伏于地下,非木郁而何?吐去上焦阴土之物,木得舒畅,则郁结去矣,此木郁达之也。窃意王氏以吐训达,不能使人无疑。以为肺金盛而抑制肝木欤?则泻肺气举肝气可矣,不必吐也。以为脾胃浊气下流,而少阳清气不升欤?

  则益胃升阳可矣,不必吐也。虽然木郁固有吐之之理,今以“吐”字总该“达”字,则凡木郁皆当用吐矣,其可乎哉?至于东垣所谓食塞肺分,为金与土旺于上而克木,又不能使人无疑。夫金之克木,五行之常道,固不待夫物伤而后能也。且既为物所伤,岂有反旺之理?若曰吐去其物,以伸木气,乃是反为木郁而施治,非为食伤而施治矣。夫食塞胸中而用吐,正《内经》所谓其高者因而越之之义耳,恐不劳引木郁之说以 之也。火郁发之;发者,汗之也,升举之也。如腠理外闭,邪热怫郁,则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内,非苦寒沉降可治,则用升浮之药,佐以甘温,顺其性而从治之,如升阳散火汤是也。此皆发之之法也。土郁夺之;夺者,攻下也,劫而衰之也。如邪热入胃,用咸寒之剂,以攻去之。又如中满腹胀,湿热内甚,其人壮气实者,则攻下之。其或势盛而不能顿除者,则劫夺其势而使之衰。又如湿热为痢,有非轻剂可治者,则或攻或劫,以致其平。此皆夺之之法也。金郁泄之;泄者,渗泄而利小便也,疏通其气也。如肺金为肾水上源,金受火烁,其令不行,源郁而渗道闭矣,宜整肃金化滋以利之。

  又如肺气 郁,胸满仰息,非利肺气不足以疏通之。此皆泄之之法也。王氏谓渗泄解表利小便,为金郁泄之。

  夫渗泄利小便,固为泄金郁矣,其“解表”二字,莫晓其意,得非以人之皮毛属肺,其受邪为金郁,而解表为泄之乎?窃谓如此,则凡筋病便是木郁,肉病便是土郁耶?且解表间于渗泄、利小便之中,是渗泄、利小便为二治矣。若以渗泄为滋肺生水,以利小便为直治膀胱,既责不在肺,何为金郁乎?是亦不通。故予易之曰∶渗泄而利小便也。水郁折之;折者,制御也,伐而挫之,渐杀其势也。如肿胀之病,水气淫溢,而渗道以塞。夫水之所不胜者土也,今土气衰弱,不能制之,故反受其侮,治当实其脾土,资其运化。俾土可以制水而不敢犯,则渗道达而后愈也。或病势既旺,非上法所能遽制,则用渗水之药,以伐而挫之;或去菀陈 、开鬼门、洁净府,三治备举迭用,以渐平之。王氏所谓抑之,制其冲逆,正欲折挫其泛滥之势也。夫实土者守也,泄水者攻也,兼三治者,广略而决胜也,虽俱为治水之法,然不审病之虚实、久近、浅深,杂焉而妄施之,其不倾踣者寡矣。且夫五郁之病,固有法以治之矣,然邪气久客,正气必损;今邪气虽去,正气岂能遽平?苟不平调正气,使各安其位,复其常于治郁之余,则犹未足以尽其妙。故又曰∶然调其气,苟调之而其气犹或过而未服,则当益其所不胜以制之。如木过者,当益金,金能制木,则木斯服矣。所不胜者,所畏者也。故曰∶过者折之,以其畏也。夫制物者,物之所欲也;制于物者,物之所不欲也;顺其欲则喜,逆其欲则恶。今逆之以所恶,故曰,所谓泻之。王氏以咸泻肾、酸泻肝之类为说,未尽厥旨。(王安道)

  《经》云∶木郁达之。释者以达为宣吐;又云,用柴胡、川芎条达之。愚谓此不过随文训释,而于达之之意,犹有未尽。夫木郁即肝郁也。《素问》云∶治病必求其本。郁证之起,必有所因,求其所因而治之,则郁自解;郁解,而达自在其中矣。矧木郁之证,妇人居多,其情性偏执;肝病变幻多端,总宜从其性,适其宜,而致中和,即为达也。彼若吐若升,止可以言实,未可以言虚。今人柔脆者恒多,岂可概施升吐哉?若火土金水四郁,古人注释,虽于经义未悖,然亦止可以言实、言外因,未可以言虚、言内因也。盖因郁致疾,不特外感六淫,而于情志为更多,治当求其所因,则郁自解;郁解,则发、夺、泄、折,俱在其中矣。因者,病之本;本之为言,根也,源也。(《吴医汇讲》)

  木郁宜达。若气陷不举者,发即达也;气壅不开者,夺即达也;气秘不行者,泄亦达也;气乱不调者,折亦达也。火郁当发。若元阳被抑,则达非发乎?脏腑留结,则夺非发乎?肤窍闭塞,则泄非发乎?津液不化,则折非发乎?且夺者,挽回之谓,大实,非大攻不足以荡邪;大虚,非大补不足以夺命,是皆所谓夺也。折者,折中之谓,火实则阳亢阴虚,火虚则气不化水,制作随宜,是皆所谓折也。

  ○凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。第自古言郁者,但知解郁顺气,通作实邪论治,兹予辨其三证,庶可无误。盖一曰怒郁,二曰思郁,三曰忧郁。如怒郁者,方其大怒气逆之时,则实邪在肝,多见气满腹胀,所当平也。及其怒后而逆气已去,惟中气受伤矣,既无胀满疼痛等证,而或为倦怠,或为少食,此以木邪克土,损在脾矣。是可不知培养而仍加消伐,则所伐者其谁乎?此怒郁之有先后,亦有虚实,所当辨治者如此。

  ○又若思郁者,则惟旷女嫠妇,及灯窗困厄,积疑任怨者皆有之。思则气结,结于心而伤于脾也。及其既甚,则上连肺胃,而为咳喘,为失血,为隔噎,为呕吐;下连肝肾,则为带浊,为崩淋,为不月,为劳损。

  若初病而气结为滞者,宜顺宜开;久病而损及中气者,宜修宜补。然以情病者,非情不解,其在女子,必得顺遂而后可释;或以怒胜思,亦可暂解。其在男子,使非有能屈能伸,达观上智者,终不易却也。

  ○又若忧郁者,多以衣食之累,利害之牵,及悲忧惊恐而致者。盖悲则气消,忧则气沉,必伤脾肺;惊则气乱,恐则气下,必伤肝肾。此其戚戚悠悠,精气但有消索,神志不振,心脾日以耗伤,凡此皆阳消之证,尚何实邪?而再加解散,其与鹭鸶脚上割股者,何异也!(张景岳)

  东方生木,木者生生之气,木郁则火亦郁矣。火郁则土郁,土郁则金郁,金郁则水郁,此五行相因,自然之理。予以一方治其木郁,而诸郁皆愈。一方者何?逍遥散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙,盖木喜风,风摇则舒畅。甚者加黄连以治心火;吴萸气臊,肝之气亦臊,同气相求,而佐金以制木,此左金之所以得名也。然犹未也。一服之后,继用六味地黄汤,加柴胡、芍药以滋肾水,俾水能生木。逍遥散,风以散之也;地黄汤,雨以润之也。木火之郁既舒,木不克土,土亦滋润,无燥 之病,金水自相生矣。予谓一法可通五法者如此,岂惟是哉!推之大之,其益无穷。凡寒热往来,似疟非疟,吐酸嘈杂,胸 胁痛,小腹胀闷,黄胆瘟疫,疝气飧泄等证,皆对证之方也。推而至于伤风、伤寒、伤湿,除直中外,凡外感者,俱作郁看,以逍遥散加减出入,无不获效。如小柴胡汤、四逆散、羌活汤,大同小异,然不若此方之附应也。神而明之,变而通之,存乎人耳!(《赵氏医贯》)

  《内经》论“木郁达之”五句,治郁之法最详。所谓郁者,清气不升,浊气不降也。然清浊升降,皆出于肺,使太阴失治节之令,不惟生气不升,收气亦不降,上下不交,而郁成矣。故《经》云∶太阴不收,肺气焦满。又云∶诸气 郁,皆属于肺。然肺气之布必由胃气之输,胃气之运必本三焦之化,甚至为痛、为呕、为胀、为利,莫非胃气不宣,三焦失职所致。故五郁之中,金木尤甚。前人用逍遥散调肝之郁,兼清火滋阴;用泻白散清肺之郁,兼润燥降逆。要以木郁上冲即为火,金郁敛涩即为燥也。(季楚重)

  郁之为病,非止一端∶有郁久而生病者,有病久而生郁者,有误药而成郁者。故凡病属郁,古人立越鞠丸以治之。王节斋云∶气虚者,兼用四君;血虚者,兼用四物;挟痰者,兼用二陈,得其要矣。(罗赤诚)

  郁证,多缘于志虑不伸,气先受病,故越鞠、四七,始而立也。郁之既久,火邪耗血,岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。然郁证多患于妇人,《经》谓二阳之病发心脾,及思想无穷,所愿不得,皆能致病。为证不一∶或发热头痛者有之,喘嗽气乏者有之,经闭不调者有之,狂癫失志者有之,火炎失血者有之,骨蒸劳瘵者有之, 疽生虫者有之。治法总不离乎逍遥、归脾、左金、越鞠、四七等方,参究新久虚实选用。(张路玉)

  归脾汤,治脾而开郁;逍遥散,治肝而疏郁,二方为治郁妙剂,他药恐消耗元气,宜慎用之。(《折肱漫录》)

  郁证主于开郁,开郁不过行气,行气则用香燥。然有香燥过多,因而窍不润泽,气终不行,郁终不开者,宜用养血药以润其窍,利其经,香附、川芎不足恃也。(吴篁池)

  治郁之法,多以调中为要者,盖脾胃居中,心肺在上,肾肝处下,四脏所受之邪过于中者,中先受之。况饮食不节,寒暑不调,停痰积饮,而脾胃亦先受伤,所以中焦致郁恒多也。治宜开发运动,鼓舞中州,则三阴、三阳之郁,不攻自解矣。(《证治汇补》)

  《经》言五郁之发,乃因五运之气太过不及,遂有胜复之变。由此观之,天地且有郁,况于人乎!故六气着人,皆能郁而致病。如伤寒之邪郁于营卫,暑湿之蕴于三焦,疫邪之客于膜原,风、寒、湿三气,杂感而成痹证。总之,邪不解散即谓之郁,此外感六气而成者也。七情之郁,如思伤脾、怒伤肝之类,其原总由于心,情志不遂,则郁而成病,其证心脾肝胆为多。治有清泄上焦郁火,或宣畅少阳,或开降肺气,及通补肝胃、泄胆补脾、宣通脉络诸法。若热郁至阴,则用咸补苦泄。

  夫郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失其常度,初伤气分,久延血分,而为郁劳沉 。用药以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补,此治疗之大法也。且郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之证。盖气本无形,郁则气聚,似有形而实无质,如胸膈似阻,心下虚痞,胁胀背胀,脘闷不食,气瘕攻冲,筋脉不舒等候。医家误认有形之滞,破气攻削,迨至愈治愈剧,转方又属呆补,此不死于病,而死于药矣。不知情志之郁,由于隐曲不伸,故气之升降开阖,枢机不利,虽《内经》有泄、折、达、发、夺五郁之治,犹虑难全。故《疏五过论》有尝富后贫,故贵脱势,总属难治之例。盖郁证全在病者能移情易性,医者构思灵巧,不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长,庶几幸成。若必欲求十全之治,则惟道家有言,欲要长生,先学短死,此乃治郁之金丹也。(《临证指南》)

  诸病久则气滞血凝而成郁结,治之各因其证,兼以解郁,郁滞一开,则气血通畅,而诸病自愈矣。今医治久病,每用本病之药而不效者,皆郁之故也。医不悟此,妄变他方,愈变愈讹,而病剧矣。此郁之治,当熟知也。(徐春甫)

  脉候

  郁火脉,极难看,大抵多弦涩凝滞,缘火不透发,则经脉俱为所遏,故多沉伏不出耳。(《己任编》)

  凡沉细脉,人皆以为寒,或见其体弱,又误认为虚,不知郁脉沉细,前人已言之矣。(方星岩)

  古人皆以结、促为郁脉,使必待此而后为郁,则郁证不多见矣。凡诊郁证,但见气血不顺,而脉不平和者,皆郁也。(张景岳)

  郁脉,虽多沉伏结促,不为患也,所虑在牢革弦强不和耳。

  盖沉、伏、结、促,有气可散,气通则和。若牢革弦强,则正气先伤,无气可散,即从事调补,尚难克效,况复误行耗气之药乎!所以郁证得弦强脉者,往往多成虚损也。(张路玉)

  凡抑郁之病,用开郁药,而脉反洪大者,可不必虑,此病气已开也。(罗赤诚)

  选案

  予壮年因忧郁致疾,状如劳瘵,遍服补养诸方,其病愈重。后遇一名医,视之曰∶尔乃郁疾,非虚损也。

  用越鞠丸治愈。(《东阳文集》)

  一妇无子致郁,经不行者三月,病患腹痛恶心,医云有孕,安胎行气止痛,服药不效。凡未申时即发寒热,腹中有块如弹子大者二、三十枚,翻腾作痛,行动水声漉漉,痛极呕吐酸水,吐尽则块平,而寒热除,痛亦不作,明日依然。又作疟治转剧。予诊左弦尺涩,右濡弱,尺同左。谓曰∶此郁病也,岂有涩脉成孕之理。方以二陈、香附、山栀、抚芎、延胡、当归、红花,药进痛止,药止痛发,调治一月,不能除根。因令就黄古潭先生诊视,曰∶此郁火病也,其原起于肝胆,肝主谋虑,胆主决断,谋虑不决则郁生,郁生则木盛,木盛则凌脾,脾伤则不能运化精微而生气血,故月水不来;金失母养,降令不行,木寡于畏,侮所不胜,故直犯清道而作吐,吐后诸证皆减者,木升而火熄也。方用黄 五钱,柴胡三钱,白芍二钱,甘草一钱,陈皮、贝母、枳实各五分,姜三片,一服而寒热除,再服而痛减吐止,水声亦绝。其夫喜曰∶何神速也?复请命于先生,曰∶寒热者,少阳胆也;吐酸者,厥阴肝也;痛而腹块翻腾者,火盛激动其水,如锅中汤泡沸腾也。吐多则肺金愈伤,故用黄补肺金为君,使得以制肝木;柴胡泻肝为臣,升发其胆火。《经》曰∶木郁达之。夫木性上升者也,郁则不升,故用柴胡升发肝胆之清气,使冲开其郁结;过者折之,以其畏也,所谓泻之;补肺制肝,正谓此也。损其肝者缓其中,甘草缓中为佐;木位之主,其泻以酸,白芍于土中泻木为佐。病久生郁,郁久生涎,贝母、陈皮、枳实,开郁逐涎为使。然后金得其正,木得其平,土得其安,由是病去而愈速。前方用山栀降下之药,火势正炽,岂区区寒凉所能抑哉?轻者正治,重则从其性而升之,治病要识此意。(孙一奎)

  一人久抱忧郁,如痴如呆,忽笑忽哭,口中喃喃,不思饮食,家人偶持炭过,大喜夺食,后遂为常,每日必食斤许,医用化痰清心之剂无功。予谓郁伤肝木,木火自焚,渐成焦腐,炭为木烬,同类相求。病可治者,喜在食则胃气犹存,但补心肝之气血,而去其痰涎自愈。(程仲华)

  卷八·杂证汇参

  疟

  经义

  夏伤于暑,秋为 疟。

  ○夏暑汗不出者,秋成风疟。(《素问》)

  哲言

  牡疟,但寒不热,无汗寒栗,头痛,病属太阳。瘅疟,但热不寒,烦热自汗,病属阳明。风疟,先热后寒,恶风自汗,头痛,病属少阳。湿疟,先寒后热,身重呕逆,病属太阳。 疟,寒热间日一作,或三日一作,缠绵不已,病属少阴、厥阴。(《医阶辨证》)

  身后为太阳,太阳者,膀胱寒水也。身前为阳明,阳明者,大肠燥金也。少阳之邪在其中,近后膀胱寒水则恶寒,近前阳明燥金则发热,故为寒热往来也。(李东垣)

  疟病之寒战,乃内热将作,火冲其气,故凛凛而寒,非真冷也,不得以热药治之。(《己任编》)

  疟发必有寒有热,有寒热之往来,适在少阳所主之界。偏阴则多寒,偏阳则多热,即其纯热无寒,而为瘅疟、温疟;纯寒无热,而为牡疟。要皆自少阳而造其极偏,补偏救弊,亦必返还少阳之界,阴阳两协于和而后愈也。疟邪如傀儡,少阳则提傀儡之线索,操纵进退,一惟少阳主张。(喻嘉言)

  凡疟因于暑,人皆知之,不知夏令炎热,此自正气之宜,而人有畏热者,每多避暑贪凉,此因暑受寒,所以致疟。《经》曰∶夏暑汗不出者,秋成风疟。义可知也。然又惟禀质薄弱,或劳倦过伤者,尤易感邪,此所以受邪有浅深,而为病有轻重。第以病因暑致,故曰受暑,而不知暑有阴阳,疟惟阴暑为病耳。至其病变,则有为寒证者,有为热证者,有宜散者,有宜敛者,有宜温者,有宜清者,其要在标本虚实,因证制宜斯尽善矣。其有云伤暑,而认暑为火者;有云脾寒,而执以为寒者,皆偏见也。

  ○凡疟发在夏至后秋分前者,病在阳分,其病浅。发在秋分后冬至前者,病在阴分,其病深。发在子后午前者,此阳分病也,易愈。发在午后子前者,此阴分病也,难愈。

  ○凡疟自阴渐阳,自迟渐早者,由重而轻也。自阳渐阴,自早渐迟者,由轻而重也。凡感邪深者,其发必迟,必使渐早渐近,方是佳兆。故治此疾者,春夏为易,秋冬为难。(《景岳全书》)

  疟有一日一发者,有间日一发者。昔人谓一日者轻,间日者重,以为卫气不胜邪,非积二日,不能逐出风府也。然有间日一发而轻者,则邪微病微,必积二日,方能与卫气交争,迸出风府,不得以重论。

  ○疟邪与瘟疫相似,但疫重而疟轻耳。(《医参》)

  谚云∶少不可弱,老不可疟。盖少年欲火正旺,阴水愈亏,老年气血衰微,不能任其寒热凌虐之状耳。(《见闻录》)

  或问有疟发时而脉歇至,人事昏谵,疟退则神清而脉不歇至者,何也?答曰∶疟发之时,邪气阻滞,则正气不能周流,故脉歇至。疟止邪散,正气复,则脉舒,故如常。疟发昏谵者,由热甚乱其神明故耳。(方星岩)

  补编

  疟疾有风、寒、暑、湿不同,治疗有汗、吐、下各异,方术百千,不能尽述。独无痰不成疟,无食不成疟,深得致疟之因。无汗要有汗,散邪为主;有汗要无汗,扶正为主,深得治疟之法。(《赵氏医贯》)

  疟病一门,《巢氏病原》妄分五脏。后人谓其发明《内经》,深信不疑,而不知疟邪不从脏发。《内经》所无之理,巢氏臆言之耳。陈无择三因之说韪矣。乃谓夏伤于暑,秋为 疟者,不可专以此论,何其甘悖圣言耶?至论内因,抄袭巢氏心、肝、脾、肺、肾五疟立言,仍是巴人下里之音矣。张子和治疟,喜用汗、吐、下三法,自夸本于长沙。讵知仲景所谓汗下者,但从少阳之和法而进退其间,不从伤寒之汗下起见也。其可吐者,或用瓜蒂,或用常山苗,各有深义,亦岂漫然而吐之耶?且子和谓治平之时,其民夷静,虽用砒石毒药,以热治热,亦能取效,是何言欤?至东垣、丹溪,确遵《内经》夏伤于暑,秋必 疟之论,多所发明。而谓吴楚闽广之人,患疟甚多,阳气素盛之处,其地卑湿,长夏之时,人多患 疟霍乱泻痢,伤湿热也,此语诚为聪明绝世矣。然于《内经》之旨,尚隔一层。《内经》运气,暑与湿同推,不分彼此,曾何分南北乎?且丹溪所论十二经,皆能为病,固即《刺疟篇》之旨,曷不遵《金匮》推足少阳一经为主,坐令多歧亡羊耶。方书俱以温疟为伤寒坏病,与风疟大同,此言出于何典?至于牡疟,总无其名,统括于寒疟之内,误指寒疟为脏寒之极,故无热有寒,用姜、桂、附子温之。又有更其名为牝疟者,云久受寒湿,阴盛阳虚,不能制阴,所以寒多不热,凄怆振振,亦行温热之法,直是杀人不转睫矣。又谓暑疟即瘅疟,呕者用缩脾等药,从无有救少阳木火之邪如救焚者,适燕而南其指,抑何生民之不幸耶?

  ○弦数者风发也,以饮食消息止之。仲景既云弦数者多热矣,复申一义云,弦数者风发,见多热不已,必至于极热,热极则生风,风生则肝木侮土,而传其热于胃,坐耗津液,阳愈偏而不返。此未可徒求之于药也,须以饮食消息而止其炽热,即梨汁、蔗浆生津止渴之属,正《内经》风淫于内,治以甘寒之旨也。(喻嘉言)

  凡治疟当知标本,有标则治标,无标则治本,此最为治疟之肯綮。盖标以邪气言,本以正气言,夫邪正相争,所以病疟。凡疟之初起,本由邪盛,此当治邪,固无疑也。若或表散已过,久而不愈,则于邪正之间,有不可不辨矣。盖有邪者,证必猖炽,脉必弦紧,或头痛未除,或汗出未透。凡属形证有余者,即其病虽已久,亦必有邪未清,但觉有邪,犹宜兼标为治。若汗出已多,邪解已透,别无实证实脉可据,而犹不愈者,必由正气全虚,或以质弱,或以年衰,此当专治其本,但使元气恢复,则无不愈。设或不明标本,无论有邪、无邪,而但知攻疟,则害多矣!

  ○治疟之法,若其久而汗多,腠理开泄,阳不能固者,必补敛之。无汗则腠理致密,邪不能解,必发散之。故曰∶有汗要无汗,扶正为主。无汗要有汗,散邪为主,此大法也。盖疟本外邪,非汗不解,若不知善解其邪,而妄用劫剂,多致胃气受伤,宜以补剂为主,加减取汗。若邪在阴分,则下体最难得汗,补药力到,自然汗出至足,方是佳兆。

  ○凡寒邪之自外入者,得汗即解,如伤寒之类是也。而惟瘟疟之候,则病有深浅不同,如病瘟者,虽有大汗,而热仍不退。病疟者,屡发屡汗,而疟犹不止。此其所感者深,故不能以一、二汗而即愈,或通身如洗而邪犹不能透。若此者,但当察其强弱,仍渐次再汗之,方得邪解。故不可谓汗后必无邪也,此但当以脉之紧与不紧,头身之痛与不痛,寒热之甚与不甚为辨耳。

  ○古称治疟,凡将发之时,与正发之际,慎勿施治,必待阴阳并极,势平之后,然后治之;或于未发之先,迎而夺之。此说殊似不然,予近治疟,每迎其锐而击之,最捷最效。是可见古法之有不必泥者。(《景岳全书》)

  疟由伏邪而成,当辨其六气中所伤何气,六经中病涉何经,若小柴胡专主少阳,岂能兼括哉?此证春冬间有,惟夏秋暑湿为患者居多。暑必挟湿,专伤气分,须分别其上焦中焦暑湿二气,何者为重?若暑热重者,专究上焦肺脏清气,疟发必热重寒微,唇舌绛赤,烦渴喜饮,其脉色自有阳胜之候,当宗桂枝白虎,及天水散加辛凉之品为治。若湿邪重者,当议中焦脾胃阳气,疟发虽热势蒸燔,然舌必有腻苔,渴喜暖汤,胸脘痞胀,呕恶,其脉色自有阳气不舒之状,当宗正气散及二陈汤去甘草加杏、蔻、生姜之类主之。必要阳盛于阴,而后配和阳之剂,方无贻累。倘证象两兼,则两法兼之可也。大凡是证,若邪轻正不甚虚者,寒热相等,而作止有时。若邪重正怯者,寒热模糊,来势必混而不分。邪浅则一日一发,稍深则间日一发,最深则三日一发,古称为三阴大疟,以肝脾肾三脏之见证为要领。其补泻寒温,亦不离仲景治三阴之法为根蒂,可知阳经轻浅之方,治之无益也。所云移早则邪达于阳,移晏则邪陷于阴,阴阳胜复,于此可参。

  若久而不已,必有他虞。太阴之虚浮胀满,有通补之理中汤,开腑之五苓散。少阴之痿弱成劳,有滋阴之复脉汤,温养之升奇法。厥阴之厥逆吐蛔,及邪结为疟母,有乌梅丸与鳖甲煎法。又如心经疟久,必动其营,则为烦渴见红,肺经疟久,必伤其津,则为胃秘肠痹,一则滋阴为主,一则清降为宜。或暑湿格拒三焦,而呕逆不纳者,宗半夏泻心法。秽浊蒙蔽膻中,而清灵昧甚者,用牛黄清心丸。心阳暴脱,有龙、蛎之救逆。胃虚呕呃,有旋复、代赭之成方。至于表散和解,通阳补气,滋阴化营,搜邪入络,动药劫截,辛酸两和,营卫并补,及阳疟之后养胃阴,阴疟之后理脾阳等法,已全备矣。

  ○治疟用乌梅,以酸泄木安土之意。用常山、草果,乃劫其太阴之寒,使二邪不相并也。用人参、生姜曰露姜饮,一以固元,一以散邪,取通神明去秽恶之气。疟邪既久,深入血分,或结疟母,宜鳖甲煎丸煎方活血通络。(《临证指南》)

  少阳证知可解者,寒热日不移时而作,邪未退也。若用柴胡而移其时,早移于晏,晏移于早,气移于血,血移于气,是邪无可容之地,知可解也。(王好古)

  疟者,阴阳交争,寒热互作,用药须半生、半熟,半冷、半热,乃收十全之功。(《得效方》)

  治疟药煎好,须露一宿服。盖疟者暑气为病,暑得露即解。(缪仲淳)

  疟病须待热退身凉,方可饮食,切勿带热饮食,恐停积不消,而成痞成鼓者有之。(《万病回春》)

  凡治疟不求邪之所在,辄行大汗、大下,伤人正气者,医之罪也。

  ○凡用截疟之法,不俟疟势稍衰,辄求速止者,医之罪也。

  ○凡用吐法,妄施恶劣之药,并各种丸药,伤人脏腑者,医之罪也。(《医门法律》)

  瘅疟

  师曰∶阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人销铄肌肉。(《金匮》)

  瘅疟一证,在《内经》曰∶肺素有热,气盛于身,发则阳气盛,阳气盛而不衰,故致销铄肌肉者,命曰瘅疟,自与诸疟不同。治法有三∶如热邪内蓄而表邪未解者,则当散以辛凉;如热因邪致,表虽解而火独盛者,则当清以苦寒,此皆治其有余也。若邪火虽盛,而气血已衰,真阴自耗者,急宜壮水固元,若但知泻火,则阴日亡,必致不救。(《景岳全书》)

  温疟

  温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。(《金匮》)

  《内经》所称先热后寒之温疟有二∶一者先伤于风,后伤于寒,风为阳邪,寒为阴邪,先阳后阴,故先热后寒。此以风寒两伤营卫之法治之,初无难也。其一为冬感风寒,深藏骨髓,内舍于肾,至春夏时令大热而始发。其发也,疟邪从肾出之于外而大热,俟其疟势外衰,复返于肾,而阴精与之相持,乃始为寒。设不知壮水之主,急救其阴,十数发而阴精尽矣,阴精尽则真火自焚,洒洒时惊,目乱无精,顷之死矣。所以伤寒偏死下虚人,谓邪入少阴,无阴精以御之也。而温疟之惨,岂有异哉!(喻嘉言)

  温疟有三,总属阳盛,而浅深之邪不同。仲景所言于《金匮》者,温疟之一也。《素问》又有温疟二证,证不同而因亦异。仲景所言者二证,但热不寒之疟也,一曰瘅疟,一曰温疟。《内经》所言者二证,先热后寒之疟也,俱曰温疟,此以寒热之有无、先后为分晰者也。仲景所名瘅疟,但热不寒之热,热根生于心,而热气舍于分肉;至于温疟之但热不寒之热,则不渴,阳郁于表之热,故脉如平,此二证,其热大分浅深也。《内经》所言之第一种温疟,其先热后寒之热,亦如仲景所言之温疟,不过阳郁于表之热,特寒热之次序,稍变于常疟耳,其发亦以时变,而仍不失其常,亦热之浅者也。至《内经》所言第二种之温疟,则又似同于仲景所言之瘅疟矣。然先热后寒,与瘅疟之但热不寒又不同。盖寒热之见于外不同,而积热生于里有同耳,何以谓之同于瘅疟?以仲景所言瘅疟有夙热,而《内经》所言温疟,亦有夙热者也。仲景所言夙热藏于心脏,《内经》所言夙热藏于肾脏也。疟病原非脏邪,以热在脏为疟之根,如疟母在肝脏,为疟之母,俱系于脏,而以脏言。而疟则究非脏病,故热藏于心,即根于心;热藏于肾,即根于肾,此俱热之深者也。

  ○《内经》言温疟有二,喻氏引以发明《金匮》之未备,但未言方出治。予总以白虎汤主之,治心火于少阴,与治肾火于少阴,亦相去不远也。气虚加人参,津亡加生地,血虚加归、芍,热甚在心加黄连,在肾加黄柏,俱不出阳盛救阴之法也。(魏荔彤)

  牝疟

  疟多寒者,名曰牝疟。蜀漆散主之。(《金匮》)

  疟多寒者,寒多于热,如三七、二八之分,非纯寒无热也。若纯寒无热,则为阴证,而非疟证矣。(喻嘉言)

  牡者阳物也,则牡疟者,亦阳胜阴亏之疾也。阳胜阴亏,何不治其阳,而以蜀漆散治其湿?则其人热甚于内,而素有水饮,所谓夏伤于暑者,热也;长夏伤于湿者,湿也。湿为水邪,必犯心脏;心名牡脏,为诸阳之主,水邪挟热干犯于心,故名牡疟。蜀漆,吐药也;和浆水以助其吐,非益其湿也;以云母、龙骨镇其心,驱其邪,俱寓治水之义也。此仲景于牡疟之治,明湿邪之浸淫,将使热邪得留恋,去湿正所以去热也。(魏荔彤)

  牡疟

  瘅疟独热,温疟先热,牧疟无热,诸疟皆先寒后热。(《三因方》)

  邪气内藏于心,则但热而不寒,是为瘅疟。邪气伏藏于肾,故多寒而少热,则为牝疟。以邪气伏结,则阳气不行于外,故外寒积聚津液以成痰是以多寒。方用蜀漆和浆水吐之,以发越阳气;龙骨以固敛阴津;云母性温而升,祛湿运痰。方后有云∶湿疟加蜀漆半分。坊本误作温疟,大谬。此条本以邪伏髓海,谓之牝疟,赵以德不辨亥豕,注为邪在心而为牡;喻嘉言亦仍其误而述之,非智者之一失欤。(张路玉)

  牝疟无热,《内经》并无此说。惟《金匮》云∶疟多寒者名曰牡疟,亦非全无热也。果全无热而止见寒栗,此真寒阳虚证耳,安得谓之疟耶?(张景岳)

  阴疟

  疟邪入于阴分,宜用血药,引出阳分,如芎、归、红花、升麻之类。其不用别甲、首乌者,更恐引邪深陷少厥之界耳。(方星岩)

  疟发在酉时者,五发内俱当用香红饮。方用香附、益母草、红花、当归、人参、生姜。古人用升提法,转出阳分,不过言其理当如是耳。时人执此法,愈提则阴愈虚,且凡属夜病,若俱要见阳而愈,则亦不胜其升提矣。(《己任编》)

  胎疟

  疟疾一证,《内经》详言之,先贤备述之。至于人生初次发疟,名为胎疟,古人未有发明。患者延缠难愈,或变虚咳,或变浮肿,体实之人亦成疟母。盖疟乃暑邪伏于膜原之间,呆在少阳之界,不同伤寒、温疫转里之险。常发疟者,数发之后,邪无所容,即从毛窍熟径而出。若胎疟之作,隧道少疏通之机,毛窍非熟由之路,缠绵不已,正气受亏,正愈虚邪愈陷。予悟此理,初发投小柴胡汤加减数剂,阴虚者用救阴补元之法,阳虚者用温养元阳之法,俱重加人参,俾营卫气盛,则膜原留连之邪,急走隧道,肌腠虽非熟径,自有不能不出之势矣。(汪蕴谷)

  三日疟

  疟者,老疟也。以其隔三日一发,缠绵不去也。(娄全善)

  或问胎疟之故,既得闻命矣,乃三日疟尤难愈于胎疟,抑又何也?余曰∶膜原之界限,宜分阴阳浅深之不同;营卫之气血,亦分阴阳盛衰之各异。在膜原之浅者,阳盛于阴,阳盛则正强而邪弱,随卫气出入而疟难久留。在膜原之深者,阴盛于阳,阴盛则邪胜而正弱,居营气之间,而疟多伏藏。所以邪中浅者一日作,深者间日作,极深者间二日作。汪机云∶三日一发者,非入脏也,由气血盛衰而然,气血强健,邪无容留矣。可见邪伏膜原之深界,离肌腠之路远,宜阳分助气之药,加血药引入阴分,方可挈起。如是则气血日盛,邪不攻而自走也。此证初发,用补中益气汤合桂枝汤,升其陷于阴经之邪。久发肾阴虚者,用六味汤合生脉散,补其真水;肾阳虚者,用养营汤、八味汤,补其真火;脾胃虚者,用四君子汤,或六君子汤,补其脾土。总之,此证本于根原内空,卫阳不密,邪有隙而可乘,惟重加参、术煎汤,吞八味丸,久服自有神功。血亏者加当归;气弱者加黄 ;阴虚火盛者,二母汤吞六味丸,阴虚火盛而胃滞者,二母汤吞独何丸,治法不外乎是。(汪蕴谷)

  三日疟,邪气入深,原非旦夕能愈,若在霜降后,更难获瘳。当久服扶正之药,待春分阳气发扬,方得全愈。若服劫剂,不惟疟不能止,或劳或鼓,难免后忧。(《名医类案》)

  三阴疟者,惟太阴疟当用理中汤,然必加肉桂。若在少阴、厥阴,非八味地黄汤不效。(《赵氏医贯》)

  久疟

  久疟,乃属元气虚寒。盖气虚则寒,血虚则热,胃虚则恶寒,脾虚则发热,阴火下流则寒热交发,若误投清脾、截疟二饮,多致不起。

  ○久疟诸药不效,以补中益气汤加半夏,或用人参一两、煨姜五钱,此不截之截,一服即愈。(薛立斋)

  四明治久疟不愈,以养营汤送八味丸,仍于汤中加熟附子,谓十剂必除。又云∶久疟以补中益气汤不效者,八味丸有神应。此益火之原以消阴翳也。(《己任编》)

  三阳经疟

  太阳之疟,腰背头项俱疼,先寒后热,热止汗出。阳明之疟,目痛鼻干舌燥,寒甚乃热,热甚汗出,畏见火日光。少阳之疟。口苦胁痛而呕,寒热往来,身体解亦。(《医学入门》)

  三阴经疟

  少阴之疟,寒少热多,呕甚舌干口燥,欲闭户独处。太阴之疟,惨然太息,腹满恶食,病至善呕,呕已乃衰。厥阴之疟,腰痛少腹满,小便数而不利,恐惧不定,心中悒悒。(《仁斋直指》)

  风疟

  凡疟皆生于风,风疟者,因避暑乘凉,汗出当风,邪闭毛孔,不得泄越而作。所谓夏暑汗不出者,秋成风疟是也。其证烦躁头疼,恶寒自汗,先热后寒,治宜发汗。(《证治汇补》)

  寒疟

  柴胡桂姜汤,治疟寒多微有热,或但寒不热,服一剂如神。(《金匮》)

  是证虽与牝疟相类,以方药论之则殊,牝疟邪伏少阴气分,此证邪伏少阳血分。夫邪入营血,既无外出之势,而与阳争,所以多寒少热,或但寒无热也。小柴胡汤本阴阳两调之方,可随疟之进退,加桂枝,干姜,则进而从阳,若加栝蒌、石膏,则退而从阴,可类推矣。(张路玉)

  纳凉之风寒,沐浴之水寒,伏于腠中,因触秋凉而发,其证腰背头项疼痛,先寒后热,治当温解。(《证治汇补》)

  暑疟

  暑疟者,其证汗烦喘喝,静则多言,体若燔炭,热多寒少,治宜清暑解表。(《证治汇补》)

  湿疟

  外着雨衣,内停水湿,发则一身尽痛,手足沉重,呕逆胀满,名曰湿疟。治宜解表除湿。(《证治汇补》)

  瘴疟

  瘴疟者,山溪瘴毒,湿热熏蒸,邪郁中焦,发时迷闷,甚则狂妄,乍寒乍热,一身沉重,不习水土者多患之。治宜正气散。(《证治汇补》)

  疫疟

  一方老幼病皆相似,此因天时寒暄不正,邪气乘虚袭入所致,宜随时令施治,此司天运气之所宜考也。(《证治汇补》)

  鬼疟

  鬼疟者,因卒感尸疰客忤,寒热日作,言动异常,俗云夜发为鬼疟,非也。宜却邪禁厌法;或用平胃散加桃仁、雄黄。(《医方考》)

  鬼疟之说,此或以疟邪乱其神明,因致狂言似鬼者有之,岂真鬼祟能为疟乎?(《景岳全书》)

  痰疟

  问曰∶古云无痰不成疟,信乎?曰∶痰之所为,非热不生,其有先伤饮食,痰热内作,复挟暑邪。变而为疟者有之。无痰不成疟,凡疟皆由脾虚,此二说乃透疟病之根。《己任编》痰疟者,因夏月多食瓜果油面,郁结成痰。热多寒少,头疼呕吐,甚则昏迷卒倒,寸口脉滑大者吐之;关脉弦滑者化之。若胸满热多。大便燥实者,大柴胡汤下之。(《证治汇补》)

  食疟

  食疟一名胃疟,因饮食失节,饥饱不常,谷气乖乱,营卫失和。其证寒热交并,恶食吐逆,胸满腹胀,食在膈上者吐之;食停未化者消之;食已消者和之。(《证治汇补》)

  胃疟既云饮食饥饱伤胃而成,明是内伤,然未有不因外邪而单有食疟者也。(张景岳)

  劳疟

  柴胡去半夏加栝蒌汤,治疟病发渴者,亦治劳疟。(《金匮》)

  劳疟其本火甚,营卫衰,津液竭,故并可施此方以治之。(喻嘉言)

  劳役过度,营卫空虚。其证发热恶寒,或发于昼,或发于夜,遇劳便发,气虚多汗,饮食少进,误作疟治,久必成瘵。(《证治汇补》)

  似疟

  凡三春寒热如疟,非正疟也,其病在表,治宜疏解;不可作正疟用柴胡汤。(王协中)

  秋时晚发,感证似疟,当以感证之法治之。(《己任编》)

  似疟非疟一证,亦恶寒发热,或连日作,或间日作,而其与疟分别处,惟在乎脉之不弦耳。(方星岩)

  似疟非疟之病,虽有寒热,而时作时止,本非疟类。凡病后,或产后,或虚损,俱有此证。《经》曰∶阳虚则外寒,阴虚则内热。阴气上入阳中则恶寒,阳气下入阴中则发热。故凡无外邪而病为寒热者,必属虚证。

  但虚有阴阳之异,阳虚者必多寒,阴虚者必多热。阳虚者宜补其阳,人所易知,惟阴虚之证,则不易辨。盖阴中之水虚者,阴虚也;阴中之火虚者,亦阴虚也。(《景岳全书》)

  有恶寒发热,与疟无异,面赤如脂,口渴不甚,吐痰如涌,身以上热如烙,膝以下自觉冷,此真阳泛上,肾虚之极,急以八味汤冷冻饮料,继以人参建中汤调理。

  ○又有一等郁证伤疟者,其寒热亦与正疟无异,但其人口苦、呕吐、面青、胁痛、耳鸣、脉涩,先用逍遥散,加茱、连、贝母,继以六味汤,加柴胡芍药调理。(《赵氏医贯》)

  疟母

  病疟以月一日发,当以十五日愈,设不瘥,当月尽解,如其不瘥,当何如?曰∶此结为 瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。(《金匮》)

  疟母者,痰挟血食而结为 瘕;鳖甲煎丸,此《金匮》法也。其有虚人久疟,结成痞积,宜芎归鳖甲饮。

  不应,脾虚也,用补中益气汤加鳖甲。疟久必有留滞,须加鳖甲消之,如无留滞,只宜补益。盖疟母缘医治失宜,邪伏肝经胁下致成痞块,不可作癖积治,每见急攻,多致不救。(《张氏医通》)

  疟后变证

  疟后变证,惟痢为急。求其所由,有因疟邪解散不早,或解散不畅,致陷于里,变而为痢者,法当表里分治,痢愈疟亦止,即不止,其发亦轻。有因疟时误下,邪陷于内,变而为痢者,必兼腹满肿胀,呕恶不食等证,法当逐邪培土,亦以痢止为度,二者俱宜补中益气汤加减。其次疟劳,或素有弱证,而又患疟,以至旧病更深,煎熬日久,精神衰耗,肌肉消削,往来潮热,渐成劳瘵,察其何经受病,而补益之。其次疟厥,本由气血亏虚,调理失宜;或因寒而浓衣重被,过伤于暖;或因热而单衣露体,又感于寒,遂成湿厥,治当分别寒热,不得混施汤剂。

  疟脱

  疟脱之证,魄汗淋漓,面色青黑,脉虚浮数,按之极虚,治非补中益气汤去升、柴,倍参、 ,加白芍、五味、枣仁不可也。(吴天士)

  厌疟

  厌疟之法,俗多用之。有效、有不效,人每疑之,而其所以然者,自有的确之妙,人未知也。盖疟以邪正相争,势犹楚汉相持,但得一助之者,为楚则楚胜,为汉则汉胜,故不论何物,皆可用以为厌。但使由之,勿使知之,其人恃有所助,则胆壮而邪即败矣。然惟邪轻日作者可厌,而邪深间日者则不能厌。(张景岳)

  截疟

  疟用截药,不可太早,截早则邪气闭塞而成坏证。又不可太迟,截迟则元气衰惫而成怯证,当在三、四发截之为好。(《万病回春》)

  截疟之法,方固不少,若以愚见,并及治验,则未尝藉于截也。盖有邪者邪去则愈,若散邪既透,则但收拾元气,气复即愈,能于邪正之间,得其攻补之宜,此截之最善者也。至于截疟诸方,虽不可执,亦不可无,第有效于此,而不效于彼者,亦以人之气血阴阳,各有不同故耳。故凡截药,当察人之强弱,酌而用之,庶乎得效。然亦惟轻者易截,而重者不易截也。(张景岳)

  脉候

  疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者下之瘥,弦迟者可温之,弦紧者可发汗针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。(《金匮》)

  选案

  熊丹孚病疟半年,诸药莫止,羸惫殊甚。诊曰∶正极虚矣,安可复投疟门药乎?命取人参二两,配合补中益气汤,加熟地、五味子、山萸、山药浓煎服之,顿觉精神壮旺,疟鬼不知逃去无何有之乡矣。丹孚乃曰∶昨日犹服常山截疟饮,寒热益甚,先生之术是何神也?予笑而不答。(程华仲)

  一女年二十,初冬时,每日薄暮,发寒战一、二时,半夜后,寒战益甚,屡药不效。诊左关脉沉弦,余皆平弱,此牝疟也。由郁久兼受寒气客于肝脏,肝主筋与血,寒凝则血脉不和,故战栗而筋脉动摇。《经》云∶肝病者日晡甚,是以薄暮而发也。药用芎、归、白芍、天麻、醋炒柴胡、香附、吴萸、肉桂、炮姜,一服即愈。(《医验录》)

  程结先子病疟,每日辰时大寒,午后大热,热即厥,直视不能出声,颏脱,涎涌,日流数升,至丑时始汗解,饮食不进,昏冒几绝。予往视之,皆诛伐太过所致也,值医者在,予谓此为何证?曰∶此肝疟也,肝疟令人色苍苍然太息,其状若死。予笑曰∶据子述经言,当得通脉四逆矣,何用前药?予诚不识此为何病,但知其虚甚耳,请先救人后治病。是夜用人参一两,黄 二两,炮姜三钱,比晓熟地、桂、附并进,次日辰时疟不复发。此缘劳役过度,寒热往来,医认为疟,发散寒凉,重虚其虚,非峻补气血,何由得生?

  ○方虎病三阴疟四年,服过人参几十斤,年久病深,形肉尽脱,饮食不进,每觉气从左胁上冲,烦乱欲脱,重用桂、附、芍药、地黄,养营逐翳。冬至日,正发期,遂不至。(《己任编》)

  陈眉公三日疟,浃岁未瘥,素畏人参。诊其脉,浮濡沉弱,此营卫俱衰,故延久不已。谓曰∶素不服参者,天畀之丰也。今不可缺者,病魔之久也。试服钱许,口有津生,腹无烦满,遂以人参一两,首乌一两,煎成入姜汁少许,一剂势减,再剂遂截。(李士材)

  有二男子,各得 疟三年,俱发于寅申巳亥日。一人昼发,发于巳而退于申;一人夜发,发于亥而退于寅.昼发者乃阴中之阳病,宜补气解表,与小柴胡汤倍人参加白术、川芎、陈皮。夜发者为阴中之阴病,宜补血疏肝,用小柴胡汤合四物汤,加青皮。

  各与十帖,加姜枣煎,于未发前二时,每日一帖,服至八帖,同日得大汗而愈。(《医学正传》)

  及门鲍北山患三日疟,经九十日未脱,因思左传齐候 遂 ,注云∶自三日一发至十日一发皆名 。考本草专治 疟,莫如葳蕤(俗名玉竹),每日浓煎三两,分三次服,半月断根。此方传治多人,志之以俾济世。(《医参》)

  附方

  燮理丸 日蚀之时,用灰面若干,清水和成,对日为丸,晒干收贮听用。此阳中有阴,阴阳既分,疟有不愈者乎?试剖丸中则空,是其验也。

  五方丸 疟来多发,邪势已衰,用此截之。青黛五钱、辰砂一钱、桂心五钱、白凡五钱、白芷三钱、巴霜三钱、黑附子三钱、麝香一钱、硫黄五钱、雄黄三钱。各研为末,用五色纸分包,端阳午时,按方位摆就,焚香一炷,取五姓粽捣丸如桐子大,辰砂为衣,日中晒干。疟发之日,早一、二时用新绵裹塞鼻内,男左女右,勿经妇人手。

  肿胀

  经义

  帝曰∶其有不从毫毛生,而五脏阳已竭也。津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?岐伯曰∶平治于权衡,去菀陈 ,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服。五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。

  ○肾者至阴也,至阴者盛水也;肺者太阴也,少阴者冬脉也。其本在肾,其标在肺,皆积水也。

  ○肾何以能聚水而生病?肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。

  ○水病下为浮肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。

  ○不得卧,卧则喘者,是水气之客也。

  ○颈脉动,喘疾咳曰水。目里微肿,如卧蚕起之状曰水。

  ○阴阳结斜,多阴少阳曰石水。

  ○三阴结谓之水。

  ○因于气为肿,四维相代,阳气乃竭。

  ○热胜则肿。

  ○诸湿肿满,皆属于脾。

  ○诸胀腹大,皆属于热。

  ○浊气在上,则生 胀。

  ○有病心腹满,旦食而不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。(《素问》)

  肤胀者,寒气客于皮肤之间, 然不坚,腹大身尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变,此其候也。

  ○鼓胀者,身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。

  ○足太阴虚则鼓胀。

  ○脾气实则腹胀。

  ○心胀者,烦心短气,卧不安。肺胀者,虚满而喘咳。肝胀者,胁下满而痛引少腹。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣。肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛。胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。大肠胀者,肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒,则飧泄不化。小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。膀胱胀者,少腹满而气癃。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然不坚。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。(《灵枢》)

  哲言

  夫胀与肿,内因则各有殊,而外形多相似,其可辨者,如先腹大,后四肢肿者为胀病;先头足肿,后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病,脐腹四肢悉肿者是水也。(沈金鳌)

  凡诸实证,或六淫外客,或饮食内伤,阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间。若是虚证,或情志多劳,或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。(李士材)

  问曰∶肿与胀有辨乎?曰∶肿自肿,胀自胀。盖气血流行。脏腑调和,脉络疏通,在外安得作肿?在内安得作胀?缘其人肾气虚,失开阖之权;肺气虚,失清肃之令;脾气虚,失健运之常;表气虚,外邪易入,于是在肌肉则肿生,在脏腑则胀生。见于外自知其肿,人亦知其肿也,发于内自知其胀,人不知其胀也。但肿胀多端,虚实各异,风、寒、湿、热、水、虫、血、食之各种,不悉言之,何以知所适从哉?夫风寒外入之肿,则为实证,如头面之肿、发颐之肿、牙龈之肿是也。湿热外入之肿多实,而亦有虚证,如疮疡之肿、单腹之肿、痛痹之肿是也。若气水虫血之肿,则有虚实两证,如目下之肿、周身之肿、手足之肿、腹皮光亮之肿、肾囊肾茎之肿、腹有青筋之肿是也,治法各以证合脉为尽善也。然胀与肿迥乎不同,肾火衰微,中土虚寒,脾元不运而胀矣。水不生肝,木郁不达,两胁不和而胀矣。阴火灼金,肺气 郁,喘咳壅塞而胀矣。不特此也,又有湿热在脾胃而胀,水饮在中脘而胀,瘀血在中焦,及虫积在肠胃而胀,气滞食阻在阳明而胀,大小便不通在少腹而胀。外风无胀病,而胀病亦不一。大抵肿有形而胀无形,胀者肿之渐,内伤居多;肿者胀之剧,外感无与。

  内伤有胀而亦有肿,外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀,确认亲切,则肿自肿,而胀自胀,不有了然胸中者乎!(《会心录》)

  肿胀病在气分者,因气之滞。如气血之逆,饮食之逆,寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行者,悉由气分,皆能作胀。凡气分之病,其色苍,其内坚,其胀或连胸胁,其痛或及脏腑,或倏而浮肿者,阳性急速也。或自上及下者,阳本乎上也。或通身尽肿者,气无不至也。有随按而起者,如按气囊也。然此虽皆气分,而气病各有不同,有气热而胀者,曰诸胀腹大,皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃中寒则 胀,曰脏寒生满病也;有气湿而胀者,曰诸湿肿满,皆属于脾也;有气虚而胀者,元气虚也,曰足太阴虚则鼓胀也;有气实而胀者,邪气实也,曰肾气实则胀;曰脾气实则腹胀;曰胃气实则胀也,凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在察其虚实。大都阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚。先胀于内,而后及于外者多实,先肿于外,而渐及于内,或外虽肿而内不胀者多虚。小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实,弦浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气道壅塞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反如冰炭,若误用之,必致害矣。

  ○病在水分者,以阴胜于阳。而肌肤皆肿,此与气证,本有不同。凡水之为病,其色明润,其皮光薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界。盖阴本于下,而浸渍有渐,皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀,按其腹 而不起;水肿之病,按其腹随手而起,如囊裹水之状。然以愚见及察之证验,则若与此论相反。盖凡是水证,必按之 而不起,此其水在肉中,如糟如泥,按而散之,猝不能聚,未必如水囊之比。凡随按随起者,亦惟虚无之气,其速乃然,故辨当若此也。凡欲辨水气之异者,在欲辨其阴阳耳。若病在气分,则阳证阴证皆有之;若病在水分,则多为阴证。何也?盖水之与气,虽为同类,但阳旺则气化,而水即为精,阳衰则气不化,而精即为水。故凡病水者,本即身中之血气,但其为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属阳虚也。然水主于肾,气主于肺,水渍于下,而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯极矣。此当速救本原,庶保万一,倘以虚喘为实邪,而犹然泄肺,无不败矣。(张景岳)

  肿本乎水,胀由乎气。肿分阳水、阴水,外来者为有余,即为阳水;内发者为不足,即为阴水。若胀病之因更多,所胀之位各异,或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫,皆可为胀。或在脏腑,在脉络,在皮肤,在身之上下表里,皆能作胀。更或始因于寒,久郁为热,或始为热中,末传寒中。且胀不必兼肿,而肿则必兼胀,亦有肿胀同时并至者,病形变幻不一。有湿在下者用分利;有湿在上中下者用分消;有湿而着里者用五苓散通达膀胱;有湿郁兼热者用半夏泻心,苦辛通降;有湿热气郁积者用鸡金散,消利并行,有气血郁积,夹湿热之邪,久留而不散者,用小温中丸清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泻浊;有寒湿在于气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡,清肃上焦之气;有湿下着为痹,则用加味活络,宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也,此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤及肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。

  ○夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,小水不利。治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不能仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘,方书以先喘后胀者治在肺,先胀后喘者治在脾。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗,以分表里之治。河间有三焦分消,子和有磨积逐水,皆有奥义。世俗论水湿喘胀之证,以开鬼门取汗为表治。分利小便洁净府为里治。又以诸湿肿满,皆属于脾,用健脾燥湿为稳治,治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法。暖水脏,温脾肾,补阳以驱水,是阴病治法。治肺以轻清开上,治脾必佐温通,若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀。治以通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺,但不得与伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴,扰动阴血。若太阴脾脏,饮湿阻气,温补不应,欲用下法,少少甘遂为丸可也。(《临证指南》)

  水肿鼓胀,皆因脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者,何也?盖水肿则饮食如常,鼓胀则饮食不及常,治水肿惟补脾导水而已,治鼓胀则补脾导水,兼以消谷,庶乎可也。(冯楚瞻)

  胀满之病,每见用克伐伤损脾肾,证变泄泻喘促而不可救,往往用《金匮》肾气丸,转危为安,妙在桂、附补脾之母。张三锡加参、术,活人殊众。(薛立斋)

  中满之病,原于肾中之火气虚,不能行水,宜八味丸以补肾中之火,则三焦有所禀受,肾气不虚而能行水矣。若纯是脾虚之证,既以参 四君为主,亦须用八味丸兼补命火。盖脾土非命火不能生,此虚则补母之义也。又有一等纯是阴虚,三焦冲脉之火,同逆而上,水从火溢,上积于肺而为嗽,甚则为喘呼不得卧,散聚于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也,以六味汤加麦冬、五味,服之有验。(赵养葵)

  肿满有寒水侮土者,其肿必先由头面四肢起,然后及于腹中,此证可以补中益气汤,吞《金匮》加减肾气丸。然当治之于早,不然水势冲决,土崩岸败,无济于事。(《己任编》)

  水肿

  师曰∶病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。

  ○风水。其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。

  ○皮水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,真腹如鼓,不渴,当发其汗。

  ○正水,其脉沉迟,外证自喘。

  ○石水,其脉自沉,外证腹满,不喘。

  ○黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

  ○心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。

  ○肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

  ○肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

  ○脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。

  ○肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,而反瘦。

  ○诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗,乃愈。

  ○问曰∶病有血分、水分,何也?师曰∶经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去其水,其经自下。

  ○风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄汤主之。

  ○风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

  ○皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

  ○里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

  ○问曰∶黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄,如 汁,脉自沉,何从得之?师曰∶以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜 芍桂酒汤主之。(《金匮》)

  按∶其人阴肿四字,当在肾水条内,错简在此,当移之。

  ○面反瘦之下,当补上条其人阴肿四字。

  ○里水之“里”字,当是“皮”字。岂有里水,而用麻黄之理?当改之。(《医宗金鉴》)

  风肿者,皮粗,麻木不仁,走注疼痛是也。气肿者,皮浓,四肢瘦削,腹胁胀膨是也。血肿者,皮间有血缕赤痕是也。妇人怀妊,有气遏水道而肿者,饮食无阻,既产自消,所谓子肿是也。(朱丹溪)

  皮浓色苍,四肢削瘦,胸腹痞满,自上而下者,多属气。皮薄色嫩,肿有分界,自下而上者,多属水。又按之不成凹而即起者气也;按之成凹不即起者湿也。(《医学入门》)

  按∶水肿有痰阻、食积、血瘀,致清不升,浊不降而成者;有湿热相生,隧道阻塞而成者;有燥热冲激,秘结不通而成者,证属有余。有服寒凉伤饮食,中气虚衰而成者;有大病后,正气衰惫而成者;有小便不利,水液妄行,脾莫能制而成者,证属不足。宜分别治之。(《医方集解》)

  肾气壮,则水还于肾;肾气虚,则水散于皮。(华元化)

  《经》云∶热胜则肿者,盖四肢为诸阳之本,阳结于外,不得行于阴,则邪热郁于四肢,故为肿也。况邪在六腑,则阳脉不和,阳脉不和,则气留之,以其气留,故而为肿。(《圣济总录》)

  《内经》四维相代,阳气乃竭二句。按王太仆注,四维为血肉筋骨。吴鹤皋注,四维为血脉筋骨。以是四者,维持一身,以注维字之义。马元台以血脉筋骨四字未妥,因注四维为四肢。汪 庵以王、马二注,俱于代字无着,因注四维为四时。诸说不一,窃思四维之见素问者屡矣,《气交变大论》曰∶岁土不及,四维有埃云润泽之化。《五常政大论》曰∶其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位,马元台、吴鹤皋注此二篇之四维,亦俱宗王注四隅方位,而说是四维当作四隅解。四维相代,当作人身之四隅解。盖言肿之起于前、后、左、右者,自此至彼,一身尽肿,阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者,即脐突,背平,缺盆平,足心平之类。丹溪以此二句为衍文,此求其说,而不得从而为之辞,亦不知为不知之义也。(《吴医汇讲》)

  病机之切于人身者,水火而已矣。水流湿,火就燥,水柔弱,火猛烈,水泛溢于表里,火游行于三焦,拯溺救焚,可无具以应之乎?《经》谓二阳结,谓之消。三阴结,谓之水。三阴者,手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,《经》乃以属之脾肺者何耶?使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也,是则脾、肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消。肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。《经》又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目,尤难辨晰。《金匮》分五水之名,及五脏表里主病,彻底言之,后世漫不加察,其治水辄宗霸术,不能行所无事,可谓智乎!然水在心之部,则郁心火炳明之化;水在肝之部,则郁肝木发生之化;水在肺之部,则孤阳竭于外,其魄独居;水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布;水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴,亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水,惟恐其有火,有火乃属消渴,末传中满之不救。肾中之水,惟恐其无火,无火则真阳灭没,而生气内绝。其在心之水,遏抑君火,若得脾土健运,子必救母,即在肝在肺在肾之水,脾土一旺,水有所制,犹不敢于横发。夫水土平成以神禹为师,医门欲平水土,不师仲景而谁师乎?

  ○胃本水谷之海,五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺,而病于中;肺不能通调胃之水道于膀胱,而病于上;肾不能司胃之关门时其输泄,而病于下,所以胃中积水,浸淫无所底止耳。仲景论水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治节不行,足少阴肾之关门不开,并其腑膀胱之气化不行,所用方药,皆不蹈重虚之戒,立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例,是欲以泻肺之法,为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁,杂证支饮在胁之十枣汤为例,是欲以泻胸胁及膀胱,为泻水之法矣。何其敢于操刃,而借口仲景耶?后来依样葫芦,不伤脾,即泻肺;不泻肺,即泻膀胱,乃致积水滔天,载胥及溺。水病门中,成方百道,求一救肺气之 郁,而伸其治节之方,无有也。求一救膀胱阻绝,而伸其气化之方,无有也。

  ○凡禽兽之类,有肺者有尿,无肺者无尿,故水道不利,而成肿满,以清肺为急。此义前人阐发不到,后之以五苓、五皮、八正等方治水者,总之未悟此旨。

  至于车水放塘,种种劫夺膀胱之剂,则杀人之事矣。(喻嘉言)

  水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴,故其本在脾肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。今肺虚,则气不化精而化水;脾虚,则土不制水而反克;肾虚,则水无所主而妄行,水不归经,则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿,传入于肺,则气息喘急。分而言之,三脏各有所主,合而言之,则总由阴胜之害,而病本皆归于肾。肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类也。然关门何以不利也?《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。若气不能化,则水必不利。惟下焦之真气得行,始能传化,惟下焦之真水得位,始能厘清,求古治法,惟加减肾气汤,诚对证之方也。(张景岳)

  人之脏腑,以脾胃为主。盖人之饮食,皆入于胃,而运以脾,犹地之土也。然脾胃能化物与否,实由于水、火二气,非脾土所能也。火盛则脾胃燥,水盛则脾胃湿,皆不能化物,乃生诸病。水肿之证,盖水盛而火不能化也,火衰则不能化水,故水入于脾胃,皆渗入血脉骨肉,血亦化水,发为肿胀,皆自然之理也。先导其水,使水气少减,后补其火,使二气平和,斯病去矣。丹溪谓脾失运化,由肝木侮脾,乃欲清心经之火,使肺金得令,以制肝木,则脾土全运化之职,水自顺道,乃不为肿,其词迂而不切。(何伯斋)

  按刘河间以水肿为湿热,谓在表有热宜汗,在里有热宜下,开鬼门,洁净府,盖言有余之证然也。丹溪以脾虚不能制水,治当补中行湿利小便,盖言不足之证然也。若夫滋肾制火之说,愚切以为未当。盖补肾之药,乃阴滞柔润,适足以滋其湿耳。今治此证,但脾虚受湿,为不足所致者,宜燥脾土,兼利小便。若非气郁、饮食、湿热所致者,禁不得妄下,临时快利,水气复来,而无以治之也。(刘宗浓)

  《经》云∶诸水,身半以下肿者,当利小便;身半以上肿者,当发汗。身半以上,天气主之,身半以下,地气主之。天气主之者,其在皮也,其在皮者,故汗而发之。问曰∶肌肉之外,皮肤之里,首足一身皆肿者,当作何治?答曰∶亦宜汗之也,与身半以上同法。肺心以上俱宜汗,中州以下皆宜下,如小便利而渴,则不宜汗,不宜下,以其重亡津液故也。(王好古)

  治水之法,行其所无事,随表里寒热上下,因其势而利导之,故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜温、宜燥,六者之中,变化莫拘。

  ○身有热者可汗,身无热者可利,肌肤痛者可汗,溺赤涩者可利,腰上肿者可汗,腰下肿者可利,所谓开鬼门,洁净府,上下分消之法也。(《证治汇补》)

  开鬼门,麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白之属;洁净府,泽泻、木通、通草、防己、葶苈、猪茯苓之属;去菀陈 ,商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛之属;宣布五阳,桂、附、干、姜、吴茱萸之属;血肿,珀琥、郁金、刘寄奴、苏木之属。(《张氏医通》)

  水病,其人必真火衰微,不能化生脾土。故水无所摄,泛溢于肌肉间,治惟助脾益火。而助脾益火之剂,最妙是五苓散,肉桂以益火,火暖则水自流;白术以补土,土实则水自障;二苓、泽泻以引水,则水自渗泄,无不应手而愈。(孙庆曾)

  治水,用柴胡、泽泻,一升一降,厘清水道,则水无不下矣。(徐春圃)

  肾主水,水有真水,有客水,肾气温,则客水亦摄而归真;肾气寒,则真水亦汛而为客水。客寒必搏之,真武汤从土中殖火,使真水从温处镇摄,客水自化而归真,何必行导渗之令?(程郊倩)

  肺热,则失其下降之令,以致水溢高原,淫于皮肤而为肿。医罕明乎此,实脾导水,皆不能愈。故用麦冬清肺,开其下降之源。粳米益脾,培乎生金之母,治病必求其本也。(吴鹤皋)

  热燥伤肺而为肿者,乃绝水之源也,当清肺除燥,而水自生,栀豉汤加黄芩。若热在下焦,阴消阳气不得化者,当益其阴,则阳气自化,黄柏、知母是也。(《保命集》)

  大病后浮肿,此系脾虚,宜六君子汤。小便不利,间进五苓散。脾肺虚弱,不能通调水道者,宜补中益气汤。(周慎斋)

  有一身之间,惟面与脚浮肿,早则面甚,晚则脚甚。《经》云∶面肿为风,脚肿为水,乃风湿所致也。然病后元气未复者,每多见此证,盖由本气不固,故日中行坐,则气坠而晚脚肿,夜间睡卧,则气升而早面浮。

  若概作风湿治,益虚其虚矣。(冯楚瞻)

  凡患水肿须忌盐,毫末不得入口。若无以为味,以醋少许调饮食,不能忌盐,服药无效。(《得效方》)

  鼓胀

  心胀烦心,肝胀胁痛,脾胀呕哕,肺胀喘嗽,肾胀腰痛,胆胀口苦,胃胀脘痛,大肠胀肠鸣飧泻,小肠胀少腹引腰痛,膀胱胀小便癃闭,三焦胀气满皮肤。(《医学入门》)

  气胀者,七情郁结,胸腹满闷;食胀者,谷食不化,痞满恶心;虫胀者,腹痛能食,喜吃茶叶泥土;积胀者,痞块有形,心腹坚硬;水胀者,停饮肠鸣,怔忡喘息;瘀胀者,跌仆,产后大便黑色;虚胀者,腹软任按,食入倒饱。更有单腹胀者,腹大肢瘦,此自胀满既久,气血结聚,不能释散,俗名曰蛊,其病更重。(《证治汇补》)

  凡治是病,必须会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来。纵是通腹胀满,卒难究竟者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾,属脾者,则饮食少,属他脏腑者,则饮食如常,此可验也。又须分其表里浅深,胀在皮肤孙络之间者,饮食亦如常。胀在肠胃肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则气促急不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入脏者不治。更要分别寒热逆实,其脏腑之气本盛,被邪气填塞不行者为实;脏腑之气本不足,因邪气所壅者为虚。实者祛之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,结者散之,留者行之。邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内。阴从下逆上而盛于中者,先抑之而后调其中。阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法,谓平治权衡,去菀陈 ,开鬼门,洁净府,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。俗工不明其道,专守下之则胀已一法,虽得少宽一时,然真气因泻而脱,邪气必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉!(《证治准绳》)

  鼓证者,中空外急似鼓,故曰鼓。单复胀满,四肢百体,咸无肿形,与通身水肿不类。盖水肿者,邪气协阳气游行一身,邪气去而为汗、为溺,则正气复而为血、为气矣。鼓证,则邪毒专攻脏腑,阳气滞而不行,盖肿轻而胀重也。或曰∶鼓证一也,何东垣之论主寒,河间之论主火,丹溪之论主脾虚,道岂二乎?予曰∶皆是也,其原皆出《内经》,但经文会其全,三子各言其一也。《经》曰∶三阴结,谓之水。又曰∶脏寒生满病。

  又曰∶腹满 胀,支鬲 胁。下厥上冒,过在足太阴阳明。初乃寒湿郁遏,久则阳气渐衰,阴气独盛。人身之气,热则流通,寒则凝结。凝结则胀满生焉。故东垣以辛热散之,苦温泄之,淡渗利之,上下分消,此东垣之论不可废也。《经》曰∶诸腹胀大,皆属于热。故《原病式》云∶诸腹胀大,鼓之如鼓,气为阳,阳为热,气盛则如是也。世言脾虚不能制水,似是而实非。夫万物热盛则丰隆,寒盛则敛缩,阳邪猛烈,元气从之,二阳搏击于中,日新月盛,安得不成鼓也,此河间之论,亦不可废也。《经》曰∶诸湿肿满,皆属于脾。脾具坤静之德,而有干健之运,苟脾土受伤,转输失职,遂成胀满。人身以脾土为本,脾不健旺,则清气不升,浊气不降,浊气在上,则生 胀,此鼓证之所由来也。若中无阳邪,宜行大补,所谓气虚不补,气何由行?又清肺金,滋肾水,制肝养脾,皆至理攸寓,此丹溪之论,又不可废也。虽然,三子之论,固合经旨,抑有说焉。东垣言鼓证属寒者多,属热者少。予谓鼓证属热者多,属寒者少。东南之人,湿热为病,十居八、九,西北之地,严寒为病固多,然寒主收敛,未必能成胀大,此以理论之,知其热多寒少也。河间之论固当,但其中有燥热,有湿热,若不区别,祸如反掌。燥热为病,则大便闭结,小便短涩,身热腹痛,闷乱不安,一投参、 ,则胀满不数日而成,其为害也速而烈。湿热为病,大便频溏,小便清少,脉濡体倦,嗜卧减食,其为患也缓而深。故治燥热者,清热之中少加濡润。治湿热者,渗利之内少加温散。燥者润之,湿者燥之,各求其属,以合中道。丹溪补脾扶脾之论固确,但果饮食所伤,频仍不已,上无痰气之阻,中无邪热之留,斯可用补?否则,有痰者兼消痰,有火者兼降火,清补兼施,益莫大焉。此外有七情之伤脾,如怒伤肝,肝克脾,脾气不舒,必胀于胃,名曰胜克。怒乘肺,肺气不伸,必胀于大肠,名曰乘克。又有劳倦之损脾,有所远行,形气衰少,谷气不盛,热气熏于胸中。又有血积之遏脾,或注于胸膈,或滞于胃中,或郁于少腹,皆能抑遏,清气不升,浊气不降,俗呼血鼓者是也。鼓证重疾,每见模糊施治,不知通变,损人多矣。

  ○鼓胀起于脾气虚损者,治当补剂以培其本,少加消导以祛其积,次当顺气以通其滞。挟热者加清凉以荡其邪,使清气上升,浊气下降,清者出头面而入四肢,浊者化水液而行前溺,则腹日消而神日旺,病斯愈矣。如单补过补,佐使不明,则反滞壅,而胀愈甚矣。大抵此证,脾虽损而无热以扰之,则一补脾而获效。热虽有而脾未损者,则一清热而奏功。如二者兼有,治彼妨此,所以难也。予曾治一人,脾气稍损,犹能饮食,第腹痛暴胀,审知为火,以香连丸下之,又进白术汤,失气甚多,胀痛皆愈。一医曰∶此脾气大虚,非大补则真元下陷,遂与补剂,胀痛复作,脉反虚小,犹曰脉小不补,病能瘳乎?乃大补之,竟致不救。又见一人,腹痛且吐,予曰∶此火也,与清凉药,降气和中,病寻愈矣。一医云∶此真气大虚,非大补不可,愈补愈胀,顿死。由是观之,治斯病者,清、补当适其宜,不可执一。所谓气虚者补气,血虚者补血,食积者消积,挟痰者消痰,挟热者清热,因外寒郁其热而胀者散其寒,因大怒郁其气而胀者散其气,蓄血而胀者行其血,实者消之、下之,虚者温之,补之,差之毫厘,谬以千里。(《诸证析疑》)

  处吾腹者,凡中气、谷气、胃气、脾气等,皆真气也。真气能升能降,在吾腹中,只作辘轳,必不作鼓。

  一旦以真气所驻之地,尽为邪气所着,自此而四海闭塞,三焦不泻,阴阳气道不通,盈中廓外,只见鼓不见辘轳。所以然者,邪气实故也。实为何物?气也、水也、瘀也、虫也,四者有一,已属难容,况有一便能树党,腹中有此,何啻四凶。《经》曰∶中满者,泻之于内。盖非幽门外无以安置之故,直以泻之一法,为放流诛殛之地也。(程郊倩)

  胀病与水病,非两病也。水气积而不行,必至于胀。胀病亦不外水裹、气结、血凝,而以治水诸法施之,百无一愈,请一比类为后学商之。仲景谓水病气分,心下坚大如盘边如旋杯,水饮所作。然则胀病岂无血分腹中坚大如盘者乎?多血少气,岂无左胁坚大如盘者乎?多气少血,岂无右胁坚大如盘者乎?故不病之人,凡有瘕积块痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀,不似水气散于皮肤面目四肢也。

  胸中空旷,气食尚可从旁辘转,腹中大小肠膀胱逼处,瘀浊占据,水不下趋,而泛溢无不至矣。《内经》明胀病之旨而无其治。仲景于气分心下坚大如盘者,两出其方∶一治阴气结于心下,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤;一治阳气结于心下,用枳术汤。夫胸中阳位,尚分阳气、阴气而异其治,况腹中至阴之处,而可不从阴独治之乎?阴气包裹阴血,阴气不散,阴血且不露,可驱其血乎?舍雄入九军单刀取胜之附子,更有何药可散其阴气,破其坚垒乎?

  ○从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治。若只单单腹肿,则为难治,此其间有所以然之故,不可不辨。尽传世诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,纵取效于一时,倘至复肿,则更无法可疗,此其一也。且遍身俱肿者,五脏六腑各有见证,故泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大小肠之药,间有取效之时。而单单腹肿,则中州之地久窒,其四运之轴,清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰所致,而泻脾之药,尚敢漫用乎?此又其一也。且肿病之可泻者,但可施之西北壮盛,及田野农夫之流,岂膏粱老少之所能受?设谓肿病为大满大实,必从乎泻,则病后肿与产后肿将亦泻之耶?此又其一也。且古方原载肿病有五不治∶唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐出伤脾,背平伤肺,足底平伤肾,此五者不可治也。是其立方之意,皆非为不可治之证而设。后人不察概从攻泻者何耶?惟理脾一法,虽五脏见不治之证,而能治者尚多,此又其一也。所以凡用劫夺之药者,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。

  不知者见之,方谓何物邪气若此之盛,自明者观之,不过为猛药所攻。即以此身之元气,转与此身为难首,实有驱良民为寇之比,所谓赤子盗兵弄于潢池。明乎此,则有培养一法,补益元气是也。招纳一法,升举阳气是也。解散一法,开鬼门洁净府是也。三法俱不言泻,而泻在其中矣。

  ○治气之原有三∶一曰肺气,肺气清,则周身之气肃然下行也;一曰胃气,胃气和,则胸中之气亦易下行也;一曰膀胱之气,膀胱之气旺,则能吸引胸中之气下行也。《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。又云∶上焦如雾,言其气之氤氲如雾也。又云∶膻中者,臣使之官。言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者,与上焦胸膈同位,膀胱位于腹内,膀胱之气化,则空洞善容,而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化,则腹已先胀,膻中之气安能下达耶?

  然欲膀胱之气化,其权在于保肾,肾以膀胱为腑也,肾气动必先注于膀胱,屡动不已,膀胱胀满,势必逆奔于胸膈,其窒塞之状,不可名言。治法补肾水而致充足,则精气深藏,而膀胱之气胀自消。补膀胱而令气旺,则肾邪不蓄,而输化之机自裕。所以然者,以肾不补则不能藏,膀胱不补则不能泻。(喻嘉言)

  胀满之疾,谷食不消,小便不利,腹胀而光,空空如鼓,俗谓鼓胀,不察其致疾之由也。《经》曰∶胀取三阳,三阳者足太阳寒水膀胱经也。又曰∶下焦溢为水。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出。

  可见小便之不利,由于下焦虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,是肿满之疾,起于下元虚寒也。

  若非温补下元,则小便何能独利?且夫人之胃如釜甑焉,釜底火旺,则热气熏蒸,甑炊易熟。若徒有水而无火,则无气上升,物何由熟?即此可例观矣。故治胀满者,先宜温补下元,使火盛而湿气蒸发,胃中温暖,谷气易化,则满可宽。夫清升则浊自降,浊降则为小便也,小便利,胀有不消乎?《经》谓地气上为云,天气下为雨。

  今医一遇此病,咸称诸湿肿满,皆属于脾,辄用通利之剂,然服之愈多,肿胀愈急,将见下元益虚,真气益弱,死期且至,安望疗乎?(孙一奎)

  腹胀属寒者多,属热者少,故治胀每用辛温散气之药多效。即使湿热作胀,亦必赖辛温以散气,气散则胀满亦宽。惟有火盛阴虚,热乘血分者,其腹虽胀而不甚大,按之益坚,小便黄赤,大便秘涩,其脉数实细小,不可误作湿、食治。盖消导则阴愈伤,去湿则津愈涸,宜用苦寒之药,如当归龙荟丸加胡连之属。(张三锡)

  虚寒胀病而用温补,阅古人调剂必是通法。盖通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝。(《临证指南》)

  胀满悉属脾虚,运化不及,浊气填塞所致。初起宜以消化舒郁为先,势甚便涩者微利之,弱人患久及一切病后,当以参、术培补脾气,佐以浓朴、木香、黄连之类。王道无近功,须数十服,渐可取效,常见用霸药一泻即消,复起而死,悲哉!(张旰江)

  单腹胀,乃脾虚之甚,必用大剂参、术,佐以陈皮、茯苓、苍术、浓朴之类。或曰腹已胀矣,反用参、术何耶?曰∶此《内经》塞因塞用之法。正气虚而不能营运,浊气滞塞于中,故生 胀。今扶助正气使之健运,邪无所留,而胀自消矣。(朱丹溪)

  凡胸前作胀痛者,皆阳气不达于胸,阴气填塞故也。盖阳则轻松,阴则凝滞。

  ○疟后变中满者,是药伤中气,邪从半表而入里也。调理得法,腹胀渐消,寒热复作,中气既旺,邪无所容,复从里而散于表。(周慎斋)

  假胀者,凡人中气充足,健运不息,何有胀满之虞?若胃虚不能纳食,则生虚饱。脾虚不能化谷,则生倒饱。更有下元虚极无根,脱气上乘胸次。盖肾主纳气,肺主出气。肾虚不能俱藏,则气出而不纳,肺虽司出,气奔太迫,有出无归,肺亦胀满。是以胸膈之间胀闷难状,甚有攻刺冲心,大痛欲绝,此惟以补为消,法从塞因塞用。心脾不足者,大补心脾,使中气营运则快。肾经虚寒者,温补下元,使真气封藏乃安。倘不如此,一味消克顺气,益令虚气无根据,上攻喘促而死。夫气病用气药而不效者,缘气之散者无以收也。(《见闻录》)

  腹胀气不转者,药中须加浓朴以破滞气。腹中夯闷者,此非胀满,乃气散而不收,药中须加芍药以收之。

  是知气结而胀宜泻,气散而胀宜收。(李东垣)

  蛊胀

  胀有鼓蛊之别,鼓者中空无物,即气虚中满之候也;蛊者中实有物,非虫即血也。(程钟龄)

  蛊胀不论气、血、水、痰,总必自开一字,如寇贼蟠据,必根据山傍险,方可久聚。(喻嘉言)

  肿蛊二证,本不相同,用药亦甚悬远。肿胀者,因有积食,有湿热,有稠痰阻滞中宫,以致清气不升,浊气不降,营卫不得疏畅,水道不得通利,气遂妄行不循故道,水亦妄行不得成溺,气水相搏,肿胀自此而生。然脾胃元阳犹未衰惫,元气犹能旁通四达,苟祛其食积,清其湿热,消其痰气,内邪一行,外肿随彻,而效之臻也捷矣。至若蛊胀,先因脾气伤损,久渐衰惫,胃虽少纳,脾不运化,兼有积热流注于脾胃,横行于中焦,正衰邪旺,清浊不分,遂成胀满。此阳气为邪气所遏,不得周流一身,而邪气单攻肚腹,胀极脐突,青筋暴起,粪滑溺赤,喘急食阻。斯时将补脾之正气欤,正未受益,邪热愈炽,而胀犹故。

  将清热以伐邪欤,邪未退位,正愈虚弱,而胀益增。将清补兼施欤,然益者未见,而损者愈损,虽有卢扁,法安施乎?故患此证者,或脾虽损而真气犹存,无流连之邪热,或腹虽胀而邪热未炽,尚有可为之机,当主补元,稍兼消导,清肺次之,气不运者行其气,痰积滞者行其痰,中和调养,庶乎可救。(《诸证析疑》)

  蛊胀,另是一证,不得混蛊为鼓,乃由脾胃湿热积滞,或内伤瘀血而成。盖人腹中之长蛔寸白,虽赖以消食,然多即为病,况如疰疳痨等虫,为类不一,皆能使人心腹胀痛,治宜补脾健胃,兼用消导。或因跌仆闪挫,负重努力,致血瘀于内而成胀痛者,亦宜补脾健胃,兼用去瘀生新。盖蛊者,若虫蚀蛊坏之义。而蛊与鼓之脉亦相反,蛊脉必实,鼓脉必虚。蛊与鼓之形更相异,蛊之胀,以手按其腹,随手而起,以其为虫血之积而实也;鼓之胀,以手按其腹,凹而不起,以其为气而虚也。(沈金鳌)

  脉候

  脉得诸沉者,当责有水,身体肿重水病,脉出者死。(《金匮》)

  鼓胀病,得洪大脉,是阳病见阳脉,为易治。若得短涩脉,是阴病见阴脉,为难治。(《见闻录》)

  选案

  一陶姓友,因患伤寒,为医误治,危在呼吸。予以大剂参、附、熟地挽回,愈后喜饮,忽病足股尽肿,胀及于腹,按之如鼓,坚而且硬,因前病中气本伤,近病又因酒湿过度,非肾气汤不可治。连进数服不效,计其前后病因,本属脾肾大虚,今兼渗利,未免减去补力,悉去利药,专用参、附理阴煎加白术与服,三剂足胫渐消,二十剂腹胀尽退。自后凡治全虚者,悉用此法,无一不效,可见妙法之中更有妙焉,顾在用者之何如耳,塞因塞用,斯其最也。

  ○一邻女适经药铺,见有晒巴豆,其父误为松子仁,以一粒与食,嚼而味辣,即忙吐出,而已半粒下咽矣。少顷,大泻十余次,次日肚腹通身肿胀,绝口不食,或谓宜黄连、绿豆以解毒,四苓、五皮以利水。予曰∶大攻之后,岂非大虚,能再堪苦寒以败脾否?况水泻之后,尚有何水可利?单用独参汤及温胃饮以培脾气,数剂复元如初。夫既大泻,何以反胀若是?因知大虚大寒而致成肿胀者,类多如此。(张景岳)

  一儿阴囊胀大,茎皮光肿如泡,医为渗湿行气不效。诊脉濡缓,谓曰∶脉缓无力,气虚也。膀胱者,津液之腑,气化出焉,气虚无能化出,治宜升阳补气,方用人参为君, 、术、茯苓为臣,牛膝、升麻、陈皮为佐,甘草梢为使,服之肿消皮皱而愈。(汪石山)

  一人患水肿经月,头面、腹背、四肢、阴囊无处不肿,腹见青筋,肤如熟李,脉息沉细,服健脾利水药,小便反不利,予曰∶利之不应,此风水也。《经》曰∶汗出逢于风,内不得入,外不得出,客于元府,名曰风水。水之不利,实由于风,风去水自行矣。为制加味葱豉汤,用淡豉、葱白、桂枝、橘红、半夏、赤苓、甘草。

  此患其本在肾,其末在肺。豉肾之谷,葱白肺之菜,桂枝和营去风,二陈宣布痰水,不专利水而水自利。(许宣治)

  张序黉母气虚腹胀,小便不利,两膝浮肿,治以五苓散益甚。予曰∶高年岂可恣投分利,与六君子汤加车前、牛膝而瘥。

  ○笔帖式苏公如君咽痛,下利,脚胫浮肿,予与附子汤温其经,一剂而愈。后数日,咽复肿痛,内热口干,面赤,痰涎上壅,此肾水亏虚,相火无制而然,与六味汤加麦冬、五味子即瘥。逾月两足肿起,渐致腹大脐突,小便短涩,大便燥闭,喘嗽吐痰不得卧。此因阴虚三焦火旺,合冲脉之火,同逆而上,水从火溢,积于肺而为嗽,散于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之而为胀。仍以前法加车前、牛膝,两服全瘳。

  ○王祺永患单腹胀,初服破气药,肿与脐平,改服《金匮》肾气汤,痰嗽不休。予谓肾气汤用车前、牛膝,迅速降下,何以气反上逆而作痰嗽?视其面淡黄中微有红纹,此虫结于血中,非下不可。祺永犹豫,予谓体虽虚怯,贼在腹中,岂可妄补!以逐秽汤与服,腹内雷鸣,少顷下恶物满桶,更进一剂,虫血尽倾。徐以补中益气汤加减调之,半月始痊。

  ○孙岱庵下部蓄血,腹肿如箕,医用金匮肾气,饮食不进,眩晕谵言,六脉全伏。予下以桃仁承气汤,立安。(程华仲)

  徐姓小儿单胀数月,百治无功,予谓气分不效,宜治血分,所谓络瘀则胀也。用归须、桃仁、延胡索、穿山甲、蜣螂、 虫、五灵脂、山楂为丸,服之而愈。(叶天士)

  吴生讳震者诘予曰∶鼓有虫乎?予曰∶有之。《本事方》云∶脐腹四肢悉肿者为水。但只腹胀,四肢不甚肿者为蛊。注谓蛊即鼓也,古以蛊鼓同名。且蛊,以三虫为首,岂无旨哉。生曰,子何敏也?予嫂病鼓三年,腹大如箕,胀痛肢瘦,屡医不瘳。吴俗死用火葬,火烧至腹,声响如炮,虫从腹中爆出,不下千万,大者尺余,腹中复生小虫。虫在人腹,蕃息若此,曷不令人胀死,惜乎诸书未有言及者,予闻之恍然,然犹未亲见其异。

  后有王乡宦子,其腹胀大,有块如瓜,肢瘦发热,已半年矣。医以退热消胀之剂,投之胀甚热炽,喉耳俱生疮。

  诊其脉则滑数,望其唇则红,按其腹则痛,又嗜肥甘。予思凡腹痛者,唇色必淡,当不嗜食,今若此,得非虫乎?投阿魏消积丸,下虫数十,大者二,一红一黑,各长尺余,虫下热减胀消,益信前闻不虚。(孙一奎)

  附方

  壮原汤 治下焦虚寒,中满腹胀。人参 白术 茯苓 肉桂 附子 干姜 砂仁 陈皮 破故纸。

  鼓胀奇方 用黄牛粪阴干炒末,每服一两,酒煎滤渣,三服即愈。

  又方 用雄猪肚一个洗净,装入大蒜头四两,放沙锅内,河水煮熟,不放盐,空心服之甚效。

  水鼓方 用活鳢鱼一尾去鳞肠,再用黑矾五分,松萝茶三钱,蒜八瓣,共入鱼腹,瓷器中蒸熟,令病患吃鱼,连茶蒜吃更妙。从头吃起,病从头消,从尾吃起,病从脚消。

  气鼓方 用大虾蟆一只剖肚,填入砂仁,泥裹火 ,去泥研末,陈皮汤调服,放屁即愈。

  治鼓胀神效方 用晒干猪尿胞一个,高粱烧酒六两,生大黄三钱,胆矾三钱,共研为末,同装胞内,用线札口。绵带系悬项下,帖于当脐,将布缚住,五昼夜一换,轻者三个,重者六个,鼓消而愈。

  痞满

  经义

  阴气盛于上,则下虚,下虚则胀满。

  ○阴受之则入五脏,入五脏则 满闭塞。

  ○脏寒生满病。

  ○备化之纪,其病痞。

  ○卑监之纪,其病留满痞塞。

  ○敦阜之化,其病胀满。(《素问》)

  哲言

  病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实。(《金匮》)

  痞与否同,不通泰也。由阴伏阳蓄气血不运而成,与胀满有别,惟内觉痞闷,而外无胀急之形也。有中气久虚,不能运化精微而为痞者;有过服消克,不能输化饮食而为痞者;有湿热痰气,上逆阳位而为痞者。(朱丹溪)

  凡胸中满心下满者,皆气也。腹中满者,或燥矢,或宿食也。少腹满者,或溺;或血停蓄也。清阳出上窍,故上满者为气而非物;浊阴出下窍,故下满者为物而非气也。(《医方集解》)

  上焦如雾,雾不散则为喘满,此出而不纳也。中焦如沤,沤不利则为留饮,久为中满,此上不能纳而下不能出也。下焦如渎,渎不利则为肿满,此上能纳而下不能出也。(王好古)

  胃口之上为心下,居阳部而受气最清,所云上焦如雾者是也。清处何由凝浊而见痞满?知有所填也。冷则生气,寒则冱血,为痰为食,所填不一。俱宜温以豁之,先使上焦开发,阳气得伸,然后导除其下。(程郊倩)

  补编

  腹满不减,减不足言,当下之。

  ○腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。(《金匮》)

  按此篇无治虚寒腹满之方,当与温药之下,当有宜浓朴生姜甘草半夏人参汤主之十四字,必是脱简。阅《伤寒·太阴篇》自知,当补之。(《医宗金鉴》)

  虚痞不食,大便利;实痞能食,大便闭。虚痞以芍药、陈皮和之;实痞以浓朴、枳实消之。(《证治汇补》)

  天地不交而成否,此脾之清气不升而下溜,胃之浊气不降而上逆,当用补中益气汤加苓、泽。盖升、柴从九地之下而升其清气,苓、泽从九天之上而降其浊气,即所以交否而为泰矣。

  ○邪气作痞,宜用疏剂。若气不顺逆上为痞,此乃虚痞,愈疏而痞愈作,宜于补剂中微兼疏通,不可过用辛香。古人治泻后膈痞,用理中丸,即此意也。

  ○举世治中满痞胀,不问虚实,咸禁甘草。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。(朱丹溪)

  时至秋初,阳气下坠,因夏间之湿热尚在胸中,致有痞满不宽之证,用不换金正气散以去湿。湿去则金清,金清则降下之令复,譬如主人久不在家,家中为污秽所塞,扫除污秽以俟主回之意。(《慎柔五书》)

  古方治痞,用芩、连、枳实之苦以泄之;浓朴、姜、夏之辛以散之;参、术之甘以补之;苓、泻之淡以渗之。痞同湿治,惟宜上下分消,果有内实,庶可略与消导。世治痞塞,喜行利药,以求速效,虽临时通快,痞若再作,危殆滋甚。

  ○痞满之病,人皆知气之不运也。独东垣以血病言之,谓下多亡阴而损其血,此前人所未论及。世之用气药治痞不效者,盖不知此理耳。(刘宗浓)

  有患下焦虚极,上焦痞满,若补其下焦之虚,则上焦痞满益甚,若攻其上焦痞满,则下焦之虚复剧,不若以疏启其中而峻补其下,法于参、术、归、 药中,佐以陈皮、浓朴、香砂之类一、二味以制之。不可独攻,不可单补,不可先攻后补,惟应攻补相兼,求功岁月,乃可万全。(罗赤诚)

  丹参去瘀生新,乃治痞之要药。(《见闻录》)

  凡治病伤其胸中正气,致令痞塞痹痛者,此为医咎。自昔通弊,限于不知,今特着为戒律,不可获罪于冥冥矣。(《医门法律》)

  脉候

  胀满脉弦,脾制于肝。洪数热胀,迟弱阴寒,浮为虚满,紧则中实,浮则可治,虚则危急。(《脉诀举要》)

  积聚

  经义

  病胁下满,气逆,二、三岁不已,病名息积。

  ○任脉为病,女子带下瘕聚。

  ○病有少腹盛,上下左右皆有根,病名伏梁。裹大脓血,居肠胃之外,不可治,治之每切按之致死。

  ○人有身体髀股 皆肿,环齐而痛,病名伏梁,此风根也。

  其气溢于大肠而着于肓,肓之原在齐下,故环齐而痛,不可动之,动之为水溺涩之病。

  ○大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。(《素问》)

  积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。寒气上入于肠胃则 胀, 胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日以成积。(《灵枢》)

  病有积有聚,何以别之?然积者阴气也,聚者阳气也。故阴沉而伏,阳浮而动,气之所积名曰积,气之所聚名曰聚。故积者五脏所生,聚者六腑所成。积者阴气也,其发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。聚者阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处。

  ○肝之积,名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足。久不愈,令人发咳逆 疟,连岁不已。

  ○心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下。久不愈,令人烦心。

  ○脾之积,名曰痞气,在胃院,覆大如盘。久不愈,令人四肢不收,发黄胆,饮食不为肌肤。

  ○肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒淅寒热,喘咳肺壅。

  ○肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时。久不已,令人喘逆,骨痿少气。(《难经》)

  哲言

  问曰∶病有积、有聚、有谷气,何谓也?师曰∶积者脏病也,终不移;聚者腑病也,发作有时,辗转痛移为可治。

  ○谷气者胁下痛,按之则愈,复发,为谷气。(《金匮》)

  凡人脾胃虚弱,或饮食过常,或生冷过度,不能克化,致成积聚结块,心腹胀满,噫气吞酸,面青肌瘦。

  其名有十∶一曰食积,二曰酒积,三曰面积,四曰肉积,五曰鱼蟹积,六曰果菜积,七曰茶积,八曰水积,九曰血积,十曰虫积。(《得效方》)

  症名有七∶曰蛇、蛟、鳖、肉、发、虱、米是也。瘕名有八∶曰青、黄、燥、血、脂、狐、蛇、鳖是也。

  病因食物相感而成,然瘕比 稍轻。又有肠覃、石瘕、血蛊,皆女子之疾,种种不同,乃痞块之异名耳。(《千金方》)

  食积腹满酢心,酒积目黄口干,痰积涕唾稠粘,涎积咽如曳锯,水积足胫肿满,气积噫气痞塞,血积打扑肭瘀。产后不月,少腹腰胁有形块癖积,两 刺痛。息贲在右肋下,大如覆杯,气逆背痛,已成形也。息积右胁下满,气逆息难,未成形也。(《医学阶梯》)

  者征也,以其腹中坚硬,按之应手,病形有可征验者也,多见于脐下。其原由于饮食失节,胃衰脾弱,邪正相搏,牢固不动,故名曰 。有因脏腑虚弱,好食生冷粘滞之物,不能克化,与脏气相搏,结积成块,日渐长大,坚固不移,谓之食 。有因跌仆挫闪,气凝血结,经络壅瘀成块,谓之血 。瘕者假也,腹中虽硬,聚散无常亦多见于脐下。其原由于起居失宜,饮食失节。脏腑之气先虚,又复外感风寒,与食气停蓄于内,结聚成块,推之而动,按之而走,故名曰瘕。八瘕有名可稽,有形可按。一青瘕,聚于左右胁下,苦腰下急痛,腹中气冲,面黄肌肿,二便难,喜唾涎,不能食。二黄瘕,左胁下有气,牢结不可抑,苦腰背引痛,少腹常急,下引阴中如刺,不得小便,或溺黄赤,时发寒热。三燥瘕,状如半杯,上下腹中不定,苦痛连两胁,引心而烦,不得太息,腰背肿,足酸痛,遗尿失精,便难盗汗,妨食呕吐。四血瘕,留着肠胃之外,及少腹间,苦横骨下有积气,坚牢如石,少腹急痛,阴中冷气,或背疼不可俯仰。五脂瘕,在脂膜间,猝难踪迹,苦腰背如刺,或左右走,腹中切痛,少腹沉重,身体解 ,大小便血,此证妇人患之,男子无也。六狐瘕,出入少腹,或隐或见,男为狐疝,女名狐瘕,苦阴酸涩,小便难,少腹 痛,胸膈腰背上冲而痛,甚则有头足成形者不治。七蛇瘕,其形长大,在脐上下,或左右胁,上食心肝,苦不得吸气,腰背痛,难以动作,少腹热,引阴挛急,小便黄赤,股胫时痛。八鳖瘕,形大如杯,若存若亡,苦少腹切痛,恶气左右走,上下腹中痛,腰背亦痛,不可以息,面目黄黑,甚则亦有头足成形,此八瘕之属也。 者悬也,悬于腹内,近脐左右,各有一条筋脉扛起,大者如臂、如筒,小者如指、如管。其原皆由阴阳不和,常多郁怒,或适当饮食与气缠裹,或适受寒冷与气停留,合并成形,故名曰 。癖者匿也。潜匿两肋,寻摸不见,有时而痛,始觉有物。其原皆由营卫失调,经络 隔,饮食无度,伤脾伤胃,或有所劳倦,强力入房,以致精伤血耗,邪结不散,故名曰癖。痞者闭也,痞必有块,在皮里膜外。其原皆由脾胃亏损,食积痰血,阻塞气道,遂结成形,察其形质,不能移动者类于 ,能移动者类于瘕。总之积、聚、 、瘕、 、癖、痞,分隶三焦,断难混视。痞、癖见于膈间,是上焦病。 、积、聚见于腹内,是中焦病。 、瘕见于脐下,是下焦病。按证分部,方得头绪。

  故积、聚、 、癖、痞多生于男子, 、瘕多生于女子。七病各有形证不同,治当分别。(沈金鳌)

  积聚之病,凡饮食血气风寒皆能致之。但积聚当辨,积者积垒之谓,由渐而成;聚者聚散之谓,作止不常。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故曰积。或聚或散者,本无形也,故曰聚。诸有形者,或饮食之滞,或脓血之留,凡汁沫凝聚,旋成 块者,皆积之类。其病多在血分,血有形而静也。诸无形者,或胀或不胀,或痛或不痛,凡随触随发,时来时往者,皆聚之类。其病多在气分,气无形而动也。《难经》以积为阴气,聚为阳气,其义即此。凡无形之聚,其散易;有形之积,其破难。临此证者,但当辨其有形无形,在气在血,而治法自可得其梗概矣!(张景岳)

  心火居上,肾水居下,水能克火,以脾土居中,制住肾水,故不得凌上耳。若土虚不能制水,水无所畏,自少腹上冲于心,来克心火,如豚之奔而不可遏,故名奔豚。久则痛甚,日就 羸,不可救药。(周慎斋)

  脐下有动气,名曰肾气,亦曰奔豚。奔豚,肾之积名也。五积中惟奔豚冲心最急。其人素有肾积,因伤寒之邪,冲突下焦,致其发动,如江豚之奔冲也。大抵真气内虚,水结不散,气与之搏,即发奔豚。虽有表里之证,汗下皆不可也。

  ○抑尝论之,医为病所困者,惟阴虚之难补,久积之难除。玉山自倒,阴虚之谓也;养虎遗患,久积之谓也。人之罹此二患者,可不俱哉!(朱丹溪)

  凡人腹中有块,不问积聚 瘕,俱为恶候,切勿视为泛常。若胀满已成,胸腹鼓急,虽卢扁复生,亦莫能救也。(《医学正传》)

  补编

  壮人无积,虚人则有之。由于脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之,得药暂快,药过依然,疾未去而人已衰矣。气愈消,疾愈大,竟何益哉!故善治者,当先补虚,使气血旺,其积自消。如满座皆君子,则小人自无容身之地。不问何脏,先调其中,使能饮食,是治其本也。(张洁古)

  肠胃之络伤,则血溢肠外,与痰沫相搏,复遇外寒,凝聚而成积矣。居于皮里膜外,苟非剖腹割肠之技,何能涤除?但不妨碍饮食,惟宜养胃补中。(刘河间)

  大黄、巴豆迅利之药,亦必以仗中气营运。人至气绝之后,灌以巴、黄斤许,岂能通利?巴、黄峻利之最者,若无人气以营运,则虽入腹,犹置于纸木器中,安然不动。如此一想,则痞聚之类,可不仗中气以营运乎?(冯楚瞻)

  按积之成也,正气不足,而后邪气踞之。然攻之太急,正气伤。初、中、末之三法,不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻。中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补。末者,病根经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累,匪朝伊芳夕,所以去之亦当有渐,太急则伤正气,正伤则不能运化而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸,通治阴、阳二积,药品虽峻,用之有度。

  补中数日,然后攻伐,不问其积去多少,又与补中,待其神壮而复攻之,屡攻屡补,以平为期。《经》曰∶大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。故去积及半,纯与甘温调养,使脾土健运,则余积不攻自走,必欲攻之无余,其不遗人夭殃者鲜矣!(李士材)

  积之在脏,如陈 之在江河。积之在脏,多着脂膜曲折之处。陈 之在江河,多在汀湾洄薄之地,遇江河之溢,一漂而去,积之在脏,理亦如之。予先以丸药驱逐新受之食,使无梗塞,其碎着之积已离而未下。次以散药满胃而下,横江之筏,一拥而尽。设未尽者以药调之。惟坚积不可用此法,宜以渐除。《经》曰∶坚者削之。今人言块癖是也。

  ○《汉书艺文志》载五苦六辛之说,而颜师古辈皆无注解。夫五者,五脏也;脏者,里也。六者,六腑也;腑者,表也。病在里者属阴分,宜以苦寒之药,涌之、泄之;病在表者属阳分,宜以辛温之剂,发之、汗之,此五苦六辛之意也。思五积、六聚,用药亦不外于是。夫五积在脏有常形属里,宜以苦寒之药涌之、泄之;六聚在腑无常形属表,宜以辛温之药发之、汗之,与前五苦六辛之义亦合。(《儒门事亲》)

  《难经》分积者阴气也,五脏所生;聚者阳气也,六腑所成。后巢氏另立 瘕之名,以不动者为 ,动者为瘕,亦即积聚之意也。前贤有云∶积聚者,就其肓膜结聚之处,以经脉所过部分,属脏者为阴,阴主静,静则坚而不移,属腑者为阳,阳主动,动则移而不定。故着而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之。可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之,而必有阴静之血以倚伏之,所以必藉体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也。又云∶初为气结在经,久则血伤入络。辄仗蠕动之物,松透病根,化裁之妙,于古人书引伸触类而得。昔贤于五积、九积治法颇多,大略消补兼施,并以所恶者攻,所喜者诱尔。(《临证指南》)

  诸积之成,莫不由痰食死血,人共知之。讵知痰食死血,乃成积之质,而非成积之本也。盖使痰伏其位,食化其液,血顺其经,病何由作?积何由生?惟气郁而湿滞,湿郁而热生,热郁而痰结,痰郁而血凝,血郁而食不化,食郁而积乃成,此六者相因致病。古人所以云∶六郁为诸积之本也。故当积之未成,必先有以解其郁,而使当升者升,当降者降,当变化者变化,不致传化失常,治宜六郁汤、越鞠丸、保和丸,斯气血冲和,而百疾不作。若积之既成,又当调营养卫,扶胃健脾,使元气旺,而间进以去病之剂,从容调理,俾其自化,然后病去而人不伤。乃今之治积者,动议吐、下,不知吐、下只治病之暴者。若积之成,其所由来者渐,故积之治,其所由去者不可不渐也。不然《内经》何但有化积、消积、磨积之文,而并无吐积、下积之说。盖直吐、直下,皆足以伤胃气而损元气,积必不去也。凡病者、医者,其皆体念毋忽。

  ○饮食误中蛇毒,致成蛇癖,腹内常饥,食物即吐,宜赤蜈蚣散。好吃生米成癖,呕吐清水,宜鸡矢米煎。食发成癖,心腹作痛,咽间如有虫行,欲得油饮,宜香泽油。平时嗜酒而成酒鳖;平时多气,血凝气滞而成气鳖;虚劳痼冷,败血挟痰而成血鳖,上侵人咽,下蚀人肛,或附胁背,或隐胸腹,宜芜荑汤。老人小儿 癖,往来疼痛,宜星附丸。以上种种,皆积聚之类。(沈金鳌)

  白马尿治鳖瘕。

  ○杏仁消狗肉积。

  ○胡黄连消果子积。

  ○糯米消杏积。

  ○麝香治水果积。

  ○穿山甲破血积。

  ○山楂肉治血积。

  ○圣齑即牛倒草,治牛肉积。(《见闻录》)

  脉候

  寸口脉沉而横,曰胁下有积,腹中有横积痛。(《素问》)

  诸积大法,脉来细而附骨者乃积也。寸口,积在胸中。微出寸口,积在喉中。关上,积在脐旁。上关上,积在心下。微下关,积在少腹。尺中,积在气冲。脉出左,积在左。脉出右,积在右。脉两出,积在中央。各以其部处之。(《金匮》)

  驶紧浮牢,小而沉实,或结或伏,为聚为积。强实者生,沉小者死。(《脉诀》)

  选案

  一男子患一奇证,将一年矣。每夜交二更时,即有一股气,从小肚冲至脐上,渐至胸前。久又渐抵咽喉,腹内有物跳动,即不能睡,直至五更方平,扪之无形,日间如常,医皆不知何病。予诊两关尺脉俱沉弦,谓曰∶此奔豚证耳。每至二更而起者,二更乃亥时,亥属猪,豚即猪也,故至其时则阴气感动。五更阳气回,则阴气潜伏,豚性本阴柔,然有时而奔,此气伏于肾脏至阴之中,毫无形影,突然上冲,不可架御,当以纯阳之药御之。方用肉桂为君,余则胡卢巴、茯苓、泽泻、熟地、山萸、附子,夜服一剂。其气只冲至脐,加重肉桂,数服全愈。(吴天士)

  附方

  治食瘕方 海蜇头二斤、荸荠二斤、烧酒二斤。共入砂锅,隔汤煮,至蜇化酒干,取荸荠阴干,空心吃五个。

  治痞块方 松香二两、阿魏二钱、皮硝五钱、蓖麻子一两。共捣成膏,照痞形大小,摊于布上,贴时加麝香五厘,痞消则膏自落。

  疸

  经义

  溺黄赤,安卧者,曰黄胆。

  ○已食如饥者,曰胃疸。

  ○目黄者,曰黄胆。(《素问》)

  肾所生病为黄胆。

  ○身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄胆也。(《灵枢》)

  哲言

  黄胆之为病,当以十八日为期,治之以十日上瘥,反剧为难治。

  ○疸而渴者,其疸难治。疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。(《金匮》)

  古有五疸之辨∶曰黄汗,曰黄胆,曰谷疸,曰酒疸,曰女劳疸是也。汗出染衣如柏汁者,曰黄汗。身、面、眼目黄如金色,小便黄而无汗者,曰黄胆。因饮食伤脾而得者,曰谷疸。因酒后伤湿而得者,曰酒疸。因色欲伤阴而得者,曰女劳疸。虽其名目如此,然总不出阴、阳二证。大都阳证多实,阴证多虚,虚实弗失,得其要矣。(张景岳)

  干黄热胜,色黄而明,大便燥结。湿黄寒胜,色黄而晦,大便润利。(《医学入门》)

  疸病,有阴、有阳。阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁侵于肺,身目俱黄,流于膀胱,溺色变赤,黄如橘色。阳主明,治在胃。阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化热,胆液为湿所阻。渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄。阴主晦,治在脾。伤寒发黄,(《金匮》)

  黄胆立名虽异,治法多同。有辨证三十五条,出治一十二方。审黄之发与不发,在小便之利不利。疸之易治难治,在口之渴与不渴。再察其瘀热入胃之因,或因外并,或因内发,或因食谷,或因酣酒,或因劳色,及随经蓄血,入水黄汗。又有表虚里虚,热除作哕,火劫致黄。病有不一之因,治有不紊之法。脉弦胁痛,少阳未罢,仍主以和。渴饮水浆,阳明化燥,急当泻热。湿在上,以辛散,以风胜。湿在下,以苦泄,以淡渗。如狂蓄血,势所必攻。汗后溺白,自宜投补。酒客多蕴热,先用清利,后必顾其脾阳。女劳有秽浊,始以解毒,继之滑窍,终当峻补肾阴。

  表虚者实卫,里虚者建中。入水火劫,以及治逆变证,各立方论。若云寒湿在里之治,阳明篇中惟见一则,指人于寒湿中求之。今阴黄一证,外不因于六淫,内不伤于嗜欲,惟寒惟湿,譬以卑监之土,须暴风日之阳,纯阴之病,疗以辛热无疑矣。考诸家之说,丹溪云∶不必分五疸。总如 酱相似,为得治黄之扼要。殊不知是言也,以之治阳黄虽不中窍,不致增剧;以之治阴黄,下咽则毙,何异操刃!惟谦甫罗氏具有卓识,力辨阴阳,遵伤寒寒湿之旨,出茵陈四逆之治,继往开来,活人有术。喻氏谓阴黄,仲景方论亡失,无所遵从,不意其注《伤寒》、《金匮》数千言,独于关键明文,反为蒙昧,虽云智者一失,亦未免会心之不远也。(《临证指南》)

  仲景茵陈栀子大黄汤,治湿热也。栀子柏皮汤,治燥热也。如苗涝则湿黄,苗旱则燥黄。湿则泻之,燥则润之。(王好古)

  秦艽退黄极妙,以其性能退阳明经湿热邪气也。若无湿热则恐伤燥,又宜慎用。

  阳黄

  师曰∶病黄胆,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之,一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。

  ○黄胆病,茵陈五苓散主之。

  ○黄胆,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。(《金匮》)

  湿热郁蒸发黄,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则用大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气汤之例。稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例。更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀豉汤中加大黄,如博棋子大之例。是则汗法固不敢轻用,下法亦在所慎施。(喻嘉言)

  阳黄者,因湿多成热,热则生黄,此即湿热证也。然其人必有身热烦渴,或消谷善饥,或小水赤涩,或大便秘结,其脉必洪滑有力。此证不拘表里,或风湿外感,或酒食内伤,皆能致之。但察其元气尚强,脾胃无损,而湿热果盛者,宜清火邪,利小便,湿热去而黄自退。(《景岳全书》)

  阴黄

  黄胆病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之。(《金匮》)

  黄胆病,为湿热之所酿矣,然有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察。仲景虑疸病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤,则因男子发黄,而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄耳。故不治其黄,但和营卫以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒建中之法以治之。又有小便本赤黄,治之其色微减,即当识其蕴热原少;或大便欲自利,腹满上气喘急,即当识其脾湿原盛。或兼寒药过当,宜急用小半夏汤温胃燥湿,倘更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。

  ○今人但云阳疸色明,阴疸色晦,此不过气血之分。辨之不清,转足误人。如酒疸变黑,女劳疸额上黑,岂以其黑遂谓阴疸,可用附子、干姜乎?夫女劳疸,真阳为血所壅闭,尚未大损,瘀血一行,阳气即通矣。阴疸则真阳衰微不振,一任湿热与浊气败血团结不散,必复其阳,锢结始开。倘非离照当空,幽隐胡由毕达耶?(喻嘉言)

  阴黄者,全非湿热,总由血气之败。盖气不生血,所以血败,血不华色,所以色败。凡病黄胆,而无阳证阳脉者,便是阴黄。必以七情伤脏,或劳倦伤形,中气大伤,脾不化血,故脾色自见于外。其人必喜静恶动,喜暗畏明,神倦言微,或怔忡眩晕,畏寒少食,或大便不实,小便如膏,及脉息无力等证,悉皆阳虚之候,使非速救元气,大补脾肾,则无复元之理。若但见黄不察脉证,遂云湿热,治以泻火利水,则无不毙。(《景岳全书》)

  下之太过生黄,脉沉细迟无力,次第用药,至茵陈附子汤而效。(《己任编》)

  劳役形体,饮食失节,中州变寒生黄,只宜理中、建中足矣,不必用茵陈。(王好古)

  谷疸

  谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。

  ○阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸;虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。(《金匮》)

  问∶仲景云,谷疸下之,腹满如故,何不立一治法?余曰∶必用和法,先和其中,后乃下之。何以知之?

  仲景云∶脉迟尚未可攻,味一尚字,其当攻之旨跃然。《金匮》又云∶诸黄,腹痛而呕者,用小柴胡汤。观此,仍是治伤寒邪高痛下之法,是以知之耳。陈无择治谷疸,用谷芽枳实小柴胡汤,差识此意,但半消、半和、半下三法并用,漫无先后,较诸仲景之丝丝必贯,相去远矣。(喻嘉言)

  酒疸

  心中懊 而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。

  ○夫病酒黄胆,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证。

  ○酒黄胆者,或无热,静言了了,腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之。

  ○酒疸心中热,欲吐者,吐之愈。

  ○酒黄胆,心中懊 或热痛,栀子大黄汤主之。

  ○酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。(《金匮》)

  《金匮》治酒疸,用或吐、或下之法,言虽错出,义实一贯。盖酒之积热入于膀胱,则气不化,小便不利。积于上焦,则心中热。积于下焦,则足下热。其无心中足下热者,则清言了了,而神不昏,但见腹满欲吐鼻燥三证,可知其膈上与腹中,阴阳交病,须分先后治之。当辨脉之浮沉,以定吐下之先后。脉浮,病在膈上,阳分居多,先吐上焦,而后治其中满。脉沉弦,病在腹中,阴分居多,先下其中满,而后治其上焦。若但心中热欲呕,则病全在上焦,吐之即愈。其酒热内结,心神昏乱而作懊 ,及痛楚者,则不可不下。但下法劫病,不可久用,久久下之,必脾肺之阳尽伤,不能统领其阴血,其血日趋于败而变黑耳。仲景于一酒疸,胪列先后次第,以尽其治,精详若此。

  ○酒疸之黑,与女劳疸之黑,殊不相同,女劳疸之黑,为肾气所发;酒疸之黑,乃营血腐败之色。营者水谷之精气,为湿热所瘀而不行,其光华之色转为晦黯,心胸嘈杂如啖蒜齑,其芳甘之味变为酸辣,乃至肌肤不仁,大便正黑,脉见浮弱,皆肺金治节之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气,乃可驱营中瘀浊之血,较女劳疸之难治,特一间耳。方书但用白术汤理脾气解酒热,抑何庸陋之甚耶!(喻嘉言)

  疸证,惟黑疸最剧,良由酒后不禁酒湿流入髓脏所致,土败水湮之兆。始病形神未槁,尚有湿热可攻,为治疸之向导。若病久肌肤消烁,此真元告匮,不能回荣于竭泽也。(张路玉)

  女劳疸

  黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。

  其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。

  ○诸黄,猪膏发煎主之。(《金匮》)

  硝石矾石散,此治女劳疸之要方也,从来不解用硝石之义。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动。以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也。因女劳而成疸者,血瘀不行,为难治矣。

  非去其膀胱少腹之瘀血,万无生路。在伤寒热瘀膀胱之证,其人下血乃愈。血不下者,用抵当汤下之,亦因其血之暂结,可峻攻也。此女劳疸蓄积之血,必匪朝夕,峻攻无益,但取石药之悍,得以疾趋而下达病所。

  硝石咸寒走血,可消逐其热瘀之血;矾石能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消瘀除浊之功。

  ○女劳疸,额上黑,谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色,加于南方离明之位,此必先有胃热脾寒之浊气下流入肾,益以女劳无度而后成之。其由来自非一日,脾中之浊气下趋于肾,水土互显之色,但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎,而合于心之君火,其势燎原,烟焰之色先透于额,乃至微汗亦随火而出于额,心之液且外亡矣。手足心热,内伤皆然。日暮阳明用事,阳明主阖,收敛一身之湿热疾趋而下,膀胱因而告急。其小便自利,大便黑,时溏,又是膀胱蓄血之验,腹如水状,实非水也,正指蓄血而言,故不治。

  ○猪膏发煎,藉血余之力,引入血分而润其燥,并藉其力开膀胱瘀血,利其小水,小水一利,将湿与热且俱除矣。《肘后方》云∶女劳疸,身目尽黄,发热恶寒,少腹满,小便难,以大热大劳交接,入水所致者用此方。盖女劳疸,血瘀膀胱,非直入血分之药,必不能开。仲景取用虻虫、水蛭、矾石,无非此义。然虻虫过峻,不可以治女劳;矾石过燥,又不可以治女劳之燥,故更立此方以济之。(喻嘉言)

  表邪发黄

  诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤主之。

  ○诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。

  ○瓜蒂汤治诸黄。

  ○千金麻黄醇酒汤治黄胆。(《金匮》)

  仲景治伤寒,首用麻黄汤为表法。今观《金匮》治黄胆之表,主之以桂枝黄 汤、小柴胡汤,附之以《千金》麻黄醇酒汤,明示不欲发表之意。故首云∶诸病黄家,但利小便,假令脉浮,当以汗解之。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然疸证之脉,多有营卫气虚湿热乘之而浮,故用桂枝黄 汤和其营卫,用小柴胡汤和其表里,但取和法为表法,而表实发黄之证,岂曰无之?再取麻黄醇酒汤一方附入,读此而治病之机,宛然心目矣。

  ○瓜蒂汤,吐药也。邪在膈上,浅而易治,用此汤吐去黄水,正《内经》因其高而越之之旨也。然此亦仲景治伤寒之方易为治疸证,但附于后,是亦不欲轻用之意也。(喻嘉言)

  表邪发黄者,即伤寒证也。凡伤寒汗不能透,而风湿在表者,有黄证;或表邪不解,自表传里,而湿热郁于阳明者,亦有黄证。表邪未解者,必发热身痛,脉浮少汗,宜从汗散,湿热内郁者,必烦热多汗,脉缓滑,宜从分消。(《景岳全书》)

  疫病发黄

  疫病发黄者,邪热在阳明,脉数发热,口渴引饮,便秘溲赤,治宜生首乌、黑豆、扁豆、甘草、鲜黄土、石斛、麦冬、赤苓、车前、神曲、谷茅、陈皮之属,解疫毒而救脾胃。俾邪从阳明解,而出表为顺也。若其人平日脾肾素虚,虽邪热在阳明,而脉细无力,人倦少神,冷汗自出,大便不实,急救脾肾,庶不致内传厥少,而有虚脱之险也。(《会心录》)

  时行感冒,伏暑未解,皆能发黄。惟疫疠发黄,杀人最急。(《医学入门》)

  瘀血发黄

  瘀血发黄,脉必微而沉;或沉结,不若瘀热之脉,浮滑紧数也。外证必有如狂,腹满,小便自利等候,宜于蓄血条求之。(《己任编》)

  胆黄

  胆黄者,凡大惊大恐及斗殴伤者,皆有之。尝见有虎野狼之惊,突然丧胆而病黄者,有祸害之虑,恐怖不已,日渐而病黄者,皆因伤胆而然。其证则无火无湿,其人则昏沉困倦,其色则正黄如染。盖胆伤则气败液泄。

  《经》曰∶凡十一脏皆取决于胆。胆伤则生气败,其能生乎?所以凡患此者,多致不救。(张景岳)

  郁黄

  发黄当从郁治,凡物不郁则不黄,禁用茵陈五苓,当用逍遥散。(赵养葵)

  虚黄

  男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。(《金匮》)

  虚黄者,其证口淡,怔忡,耳鸣,脚软,怠惰无力,寒热微作,小便浊涩皮肤虽黄,而爪甲如常。此劳倦太过,血气俱虚,不可妄用凉药,惟宜调中培土。若面色青黄,小便自利,谓之木乘土,又宜培脾抑肝。(《证治汇补》)

  疸证,服解利之药,久而不愈,皆作虚论,宜四君子汤,吞八味丸。不可恣行清利,致脾气败坏,肾水枯涸,必至危笃。(徐东皋)

  外感之黄,热解而黄自消。内伤之黄,虚回而黄始退。外发体实者,投清凉可愈。内发元亏者,非补益不痊。(《会心录》)

  病后黄

  诸失血后,多令人面黄。盖人身以血为荣,面色红润者。血之荣也。血去则面见黄色,譬之竹木,春夏叶绿,遇秋叶黄,润与燥之别也。

  ○疟后多黄者,脾病色见于面也,治宜理脾,异功散加黄 、扁豆。诸病后黄者皆宜,然其证身面俱黄,不及眼目为异耳。(戴复庵)

  胃脘久痛变黄,乃脾胃大亏,若非内蓄瘀血,即中挟痰饮。虚热者救脾阴为急,虚寒者救胃阳为先。(《会心录》)

  黄胖

  黄胆与黄胖不同。黄胆,眼目皆黄,无肿状;黄胖多肿,其色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神。虽病根都于脾,然黄胆则由脾经湿热蒸郁而成;黄胖则湿热未甚,多由虫疳与食积所致。其证必吐黄水,毛发皆直,或好食生米、茶叶、土炭为异。

  ○有种力作之人,劳苦过伤成黄胖病,俗名脱力黄,好食易饥,怠惰无力,治宜枣矾丸。(《见闻录》)

  疳黄,俗名黄胖。夫黄胆,暴病也,疳黄,宿病也。至有久不愈者,虽治有枣矾丸,然只可施于力作壮实之人,若膏粱柔脆,未可轻试。(《张氏医通》)

  脉候

  脉沉,渴欲饮水,小便不利者皆发黄。脉洪大,大便利而渴者死。脉微小,小便利,不渴者生。凡黄家候其寸口,近掌无脉,口鼻气冷,并不可治。凡年壮气实,脉滑便坚者易愈。年衰气弱,脉虚涩而便利者难痊。(《张氏医通》)

  选案

  一人患脾虚腹胀,劳苦夜发潮热,忽浑身面目俱黄,用清利药,夜热更甚,脉坚劲,洪大搏指,乃革脉也,是外有余而内不足,不可作寻常疸证治。盖黄者脾之本色,素患脾虚,当健脾辅正,况小便多,尤非湿热之证可比。方用人参、扁豆、山药、陈皮、茯苓、甘草、煨姜,因其夜热,加当归、丹皮,平昔服术不安,故不用术。初剂热轻神安,各证俱减。续复大热,加人参去半夏,服之热退而腹胀不消,此脾虚也。必须用术,又恐增胀,当补其母,则能营运三焦,熟腐五谷,且行参、术之力。遂加桂、附,觉口有津液,饮食知味,腹软大半,调理而起。(吴天士)

  女劳疸,其原属于肾水亏虚,水虚则土燥,故见此枯黑之色,惟宜壮水,水滋则土不燥。虞天民云∶女劳疸当作虚劳治。一人患此候,以六味汤加归、芍、秦艽、苡仁、麦冬,百剂而愈。

  孙瞿士疸证,医用五苓、茵陈不效;改用温中,病势危笃。予谓两目先黄,肝木郁也;额黑,肾水枯也;腰腹重痛,皆肝肾虚极之候。以六味汤加柴胡、当归,四剂知,十剂已。(程华仲)

  一人病疸,额黑而便白粪,医用八味丸补火生土,不应而殁。予思额属南方离火,今见黑色,肾水克心火之征,究由土虚不能制水,致水邪上溢于心经之部。矢白属金,金为秋,秋主杀故死。按此证,乃己土衰弱,若能补心之阳,庶乎可救。(方星岩)

  备方

  黄胖药 红枣四两、皂矾二两、锅焦三两、荷叶二两、灰面十二两。灰面炒黄,红枣煮熟去皮核,取肉,锅焦煮烂,皂矾、荷叶煎汁捣丸,每服三钱。

  霍乱

  经义

  岁土不及民,民病飧泄霍乱。

  ○太阴所至为中满,霍乱吐下。

  ○土郁之发,为呕吐霍乱。

  ○清气在阴,浊气在阳,营气顺行,卫气逆行,清浊相干,乱于肠胃,则为霍乱。(《素问》)

  足太阴厥气上逆则霍乱。(《灵枢》)

  哲言

  病有霍乱者何?曰∶呕吐而利,名曰霍乱。(张仲景)

  病有干霍乱、湿霍乱。干霍乱死者多,湿霍乱死者少。盖吐利则所伤之物得以泄出,泄尽则止矣,所以死者少。干霍乱以其上不得吐,下不得利,则所伤之物不得泄出,壅闭正气,隔绝阴阳,烦扰闷躁,喘胀而死者多矣。(成无己)

  上吐下利,烦扰躁乱,谓之霍乱,与但称吐利者有异。盖暴于旦夕者为霍乱,可延至数日者为吐利。

  ○伤寒吐利,由邪气所伤。霍乱吐利,由饮食所伤。此病多发于夏秋之交,寒月亦间有之。昔人云∶多由伏暑所致,未必皆然。大抵湿土为风木所克,故呕泻者,湿土之变也;转筋者,风木之变也。(《张氏医通》)

  霍乱者,以其上吐下泻,反复不定,而挥霍撩乱故名。此寒邪伤脏之病也。尽有外受风寒,寒气入脏而病者;有不慎口腹,内伤食饮而病者;有伤饥失饱而病者;有水土气令寒湿伤脾而病者;有旱潦豪雨,清浊相混,误中沙气阴毒而病者,总皆寒湿伤脾之证。邪在脾胃,则中焦不能容受,故从上而出则为吐,从下而出则为泻。且凡邪之易受者,以其脾气本柔,既吐既泻,则脾气更虚。故凡治此证者,必以和胃健脾为主。若寒少滞多,则但以温平调之;若滞因于寒,则非温热之剂不能调也。而诸家有言为火者,谓霍乱多在夏秋之间,岂得为寒?不知夏秋之交,正多脏寒之病。盖一以盛暑将杀,新凉初起,天人易气,寒之由也。一以酷燥当令,生冷不节,疾病因时,寒之动也。人以夏秋之外热易见,而脏腑之内寒难窥,故但知用热远热,而不知用寒远寒,多致误也。

  ○霍乱转筋,甚至牵缩阴丸,痛迫少腹,最为危急,此足阳明、厥阴气血俱伤之候也。观河间曰转筋,《经》云反戾也。热气燥灼于筋,则挛 而痛,火主燔灼燥动故也;或以为寒客于筋者,误也。盖寒虽主于收引,然止为厥逆禁固,屈伸不便,安得为转筋乎?所谓转者,动也。阳动阴静,热证明矣。丹溪亦曰∶转筋属于血热。余谓此言,总属偏见。试以《内经》质之曰∶经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,此非反折筋急之病乎!

  而何以谓之热也?夫所谓转者,以其坚强急痛,有如扭转之状。而河间曰,转者,动也。则可谓强矣。且凡患者必于吐泻之后乃有此证,未闻吐泻之前而先见转筋者也。若转于吐泻之前而谓之火,犹可云因火而病也。既转于吐泻之后,则上下皆已火去,岂因吐泻而反生火耶?盖阳明为脏腑之海,主润宗筋。此证以阳明血气骤损筋急而然,本非火也。陈无择曰∶转筋者,以阳明养宗筋,今暴吐下,津液顿亡,宗筋失养,必致挛急,甚则卵缩舌卷,此说始为切当。(张景岳)

  暑月痉证与霍乱同出一源。风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,戕及太阴则泻,是名霍乱。窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势内炽,不免逼乱神明,故多厥。霍乱风火外泄,泄则邪势外解,不致循经内走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化;风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫及诸筋而转筋。

  又痉之挛急,乃湿热生风。霍乱之转筋,乃风来胜湿。总由湿热与风淆乱清浊,升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱;热多湿少,则风乘三焦而痉厥。厥而不反者死。

  胃液干枯,火邪盘踞也。转筋入腹者死,胃液内涸,风邪独劲也。厥证用辛,开泄胸中无形之邪也;干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪益炽;探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。(薛生白)

  霍乱新定,不可即与谷食。恐中焦未清,反助邪气,必待过一、二时,饥甚方可渐与米饮。若遽进谷食,下咽立毙。(《证治汇补》)

  补编

  霍乱,头疼发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。(张仲景)

  冒暑之霍乱吐泻,以治暑为主。避暑之霍乱吐泻,以和中温中为主。(喻嘉言)

  霍乱,乃湿土兼风木为害,治宜疏风散寒,利湿降火。邪在上者宜吐,以提其气。惟吐利不止,元气耗散,病势危笃或大渴喜冷,或恶寒逆冷,或发热烦躁,欲去衣被,此阴盛格阳,不可误认热证,妄投凉药,宜四逆理中汤冷服。(《证治汇补》)

  夏秋感冒,吐泻霍乱,六和汤为要药。其有身热烦渴,气粗喘闷,或吐泻厥逆躁扰者,此伤暑霍乱也,宜香薷饮冷服。甚则厥逆少气,唇面爪甲皆青,六脉俱伏,吐出酸秽,泻下臭恶,便溺黄赤者,此火伏于厥阴,为热极似阴之候,急作地浆煎竹叶石膏汤,误作寒治必死。

  ○举世治霍乱,不问虚实寒热,概用藿香正气散。

  不知此方专主胃气不和,阴阳错乱;或夏秋寒热交加,饮食冷热并进;及水土不服之霍乱,固为合剂。如见厥逆冷汗,虚烦喘哕,面赤戴阳,脉虚细无力者,此脾肾俱虚,虚阳失守之候,猛进理中四逆,尚恐不救,况堪从事耗气之剂乎?

  ○凡夏秋霍乱,有一毫口渴,即是伏热,切不可用温药。如燥渴,小便不利,五苓散为主,方中肉桂亦宜酌用。惟泄泻不渴,二便清利者,方可用理中温之。

  ○干霍乱者,心腹胀痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦躁闷乱,俗名搅肠沙。此土郁不能发泄,火热内炽,阴阳不交之故。或问方书皆言宿食与寒气相搏,何以独指为火耶?曰∶昏乱躁闷,非诸躁狂越之属火者乎?每致急死,非暴病暴死之属火者乎?但攻之太过,则脾愈虚;温之太过,则火愈炽;寒之太过,则反捍格;治须反佐,然后火可散耳。古法有盐煎童便,非但用之降火,且兼取其行血。又法盐汤探吐,并用盐填脐中,以艾灸二七壮,屡效。(《张氏医通》)

  夏月不头痛发热,但少腹疼痛,或心腹俱痛,不能屈伸,医疑为阴证,不知皆缘暑火流注脏腑。治宜六和汤解之;或四苓散加香薷、木瓜、紫苏、半夏之类和之;或正气散或二陈汤加浓朴、山栀,或炒盐和滚汤吐之。

  大抵此证以吐法为上,若用热药,去生远矣。

  ○暑气入腹,恶心腹痛,上吐下泄,泄如水注,此暑火暴发,升降不利,清浊不分。宜用五苓散或胃苓汤,分阴阳,去暑气。

  ○更有上下关闭,竟不吐泻者为干霍乱。惟心腹绞痛,令人立毙急行吐法,通则可救。(《瘟疫暑热全书》)

  肝虽主筋,而转筋则因风寒湿热袭伤脾胃所致。转筋必起于足腓,腓及宗筋,皆属阳明。用木瓜治转筋者,取其理脾以伐肝也。土病则金衰而木盛,故用酸以收脾肺之耗散,而藉其走筋以平肝邪,乃土中泻木以助金也。(李时珍)

  脉候

  脉伏或微涩者霍乱。霍乱脉得洪大者吉,虚微迟细者凶。脉见结促代伏者,不可便断为死。其有吐泻后,阳气已脱,或遗尿不语,膏汗如珠,躁欲入水,舌卷囊缩者,乃为死候。(《张氏医通》)

  附方

  治霍乱方 用食盐炒热绢包,令病患仰卧,将盐包放脐上,盐锅入水一碗煎滚,候冷冻饮料下。至脐寒热合而阴阳和矣。

  又方 用阴阳水浸汗脚布服之效。

  ○又法地浆饮之即愈。

  霍乱急救方 令病患偃卧,将膝腕内以手蘸温水,轻轻急拍,待紫红筋见出,用瓷锋刺出血立愈。

  治转筋法 男子以手牵其阴,女子以手牵其乳,皆验。

  痧胀

  哲言

  痧者,天地间之厉气也。入于气分,则毒中于气而作肿作胀,入于血分,则毒中于血而为蓄、为瘀。凡遇食积痰火,气血即因之阻滞而不散,此痧之所以由来也。故人之壮实者有痧证,即人之虚弱者亦有痧证,则痧之发,何论人之虚实乎?

  ○痧证,先吐泻后心腹绞痛,从秽气而发者多。先心腹绞痛后吐泻,从暑气而发者多。

  心胸昏闷,痰涎胶结,从伤暑伏热而发者多。遍身肿胀,疼痛难忍,四肢不举,舌强不言,从寒郁为火毒而发者多。

  ○痧证,若昏迷不醒,口不能言,其心胸烦闷难过之苦,将何以辨之?宜先观其唇舌;色黑者凶,黄者重,淡红者较轻。盖黄色而知内热,黑色而知热极,淡红色虽热,然用药不可太冷。

  ○痧痛而绞动者,毒壅于气而有积也。痛而不移者,毒壅于血而有瘀也。发于上部者,毒瓦斯上壅也。缠于下部者,毒血下注也。有上吐下泻者,痧气上下冲激也。有烦闷 胀者,痧气壅塞于心膈也。有恶寒发热者,毒瓦斯遏抑于肌表也。有肢体遍痛者,毒血流滞于经络也。有结滞肠胃者,气积血于而为肿、为胀也。有吐血便血者,痧毒壅于血分而为泛溢也。

  有咳嗽喘急者,痧毒壅于气分而生痰涎也。有立时闷伤者,痧毒攻心也。有腿足痿软不能掉动者,痧毒入于血分而注于下部也。有腰胁俱痛者,痧毒阻于血分而有瘀也。有身重不能转侧者,痧之毒血壅瘀而不能转运也。有变成肿毒溃烂者,痧血凝滞而攻坏肌肤也。

  ○痧证,最忌热酒热汤米食诸物,饮此则轻者必重,重者立毙。亦有吃米食诸物,结成痧块,日久变疾难疗。

  ○痧证略松,胸中觉饿,骤食即复,必耐一、二日,乃可保全。

  ○痧证;心胸高起如馒HT 者不治;角弓反张者死;腰背心胸左右有一点痛者不治;胁肋痛者不治;四肢肿痛者难治;鼻如烟煤者死;舌卷囊缩者死;昏迷不醒,放痧不出,服药不应者死;痧块大痛者死。(《痧胀玉衡》)

  补编

  痧证,实者犯之,固即以有余治之;而虚者犯之,亦当以有余治之。盖有余者非有余于本,原乃有余于痧毒也。夫人有痧毒,如家之遇贼寇也。人有虚实,如家之有浓薄也。若贼寇入室,岂以家之资薄不驱而出之乎?

  可知家有贼寇,必先驱之为是。人有痧毒,亦无不先驱之为是也。故痧发不论虚实,驱毒在所当先,温补必施于收后,此痧之所以有实无虚也。

  ○痧者,热毒也。误饮热汤,则痧筋隐而不见,即筋略见,放之血不流,刮之痧不出者,此热汤之为害也。急饮冷水解之,然后再放而血流,再刮而痧出矣。又有痧毒方发,而为食滞所阻,凝结于中,放刮不出者,此食积之为害也。当先消食而再放刮。又有痧毒凝滞,而于血不流,阻于胸腹,虽放刮有不尽者,当先散瘀而后放刮。又有痧毒方发,而遇恼怒气逆助胀,致放刮难尽者,当先顺气,再行放刮,如此则痧毒可渐消矣。

  ○痧气壅遏于中,故作痛胀,用荆芥、防风之类,从表而散也;用青皮、陈皮之类,从中而消也;用枳实、大黄之类,从大便而下也;用木通、泽泻之类,从小便而行也;用山楂、卜子之类,治其食之阻也;用银花、红花之类,治其血之壅也;用槟榔、蓬术之类,治其积之滞也。

  ○痧筋有见,有微见,有乍隐乍见,有伏而不见。痧筋之见者,毒入血分居多,乍隐乍见者,毒入气分居多。微见者,毒阻气分居多。

  伏而不见者,毒结血分居多。夫痧筋之见者,人知刺而放之矣。其微见者,乃痧毒阻于肠胃,致筋不能大显,故虽刺而无血,即微有血,亦点滴不流,治宜通其肠胃,则筋自见,然后刺放。若乍隐乍见者,人知俟其见而放之。至有伏而不见者,虽欲放而无可放,人未有能识其为痧,受其害而不觉。若斯者,当从其脉之不合于证而辨之,又当察其所发之病在缓,所见之证倏而急者,即病与证之不合,更可辨也。治法∶结于血者散其瘀,结于食者消其食,结于痰者治其痰。则结散之后,痧筋自见,然后刺放,其痧可得而治也。

  ○肌肤痧,用油盐刮之,则痧毒不内攻。血肉痧,看青紫筋刺之,则毒有所泄。肠胃脾肝肾三阴经络痧,治之须辨经络脏腑在气在血,则痧之攻内者,可消可散,而绝其病根也。放痧有十∶一、头顶百会穴;一、印堂;一、两太阳穴;一、喉中两旁;一、舌下两旁;一、双乳;一、两手十指头;一、两臂弯;一、两足十指头;一、两腿弯。(《痧胀玉衡》)

  尝考方书,从无痧证之名。惟触犯臭秽而腹痛吐逆,俗以瓷器蘸油刮其背脊,随发红斑者,谓之痧。甚则欲吐不吐,欲泻不泻,干呕绞痛者,曰绞肠痧。近时有感恶毒异气而骤发黑痧,其证卒然昏倒,腹痛面黑,不呼不叫,如不急治,两、三时即毙。有微发寒热,腹痛麻瞀呕恶神昏者,或 汗出,或隐隐发斑者,此毒邪发于表也。亦有发即泻利厥逆,腹胀无脉者,此毒邪内伏,不能外达也,其患最暴。《经》谓邪气入于脏腑,虽不病而卒死者是也。初觉先将纸捻点淬头额,即以荞麦取末三钱,温汤调服即安。盖荞麦能涤肠胃滓秽,降气宽胸,而治浊滞为痧毒之专药。其有毒甚面黑者,急于两膝后委中穴砭出黑血,以泄毒邪。盖骤发之病,勿虑其虚,非此急夺,束手待毙。以此病起于漠北,流入中原,故以番痧目之。原夫此病,与瘴疠相似,瘴则触冒山岚瘴气,此则触冒恶毒异气。又与时行疫疠不殊,但时疫则沿门阖境传染,此则一人骤感,死于一日、半日之间,不似时疫之可以延日也。又与伤寒之伏气相似,但伏气热毒自里达表,此则骤感异气,无分表里脏腑。亦不似中寒 暑,本虚不胜寒暑之暴也。又与霍乱相似,但霍乱是客邪与水谷之气相并,此则正气暴逆不能与邪相抗也。又与关格相似,但关格是上下不通,病纯属里,此则兼有斑痧表证也。大略与臭毒相类,然臭毒所触秽气,此则触冒恶毒,较之尤剧。初起昏愦不省,脉多沉匿不显,或浑浑不清,勿以腹痛足冷而与温药。倘荞麦一时难得,或服之不应,即宜理气为先,如香苏散加薄荷、荆芥,辛凉透表。次则辟邪为要,栀豉汤加牛蒡、生甘草解毒和中。

  表热势甚,清热为急,黄芩汤加连翘、木通分利阴阳。如见烦扰腹胀,脉来数疾,急投凉膈散,则毒从下夺。

  若热剧神昏,虽合三黄,多不可救。若烦渴引饮遗尿,速清阳明,白虎汤加葱、豉,使毒从表化。若斑点深赤,毒在血分者,浓煎茺蔚,少投生蜜,放温恣服,取效最捷,以其专下恶血也。或加莱菔汁者,取其散血之功也。

  以上诸法,惟未经误药,庶可挽回一、二。若病家疑信未真,慎毋轻治,变生反掌,取咎未便。且有误认伤寒而与发散,周身 紫如云而死者;亦有误认麻疹与柽柳樱桃核汤,咽痛失音而死者,以其卒犯恶毒异气,无以脉诊,故辨治尤难。近世多用火淬砭刺,须知因感恶毒异气而致者,此属外因,火淬为当。因触臭毒秽气而致者,属不内外因,非砭刺不足以夺其势。然刺之无血,不可救也。(《张氏医通》)

  脉候

  凡证类太阳寒热,其脉或长或短,时大时小,忽有忽无,如祟脉者,即为痧证。(《痧证集要》)

  痧证之脉,与他证不同。如伤寒、伤风,自有伤寒、伤风之脉;若兼痧证,其脉必变,病必凶暴。

  ○痧毒阻抑经络,故其脉多沉伏,与阴证脉相似,一服温补药,立刻变幻。余尝见有沉微或伏之脉,一似直中三阴,设外证稍有不合,即取痧筋验之,有则为痧,无为阴证,施治用药,庶乎不失。俟放痧服药后,经络通而不阻,按其脉便不复如前矣。

  ○痧毒冲激于经络血肉之分,其脉亦有洪数或沉紧,或大而无伦,或洪实有力,种种不一。若脉证不合,盒饭审其痧筋有无,有则候其放后,再诊脉之何如,以断病之寒热虚实。

  ○痧证脉微细者生,实大急数者重,洪大无伦者凶。一部无脉者轻,一手无脉者重,两手无脉者死。六脉无根,诸怪脉见,放痧服药不应者死。(《痧胀玉衡》)

  选案

  予荆人于初寒时,中阴寒痧毒,呕恶,胸腹搅痛,势不可当。用盐汤探吐,痛不为减,连吐数次,气愈升,痛愈剧,上塞喉嗌,声不能出,水不可入,危在顷刻。因忆先年曾得刮痧法,择一瓷碗,别用热汤入香油一、二匙,将碗口蘸油汤内,令其暖滑,覆执其碗于病者背心,轻轻向下刮之,以渐加重,碗干而寒,再浸再刮。

  良久胸胀渐宽,始能出声,顷之腹响,大泻如倾,其痛遂减,泻后得睡,通身痒极,发出疙瘩风饼,不计其数。

  愈后细穷其义,盖五脏之系,咸附于背,向下刮之,则邪气随降。凡毒瓦斯上行则逆,下行则顺。虽近有两臂刮痧之法,然毒深病急,非刮背不可。至若风饼之由,正以寒毒之气充塞,表里经脏俱闭,脏气未调,则表亦不解;表邪未散,则脏必不和。此其表里相关,义自如此,故治分缓急,权衡在人矣。(张景岳)

  一商初到吴会,畅饮酣歌,席间霎时不安,索姜汤一啜而逝。又有朔客到枫混堂洗澡,忽眩晕呕逆,到舟即毙。继有医者饭后寒热腹痛,手足逆冷,不终夕而殂。更有文学乡居到郡作吊,归即腹痛,坐立不安,语言不次,六脉模糊,是夜即便捐馆。又有少年新婚,陡然腹痛麻瞀,或令饮火酒半瓯,腹痛转剧,旋增颅胀,身发红点,与芦根汁饮之,得吐乃解。后有一人鼻衄口燥,胸腹略见红斑,啜童子小便稍安,医与葱豉浓煎,仍入童便,得吐汗而痊。(《张氏医通》)

  附方

  防风散痧汤 痧证有因于风者,此方主之。防风、荆芥、细辛、枳壳、陈皮、金银花。

  陈皮浓朴汤 痧证有因于气阻者,此方主之。陈皮、浓朴、乌药、青皮、山楂。

  桃仁红花汤 治痧证血结不散之剂。桃仁、红花、苏木、青皮、乌药、独活、白蒺藜。

  沉香郁金散 治痧气寒凝之剂。沉香、郁金、木香、降香、乌药细辛。共为细末,每服三分,砂仁汤调下,稍冷服。

  冰硼散 治痧证咽喉肿痛。冰片、硼砂、元明粉、天竺黄。共研细末,吹入喉中。

  宝花散 治痧之仙剂。郁金、细辛、降香、荆芥。共为细末,每服三匙,清茶调下,稍冷服。

  急救神方 治痧证牙紧目闭,喉肿,心腹绞痛危候。牙皂、细辛、防风、白芷、薄荷、半夏、陈皮、桔梗、甘草、木香、枯矾、雄黄、贯众、朱砂。共为细末装入瓷瓶。每用三分,先吹鼻内,再用淡姜汤冲服一钱,服后以红纸捻照心窝、背心、舌底三处见有红点,用银针挑破。

  刺腿弯痧筋法 腿弯上下有细筋,或紫或红,即是痧筋。刺之有紫黑毒血出。其腿上大筋不可刺,刺亦无血,反令人心烦。腿两弯硬筋不可刺,恐令人筋吊臂弯。筋色亦如此辨之,至顶心用针,惟取挑破,略见微血,以泄沙毒,不可直刺,指尖刺近指甲,令人头眩。一应刺法,不过针锋微入,不必深入。

  刮痧法 背脊颈骨及胸胁两臂等处,用铜钱或刮舌蘸香油刮之。头额腿上用麻线蘸香油刮之。大小腹软肉用食盐擦之。

  擦羊毛痧法 其证憎寒壮热,头身胀痛,呕恶烦闷。先用生姜擦胸背肢体,再用青布蘸热水频擦,有白毛随出即愈。亦有用粽糕擦者。湖北多有此证,称为羊毛痧。

  卷九·杂证汇参

  痢

  经义

  帝曰∶肠 便血何如?岐伯曰∶身热则死,寒则生。帝曰∶肠 下白沫何如?岐伯曰∶脉沉则生,浮则死。

  帝曰∶肠 下脓血何如?岐伯曰∶脉悬绝则死,滑大则生。帝曰∶身不热,脉不悬绝何如?岐伯曰∶滑大者生,悬涩者死,以脏期之。

  ○脾脉外鼓沉为肠 ,久自已。肝脉小缓为肠 ,易治。肾脉小搏沉为肠 下血,血温身热者死。

  ○心肝 亦下血,二脏同病者可治。其脉小沉涩为肠 ,其身热者死。

  ○阴阳虚,肠 死。

  ○肾移热于脾,传为虚,肠 死。(《素问》)

  哲言

  痢有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、脓血痢、噤口痢、休息痢、风痢、寒痢、热痢、湿痢、气痢、虚痢、滑痢、积痢、久痢、疫痢、虫疰痢、五色痢。(《东医宝鉴》)

  按∶滞下之证,古人多与泄泻同论,至《三因方》始另立条目。夫病有从外感而得者,须分六气之异,外既受伤,肠胃郁结,随其寒热温凉以调之。有因脏气发动,干犯肠胃而得者,须察其何脏相兼,以平治之。

  又有因饮食失节而得者,则审其何物所伤,以消克之。但病有虚实,治有先后。若病气暴至,元气壮实,积滞胶固者,宜下之;病久气脱,肠胃虚滑者,宜温之涩之。大抵可温则温,可下则下,或解表,或利小便,分别在里、在表、挟风、挟热、挟寒等证。脓血赤白,有气病、血病之分;后重里急,有气血虚实之异,不可不察。(刘宗浓)

  下痢治法∶在表者汗之;在里者下之;在上者涌之;在下者竭之;身表热者疏之;小便涩者利之;盛者和之去之;过者止之。(张洁古)

  凡治痢,和血勿伤血,调气勿破气。(《仁斋直指》)

  后重宜下,腹痛宜和,身重宜除湿,脉弦宜去风,风邪内结宜汗,身冷自汗宜温,脓血稠粘宜重剂以竭之。(刘河间)

  河间发明滞下证治,尤为切要。和血则便脓自愈,调气则后重自除。二语实盲者之日月,聋者之雷霆也。

  ○或问∶河间之言滞下,似无挟虚挟寒者乎?曰∶泄利之病,水谷或化或不化,并无里急后重形状。若滞下则不然,或脓、或血、或肠垢、或无糟粕相混,虽有痛、不痛之异,然皆里急后重,逼迫恼人,皆实热证也。近年涉历,亦有虚寒证者,如治予从叔娄长官等,皆用参、术、干姜之类是也。(朱丹溪)

  河间曰∶夫治诸痢者,莫若以辛苦寒药。苦能燥湿,寒能胜热,使气宣平而已。此说相传至今,凡治痢者,悉用寒凉,皆此说之误也。毋论其他,姑以苦能燥湿一言辨之,见大左矣。夫五味之理,悉出《内经》。

  有曰以苦燥之者,盖言苦之燥者也。河间不察,便谓是苦皆燥,不知《内经》之言苦者,其性有二,其用有六。

  如曰∶火生苦。曰∶其类火,其味苦。曰∶少阳在泉为苦化,少阴在泉为苦化。曰∶湿淫于内,治以苦热;燥淫于内,治以苦温。是皆言苦之阳也。曰∶酸苦涌泄为阴。曰∶湿司于地,热反胜之,治以苦冷。曰∶湿化于天,热反胜之,治以苦寒。是皆言苦之阴也。此其言性之二也。又曰∶以苦发之,以苦燥之,以苦温之,以苦坚之,以苦泄之,以苦下之。此其言用之六也。盖苦之发者,麻黄、白芷、升、柴之属是也;苦之燥者,苍术、白术、木香、补骨脂之属是也;苦之温者,附子、干姜、肉桂、吴萸之属是也;苦之坚者、续断、地榆、诃子之属是也;苦之泄者,栀、柏、芩、连、木通、胆草之属是也;苦之下者,大黄、芒硝之属是也。夫气化之道,惟阳则燥,惟阴则湿,岂以沉阴下降如黄连、黄柏之属,以至苦大寒之性,而犹谓其能燥,有是理乎?是但知苦燥之一言,而不察苦发、苦温、苦坚、苦泄、苦下之五者何也?因致后人治痢,多不分寒热虚实,动以河间之法,及其将危,犹云血色如此,何敢用温?腹痛如此,何敢用补?死而无悟,深可哀也!(《景岳全书》)

  凡治痢疾,一见表证,必先解表。若表不解,则邪将传里,难愈。故发热身疼,邪在太阳,参苏饮;寒热往来,邪在少阳,小柴胡;身热、目痛、鼻干、不眠,邪在阳明,葛根汤。必表邪解而后无传变之患。(查了吾)

  《内经》冬月伤寒,已称病热。至夏秋,热、暑、湿三气交蒸,互结之热,十倍于冬月矣。外感三气之热而成下痢,必从汗先解其外,后调其内。首用辛凉以解表,次用苦寒以清里。失于表者,外邪但从里出,不死不休,故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安祥。《金匮》有云∶下痢脉反弦,发热身汗者,自愈。夫久痢之脉,深入阴分,沉涩微弱矣。忽然而转弦脉,浑是少阳生发之气,非用逆挽,何以得此?久痢邪入于阴,身必不热。今因逆挽之势,逼其临时燥热,顷之邪从表出,热自无矣。

  久痢阳气下陷,皮肤干涩,断然无汗,今以逆挽之法,卫外之阳领邪气同还于表而身有汗,是以腹中安静,而其病自愈也。又有骤受暑湿之毒,水谷倾囊而出,一昼夜七、八十行,大渴引水自救,此则肠胃为热毒所攻,顷刻腐烂,更用逆挽之法,迂矣!远矣!每从《内经》通因通用之法,大黄、黄连、甘草,一昼夜连进三、五十杯,俟其利渴之势少缓,乃始平调于内,更不必挽之于外。盖其邪如决水转石,乘势出尽,无可挽耳。更有急开支河一法,其邪热之在里者,奔迫于大肠,必郁结于膀胱,膀胱热结,则气不化而小溲短赤,不用顺导,而用逆挽,仍非计也。清膀胱之热,令气化行而分消热势,则甚捷也。仲景谓下利气者,当利其小便。非急开支河之谓乎?然而水出高源,肺不热则小溲自行,肺与大肠为表里,大肠之热,皆因肺热所移,尤宜先清肺之化源。《金匮》有下利肺痛者,紫参汤主之;气利,诃黎勒散主之。

  后人疑非仲景之方,讵知肠胃有病,其所关全在于肺。又可见肺气不通而痛,则急通其壅,大肠之气坠而逼迫,而缓调其适矣。

  ○再按∶治疟之法,当从少阳而进退其间;乃痢疾之表,亦当从少阳半表之法,缓缓逆挽其下陷之清气,俾身中行春夏之令,不致于收降耳。究竟亦是和法,全非发汗之意。津液未伤者,汗出无妨;津液既伤,皮间微微得润,其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒,可正发汗之比乎?又岂太阳阳明合病下利,可用葛根之比乎?噫!微矣。(喻嘉言)

  痢证古名滞下,夏秋暑湿挟积者居多,其次则风淫、火迫、寒侵,燥气独不为患。至于暑有阴阳,必兼乎湿。夫阴暑由于人之阳气先亏,加以贪凉喜冷,郁折生阳,故主于温;阳暑由于天之热伏,阻气化浊,则重于清。但邪之来也,似水之流,脏腑间一有罅隙,则乘虚而着,故有在气在血之分,伤脏伤腑之异。若表之邪郁,而气机下流不息者,喻氏论人参败毒散;里之积壅而寒热交粘者,洁古立芍药汤。在气分,有苦辛调气与辛甘益气等法;在血分,有酸苦行血及咸柔养血诸方。若表证急,从乎三阳,有桂枝汤、葛根芩连汤、小柴胡汤;里势实,专究脾胃,有小承气汤、温脾汤。总之,治腑以三焦见证为凭,治脏以足三阴为要领,辨其虚实之情,酌以通涩之法。是证最难愈者,莫如休息痢,攻补之法非一。最危险者,莫如噤口痢,却有两端∶若因暑湿邪充,格拒三焦者,气机皆逆传而闭,上下之势,浑如两截,治不得其要,则邪无出路,正立消亡。丹溪立法最高,后世都宗其旨。先生又借用半夏泻心汤,减去守中之品,取补以运之,辛以开之,苦以降之。

  又因脾肾之阳素虚,阴邪从中而下者,先伤太阴,继伤少阴,关闸大开,痛泄无度,戊癸少化火之机,命阳无蒸变之力,此不饥不食,为呕为胀,理宜然矣。与邪多积热之候不同。参之仲景理中汤、肾气丸,及景岳理阴煎、胃关煎等法,又以大剂苁蓉配入参、归、姜、附、桂、制白芍之类,较地黄、阿胶尤胜,与之肠膏竭尽,络脉结涩而痛者,堪称神品。

  ○古贤治痢,不外通涩二法,大都新痢宜通,久痢宜涩。

  ○滞下之滞字,非停滞饮食,言暑湿内侵,腑中流行阻遏而为滞耳。(《临证指南》)

  王损庵以种种痢疾,总由湿热入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛,必是绕脐以下,当小肠之分野;小肠无毒,则糟粕得循其正,虽曲而顺下无碍;惟脓血则不得循其正而不肯下,故痛也。小便不利者,小肠为毒邪所迫,不能分利,故短缩也。噤口者,乃毒瓦斯原盛,或破药太过,挟伤上中二脘宗气,毒邪乘虚而上逆也。(《己任编》)

  治痢大法,始当推荡,久当温补,而尤宜以顾胃气为主。盖百病以胃气为本,而于痢为尤要。故能食者轻,不能食者重,绝不食者死。是痢之赖于胃气者,如此其重矣。

  ○泻与痢,不分两证,混言湿热而利小便,非也。

  盖淡渗功能利水,浊流得快,则泻自止。若痢疾乃垢秽之物,因于湿热,肠胃怫郁而成,出于大肠传送之道,故不宜过用渗利之药,重竭其阳而涸其津液,是病降之而药又降之也。

  ○凡治滞下与滑泄不同。滑泄有可涩之道,故古人有用粟壳、诃子以止其滑。若滞下,本属湿热涩滞,法宜疏利,最忌兜涩。大肠为肺之腑,大肠既有湿热留滞,则肺家亦必有郁滞不清,古人用药,每利肺气,知其性喜通利,清脏以及腑也。倘误用兜涩,则湿热无所宣泄,肺气不得下行,非惟痢疾增剧,且恐湿热熏蒸,上干乎肺,则胀满、气逆、不眠、恶食诸证至矣。(《冯氏锦囊》)

  古人治痢,多用坠下之品,所谓通因通用,法非不善。然效者半,不效者半。其不效者,每至缠绵难愈,或呕逆不食而成败证。仔细揣摩,偶见烛光,恍然有得,因思火性炎上,何以降于肠间而为痢?良由积热在中,或为风寒所闭,生冷所遏,致火气不得舒伸,逼迫于下。医者更用下坠之药,则降者愈降,而痢愈甚矣。因制治痢散以治痢证初起,方用葛根为君,鼓舞胃气上行;陈茶、苦参为臣,清湿热也;麦芽、山楂为佐,消宿滞也;赤芍、广皮为使,所谓行血则便脓自愈,调气则后重自除也。惟于腹中胀满拒按者,此有宿食,更佐以朴黄丸下之。若日久脾虚,食少痢多者,五味异功散加白芍、香、连清而补之。若气虚下陷者,补中益气汤升提之;若邪热秽气塞于胃脘,呕逆不食者,开噤散启之;若久痢变为虚寒,肢冷脉微,饮食不消者,附子理中汤加肉桂温之。(程钟龄)

  痢之为证,多本脾肾。脾司仓廪,土为万物之母;肾主蛰藏,水为万物之原。二脏皆根本之地,投治少瘥,冤沉幽冥。究其疵误,皆寒热未明,虚实不辨也。晚近不足论,即在前贤,颇有偏僻,如《局方》与复庵,例行辛热;河间与丹溪,专用苦寒。何其执而不圆,相去天壤耶?夫痢起夏秋,湿蒸热郁,本乎天也;因热求凉,过吞生冷,由于人也。气壮而伤于天者,郁热居多;气弱而伤于人者,阴寒为甚。湿土寄旺四时,或从于火,则阳土有余,而湿热为病,《经》所谓敦阜是也。或从于水则阴土不足,而寒湿为病,《经》所谓卑监是也。言热者遗寒,言寒者废热,岂非立言之过乎?至以赤为热、白为寒,亦非确论。果尔,则赤白相兼者,岂真寒热同病乎?必以见证与色脉辨之,而后寒热不淆也。须知寒者必虚,热者必实,更以虚实细详之,而寒热愈明矣。胀满恶食,急痛惧按者,实也;烦渴引饮,喜冷畏热者,热也。脉强而实者,实也;脉数而滑者,热也。外此则靡非虚寒矣。而相似之际,尤当审察。如以口渴为实热,似矣;不知凡系泻痢,必亡津液,液亡于下,则津涸于上,安得不渴?更当以喜热、喜冷分虚实也。以腹痛为实热,似矣;不知痢出于脏,肠胃必伤,脓血剥肤,安得不痛?更当以痛之缓急、按之可否、脏之阴阳、腹之胀与不胀、脉之有力无力分虚实也。以小便之黄赤短少为实热,似矣;不知水从痢去,溲必不长,液以阴亡,溺因色变,更当以便之热与不热、液之涸与不涸、色之泽与不泽分虚实也。以里急后重为实热,似矣;不知气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不固,更当以病之新久、质之强弱、脉之盛衰分虚实也。至于治法,须求何邪所伤?

  何脏受病?如因于湿热者,去其湿热;因于积滞者,去其积滞。因于气者调之;因于血者和之。新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用。独怪世之病痢者,十有九虚,而医之治痢者,百无一补。气本下陷,而再行其气,后重不益甚乎?中本虚衰,而复攻其积,元气不愈竭乎?湿热伤血者,自宜调血,若过行推荡,血不转伤乎?津亡作渴者,自宜止泄,若但与渗利,津不转耗乎?世有庸工,专守痛无补法,不知因虚而痛者,愈攻则愈虚愈痛矣。请以宜补之证悉言之∶脉来微弱者可补;形色虚薄者可补;疾后而痢者可补;因攻而剧者可补。然而尤有至要者,则在脾肾两脏。如先泻而后痢者,脾传肾,为贼邪,难疗;先痢而后泻者,肾传脾,为微邪,易医。是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者,故治痢不知补肾,非其治也。凡四君、归脾、十全、补中,皆补脾虚,未尝不善。若病在火衰,土位无母,设非桂、附大补命门,以复肾中之阳,以救脾家之母,则饮食何由而进?门户何由而固?真元何由而复耶?若畏热不前,仅以参、术补土,多致不起,大可伤矣!(李士材)

  痢疾一证,有四时寒热之不同。土材先生所说,归重脾肾二经;不知脾传肾、肾传脾,乃论五脏相承内伤之痢,非论夏秋热痢之条。既曰痢起夏秋,湿蒸热郁,是论夏秋之痢矣,即当从阳明燥金司令立论而归重于肠胃,不宜牵入脾肾。夏秋之先水泻后脓血,先脓血后水泻,乃肠胃湿热之证,非脾肾相传之证也。古云∶大肠受病,则气凝注而成白痢;小肠受病,则血凝注而成赤痢;大小肠均受病,则赤白相杂。即《经》曰;肠 下血;肠下白沫;肠 下脓血。诸条皆以肠字立言,则知痢证当以肠字为主。先生论中,脱却肠字本题,而独重于脾肾。夫脾泄、肾泄,脏气不足,内伤之虚,脏证也。夏秋之痢,肠胃受邪,外感之实,腑证也。内伤不足,外感有余,二者天壤,先生言言牵带脾肾,妄存温补固涩,横格胸中,致有初痢肠胃壅滞,热郁于内,反见外寒兼化之象,误认虚寒,妄施温补,证重者为害匪轻,证轻者迁延变重。夫治痢,过用寒凉克削,诚为不可;但补脾、补肾,乃是后来调理法也。至痢门腹痛一证,有积滞壅塞之痛,用下药行之;有气郁大肠之痛,用苦梗开之;有气血不和之痛,用芍药和之。今止举气郁一条,曰以桔梗开之,以芍药为主,不分二味收散不同,混叙气郁条内,似乎腹痛之痢,再无下行之法矣。又云∶恶寒者,加干姜;恶热者,加黄连。夫证有似阴似阳兼化之假象,宜详察脉证,未可以恶寒、恶热为据也。后肛痛一条上云∶热流于下,用槐花、木香。又云∶挟寒者用理中汤。岂有寒热夹杂于肠胃间乎?夫肛痛初起,断无虚寒;痢久见痛,方为气陷,然止宜用补中汤升之,未可骤用理中汤温之。盖因肛痛皆是湿热下流,燥火闭塞。即痢久,亦止宜于补,未宜于温。即令虚矣,未必寒也;若虚而兼寒,则肛门当不禁而无痛矣。又曰∶《局方》、复庵,例用辛热;河间、丹溪,例用苦寒。何其执而不圆?不知夏秋之痢,与四时之痢不同。夏秋之痢,本于湿热,但有湿淫、燥淫之别,从治、正治之分。

  《局方》、复庵,例用辛温,深恐湿淫于内,不行辛散从治,而用苦寒正治,则寒凉抑遏有邪凝内伏之虞,是以用辛散以治寒湿。此宗《内经》湿淫于内,治以苦热;湿淫所胜,平以苦热;而开湿淫为痢,表证居多之法门也。河间、丹溪,例用苦寒,盖谓夏秋之痢,燥火为患,热毒壅害肠胃,此时若效从治,则燥火而遇辛温,肠胃焚烂,是以用苦寒宣利以为正治。此宗《内经》热淫于内,治以咸寒;热淫所胜,治以苦寒;而开燥热为痢,里证居多之法门也。用温用寒,发表攻里,二法各别。余今较正夏秋之痢,当分燥火、湿火;四时之痢,当分外感、内伤;时行疫痢,当分六气、岁气。深彰先生之道,而全先生之书也。(秦皇士)

  发热

  《内经》言肠 便血,身热则死,寒则生。此是概言,必须详其兼证,岂无热生而寒死者乎?(《心法附余》)

  帝曰∶肠 便血何如?岐伯曰∶身热则死,寒则生。吴鹤皋注云∶身热则血败,而孤阳独存,故死。按∶肠便血之身热有三∶一则表邪下陷于阳明,药中加葛根,胃气得升即愈;一则阴盛格阳,虽为危候,亦有用温药而得生者;惟阴气已竭之身热,于法不治。鹤皋但注孤阳独存,可知阳陷与格阳不在此例。苟泥吴注,几疑此证惟有孤阳独存,凡身热者皆死矣。(《吴医汇讲》)

  伤寒厥利发热,与下利发热迥然不同。伤寒厥利,为虚寒之极,所以反能食者则死,反发热者不死。若痢证则能食者不死,发热者多死也。

  ○《内经》云∶下利发热者死。此论其常也。仲景云∶下利手足不逆冷,反发热者不死。此论其暴也。盖暴病有阳则生,无阳则死。故虚寒下利,手足不逆冷,反发热者,其人脏中真阳未漓,或得温补药,真阳随返,皆是美征。(喻嘉言)

  口渴

  泻痢口渴,有真渴,有似渴。真渴者,必好茶饮,但以喜热、喜凉,即可辨其寒热;似渴者,干也,非渴也,口虽干而不欲汤饮,则非热证可知。然泻痢之证,因其水泄于下,必津涸于上,故不免于渴。渴而欲饮,正以内水不足,欲得外水以相济也。诸如此者,必当详审其有火、无火,若火有余者自当清火,水不足者自当滋阴,是固然矣。然气为水母,其有气虚不能生水者,不补其母,则水不能生而渴不止也;土为水主,其有脾虚不能约水者,不强其主,则水不能蓄而渴不止也。使能不治其渴,而治其所以渴,又何渴病之有?(张景岳)

  脓垢

  夏月暑湿之热,客于营卫,则成疮疖;入于肠胃,则为泻痢。痢之红白,如疖之脓血,脓血不尽疖不收,红白不尽痢不止。(许宣治)

  痢疾初起,便见脓血,治宜和血。然气分药亦不可少。若但见白脓,只宜调气,不可用血药,引邪入于血分,必变脓血也。

  ○凡痢下脓血稠粘,发热烦渴,脐下迫痛,至夜转剧者,便属阴虚。急宜救阴为主,如阿胶梅连丸、黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤等方选用。(《张氏医通》)

  凡泄利无已,变作白脓,点滴而下,用温脾药不愈,法当温肾。盖肾主骨髓,白脓者,骨髓之异名也。

  其证面色微黑,骨力羸弱,的见肾虚,当用故纸、当归、木香、肉桂、干姜之属。(《仁斋直指》)

  今人但见痢如脓垢者,皆谓之积,不知此非糟粕之属,而实附肠着脏之脂膏,皆精血之属也。无论瘦人肥人,皆有此脂,但肥者脂浓,瘦者脂薄,未有无脂者也。凡患泻痢者,正以五内受伤,脂膏不固,故日剥而下。若其脏气稍强,则随去随生,犹无足虑;若脏气既败,剥削既尽,久泻久痢,则见血水及如屋漏水者,使今后医家,但识此为脂膏,而本非积聚,则安之固之且不暇,而尚敢云攻逐乎?(《景岳全书》)

  五色

  湿热之积,干于血分则赤,干于气分则白;赤白兼见,气血俱病也。纯下清血者,伤风也;色如豆汁者,伤湿也;淡黄挟白者,食积也;微红焦黄者,热毒也;紫黑血色者,瘀血也;杂下散血者,损伤也;如鱼脑者,脾失运而陈积不腐也;如冻胶者,肠胃冷而真液下脱也;如白脓者,虚而挟热,津液努责而结也;如屋漏水尘腐色者,元气弱极也;如鸡肝色者,百脉皆伤也。

  ○下痢色黑有三∶黑而焦色者,热极反见水化也;黑而有光如漆者,瘀血也;黑如尘腐者,乃死证耳。(《证治汇补》)

  或言下痢白为寒者,误也。若果为寒,则不能消谷,何由反化为脓?此谷肉果菜,热甚则自然腐化为水;食入腹中,热甚则自然腐化为脓也。下痢赤白,俗言寒热相兼,其说尤误。岂知水火、阴阳、寒热犹权衡也,一高则一下,一盛则一衰,岂能寒热俱甚于肠胃之间,而同为痢乎?如疮疡而出白脓者,岂可以白为寒欤?大法下迫窘痛,后重里急,小便赤涩,皆属于热。而下痢白者,必多有之,然则为热明矣。

  ○或以下痢色青为寒者,亦误也。伤寒少阴病,下痢色纯青者,热在里也。小儿急惊,热甚,利色多青。痢色黄者脾热也;红者心火之色也。赤者,热之甚也;黑者,由火热亢极反兼水化故也。(《原病式》)

  痢白不可尽归于热,亦有因于寒者,形如冻胶、鼻涕,此缘多啖生冷,脾胃受伤,非姜、桂辛热温之不可。又有痢久气虚,始热末寒,或过服冷药,以致脾胃虚寒者,亦宜温之。(《医学统旨》)

  下痢五色,即脓垢之属,无非血气所化。但白者其来浅,附近之脂膏也;赤者其来深,由脂膏而切肤络也。下纯血者,多以血为热迫,故随溢随下,此其最深者也。若紫红紫白者,则离位稍久,色因以变,或未及脉络,此其稍浅者也;若红白相兼者,此又其浅深皆及者也。大都纯血鲜红者多热证,以火性急速而下也;紫红紫白者少热证,以阴凝血败而然也;纯白者无热证,以脏寒气薄而然也。有无红而亦因热者,此暴注下迫之类也;有红紫虽多而不可言热者,此阴络受伤之类也。若辨黄黑二色,则凡深黄而秽臭者,此有热证,亦有寒证。若浅黄色淡不甚臭,而或兼腥馊气者,此即不化之类,皆寒证也。黑而浓浓大臭者,多有火证;若青黑而腥薄者,此肝肾腐败之色也。虽五色之辨,大约如此,然痢之见血者,无非阴络受伤,即或寒或热,但伤络脉无不见血,不可以见血必认为热,当以脉色、形气、病因兼而察之,庶不致误。(张景岳)

  小便

  凡泻痢之证,小水必多不利,或多黄赤,此其寒热虚实,不可不察。凡因于热者,必其热赤之甚,或多涩痛,或见鲜血;然必上下皆有热证,方是真热,此宜清凉治之。若非真热,则或以中寒而逼阳于下者有之;或以亡阳而水亏色变者有之;或以下焦阳气不暖而水无以化者有之;或以妄用渗利而逼干汁者亦有之。但察其三焦无火,则虽黄虽涩,总皆亡阴亡液,不得通以热论,速当培补真阴,乃为良法。(张景岳)

  腹痛

  凡泻痢腹痛,有实热者,有虚寒者。实热者,或因食积,或因火邪。但食积之痛,必多胀满坚硬,或痛而拒按,此必有所停滞。微者宜行其滞,甚者宜泻而逐之。

  ○火邪之痛,必有内热等证,方宜清利。然邪实于中者,必多气逆,故凡治痛之法,无论是火是食,皆当以行气为先。

  ○虚寒之痛,尤所当辨。盖凡泻痢之痛,多由寒气之在脏也。《经》曰∶痛者,寒气多也。凡人有过食生冷,或外受寒气,即能腹痛,此可知也。寒在中者,治宜温脾;寒在下者,治宜温肾。

  ○再若虚寒刮痛之义,人多不知。盖元气不足于内,则虽无外受寒邪,而中气不暖,即寒证也。且泻痢不止,胃气既伤,膏血切肤,安能不痛?此其为痛,乃因剥及肠脏而然,是以痢因于痛,痛因于痢。凡以寒侵腑脏及脉络受伤,血动气滞者,皆能为痛。但察其不实不坚,或喜揉按,或喜暖熨,或胸腹如饥而不欲食,或胃脘作呕而多吞酸,但无实热等证,则总属虚寒,安得谓痛必因积,痛皆实证耶?凡治虚寒之痛者,速宜温养脏气,不得再加消伐。但其痛之甚者,当于温补药中稍加木香以顺其气,或多加当归以和其血。若寒在下焦而痛者,必加吴茱萸;其或痛不至甚,则但温补脾肾,使脾肾渐安,其痛自止。(张景岳)

  《机要》云∶腹痛宜和。和之一字,总言之耳。若因气郁不行者,宜行气开郁;因挟寒者,宜理中汤;因挟热者,宜黄芩芍药汤;因积滞者,宜木香导气汤;因血虚者,宜当归芍药汤;因肺金之气郁在大肠之间者,宜以苦梗发之。(刘宗浓)

  痢后腹痛,以甘、芍为君,归、术为佐。寒加肉桂,热加黄芩。(朱丹溪)

  大孔肿痛

  凡病痢疾,多有大孔肿痛者,其故何也?盖脾胃不和,则水谷之气失其正化,而浊恶难堪之味出诸孔道,此痛楚之不能免也。又若火因泻陷,阳为阴逐,则胃中阳气并逼于下,无从解散,此肿之所由生也。所以痢多则痛多,痢少则痛少,痛与不痛,亦由气之陷与不陷耳。故无论寒痢、热痢,大孔皆能为痛,不得谓痛必由热也。欲治此者,但治其痢,痢止则肿痛自止,亦如后重之法。自丹溪云∶大孔痛,因热流于下,木香、槟榔、芩、连主之。是但知火能为肿为痛,焉知元阳之下陷乎?后人所宗,皆其法也,虚寒之辈,不能堪此多矣。(张景岳)

  下痢大孔痛,一曰清之,一曰温之。如久病,身冷脉沉小,宜温之;如暴病,身热脉浮洪,宜清之。(《心法附余》)

  里急后重

  里急者,窘迫急痛也;后重者,大肠坠重而下也;其证不一。有因火热者,火性急速而燥物也;有因气滞者,大肠之气壅而不通也;有因积滞者,肠胃有物结坠也;有因气虚者,中气下陷不能升也;有因血虚者,津枯肠燥,虚坐努责也。治法∶热者清之滞者调之,积者去之,气虚者升之,血虚者补之。(《见闻录》)

  后重,本因邪压大肠,不能升上而重坠也。用大黄、槟榔者,乃泻其所坠之邪也。久痢与通荡之后,而后重仍在者,此大肠虚滑不能自收,而重用御米壳、诃子、五倍子等涩剂,收其气而固其滑也。然大肠为邪压下之重,圊后不减;虚滑不收之重,圊后随减,以此辨之。(朱丹溪)

  气虚下陷而重者,虽用收涩之剂,仍须以升补药兼之。(《赤水玄珠》)

  里急后重,病在广肠最下之处,而其病本,则不在广肠,而在脾肾。凡热痢、寒痢、虚痢皆有之,不得尽以为热也。盖中焦有热,则热邪下迫;中焦有寒,则寒邪下迫;脾肾气虚,则气陷下迫,但当察其所因,治无不愈。然病在广肠,已非食积。盖食积至此,泻则无留,而所留者,惟下陷之气,气本无形,故虽若欲出而实无所出,无所出而又似欲出,皆气之使然耳。故河间之用芍药汤,谓行血则便脓自愈,调气则后重自除,是固然矣。然调气之法,如气热者,凉之则调;气寒者,温之则调;气陷者,举之则调。必使气和,乃为调气行血之法。若但以木香、槟榔、当归、大黄行血散气之属,谓之调和,不知广肠最远,药不易达,而所行所散者,皆中焦之气耳。且气既下陷,而复行之、散之,则气必更陷,其能愈乎?矧痢止则后重自止,未有痢不愈而后重能愈者乎?故凡欲治此者,但当以治痢为主。(张景岳)

  虚坐努责

  凡后重逼迫而得便者,为有物而然。今虚坐努责而不得便,知其血虚也。血虚则里急,宜用当归为君,以生血药佐之。(李东垣)

  脱肛

  初起,里急后重脱肛者,此为邪压大肠,气不宣通而脱下也。宜木香导滞汤,内有木香、槟榔调其气,黄芩清其热,大黄下其滞,归、芍活其血。若已推积调气之后而脱肛者,此为气虚,宜补而升之。痢久气血俱虚,虚中有寒,滑脱不收者,宜补中加温涩之剂,如真人养脏汤之类。有湿热在大肠,因里急后重而脱肛者,宜清之,如地榆芍药汤之类。(《赤水玄珠》)

  噤口

  痢疾不纳食,或汤药入口随即吐出者,俗名噤口。有因邪留,胃气伏而不宣,脾气涩而不布,故呕逆而食不得入者;有阳气不足,胃中宿食因之未消,则噫而食卒不下者;有肝乘脾胃,发呕,饮食不入,纵入亦反出者;有水饮所停,气急而呕,谷不得入者;有火气炎炽,内格呕逆而食不得入者;有胃气虚冷,食入反出者;有胃中邪热,不欲食者;有脾胃虚弱,不欲食者;有秽积在下,恶气熏蒸而呕逆,食不得入者。当各从其所因以为治。(《证治准绳》)

  痢疾不纳饮食,谓之噤口,须以脉证辨之。如脾胃不弱,头疼心烦,手足温热,未尝多服凉药者,此乃毒气上冲心肺,所以呕而不食,宜用败毒散加陈仓米、姜、枣。若脉微弱,或心腹膨胀,手足厥冷,初病不呕,因服涩药及寒凉太过,以致闻食先呕者,此乃脾胃虚弱,宜用山药一味,锉如豆大,半炒半生,同为末,饭饮调下;或参苓白术散亦可。(《永铃类方》)

  噤口,虽属脾虚,亦热闭胸膈所致。用木香失之温,山药失之闭,惟参苓白术散加菖蒲,米饮下,胸次一开,自然思食。(汪 庵)

  噤口痢,乃胃中湿热之毒,熏蒸清道,以致胃口闭塞;亦有误服涩热之药,而邪气停于胃口者。用人参、石莲子等分煎服,虚热即开。黄连苦降,不能开提,非胃虚所宜,不敢取用。(喻嘉言)

  石莲子,真者绝无。余常以藕汁煮熟,稍加糖霜频服,兼进陈米稀糜,调其胃气,必效。

  ○久痢不食,胃气告匮,最为危候。较之初起噤口,尚有浊气可破,积沫未驱者,迥乎不同。非大补胃气,不能开之,宜独参汤略加陈皮缓缓调补,但得胃气一转,饮食自进。如茯苓之淡渗,木香之耗气,葛根之行津,皆当屏去。(《张氏医通》)

  噤口,乃痢疾危候,自古鲜有明辨。观丹溪云∶噤口者,胃口热甚故也。用黄连、人参煎汁,但得一呷,下咽便好。人不知此,多用温药甘味,以火济火,以滞益滞也。但不知噤口之辨,其义最微,岂皆胃口热甚,而总以黄连可治乎?盖噤口者,以食不得入,虽亦有实热证,而惟脾胃虚寒者居多。若因食积胃中者,其胸腹必有胀满,或见硬痛,此当行滞去积,积滞去而食自入。有因火郁胃中者,其脏腑必多炽热,或脉见洪数,此当泻邪去热,邪热去而食自入。凡此者,皆以邪蓄于中,乃噤口之实证也。然实证无几,而近之病者,每察其胃口,则多无胀满;察其火邪,则亦非实热,但见其有出无入,而胃口日穷,精神日败。盖既无胀满,本非积也;又无真热,本非火也。无积无火,而食不能入,其故何也?以脏气不能容受也。一由脾气之弱,或呕恶吞酸,恶闻食气,而泛泛不安;或饥不能食,而枵枵待困,此以中焦不运,故食不能入,责在脾也。一由肾气之弱,故命门不能暖,则大肠不能固;小肠不能化,则胃气不能行,此以下焦失守,而化源无主,责在肾也。欲健中焦,非参、术、干姜、甘草之属不可;欲实下焦,非熟地、桂、附、吴萸之属不可。脾肾强而食自入。余之活人于此者,不胜纪矣。(张景岳)

  口疮

  凡痢疾,口里生疮,则肠间亦有疮,犹如伤寒、热病,胃烂,身则发斑也。盖热气内结,则疮生于肠;热气上冲,则疮生于口。然皆胃之虚热也。胃虚气弱虫动,则变成 。(余迪兹)

  呕吐

  痢而呕者,胃不和也。有胃火冲逆而呕者;有毒瓦斯上逆而呕者;有胃虚而呕者;有肝旺而呕者。大率久痢见之为逆。(《证治汇补》)

  呃逆

  呃逆气从下冲上,属火之象。古人悉以胃弱言之,殊不知胃弱者,阴弱也。滞下之久,多见此证,乃下多亡阴也。(朱丹溪)

  痢疾口渴,多食生冷水果而呃者,理中汤加丁香、柿蒂。血痢呃逆而渴,心烦不得眠,小便不通者,猪苓汤。白痢呃逆者,五苓散。痢后呃逆者,多属胃气败坏,最为恶候。(《张氏医通》)

  休息痢

  《活人书》云∶休息痢,经年不愈,缘初起失于通利,致湿热之邪留于冲任之间,久则气血愈陷,清阳不升,故久远不休,只宜调和气血,培补脾肾为主;若专事消导,非徒无益,而又害之矣。此证冲任虽病,幸与脾胃无碍,故饮食如常,所以久而不死,慎勿疑于积热未净,不敢用补。盖经年累月,每下皆有脓血,岂热化为脓可以久延如此乎?总因脏气受伤,以致脂膏不固,随剥随下,若不安养脏气,再以苦寒治痢,荡涤去积,则脏气日败,必至于死而后已也。(《痢证汇参》)

  休息痢者,愈而又复,时作时止,积年累月,不能断根。此因始得之时,不曾推下,或用涩药太早,邪不尽去,留连于肠胃之间而作者;或痢后肠胃虚弱,复为饮食所伤而作者。当看其轻重,或热、或寒,或消导、或再为推下,然后以异功散等补剂加收涩之药。(《赤水玄珠》)

  痢久,止而复作者,名休息痢。此湿热伏于肠曲之中,最难速止。余用补中益气汤加苓、芍、木香,多验。(许宣治)

  久痢不瘥,津血枯槁,肛门涩滞者,千金羊脂煎润以导之。羊脂,《本经》专主下利脱肛,腹中绞痛,世罕知用。(《张氏医通》)

  桑螵蛸,收摄肾气,久痢不止,用之甚妙。(余迪兹)

  久痢滑泄不禁,用芦稷米涩之。白痢用白,红痢用赤。(《见闻录》)

  冷积致痢,其积日久,渐次下坠,竟至大肠下口直肠上口交界之处,有小曲折隐匿于此,为肠脏最深之处,药所不到之地。

  证则乍轻乍重,或愈或发;便则乍红乍白,或硬或溏,总无一定,任是神丹,分毫无济。盖此积不在腹内,而在大肠之下,诸药至此,性力已过,尽成糠 ,安能去此沉匿之积?所以多年不愈者,由此故也。古方用巴豆丸下之,第恐久病正虚,未敢轻用,今以鸦胆子一味治之,至捷至当。(《幼幼集成》)

  疫痢

  夏秋疫痢,乃是疫毒致病,天灾流行,古人败毒散最妙。乙酉夏秋多雨,后发疫痢,恶寒身痛,发热呕吐,病形相似,服寒药多有变证。余酌其方,表证甚者,用败毒散,佐以苍、朴;胸次不宽,里证甚者,用平胃散,佐以羌、独、柴胡,随手取效。此系寒湿之邪,伤人肌表,侵入肠胃,而成疫痢也。丁卯夏秋亢旱,沿门阖境,下痢赤积,腹痛频作,肛门如火,积滞难出,服香连丸痢势反加,因悟燥火伤血,另制当归大黄汤,清血分之燥火,应若桴鼓。此系燥火之邪,伤人口鼻,直入肠胃,而成疫痢也。(秦皇士)

  痢疾一证,非六淫之邪所感,瓜果生冷所伤,而后始有此患也。尝观古法,相传谓炎暑大行,相火司令,酷热蓄积为痢,医家皆宗其说,不知暑乃六淫之一,中暑而发热者有之,受暑而发疟者有之,与痢证毫无关涉。

  夫痢证,即疫中浊邪中下,名曰浑者是也。邪毒入胃脘之上焦,则浮越于肌表而恶寒发热;邪毒中胃脘之下焦,而走入大小肠,则剥脂膏之脓血而后重里急。邪毒在肌表,由三阳而传入三阴,入里杀人;邪毒在肠脏,致恶饮食而败脾胃,绝谷杀人。若下痢而兼寒热者,杀人尤速。盖天地不正之杂气,种种不一,而痢证疾速,亦杂气所钟。一人病此,人人亦病此,始也感受于天,继也传染于人,其为气所感召,已明验矣。且《经》云∶“夏伤于暑,秋为 疟。”未见传染也。“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言。”未见传染也。“脉虚身热,得之伤暑。”未见传染也。而痢疾之传染,益信暑热之无与。况杂气所着无方,所发无定,而暑热则每岁之所必有,瓜果每夏之所必熟,何值此痢疾不发之年,虽暑热酷烈,瓜果多食,卒未见滞下而广行耶?如此则不辨自明,而余谓疫邪作痢之说,亦不为无据矣。此证初治,宜用黄金汤,解疫毒而救胃气;继用四君汤,扶脾土而补元气;久则用八味加参汤,补真元而生土气。即体实受邪,于黄金汤中加黄连一味,无不捷应。若证见脓血切肤,少腹必急痛也;赤白刮下脂膏,有浅深也;里急后重,或寒或热而下迫,或气虚而下陷也;口渴引饮,或液少而亡阴,或胃热而火炽也。第疫气之来,有一无二,而人生禀赋不齐,虚实寒热各异。体虚受邪,则为虚痢;体实受邪,则为实痢;体寒受邪,则为寒痢;体热受邪,则为热痢。

  只缘医者误认瓜果暑热之利害,不明疫邪入肠之伤人,岂知疫痢之恶,能绝人之谷,剥人之脂,损人之脾,伤人之胃,耗人之气血。正气为邪毒败坏如是,而医尚 于香连,切切于承气,技穷病毙,莫可如何也矣。(《会心录》)

  血痢

  热痢下血者,宜凉血活血;风邪下陷者宜升提之;湿热伤血者,宜利湿清热。

  ○血痢久不愈者,属阳虚阴脱,用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下,手足厥冷,脉渐微缩,此元气欲绝,急灸气海,用附子理中汤,稍迟则死。(喻嘉言)

  血色鲜红者,此属热痢,宜黄连阿胶汤,或白头翁汤。

  ○血色如瘀,服凉药而下愈多者,当作冷痢治,宜理中汤,或四君子汤加肉果、木香。(《证治准绳》)

  古谓下痢纯血者死,此亦要看兼证,及以脉参之,未必尽死。予尝治数人皆生,方用佛手散,加阿胶、秦皮、炮姜、地黄、黄连、地榆、蒲黄之类;或以四物汤择前所加药一、二味增入,不可纯用寒凉。(《赤水玄珠》)

  地榆,性沉苦寒,热痢下血可用,虚寒下痢不可用。(《本草衍义》)

  血痢色如猪肝、如紫草、如苋菜汁者,非炮姜不验。(《张氏医通》)

  泻后痢

  先泻后痢,曰脾传肾,为贼邪,难愈;先痢后泻,曰肾传脾,为微邪,易医。千古不易法也。以余论之,泻为在脾固矣,而痢在肾,不能无议。泻固多由于饮食所伤,而痢独非饮食所伤乎?饮食停滞,湿热不化,遂成稠浊,胶于肠胃,欲下不下,后重里急,明是脾病也,而以痢属肾,何谓欤?未闻饮食之入,不由于脾而由于肾也;既云肾病,治痢常用苍术、浓朴、黄连、木香、陈皮、白术之属,鲜有用杜仲、牛膝、熟地者,以治肾家之病而乃用脾家之药,其非肾病可知。要知先泻后痢而难愈者,因其脾土先坏,而积滞方壅也,岂脾传肾之谓耶?先痢后泻之易愈者,以其积滞已尽,而脾尚虚也,岂肾传脾之谓耶?盖肾但能藏精,不能藏饮食,若痢属肾,则饮食皆藏肾矣,岂理也哉!盖久痢者肾必虚,未有初痢而肾即虚者。(《证治准绳》)

  疟后痢

  世有疟后痢者,亦有痢后疟者。夫既为疟后,发泄已尽,必无暑热之毒,复为痢疾,此是元气下陷,脾气不能升举,似痢非痢也。既为痢后,下多则亡阴,气又随痢散,阴阳两虚,阳虚则恶寒,阴虚则发热,故寒热交战,似疟非疟也。皆当以虚论,俱用补中益气汤加温补药,其病自愈。(《赵氏医贯》)

  蛲虫痢

  蛲虫痢,得于胃弱脾虚,湿热郁遏化虫从谷道中出而痒。治宜乌梅丸、黄连犀角散;虫尽,再用六君子汤加黄连、乌梅调补脾胃,兼清湿热。若一味攻虫,愈攻愈剧,漫无止期。(《张氏医通》)

  败证

  下痢纯血者,死;如尘腐色者,死;如屋漏水者,死;如鱼脑、如猪肝者,半死半生;气短呃逆者,死;唇若涂朱者,死;大孔如竹筒者,死;身热脉弦者,半生半死;直肠自下者,死;久痢忽大下结粪者,死。小儿出痘,痢者死;妇人新产,痢者亦死。(《证治汇补》)

  身热不止,口噤不食者死;久痢脉代结,反骤能食者,名曰除中,必死。(《张氏医通》)

  痢疾,渴而思酒不治;呕甚作哕不治;呕出长虫亦不治。(许宣治)

  脉候

  诸痢疾,脉流连细小者生,浮数洪大者死。(《仁斋直指》)

  初痢,身热脉浮者,可解表;身热脉沉者,可攻下。久痢,身热脉虚者,正虚可治;身热脉大者,邪盛难医。(《证治汇补》)

  选案

  朱孔阳,年二十五岁,夏月奔走日中,暑湿合内郁之火,致成痢疾,昼夜一、二百次,但饮水而不进食,痛甚,肛如火烙,躁扰无奈,诊脉弦紧劲急,不为指挠。谓曰∶此证一团毒火,蕴结肠胃之内,其势如焚,若二、三日外,肠胃朽腐矣。以大黄四两,黄连、甘草各二两煎服,人事稍安;少顷仍前躁扰,一昼夜服至二十余碗。次日脉势稍柔,但用急法,不用急药,改用生地、麦冬各四两研汁,花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两,煎成和汁,大碗咽之。以其来势暴烈,一身津液从之奔竭,若待痢止,然后生津养血,则枯槁一时难回。今脉势既减,火邪俱退,不治痢而痢自止,岂可泥润滞之药而不用乎?

  ○叶茂卿幼男,病痢噤口,发热十余日,哕声不断,诊其关脉上涌而无根。谓曰∶此非噤口,乃胃气将绝也。噤口痢者,虚热在胃,壅遏不宣,故觉其饱而不思食,治宜补虚清热两法。此因苦寒药伤,不能容食,惟有温补一法。以理中汤连投二剂,不一时,痢下十余行。茂卿恐药不对证,余曰∶吾意在先救胃气之绝,原不治痢,即治痢,人之大小肠盘叠腹中甚远,虽神丹不能遽变其粪,今藉药方催之速下,正为美事,焉可疑之?仍与前药连服两日,人事大转,思食不哕,痢势亦减,四日后止便糟粕,以补中益气汤调理而安。

  ○浦君艺,病痢,初起有表邪未散,误用参、术固表,使邪气深入;又误服黄连凉解,大黄推荡,治经月余,胃气不运,下痢昼夜百余行。一夕呕出从前黄连汁三、五碗,呕至二、三次,胃肠打为一家,幽门、阑门洞开无阻,不但粥饮直出,即人参浓膏才吞入喉,已 从肠奔下。急以四君子汤煎调石脂、余粮二末与服,痢势少衰,但腹中痛不可忍。君艺曰∶前此下痢虽多,然尚不痛,服此药痛增,未可再服。余曰∶此正通则不痛,痛则不通之说也。仍以前药再进,势已大减,更倍茯苓,十余剂全安。

  ○周信川,年七十余,平素体坚,秋月病痢,久成休息,昼夜十余行,面目浮肿,肌肤晦黑,诊脉沉数有力。谓曰∶此阳邪陷入阴之证,以法治之可愈。用人参败毒散煎好,浓被围椅坐定,置火其下,更以布条卷成鹅蛋状,垫塞肛门,使内气不得下走,然后服药;良久,觉皮间津润,再溉以滚汤,教令努力忍便,不得移身,约二时之久,病者心躁不可忍,令连被卧于床上,是晚止下痢二次;改用补中益气汤,一昼夜只下三次,不旬日而愈。盖内陷之邪,欲提之转从表出,不施逆流挽舟之法,其趋下之势,何所底止哉?(喻嘉言)

  太常边华泉,患痢,呕吐不食,腹痛后重,服下药腹痛益甚,自汗发热,昏愦脉大。余以为胃气复伤,阳气虚寒,脱陷也。以参、术各一两,炙草、炮姜各三钱,升麻一钱,一剂而苏。再用补中益气汤加炮姜,二剂而愈。(薛立斋)

  一人阴虚发热,下痢不食,郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤治痊。二方并非痢门中药,用之辄效者何也?曰∶世患阴虚下痢者颇多,古人从未阐发,其证未有不发热,不烦渴,不畏食,不见红,不夜甚者。盖阴气内亡,势必虚阳外扰,故治阴虚之痢,凉血者死,攻积者死,补气者亦死;惟清解热毒,兼滋阴血,庶可保全。此仿仲景少阴例中救热存阴之法,与《金匮》治产后下痢虚极,用白头翁加甘草阿胶汤,不殊也。(《兼证析义》)

  马厨,病大发寒热似疟,痢兼红白,日夜八十余行,腹痛恶心,神倦脉大,面红汗淋。病由厨间躁热,多食瓜果,晚又过饮御内,寝于檐下,次日即病。虽得其情,尚未融通一治法,沉思得一背水阵,用参、术、石膏、滑石各五钱,知母、炮姜各三钱,附子、炙甘草各二钱,作一剂付之。嘱曰∶服药后倘得一睡,阴阳和则汗可敛,而寒热呕恶可止也。明日来言,服药即睡,痢减,汗吐全无,脉亦敛矣。再用参、术、石膏、白芍、滑石各三钱,姜、桂、知母各二钱,炙甘草、附子各一钱,服后疟止,痢又减半,饮食渐进,神气渐转;改用白芍五钱,参、术、滑石各二钱,甘草、陈皮、姜、桂各一钱,三剂而痢全止,食加就安矣。或问寒热均投,此为何证?而剂何名?余曰∶此滑公所谓混沌汤也。夏伤于暑,白虎、益元,皆解暑之剂。瓜果寒凉伤其中气;酒后御色损其下元。附子理中,所以温中补下。《经》云∶实者,邪气实也。故以白虎、益元应之。虚者,正气虚也。故以理中应之。若以寒热均用为疑,则仲景泻心汤,既用大黄、黄连,又用干姜、附子,何哉?盖假对假,真对真也。(《赤水玄珠》)

  附方

  至圣丹 治休息久痢神效,并治便血。鸦胆子。此味出闽省云贵,本草未收。其味至苦,去壳取仁,用桂圆肉包紧,捻如丸药状,空腹米饮吞下,以食压之。三、五岁儿每服二十粒,十余岁者三十粒,大人四十九粒,两三服即愈,除根不发。

  黄金汤 治疫痢。黄土、金银花、黑豆、生甘草、茯苓、扁豆、扁豆花、谷芽、白芍、五谷虫、生姜。

  开噤散 治噤口痢。人参、黄连、茯苓、冬瓜仁、陈皮、丹参、石莲子、石菖蒲、陈米、荷叶蒂。

  敷脐方 治痢证食入即呕。用面作饼,炙熟分作二片,以一片中心挖空,另用木鳖子三个,去壳捣烂,加麝香少许,填饼空中,贴于脐下,软帛系定,外用软鞋底熨之,腹中作响,喉中有香气,即思食。

  又方 治痢证胃中火盛,饮食不下,恶心呕吐。用海蜇头浸酱中,周时取出,洗净切碎,再用藕丝同拌,米醋洋糖少许和匀,食此恶吐即止。

  泻(附肠鸣)

  经义

  春伤于风,夏生飧泄。

  ○久风为飧泄。

  ○清气在下,则生飧泄。

  ○脾病者,虚则腹满,肠鸣飧泄,食不化。

  ○长夏善病洞泄寒中。

  ○湿胜则濡泻。

  ○暴注下迫,皆属于热。

  ○诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。

  ○大肠小肠为泄。

  ○仓廪不藏者,是门户不要也。(《素问》)

  胃泄,饮食不化,色黄;脾泄,腹胀满泄注,食即呕吐;大肠泄,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛;小肠泄,溲而便脓血,少腹痛;大瘕泄,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。(《难经》)

  哲言

  泄证,有湿泄、濡泄、风泄、寒泄、暑泄、火泄、热泄、虚泄、滑泄、飧泄、酒泄、痰泄、食泄、积泄、脾泄、肾泄、晨泄、暴泄、久泄、洞泄。(《医学入门》)

  按∶泄泻二字,取义有轻重,非一证而无分别也。据书有云泄者,有云泻者,有云泄泻者。愚谓∶粪出少而势缓者为泄,漏泄之谓也;粪大出而势直下不阻者为泻,倾泻之谓也。(《医旨绪余》)

  泄者,大便溏薄;泻者,大便直下,略分轻重,总属脾虚。(《证治汇补》)

  暴注下迫,食不及化,是无水也;溏泄日久,止发无恒,是无火也。(王太仆)

  泻黄腹痛者,湿也;泻白腹痛者,寒也;痛一阵泻一阵,泻后涩滞者,火也;痛一阵泻一阵,泻后痛减者,食也;腹中胀痛,泻不减者,肝气也;腹中绞痛,暴泻烦渴者,霍乱也;腹中绞痛,下无休时,去如蟹渤者,气食交并也;腹中隐痛,下如稠饮者,痰也。

  ○冷泻,譬之盐,见火则凝,冷则复消;热泻,譬之水,寒则凝结成冰,热则复化为水。(戴复庵)

  暴泄,肛门迸迫,属火化;暴泄,肛门不禁,属阴寒;久泄,肛门不禁,属阳虚。(张路玉)

  湿胜则濡泻。湿从何得?缘脾虚不能布液,水谷留于胃中而化湿也。若注水者,邪气暴乘肠胃,土制不及,则为注水。(程郊倩)

  脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病。故曰∶湿多成五泄。(李士材)

  脾胃者土也,其气冲和,以化为事。今清浊相干,风邪久干于胃,中气不能运化,而食物完出。夕食谓之飧,食之难化在于夕,故谓之飧泄。(《圣济总录》)

  完谷不化,其因有四∶曰气虚,曰胃寒,曰胃火,曰胃风。夫气虚胃寒,固不能传化矣。火者,火性急速,传运失常,即邪热不杀谷也。至于胃风者,肝风传脾,脾受其克,不能变化,名为飧泄,乃五泄之一也。(《医统》)

  泻属脾胃,人固知之,然门户束要者,肝之气也;守司于下者,肾之气也。若肝肾气实,则能约束而不泻;虚则失职,而无禁固之权矣。(《冯氏锦囊》)

  泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气化血以行营卫。

  若饮食失节,起居不时,脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻痢作矣。脾强者,滞去即愈;脾弱者,因虚易泻,因泻愈虚。盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒而始谓之寒也。且阴寒性降,下必及肾,故泻多必亡阴,谓亡其阴中之阳耳。所以久泻不愈,必自太阴传于少阴而为肠 ,岂非降泄之甚,而阳气不升,脏气不固之病乎?

  ○肾泄,每于五更或天明时即洞泄数次,有经月连年弗止者,或暂愈而复作者,或痛或不痛者。盖肾为胃关,开窍于二阴,二便开闭,皆肾所主。肾阳不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑之后,阳气未复阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。(张景岳)

  补编

  凡泻皆兼湿,初宜分理中焦,次则分利下焦,继以风药燥湿,久则升举元气;滑脱不禁,然后涩之。其间风胜兼以解表,寒胜兼以温中,虚弱补益,食积消导,湿则淡渗,火则清凉,痰则涌吐,陷则升提,随证而用,不拘次序。(《证治汇朴》)

  治泻,补虚不可纯用甘温,太甘则生湿;清热,不可纯用苦寒,太苦则伤脾;兜涩,不可太早,恐留滞余邪;淡渗,不可太多,恐津枯阳陷。(《见闻录》)

  泄泻治法有九∶一曰淡渗。使湿从小便而去,如农夫治涝,导其下流,虽处卑监,不忧巨浸。《经》云∶治湿不利小便,非其治也;又云∶在下者,引而竭之是也。一曰升提。气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷。升、柴、羌、葛,鼓舞胃气上腾,如地土淖泽,风之即干。风药多燥,湿为土病,风能胜湿,所谓下者举之是也。一曰清凉。热淫所至,暴注下迫。苦寒诸剂,用涤燎蒸,犹当溽暑之时,而商飙倏动则炎 如失矣。

  所谓热者清之是也。一曰疏利。痰凝气滞,食积水停,皆令人泻。随证祛逐,勿使稽留。《经》曰∶实者泻之;又云∶通因通用,是也。

  一曰甘缓。泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘,甘为土味,所谓急者缓之,是也。一曰酸收。泻下多日,则气散不收,无能统摄。酸之一味,能助收摄之权,《经》云∶散者收之,是也。一曰燥脾。土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚。仓廪得职,水谷善分,《经》云∶虚者补之,是也。一曰温肾。肾主二便,封藏之本,虽属水脏,而真阳寓焉;少火生气,火为土母,此火一衰,何以营运三焦、熟腐水谷乎?故肾虚者必挟寒,脾虚者必补母。《经》云∶寒者温之,是也。一曰固涩。

  注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之,是也。(李士材)

  泄泻,注下证也。《经》曰∶湿多成五泄。飧泄之完谷不化,湿兼风也;溏泄之肠垢污积,湿兼热也;骛溏之澄清溺白,湿兼寒也;濡泄之身重软弱,湿自胜也;滑泄之不能禁固,湿胜气脱也。是以胃风汤治有血之飧泄,清六丸疗肠垢之热溏;骛溏便清溺白,选用理中治中;滑泄脉微气脱,急投四柱、六柱;惟濡泄有虚有实,或以胃苓,或以术附。至于脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄、痰泄、郁泄、伤酒伤食泄,古法条载甚详。其急则治标,必使因时随证,理固然也。其缓则治本,惟知燥脾渗湿,义有未尽。盖脾司坤土,本至静之体,而有干健之用,生万物而役于万物,从水从火,为寒为热。历观协热下利者,十不得一、二;从水之寒泄者,十常八、九。言所当然者,主治在脾;推所以然者,必求之水火。因思人身水火,犹权衡也,一胜则一负。五泄多湿,湿水同气,水之盛,则火之衰也。于是推少阳为阳枢,相火寄焉,风火扇胃而熟腐五谷;少阴为阴枢,龙火寓焉,熏蒸脏腑而转输糟粕。胃之纳,脾之输,皆火之运也。然非雷藏龙驯,何能无燥无湿?势有冒明燎上之眚如果土奠水安,从此不泛不滥,定无清气在下之患矣。五泄之治,平水火者清其源,崇堤土者塞其流耳。(《临证指南》)

  凡泄,水谷不化,谓之飧泄,是清气在下,胃气不升,古人皆以升浮药治之。《经》曰∶湿多成五泄。治湿不利小便,非其治也。惟此证不宜此论,盖其病得之于胃气下流,清气不升,阳道不行,故宜升宜举,不宜利小便。(李东垣)

  风邪伤人,必入空窍,而空窍惟肠胃为最。风既居于肠胃,其导引之机,如顺风扬帆,不俟脾之运化,食入即出,故飧已即泄。不知者,以为脾虚,完谷不化,如长夏洞泄寒中;及冬月飧泄之泄,反以补脾刚燥之药,助风性之劲,有泄无已,每至束手无策。倘知从春令治之,用桂枝领风邪从肌表而出,一、二剂可愈。至若秋月伤肺者,伤肺之燥也,与秋伤于燥,冬生咳嗽,同是一病。但在肺则咳嗽,在大肠则飧泄,所谓肺移热于大肠,久为肠 者也。但使肺热不传于大肠,则飧泄自止,惟务止泄,以燥益燥者多矣。(喻嘉言)

  脏腑泻利,其证多端。东垣专以补中益气汤升提清气,但未及乎肾泄也。仲景云∶下利不止,医以理中汤与之,利益甚,此利在下焦,当理下焦则愈。赵以德云∶泻类多端,似难执一而治。先师治暴脱顿泻几欲绝者,急灸气海,饮人参膏而愈。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复。治忧思太过,脾气郁结而不能升举,陷入下焦而成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾而愈。因问∶先生治病何神?曰∶无他,圆机活法,具在《内经》,熟之自得矣。(赵养葵)

  命门无火,不能为中宫蒸腐水谷,而湿停在脾,先有其泻料,而藏寒在肾,谁复司其闭藏?故经木气才萌,不待疏泄,遂成其泻令。虽是木邪干土,实肾之脾胃虚也。此际补脾不如补肾,四神丸温能暖肾而使气蒸,辛能破滞而使气壮,则补肾仍是补脾也。(程郊倩)

  元阴不足而泄泻者,名曰肾泻。其状则水谷不分,至圊即去,足胫冷,少腹下重。但去有常度,昼夜或一、二次,与他证之泻不同。盖元阴之气衰弱,不能健运其水谷故也。世不知此,但见泄泻,概用参、术补之,殊不知参、术乃补脾胃中阳气之药,况脾属土而肾属水,肾泻补脾,则土愈胜而水愈亏,故肾泻不可用参、术,宜以补阴之药兼山药、芡实、茯苓、莲肉,其泻自止。如挟阳气不足而泻者,则不拘于此。(罗赤诚)

  泻多由于湿,惟分利小水最为上策。此惟酒湿肥甘之辈,为暴泄之病,小腹胀满,水道痛急者为宜。若病久阴虚,脉虚气弱,口干,渴而不喜冷者,不可利也。盖本非水有余,实因火不足;本非水不利,实因气不行。

  故病不因水而利则亡阴;泻因火虚而利复伤气。倘不察其本,则未有不速其危矣。(张景岳)

  晨泻,空心服药不效,令至晚服即效。以暖药一夜在腹,可胜阴气也。与酒客湿泄,服汤药不效,改服丸散即效同意。(滑伯仁)

  治泻诸药,多作丸子服,效速。(朱丹溪)

  脉候

  肾脉小甚为洞泻,脾脉小甚为泄泻。(《脉经》)

  选案

  一妇得暴注证,食粥粥下,饮汤汤下,服药药下,物色不变。众医议用姜、附、参、 。予诘之。答曰∶完谷不化,胃虚明矣。予曰∶非也。《经》言∶暴注下迫,皆属于热。河间谓∶火性急速,不容停留。仲景谓∶邪热不杀谷。公言完谷不化,属之虚寒,此则属之实火,用药一瘥,死生反掌。先令以香连丸,服之安然,饮汤水半钟亦不下,众始信为其火。疏方用平胃散,加黄连一钱、大黄三钱。其家人曰∶病下而复下之可乎?

  予曰∶通因通用,塞因塞用,变通之妙,存乎一心,试服此药,得效必矣。服后微下二、三行,食粥一碗,继以白芍汤调理而安。(余午亭)

  一妇患泄泻,医以脾虚治,不效;又云是虚且寒,用参、术、姜、桂温之,更甚。两关脉浮而有力。予曰∶此风干肠胃也。风性最速,故食入即完谷而出。温补则风性益烈,传递更速耳。遂用升麻、柴胡、桂枝、防风、苍术、白芍、薏仁、泽泻、陈皮,服之而愈。(吴天士)

  一人痢后久泻,屡进温中、益火、健脾、固肾之剂不愈。余曰∶下多亡阴。加白芍、阿胶于理脾药中,一服而瘥。(余子敬)

  一妇泻下如油,以纸捻蘸燃,与油无异,医不能疗。孙滋九先生令买补中益气汤十剂,天王补心丹四两,以煎剂下丸,服讫而愈。众诘所由,曰∶惊则气下,大肠伤损所致。此妇必因惊后得此疾也,问之果然。此方书所未载。(《同寿录》)

  附方

  虚损泄泻方 治虚损泄泻,诸药不愈,胃虚难受药者。用陈腊肉、骨灰、陈米锅焦,共三分,炒松花一分,米饮糊丸,人参汤送下六、七十丸。此法活人多矣。

  附∶肠鸣

  《内经》肠鸣有五∶一曰脾虚则腹满,肠鸣飧泄,食不化,宜枳实理中汤加木香;二曰中气不足,肠为之苦鸣,宜六君子汤加木香;三曰邪在大肠,肠中雷鸣,气上冲胸,宜半夏泻心汤;四曰土郁之发,肠鸣而为数后,宜平胃散加半夏、木香、茯苓;五曰少阴在泉,热淫所胜,民病腹中肠鸣,气上冲胸,宜葶苈木香散。

  ○《金匮》云∶腹中寒气,雷鸣切痛,胸腹逆满呕吐者,宜附子粳米汤。

  ○东垣云∶如胃寒泄泻肠鸣,于升阳除湿汤中加智、半夏、生姜、大枣。

  ○丹溪云∶腹中鸣者,病本于胃,乃火激动益其水也。二陈汤加芩、连、山栀;不应,用胃苓汤加减。(《赵氏医贯》)

  大便

  经义

  北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。

  ○脉盛,身热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实。身汗得后利,则实者活。

  ○热气留于小肠,肠中热,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通也。

  ○阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。(《素问》)

  哲言

  一日一便为顺,三、四日不便为秘,一日便三、四次为利。(《医学入门》)

  仲景云∶脉有阳结阴结者,何以别之?曰其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结。实秘、热秘,即阳结也。虚秘、冷秘,即阴结也。(《证治准绳》)

  实秘者,秘物也;虚秘者,秘气也。(张洁古)

  秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等证,东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。立言太烦,徒滋疑惑,不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者,邪有余也,宜攻宜泻;阴结者,正不足也,宜补宜滋。知斯二者,即知其纲领矣。欲究其详,则凡云风秘者,盖风未必能秘,但风胜则燥,而燥必由于火,热则生风,即阳结也。岂谓因风而宜散乎?有云气闭者,盖气有虚实,气实者,阳有余,即阳结也;气虚者,阳不足,即阴结也。岂谓因气而宜破乎?至若热秘、寒秘,亦不过阴阳之别名耳。

  再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行,气之不行,即虚秘也,亦阴结也。总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结。以此辨之,岂不了然。(张景岳)

  凡人大便秘结,皆由房劳过度、饮食失节,或恣饮酒浆、过食辛热。饮食之火,起于脾胃;淫欲之火,起于命门,以致阴虚而血耗,火盛水亏,津液不生,故传道失职,渐成燥结之证。又有年高血少,津液枯涸;或因有所脱血,津液暴竭;或新产之妇,气血虚耗,以致肠胃枯涩;或体虚之人,摄养乖方,三焦气涩,运化不行,而肠胃壅滞,遂成秘结。惟当养血滋阴,滑涩润燥,不可妄用通利,恐伤元气,耗散真阴,则秘结愈甚也。(《医学正传》)

  浊气在上,则填实肺气,肺不能行降下之令,故大便闭。(周慎斋)

  内伤大便不通,月余亦不欲去,饮食至多而皆化者,以五脏六腑悉皆燥火,水谷被火销烁,直待久久,脾气渐旺,邪气渐衰,始成糟粕。须至糟粕欲去而不能,可润大肠以导之。(查了吾)

  阴血外溢则为汗,阴血下润则便通。(《己任编》)

  凡小便闭而大便通调者,或膀胱热结,或水源不清,湿证居多。若大便闭而小便通调者,或二肠气滞,或津液不流,燥证居多。若二便俱闭,当先通大便,小溲自利。(《临证指南》)

  补编

  少阴不得大便,以辛润之;太阴不得大便,以苦泄之。阳结者清之,阴结者温之,气滞者疏导之,津少者滋润之。大抵以养血清热为先,急攻通下为次。(《证治汇补》)

  秘结之由,除阳明热结之外,则悉由乎肾。盖肾主二阴而司开阖,故大小便不禁者,其责在肾。然则不通者,独非肾乎?故肾热者,宜凉而滋之;肾寒者,宜温而滋之;肾虚者,宜补而滋之;肾干燥者,宜润而滋之。

  《经》曰∶肾苦燥,急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也。

  ○阳结,必因邪火有余,以致津液干燥。或以饮食之火起于脾,酒色之火炽于肾,时令之火蓄于脏。凡因暴病年壮气实之人,有火证火脉相符者,方是阳结,治当察其微甚。邪结甚者,非攻不可。

  ○阴结有二∶一以阳虚,一以阴虚也。凡下焦阳虚,则阳气不行,不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。下焦阴虚,则精血枯燥,津液不致而肠脏干槁,此阴虚而阴结也。治阳虚而阴结者,但益其火,则阴凝自化;治阴虚而阴结者,但壮其水,则泾渭自通。二者欲其速行,于前法中各加肉苁蓉二、三钱,其效尤速。(张景岳)

  《经》曰∶北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。则知大便秘结,专责少阴一经。证状虽殊,总之津液枯干,一言以蔽之也。分而言之,则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。胃实秘者,善饮食,小便赤;胃虚秘者,不能饮食,小便清利;热秘者,面赤身热,六脉数实,肠胃胀闷,时欲得冷;冷秘者,面白或黑,六脉沉迟,小便清白,喜热恶冷;气秘者,气不升降,谷气不行,其人多噫;风秘者,风搏肺脏,传于大肠。

  更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。法当补养气血,使津液生则便自通,误用硝黄,多致不救。若病虽属阴寒,而脉实微躁者,宜温药中略加苦寒以去热燥,或煎理中汤冷服;不应,宜蜜煎导之。冷秘者,酱生姜导之;热秘者,猪胆汁导之;虚秘者,煮猪血脏汤加酥食之,血仍润血,脏仍润脏,此妙法也。(《医宗必读》)

  东垣云∶肾主五液,津液盛则大便如常。若饥饱劳役,损伤胃气,及食辛热浓味,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大肠结燥。又有老年气虚,津液衰少而结燥者。肾恶燥,急食辛以润之是也。予尝法东垣之论,不用东垣之方,惟用六味丸料,兼气虚者内加参、 ,此因气虚不能推送,血虚不能濡润故耳。或问∶何不用四物汤?曰∶四物汤特能补血耳。此是先天津液不足,故便难。《经》曰∶肾主五液。津液皆肾水所化,与血何干?或又曰∶如干结之甚,硝黄亦可暂用否?曰∶承气汤用硝、黄,乃为伤寒从表入里,寒变为热,热入三阴,恐肾水干枯,故用硝、黄以逐外邪,急救肾水。老人、虚人及病后人,肾水原不足,以致干枯,若再用硝、黄下之,是虚其虚也。今日虽取一时之快,来日必愈结,再下之,后日虽铁石亦不能通矣。(赵养葵)

  肠痹,较之燥矢坚结欲便不通者稍缓,但开降上焦肺气,上窍开泄,下窍自通矣。若燥矢坚闭,则有用三承气、润肠丸、通幽汤之类。然伤寒急下之条无几,余皆六淫之邪病后而成者为多,斯时胃气未复,元气已虚,下药难进,莫若外用导法为稳。

  ○按∶大便不通,有血液枯燥者,则用养血润燥;若血燥风生者,则用辛甘熄风,或酸苦入阴,如三才、五仁、通幽等法;若血液燥而气亦滞,致气血结痹者,又当于养阴润燥剂中酌加行气活血之品;若火腑秘结,宜苦滑重镇者,用更衣丸;老人阳衰风闭,用半硫丸;腑阳不行,则用玉壶丹;阳窒阴凝,清浊混淆痞胀者,则用来复丹;若郁热阻气,则用苦寒泄热,辛以开郁,或用三焦通法;若湿热伤气,阻遏经腑者,则理肺气以开降之。

  ○大便燥结,本有承气汤、更衣丸下之,外用猪胆、蜜煎导之,可谓无遗蕴矣。

  然竟有效有不效者,盖因燥粪未尝不至肛门,奈肛门如钱大,燥粪如拳大,纵使竭力努挣,终不肯出,下不得出,则上不能食而告危矣。余友教人先以胆汁或蜜煎导之,俟粪既至肛门,令病者以中指染油,探入肛内,将燥粪挖碎而出,竟有一次燥粪挖作百余块而出者。此法辗转救人多矣,勿嫌秽而弃之。(《临证指南》)

  大便欲去不去,或着而不出,气虚;了而不了,血虚。俱宜补中。里急后重,初起皆属于热,日久作虚治之。(周慎斋)

  世人但知热秘,不知冷秘。冷秘者,冷气凝结,津液不通,如天寒地冻,水结成冰之义,治宜八味丸、半硫丸温而通之。(张洁古)

  桃、杏仁俱治大便秘,当以血气分之。昼则便难行,阳气也,宜用杏仁;夜则便难行,阴血也,宜用桃仁。(王海藏)

  古方通大便,皆用降气之剂,盖肺气不降,则大便难于传送,用杏仁、枳壳、沉香等是也。老人、虚人、风人,津液少而秘者,宜以药滑之,用麻仁、芝麻、阿胶等是也。

  若妄以峻剂逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而复秘,更生他病矣。(朱丹溪)

  有病大小便秘者,用通利药而罔效,重加升麻而反通。(《医方集解》)

  古方治老人燥结,多用苁蓉,不知胃气虚者,入口即作呕吐,肥人胃多痰湿,尤非所宜。惟命门火衰,开阖失职者,方为合剂。然须丸服,作汤亦必作吐,以其味咸气浊也。

  ○猪胆导,非伤寒邪热不可轻试。胃气虚者用之,往往有呃逆之虞。(《张氏医通》)

  脉候

  便闭脉多沉伏,阳结沉数,阴结沉迟;风燥则浮,血燥则洪。老人、虚人便秘,脉见雀啄者不治。(《脉诀》)

  选案

  一儒官初患小便时闭,服五苓散、八正散不效。医诊尺脉俱无,作下元虚涸,用八味丸,服之三日,大便亦闭,渴干烦满。又用脾约丸、润肠丸,小便点滴,大便连闭十日,腹满难禁。众议承气下之,微利随闭,更加少腹胀痛。复投舟车丸,日利数次,里急后重,粪皆赤白,如此半月,日夜呻吟,惟饮米汤盂许。余诊两寸沉伏有力,两关洪缓无力,两尺不见。谓曰∶关尺无恙,病在膈上,此思虑气秘病也。进越鞠汤,一服嗳气连声,再服二便若倾,所下皆沉积之物,浑身稠汗;进姜汤一盏,熟睡就榻;次早复诊,六脉和均,调理数日全愈。一士夫问曰∶吾友病,众皆以为尺脉无根,君独以为尺脉得体;众皆曰痢疾,君独曰气秘;且便闭其病在下,用下部药者近理,君反以上部药取效,何也?余曰∶人身之病,上下表里,虽有不同,不过一气为之流通耳。气之通塞,又于脉辨之。今两尺皆无,众泥《经》文,谓如树之无根矣,不知今年己卯,燥金司天,君火在泉,君火不行令,两尺当不应,若尺盛于寸,则为反矣。《经》曰∶尺寸反者死。岂八味丸所能治乎?里急后重,赤白相杂,似乎滞下,但滞下之脉,见于两关,今关脉不浮不紧不数,明非滞下,误用承气等药,元气更伤,而病愈增也。病原由于上焦气秘,以至下窍不通。盖心肺居上,两寸当浮,今不浮而沉,下手脉沉便知是气,气郁不行,则升降失职,譬如注水之器,闭其上窍,则下窍不通,水安从出?乃不治上而专治下,攻之愈急,则气愈陷,二便何由而利耶?予用越鞠汤,使上窍一通,则下窍随开,里气一顺,则表气自畅,是以周身汗出,二便俱利,所谓一通百通也。气秘者,病之本;便闭者,病之标。惟治其本,故效速也。(易思兰)

  刘泰来新秋病疟,用药截住,遂觉胸腹胀满,不旬日腹大胸高,上气喘急,二便全无,食饮不入,能坐不能卧,能俯不能仰。医以下药不应,商用大黄二两作一剂服,余骇曰∶此名何病,而敢放胆杀人耶?!医曰∶伤寒肠结下而不通,惟有大下一法。余曰∶世间有不发热之伤寒乎?伤寒发热,津液枯槁,肠胃干结,故用下药以开其结。然有不转失气不可攻之戒,正恐误治太阴之腹胀也。此因腹中之气散乱不收,水津随气横决四溢而作胀,全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结,相去天渊,再用大黄猛剂大散其气,若不胀死,定然腹破。

  遂以大剂理中汤少加黄连与服,疾势略减。次日,病者问药,予曰∶腹中原是大黄推荡之泄粪,其所以不出者,以膀胱胀大,腹内难容,将大肠撑紧,任凭极力努挣,无隙可出。看吾以药通膀胱之气,不治大便而大便自至,足为证验。于是用五苓散本方,药才入喉,病者即索秽桶,小便先去,大便随之,顷刻泄下半桶。观者动色,竞称华佗再出,然亦非心服也。余恨不能分身剖心,实无居功之意也。(《寓意草》)

  吴章成弟,发热闷乱,大便不通,医作外感治。予曰∶此得之伤食,因发散太过,遂成虚热。风药燥血,故不便耳。以六味汤加肉苁蓉饮之,下黑矢十数枚,诸病悉除。(《己任编》)

  江蕃仲病后便秘,医以润剂不效,改用元明粉、大黄亦不效,更服补中升提之剂,胀闷难忍。予与熟地、元参各二两,麦冬一两,五味子一钱,火麻子二钱,煎好冲牛乳一碗服之,随手而应。此肾家真水干涸,不可以有形之阴阳治之也。(程华仲)

  一妇大便燥结,小便淋涩,半生不娠,常服疏导药则大便通利,废药则结滞。续得孕四、五月,医禁疏导,大便为难,圊则努力,胎坠者三。又孕四月,溲溺结涩,自分胎陨,乃访戴人。诊脉滑大,以其孕不敢陡攻,遂以食疗之,用花碱煮菠菱、葵菜、车前子苗作茹,猪、羊血作羹,食之半载,生子,燥病亦愈。(张子和)

  小便

  经义

  三焦者,决渎之官,水道出焉。

  ○膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。

  ○膀胱不利为癃,不约为遗溺。

  ○水泉不止者,是膀胱不藏也。

  ○有癃者一日数十溲,此不足也。

  ○督脉起于小腹下骨中央,女子入系廷孔,生病癃、痔、遗溺。

  ○胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便。

  ○脾痹者,夜卧则惊,多饮数小便。

  ○中气不足,溲便为之变。(《素问》)

  三焦者,足少阴、太阳之所将,实则闭癃,虚则遗溺。(《灵枢》)

  哲言

  小便秘∶小水全不出,少腹满,膀胱燥也。小便少∶小水出而不多,津液少也。小便难∶小水点滴难出,茎中不痛。小便淋沥∶小水点滴而淋沥,或痛。(《医阶辨证》)

  闭者,小便不出,塞而不通是也;癃者,罢弱而气不充,淋淋沥沥,点滴而出,或涩而疼,一日数十次或百次,俗名淋病是也。闭是急病,癃是缓病。遗溺者,睡梦中溺出,醒后方知是也;不禁者,日夜无度,频频而溺是也。(《赤水玄珠》)

  小便热则不通,冷则不禁。热甚者闭而绝无,热微者难而仅有。(《仁斋直指》)

  有心肾不交,阴阳不通而内关外格者;有热结下焦,壅塞胞内而气道涩滞者;有肺中伏热,不能生水而气化不施者;有脾经湿热,清气郁滞而浊气不降者;有痰涎阻结,气道不通者;有久病汗多,津液枯耗者;有肝经恚怒,气闭不通者;有脾虚气弱,通调失宜者。(《证治汇补》)

  不能小便一证,非寒结膀胱,即热逼膀胱,辨证全在少腹;如不能便而痛者为热,不痛者为寒。(《己任编》)

  小肠有气,小便胀;小肠有血,小便涩;小肠有热,小便痛。俱禁用补药,盖气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。(《医统》)

  膀胱虽曰津液之腑,至于受盛津液,则又有脬而居膀胱之中焉。故《内经》曰∶脬移热于膀胱。(《灵枢》)

  曰∶膀胱之脬薄以濡。《类纂》曰∶膀胱者,脬之室也。夫脬之居于膀胱,有上口无下口,津液既盛于脬,无由自出,必因气化而后渐渍浸润于脬外,积于脬下之空处,遂为尿,以出于前阴也。若曰脬下无空处,则人尿急时,至厕安能即出?惟积滞脬下之空处,而不可再容,故急,急则至厕即出矣。(李东垣)

  气为水母,必太阳之气化,而膀胱之溺始出,是水道固藉无形之气化,不专责有形之州都矣。然水者阴也,气者阳也,气为阳之根源,而火为阳之征兆,所以气有余便成壮火而为邪热。壮火上行三焦,则伤太阳之气;邪热下入膀胱,则涸州都之津。火胜则水亏,理固然也。夫五脏之水火皆生于气,故少火生气,而气即为水,水精四布,下输膀胱,源清则流洁矣。如壮火食气,则化源无藉,乃成癃闭、淋涩、膏淋、豆汁、砂石、脓血,而水道为之不利矣。总由化源之不清,非关决渎之失职,若以八正、舟车、禹功、浚川等剂治之,五脏之阴虚,太阳之气化绝矣。(柯韵伯)

  《经》曰∶膀胱者,州都之官,气化出焉。又曰∶通调水道,下输膀胱。盖人身所化之物,惟溺为多,以其为湿蒸之气酝酿而成。若大肠所出,则物之渣滓耳,非所化也。若肾之精,肝之泪,肺之涕,心之汗,则又各乘所感而出,非气化所出者也。是以化物独属膀胱之溺。余常深察之,膀胱一脏,不独化和气为物而溺出,亦化病气为物而溺出之。凡病气重,则小便必涩;病气苏,则便溺渐通。人之一身,能泄病气,无如膀胱也。

  膀胱之水泄,则脾土实,脾土实,则肺金清而心火降,百骸自理矣。是故养生则以实脾为枢,治病则疏膀胱为枢。

  癃闭

  小便不利有三,不可概论。若津液偏渗于肠胃,大便泄泻而小便涩少者一也,治宜分利。若热搏下焦,津液因而不行者二也,渗泄则愈。若脾胃气涩,不能通利水道下输膀胱而化者三也,可顺其气,令施化而出。(罗谦甫)

  治秘之道有三∶一曰肺燥不能生水,故用二苓、泽泻之甘淡以泄肺而生水;一曰脾湿不能升精,故用白术之苦温以燥脾而升精;一曰膀胱无阳不能化气,故用肉桂之辛热以温膀胱而化气。使水道通利,则上可以止渴,中可以去湿,下可以泄邪热也。有真阴虚者,须六味汤以补肾水;真阳虚者,须八味丸以补肾火。至于转胞喘急欲死,不问男女孕妇产后,急用八味丸料煎饮,缓则不救。或疑桂、附辛热,不敢轻用,岂知肾气虚寒,水寒冰冻之义,得热则流通,舍此更有何物能直达膀胱,而使雪消春水来耶?(陈来章)

  热在上焦气分,便闭而渴,乃肺中伏热不能生水,膀胱绝其化源,宜用淡渗之药,泻火清金,滋水之化源。热在下焦血分,便闭而不渴,乃真水不足,膀胱干涸,无阴则阳无以化,宜用苦寒之药,滋肾与膀胱之阴,而阳自化,小便自通。(李东垣)

  凡癃闭之证,其因有四,最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者,此以水泉干涸,而气门热闭不通也。

  有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。若此者,本非无水之证,不过壅闭而然。病因有余,可清可利,是皆癃闭之轻证也。惟是气闭之证,则为危候。然气闭之义有二∶有气实而闭者,有气虚而闭者。夫膀胱为藏水之腑,而水之入也由气以化水,故有气斯有水;水之出也由水以达气,故有水始有溺。

  《经》曰∶气化则能出矣。盖有化而入,而后有化而出,无化而出,必无化而入也,是以其入其出,皆由气化,此即本《经》气化之义,非单以出者言气化也。然则水中有气,气即水也;气中有水,水即气也。凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳痞隔。所以气自气而气不化水,水自水而水蓄不行。气不化水,则水腑枯竭者有之;水蓄不行,则浸渍腐败者有之。气既不能化,而欲强为通利,果能行乎?阴中已无阳,而再用苦寒,能无甚乎?至若气实而闭者,不过肝强气逆,移碍膀胱,或破其气,或通其滞,或提其陷而壅者自去。此治实者无难,而治虚者必得其化,为不易也。(《景岳全书》)

  主五液者,肾也。肾气虚而受扰,则无力以化液,而邪火遂乘袭之,以致溲少涩滞。标热虽由膀胱,本虚实在于肾。宜补肾以益其虚,而从温以化其气,则肾源有滋,小水自利,以此验肾气之来复也。

  ○水虽渗于膀胱,而泌别之者小肠也。小肠有热,能移及膀胱,小肠为火腑,而本之于心,但使心气通,则小肠之火自降,无热可移,源澄而流自清也。(程郊倩)

  阴虚小便短少,涩滞癃闭,不可见有实势,便用利药,此由下焦元阴之气衰弱,不能运化故也。宜大补元阴,其溺自通。若气虚与痰隔中焦,气滞于下及湿热而然者,不在此例。(罗赤诚)

  用补中益气汤,小便不利加牛膝。用六味地黄丸,小便不利加车前。(周慎斋)

  膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。何谓气化?津液乃气所化也。盖饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。譬之蒸物,汤气上熏釜甑,遂有液而下滴,此脾气熏蒸肺叶,所以遂能通调水道而输膀胱也。故小便不通之证,审系气虚而水涸者,利之益甚,须以大剂人参少佐升麻,则阳升阴降,地气上为云,天气下为雨,自然通利矣。

  ○丹溪云∶小便不通,有属气虚、血虚,有属实热、痰气闭塞,皆宜吐之以提其气,气升则水自降。盖气承载其水者也。气虚用参、术、升麻等,先服后吐;血虚用四物汤,或芎归汤,先服后吐;痰多用二陈汤,先服后探吐之;痰气闭塞,用二陈汤加香附、木通,先服后探吐之。或问以吐法通小便,理将安在?曰∶取其气化而已。(《证治准绳》)

  《经》云∶至阴虚,天气绝;至阳盛,地气不足。夫肾肝在下,地道也;心肺在上,天道也;脾胃居中,气交之分也。故天之阳绝而不安于地者,则白露不下;在上之阳不交于阴,则在下之阴无以为化,水道其能出乎?此上焦之气化也。仲景曰∶卫气行,则小便宣通。又曰∶脾病则九窍不通,此中焦之气化也。东垣云∶在下之阴虚,在上之阳盛,致肾气不化,必宣其阳而举之,则阴可得而平也。故丹溪曰∶吾以吐法通小便,譬如滴水之器,上窍闭则下窍无以自通,必上窍开而下窍之水出焉。然升提止可施于涓滴不通者,若溺涩短少,或淋漓作痛者,非所宜也。由《经》言及诸论观之,未有不主于气化者,不审乎此,转行疏利之剂求功,多见其不知量也。(《张氏医通》)

  气虚而小便不通者∶《经》曰∶膀胱者,津液藏焉,气化则能出矣。气虚则不能化,故不通也。血虚而小便不通者∶盖血即津液之属,血虚即津液干燥而溺道不利,故不通也。此与痰气闭结于下者,虚实之情不同。丹溪皆用吐法,乃急则治其标也。然气虚血虚,以虚为本,虚则必补之而后可。夫以参、术、四物调其真气而吐之,诚可以通其溺,而其本之虚,岂参、术、四物顷刻下咽,遂能补益之耶?吾恐病根犹在,不久必复作矣。愚意以为若果气虚血虚,必用补气补血之药,使其气盛而施化,血生而津润,其便自通,不必探吐可也。果宜吐者,必须先吐,俟其溺通,继服补剂,庶可平复,非如痰气闭结者但吐之而可已。此丹溪未尽之意,予故表而出之。(《医学统旨》)

  不禁频数

  《灵枢》言∶手太阴之别名曰列缺,其病虚则欠缺,小便遗数。肺为上焦,通调水道,下输膀胱,肾上连肺,两脏是子母也,母虚子亦虚。东垣云∶小便遗失,肺金虚也。以参、 补之,不愈,当责之肾。《经》曰∶膀胱不约为遗溺。仲景云∶下焦不归则遗溲。盖下焦在膀胱上口,主分别清浊。下焦不归,其部不能约制溲便,故遗溺。大抵天暖衣浓则多汗,天冷衣薄则多溺。至于不禁,虚寒之甚,非八味丸不效,如菟丝子丸、鹿茸散、二气丸,俱可选用。(《赵氏医贯》)

  小便频数者,只是里气不守,频而复少,五液虚而注下,此精气、津液、血脉内夺之病,莫谓点滴无多,不成脏腑之漏卮也,其责不仅玉关。直从十全大补汤,补气还神,补神还精。固知断鳌以补地者,须是炼石以补天也。(程郊倩)

  人之漩溺,藉心肾二气之传送。盖心与小肠为表里,肾与膀胱为表里,若心肾气衰,阳道不运,则传送失度,必有遗溺失禁之患,治宜温补下元,清心寡欲。(薛立斋)

  按∶遗溺,遗失也。梦中遗失,醒而后觉,童稚多有之,大人少有也。夫童稚阳气尚微,不甚约束,好动而魂游,故夜多遗失。古方多用暖药,乃温养阳气之意。曾见数人,二、三十岁犹遗失不止,后皆无子,洵非下元虚寒所至与?(孙一奎)

  睡则遗尿,责之肾虚。所以婴儿脬气未固,老人下元不足,多有此证。在婴儿挟热者居多,在老人挟寒者居多。治宜大菟丝子丸,猪脬煎汤送下。(《医学六要》)

  热甚,客于足厥阴之经,廷孔郁结,则神无所根据,故漩溺遗失,不能收禁也。(《原病式》)

  凡人患阴虚之病而小便频数者,此由相火暗动故也,勿以为虚寒而用参、 、桂、附,只宜大补真阴,其便自调。(罗赤诚)

  小便不禁或频数,古方多以为寒,而用温涩之药,殊不知此证阴虚属热者居多。盖火邪妄动,水不得安,故不能收禁而频数也。是以老人多频数者,由于膀胱血少,阳火偏旺也。治法宜滋肾之真阴,补膀胱津液为主,佐以收涩之剂,六味丸加麦冬、五味子之类,不可用温药也。(王节斋)

  按∶节斋此论,亦是概言老人下元虚惫,气弱不能乘载其水,故频数不禁。必如河间、节斋所云,癃闭已主于热,不禁又主于热,是无虚寒之证也,何古有温补之法,《经》有寒虚之文耶?不若以小便频而清白长者为寒,频而黄赤涩者为热,及脉之洪数、有力无力、或滑或涩而参验之,始无差误。

  ○不禁,谓无禁约,小便多而频,不计遍数也。按∶《经》云∶水泉不止者,膀胱不藏也。其证有湿热,有下元虚惫。数而少者为热,数而多者为虚,老人多有此证。盖因阳气衰微,不能约束。历见数人,卒皆不救,由其不能摄养而神气耗散故也。古谓不通为热,不禁为寒,乃心肾气弱,阳道衰冷而传化失度,法当温补,养其神,坚其肾,神完肾固,膀胱气充,自可约束矣。(《赤水玄珠》)

  遗溺,因上焦虚者∶宜补肺气;下焦虚者,宜固膀胱;挟寒者∶壮命门阳气,兼以固涩,挟热者∶补肾膀胱阴血,佐以泻火。(《证治汇补》)

  溺黄赤

  小便黄赤,有寒、热、虚、实之别。《经》云∶诸病水液混浊,皆属于热。宜黄柏、知母治之。此热证也。

  又云∶尺涩,足胫逆冷,小便赤。宜服附子四逆汤。此寒证也。又云∶胃足阳明之脉盛,则身已前皆热,消谷善饥,溺色黄。宜降胃火。又云∶肝热病者,小便先黄。宜降肝火。此实证也。又云∶肺手太阴之脉气虚,则肩背痛而寒,少气不足以息,溺色变。宜补中益气汤以补肺气。冬脉者肾也,冬脉不及,则令人 中清,脊中痛,小便变。宜地黄丸以助肾气。此虚证也。(《证治准绳》)

  凡小便,人但见其黄,便谓是火,不知人逢劳倦,小水即黄;焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄;酒色伤阴,小水亦黄。使非有淋痛热证相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁毙人者多矣。《经》曰∶中气不足,溲便为之变。义可知也。(张景岳)

  脉候

  便血则芤,数则赤黄,实脉癃闭,热在膀胱。(《脉诀》)

  选案

  王善夫病小便不通,渐成中满,腹坚如石,腿裂出水,夜不得睡,不能饮食。请予延医,归而至旦不寐,因记《素问》云∶无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。又云∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。

  凡病癃秘,是无阴则阳无以化也。此因膏粱积热,损伤肾水,火又逆上而为呕哕,关格之证悉具,死在旦夕矣。

  遂处大苦寒之剂,黄柏、知母各一两,桂一钱为引,服药须臾,前阴如刀刺火烧,溺如瀑泉,肿胀遂消。此证一在上焦气分而渴,一在下焦血分而不渴,二者之殊,至易辨耳。(李东垣)

  马参政父年八旬,初患小便短涩,因服药分利太过,遂致闭塞,涓滴不出。予以饮食伤其胃气,陷于下焦,乃用补中益气汤,一服小便即通。因先多服利药,损其肾气,遂致通后遗尿不止,复用八味丸补其肾气乃已。(朱丹溪)

  姚公懋之室患遗尿,医谓肾虚,用补肾之剂,三年未效。予与补中益气汤加山药、山萸、桑螵蛸,四剂全愈。(程华仲)

  叶茂卿乃郎出痘,未大成浆,其壳甚薄;两月后,尚有着肉不脱者;一夕腹痛,大叫而绝。余取梨汁入温汤灌之,少苏;遂以黄芩二两煎汤加梨汁与服,痛止。令制膏子药频服,不听。其后忽肚大无伦,一夕痛叫,小肠突出脐外五寸,交纽各二寸半,如竹节壶顶状;茎物绞折长八、九寸,明亮如灯笼,外证从来不经闻见。

  余以知之素审,仍为治之,以黄芩、阿胶二味,日进十余剂,三日后始得小水,五日后水道清利,脐收肿缩而愈。夫人一身之气,全关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅。肺主皮毛,痘不成浆,肺热而津不行也。壳着于肉,名曰甲错;甲错者,多生肺痈;痈者壅也,岂非肺气壅而然与?腹痛叫绝者,壅之甚也,壅甚则并水道亦闭,是以其气横行于脐中,而小肠且为突出。至于外肾弛长,尤其剩事矣。吾用黄芩、阿胶清肺之热,润肺之燥,治其源也。气行而壅自通,源澄斯流清矣。缘病已造极中之极,惟单味多用,可以下行,取效捷耳。(喻嘉言)

  一妇少腹肿大如瓜,小便秘而不通,此转胞病也。以补中益气汤冲入韭菜汁一小杯,服讫,令患者横卧床上,选力妇以患者两膝弯架于肩上,将下体虚空,提起摇摆数四,俾尿胞倒上,徐徐放下,去衣不及,小便射出,热如汤,黑如墨,顷刻盈盆,腹肿立消。后遇数人,皆以此法治愈。

  一人小便不通十日,服五苓、八正等方,俱不效;仰卧于床,腹大如箕,胀痛难当,诊脉迟而有力。此冷闭也,由于风寒冷气,结塞下焦,留于膀胱故耳。治用姜、附、槟榔、牛膝、枳实、青皮、乌药、赤苓、车前子,药进片时,腹内喧响,溲如涌泉,腹消而起。

  附方

  敷脐方 治小便不通,腹胀如鼓。用大螺一枚,盐半匕,捣敷脐下一寸三分,以帛缚之即通。

  熨脐方 用葱三斤,切碎炒热,布包熨小肚,小便立通。分作二包替换。

  ○又炒盐半斤,囊盛熨脐下亦通。

  熏洗法 治气闭小便不通,胀急危殆。用皂角、葱头、王不留行各数两,煎汤一盆,令病者坐浸其中,熏洗下体,热气内达,壅滞自通。妇人用葱数茎塞阴中,外加熏洗,其通尤速。

  又法 治败精干血,溺孔结垢,阻塞水道,小便胀急不通。令病患仰卧,用翎筒插入马口,以水银一、二钱灌入,以手轻轻导之,诸塞皆通。水银仍随溺出,毫无伤碍。

  又法 用猪胞一个,胞底穿一小孔,以翎筒安孔内,根底用线系紧,筒口细杖子堵定,上用蜡封;胞口人气吹满,扎定;再用手捻住筒根,揭去蜡封,将翎筒插马口内,解开根头,捻气透入,小便即出。

  遗精

  经义

  肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。五脏盛,乃能泻。

  ○丈夫二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。

  ○肾者主蛰,封藏之本,精之处也。(《素问》)

  人始生,先成精,精成而脑髓生。

  ○故生之来谓之精;两精相搏谓之神;随神往来谓之魂;并精而出入者谓之魄。

  ○怵惕思虑则伤神;神伤,则恐惧流淫而不止。

  ○恐惧不解则伤精;精伤,则骨酸痿厥,精时自下。(《灵枢》)

  哲言

  有谓生来之精者,先身生之精也。有谓食气入胃,散精于五脏者;有谓水饮自脾肺输肾而四布,五经并行之精者;此水谷日生之精也。然饮食日生之精,皆从生来元精之所化,而后分布,其藏盈溢,则输之于肾,肾乃元气之本,生成之根,以始终化之养之之道也。(《证治准绳》)

  精藏于肾,人尽知之,至精何以生?何以藏?何以出?则人不知也。夫精,即肾中之脂膏也,有长存者,有日生者。肾中有藏精之处,充满不缺,如井中之水日夜充盈,此长存者也;其欲动交媾所出之精,及有病而滑脱之精,乃日生者也。其精旋去旋生,不去亦不生,犹井中之水,日日汲之,不见其亏,终年不汲,不见其溢。《易》云∶井道不可不革。故受之以革,其理然也。曰∶然则纵欲可无害乎?曰∶是又不然。盖天下之理,总归自然,有肾气盛者,多欲无伤;肾气衰者,自当节养。《左传》云∶女不可近乎?对曰∶节之。若纵欲不节,如浅狭之井,汲之无度,则枯竭矣。曰∶然则强壮之人,绝欲何如?曰∶但必浮火不动,阴阳相守则可;若浮火日动而强制之,则反有害。盖精因火动而离其位,则必有头眩、目赤、身痒、腰疼、遗泄、偏坠等证,甚者或发痈疽,此强制之害也。故精之为物,欲动则生,不动则不生,能自然不动则有益,强制则有害,过用则衰竭,任其自然而无所勉强,则保精之良法也。(徐灵胎)

  五脏皆有精,精者人之本也。然肾为藏精之都会,听命于心君,若能遣欲澄心,精气内守,阴平阳秘,精元固密矣。或纵欲劳神,则心肾不交,关键不固。《经》曰∶怵惕思虑则伤神;神伤,则恐惧流淫而不止。又曰∶肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。又曰∶厥气客于阴器,则梦接内。奈古今方论,皆以遗精为肾病,若与他脏不相干涉,不知《内经》言五脏六腑各有精,肾则受而藏之。以不梦而自遗者,心肾之伤居多;梦而后遗者,相火之强为害。若五脏各得其职,则精藏而治;苟一脏不得其正,甚则必移害心肾之主精者焉。治法∶因肾病而遗者治其肾;由他脏而致者,则以他脏与肾两治之。如心病而遗者,血脉空虚,本纵不收;肺病而遗者,皮革毛焦,喘急不利;脾病而遗者,色黄肉消,四肢懈惰;肝病而遗者,色青而筋痿;肾病而遗者,色黑而髓空。更当以六脉参详,昭然可辨。(《医宗必读》)

  夫精生气,气生神,精伤则无以生气,故瘦弱少气;气弱则不能生神,故目 不明。精不内固,水不济火,故遗泄而精愈耗也。然百病皆生于心,皆根于肾,肾水不升,心火不降,梦遗所由来也。夫肾水不上,则气不固而阴虚;心火不下,则妄动而相火从之;阳旺阴虚,则水火不交。《经》曰∶阴阳离决,精气乃绝。此也。

  梦遗本心火为病,然肝肾二经之火相挟以成之。盖心藏神,肝藏魂,肾藏精。梦中所生,即心之神;梦中所见,即肝之魂;梦中所泄,即肾之精。心为君主,肝肾为相,梦中神游,则魂化为形,相火翕然鼓之。此精之所以泄也,总由心虚不能入肾阴以藏,肾虚不能延心气以纳,心失拱默之德,肾失封藏之功,而为不交不固之患矣。有梦而遗者,思想所致,心气不足而不摄也;无梦而遗者,多欲所致,肾精滑泄而不固也。有醉饱劳倦,清气不升,脾精不运而遗者;有肾水不足,淫火熏蒸,精离其位而遗者;有相火旺而脾胃有伤,水谷日生之精,不得入与元精俱藏而遗者;有火炎上而水下趋,心肾不交而滑者;有年壮气盛,久无色欲,精满而溢者;有脾虚下陷者;有痰火湿热扰动精腑者。治惟养心滋肾,因湿、因热、因寒兼而治之,更须补其中气,以使元气升举,不可轻服涩药。(《冯氏锦囊》)

  肾主闭藏,肝主疏泄,二脏皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感,则易于动,心动则相火翕然随之,虽不交会,精亦暗流而渗漏矣。所以圣人教人收心养心,其旨微矣。

  ○或问∶夜梦交接之理何如?

  曰∶《灵枢·淫邪发梦篇》云∶厥气客于阴器,则梦接内。盖阴器者,宗筋之所系也,而足太阴、阳明、少阴、厥阴之筋,皆结聚于阴器,与冲、任、督三脉之所会。厥阴主筋,故诸筋皆统属于厥阴也。肾为阴,主藏精;肝为阳,主疏泄。阴器乃泄精之窍,是故肾之阴虚,则精不藏;肝之阳强,则气不固。若遇阴邪客于其窍,与所强之阳相感,则精脱出而成梦矣。所谓阳强者,非肾脏之真阳强也,乃肝脏所寄之相火强耳。曰∶如子所言,梦遗则从肝肾得之乎?曰∶不然。病之初起,亦有不在肝肾,而在心脾胃之不足者,然必传于肝肾而后精方走也。故精脱之后,其气未能卒复,未免形体衰惫,不比平人接内之后,其气一、二时便可复也。曰∶治当何如?曰∶病从他脏而起,则以初感病者为本,肾肝聚病处为标;若由肾肝二脏自得者,独治肾肝;由阴阳离决,水火不交者,则既济之;阴阳不相抱负者,则因而和之;阳虚者,补其气;阴虚者,补其血;阳强者,泻其火。火有正治反治,从多从少,随其攸利。(《推求师意》)

  梦遗有数种∶有下元虚惫,精元不禁者;有年壮气盛久旷,经络壅滞者;有情欲淫动,所愿不遂者。如瓶煎汤,气盛盈溢者;如瓶中汤沸而溢,欲动心邪者;如瓶倾倒而出,虚惫不禁者;如瓶有罅而漏。不可一概用药。(《赤水玄珠》)

  遗精证状,亦复不同∶或小便后出多不可禁者;或不小便而自出者;或茎中痛痒,常如欲小便者;或睡中无梦,流出不自觉者。太抵夜睡自遗者轻,昼觉自遗者重。(《证治汇补》)

  遗精之证有九∶凡有所注恋而梦者,此精为神动也,其因在心;有欲事不遂而梦者,此精失其位也,其因在肾;有值劳倦即遗者,此筋力不胜,肝脾之气弱也;有因用心思索过度辄遗者,此中气不足,心脾之虚陷也;有因湿热下流,或相火妄动而遗者,此脾肾之火不清也;有无故滑而不禁者,此下元之虚,肺肾之不固也;有素禀不足,而精易滑者,此先天元气之单薄也;有久服冷利等剂,以致元气失守而滑泄者,此误药之所致也;有壮年气盛,久节房欲而遗者,此满而溢者也。凡此之类,是皆遗精之病。

  然心主神,肺主气,脾主湿,肝主疏泄,肾主闭藏,凡此诸病,五脏皆有所主,治当各求所因。至若满而溢者,则去者自去,生者自生,势出自然,无足虑也。

  ○因梦而出精者,谓之梦遗;不因梦而精自出者,谓之滑精。梦遗者,有情,有火,有虚,有溢,有因情动而梦者,有因精动而梦者。情动者,清其心;精动者,固其肾。滑精者,无非肾气不守而然;若暴滑而兼痛者,则当从赤白浊门论治。(张景岳)

  久病而忽梦遗,是湿热注于膀胱而泄,火气得以下行,犹为佳兆。若房劳,则心之相火动,真精一泄,祸将滔天矣。(查了吾)

  补编

  遗精一证,不越乎有梦、无梦、湿热三者范围。有梦为心病,无梦为肾病,湿热为小肠膀胱病。夫精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心。其精血下注,湿热混淆而遗滑者,责任在小肠膀胱;其治,不外养心益肾,填精固摄,清热利湿诸法。如肾精亏乏,相火易动,阴虚阳冒而为遗精者,治用浓味填精,介类潜阳,养阴固涩;如无梦而肾关不固,精窍滑脱者,治用桑螵蛸散,填阴固摄及滑涩互施;如有梦而遗,烦劳过度,及脾胃受伤,心肾不交,上下交损者,用归脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方,心脾肾兼治;如阴虚不摄,湿热下注而遗滑者,用黄柏、萆 、黄连、苓、泽等味,苦泄厥阴郁热,兼通腑气为主;如下虚上实,火风震动,脾肾液枯而为遗滑者,用二至、百补丸及通摄下焦之法;如龙相交炽,阴精走泄者,用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸,峻补真阴,承制相火,以泻阴中伏热为主;又有房劳过度,精竭阳虚,寐则阳陷而精道不禁,随触随泄,不梦而遗者,当用固精丸,升固八脉之气;又有膏粱酒肉,饮醇浓味,脾胃酿成湿热,留伏阴中而为梦泄者,当用猪肚丸,清其脾胃蕴蓄之湿热。(《临证指南》)

  梦遗者,治其心;精滑者,固其精;满而溢者,舒其情;浊而赤者,调其经,养其神。心安神定,火来坎户,水利离宫,水火交养,遗浊皆清。(《冯氏锦囊》)

  遗精之源有三∶有斫丧太过,肾气不藏,无梦而遗者,当益精以壮火,如鹿茸丸、安肾丸、聚精丸、金锁玉关丸。有劳心太过,心肾不交,酣卧而遗者,当实土以堤水,如归脾汤、妙香散、远志丸、补中益气汤、朱砂安神丸。有思想无穷,所愿不得,妄梦而遗者,当泻火以益水,如滋肾丸、威喜丸、本事猪苓丸、清心莲子饮。三者其源各异,若当清利而反补涩,滋患愈甚;当补涩而反清利,阳气愈微;当升阳而反滋阴,元气愈陷。不可不求其故而为施治也。(陆丽京)

  《经》曰∶思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为白淫、梦遗等证。昔贤治法有五∶其一,意淫于外者,用辰砂、磁石、龙骨之类,镇坠神之浮游是也。其二,思想结成痰饮,迷于心窍者,许学士用猪苓丸,导利其痰是也。其三,思想伤阴者,洁古用珍珠粉丸,降火补阴是也。其四,思想伤阳者,谦甫用鹿茸、苁蓉、菟丝等补阳是也。其五,阴阳俱虚者,丹溪治一人形瘦便浊梦遗,作心虚治,用定志丸是也。

  ○遗精,治作肾虚,补涩罔效,不知此因脾胃湿热所乘,饮酒浓味,痰火之人,多有此疾。肾虽藏精,其精本于脾胃饮食生化而输于肾,若脾胃受伤,湿热内郁,使中气淆而不清,则所输皆浊气,邪火扰动,水不得安,故令遗滑。治以苍白二陈,加黄柏、升、柴,俾清升浊降,脾胃健运,则自止矣。

  ○尝谓治遗滑以涩剂不能止,不若泻心火;泻心火不能止,不若用升阳之剂。非此能止之也,举其气上而不下也。(《证治准绳》)

  童男阳盛,情动于中,志有所慕而不得遂,以致夜梦遗精,不可补涩,清心乃安,朝服清心莲子饮,暮服定志丸。(龚云林)

  梦遗属郁滞者居多,庸医不知,但用固涩,愈涩愈郁,其病反甚。(娄全善)

  大抵梦遗多是阴亏、火气用事,苟非确系阳虚,桂、附助阳之药慎勿轻用;非确系气虚,参、术益气之味不可漫施。试观梦遗必在黎明,阳气发动之时,其为阴虚阳扰可知矣。(《张氏医通》)

  脉候

  男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。

  ○夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落。脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精;脉得诸芤动紧,男子失精,女子梦交。(《金匮》)

  选案

  一人因劳心太过患梦遗,数日一发,发过则虚火上炎,面赤烘热,手足逆冷,终夜不寐,服补心肾及涩药不效。予用黄柏为君,佐以地黄、枸杞、莲须、膘胶、山萸、五味子、车前、麦冬,治之而痊。人疑黄柏大寒,讵知肾欲坚,急食苦以坚之。肾得坚,则心经虽有火而精自固。

  ○一人患遗精,闻妇人声即泄,瘠瘦欲死。予用远志为君,莲须、石莲为臣,龙骨、茯神、沙苑、牡蛎为佐,服药虽止,然终不断,于前方内加膘胶一味即愈。(缪仲淳)

  郑鲁叔攻举子业,四鼓犹不卧,遂成此病,卧间玉茎但着被与腿,便梦交接脱精,食减倦怠。此由用心太过,二火俱起,夜不得睡,血不归肝,肾水不足,火乘阴虚,入客下焦,鼓起精房,则精不得聚藏,因玉茎着物,厥气客之,故作接内之梦。上用补心安神,中用调脾升阳,下用益精生阴,三月乃痊。(《推求师意》)

  萧方来子,天资聪敏,十岁时即患梦遗、盗汗。余用六味丸加龟版、龙骨潜藏灵物,久服渐止。毕姻后,竟以损证早逝。(许宣治)

  一男子病后用心过度,遂患梦遗,多痰瘦削,久服清心莲子饮无效。诊脉紧涩,知其冷药利水太过,致使肾气独降。初以升提之法,升坎水而济离火,降阳气而滋阴血;次用鹿胶、人乳填补精血,逾月而愈。(吴茭山)

  一人常患梦遗,诊其关中有动脉如大豆圆,此痰凝中焦,幸梦遗,免致鼓胀。但尺寸俱不起。方用补中益气汤加茯苓、半夏、菖蒲,一升一降之道。(查了吾)

  一人夏感伤寒五、六日,左寸脉浮紧,他部洪数,外证头疼、目痛,鼻干口渴,体汗寒热,闭目则遗精。

  医曰∶闭目遗精,虚之极也。予思头痛未止,表证未罢;目痛鼻干口渴,阳明证也;寒热往来,又兼少阳。梦遗在常人则可言虚,此系热甚,肾火因之而动耳。遂用柴葛解肌汤加石膏,服下精即不泄;再用清火解热之药,后用补养以回元气。(程星海)

  梦遗之证,患者甚多,非必尽因色欲过度,大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢,火亢则水不升而心肾不交矣。士子读书过劳,功名心急者,每有此病。其心一散,则水火既济而病自愈。先大夫少年极苦此病,每临场则愈频,阳事着物即遗,苦无可奈,因将床席穿孔以卧,是科发解,梦泄便希,登第后则愈希矣。予少年亦苦此,迨登第后顿减,渐老愈减。益信此病关心,不可独责于肾,而心病非药石所能疗也。

  ○予壮年龟头时有精出,初时惧甚,以为人身几许精血,堪此涓涓不绝乎?医之明者,慰予无害,但毋服涩药而勿热补,乃用六味丸加沙苑、菟丝、黄柏,将此病付之度外,调理两年而愈。龙、砺等药,从未入口。盖人身气血周流,斯得快畅,岂可涩之使滞?虽暂见效,贻害实深。予初有惧心,及后绝无倦态,岂此精与交媾之元精不同,故无大害耶?(《折肱漫录》)

  淋浊

  经义

  太阴作初气,病中热胀,脾受积湿之气,小便黄赤,甚则淋。

  ○少阳作二气,风火郁于上,胆热,其病淋。(《素问》)

  哲言

  淋自膀胱,出于尿窍,或膏或血,与尿并出,出则无余。浊为败精,出自精窍,内虽大痛,而尿自清,或在尿前,或在尿后,便后尚有余滴而沥,马口常湿。以此分别,庶知疗法。(郑重光)

  淋有五淋之名,浊有精浊之别,数者当察气分、血分、精道、水道,确从何来。大凡痛则为淋,不痛为浊。

  若心阳亢而下注者,利其火腑;湿热甚而不宣者,彻其泉源。气陷用升阳之法,血淤进化结之方。独厥阴内患,其证最急,少腹绕前阴如刺,小水点滴难通,环阴之脉络皆痹,气化机关已息,先生引朱南阳方法,兼参李濒湖意,用滑利通阳,辛咸泄急,佐以循经入络之品,发前人之所未发。夫便浊之恙,只在气虚与湿热推求,实者宣通水道,虚者调养中州,若虚实两兼,又有益脏通腑之法。精浊者,盖因损伤肝肾,有精淤、精滑之分∶精淤者,当先理其离宫腐浊,继与补肾;精滑者,用固补敛摄,不应,当从真气调之。景岳谓理其无形,以固有形也。然此证但知治肝治肾,而不知有治八脉之妙,先生引孙真人九法,升奇阳,固精络,使督、任有权,漏危自己。(《临证指南》)

  淋病

  淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。

  ○淋家不可发汗,发汗则便血。(《金匮》)

  淋病有五∶一曰劳淋,二曰血淋,三曰热淋,四曰气淋,五曰石淋。五淋之外,又有膏淋、沙淋、冷淋,合为八也。(《东医宝鉴》)

  热在脬中,煎熬日积,轻则凝如脂膏,甚则结如沙石。如汤瓶煎炼日久,熬成白碱;又如清水煎汤,热甚沸溢,自然混浊。(徐春甫)

  《内经》言淋,无非湿与热而已,然有因忿怒,气动生火者;有因醇酒浓味,酿成湿热者;有因房劳,阴虚火动者。盖肾与膀胱为表里,凡水入小肠,则通于胞行于阴而为溺。若肾气不足,热入膀胱,致水道涩而不利,或如豆汁膏血。亦有肾虚气弱,受寒夹冷者,其候必先寒战而后溲便。然淋有五∶石、膏、劳、热、血是也。石淋者,水为热乘,如汤瓶久在水中,底结白碱,便则茎痛里急;膏淋者,小便有脂如膏,此因肾虚不能制液而下行也;劳淋有二,因劳倦而作者属脾虚,强力入房者属肾虚;热淋者,三焦有热,流入于胞,溺黄而涩;血淋者,盖心主血,热盛搏血,失其常道,心与小肠为表里,乃下流而入于胞,与便齐出,脉必数而有力。若血色黑黯,面白脉迟者,此属下元虚冷也;若小腹硬满,茎痛欲死者,此血淤也。尿而痛者为血淋,不痛为溺血。又有气淋、冷淋、虚淋、肉淋,总不外水火不交,心肾气郁,遂使阴阳乖舛,清浊相干,自清而浊,自柔而坚,自无形而有形。要皆一火之化,犹水煮为盐之义。治宜开郁行滞,破血滋阴,清解邪热,调平心火。心清则小便自利,火平则血不妄行,切勿误加补剂,盖气得补则愈胀,血得补则愈涩,热得补则愈盛矣。(《冯氏锦囊》)

  淋有虚实,不可不辨。如气淋脐下妨闷,诚为气滞,法当疏利;若气虚不运者,又宜补中。血淋腹硬茎痛,诚为死血,法当去淤;然血虚、血冷者,又当补肾。惟膏淋有精溺混浊之异,非滋阴不效;劳淋有脾肾困败之状,非养正不除。(《证治汇补》)

  淋浊二证,时医好用渗利,殊不知淋浊久不愈者,多属阴虚,而渗利在所当忌。然又不可早用补涩,盖此证之始,未有不因于湿热下流者,补涩太早,反闭其邪而病愈甚矣。是以有积年累月不愈者,皆由治法失其先后次第故也。(《赤水玄珠》)

  书云∶淋证不可服补药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。此言一出,人皆以为治淋闭者,不过渗湿、清热、利水而已。殊不知邪气蕴结膀胱者,固不可补,若气虚则渗泄之令不行,必须参、 补气;血虚则不得滋润流通,必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾,以四物汤加知、柏,或煎下滋肾丸;若气虚于下而不通者,宜补而升之。虽云升补不可独用,而渗利亦不可独行,须佐使得宜为要。

  况行水难免不泄肾气,渗利难免不亡津液,果是邪热蕴结,而元气未虚者,投之庶可获效。设施于虚弱之人,未见其有成功也。(《医宗粹言》)

  治淋,不可纯用寒凉伤血,不可纯用热药助火。盖寒则坚凝,热则流通,均非至当,但宜清上固下为是。(《医学入门》)

  虚淋者,肾虚精败也。童子精未盛而御女,老人阴已痿而思色,则精不出而内败,茎中涩痛成淋者,惟《金匮》肾气汤可救。若精已竭而复耗之,则大小便牵引而痛,宜滋化源,不可误用知、柏淡渗等剂,既泻其阳,复耗其阴也。(薛立斋)

  淋病主治,而用八正、厘清、导赤等方,因热湿俱属无形,腑气为壅,取淡渗苦寒,湿去热解,腑通病解。

  若房劳强忍精血之伤,乃有形败浊阻于隧道,故每溺而痛,徒进清湿热利小便无用,以溺与精同门异路耳。古方用虎杖散者,以麝香入络通血,杜牛膝亦开通血中败浊也。(《临证指南》)

  淋闭一证,《玉机微义》阐述详尽,他如河间之热,罗知悌之寒,张洁古分在气在血,严用和之五淋,陈无择之三因,朱彦修之积痰死血,刘宗浓之肾虚火炽,分门别类,惟妇人治法尚略。妇人经未绝年,厥阴肝经用事,肝主谋虑,妇人多郁,郁久成火,凝滞浊液,渐结成粒,名曰石淋。治用五苓、八正,淡渗利窍,于病未尝远也。不知淡渗皆在天之阳,但能利肺气,非治有形之阴病也。肾乃肺子,淡渗过剂,肾气夺矣。阴血日亏,郁火日炽,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,淡渗皆泄气而损血,血损则窍愈涩,病愈剧。当开郁火,补阴血,兼以导气,壮者气行则愈,阴血旺,气道通,病自瘳矣,如河涸舟粘,纵用力多,未若决水之为易也。

  用丹溪牛膝膏,加郁金开郁、山栀降火、生地补阴、琥珀导气利窍则愈。(孙一奎)

  妇人血淋,多由冲任经脉之病,与男子不同。(张景岳)

  诸淋皆属于热,虽有冷淋,盖千百中之一也。(《医学纲目》)

  石淋,须清其积热,涤其砂石,宜麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散,专治石淋之圣药。

  ○劳淋,有脾、肾之分,劳于脾者,宜补中益气汤加车前、泽泻;劳于肾者,宜六味汤加麦冬、五味子。

  ○血淋,须看血色分冷热,色鲜紫者为实热,以生牛膝为主,兼用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕汁;血虚而热者,用生地、黄芩、阿胶、柏叶;若色淤淡者,属肾与膀胱虚冷也,宜六味丸加肉桂;若尺脉沉弦而数者,必有蓄淤,宜犀角地黄汤加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。

  ○气淋,宜沉香、肉桂、茯苓、泽泻,佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通,脐下妨闷,服利药不效者,沉香降气四磨汤选用。

  ○膏淋,精溺俱出,小便阻塞,欲出不能而痛,宜茯苓、秋石、海金砂、泽泻、滑石;如不甚痛者,须固涩其精,宜鹿角霜、苁蓉、菟丝、莲须、芡实、山药;或桑螵蛸、菟丝等分,蜜丸,服后,以六味丸合聚精丸调补。

  ○冷淋,宜肾气丸加鹿茸。

  ○热淋,烦渴引饮,宜导赤散加黄芩;躁热不渴,宜滋肾丸,或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。(《张氏医通》)

  浊病

  溺与精所出之道不同,淋证在溺道,故《纲目》列之肝胆部;浊证在精道,故列之膀胱及肾部。今患浊者,虽便时茎中如刀割火灼,而溺自清,唯窍端时有秽物如疮脓、目眵,淋漓不断,初与溲溺不相混滥,至易辨也。

  每见时医以淋法治之,五苓、八正杂投而增剧者,不可胜数,故为正之。(《证治准绳》)

  小便混浊,皆属于热。如夏月天热,则水液浊浑;冬月天寒,则水液清洁,水体清而火体浊故也。如清水火煎自浊。(刘河间)

  浊证有赤、白之分,精、溺之辨。赤者多由于火,白者寒热俱有之。由精为浊者,病在心肾;由溺为浊者,病在膀胱肝脾。

  ○赤浊一证,有溺色之赤,有带血之赤。若见鲜血,从溺血治。(张景岳)

  思虑过度,嗜欲无穷,心肾不交,精元失守,而为赤、白二浊。赤为心虚有热,由思虑得之;白为肾虚有寒,由嗜欲得之。(朱丹溪)

  色白如泔,或如腐花腐浆,而马口不干结者,为湿;色黄赤而马口干掩者,为火。此皆为浊,胃中湿热下流故也。浊而清者为湿,痛者湿兼热也。有溺时结块阻滞作痛,块中内蓄水泡者,此必醉酒使内,酒湿乘虚袭入精窍也。(《张氏医通》)

  精者,血之所化。有浊去多精化不及,赤未变白,故成赤浊,此虚之甚也。何以知之?有人天癸未至,强力好色,所泄半精半血。若溺不赤,无他热证,不可以浊赤概作热治。(戴复庵)

  脾气上行则运,运则为清;下行则滞,滞则成浊。故知白浊之病,由脾肾不交,土邪乘肾之虚而下溜也。

  下温则上举,不升而自升之法。(程郊倩)

  凡赤白浊,治须升提,若用利药,决不见效。丹溪谓∶此胃中浊气,渗入膀胱。此言深中病情。(汪双泉)

  便浊,若有血块窒塞尿管,痛难溺出者,由于房劳忍精,败精离位,变成淤腐,少腹坚满,大便秘涩。治宜两头尖、川楝子、韭白、小茴、桂枝、归尾,冲入杜牛膝汁。(叶天士)

  人有交合时,忽闻雷轰,或值人至,精不得泄,变为白浊,溺管痛如针刺。人以为肾精内败,不知此乃胆气阻塞之病也。夫胆喜泄,十一脏皆取决于胆,今胆受惊,则诸经之气皆不能外泄,所阻之精蓄于膀胱,遂变为浊,壅塞而难出也。治当舒其胆气,少加导水之味,方用竹茹、枳实、车前子、苍术、滑石、木通、苡仁、猪苓,名助胆导水汤。(陈士铎)

  浊乃小病,亦有淹缠不愈者,皆用药无纪律故也。今将吃紧要处,次第条陈,庶初学人有取则焉。大抵此病属湿热者为多,始缘中宫不清,以致痰浊下流,渗入膀胱。治当审其小便痛与不痛,若小便将行而痛者,气之滞也;行后而痛者,气之陷也。若小便频数而痛,此名淋浊,治以二陈汤加木通、山栀、升、柴;若只浊而不痛,治宜燥湿,以二陈汤加苍、白术、桔梗、升麻,提之即愈;若久浊不痛为虚,宜补中益气汤,虚而下脱者加牡蛎、山萸涩之;久浊阴虚,腰膝酸疼者,宜六味丸,挟热者加黄柏、知母,挟寒者加桂心、菟丝、巴戟,虚甚者加鹿茸。

  ○曾见患白浊者,服诸药不效,一味生白果食之即愈,以其专祛湿浊污垢故也。(孙一奎)

  脉候

  少阴脉数,妇人则阴中生疮,男子则气淋;盛大而实者生,虚小而涩者死。(《张氏医通》)

  选案

  鄞县尉耿,梦接内,患石淋十三年,痛不可忍,溺下沙石,剥剥有声,百治不效。偶得此方,一服而愈,方用苦杖根洗净。锉一合,以水五合,煎一盏,去滓,服时冲入麝香少许。(《本草纲目》)

  一人患淋证,每溺时必作战,点滴而出,用六味汤加鹿角霜治愈。(王协中)

  阳痿

  经义

  思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。(《素问》)

  足厥阴之筋病,阴器不用,伤于内则不起,伤于寒则阴缩入,伤于热则纵挺不收。

  ○悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,当人阴缩而挛筋。

  ○恐惧不解则伤精,精伤则骨酸痿厥。(《灵枢》)

  哲言

  阳痿一证,《经》文谆谆言之,而后贤诸书并无专论,以其事多隐曲,难以明言,更恐后人复肆强阳,嗜欲无度,耗竭精气,与其强而纵欲,不若痿而绝欲,所以置而不论。往往少年犯此,无从调治,书曰∶老年多欲者寿,以其阳强而固也,则少年阳痿而夭之义,已寓于中矣。能施而节,谓之节欲;卦数既终,体天道而绝之,谓之绝欲,是皆得养生之道也。至于少年阳痿,乃阳气衰败,阴道消亡,欲用而难施,有施而难化,此其根本既伤,发生难长。然四肢为身之卒伍,卑贱倘有痿痹,尚虑根本有伤,枝叶先萎,必须多方调治。此则更为宗筋之要领,阴阳之交会,冲、任、督三脉所流通,水火两肾之外候,生人活命之根本,诸经筋脉结聚之总都,若不内填精髓默固真元,徒取外治强阳之法,益竭其内,尤非保生良策矣。(《冯氏锦囊》)

  男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷;或以七情劳倦,损伤阳气;亦有湿热炽盛,以致宗筋弛纵而为痿弱者,譬诸暑热则诸物软痿。《经》云∶壮火食气。即此谓也。然有火无火,脉证可别,但火衰者十居七、八,火盛者仅有之耳。

  ○思虑焦劳,忧郁太过者,多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,此宗筋为精血之孔道,而精血实宗筋之化源。若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明、冲脉,而水谷气血之海必有所亏,气血亏而阳道斯不振矣。

  ○惊恐不释者,亦致阳痿。《经》曰∶恐伤肾。故凡遇大惊卒恐,能令人遗失小便,即伤肾之验。又或阳旺之时,忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也。(《景岳全书》)

  少年阳痿,有因于失志者,但宜舒郁,不宜补阳。《经》曰∶肾为作强之官,技巧出焉。藏精与志者也。

  夫志从士从心,志主决定,心主思维,此作强之验也。苟志意不遂,则阳气不舒;阳气者即真火也,譬诸极盛之火,置于密器之中,闭闷其气,不得发越,则立死而寒矣。此非真火衰也,乃闷郁之故也。宣其抑郁,通其志意,则阳气舒而痿自起。(王节斋)

  补编

  肾乃坎象,水火具焉;阴阳交济,伎巧生焉。故有房劳太甚,宗筋弛纵,发为阴痿者,乃命门火衰,譬之严冬百卉凋残也。亦有思想无穷,气郁心肾而为阴痿者,乃下焦火郁,譬如炎暑而草木下垂也。火衰者,桂附八味丸;火郁者,知柏六味丸。不可偏认为火衰也。

  失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起,宜达郁汤加菖蒲、远志。若精伤阳虚者,宜还少丹。

  亦有郁火甚而致痿者,当用黄柏、知母清火坚肾。(沈金鳌)

  阴茎属肝之经络。盖肝者木也,如木得湛露则森立,遇酷暑则萎悴。若因肝经湿热而患者,用龙胆泻肝汤,清肝火导湿热;若因肝经燥热而患者,用六味丸,滋肾水养肝血。(薛立斋)

  史国公曰∶若欲兴阳,先滋筋力。然筋力之强,出于精血之所养,今人不滋补精血,而徒以热药为事者,犹釜中无水而进火也。惟人参能补无形之气,实为补气壮阳之妙用,胜于热药多多矣。(《冯氏锦囊》)

  阴痿,当责之精衰,斫丧太过所致。《经》云∶足厥阴之筋伤于内则不起。仲景八味丸特妙,甚者加人参、鹿茸,或加巴戟、苁蓉、锁阳、枸杞。然亦有郁火甚而致痿者,《经》云∶壮火食气。令服滋肾丸而效。(《张氏医通》)

  男子以八为数,年逾六旬而阳事痿者,理所当然。若过此犹能生育者,此先天禀浓,所谓阳常有余也。若夫少壮及中年患此,则有色欲伤及肝肾而致者,非峻补真元不可也。盖阳气既伤,真阴必损,若纯乎刚热燥涩之补,必有偏胜之害,每兼血肉温润之品从缓调之。亦有因恐惧而得者,盖恐则伤肾,恐则气下,治宜固肾,稍佐升阳。有因思虑烦劳而成者,则心、脾、肾兼治。有郁损生阳者,必从胆治。《经》云∶凡十一脏皆取决于胆。又云∶少阳为枢。若得胆气展舒,何郁之有?更有湿热为患者,宗筋必弛纵而不坚举,治用苦味坚阴,淡渗去湿,湿去热清,而病退矣。又有阳明虚则宗筋纵,盖胃为水谷之海,纳食不旺,精气必虚,况男子外肾,其名为势,若谷气不充,欲求其势之雄壮坚举,不亦难乎?治惟通补阳明而已。(《临证指南》)

  选案

  一少年遭恐病,似胀非胀,似热非热,绝食而困。余诊之曰∶此恐惧内伤,少阳气索,而病及心肾,大亏证也。遂峻加温补,兼治心脾。愈后形气虽健,而阳寂不举。余曰∶根蒂若斯,肾伤已甚,非少壮所宜,速宜培养心肾,庶免他虞。不信,未及半载,复病而殁。可见恐惧之害如此。(《景岳全书》)

  疝

  经义

  三阳为病发寒热,其传为 疝。

  ○脾传之肾,名曰疝瘕。

  ○任脉为病,男子内结七疝。

  ○督脉生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝。

  ○邪客于足厥阴之络,令人卒疝暴痛。(《素问》)

  小肠病者,少腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后。

  ○肝所生病为狐疝。

  ○足阳明之筋病, 疝,腹筋急。

  ○足太阴之筋病,阴器纽痛。

  ○足厥阴肝病,丈夫 疝,妇人少腹肿。(《灵枢》)

  哲言

  疝必睾丸先痛,次连小腹,次攻胸胁。小肠气者,脐旁钓痛,连及腰脊;膀胱气者,肿胀溺涩,手按有声;肾气胀者,脐下绕阴撮急引痛,或连胯内。三证之发,必从腹而下及睾丸,有自上而下之象;偏坠木肾,惟睾丸为病,而无攻冲诸证。

  ○大抵疝疾外遇寒邪,必兼头疼寒热;内郁湿热,必带阴囊红肿;劳伤肝脾,必下血黄瘦;劳伤肝肾,必腰酸遗溺。上攻而痛者,多邪气之冲逆;下坠而痛者,多元气之下陷。

  ○凡疝久则成积,盘附脐之上下左右为瘕,作痛不已,或变 癖,或发奔豚。(《证治汇补》)

  或问∶疝病,古方有以为小肠气者,有以为膀胱气者,惟子和、丹溪专主肝言,其说不同,何以辨之?

  曰∶小肠气,小肠之病;膀胱气,膀胱之病;疝气,肝经之病。三者自是不一。昔人以小肠、膀胱气为疝者误也。殊不知足厥阴经环阴器,抵少腹,故病此者。其发必睾丸胀痛,连及少腹,则疝气之系于肝经可知矣。小肠气俗谓之横弦、竖弦,绕脐走注,少腹攻刺,而膀胱气则在毛际之上,小腹之分作痛,与疝气之有形如瓜,有声如蛙,或上于腹,或下于囊者不同也。但小肠、膀胱因经络并于厥阴之经,所以受病连及于肝,则亦下控引睾丸为痛,然止是二经之病,不可以为疝也。(《医学统旨》)

  按∶统旨此论,不足以尽《经》义。《素问》六经皆有疝,故后之言疝者,或名小肠气,或名膀胱气,或名肾冷气;张戴人、朱丹溪乃独属之肝经,要之各有所本,而肝肾居多耳。按∶《灵枢经》云∶邪在小肠,连睾系,属脊,贯肝肺,络心系,气盛则厥逆上冲。大凡邪气袭于人之经也,随各经而名之。袭于肾为肾气,袭于膀胱为膀胱气,袭于小肠为小肠气。肾与膀胱相为表里,其气通于外肾,系于睾丸,此三经与厥阴互相联系,而又俱在下部,与冲、任、督诸脉会也。戴人亦曰∶肾之穴十,而言疝者五。丹溪乃言与肾绝无相干。绝之一字,未细考耳。(《赤水玄珠》)

  《经》曰∶任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。七疝者,狐、冲、 、厥、瘕、 、癃是也。凡内外之邪所感,皆能使阴阳不和,阴偏胜则寒气冲击,阳偏胜则热气内壅,以致任脉为病。肝则佐任脉以生化者,故疝病原于任而必及于肝。若专主肝而不及任,背经旨固非也;专主任而不及肝,昧乎病之源流,亦非也。盖疝病在中极之下,少腹之间,总诸阴之会而上于关元,无不由任脉为之,以任总诸阴之所聚也。其证或由热,或由寒,或由劳,或由虚,而犯阴伤筋则同,故其病皆在阴,其伤皆在筋,其动为风,其聚如山,所以有疝之名也。(沈金鳌)

  《内经》以任脉为病,内结七疝,总言病之原也。所云冲、狐、 、厥、瘕、 、癃,分言疝之状也。

  巢氏强分厥、症、寒、气、盘、 、野狼之七种,子和非之,及其立论,但辨阴器专属肝病,与小肠、膀胱、肾绝不相干,又分寒、水、筋、血、气、狐、 之七名,此其谬与巢氏无异矣。不知《内经》自有七疝,而任脉为七疝之原,若言疝为筋病,皆挟肝邪则可,若言止在厥阴,不几与《经》文相反耶?大抵寒则多痛,热则多纵,湿则肿坠,虚者亦然,在血分者不移,在气分者多动。盖睾丸有两,左丸属水司血,统纳左之血者,肝也;右丸属火司气,统纳右之气者,肺也。故诸寒收引,则血泣而归肝,下注于左丸;诸气 郁,则湿聚而归肺,下注于右丸。且睾丸所络之筋,非尽由厥阴,而太阴、阳明之筋亦入络也。丹溪以疝始于湿热郁久,湿盛浊凝,并入血隧,流于厥阴,肝性急速,宜其痛甚,此可补前人之未备,未可守为规则也。(《医宗必读》)

  疝气病者,凡小腹睾丸为肿为痛,止作无时者,皆是也。但疝证不一,如《内经》所谓狐疝者,以其出入不常也;有言 疝者,以其顽肿不仁也;有冲疝者,以其自少腹上冲而痛也;有厥疝者,以结气在阴而气逆为病也;有疝瘕者,以少腹冤热而痛,出白,一名曰蛊也;有六经风疝者,如《四时刺逆从论》所言者是也;有小肠疝者,如《邪气脏府病形》篇所言者是也。凡此七者,总皆疝之为义。然疝病不独男子有之,而妇人亦有之。《经》曰∶有积气在腹中,有厥气,名曰厥疝,女子同法,又曰∶厥阴所谓 疝,妇人少腹肿者是也。至冲疝、疝瘕之属,亦皆男、妇之所同病;惟睾丸之病独在男子,今人但言男子之疝,而不知妇人之疝,殊失之矣。(张景岳)

  有恶风发热,耳后红肿胀痛,名曰 腮。肿痛将退,睾丸忽胀,似乎偏坠而实非。盖耳旁乃少阳胆经部位,肝胆相为表里,少阳感受风热,邪遗于肝经也。(《冯氏锦囊》)

  补编

  腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝,绕脐痛。若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

  ○寒疝,腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。

  ○寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁。若身疼痛,灸、刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。(《金匮》)

  按∶此条脉重出,下条有证无脉。其脉沉紧者之五字,当在下条里急之下。然脉弦而紧,是劲急之甚,当属寒疝之重者。其白汗之白字,当是自字。下条其脉沉紧,是里痛之脉,当属寒疝之轻者,必是传写之伪。

  ○按∶抵当二字,衍文也。(《医宗金鉴》)

  治疝之法,当察所由,此虽以受寒受湿因而成疝,然或以色欲,或以劳损,或以郁怒,或以饮食酒酪之后,不知戒慎,致受寒邪,则以阴求阴,流结于冲、任血气之海,而下归阴分,遂成诸疝。故其为病,则有遇寒而发者;有郁久成热,遇热而发者;有郁则气逆,遇郁怒而发者;有湿因寒滞,遇湿而发者;有疲极伤筋,遇劳苦而发者;有虚邪在少阴、厥阴,遇色欲而发者;有饮食之湿在阳明、太阴,遇酒酪而发者。至其久也,则正气陷而不举,邪气留而不去,而为 为木,难于愈矣。必当求其所因,辨而治之。

  ○治疝当先治气,故病名曰疝气,非无谓也。但寒有寒气;热有热气,湿有湿气,逆有逆气。气在阳分,则有气中之气;气在阴分,则有血中之气。凡气实者,必须破气;气虚者,必须补气。故治疝者,于诸证中但当兼用气药。(张景岳)

  古人治疝,每用五苓散加行气药多效。盖猪苓、泽泻,分理阴阳,和心与小肠之气;白术渗腰间湿与死血,又助中气以运药力;茯苓淡渗而行膀胱之水;肉桂伐肝邪而温散通行;茴香治小肠之气;金铃、橘核去膀胱之滞;槟榔下气开导;少加木通以导小肠之火。疝证未有不因内虚外袭,然须先疏其气,所谓通则不痛。若骤用补,必致攻腹生变。(冯楚瞻)

  诸疝皆属于肝。肝欲散,急食辛以散之。此疾虽因虚而得,然不可骤补。所谓邪之所凑,其气必虚;留而不去,其病为实。故必先涤去所蓄之邪,然后议补。(《本事方》)

  按∶疝证虽始为因虚而得,然必邪实迫痛而未下者,故当先泻而后补也。至有虚甚迫痛,或上为呕逆,或下有遗精者,此邪实正虚之甚矣,而欲不补可乎?但恐补之则无益,泻之则正气转陷,幸而获生者鲜矣。(刘宗浓)

  疝证,由肝肾虚而致者居多,肝乃肾之子,前阴肾之窍,欲补其肝,能无顾其母乎?世执肝无补法之论,每逢疝证,辄谓肝实,过用克伐,死者多矣。丹溪云∶疝有挟虚而发者,当以参、术为君,疏导药佐之,何尝无补法哉?仲景治寒疝,腹痛里急,主以当归生姜羊肉汤,岂非补肝之一效乎?予每治疝,痛甚,气上冲心危急者,以八味丸投之立应,又补肾之一验也。(《医论》)

  疝证,多用辛散苦降,以解寒热错综之邪。然厥阴一经,内藏龙火,稍涉辛温,如乌头、桂枝、肉桂、茴香之类,每致湿热郁遏,而为囊痈肿溃者多矣。(张路玉)

  疝病之本,不离乎肝,又不越乎寒,以肝脉络于阴器,为至阴之脏;足太阳之脉属肾络膀胱,为寒水之经。

  故仲景所云∶寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,腹满,脉弦而紧,恶寒不欲食,绕脐痛,及胁痛里急。是内外皆寒气作主,无复界限。其乌头二方,专以破邪治标;其当归羊肉一方,专以补虚固本。子和所云∶疝不离乎肝者,以疝病有阴囊肿胀,或痛而里急筋缩,或茎中作痛牵引睾丸,或少腹攻冲作痛,或由号笑忿怒而致,此皆肝经脉络之见证。其金铃子散一法,泄肝散逆,以肝主疏泄故也;其虎潜丸一法,柔缓导引,是治肝而顾及于肾也。先生治疝之法,其旨以暴疝多寒,久疝多热,为病之大纲。其余随证施治,如气坠下结者,以鹿茸、鹿角升阳;其胀结有形,痛甚于下者,宗丹溪通阳泄浊为治;其火腑湿热郁结不通者,用柔苦制热,反佐辛热以开血中郁痹;其寒湿下坠,膀胱之气不和,二便不通利者,用五苓散加减,以通太阳膀胱;如湿热久聚,气坠少腹阴囊者,用控涎丹、浚川丸等,逐痹通腑分消;如下焦阴阳两虚者,用有情温通,以培生气。(《临证指南》)

  木肾者,心火下降,则肾水不患乎不温;真阳下行,则肾水不患乎不和,安有所谓木肾者哉?夫惟嗜欲内戕,肾家虚惫,故阴阳不相交,水火不相济,而沉寒痼冷凝滞胀大作痛,顽痹结硬。不可纯用燥热,当温散、温利以逐其邪,邪气内消,营卫周流,譬如寒谷春回,盖有不疾而速,不行而至之妙矣。(戴复庵)

  脉候

  黄脉之至也,有积气在腹中,有厥气,名曰厥疝。

  ○肾脉大急沉,肝脉大急沉,皆为疝。心脉搏滑急为心疝,肺脉沉搏为肺疝。三阳急为瘕,三阴急为疝。(《素问》)

  选案

  《衍义》云∶仲景治寒疝,用当归生姜羊肉汤,无不应验。一妇,产当冬月,寒入产门,腹脐以下胀满,手不欲犯,此寒疝也。医将治以抵当汤,谓有瘀血。非其治也。服羊肉汤二剂遂愈。(《证治准绳》)

  脱肛

  经义

  魄门亦为五脏使。(《素问》)

  下极为魄门。(《难经》)

  哲言

  肺与大肠相为表里,肺实则肛藏,肺虚则肛脱。(朱丹溪)

  肠风痔漏,久服寒凉,坐努下脱,泻痢后重,窘迫下脱,男子房劳过度,产妇用力太早,小儿号叫伤气,皆有此证。(《医鉴》)

  肛门为大肠之使,大肠者传导之官,肾者作强之官。丈夫酒色过度,肾虚则泄母气,肺虚则大肠无所主,故肛脱。(《证治准绳》)

  补编

  脱肛一证,其因不一,有因久痢久泻,脾肾气陷而脱者;有因中气虚寒,不能收摄而脱者;有因酒湿伤脾,色欲伤肾而脱者;有因肾气本虚,关门不固而脱者;有因湿热下坠而脱者。又肛门为大肠之使,大肠受寒受热,皆能脱肛。老人气血已衰,小儿气血未旺,皆易脱肛。《经》曰∶下者举之。徐之才曰∶涩可去脱。

  先生治此证,亦不越乎升举、固摄、益气三法。如气虚下陷者,宗东垣补中益气汤,举陷为主;肾虚不摄者,宗仲景禹余粮石脂丸,及熟地、五味、菟丝辈,固摄下焦阴气为主;肝弱气陷、脾胃气虚下陷者,用摄阴益气,酸苦泄热;老年阳气下陷,肾真不摄者,又有鹿茸、阳起石等,升阳固气。汪 庵云∶有气血热而肛挺出者,用芩、连、槐、柏及四物、升、柴之类。(《临证指南》)

  治脱肛,古人用参、 、归、术、甘草、升麻升补之,或兼用五味、乌梅固涩之;外用熏洗收涩之药,则无不愈。凡中气微虚而脱者,宜四君子汤、五味异功散;中寒吐泻而脱者,宜五君子煎、温胃饮;泻痢不止而滑脱者,宜胃关煎加乌梅、五味、文蛤、木香以佐之;脾虚下陷而脱者,宜补中益气汤、举元煎;阴虚肝肾不足而下陷者,宜补阴益气煎;阴中阳虚而脱者,宜理阴煎或大补元煎;虚中挟火,热赤肿痛者,宜用补中益气汤加芩、连、槐花之类。然必真有火证火脉,方可酌用寒凉。若非实火,则大忌苦寒,防其沉降败脾也。若产妇用力太过,肛门脱出者,宜六物煎加升麻,或殿胞煎加人参,仍用温汤洗而收之。若湿热下坠,疼痛脱肛,甚者宜抽薪饮、大厘清饮,微者约营煎。(张景岳)

  脱肛有虚有实,虚者一努便脱,色淡而不甚肿,宜补中益气汤,陷者举之;实者肛门壅肿,努甚脱出,色如紫李,身热脉大,此为湿热下逼,宜芩、连、山栀,佐以升提之味。

  ○脱肛不可见风、洗冷水,犯之则难收。

  宜用温水频洗,软帛托入,再用石榴皮煎水洗之,或用热醋沃新布折坐。(许宣治)

  《本草》云∶补可去弱,涩可去脱。肛脱甚者,既补之必兼涩之,不涩于内,亦须涩于外。古方用五倍子末托而上之,一次未收,至五、七次必收,并可煎汤入白矾温洗。

  ○脱肛,审系寒证,以香附、荆芥煎汤洗之;热者,以五倍子、朴硝煎汤洗之。(《证治准绳》)

  脱肛,绯赤肿痛,不可用热汤熏洗,尤忌五倍子等酸涩收敛。汤气蒸发,则愈肿愈痛。宜熊胆磨水点之,或用田螺入冰片少许,化水点之,或鳖头烧灰涂之。(张路玉)

  选案

  一人里急后重,肛脱红肿,百药无效,乃有虫在肛故也。令刮猪肚垢腻入花椒末拌涂肛上,以布袋兜之,再用温汤熏洗;少顷,肛收,袋上小虫不计其数,从此疾不复发。(《赤水玄珠》)

  沈长观肠头忽出寸许,痛苦难忍,干则退落,又出又落,二十余日,如是者三。外科始称肛痈,继莫能治。一日赴王士林家求治,曰∶此名截肠病。出夏子益奇方,此时尚可为,再出再落,不可救矣。令以臀坐浸麻油内,饮麻子汁,数日而愈。(《吴医汇讲》)

  附方

  秘方 用鳖一个,水煮,以汤温洗患处,鳖肉食之,骨 研末,香油调涂,安卧片时,其肛自收。

  卷十·杂证汇参

  痰

  哲言

  痰病有十∶有风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰,其源不一。(朱丹溪)

  痰本津液所化,行则为液,聚则为痰;流则为津,止则为涎。(《绳墨》)

  稠浊为痰,津液凝聚;清稀为饮,水饮留积。绵缠为涎,风热津所结;清沫为沫,气虚液不行。(《医阶辨证》)

  痰之热者,如釜上浮沤;痰之寒者,如沟中水 。(《医参》)

  人自初生,以至临死,皆有痰。生于脾,聚于胃,以人身非痰不能滋润也。而其为物,则流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。正如云雾之在天壤,无根柢,无归宿,来去无端,聚散靡定。火动则生,气滞则甚,风鼓则涌,变怪百端,故痰为诸病之源,怪病皆由痰而成也。然天之云雾,阳光一出,即消散无迹;人身之痰,若元阳壮旺,则阴湿不凝,而消灭无迹,其理固相同也。

  热痰者,痰因火盛也。痰即有形之火,火即无形之痰;痰随火而升降,火引痰而横行,变生诸证,不可纪极;火借气于五脏,痰借液于五味;气有余则为火,液有余则为痰。(汪 庵)

  痰,即人之津液,无非水谷之所化。此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强、营卫充,而痰涎本皆血气。若化失其正,则脏腑病、津液败,而血气即成痰涎。此亦犹乱世之盗贼,何孰非治世之良民。盖痰涎之化,本由水谷,使果脾强胃健,则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰。惟其不能尽化,而十留一、二,则一、二为痰矣;十留三、四,则三、四为痰矣;甚至留其七、八,则但见血气日削,而痰涎日多矣。此其故,正以元气不能运化,愈虚则痰愈盛也。(张景岳)

  人之气道,贵乎调顺,则津液流通,何痰之有?若外为风暑燥湿之侵,内为惊恐忧思之扰,饮食劳倦,酒色无节,营卫不调,气血败浊,熏蒸津液,痰乃生焉。

  ○昔肥今瘦者,痰也;眼胞目下如烟熏黑者,痰也;眼目花黑,行动艰难,遍身疼痛者,痰入骨也;面色如土,四肢痿痹,屈伸不利者,风湿挟痰也。(《证治汇补》)

  寒痰清,湿痰白,火痰黑,热痰黄,老痰胶。

  ○痰证初起,停留中焦,头痛寒热,类外感证;久则停于脾肺,朝咳夜重,类内伤证;流注肢节疼痛,类风痹证。但痰病胸满食减,肌色如故,脉滑不匀为异。(《医学入门》)

  热痰多成烦热;风痰多成瘫痪;冷痰多成骨痹;湿痰多成倦怠软弱;惊痰多成心痛癫疾;饮痰多成胁疼臂痛;食积痰多成痞块痞满。(《赤水玄珠》)

  痰着不出,是无力也。黑痰出于肾,中气虚寒,肾水泛上也。(周慎斋)

  人身无痰,痰者,津液所聚也。五谷入于胃,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心、肺而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化而为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之 疾,而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也。昼行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑。实则行,虚则聚,聚则为痰,散则还为津液血气,初非经络脏腑之中,别有邪气秽物,号称曰痰,以为身害,必先去之而后已者也。余幼而喜唾痰,愈唾愈多,已而戒之,每觉喉间梗梗不可耐,辄呷白汤数口 咯退场门中,用舌搅研令碎,因而漱之百余,津液满口,即随鼻中吸气咽下,以意送至丹田,默合少顷,咽间清泰矣。如未清,再漱再咽,以化尽为度。方咯出时,其味甚咸,漱久则甘,世人乃谓淤浊之物,无澄而复清之理,何其谬哉!

  吾尝渡河矣,见舟人掬浊流而贮之瓮,糁入矾末,实时澄清,此可以悟治痰之法也。故上焦宗气不足,则痰聚胸膈,喉间梗梗,鼻息喘促;中焦营气不足,则血液为痰,或壅塞脉道,变幻不常;下焦卫气不足,则势不悍疾,液随而滞,四末分肉之间,麻木壅肿。治其本则补之宜先;治其标则化之有法。(《证治准绳》)

  液所以养筋,血涩不行,则痰聚于膈上而手足弱。(梅膺祚)

  痰之为物,随气升降,无处不到,为喘为嗽,为呕为泻,为眩晕心嘈,为怔忡惊悸,为寒热肿痛,为痞满隔塞。或胸胁漉漉如雷鸣;或浑身习习如虫行;或身中结核,不红不肿;或颈项成块,似 非 ;或塞于咽喉,状若梅核;或出于咯吐,形若桃胶;或胸臆间如有二气交纽;或背心常作一点冰冷;或皮间赤肿如火;或心下寒痛如冰;或一肢肿硬麻木;或胁梢癖积成形;或骨节刺痛无常;或腰腿酸刺无力;或吐冷涎、绿水、黑汁;或梦烟火剑戟丛生;或大小便脓;或关格不通;或走马喉痹;或齿痛耳鸣;以至劳瘵癫痫;失音瘫痪,妇人经闭带下;小儿惊风搐搦;甚或无端见鬼,似祟非祟,悉属痰候。(王隐君)

  人身之病,四百有四,外不过风、寒、暑、湿、燥、火六气之淫,内不过喜、怒、忧、思、惊、恐、悲七情之伤,变见于脏腑、经络、皮毛之间而为病,安有所谓怪也?庸工不晓病机,一遇不识之证,辄云怪病多属痰。况痰非人身之所素有,及津液既病而成痰,则亦随所在经络而见证,岂可借此一语藉为口实耶?

  ○按脏腑津液,受病为痰,随气升降,理之常也。若在皮里膜外及四肢关节曲折之地,而脏腑之痰何能流注其所?此即本处津液,遇冷遇热,即凝结成痰而为病,断非别部之津液,受病成痰,舍其本位而移于他部者。况气本无形,故能无微不达,而液随气运,亦可藉气周流。至若津液受病成痰,则变为有形而凝滞,焉能随气周流于至微至密之所耶?(《冯氏锦囊》)

  脾为生痰之原,肺为贮痰之器,此无稽之谈也。夫脾为胃行其津液,以灌四旁,而水精又上输于肺,焉得凝结而为痰?惟肾为胃关,关门不利,故水聚而泛为痰也,则当曰肾为生痰之原。《经》云∶受谷者浊,受气者清,清阳走五脏,浊阴归六腑。肺为手太阴,独受诸气之清,而不受有形之浊,则何可贮痰?惟胃为水谷之海,万物所归,稍失转输之职,则湿热凝结为痰,根据附胃中而不降,当曰胃为贮痰之器。(柯韵伯)

  补编

  治痰当知求本,则痰无不清,若但知治痰,其谬甚矣。凡痰因火动者,宜治火为先;痰因寒生者,宜温中为主。风痰宜散之,非辛温不可;湿痰宜燥之,非渗利不除。郁痰有虚实,郁兼怒者宜抑肝邪,郁兼忧者宜培肝肺。饮食之痰,亦自不同,有因寒者,有因热者,有因肥甘过度者,有因酒湿伤脾者,凡此皆能生痰,而其中各有虚实之辨。又如脾虚不能制湿,肾虚不能纳水,皆能生痰,此即寒痰之属也;或以脾阴干燥而液化为胶,或以金水偏枯而痰本乎血,此即热痰之属也。二者,痰证中十居八、九,是皆虚痰之不可攻者也。(张景岳)

  痰证变幻不一,古人不究标本,每着消痰方论,后人遵其法,用之不验,遂称痰为怪病。不知痰乃病之标,非病之本也,善治者治其生痰之源,则不消痰而痰自无矣。余详考之,夫痰之生,有因外感六气之邪,则脾、肺、胃升降之机失度,致饮食输化不逮而生者;有因多食肥甘茶酒而生者;有因脾胃阳虚,湿浊凝滞而生者;有因郁则气火不舒而蒸变者;又有肾虚水泛为痰者;更有阴虚劳证,龙相之火,上炎铄肺,以致痰嗽者。

  其余诸痰,皆由湿而生,虽有风、火、燥痰之名,亦皆因气而化,非风、火、燥自能生痰也。治法∶惟痰气一时壅闭咽喉,不得不暂用豁痰降气之剂以开之,余皆当治其本,见痰休治痰之论,诚千古之明训。盖痰本饮食湿浊所化,人岂能禁绝饮食。若专欲消之,由于外邪者,邪散则痰或可清,如寒痰温之、热痰清之、湿痰燥之、燥痰润之、风痰散之是也。若涉本原者,必旋消旋生,有至死而痰仍未清者矣。(《临证指南》)

  王节斋云∶热痰则清之,湿痰则燥之,风痰则散之,郁痰则开之,顽痰则软之,食痰则消之,痰在胸膈者吐之,痰在肠胃者下之。此为实人立法也。若肺虚有痰者,宜保肺以滋其津液;脾虚有痰者,宜培脾以化其痰涎;肾虚有痰者,宜补肾以引其归藏。

  ○脾、肺二家,往往病则俱病者,因脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脏气恒相通也。故外证既见咳嗽稠痰、喉干鼻燥之肺病,又见心 倒饱、食少泻多之脾病。此时若以燥药补脾则碍肺,以润药利肺则碍脾,当斟酌于二者之中,拣去苦寒香燥,务以平调为主,不必专用清肺化痰诸药。盖脾有生肺之功,肺无扶脾之力也。宜异功散,加苡仁、麦冬、石斛、桔梗、山药、扁豆、莲肉之属。

  ○痰在人身,如木之津,如鱼之涎,遍身上下,无处不到。故虚痰上溢者,宜补气行痰,若过用吐药,则无以滋养经络,变为肾枯骨痿。(《证治汇补》)

  予平生治病,以补中气为本,故每得效。常治痰多之人,治痰不效,专补中气,久之,其痰自消。(吴篁池)

  脾土上应乎天,本属湿化,水谷津液不行,即停聚而为痰也。夫人之病痰者,十有八、九,老人不可速降其火,虚人不宜尽去其痰,攻之太急,则病转剧而致危殆,须固元气为本。(崆峒子)

  凡胸胁胀痛、呕逆恶心、时作时止者,皆属于痰。缘宿痰凝滞胸膈,已成窠臼,渐渐积满,作胀作呕,呕去痰涎,次日胸膈宽舒,稍待半月,疾又复作,缠延岁月,不能断根。若此者将何以治之?常闻治顽民,必先之以德化,而济之以刑罚。治病亦然,前证必须先补脾、肾,兼之顺气行痰,使气血流行,痰不凝滞,用药之久,方可收功。如脾胃已旺,而痰仍不流利,谓之顽痰。盖其积之既久,卒不可除,须用倒仓法,所谓空其窠穴也。吐后再用补剂,仍兼化痰,使其不复停留,此治法先后之序。若因循姑息,终不能治,然不补脾胃而专于攻吐者,卒亦不免于死也。

  ○凡用痰药,须加行气药于其中,如木香、香附、砂仁之类,胃气得香味而能行,痰涎因气行而不滞。若无行气药,多不见效。寒痰用气药固然,至于热痰,虽用芩、连,亦必以气药助之,所谓从治法也。不然,痰已胶固,又用凉药,必不营运。常见人以凉药治热痰而不效者,以其中无气药为之响导故耳。盖人身以气为本,气滞则痰滞,气行则痰行,昔人谓治痰莫先顺气,此知其要也。(余傅山)

  人身无倒上之痰,天下无逆流之水。故善治痰者,不治痰而治气,气顺,则一身之津液亦随气而顺矣。(庞安常)

  王节斋云∶痰之本,水也,原于肾;痰之动,痰也,主于脾。古人用二陈汤为治痰通剂,然以之治湿痰、寒痰则是矣,若夫阴火炎上,熏于上焦,肺气被郁,津液随气而升,凝结成痰,腥秽稠浊,甚则带血而出,此非中焦寒痰、湿痰之比,亦非半夏、南星之所能治,惟用清气化痰有效。噫!节斋论痰,而首揭痰之本原于肾,可谓发前人之未发。惜乎虽启其端而未竟其说,其所制方,皆治标之药。寒凉之品,多损脾胃。惟仲景云∶气虚有痰,用肾气丸补而逐之。吴茭山云∶八味丸治痰之本。此二公真开后学之 ,济无穷之夭枉。盖痰,病名也,原非人之所有,非水泛为痰,则水沸为痰,但当分有火、无火之异耳。肾虚不能制水,则水不归原,如水逆行,泛滥而为痰,是无火也,故用八味丸以补肾火。阴虚火动,则水沸腾,动于肾者,犹龙火之出于海,龙兴而水附,动于肝者,犹雷火之出于地,疾风豪雨,水随波涌而为痰;是有火也,故用六味丸以配火,此不治痰之标而治痰之本也。然有火、无火,何以辨之?曰∶无火者纯是清水,有火者中有重浊白沫为别耳。能于肾虚者先用六味、八味壮水益火,复以四君、六君补土制水;于脾虚者既用补中、理中,又以六味、八味制水益母,治痰之道庶几矣。庞安常云∶有阴水不足,阴火上升,肺受火侮,不得清肃下行,由是津液凝浊,生痰不生血者,此当以润剂治之。如门冬、地黄、枸杞之属,以滋其阴,使上逆之火,得反其宅,则痰自清矣。投以二陈,立见其殆。

  更有肾虚不能纳气归原,气出而不能纳则积,积而不散,则痰生焉,又宜八味丸主之。(赵氏《医贯》)

  立斋治痰,每言肾虚水泛为痰,法当补肾。壬申秋,予病咳嗽多痰,自知多欲肾虚,恪服六味丸,月余竟愈。时师治痰,最忌熟地,以为腻膈,乌知个中妙理。(《折肱漫录》)

  肾虚水泛为痰,有用肾气丸,屡未得效。因思痰本阴类,复用地黄助阴,良非所宜,当于方中减去地黄、山萸,加入菖蒲、沉香,开通其气,自效。(《张氏医通》)

  治痰之法∶曰驱、曰导、曰涤、曰化、曰涌、曰理脾、曰降火、曰行气,前人之法,不为不详。至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如莲实之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难,由其外窄中宽,任行驱、导、涤、涌之药,徒伤他脏,此实闭拒而不纳耳。岂但窠囊之中,痰不易除,即肺叶之外,膜原之间,顽痰胶结多年,如树之有萝,如屋之有游,如石之有苔,附托相安,仓卒有难于铲伐者。

  ○痰饮胶结于胸中,为饱、为闷、为频咳而痰不应,总为脾失其健,不为胃行其津液,而饮食即以生痰,渐渍充满肺窍,咳不易出。虽以治痰为急,然治痰之药,大率耗气动虚,恐痰未出而风先入也。惟是确以甘寒之药,杜风、消热、润燥,补虚豁痰,乃为合法。

  ○惊痰堵塞窍隧,肝、肺、心包络间,无处不有,三部脉虚软无力,邪盛正衰,不易开散,欲用涌剂,正如兵家劫营之法,安危反掌。欲导之下行,窍隧之痰,万不能导,徒伤脾气,计惟理脾为先。脾气者,人身健运之阳气,如天之有日。阴凝四塞者,日失其所;痰迷不醒者,脾失其权,理脾则如烈日当空,片云纤翳,能掩之乎?其理脾之法,须药饵与饮食相参,不但滑腻杂食当禁,即饭食粥饮,亦须少减,则脾气不用以消谷,转用之消痰,较药力万万耳。(喻嘉言)

  虚证有痰,勿治其痰,但治其虚,虚者既复,则气血健畅,津液流通,何痰之有?今人乃谓补药能滞气而生痰,此聋聩之言,流害无穷。

  ○痰稠而不清,宜用澄之之法;散而不收,宜用摄之之法;下虚上溢,宜用复之之法;上壅下塞,宜用坠之之法。何谓澄?如白矾有却水之性,既能澄浊流,岂不足以澄痰乎?然不可多用;杏仁亦能澄清,水煮为膏,最能引痰下膈,此所谓澄之之法也。何谓摄?如大肠暴泄脱气,及小便频数者,益智仁有安三焦、调诸气、摄涎唾而固滑脱之妙,故医方每以治多唾者,取其辛而能摄,非但温胃寒而已,此所谓摄之之法也。何谓复?肾间真气,不能上升,则水火不交,水火不交,则气不通而津液不注于肾,败浊而为痰,宜用八味丸,地黄、山药、山萸以补肾精,茯苓、泽泻以利水道,桂、附以润肾燥。桂、附辛热,何以能润?曰∶《经》不云乎,肾恶燥,急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也,此所谓复之之法也。何谓坠?痰涎聚于咽膈之间,为嗽、为喘、为噎、为眩、为晕,宜用养正丹、灵砂丹重剂以引之,此所谓坠之之法也。至于寒者热之、热者寒之、微者逆之,甚者从之、坚者削之、客者除之、劳者温之、结者散之、留者行之、湿者燥之、燥者濡之、急者缓之、损者益之、逸者行之、惊者平之、薄之、劫之、开之、发之,尤为治痰之要法。(《证治准绳》)

  先哲云∶脾为生痰之源,治痰不理脾、肾,非其治也。以脾土虚,则清者难升,浊者难降,留中滞膈,淤而成痰,故治痰当先补脾,脾复健运之常而痰自化矣。

  ○脾、肺二家之痰,不可混治。脾为湿土,喜温燥而恶寒润,故二术、星、夏为要药;肺为燥金,喜凉润而恶温燥,故二母、二冬、地黄、桔梗为要药。二者易治,鲜不危困。

  ○更有一种非痰非饮,时吐白沫,不甚稠粘,此脾虚不能约束津液,宜用六君子汤加益智仁以摄之。(《医宗必读》)

  膈上之痰,必须吐之,泻亦不去。

  ○痰在胁下,非白芥子不能达;痰在皮里膜外,非竹沥、姜汁不能行。

  ○凡人身中有块,不痒不痛,或作麻木,名败痰失道,宜随处用药消之,外用生姜擦之。

  ○喉中有物,咯不出,咽不下,或作刺痛,此是郁痰,治宜四七汤。

  ○虚人中焦有痰,胃气亦赖以养,不可尽攻。(朱丹溪)

  旋复、半夏作汤,调代赭石末,治顽痰结于胸膈,或涎沫上涌者,最佳。挟虚者加人参尤效。(柯韵伯)

  凡热痰乘风火上入,目暗耳鸣,多似虚证,错行温补,转锢其痰,永无出路,医之罪也。

  ○凡遇肾虚水泛,痰涌气高喘急之证,不补其下,反清其上,必致气脱而死,医之罪也。(《医门法律》)

  脉候

  左右关上脉滑大者,膈上有痰也。关脉洪者,痰随火动也。关脉伏者,痰因气滞也。痰证得涩脉,卒难得开,必费调理。(《证治汇补》)

  滑脉所主之痰,此指随气流动而不结伏者言。若老痰、火痰,坚韧胶固,结伏于经络之间,碍其流行之道路,营运濡滞,则脉又涩而不滑也。(《四诊抉微》)

  凡痰火病久,脉见虚弱,用参 补剂,脉愈细涩,甚加气促形倦,此何以故?盖脉者,血之波澜也。今痰火病久,津液渐衰,气药助阳,阴血益竭,阳愈旺而阴愈亏,脉遂涩促,或微或代。医不察理,仍用补阳之剂,危亡立至。(余午亭)

  选案

  周恒占纳宠后,头晕吐痰。予劝以滋肾,不信,日服化痰行气之剂,势甚危笃。复来延予,与地黄、枸杞、生脉之属,四剂全安。夫人身关锁在脾肾两经,脾不升气,则水化为痰,肾不纳气,则水泛为痰。凡痰皆水也,导水不寻源可乎?(程华仲)

  一人年六旬,证患右胁块肿作痛,气壅不能卧,医作肿毒治,增剧。予诊右脉滑大,左脉沉涩,曰∶此非肿毒,乃痰火也。右脉滑大者,本病也。左脉沉涩者,火胜血衰也。肿者,痰之所注。痛者,火之所激。不得卧者,三阳之脉本下行,今肠胃热结于内,脉不下行,气上奔逆故也。治宜化顽痰,散结热,则肿消痛定而卧安矣。先以三黄丸三钱,合滚痰丸一钱,下其结热。服后,下结粪数十枚,夜卧即安。喜曰∶药其神乎!予曰∶未也,热结已深,痰注已久,非渐祛之,不能去根。遂以胆星、半夏、陈皮、海粉、白芥、香附、茯苓、竹沥逐其痰,以酒炒芩、连、薄荷、童便清其热,以松节、羌活、归身通其络活其血。服药二十剂,胁块肿痛尽消,但手与背更易而痛,此胸胁之痰已行,而流入手背者犹未除耳。仍以控涎丹二十粒,下痰涎碗许,痛即止。更以养血健脾,少佐涤痰清热,再服三十剂而康。(吴篁池)

  一富翁满口痰珠,至舌尖则成大泡,绵绵不绝。察其脉证,知其大热在胃,大寒在肺。先用参附汤一剂,保定肺气。少顷,以辰砂六一散泻其胃火而愈。按治是证时,药已屡投不应。值寒夜,先生拥炉火而坐,炉中有炊饼炙熟,童子误滴少水,其饼遽发大泡。因悟病机,投以前药,立愈。(《慎斋三书》)

  附方

  擦舌吐痰方 痰在膈上,法宜吐之,但恐吐药太迅,有伤胃气,若平和自然而出,无如酸梅草一方。其草春生田间,叶小色碧味酸,银工常用者是也。采取苗叶,洗净晒干为末,醋调,用新羊毛笔,醮药擦舌根上,能吐胸膈之痰。如左胁有痰,药擦舌左,右亦如之。倘痰在背,药擦对舌根之上 。擦时痰随而出,能除胶固之痰,频用不伤胃气。

  饮

  经义

  岁土太过,饮发中满食减。

  ○土郁之发,为饮发注下。

  ○太阳司天,湿气变物,水饮内蓄,中满不食。

  ○太阴在泉,民病饮积。

  ○太阴之胜,饮发于中。

  ○太阴所至,为积饮痞隔。

  ○少阴司天,四之气,民病饮发。

  ○诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。(《素问》)

  哲言

  问曰∶夫饮有四,何谓也?师曰∶有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

  ○问曰∶四饮何以为异?师曰∶其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。

  ○饮后,水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。

  ○饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮。

  ○咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

  ○夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。

  ○留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。

  ○胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。

  ○膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。

  ○夫病患饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。

  ○水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮;水在肺,吐涎沫,欲饮水;水在脾,少气身重;水在肝,胁下支满,嚏而痛;水在肾,心下悸。(《金匮》)

  按痰饮病者,痰为物化之病,而饮为物不化之病也。饮食入胃,胃中阳盛气足,则俱为正气正血,灌滋脏腑,敷通营卫矣,何有于痰饮?痰饮者,胃阳不足以腐消,脾气不足以旋运,而痰饮成矣。痰即食物也,入胃而胃冷不足以消之,斯化为痰;饮即水也,入胃而脾湿不足以输之,斯留为饮。二者虽常相附而居,而其实所因各异。皆应责之以脾胃虚寒,俾有用之饮食,成为害之痰饮。《内经》言饮而不及于痰,言痰自仲景始,已有痰病之说列于《伤寒论》中,复合痰饮而言之于《金匮》。细考其文,究以饮为主,而以痰为附论。

  可见痰即食物,虽为病而不必荡除,但能腐化水谷,在痰不必专治而自减;饮为水邪,有留伏则最难驱逐,势必分明辨证,在水必有专治而后安。此二病合论中,又宜存分晰之见,不容混其义焉。(魏荔彤)

  饮者,蓄水之名,自外而入;痰者,肠胃之液,自内而生。其初各别,其后同归,故积饮不散,亦能变痰,是饮为痰之渐,痰为饮之化。若其外出,则饮形清稀,痰形稠浊,又不同也。(《证治汇补》)

  水气上逆则呕,停于膈间则痞,上干于头则眩,凌心则悸。(汪 庵)

  痰饮总为一证,而因则有二∶痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理也。

  ○痰饮者,水走肠间,沥沥有声;悬饮者,水流胁下,咳嗽引痛;溢饮者,水流行于四肢,汗不出而身重;支饮者,咳逆倚息短气,其形如肿。一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胸膈。始先不觉,日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃而起者矣。

  ○水所蓄聚之区,皆名留饮。留者,留而不去也。留饮去而不尽者,皆名伏饮。伏者,伏而不出也。(喻嘉言)

  补编

  病痰饮者,当以温药和之。

  ○心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

  ○夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。

  ○病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

  ○病悬饮者,十枣汤主之。

  ○病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

  ○膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

  ○心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

  ○支饮胸满者,浓朴大黄汤主之。

  ○支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

  ○呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

  ○腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

  ○卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。

  ○假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之。

  ○《外台》茯苓饮治水,胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气令能食。

  ○咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。

  ○先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。(《金匮》)

  按∶“此为留饮欲去故也”句,当在“利反快”之下,必传写之讹。

  ○按∶“支饮胸满”之“胸”字,当是“腹”字,若是“胸”字,无用承气汤之理,当改之。

  ○按“瘦人”之“瘦”字,当是“病”字。“颠眩”之“颠”字,当是“巅”字,巅者,头也。文义始属,当改之。(《医宗金鉴》)

  《金匮》云∶病痰饮者,当以温药和之。按痰生于胃寒,饮生于脾湿。温药者,补胃阳,燥脾土,兼擅其长之剂也。言和之,则不专事温补。即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之,而不可谓之补之、益之也。盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必少有开导,总不出"温药和之"四字,其法尽矣。言攻下者固非,专言温补者,亦不达“和之”二字之理。仲景之言,一字千金,不能易也。(魏荔彤)

  《内经》有积饮之说,无痰饮之名。两汉以前,谓之淡饮。仲景始分痰饮、悬饮、溢饮、支饮之义,立大小青龙、半夏、苓桂术甘、肾气等汤,以及内饮外饮诸法,独超千古。总之痰饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液凝滞,不能输布,留于胸中。水之清者,悉变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰。若果真元充足,胃强脾健,则饮食不失其度,运行不停其机,何痰饮之有?故仲景云∶“病痰饮者,当以温药和之”。后人不知痰饮之义,妄用消痰破气,滋填腻补,大伤脾胃,堆砌助浊,其于仲景治痰饮之法,岂不大相乖谬乎?然痰与饮虽为同类,而实有阴阳之别。

  阳盛阴虚,则水气凝而为痰;阴盛阳虚,则水气溢而为饮。然而病变不同,治法有异。如脾、肾阳虚,膀胱气化不通者,取苓桂术甘汤、茯苓饮、肾气、真武等法,以理阳、通阳及固下益肾、转旋运脾为主。如外寒引动,宿饮上逆,及膀胱气化不通,饮逆肺气不降者,以小青龙合越婢等法,开太阳膀胱为主。如饮邪伏于经络,及中虚湿伏成痰者,则有川乌、蜀漆之温经通络,《外台》茯苓饮去甘草,少佐苦辛淡渗理湿。其饮邪上冲膻中,及悬饮流入胃中而为病者,又有姜、附、南星、菖蒲、旋复、川椒等,驱饮开浊,辛通阳气。(《临证指南》)

  痰饮之或留或伏,而用法以治之。由胃而上胸膈心肺之分者,驱其所留之饮还胃,下从肠出,或上从呕出,其出皆直截痛快,而不至于伏匿,人咸知之。若由胸膈而外出肌肤,其清者或从汗出,其浊者无可出矣,必还返于胸膈,由胸膈还返于胃,乃可入肠而下出。驱之,必有伏匿肌肤而不胜驱者。若由胸膈而深藏于背,背为胸之腑,更无出路,尤必还返胸膈,始得趋胃趋肠而顺下。岂但驱之不胜驱,且有挟背间之狂阳壮火,发为痈毒,结如橘囊者,伏饮之艰于下出,易于酿祸,其谁能辨之?谁能出之耶?

  ○《内经》但曰∶留者攻之耳。

  仲景于是析义以尽其变∶无形之气,热结于胃,则用调胃承气攻之;热结于肠,则用大、小承气攻之;有形之饮,痞结于胸,则用陷胸汤攻之;痞结于胁,则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。(喻嘉言)

  痰饮之本,皆水也。水入于胃,游溢精气,上输于脾,此自阳入阴也。脾气散精,上归于肺,此地气上升也。通调水道,下输膀胱,是天气下降也。水精四布,五经并行,是水入于经而血乃行也。若阴阳不和,清浊相干,胃气乱于中,脾气难于升,肺气滞于降,而痰饮作矣。除痰者,降气清火治其标,补阴利水治其本。涤饮者,降气燥湿治其标,温肾利水治其本。(柯韵伯)

  脉候

  肝脉软而散,色泽者,当病溢饮。(《素问》)

  肺饮不弦,但苦喘短气。

  ○支饮,亦喘不能卧,加短气,其脉平也。

  ○脉浮而细滑,伤饮。

  ○脉沉者有留饮。

  ○咳者,其脉弦,为有水。

  ○脉偏弦者,饮也。

  ○脉弦数,有寒饮,冬夏难治。

  ○脉沉而弦者,悬饮内痛。

  ○久咳,数岁不已,其脉弱者可治,实大数者死。其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。(《金匮》)

  按∶脉弦数之"数"字,当是"迟"字,始与寒饮理合,当改之。(《医宗金鉴》)

  选案

  微患饮癖三十年。始因夜坐写文,左向伏几,是以饮食多坠左边,夜饮又向左卧,壮时不觉,三五年后,觉酒止从左下有声,胁痛食减 杂,每十余日,必呕酸水数升,暑月止右边有汗,左边绝无。遍访名医,间或中病,月余复作。自揣必有 囊,如水之有科臼,不盈科不行。但清者可行,浊者停滞,无路决之,故积至五七日,必呕而出。脾土恶湿而水则流湿,莫若燥脾以去湿,崇土以填科臼,乃制苍术丸,服三月而疾除。(许叔微)

  咳嗽

  经义

  黄帝问曰∶肺之令人咳,何也?岐伯对曰∶五脏六腑皆令人咳,非独肺也。帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而容之,则为肺咳。五脏各以其时受病,非其时,各传以与之。

  ○肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血;心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹;肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两 下满;脾咳之状,咳则右 下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧;肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。帝曰∶六腑之咳奈何?岐伯曰∶五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出;肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁;肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢;心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气;肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺;久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而复满,不欲食饮。

  ○秋伤于湿,上逆而咳。

  ○秋伤于湿,冬生咳嗽。

  ○咳嗽烦冤者,是肾气之逆也。

  ○喘咳者,是水气并阳明也。

  ○少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据从,故呕咳上气喘也。

  ○咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明太阴。(《素问》)

  哲言

  咳嗽诸证,有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽。(《医学入门》)

  咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而生痰也。咳嗽谓有声有痰,因伤肺气,复动脾湿也。(《机要》)

  风寒嗽者,鼻塞声重恶寒;火嗽者,有声痰少面赤;劳嗽者,盗汗出多作寒热;肺胀嗽者,动则喘急息重;湿嗽者,嗽动便有痰声,痰出嗽止。(戴复庵)

  《经》言脏腑皆有咳嗽。嗽属肺,何为脏腑皆有之?盖咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者。风寒暑湿,先自皮毛而入,皮毛者,肺之合,故虽外邪欲传脏,亦必先从其合而为嗽,此自外而入者也;七情郁结,五脏不和,则邪火逆上,肺为气出入之道,故五脏之邪,上蒸于肺而为嗽,此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者,盖所感者重,竟伤脏腑,不留于皮毛;七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,止在本脏,未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻,而七情郁结之嗽,久而后见。(《张氏医通》)

  肺为华盖,以覆诸脏,其二十四空窍,虚如蜂窠,吸之则满,呼之则虚,最喜清凉,不耐烦热。今心、肝、脾、肾四藏之火热上炎,则随所吸之气,入于窍中,则戛戛然而嗽,甚至肺叶干枯,不能振举,水精不能四布,五经不能并行,而成败证。总缘肺之空窍,只受得脏腑中固有元气,受不得一分邪气耳。

  ○外感见咳嗽为轻,内伤见咳嗽为重。(《己任编》)

  咳嗽一证,诸家立论太繁,以余观之,止惟二证∶一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而入。盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,自肺而传于五脏也。内伤之嗽,必起于阴分。盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。

  总之,咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已,但于二者之中,辨阴阳分虚实耳。(张景岳)

  《内经》∶"秋伤于湿,冬生咳嗽"。此脱文也,今特正之。曰∶夏伤于暑,长夏伤于湿,秋必 疟。秋伤于燥,冬生咳嗽。六气配四时之理,灿然明矣。盖湿者,水类也。燥者,火类也。湿病必甚于春夏,燥病必甚于秋冬。 疟明是暑湿合邪,然湿更多于暑,何反遗而不言?至于咳嗽,全是火燥见病,何反以为湿耶?(喻嘉言)

  五脏劳咳∶疲极伤肝,咳则左胁引痛;劳神伤心,咳则咽干咯血;劳力伤脾,咳则短气无力;叫呼伤肺,咳则呕吐白沫,口燥声嘶;房劳伤肾,咳则腰背引痛,寒热夜发。(《证治汇补》)

  先嗽后痢,肺虚阳气下陷也;先嗽后疟,金衰不能平木也。(周慎斋)

  嗽而复泻者,为肺移热于大肠,脏腑俱病;嗽而发热不止者,为阴虚火炎。皆难治。(《医方集解》)

  补编

  咳嗽治分四时∶春气上升,润肺抑肝;夏火炎上,清金降火;秋湿热甚,清热泻湿;冬风寒重,解表行痰。(《明医杂着》)

  咳嗽一证,有外感内伤之分,阴阳虚实之别。外感之咳,因偶受风寒,由皮毛而入肺,其证头痛身痛,恶寒发热,鼻塞声重,鼻涕气急,其脉浮大而紧,或弦大而数,及素无积劳虚咳之证,而忽病咳不已者,即外感之证也。宜用甘桔汤,升发肺气,使邪从外达,疏通肌腠,使热从表散,此治外感咳嗽之法也。内伤之咳,凡肝肾阴虚于下而木火刑金者,其证洒寒潮热,形瘦容减,痰多带血,气短喉干,其脉弦大而空,或弦细而数,及素有酒色劳伤之患,而致咳嗽日增者,即内伤劳损阴亏之证也。宜用六味汤,补阴敛阳,使肺气充实,补水保元,使虚火归根,此治阴亏咳嗽之法也。又有元阳下亏而水冷金寒者,其证畏寒喘促,呕恶泄泻,水泛痰冷,腹胀食减,其脉细涩而微,或浮大而迟,及素有下元虚寒之患,而渐至咳嗽日甚者,即内伤阳亏劳损之证也。

  宜用八味汤,温补真元,使生气上布,填助真火,使阴寒冰消,此治阳亏咳嗽之法也。且内伤之咳,不独肺金为患也,《经》谓肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,所以肺金之虚,多由肾水之涸,而肾与肺又属子母之脏,呼吸相应,金水相生,苟阴损于下,阳孤于上,肺苦于燥,不咳不已,是咳虽在肺,而根实在肾。奈何近日庸工,每遇内伤之咳,惟投清金之药,以为稳当,盖不知肺受他人之侮,我又从而侮之,是以治咳而咳愈甚矣。虽然,更有说焉,脾为仓廪之官,后天之本,散精与肺,有生金之能,灌溉四旁,有益肺之力。若久咳而滋补无功,必须培养脾元,补母以及其子。先贤有言,补肾不如补脾。诚知肺属辛金,生于己土,而归脾、四君之属所宜急进也。总之,外感之咳,实中亦有虚,宜寓攻于补;内伤之咳,虚中或挟实,宜补水兼清。外感之咳,脉数易治,邪退则脉静;内伤之咳,脉数难治,愈虚则愈数。至于疫后咳嗽,热伤真阴也;疟痢咳嗽,脾胃亏虚也;肺痈咳嗽,风寒外袭,积热内伤,蓄有脓血也;肺痿咳嗽,金气外泄,肺脏内损,病剧衰靡也;疮闭咳嗽,皮毛之毒,内攻肺脏,肺受毒害也;支饮咳嗽,脾胃生痰,肺失治节,清肃不行也;胀满咳嗽,土不制水,浸渍入肺,关门不利也;哮喘咳嗽,内有夙根,痰塞肺窍,太阴屡困也;干咳无痰,气不生精,精不化气,津液枯涸也。嗽证多端,治法各异,尤必以补元气为上策也。(《会心录》)

  咳为气逆,嗽为有痰。内伤外感之因甚多,不离乎肺脏为患。若因于风者,辛平解之;因于寒者,辛温散之;因于暑者,当与微辛微凉,苦降淡渗;因于湿者,有兼风、兼寒、兼热之不同,以理肺治胃为主;若因秋燥,则喻氏之义最精;因于火者,以甘寒为主。至于内因为病,有刚亢之威,木扣而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝入络;若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一气元精。至于饮邪致嗽,另有专门,兼参可也。(《临证指南》)

  外感之嗽,与内伤之嗽,其所本不同,而所治亦异。盖外感之嗽,其来在肺,故必由肺以及他脏,此肺为本而他脏为标也;内伤之嗽,先因伤他脏,故必由他脏以及肺,此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治他脏而单治肺,则真阴何由以复?阴不复则嗽终不愈;治外感者,使不知治阳而妄治阴,则邪气何由以解?

  邪不解则嗽终不停。

  ○外感之嗽,其来暴;内伤之嗽,其来徐。外感之嗽,因于寒邪;内伤之嗽,因于阴虚。外感之嗽,可温可散,其治易;内伤之嗽,宜补宜和,其治难。此固其辨也。然或其脉证素弱,而忽病外感者有之;或其形体素强,而病致内伤者亦有之。此中疑似,但于病因脉色中细加详察,自有声应可证也。

  ○内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分?五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本。肺为元气之主。故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以极于肾;五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以极于肺。肺肾俱病,则他脏不免矣。所以劳损之嗽,最为难治,正以其病在根本而不易为力也。故欲治上者,不在乎上而在乎下;欲治下者,不在乎下而在乎上。知气中有精,精中有气,斯可以言虚劳之嗽矣。

  ○一外邪证,多有误认为劳伤而遂成真劳者,此必其人体气柔弱,医家望之,已有成心,故见其发热,遂认为火,见其咳嗽,遂认为劳,率用滋阴降火等剂。寒邪在表,凉药妄投,表里合邪,稽留不解。俗云∶伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳,特以庸医误治,久而不愈,不至成劳不已也。

  ○干咳嗽证,在丹溪云乃痰郁火邪在肺中,宜用苦梗开之,下用补阴降火,不已则成劳,须用倒仓法,此证多因不得志者有之。愚谓此说不然。夫既云不得志,则其忧思内伤,岂痰火病乎?又岂苦梗倒仓所宜攻乎?盖干咳嗽者,以肺中津液不足枯涸而然。此明系内伤亏损,肺肾不交,气不生精,精不化气,所以干涩如此。但其有火、无火,亦当辨治。若脏平无火者,止因肺虚,故必先补气,自能生精。若脏气微寒者,非辛不润,故必先补阳,自可生阴。若兼内热有火者,须保真阴,故必先壮水,自能制火。若但知消痰开郁,将见气愈耗,水愈亏,未免为涸辙之鲋矣。(张景岳)

  一嗽痰即出者,脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声痰不即出者,肺燥胜而痰涩也。嗽而无痰者,以甘寒润其肺。

  痰多致嗽者,以辛平燥其脾。(张路玉)

  肺胃俱寒,郁住皮毛,气道不宣,则痰内生而作嗽。散寒所以治标,温里所以治本,凡形寒饮冷伤肺者,不出二法范围。若水气射肺而咳者,责之膀胱与肾,是小青龙、真武之事也。(程郊倩)

  今人但知肺主皮毛,一遇外感风寒,概行温散,不知久则传里,变为郁咳,遂成劳瘵,多由不分内外所因,新久之异。夫形寒饮冷,新咳痰稠,固宜温散。若气动火炎,久咳无痰,又当清热润燥,温散在所禁矣。常见劳证每由咳嗽而起,治者不究其源,印定伤风,屡用辛温,卒成不救者有之。(《证治汇补》)

  有肺伏火邪,腠理不闭,风邪易乘,遇感频发者,当兼清火。若数行解散,则重亡津液,邪蕴而为肺痈,不可不慎。(薛立斋)

  虚嗽有二∶日间嗽,多吐咯白沫,或恶心者,为气虚,宜六君汤,加款冬花、五味子。夜嗽多渴,痰不易出,或发热者,为血虚,宜六味汤,加麦门冬、五味子。(《冯氏锦囊》)

  虚火炎上,伤肺咳嗽,该用熟地黄者,先将生地黄代之,二、三服以清其肺,然后用之。不然,则火郁于肺,有肺痿之患。(罗赤诚)

  夜嗽日久,多属肾真亏损,火炎水涸,津液泛而为痰,须用六味丸加二冬以滋化源。(《万病回春》)

  肺,出气也;肾,纳气也。肺为气之主,肾乃气之根。凡咳嗽暴重,引动百骸,气从脐下奔逆而上者,此肾虚不能纳气归原,当以安肾丸主之。毋徒从事于肺,此虚则补子之义也。(杨仁斋)

  久嗽,有痰者,燥脾化痰;无痰者,清金降火。盖外感久则郁热,内伤久则火炎,俱须开郁润燥。七情气逆者,顺气为先;停水宿食者,分导为要。气血虚者,补之敛之,不宜妄用涩剂。(《医方集解》)

  凡病患久嗽声哑,乃是元气不足,肺气不滋,宜补元气,养金润燥,其声自亮。若虚劳之人,则宜滋肾水润肺金为本,诃子百药煎收敛以治其标,标本兼治,此十全也。(徐春甫)

  咳嗽,治有敛、散二法∶敛者,谓收敛肺气也;散者,谓解散寒邪也。宜散而敛,则将寒邪敛住,为害非轻;宜敛而散,则走泄正气,害亦非小。又如感风咳嗽,散后表虚,复感寒邪,虚邪相乘,若欲散风,则愈虚其肺,若欲收敛,则愈滞其邪。当先轻解,渐次敛之,肺不致虚,邪不致滞,其嗽自止矣。(徐叔拱)

  顿嗽之证,大都肺燥津伤,故咳剧痰不易出,宜仿清燥救肺汤大意。其中妙在枇杷叶清肺降气,气下则火降痰顺,而逆者不逆,斯咳渐平矣。此所谓肺苦气上逆,急食苦以降之,杏仁又在所必需也。(方星岩)

  岐伯虽言五脏六腑皆令人咳,然其所重,全在于肺。盖皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合,其寒饮食入胃,从胃脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳。此举形寒饮冷伤肺之一端,以明咳始之因耳。"内外合邪"四字扼要比类之法,重在于此。夫形寒者,外感风寒也;饮冷者,内伤饮食也。

  风寒无形之邪入内,与饮食有形之邪相合,留恋不舍。治之,外邪须从外出,内邪须从下出,然未可表里并施也。《金匮》五方,总不出小青龙汤为加减。进而求之暑湿,盖暑湿之外邪内入,必与素酿之热邪相合,增其烦咳,宜从辛凉解散,又当变青龙为白虎而兼天水、五苓之属矣。进而求之于火,则有君相之合,无内外之合,以心肺同居膈上,心火本易于克制肺金,然君火无为而治,恒不自动,惟相火从下而上,挟君火之威而刑其肺,上下合邪,为患最烈。治之亦可从内外合邪之例比拟,或引或折,以下其火,俾不至于燎原耳。于中咳嗽烦冤,肾气之逆,亦为上下合邪,但浊阴之气,上乾清阳,为膈肓遮蔽,任其烦冤,不能透出,亦惟下驱其浊阴而咳自止矣。进而求之于燥,或因吐、汗而津越于外,或因泻利而阴亡于下,或营血衰少,不养于筋,或精髓耗竭,不充于骨,乃致肺金日就干燥,火入莫御,咳无止息。此时亟生其津,亟养其血,亟补其精髓,犹可为也。失此不治,转盼瓮干杯罄,毛瘁色敝,筋急爪枯,咳引胸背,吊胁疼痛,诸气 郁,诸痿喘呕,种种危候,相因而见,更有何法可以沃其焦枯耶?

  ○风寒外束者,华盖散。遇冷咳发者,橘皮半夏汤。

  ○火热内燔之咳,加减泻白散。

  ○伤暑之咳,自汗脉虚发渴,人参白虎汤、清暑益气汤。

  ○伤湿之咳,身重脉细痰多,五苓散、白术汤。湿热素蕴于中者,黄连解毒汤。湿热素蕴于上者,桑皮散。

  ○伤燥之咳,痰结气逆血腥,杏仁萝卜子丸;清金润燥,天门冬丸、凤髓汤。

  ○伤肾之咳,气逆烦冤,牵引腰腹,俯仰不得者,都气丸。水饮与里寒合作,腹痛下利者,真武汤。

  ○营卫两虚之咳,营虚发热,卫虚恶寒,宁肺汤。虚劳之咳,五味黄 散、麦门冬饮。

  ○干咳无痰,火热内壅,首用四物桔梗汤开提之。伤酒热积者,用琼玉膏滋润之。色欲过度,肾水不升者,用八味丸蒸动之。

  ○内伤之咳,治各不同∶火盛壮水,金虚崇土,郁甚舒肝,气逆理肺,食积和中,房劳补下。

  ○至于上焦虚寒呕吐涎沫者,用温肺汤。上、中二焦俱虚者,用加味理中汤。三焦俱虚者,用加味三才汤。

  ○久咳肺痿肺损,痰中见血,潮热声飒者,人参养肺汤。久咳宜收涩者,人参清肺汤。

  ○凡治咳,不分外感内伤,虚实新久,袭用清凉药,少加疏散者,因循苟且,贻患实深,良医所不为也。

  ○凡治咳,遇阴虚火盛,干燥少痰,及痰咯难出者,妄用二陈汤,转劫其阴而生大患者,医之罪也。

  ○凡咳而且利,上下交征,而罔顾其人中气者,十无一起,如此死者,医杀之也。

  ○凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不锐,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。

  ○凡属肺痿、肺痈之咳,误作虚劳,妄补阴血,转滞其痰,因致其人不救者,医之罪也。

  ○凡咳而渐至气高汗渍,宜不俟喘急痰鸣,急补其下。若仍治标忘本,必至气脱卒亡,医之罪也。(《医门法律》)

  脉候

  咳嗽须审肺脉虚实。实者,浮大有力,若沉而滑,则痰气盛也。虚者,弦大无力,若沉细带数,则火郁极也。(《医学入门》)

  选案

  宋徽宗宠妃病痰嗽,终夕不寐,面浮如盘,御医李防御治之不效。忽闻卖嗽药,一文一帖,吃了即得睡。

  视其色浅碧,试服无他,乃取三帖为一,授妃服之,是夕嗽止,比晓面消。方用蛤粉入青黛少许,淡齑水滴麻油数点,每次调服二钱。(《本草纲目》)

  次霍婶产后,咳嗽发热,喘满便秘,口中水泛,心下煎熬,血色淡白,此肾虚不能摄纳,血虚不能濡润也。

  医与人参、桔梗、贝母益甚。予以六味汤加河车、牛膝、麦冬、五味,诸证皆痊。(程华仲)

  一妇体弱,咳嗽喘促不能卧,已经七日,服药无效,脉极数乱,绵软无力。其数乱者,乃气喘促之故,软而无力者,则脉之真象也。断为肺气虚寒,用温肺汤一剂,不喘安卧。再剂全愈。

  ○一人于二月伤风咳嗽起,服药至冬,嗽日增剧,痰血失音,虑成劳证。诊脉沉微缓弱,右寸更无力。阅方皆天麦冬、丹皮、地骨皮、花粉、黑参、黄芩、贝母、枇杷叶、旋复花、白前、桑皮、苏子等项。余曰∶如此之脉,毫无火气,奈何犹寒凉不休?嗽久肺气不足,奈何犹降泻不已?推子受病之初,不过风入肺窍,开手不用疏利,遂用寒润,锢住风邪,使不得出,是以愈服药愈增嗽。且肺为娇藏,畏热尤畏寒,久服寒药,直使金寒水冷,致肺成死金而音失矣。

  况金之为物,虚则鸣,今以寒药锢其外,使寒痰凝结,填塞肺窍,虚灵之孔,俱被塞实,何能出音?宜先宣通肺窍,使窍开风出,再用温养肺气之法,庶几金复生而音复出也。方用前胡、杏仁、橘红、细辛、苏梗、桔梗、甘草、半夏、茯苓、生姜。服药一剂,是夜嗽减。再与四剂而嗽全愈。后用温肺汤合六君子汤,温养肺气,音亦渐出。(吴天士)

  一人久嗽,得药如水,委命待尽。姑乞诊之,问饥时胸中痛否?曰∶大痛。视其上唇有白点,痛发则口角流涎,此虫啮其肺,故咳嗽耳。用百部、乌梅煎膏与服,十日而嗽竟止。家人从净桶中索得寸白虫数十条,自是永不复发。(李士材)

  附方

  润嗽膏 治肺燥咳嗽。杏仁去皮四两,柿霜一两,白蜜二两,同研烂蒸透,每用三四匙,放舌上润下。此治嗽第一妙方。

  周慎斋温肺汤 治肺寒喘嗽。人参、旋复花、细辛、桂心、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、桔梗、生姜。

  吴天士温肺汤 治肺气虚寒,咳嗽喘促。人参、茯苓、橘红、肉桂、黄 、白术、炙甘草、半夏、炮姜、桔梗。

  治劳嗽方 用雄猪肺一具,不见水,将肺管朝下,挂一宿,待血水流去,以布揩净,再用川贝母五钱去心,京杏仁五钱去皮,同研,装入管内,线捆管口,清水煮烂,不放盐。候病患五更醒时,将肺一碗与食,服二三具即愈。但不可坐起,坐起则肺合,开声则肺亦合。服时,病患自以手拍床沿照会。

  又方 治劳嗽,单煮百合,吃法与上同。又煮燕窝一味,吃法亦同。

  喘(附短气少气)

  经义

  诸痿喘呕,皆属于上。

  ○故犯贼风虚邪者,阳受之,阳受之则入六腑,入六腑则身热不时卧,上为喘呼。

  ○夜行则喘出于肾,淫气病肺。有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾。有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心。度水跌仆,喘出于肾与骨。

  ○肺,手太阴也。是动则病肺胀满,膨膨而喘咳。

  ○肺病者,喘咳气逆,肩背痛,汗出。

  ○肺之壅,喘而两 满。

  ○肾,足少阴也。是动则病饥不欲食,咳唾有血,喝喝而喘。

  ○肾病者,腹大胫肿,喘咳,身重。

  ○颈脉动,喘疾咳,曰水。

  ○喘咳者,是水气并阳明也。

  ○气有余则喘咳上气,不足则息利少气。

  ○劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。

  ○阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。(《素问》)

  哲言

  喘,但呼而不能吸,出而不纳也。哮,呼吸不能自由,出纳留滞也。短气,下气不上续,能吸不能呼,纳而不出也。(《医阶辨证》)

  喘者,气为火所郁而为痰,在肺胃间也。其证有痰逆者,有火炎者,有阴虚气自少腹而上冲者,有气虚而致气短者,有水气乘肺者,有肺虚挟寒而喘者,有肺实挟热而喘者,有惊忧气郁肺胀而喘者,有胃络不和而喘者,有肾气虚损而喘者。虽然,未有不由痰火内郁,风寒外束而致也。(朱丹溪)

  喘证,有痰喘,有气喘,有胃虚喘,有火炎上喘。痰喘者,凡喘便有痰声。气喘者,呼吸急促而无痰声。

  胃虚而喘者,抬肩撷肚,喘而不休。火炎上而喘者,乍进乍退,得食则减,食已则喘。大概胃中有实火,膈上有稠痰,得食入咽,坠下其痰,喘故即止;稍久,食已入胃,反助其火,痰再升上,喘反大作。俗不知此,认作胃虚,治以燥热之药,是以火济火也。(戴复庵)

  气虚发喘者,必自汗出。阴虚发喘者,疾行则喘甚,静坐则喘息,此秘验也。《金匮》云∶短气不足以息者,实也。此言痰实。《内经》曰∶言而微,终日复言者,此气夺也。是言气虚。(余午亭)

  喘证最为危候,治失其要,鲜不误人。欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘,二证相反,不可混也。盖实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,澎澎然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而急促似喘,但得引长一息为快也。此其一为真喘,一为似喘。真喘者,其责在肺;似喘者,其责在肾。何也?盖肺为气之主,肾为气之根。肺主皮毛而居上焦,故邪气犯之,则上焦气壅而为喘。气之壅滞者,宜开宜破也。肾主精髓而在下焦,若真阴亏损,精不化气,则上下不交而为促。促者,断之基也。气既短促而再加消散,如压卵矣。且气盛有邪之脉,必滑数有力;气虚无邪之脉,必微弱无神,此脉候之不同也。其有外见浮洪,或芤大至极,而稍按即无者,此无根之脉也。或往来弦甚,而极大极数,全无和缓者,此胃气之败也。但脉之微弱者,真虚易知;脉之浮空弦搏者,假实难辨。微弱犹顺而易医,浮空最险而多变。若弦强之甚,则为真脏,真脏已见,不可为矣。(张景岳)

  补编

  咳而上气,此为肺胀。其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

  ○肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。(《金匮》)

  喘证之因,在肺为实,在肾为虚。实之寒者,必挟凝痰宿饮,上干阻气,如小青龙、桂枝加朴杏之属也;实而热者,不外蕴伏之邪,蒸痰化火,有麻杏甘膏、苇茎之治也。虚者有精伤、气脱之分,填精以浓、浓之剂,必兼镇摄,肾气加沉香,都气入青铅,从阴从阳之异也;气脱则根浮,吸伤元海,危亡可立而待,思草木之无情,刚柔所难济,又有人参、河车、五味、石英之属,急续真元,挽回顷刻。更有中气虚馁,土不生金而喘者,则用人参建中。层次轻重之间。丝丝入扣,学人宜深玩而得焉。(《临证指南》)

  喘者,促促气急不能平卧也。外感邪入而为喘,属肺受风寒,其来暴,其脉实,其人强壮,数日之间,忽然气壅喘咳,乃肺经受病,药宜甘桔汤加减。此属实喘也。若内伤作喘,其来渐,其脉虚,其人倦怠,或因病后,或因咳久,而喘促渐甚,乃肾元亏损,肾气不纳而上出于肺,肺为门户而主气,肾气上冲,肺不能主,出多入少,又肺叶胀大,不能收敛,卧则叶向脊上,阻塞气道之路,因而喘咳更甚矣。此属虚喘也,治宜大补肺肾之原。第内伤之喘,有阴虚阳虚之异∶如面赤口渴,大便秘,属阴虚;如面白不渴,大便泄,手足冷,属阳虚。阴虚者,六味汤加麦冬、沙参、玉竹、阿胶、童便之属;阳虚者,八味汤加人参、河车、枸、菟、杜仲、鹿胶之属。然阴虚作喘,补阴是矣,第阴中有阳,若服六味汤不应,又宜加人参、枸、菟、杜仲、河车,取阴阳互根之义也。阳虚作喘,补阳是矣,第阳中有阴,若服八味汤不应,又宜加沙参、麦冬、玉竹、童便,取阴阳相济之义也。(《会心录》)

  实喘之证,以邪实在肺也。肺之实邪,非风寒即火邪耳。盖风寒之邪,必受自皮毛,所以入肺而为喘;火之炽盛,金必受伤,故亦病肺而为喘。治风寒之实喘宜温散,治火热之实喘宜清凉。

  ○虚喘之证,无非由气虚耳。气虚之喘,十居七、八,但察其外无风邪,内无实热者,即皆虚喘之证。若脾、肺气虚者,不过在中、上二焦,化源未亏,其病犹浅。若肝肾气虚,则病出下焦,而本末俱病,其病则深,速救其根,接助真气,庶可回生。

  ○其有久病而加喘者,或久服消痰散气等剂而加喘者,或上为喘嗽而下为泄泻者,或妇人产后亡血,营气暴竭,孤阳无根据而为喘者,凡此皆为孤阳绝阴剥极之候,均为难治。(张景岳)

  《经》云∶诸痿喘呕,皆属于上。又云∶诸逆冲上,皆属于火。故河间叙喘病在于热条下。华佗云∶肺气盛为喘。《活人》云∶气有余则喘。后世集证类方,不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当认作气衰,有余当认作不足。使肺气果盛与有余,则清肃下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎铄真阴,衰与不足而为喘焉。

  所言盛与有余者,非肺气盛也,肺中之火盛也。此辨超出前人,发千古之精奥。惜乎虽启其端,然未竟其火之所由来。愚谓火之有余,水之不足也;阳之有余,阴之不足也。凡诸逆冲上之火,皆下焦冲任相火出于肝肾者也。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,销铄肺金,乌得而不喘耶?丹溪云∶喘有阴虚,火自少腹而上,宜四物汤加青黛、竹沥、陈皮,入童便煎服。如挟痰喘者,四物加枳壳、半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,亦发前人之所未发。但如此治法,实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,岂阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,岂寒凉所能降乎?其间有有痰者,有无痰者。有痰者,水挟木火而上也,岂竹沥、枳、半之能化乎?

  须用六味地黄汤加麦冬、五味,以壮水之主,则水升火降而喘自定矣。

  ○又有一等似火非火、似喘非喘者。

  《经》曰∶少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据归,故上气喘也。又云∶胃络不和,喘出于阳明之气逆;真元耗损,喘出于肾气之上奔。其人平日若无病,但觉气喘,乃气不归原也。视其外证,肢厥面赤,烦躁恶热,乃命门真元之火离其宫而不归。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺则微而无力,不知者以其有火也,用凉药清之,以其喘急难禁也,佐以四磨之类宽之,下咽稍快,少顷依然,岂知宽一分更耗一分。何也?盖阴虚致喘,去死不远,幸几希一线,牵带命门之根。善治者,能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其返本归原。先以八味丸、安肾丸、养正丹煎生脉散送下,觉气稍定,然后以大剂参、 加故纸、阿胶、牛膝等,以镇于下。又以八味加河车为丸,日夜遇饥吞服,远房帏,绝色欲,经年积月,方可保全。不守此禁,终亦必亡。

  ○有一等火郁之证,六脉俱涩,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆,气促而喘,却似有余。然脉不紧数,欲作阴虚,而按尺鼓指,此为蓄郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微,而闷乱喘急。此时不可以寒药下之,又不可以热药投之,惟逍遥散合左金丸之类,宣散蓄热,得汗而愈。后以六味丸养阴和阳,所谓火郁发之,木郁达之是也。(赵氏《医贯》)

  治喘之法,真知其寒者,则用青龙汤等;真知其风者,则用防风汤等;真知其暑者,则用清暑益元散等;真知其湿者,则用胜湿汤等;真知其火与燥者,则用栀连汤等。此皆外感之治法也。若内伤诸喘,血虚者四物汤,阴精不足地黄丸,元气不足参橘煎合四君子汤。(《证因脉治》)

  治喘大法,外邪则散之,气郁则开之,痰则豁之,火则清之,停饮者吐之,脾虚者温之。气虚而火入于肺者,补气为先;阴虚而火来乘金者,壮水为亟。水寒火不归经者,导龙入海;肾虚水邪泛溢者,逐水下流。(《证治汇补》)

  脉候

  喘证,脉滑手足温者生,脉涩四肢寒者死。脉宜浮迟,不宜急数。(《脉经》)

  上气脉数,身热不得卧者死。上气面浮,脉浮大者死。右寸脉实而紧,为肺感寒邪。亦有六脉沉伏者,并宜发散,则热退喘止。(《证治汇补》)

  选案

  楝友昔病胁痛,痰涌气喘,形瘦,脉涩歇至。审其中虚,每剂用人参七钱,渐加至一两而愈。又汪如江腹胀气急喘嗽,彼畏参不敢用,予阴加参三钱,一帖喘嗽俱定。即此二证,其他可知。缘痰因气运而行,中气既虚,不能健运,则痰滞矣。痰滞则肺窍不能流通而喘作矣。故须大补其气,肺气实则流通,痰因之流利而喘定矣。此治本之法也。(吴篁池)

  一人病喘,声如雷,诊脉浮数,肺部尤鼓指,所服皆温补之剂。谓曰∶肺有实热,非凉不可。用二冬甘露饮,喘定安卧。(程华仲)

  韩顺溪内子患喘证月余,服破气宽胸豁痰清火等药,不效,发表利水亦不应。其疾转急,稍动则喘难休息,诊之六脉细数而面赤戴阳。用大剂六味地黄汤,加青铅两许,一服而缓,二服而止。(《张氏医通》)

  一商日游狭斜,忽患奇证,心胸胀大,身汗气喘,不能坐卧,昼夜惟行步,不能暂停,两手虚空浮拍。医咸不知其证,无所措手。予诊脉浮而微,右寸似无,方用人参五钱、生姜十片,水煎,频频缓服,喘急少安,能以就枕。再服遂愈。人以为奇而问焉,予曰∶人之五脏,他脏虚则瘦小而实则丰隆,惟肺不然,愈虚愈大。

  豕畜亦然,养之不肥,其肺必大。盖六畜无七情,惟有气病,以肺主气,人之肺亦相类,虚则大,大则开而不敛,所以手拍不能坐卧,汗出而喘不休也。人参补肺定喘,肺实则收敛而汗自止矣。又问生姜何以用至十大片?

  曰∶此五行生克之理。方其肺金虚时,肝木强盛,肝主筋,寡于所畏,是以手足动摇。天生五味以养五脏,肺属金喜辛,生姜味辛,用佐人参,引经补肺以制肝耳。(程星海)

  附短气少气

  喘与气短不同,喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚;短气者,呼吸虽数而不能接续,似喘而不抬肩,似呻吟而无痛楚,呼吸虽急而无痰声。宜详辨之。

  ○愚按∶喘与短气,分则短气是虚,喘是实。

  然而喘多有不足者,短气间有有余者。新病亦有本虚者,不可执论也。(《赵氏医贯》)

  短气者,息促似喘非喘也。少气者,气少不足以言也。

  ○短气少气,治法亦有异也∶短气仍有虚、有实,有补、有泻;少气则纯不足,治惟有补而已。(《赤水玄珠》)

  仲景论短气皆属饮。《金匮》云∶夫短气有微饮,当从小便去之。又云∶咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。又云∶支饮亦喘而不得卧,加短气,其脉平也。又云∶膈上有留饮,其人气短而渴,四肢历节痛。脉沉者有留饮。又云∶肺饮不弦,但苦喘短气。(《证治准绳》)

  《金匮》云∶短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。仲景并出二方,分呼、吸之短而治,妙义益彰。呼气之短,用苓桂术甘汤以通其阳,阳气化则小便能出矣;吸气之短,用肾气丸以通其阴,肾气通则小便之关门利矣。(赵以德)

  哮

  哲言

  哮以声响言,喘以气息言。又喘促而喉中如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。(《医学正传》)

  哮即痰喘之久而常发者。因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。(《证治汇补》)

  哮与喘相类,但不似喘开口出气之多,而有呀呷之音。呷者口开,呀者口闭,开口闭口,尽有其声,呷呀二音,合成哮字,以痰结喉间,与气相击故也。(《证治准绳》)

  哮有夙根,遇寒则发,或遇劳而发者,亦名哮喘。未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主。扶正须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪者须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者气无不虚,宜于消散中酌加温补,或于温补中量加消散。总须 以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。若攻之太过,未有不日甚而危者。(张景岳)

  哮与喘微有不同,其证之轻重缓急亦异。盖哮多有兼喘,而喘有不兼哮。要知喘证之因,若由外邪壅遏而致者,邪散则喘自止,后不复发,此喘证之实者也;若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一、二日之间,势必危笃,用药亦难奏功,此喘证之虚者也。若夫哮证,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月,更有痰哮、咸哮、醋哮,过食生冷及幼稚天哮诸证,大概以温通肺脏,下摄肾真为主。久发中虚,又必补益中气。其辛散苦寒,豁痰破气,在所不用。此证若得针灸之医,按穴灸治,尤易除根,然难遇其人耳。

  ○宿哮沉痼,起病由于寒入背俞,内合肺系,宿邪阻气阻痰。

  病发,喘不得卧,譬之宵小潜伏里 ,若不行动犯窃,难以强执。虽治当于病发,投以搜逐,而病去必当养正。(《临证指南》)

  哮喘遇冷则发,其证有二∶一者属中外皆寒,治宜参苏温肺汤;二者属寒包热,治宜越婢加半夏汤,或于未寒时先用承气汤下其热,至冬寒时,无热可包,自不发作。(《医学纲目》)

  别有哮证,似喘而非,呼吸有声,呀呷不已。良由痰火郁于内,风寒束其外,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,病根深久,难以卒除。避风寒,节浓味,禁用凉剂,恐风邪难解;禁用热剂,恐痰火易升。

  理气疏风,勿亡根本,为善治也。(《医宗必读》)

  哮喘一证,古无良方,盖因其病有痰有火,有血虚,有真阴涸竭。若竟消痰清火,病未减而元气日亏。若欲补原,又有助火滞痰之害。惟前明易思兰一方,标本兼治,深得其情。(王协中)

  选案

  文学顾明华,十年哮嗽,百药无功。诊其两寸,数而涩。余曰∶涩者,痰火风寒,久久盘踞,根深蒂固矣。

  须补养月余,行吐下之法。半年之间,凡吐下十次,服补药百余剂,遂愈。更以补中益气汤,加鸡子、秋石为丸,服年许,不复发。(李士材)

  附方

  治哮喘方 立方本旨,以二陈治痰,栀豉清火,当归养血,熟地滋阴,金沸咸能润下,海石咸以消痰,重以镇下。熟地五钱,当归一钱,茯苓、橘红、半夏、金沸草、麦冬各钱半,甘草五分,黑山栀一钱,淡豆豉一钱,海石二钱。

  又法 治久哮,用生姜汁浆布衫背心,贴肉穿之,易数次,甚效。

  喑

  经义

  帝曰∶人之卒然忧恚而言无音者,何道之塞?何气出行?使音不彰,愿闻其方。少师曰∶咽喉者,水谷之道也。喉咙者,气之所以上下者也。会厌者,音声之户也。口唇者,音声之扇也。舌者,音声之机也。悬雍垂者,声音之关也。颃颡者,分气之所泄也。横骨者,神气所使主发舌者也。是故厌小而疾薄,则发气疾,其开阖利,其出气易。其厌大而浓,则开阖难,其出气迟,故重言也。人卒然无音者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不致,故无音。(《灵枢》)

  哲言

  虚劳音哑者,喉喑也,由火热熏灼所致。中风音哑者,舌喑也,乃风中廉泉或心、脾、肾之络,以心脉系舌本,脾脉络舌旁,肾脉循喉咙挟舌本故耳。

  风中脏者,心神昏昧而不能言,但噫嘻作声。风痰者,舌本强硬而不能言。风热者,舌纵大满口而不能言。

  寒中三阴者,舌短缩而不能言。内虚者,语言蹇涩而不明。劳嗽者,真气损伤,不能上通心肺,而语声不出。

  亡血者,三阴脉虚而不能作声。叫号失音者,风入会厌而不能开阖作声。咳嗽失音者,痰壅肺孔而不能出声。舌喑者,喉中有声而舌不能转掉。

  喉喑者,喉不出声而舌能转掉。(《医阶辨证》)

  有内热痰郁,窒塞肺金,声哑不出,及久咳气伤而散者,此内因也;有外受风寒,束其内热,嗽而声哑者,此外因也;有争竞号叫,或歌唱伤气,而声不出者,此不内外因也。(《三因方》)

  音声之发,肾主之。肾者,水也。水流则有声,常也。或激之鸣则变矣,如胃中大热而谵语是也。水止则无声,如重身九月而喑,胞脉闭塞是也。水涸则无声,如肾损失音是也。

  ○室女有无故而喑者,月闭也,亦胞脉绝也。重身有胞脉绝者,月闭亦有胞脉绝者,皆瘀血阻塞少阴通舌本之道也。不治则成石瘕,可导而下之。(《医参》)

  方书将失音与不能言合为一证,岂知失音者,舌能转运,喉中则寂然无声也;不能言者,舌强不能转运,喉中格格难出,其声自在也。余以无声解之,自难与不能言者混呼矣。(《说疫》)

  人有一生不能言者,此肺窍窒塞,肾气不能上通于咽,如管钥之固闭其窍,不能通呼吸之气也。(《见闻录》)

  凡五脏之病,皆能为喑。忧思积虑,久而致喑者,心病也。惊恐愤郁,卒然致喑者,肝病也。风寒外袭,火燥刑金,咳嗽而致喑者,肺病也。饥饱疲劳,致败中气,而喘促为喑者,脾病也。酒色过伤,欲火燔灼,以致阴亏而盗气于阳,精竭而移槁于肺,肺燥而嗽,嗽久而喑者,肾水枯涸也。舌为心之苗,心病则舌不能转,此心为声音之主也。声由气而发,肺病则气夺,此肺为声音之户也。肾藏精,精化气,精虚则无气,此肾为声音之根也。经曰∶言而微,终日乃复言者,此气之夺也。而况无声者乎?是知声音之病,虽由五脏,而实惟心之神、肺之气、肾之精三者为之主耳。然人以肾为根蒂,由精化气,由气化神,使肾气一亏,则元阳衰弱,所以声音之标在心、肺,而声音之本则在肾。观之《经》曰∶阳盛已衰,故为喑也。内夺而厥,则为喑痱。然则肾为声音之根,信非谬矣。

  ○喑哑之病,当知虚实。实者,其病在标,因窍闭而喑也;虚者,其病在本,因内夺而喑也。窍闭者,有风寒之闭,外感证也;火邪之闭,热乘肺也;气逆之闭,肝气强也。风闭者可散而愈,火闭者可清而愈,气闭者可顺而愈,此皆实证之易治也。内夺者,有色欲之夺,伤其肾也;忧思之夺,伤其心也;惊恐之夺,伤其胆也;饥馁疲劳之夺,伤其脾也。此非各求其属而大补元气,安望其嘶败者复完,而残损者复振乎!此皆虚证之难治也。然犹有难易之辨者,则辨其久暂,辨其病因,乃可悉焉。盖暂而近者易,渐而久者难;脉缓而滑者易,脉细而数者难;素无损伤者易,积有劳怯者难;数剂即开者易,久药罔效者难。此外复有号叫歌哭,及因热饮冷,暴吸风寒而致喑者,乃又其易者也。若是者,但知养息,则弗药可愈。(张景岳)

  夫发声之本在肾,其标在肺。病有虚实,由咳嗽而起者居多。或肺有燥火,外感寒邪,火气郁遏而喑者;有肺金燥甚,木火上炎,咽干喉痹而喑者;有风热痰涎,壅遏肺窍而喑者;有嗔怒叫号,致伤会厌而喑者;亦有龙相之火上炎,凌烁肺金,久咳而喑者;有内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也。金空则鸣,金实则无声,金破碎亦无声,此三言足以该之矣。有邪者,肺家实也;无邪者,久咳损肺,金碎无声也。治法∶有寒者散寒,有火者清火,有风痰者则祛风豁痰。若龙相上炎灼肺者,宜金水同治。若暴中之喑,属少阴之虚,宜峻补肝肾,或兼治痰火。用药总宜甘润,不宜苦燥。(《临证指南》)

  失音大都不越于肺,然以暴病得之,为邪郁气逆;久病得之,津枯血槁。盖暴喑总是寒包热邪,或本内热而后受寒,或先外感而食寒物,并宜辛凉和解,稍兼辛温散之。若咽破声嘶而痛,是火邪遏闭伤肺,昔人所谓金实不鸣、金破亦不鸣。治用生脉散合六味丸,所谓壮水之主,以制阳光也。(张路玉)

  风寒之邪,客于肺中,滞而不发,故喑。宜服发散之药,不必治喑。以苏梗、荆芥各二钱,研汁,入酒半盏和服,效。(《千金方》)

  时令病,昏冒不能言语,承气汤主之。《经》云∶大肠之脉散舌下。大肠燥结,热气上蒸心肺,肺与大肠相表里,以承气汤下去热结,自能言耳。(萧慎斋)

  大惊入心,则败血顽痰填塞心窍,故喑不能言。治宜蜜陀僧散、远志丸、茯神丸。(《仁斋直指》)

  脉候

  搏阴为喑。

  ○心脉搏坚而长,当病舌卷不能言。(《素问》)

  选案

  一小儿吐泻利,小便过多,以致脾虚不欲饮食。治用益黄散,服效。数日后,忽尔不语,知其脾气已复,肾气尚虚。投以地黄丸数剂,遂能言。于是益信声音之根出于肾也,不诬。(钱仲阳)

  一人力田辛苦,饥食骤饱,倦卧,醒后喑不能言。此劳倦伤脾,饥饱伤胃,阳明之气遏而不升,津液不行,贲门壅涩,故言语不能出。以补中益气汤与服十剂,偶午睡觉,通身汗出,言语如常。(高鼓峰)

  惊恐怔忡

  (附战栗颤振)

  经义

  东方青色,入通于肝,其病发惊骇。

  ○肝脉惊暴,有所惊骇。

  ○肝气虚则恐,实则怒。

  ○肝虚则目KTKT 无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之。

  ○阳明所谓甚则厥,恶人与火,闻木音则惕然而惊。

  ○诸病 肿,疼酸惊骇,皆属于火。

  ○惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。

  ○忧愁恐惧则伤心。

  ○心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失。

  ○肾在志为恐,恐伤肾,思胜恐。

  ○恐惧不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。

  ○忧恐忿怒则伤气。

  ○恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气下行矣。(《素问》)

  哲言

  惊悸者,忽若有惊,惕惕然心中不安,其动也,有时。怔忡者,心中惕惕然动摇不静,其作也,无时。(《医学正传》)

  有触而心动曰惊。无惊而自动曰悸,即怔忡也。(李东垣)

  恐与惊悸相似而实非也。子和云∶惊者为自不知,恐者为自知故也。盖惊者闻响即惊,恐者心中恍恍然自知,如人将捕之状,及不能独自坐卧,须人伴侣,或夜须灯照者是也。

  ○脏腑之恐有四∶一曰肾,《经》云∶在脏为肾,在志为恐。又云∶精气并于肾则恐。二曰肝胆,《经》云∶肝藏血,血不足则恐。戴人曰∶胆者,敢也,惊怕则胆伤矣。盖肝胆实则怒而勇敢,肝胆虚则善恐而不敢也。三曰胃,《经》云∶胃为恐。四曰心,《经》云∶心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失。(《赤水玄珠》)

  惊怖,即惊恐怖惧也,恐亦惧也,于义并同。凡连称其名以为提纲者,多是一阴一阳对待而言。如喜怒并称者,喜出于心,心居于阳,怒出于肝,肝居于阴;志意并称者,志是静而不移,意是动而不定,静则阴也,动则阳也;惊恐并称者,惊因触于外事,内动其心,心动则神摇,恐因惑于外事,内慊其志,志慊则精却。是故《内经》谓∶惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气下行矣。又谓∶尝贵后贱,尝富后贫,悲忧内结,至于脱营失精,病深无气,则洒然而惊。此类皆是病从外事触动内之心神者也。若夫在身之阴阳盛衰而致惊恐者,惊是火热灼动其心,心动则神乱,神用无方,故惊之变态不一,随其所之,与五神相应而动。肝藏魂,魂不安则惊骇。肺藏魄,魄不安则惊躁。脾藏意,意不专则惊惑。肾藏志,志慊则惊恐。胃虽无神,然为五脏之海,诸热归之,则发惊狂,闻木音惕然心动也。

  恐者,是热伤其肾,肾伤则精虚,精虚则志不足,志本定而不移,故恐亦无他状。《内经》于惊之病邪者,有火热二淫司天在泉胜复之气,有各经热病所致,有三阳积并,有气并于阳,皆为惊病。故病机统而言曰∶诸病惊骇,皆属于火也。于恐之病邪者,有积气并于肾则恐,有血不足则恐,有阴阳相搏则恐,有胃气热肾气弱则恐,然于肝之惊恐互相作者,以其脏气属阳居阴,纳血藏魂,魂不安则神动,神动则惊;血不足则志慊,志慊则恐。故二者肝脏兼而有之。似此之类,于火热二淫属感邪之外,余者之惊恐,皆因人气之阴阳所动而内生者也。

  ○惊恐二病,与内外所因,其治法同乎?异乎?曰∶惊则安其神,恐则定其志,治当分阴阳之别,何得而同也?夫易之为卦,坎离交而后为既济。人以五脏应之,心为离火,内阴而外阳。肾为坎水,内阳而外阴。

  内者是主,外者是用。又内主者五神,外用者五气。是故心以神为主,阳为用;肾以志为主,阴为用。阳则气也火也,阴则精也水也。及乎水火既济,全在阴精上奉,以安其神;阳气下藏,以定其志。不然,则神摇于内,阳气散于外,志惑于中,阴精走于下。既有二脏水火之分,治法安得无少异?所以惊者先安其神,然后散乱之气可敛,气敛则阳道行矣。恐者先定其志,然后走失之精可固,精固则阴气用矣。为外事惊者,虽子和氏谓惊者平之,平,常也,使病者时时闻之习熟,自然不惊。固是良法,不若使其平心易气以先之,而后以药平其阴阳之盛衰,则神可安志可定矣。(《推求师意》)

  怔忡之病,心胸筑筑振动,惶惶惕惕,无时得安者是也。然古无是名,其在《内经》则曰∶胃之大络,名曰虚里,出于左乳下,其动应衣,宗气泄也。在越人、仲景则有动气在上下左右之辨,云诸动气皆不可汗下者是也。凡此者,即皆怔忡之类,此证惟阴虚劳损之人乃有之。盖阴虚于下,则宗气无根而气不归原,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁。虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。凡患此者,速宜节欲节劳,切戒酒色。凡治此者,速宜养气养精,滋培根本。若或误认为痰火而妄施清利,则速其危矣。

  ○惊有二证∶有因病而惊者,有因惊而病者。如东方青色,入通于肝,其病发惊骇,及伤寒阳明证,闻木音则惕然而惊之类,此则或因岁火之盛,或因岁木之衰,或因风热之相搏,或因金木之相制,是当察其客邪之轻重,兼治其标。若因惊而病者,如惊则气乱而心无所倚,神无所归,虑无所定之类,此必于闻见夺气而得之,是宜安养心神,滋培肝胆,当以专扶元气为主治。此固二者之辨,然总之主气强者不易惊,而易惊者必肝胆之不足者也。故虽有客邪,亦当知先本后标之义。又如惊则气乱,恐则气下,惊恐虽同类,而不知恐之伤人尤甚于惊。

  何也?盖惊出于暂,暂者可复;恐积于渐,渐者难解。甚至心怯而神伤,精却则阴痿,日消月缩,不亡不已。

  此非大勇大断,必不能拔去病根,徒费药力也。予尝治暴惊者,十愈八、九,治恐惧者,十不得其一、二。(张景岳)

  怔忡大概属血虚与痰。有思虑便动者属虚,时作时止者,痰因火动也。瘦人多是血虚,肥人多是痰饮。时觉心跳者,是血少不能养心也。

  ○病因惊而得者,惊则神出于舍,舍空得液则成痰,血气入舍,则痰拒其神不得归焉。(朱丹溪)

  怔忡,心血少也。其原起于肾水不足,不能上升,以致心火不能下降。治宜归脾汤,去木香加麦、味、枸杞,吞都气丸。如挟包络有余之火而兼痰者,加生地、黄连、贝母之类以清之。(《己任编》)

  脉候

  寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。(《金匮》)

  选案

  一女年十余岁,病心悸,常若有人捕之,欲擗地而无所容,母抱于怀,婢护于外,犹不能安寝。医者以为心病,用安神丸、镇心丹,不效。诊脉细弱而缓。谓曰∶此胆病,服温胆汤而安。(汪石山)

  附战栗颤振

  诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。(《素问》)

  人恐极而战栗者,由恐为肾志,其志过度则伤肾,肾水衰,则心火自盛而为战栗也。如酒性热,饮多则令人战栗。(《原病式》)

  河间曰∶战栗动摇,火之象也。或言为寒者,未明变化之道也。此由心火热甚,亢极而战,反兼水化故也。

  若据此说,则凡见寒战,皆为火证,何以《经》曰∶阴胜则内寒。又曰∶阳虚则外寒。又曰∶阳虚而阴盛,外无气,故先寒栗也。又曰∶阳明虚则寒栗鼓颔也。凡此皆属《经》言,而河间悉言为火,其然否可知也。(《景岳全书》)

  颤振,有谓作诸禁鼓栗者,非也。诸禁鼓栗,乃斗牙战摇,似寒而实热也。颤振乃兼木气而言,惟手足肘前战动,外无凛栗之状。(孙一奎)

  健忘

  经义

  帝曰∶人之善忘者,何气使然?岐伯曰∶上气不足,下气有余,肠胃实而心肺虚,虚则营卫留于下,久之,不以时上,故善忘。(《灵枢》)

  哲言

  人生气禀不同,得气之清,则心之知觉者灵;得气之浊,则心之知觉者昏。心之灵者,无有限量,虽千百世已往之事,一过目则终身记之而不忘;心之昏者,虽无所伤,而目前之事,亦不能记矣。刘河间谓∶水清明,火昏浊,故上善若水,下愚若火,此禀质使然。设禀清浊相混者,则不能耐事烦扰,烦扰则失其灵而健忘。盖血与气,人之神也。《经》曰∶静则神藏,躁则消亡。静乃水之体,躁乃火之用。故性静则心存于中,动则心忘于外,动不已则忘不已,忘不已则存于中者几希,故语后便忘,不俟终日。所以老人多忘,盖由役役扰扰,纷纭交错,气血之阴,于斯将竭。求其清明,则曰寡欲,此善治乎火也。苟不以此是务,而日以百忧感其心,万事劳其形,惟恃刀圭之力,以求旦夕之功,是谓舍本逐末,徇外遗内也,岂根本之论哉!(《推求师意》)

  人之记性,皆在脑中。小儿善忘者,脑未满也。老人健忘者,脑渐空也。凡外见一形,必有一形留于脑中,人每记忆往事,必闭目上瞪而思索之,此即凝神于脑之意也。(《见闻录》)

  《内经》之论健忘,俱责之心肾不交。心不下交于肾,浊火乱其神明;肾不上交于心,精气伏而不用。

  火居上则因而为痰,水居下则因而生躁,扰扰纭纭,昏而不定。故补肾而使之时上,养心而使之善下,则神气清明,志意常治矣。(《医宗必读》)

  健忘者,为事有始无终,言谈不知首尾。有因精神短少者,有因痰者,有因肾虚伤志者。《经》曰∶肾盛怒而不止则伤志,喜忘其前言。丹溪曰∶此证皆由忧思过度,所愿不遂,损其心志,以致神舍不清,遇事多忘,病在心脾。凡思伤脾,故令转盼遗忘,治以归脾汤,调养心脾,神安意定,其证自除。(《冯氏锦囊》)

  健忘治法∶心气不足,妄有见闻,心悸恍惚者,《千金》茯神汤。思虑过度,病在心脾者,归脾汤。

  挟痰者加姜汁、竹沥。精神短少者,人参养营汤送远志丸。痰迷心窍者,导痰汤。上虚下热者,天王补心丹。心火不降,肾水不升,神明不定而健忘者,六味丸加五味子、远志。心气不足,恍惚多忘者,四君子汤去白术,加菖蒲、远志、朱砂,蜜丸服。精神恍惚,少睡盗汗,怔忡健忘者,辰砂妙香散。瘀积善忘如狂者,代抵当丸。

  ○因病健忘者,精血亏少,或为痰饮瘀血所致,可以药治。若生平健忘,乃心窍大疏,岂药石所能疗乎?故凡开凿混沌之方,悉行裁汰。(张路玉)

  不寐(附欠)

  经义

  不得卧而息有音者,是阳明之逆也。足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也。胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰∶胃不和则卧不安,此之谓也。(《素问》)

  帝曰∶病不得卧者,何气使然?岐伯曰∶卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。

  ○帝曰∶老人之不夜瞑者,何气使然?少壮之人不昼瞑者,何气使然?

  岐伯曰∶壮者之气血盛,肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,营气衰少,卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。(《灵枢》)

  哲言

  不寐,夜常长寤也。阴虚清清不寐,痰扰神昏不寐。不瞑,夜目不闭也。卫气不入于阴,则目不瞑;阳邪入于阴,烦躁不得瞑。不得卧,身不得仆也。水气卧则喘,喘故不得卧。卧不安,反侧不得安卧也。(《医阶辨证》)

  不寐之故,大约有五∶一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。大端虽五,然虚实寒热,互有不齐,神而明之,存乎其人耳。(《医宗必读》)

  不寐虽病有不一,然惟知邪、正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者多虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者,此言外邪深入之扰也。如痰、如火、如寒气水气、如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也。此外则凡思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。知此二者,则知所以治矣。

  ○饮浓茶则不寐,心有事亦不寐,以心气之被伐也。盖心藏神,为阳气之宅也,卫主气,司阳气之化也。凡卫气入阴则静,静则寐,正以阳有所归,故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性,大制元阳,阳为阴抑,则神索不安,是以不寐也。又心为事扰则神动,神动则不静,是以不寐也。故欲求寐者,当养阴中之阳,及去静中之动,则得之矣。(张景岳)

  卫气行阳则寤,行阴则寐,故寐属阴而寤属阳也。不寐由阴气之虚,不寤由阳气之困,故不寐当养阴,而不寤当养阳也。若年高之人,昼反多卧,而夜反不寐者,此其阴阳反背,营卫之行,失其常度,不可治也。(沈朗仲)

  《内经》概言卫气不得入于阴而不得卧,尚未能尽其心肾神交入阴之至理也。盖心主血而藏神,若元阴不足,则不能生血,血少则神无所倚矣。夫人之神,寤则栖心,寐则归肾,故寐者,心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾,故不能成寐;肾虚则不能藏纳心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壮年肾阴强盛,则睡熟而长;老年阴气衰弱,则睡微而短。且有形之阴水既亏,则无形之相火流灼,以致神魂散越,睡卧不安。

  故不寐、健忘两证,虽似心病,实由于肾虚也。(《冯氏锦囊》)

  热气伏于里,则喜睡;热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。亦有心火不降而不眠者,此即阳不交于阴耳。(成无己)

  人卧则血归于肝,气归于肾。肾开窍于耳,故寐而能闻。肝在味为酸,故寤多口酸。然其所以归肾、归肝者,皆胃为之传送,故胃不和则卧不安。胆热则肝不受血,心肾不交则肾不纳气,不寐之病所由起也。

  ○肾虚则气趋于肾,故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝,故嗜卧为肝病。(《医参》)

  补编

  不寐一证,责在营卫之偏胜,阴阳之离合。医家于卫气不得入阴之旨而细心体会之,则治内虚不寐,何难之有?夫卫气昼行于阳二十五度而主寤,夜行于阴二十五度而主寐。平人夜卧之时,呵欠先之者,以阳引而升,阴引而降,阴阳升降,然后渐入睡乡。若肝肾阴亏,阳浮于上,营卫不交,神明之地扰乱不安,万虑纷纭,却之不去,由是上者颧赤,中则脘胀,下则便数,坐以待旦,欲求其目瞑也得乎?又常见初睡之时,忽然跳跃,似惊而醒,医以为心虚胆怯,孰知不然。何也?缘阳升阴降,阴阳交合,有造化自然之妙。奈营弱卫强,初入之时,契合浅而脱离快,升者复升,降者复降,形体之间,自不觉如有所坠而复寤矣。明乎此,则治阴虚不寐者,必须壮水之主,以镇阳光。盖水壮则火熄,心静则神藏,乙癸同源,而藏魂之脏,亦无相火妄动之患。倘其人本体阳虚,虚阳浮越而不寐者,又宜归脾、八味,阴阳相济,益火之原。盖阳生则阴长,逆治则火藏而心神自安其位耳。至于外感时疫而不寐者,乃邪气之耗扰;内伤停滞而不寐者,乃胃中之乖戾。更有喘咳不休,诸痛不止,疟痢不愈而不寐者,无非本证之累及,但治其受困之由,而无有不酣睡者矣。虽然,治外因者易,治内因者难。先君子于阴不维阳不寐一证,专用纯甘之味,加入犀角、羚羊、龟版、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠,以物之灵而引人之灵,两相感召,神有凭根据,诚法中之善者也。彼逍遥散之舒肝,补心丹之安神,温胆汤之化痰,未为不善,是在用之者为何如耳!(汪蕴谷)

  不寐故非一种,总是阳不交阴所致。若因外邪而不寐者,如伤寒、疟疾等证暴发,营卫窒塞,升降失常,愁楚呻吟,日夜难安,当速去其邪,攘外即所以安内也。若因里病而不寐者,或焦烦过度而离宫内燃,从补心丹及枣仁汤法。或忧劳愤郁而耗损心脾,宗养心汤及归脾汤法。或精不凝神而龙雷震荡,当壮水之主,合静以制动法。或肝血无藏而魂摇神漾,有咸补甘缓法。胃病则阳跷穴满,有半夏秫米汤。胆热则口苦心烦,有温胆汤及桑叶、丹皮、山栀轻清少阳法。营气伤极,人参、人乳并行。阳浮不摄,七味、八味可选。余如因惊宜镇,因怒宜疏。饮食、痰火为实,新产、病后为虚。(《临证指南》)

  不寐有由真阴亏损,孤阳漂浮者,此水亏火旺,火主乎动,气不得安。盖肺为上窍,居阳分至高,肾为下窍,居阴分最下。肺主气,肾藏气,旦则上浮于肺而动,夜则下入于肾而静。仙家所谓子藏母胎,母隐子宫,水中金也。若水亏火旺,肺金畏火,不纳肾水,阴阳俱动,故不寐。治宜六味丸加知、柏之类。有由胃不和者,盖胃气本下行,而寐亦从阴而主下,今胃气上逆,则壅于肺而息有音,不得从其阴降之道,故亦不寐。药宜橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲之类。(沈金鳌)

  妇人肥盛,多郁不得眠者,从郁结痰火治。大抵胆气宜静,浊气痰火扰之则不眠,宜用温胆汤、猪胆汁、炒半夏曲,加柴胡、枣仁,立效。

  ○平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐。举世用补心安神药鲜效。曷知五志不伸,往往生痰聚饮,饮聚于胆,则胆寒肝热,故魂不归肝而不得卧。《内经》用半夏汤涤其痰饮,阴阳通,其卧立至。(张路玉)

  凡病后、产后不得眠者,此皆血气亏虚,心脾二脏不足。

  虽有痰火,不可过攻,当以补养为君,而略佐清痰火之药。其有不因病后而不寐者,虽属痰火有余,而处治亦必佐以养血补虚之药,方为妥当。(徐东皋)

  凡治病者,服药即得寐,此得效之征也。正以邪居神室,卧必不安,若药已对证,则一匕入咽,群邪顿退,盗贼甫去,民即得安。此其治乱之机,判于顷刻,药之效否,即此可知。其有误治妄投者,反以从乱,反以助虐,必致烦恼懊 ,更增不快。知者见几,当以此预知矣。(张景岳)

  选案

  一人患阴虚火旺,彻夜不眠者两月,食废形削。方用人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味子、麦冬,佐以琥珀、辰砂、金银器,百剂而瘳。此证心经虽有火,幸未灼肺,多服补阴收敛之剂,水火自然升降矣。(缪仲淳)

  宛平王中堂,患一奇证,每寐即梦持重搬运,甚觉困乏而醒,睡去,其梦如故,一夜数十次。医用参、归、枣仁、茯神、远志养血安神之药,愈服愈甚。诊脉两寸洪大有力,两关洪大兼弦,两尺洪弦无力,知为药误。盖寐者,心神藏纳于肾,乃水火既济之时。心犹人也,肾犹舍也,今心阴不足,肾火独亢,乃遂上炎之性,而失下交之象矣。盖心中之水,真水也;肾中之火,真火也。水火互藏其根,故心能下交,肾能上摄。今心肾已成不交之象,复补其心阳,愈增其上炎之势,焉能使阳会于阴,元神凝聚于内乎?乃以重剂八味汤,加牛膝、五味子,用灯心、莲子作引,数服而愈。(冯楚瞻)

  一妇不眠两月,眩晕胁痛,咳嗽呕吐。医谓气血两虚,服补药不效。诊左关脉弦数有力,右关弦滑而濡。

  断为肝火上逆,脾有湿痰。盖脾为心之子,脾有邪则心不能舍于脾,谓之母不舍子,故不眠。脾中有痰,故作晕亦作呕;肝火上逆,故作咳作呕亦作晕。方用半夏、陈皮、苍术、煨姜,燥脾中之湿痰;黄连、香附、竹茹、白芍,平上逆之肝气。吐痰碗许而愈。(吴天士)

  四明董生,病患神志不安,每卧觉身在床而神魂离体,惊悸无寐。医作心病治,不效。予诊之曰∶此肝病也。肝虚,邪气袭之。肝藏魂者也,游魂为变。平人肝不受邪,卧则魂归于肝,神安而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以飞扬若离体也。董生欣然曰∶前此未之闻,虽未服药,已觉沉 去体矣,愿求良治。处方用珠母为君,龙齿佐之,珠母入肝,龙齿与肝相类。龙齿、虎睛,人以为镇心之用,殊不知龙齿安魂,虎晴定魄,各从其类也。盖东方苍龙,木也,属肝而藏魂;西方白虎,金也,属肺而藏魄。龙能变化,故魂游而不定;虎能专静,故魄止而有守。治魄不守者宜虎睛,治魂飞扬者宜龙齿。服药一月而痊。(《赤水玄珠》)

  有人卧则觉身外有身。盖人卧则魂归于肝,此由肝虚邪袭,魂不归舍,名曰离魂。用人参、龙齿、茯神各一钱,煎汤,调朱砂末一钱,睡时服。三夜后,真者气爽,假者化矣。(《同寿录》)

  附欠

  肾为欠。

  ○胃足阳明之脉,是动则病振寒,善数伸欠。

  ○二阳一阴发病,主惊骇,善噫善欠。

  ○疟之始作也,善伸数欠。(《素问》)

  帝曰∶人之欠者,何气使焉?岐伯曰∶卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜主卧。阳者主上,阴者主下,故阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。(《灵枢》)

  肾病,面黑,善恐数欠。(《难经》)

  夫中寒家善欠。(《金匮》)

  气乏,故欠伸引之。(《医学入门》)

  《内经》虽以欠隶诸阳明,然必由少阴经气下郁,不能上走阳明,胃气因之不舒,而频呼数欠,以泄其气,舒其经。若少阴气不下郁,胃气虽泄,则但呵而不欠也。(张路玉)

  阳引而上,阴引而下,寤后之欠然也。若将卧之欠,则必阴引而上,阳引而下矣。何也?肝上而肾居下也。(《医参》)

  癫狂痫

  经义

  邪入于阳则狂。

  ○阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。

  ○血并于阴,气并于阳,故为惊狂。

  ○帝曰∶足阳明之脉,病甚则弃衣而走,登高而歌;或至不食数日,窬垣上屋,所上之处,皆非其素所能也。病反能者,何也?岐伯曰∶四肢者,诸阳之本也。阳盛则四肢实,实则能登高也。帝曰∶其弃衣而走者,何也?岐伯曰∶热盛于身,故弃衣欲走也。帝曰∶其妄言骂詈不避亲疏而歌者,何也?曰∶阳盛则使人妄言骂詈不避亲疏而歌也。

  ○帝曰∶有病怒狂者,此病安生?岐伯曰∶生于阳也。阳气者,因暴折而难决,故善怒也。病名曰阳厥。

  ○帝曰∶人生而有病癫疾者,病名曰何?安所得之?岐伯曰∶名为胎病。此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也。(《素问》)

  重阳者狂,重阴者癫。

  ○狂癫之病,何以别之?曰∶狂之始发,少卧不饥,自高贤也,自辨智也,自贵倨也,妄笑,好歌乐,妄行不休是也。癫疾始发,意不乐,僵卧直视,其脉三部俱盛是也。(《难经》)

  哲言

  阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。(《金匮》)

  《素问》言癫狂而不及痫,《灵枢》乃有痫 、痫厥之名,诸书有言癫狂者,有言癫痫者,有言风痫者,有言惊痫者,有分癫痫为二门者,迄无定论。要之癫痫狂大相径庭,非名殊而实一之谓也。《灵枢》虽编癫狂为一门,而形证两具,取治异途,较之于痫,又大不侔矣。徐嗣伯云∶大人曰癫,小儿曰痫。亦不然也。《素问》谓癫为母腹中受惊所致,今乃曰小儿无癫可乎?痫病大人每每有之,妇人尤多。今据经文分辨于后∶癫者,或歌、或笑、或悲、或泣,如醉如痴,言语有头无尾,秽洁不知,积年累月不愈,俗呼心风,此志愿高硕而不遂所欲者多有之。

  狂者,病发猖狂刚暴,如伤寒阳明实,发狂骂詈,不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,窬垣上屋,或与人语所未尝见之事,如有邪祟根据附者是也。痫病,发则昏不知人,眩仆倒地,甚则螈 抽掣,目睛上视,或口眼斜,或口作六畜之声是也。(《证治准绳》)

  癫、狂二证,皆由情志过度,则气伤而火壅,热甚而风生,风火相搏,痰涎胶固,粘着膻中,则昏迷而丧其神守。故癫、狂皆属火炽痰壅,但有缓急之分耳。

  癫、狂病本不同∶狂病之来,狂妄以渐,而经久难已;癫病之至,忽然僵仆,而时作时止。狂病常醒,多怒而暴;癫病常昏,多倦而静。由此观之,则其阴阳寒热,自有冰炭之异。《难经》曰∶重阳者狂,重阴者癫。

  义可知矣。后世诸家,有谓癫狂大概是热,此未必然,其间形气脉气自有可据,须辨察阴阳而分治之。(张景岳)

  癫多喜笑,尚知畏惧,证属不足;狂多忿怒,人莫能制,证属有余。此病多因惊忧,痰血塞于心窍所致。(朱丹溪)

  癫,有时人不之觉,是癫之轻也;狂有时人不及防,是狂之骤也。癫病,痰火一时忽动,阴阳相争,亦若狂之状;狂病,痰火经久煎熬,神魂迷瞀,亦兼癫之状。(《见闻录》)

  疑病为痴,口如木而不能言为呆,人事颠倒为癫,三病相似。痴,脾病;呆,肝病;癫,肾病。三者胥兼心。

  ○癫狂皆痰病也。癫因寒为虚,狂因火为实。癫病责心肾,狂病责肝胃。

  ○有故而倒曰惊,无故而倒曰痫,皆螈 也。痫虚而惊实。(《医参》)

  痫疾者,风痰之故也。风者,阳气也。《经》曰∶阳之气,以天地之疾风名之,故其发也暴。所以令人仆地者,厥气并于上,上实下虚,清浊倒置,故令人仆地,闷乱无知。浊邪干于心脏,而神明壅闭也。舌者心之苗,而脾之经络连于舌本,阳明之经络入于上下齿缝中,故风邪实于心脾,则舌自挺,风邪实于阳明,则口自噤,一挺一噤,故令嚼舌吐沫者,风热盛于内也。此风来潮汹之象,背反张目上视者,风在太阳经也。足太阳之经,起于睛明,挟脊而下,风邪干之,则实而劲急,故目上视而背反张也。手足搐溺者,风属木,肝主筋,风热盛于肝,则一身之筋挚,故令人手足搐溺也。搐者,四肢屈曲之名。搦者,十指开握之义也。或作六畜声者,风痰鼓其气窍而声自变也,譬之弄笛,六孔闭塞不同,而宫商别异是也。(吴鹤皋)

  病痫者,涎沫出于口,冷汗出于身,清涕出于鼻,皆阳跷、阴跷、督、冲四脉之邪上行为病也。此奇邪为病,不系五行、阴阳、十二经所拘,当从督、冲、二跷四穴奇邪之法治之。(李东垣)

  痫与痉,略同而实异。发时身软,时醒者,谓之痫;身体强直,反张如弓,不时醒者,谓之痉。痫病随其痰之潮作,故有时而醒;痉比痫为甚而多挟虚,故常昏冒而亡者多矣。(刘宗浓)

  论治

  狂病多因于火,或谋为失志,或思虑郁结,屈无所伸,怒无所泄,以致肝胆气逆,木火合邪,是诚东方之实证也。邪乘于心,则为神魂不守;邪乘于胃,则为暴横刚强。故当以治火为先,或痰或气,察其微甚而兼治之。

  ○癫病多由痰、气,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍,故发则旋晕僵仆,口眼相引,目睛上视,手足搐搦,腰脊强直,食顷乃苏。此其倏病倏已者,正由气之倏逆倏顺也。故当察痰察气,因其甚者而先之。至若火之有无,当审脉证而兼治之。

  ○痫证无火者多,且复有阴盛阳衰,及气血暴脱,而绝无痰火气逆者。则凡四君、四物、八珍、十全等汤,或干姜、桂、附之类,皆所必用,不得谓癫痫尽属实邪而概禁补剂也。若真阴大损,气不归根,而时发难愈者,必用河车丸,方可奏效。(张景岳)

  天地一阴阳也,阴阳和则天清地凝,一有偏胜,遂有非常之变。人身亦一阴阳也,阴阳和则神清志定,一有偏胜,则有不测之 。故《经》曰∶重阳者狂,重阴者癫。痫与癫其原则同也。古人集癫、痫、狂,辨以为阳并于阴,阴并于阳。言乎见证∶狂则少卧不饥,妄言妄笑,甚则上屋窬垣,其候多躁而常醒;癫则或歌或哭,如醉如痴,甚至不知秽洁,其候多静而常昏;痫则发作无时,卒然昏仆,筋脉螈 ,口中作声,其候经时必止。

  推其病因∶狂由大惊大怒,病在肝、胆、胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞;癫由积忧积郁,病在心、脾、包络,三阴蔽而不宣,故气郁则痰迷,神志为之混淆;痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊,以致五内不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,猝焉暴逆,莫能禁止,待其气反然后已。至于主治,察形证,诊脉候,以辨虚实。狂之实者,以承气、白虎直折阳明之火,生铁落饮重制肝胆之邪;虚者,当壮水以制火,二阴煎之类。癫之实者,以滚痰丸开痰壅闭,清心丸泄火郁勃;虚者,养神而通志,归脾、枕中之类。

  痫之实者,用五痫丸以攻风,控涎丸以劫痰,龙荟丸以泻火;虚者,当补助气血,调摄阴阳,养营汤、河车丸之类。三证治法,大旨不越乎此。他如肝风痰火者,则苦辛开泄;神虚火炎者,则清补并施;肝胆厥阳,化风旋逆者,以极苦之药折之;神志两虚者,用交通心肾法;劳神太过者,宗静以生阴意,为敛补镇摄。医者惟调理其阴阳,不使有所偏胜,则郁逆自消,而神气得反其常矣。(《临证指南》)

  《经》云∶悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不正。此悲哀伤魂而狂,当用温药补魂之伤,《本事》惊气丸之类是也。

  喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人。此喜乐伤魄而狂,当用凉药补魄之阴,辰砂、郁金、白矾之类是也。(娄全善)

  五志之火,郁而成痰,为癫为狂,宜以人事制之。如喜伤心者,以怒解之,以恐胜之;忧伤肺者,以喜胜之,以怒解之。(《证治准绳》)

  狂病久而不愈,宜分治之。定志膏、一醉膏、辰砂散。盖狂病少卧,卫气行阳而不行阴,故阳盛阴虚,令昏其神,使之得睡,则卫气得入于阴,阴得卫填则不虚,阳无卫助则不盛,故阴阳和而愈矣。(《医学六要》)

  癫证等方,总不若用六君加减,以治痰之本;用六味丸不加减,以治肾水不足之源,为治癫之秘法。(方星岩)

  《经》云∶癫疾呕多涎沫,气下泄者不治,发如狂者不治。气下泄不治者,癫本由邪入于阴,阴气闭塞于下而奔逆于上,今气下泄,将见肾气虚脱故也。发如狂不治者,由心之阳不胜其阴气之逆,神明散乱,阳气暴绝,犹灯将灭而复明也。(赵以德)

  痫证往往生于郁闷之人,多缘病后本虚,或复感六淫,气虚痰积之故。盖以肾水本虚,不能制火,火气上乘,痰壅脏腑,经脉闭遏,故卒然倒仆,手足搐搦,口目牵掣,乃热盛生风之候。虽分五痫,要以补肾为本,豁痰为标,随经见证用药。(张石顽)

  《千金方》云∶病先身热,掣 惊啼叫唤,而后发痫,脉浮者,为阳痫,病在六腑,犹易治也;病先身冷,不惊掣,不啼呼,而病时发,脉沉者,为阴痫,病在五脏,为难治也。刘宗浓谓此论痫之阴阳,后世有认为寒热者,误也。盖此疾皆以痰热所作而得,在表而浅为阳,故云易治;入里而深为阴,故曰难治。乃表里浅深之谓,非寒热之谓也。(《赤水玄珠》)

  痫证日久,宜以归脾汤扶其气血,六味丸治其龙雷之火。治痫之源,无出于此。(《伤寒百问》)

  病笑不休,用盐 赤,研,入河水煎沸,啜之,探吐热痰数升即愈。《素问》曰∶神有余则笑不休。神,心火也,火得风则焰,笑之象也。一妇病此半年,张子和用此方治愈。(《同寿录》)

  脉候

  帝曰∶癫疾何如?岐伯曰∶脉搏大滑,久自已;脉小坚急,死不治。帝曰∶癫疾之脉,虚实何如?岐伯曰∶虚则可治,实则死。

  ○心脉满大,痫螈筋挛。

  ○肝脉小急,痫螈筋挛。

  ○二阴急为痫厥。

  ○搏阳为癫疾。(《素问》)

  心脉缓甚为狂笑,微涩为癫疾。

  ○肺脉急甚为癫疾。

  ○肾脉急甚为骨癫疾。(《灵枢》)

  《素问》通评虚实论∶癫疾,脉搏大滑,久自己,脉小坚急,死不治。按此癫疾之“癫”字,当是“狂”字。脉搏大滑,阳病得阳脉,故自愈;脉小坚急,阳病得阴脉,故死。观下文即言癫疾之脉,虚则可治,实则死。狂与癫证别阴阳,合勘益审。(《医参》)

  选案

  某姓少妇病狂四载,延余至,病者卧床上,甫就诊,突被反手相掣,口出妄言。出谓其夫曰∶脉虽未得,而劫夺之际,已领料其病情。讯其目珠之赤,盖已三年。每发不必有因,唯自禁食,登高歌哭,厉声叫喊,昼夜无眠,人莫能制,诸药罔效。其发一月、十日不一,已则如平人,惟食饮逾常,潮信愆期耳。为用大陷胸方,大黄一两,芒硝、甘遂各三钱,加甘草钱许,服剂须臾,吐泻交作,次日犹能起居。然静而可诊,两脉皆坚锐而数,按有胃气,因忆《内经》无过犯之旨,易以小剂,调胃承气继之。再泻十余行,口渴思饮,进稀粥碗余,熟睡一昼夜,起坐不支,然后以开窍利痰兼安抚药调养月余,最后以补心丸、归脾丸间用,两月寻愈。询其前事,如梦初觉。(曹恒占)

  西园令弟陶士,狂证屡作,人莫能制,药不肯饮。予因其爱酒,用新葫芦一枚,去瓤,入浓酒盏许,封固,外加面裹,水中煮透,倒出露一宵,饮之大吐,病去如失。(程华仲)

  一人得心病,状似癫狂,彻夜不寐,服药旬日,有用加味逍遥散者,有用补心丹者,有作痰治用胆星者,有作火治用黄连者,皆不效。诊脉弦大,重按无力,唇红面赤。予曰∶脉大无力,非实火也。病由用心过度,心火上浮,不能下交于肾,肾水下虚,不能上交于心。法当交通心肾,用八仙长寿丸,辰砂为衣,早晚各服三钱,纳心火于肾水之中,以成既济之象。凡治心肾不交之病,每用六味加辰砂为衣,效者甚多。(许宣治)

  相国寺僧患癫疾半年,医皆不效,召孙兆疗之。孙曰∶但有咸物,尽与食之,待渴可来取药,今夜睡着,明日便愈。至夜,僧果渴,与酒一角,调药一服与之,再索,又与半角,遂睡两昼夜乃觉,人事如故。僧谢问其治法,曰∶众人用药,能安神矣,而不能使其神昏得睡,此乃《灵苑方》中朱砂酸枣仁乳香散也,但人不识用耳。(《证治准绳》)

  一妇因心事拂郁,遂得心疾,半年服药不效。诊脉沉涩,左手更微,断为血虚之证。《经》曰∶心藏神,肝藏魂,心血虚则神不得藏,肝血虚则魂无所归,是以神魂不定,语言无序,或啼或笑。然言语轻微,证属不足,非若狂证之属有余也。且脉涩无力,血虚而气亦虚。夫有形之血,必藉无形之气以生,则补血尤须补气,遂用归脾汤。初二剂加天竺黄分许,微化其痰之标。服后,前证不发,并制丸药调理而痊。(吴天士)

  附方

  熏鼻法 治癫狂最佳,亦治产后血晕。用炉贮炭火,时时沃醋,以熏其鼻。

  又方 治痰迷心窍癫狂。用 树根皮焙干研末,每服二钱,鲜菖蒲煎水调下,吐泻痰涎即愈。

  辰砂散 治诸癫痫。辰砂一两,枣仁半两微炒,乳香半两。各为末,量患人能饮酒几何,先令恣饮,但勿令吐,至静室中,以前药温酒调作一盏,令顿饮。如饮酒素少者,但随量取醉,服药讫,便令安卧。病浅者半日至一日,病深者二、三日,不可惊触使觉,待其自醒,则神魂定矣。万一惊寤,不可复治。正肃吴公少患心疾,服此五日方寤,遂瘥。

  厥

  经义

  黄帝问曰∶厥之寒热者,何也?岐伯对曰∶阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。帝曰∶热厥之为热也,必起于足下者何也?岐伯曰∶阳气起于足五指之表,阴脉者,集于足下而聚于足心,故阳气胜则足下热也。帝曰∶寒厥之为寒也,必从五指而上于膝者何也?岐伯曰∶阴气起于五指之里,集于膝下而聚于膝上,故阴气胜则从五指至膝上寒。其寒也,不从外,皆从内也。

  ○阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。

  ○阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。

  ○秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。

  ○脉至如喘,名曰暴厥。

  ○血之与气并走于上,则为大厥。

  ○内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也。少阴不至者,厥也。

  ○厥逆连脏则死,连经则生。(《素问》)

  邪客于手足少阴太阴足阳明之络,此五络皆会于耳中,上络左角,五络俱竭,令人身脉皆动而神无知也,其状若尸,故曰尸厥。(《灵枢》)

  哲言

  凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷是也。(张仲景)

  人身气血灌注经脉,刻刻流行,绵绵不绝,凡一昼夜当五十度营于身。或外因六淫,内因七情,气血痰食,皆能阻遏营运之机,致阴阳二气不相接续而厥作焉。厥而口噤牙闭者,实厥也;厥而口张自汗者,虚厥也。(《证治汇补》)

  厥证之起于足者,厥发之始也。甚至卒倒暴厥,忽不知人,轻则渐苏,重则即死,最为急候。后世不察,但以手足寒热为厥,又以香港脚为厥者,谬之甚也。虽仲景有寒厥、热厥之分,亦以手足为言,盖彼自辨伤寒之寒热耳,实非《内经》之所谓厥也。今人不知厥证,而皆指为中风。夫中风者,病多经络之受伤;厥逆者,直因精气之内夺。表里实虚,病情当辨。(张景岳)

  厥有数种∶有因肝风痰火及龙雷之火上冲而作者,有因相火上冲阳明气塞而作者,有因胆怯心虚痰火气闭而作者,有因元气虚逆而作者,有因风寒邪闭而作者。又有尸厥、煎厥、痿厥、食厥、痉厥、痫厥,与夫角弓反张之类,最易惊人,极难识别,须详审色脉,分别施治。大概以大指掐拳内者重,掐拳外者轻;脉大浮洪有力者易治,脉沉细数急不连贯者难治;面青,环口青,唇白,鼻孔黑,人中吊者危。此论极为秘要。(孙庆曾)

  阴精衰,则火独治而有热厥;命火衰,则水独治而有寒厥。是二厥皆生于肾,以肾为水火之司也。(吴鹤皋)

  寒厥暴亡,与中寒异。盖中寒之寒,乃随中随发;寒厥之寒,乃由寒邪久伏于内,复有新寒触之,遂厥而暴亡。故其证状虽皆口噤,四肢强直,昏不知人,而其原实一为即发之病,一为积久触发之病,此其原异。且发时,中寒则卒然僵仆,人不及防;寒厥则先四末逆冷,而后昏冒强直,其间少需时候,此其病作亦异。且中寒仓卒间一身受邪,难分经络;寒厥则邪之所积,早入脏腑,内陷已深,此其病所自发又异。然则"寒厥暴亡"四字,谓其因寒致厥而后暴亡,非如中寒、中暑、中恶、中气等卒中而亡之暴也。每一病古人立一名,夫岂徒哉!(《见闻录》)

  补编

  阳厥补阴,壮水之主;阴厥补阳,益火之原。此阴厥、阳厥与伤寒之阴、阳二厥不同。伤寒阳厥用推陈致新,阴厥用附子理中,冰炭殊途,死生反掌。(《赵氏医贯》)

  厥者,从下逆上之病;痉者,明其风强之状。是证总由血气日偏,阴阳一并而成,譬如风雷之烈猛,郁极而发也。大抵可吐者,如痰食填塞胸中,用瓜蒂散及烧盐探引;可清可折者,如厥阳壮火,升逆莫制,用玉女煎、龙荟丸;可开可降者,如气厥、薄厥而形气暴绝,有五磨饮及蒲黄酒。秽浊蒙神而昏乱无知者,有牛黄至宝及苏合香丸;飞尸卒厥者,先宜酒醴引导,并施针灸。若从虚论,如内夺而厥者,有地黄饮子之通摄下焦;烦劳阳张,令人煎厥者,有人参固本,加入金箔、方诸水,壮水制火。血厥阳腾络弗,参乎从阴从阳。色厥,精脱于下,急与大剂挽元;肾厥,宗许学士之椒附以通阳;蛔厥,有仲景之安蛔法。阳极用救阴之剂,阴极有扶阳之方。是证独重在肝,盖肝者,将军之官,善干他脏者也。肝气一逆,则诸气皆逆,气逆则痰生,火沸风旋,神迷魂荡,无所不至矣。若犯于上者,不免凌金烁液,有门冬汤及琼玉膏之补金柔制;若犯于中而为呕为胀者,用六君去术加木瓜、姜、芍及附子粳米汤加人参,补胃平肝;若震及心脾而为悸为消者,用甘麦大枣合龙、蛎,缓急重镇;若挟少阳之威而乘巅绕络者,用羚角、钩藤、元参、连翘,熄风清络;若本脏自病而体用失和者,以椒、梅、桂、芍,益体宣用;若因母脏之虚而扰及子脏之位者,用三才配合龟、甲、磁、朱及复脉减辛味复入鸡黄,安摄子母。至于痿厥之治,取血肉介类,改汤为膏,谓其力味重实,填隙止厥最速。(《临证指南》)

  暴死卒倒,其因甚多。如暴仆口噤吐涎,体暖脉虚者,中风也,分辨真伪施治。如腹痛额黑,手足收引,脉来沉迟,无气以息者,中寒也,宜理中四逆汤,更灸关元。有本质阴虚,暑途劳役,暴仆昏绝者,名曰中暑,宜生脉散加香藿。如卒倒有痰声者,名曰痰厥,宜六君子汤加竹沥、姜汁。有行立之间暴眩仆绝,喉无痰声,身无邪热者,此阴虚而阳暴绝也,宜独参汤。有暴怒卒倒,身冷无涎者,名曰气厥,宜四磨饮。有食后着寒着气而暴死者,名曰食厥,宜二陈汤探吐之。有大怒载血瘀于心胸而暴死者,名曰血厥,宜逐瘀行血。有感臭秽瘴毒暴死者,名曰中恶,宜醋炭熏鼻,醒后,以藿香正气散调之。或探丧入庙,暴绝,面赤不语者,名曰尸厥,亦宜醋炭熏鼻法,更服苏合丸。有伤寒新瘥,与妇人交,忽患少腹急痛,外肾挛缩,面黑喘急,冷汗自出者,名曰脱元;有因大吐泻后,卒然肢厥,不省人事者,名曰脱阳,俱急以葱白缚切,安放脐上,再以熨斗熨之,后灌参附姜汤。又有男女交接而死者,有梦中脱泄而死者,治照前法,迟则不及。

  ○男女涎潮于心,卒然中倒,扶入暖室端坐,作醋炭熏之,令醋气入鼻,其涎自退。轻者即醒,重者亦知人事,不可一点汤水入喉,使痰系心包,必成废人。初厥用生半夏或细辛、皂角末吹鼻,有嚏可治。(《证治汇补》)

  凡中风、中气、中暑、中寒、暴厥,俱不得妄动以断其气。《内经》明言∶气复返则生。若扰乱其气,不得复返,致夭枉者多矣。(汪石山)

  肝风内煽,发厥不省人事,重用茯神木治效。此病虽属肝风内煽,然必上搏于心,心君为之不安。茯神本治心,而中抱之木又属肝,以木制木,则风定心安而厥自止。(沈金鳌)

  脉候

  寸脉沉大而滑,为痰气食厥诸有余之证;微濡而弦,为阴阳虚厥诸不足之证;大小无常为尸厥;沉细无力为蛔厥。(《证治汇补》)

  选案

  扁鹊过虢,虢太子死,扁鹊至宫门下,问中庶子喜方者曰∶太子何病?曰∶太子病血气不时,交错而不得泄,暴发于外,则为中害。精神不能止邪气,邪气蓄积而不得泄,是以阳缓而阴急,故暴蹶而死。扁鹊曰∶其死何如时?曰∶鸡鸣至今。曰∶收乎?曰∶未也。言∶臣,秦越人也。闻太子不幸而死,臣能生之。中庶子曰∶先生得无诞乎?

  何以言可生也?扁鹊曰∶子以吾言为不诚,试入诊太子,当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。

  中庶子闻言,目眩舌挢。入报虢君,出见扁鹊于中阙曰∶窃闻高义之日久矣,先生过小国,幸而举之,偏国寡臣幸甚!扁鹊曰∶若太子病,所谓尸蹶者也。乃使弟子子阳,厉针砥石,以取外三阳五会。有间,太子苏。使子豹为五分之熨,以八减之齐和煮之,以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳,服汤二旬而复故。故天下尽以扁鹊为能生死人。(《史记》)

  宋仁宗宠妃,食次,忽仆倒身冷,急召孙尚杜任诊视。奏曰∶此气厥也,吐后即苏。御坐良久,果苏。上问∶因何得此疾?对曰∶贵妃方食暴怒,气上与食相并,故厥。吐则气通,故苏。(《赤水玄珠》)

  一妇患病六七日,时时晕倒,口眼微歪,胸膈胀痛。诊脉左关沉弦,右关搏指。询知因食面食,胸腹胀痛起,次日便晕倒,至今亦未大便。此食厥也。用枳、朴、山楂、陈皮、半夏、木香、神曲、麦芽、煨姜、大黄,使宿食去,胸膈舒,筋脉通利,各证自愈。(吴天士)

  肝风

  经义

  诸风掉眩,皆属于肝。

  ○东方生风,风生木。(《素问》)

  哲言

  《经》云∶诸风掉眩,皆属于肝。肝主风,风主动。脾主四肢,四肢者,诸阳之本,木气鼓之,故动,所谓风淫末疾也。此证在壮年,属热极生风;若病后、老年,属血液衰少,不能营养故也。(《张氏医通》)

  肝为风木之脏,相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质得为和柔之体,遂其条达畅茂之性,何病之有!倘津液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则螈 痉厥矣。治当缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热,如虎潜丸、地黄饮子、复脉等方,是介以潜之,酸以收之,浓味以填之,或用清上实下之法。若思虑烦劳,身心过动,风阳内扰,则营热心悸,惊怖不寐,胁中动跃。治以酸枣仁汤、补心丹、枕中丹,清营中之热,佐以敛摄神志。若因动怒郁勃,痰火风交炽,则有二陈、龙荟。风木过动,必犯中宫,则呕吐不食,法用泄肝安胃,或填补阳明。他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木,种种治法,未能备叙。然肝风一证,患者甚多,从古无此病名,医每忽略,特为拈出,以便后学考核云。

  ○肝为风木之脏,将军之官,性急而动,故肝脏之病,较之他脏为多,而于妇女尤甚。肝病必犯土,是侮其所胜也。本脏见证,仲景云∶厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔。又《内经》所载肝病,难以尽述。大概其脉必弦,胁或胀或痛,偏寒偏热,或先厥后热。若一犯胃,则干呕吐酸,脘痞不食;克脾则腹胀肢麻,便或溏或不爽。治法有阴阳虚实之殊。若肝阴胃汁未亏,肝阳亢逆犯胃,用药则远柔用刚,泄肝如吴萸、椒、桂,通胃如半夏、姜、附,加益智、枳、朴等,则兼运脾阳。中虚必用人参,如大半夏汤、附子粳米汤、进退黄连;泻心、治中,温胆等汤是也。若肝阴胃汁已虚,木火炽盛,风阳扰胃,用药忌刚用柔。养肝则阿胶、生地、白芍、麻仁、木瓜,养胃则人参、麦冬、粳米。至于平治之法,则刚柔寒热兼用,乌梅丸、安胃丸、逍遥散。若四君、六君、异功、戊己,则必加泄肝之品。用桑叶、丹皮者,桑叶轻清,清泄少阳之气热,丹皮苦辛,清泄肝胆之血热。用金铃子散者,川楝苦寒,直泄肝阳,延胡专理气滞血涩之痛。如呕吐不食,胁胀脘痞,医者但认为脾胃之病,不知实由肝邪所致。且世人但知风、劳、鼓、膈为四大证,不知土败木贼,延至不救者多矣。(《临证指南》)

  眩晕

  经义

  徇蒙招尤,目瞑耳聋,下实上虚,过在足少阳、厥阴,甚则入肝。

  ○木郁之发,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆。(《素问》)

  上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。(《灵枢》)

  哲言

  眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。二者兼有,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒,谓如以物冒其首也。(《证治汇补》)

  眩晕之证,《内经》虽云皆属于肝风上攻,然体虚之人,外感六淫,内伤七情,皆能眩晕,当以脉证别之。风则脉浮有汗,项强不仁;寒则脉紧无汗,筋挛掣痛;暑则脉虚烦闷;湿则脉沉吐逆。及其七情所伤,遂使脏气不平,郁而生涎,结而为饮,随气上逆,令人眩晕,眉棱骨痛,眼不可开,寸脉多沉,此为异耳。若疲劳过度,吐衄便利,妇人崩伤产后,去血过多,皆令人眩晕,当随其因治之。(严用和)

  眩晕之病,悉属肝胆风火。风火属阳,阳主动,故目眩而头晕也。譬如火焰得风,则旋转不已。

  ○有肾阴不足,三阳之焰震耀于当前,故阴虚之人常若眩晕。目中忽见火如星炮,胸隔必多痰,晕时眼不能开,开则所见之物非斜即倒。

  ○有中土虚衰,下逆之光上浮巅顶,发则眩仆呕吐,而五心烦热。(《己任编》)

  肥白人湿痰滞于上,阴火起于下,痰挟虚火,上冲头目,邪正相煽,故忽然眼黑生花,所谓无痰不作眩也。

  ○黑瘦人肾水虚少,肝枯木动,复挟相火上踞高巅而作眩晕,所谓风胜则地动,火得风而焰旋也。(朱丹溪)

  头痛之病,上实证也;头眩之病,上虚证也。《内经》分别甚明,曰头痛巅疾,下虚上实;又曰上实下虚,为厥巅疾。此以邪气在上,所以为痛,故曰上实也。至若眩晕之病,则曰上气不足,又曰上虚则眩,未闻言上之实也。而后世诸家,有曰结而为饮,随气上逆者;有曰疲劳过度,下虚上实者;有曰肾不纳气,使诸气逆奔而上者。即如丹溪亦曰痰在上,火在下。凡此皆言上实也。何与《内经》相反若此?噫!此后人之不明耳。夫眩晕之证,或为头重眼黑,或为脑髓旋转,不可以动。求其言实之由,不过谓头重者为上实。不知头本不重于往日,而惟不胜其重者,乃甚于往日耳。上力不胜,阳之虚也,岂上实乎?又何气不归元及诸气逆奔之有?盖上实者宜降宜抑,上虚者最不宜再伐生气。此上实上虚之旨,不可不辨。

  ○头眩有大小之异,察之可得虚实之情。

  如今人之气禀薄弱者,无论少壮,或于劳倦酒色之后,每有耳鸣如磬,或头眩眼黑,倏顷而止者,乃常有之事。

  至于中年之外,多见眩仆卒倒等证,亦常有之事。但忽晕忽止者,人皆谓之头晕眼花;卒倒而不醒者,人必谓之中风中痰,不知忽止者,以其气血未败,故旋见而旋止,即小中风也;卒倒而甚者,以其根本既亏,故遽病而难复,即大眩晕也。且必见于中年之外,而较之少壮益又可知。于此察之,则是风非风,是痰非痰,而虚实从可悟矣。(张景岳)

  补编

  心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

  ○心下有支饮,其人苦眩冒,泽泻汤主之。(《金匮》)

  眩晕一证,人皆称为上盛下虚,而不明言其所以然之故。盖所谓虚者,血与气也;所谓实者,痰涎风火也。

  原病之由,有气虚者,乃清气不升,或汗多亡阳所致,当升补阳气;有血虚者,乃亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血。此皆不足之证也。有因痰涎郁遏者,宜导痰开郁,重则吐下;有因风火摇动者,宜清上降火。此皆有余之证也。世有谓气不归元,而用丹药镇坠,沉香降气,盖香窜散气,丹药助火,其不归之气岂能因此而复耶?《经》谓治病求本,气之不归,求本用药则善矣。(刘宗浓)

  丹溪论眩晕曰∶无痰不作眩,虽有风者,亦必有痰挟气,虚者亦宜治痰为主。若据此论,则凡眩晕无非痰证也。何轩岐之言,绝不及痰,故在丹溪则曰无痰不作眩,当以治痰为主。余则曰∶无虚不作眩,当以治虚为主。(张景岳)

  眩晕一证,有虚晕、火晕、痰晕之不同,治失其要,鲜不误人。曷言乎虚晕也?如纵欲脱血,痈溃产后,老年精衰诸伤阴者,其证面赤口干,烦躁不寐,便秘溺赤,其脉弦细而数,或弦大而数,无非精血受亏,阴虚为病。盖蒂固则真水闭藏,根摇则上虚眩仆,此阴虚之晕也。如劳倦费神,吐泻汗多,悲哀痛楚诸伤阳者,其证面青神倦,畏寒厥冷,身面浮气,其脉沉细而迟,或浮大而空,无非元阳被耗,气虚为病。盖禀浓则真火归藏,脏亏则气逆上奔,此阳虚之晕也。治阴虚者,用归芍六味汤加人参之类,壮水之主,以生精血;治阳虚者,用八味养血汤加人参之类,益火之原,以生元气,所谓滋苗者必灌其根也。曷言乎火晕也?如房劳则火起于肾,暴怒则火起于肝,思虑则火起于脾。其证耳鸣目黑,上重下轻,眩仆卒倒,脉象细弱,无非动作烦扰,虚阳不藏。盖火藏则清明内持,动扰则掉摇散乱,此虚火之晕也。若实火眩晕者,人必强健,证必暴发,渴必引饮,脉必洪数,呕吐酸苦晕稍定,饮食寒凉晕稍缓,便解燥结晕稍止,无非风火相搏,实火为害。盖有余则上盛而火炎,壅塞则火炽而旋转,此实火之晕也。治虚火者,用六味、逍遥之属,滋阴以制火,舒肝以养脾;治实火者,宜三黄、竹叶、石膏之属,清降以抑火,辛凉以泻热,所谓虚火可补,实火可泻也。曷言乎痰晕也?如水沸水泛,则痰起于肾;风火生涎,则痰起于肝;湿饮不行,则痰起于脾。其证头重眼花,脑转眩冒,倦怠嗜卧,食饮不甘,脉象缓滑,无非疲劳过度,虚痰为虐。盖清升则浊阴下走,气滞则津液不行,此虚痰之晕也。若实痰眩晕者,脉证必实,积热在阳明,阻塞在经络,郁遏在肠间,无非风火结聚,积痰生灾。盖液凝则浊阴泛上,饮停则火逆上升,此实痰之晕也。治虚痰者,宜六味、八味、归脾之属,补肾之原以治痰之本;治实痰者,宜二陈、芩、连、滚痰丸之属,冷肠胃之热以治痰之标。大抵虚晕者十之六、七,兼痰火者十之二、三。且今人气禀薄弱,酒色不谨,肝肾亏而内伤剧,以致眩晕大作。望其容则精神昏倦也,闻其声则语言低微也,察其证则自汗喘促也,切其脉则悬悬如丝也。当此之时,须执定见,毋惑多岐,参、 、归、术,重剂多进,庶可转危为安。倘病家畏补而生疑,医家见补而妄驳,旁人因补而物议,以虚证为实火,以参、 为砒毒,卒中之变至,危脱之象见,虽有智者,无如何矣!(《会心录》)

  戴复庵云∶有眩晕之甚,抬头则屋转,眼生黑花,常见有物飞动,或见一物为两,宜《秘旨》正元散,加鹿茸,兼进养正丹。不效,一味鹿茸,每服半两,酒煎去滓,入麝香少许。缘鹿茸生于头,头晕而主以鹿茸,从其类也。此为虚寒也。丹溪云∶眩晕不可当者,大黄酒炒为末,茶调下,每服一、二钱。此为实热也。(张路玉)

  《经》云∶诸风掉眩,皆属于肝。头为六阳之首,耳目口鼻,皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。其证有夹痰夹火、中虚下虚、治胆治胃治肝之分。火盛者,用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、生地、丹皮、桑叶,以清泄上焦窍络之热,此先从胆治也。痰多者,必理阳明,消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、二陈汤之类。中虚则兼用人参、《外台》茯苓饮是也。下虚者必从肝治,补肾滋肝,育阴潜阳镇摄。至于天麻、钩藤、菊花之属,皆系熄风之品,可随证加入。此证原本肝风,当与肝风、中风、头风门合而参之。(《临证指南》)

  脉候

  浮而散者为眩仆。

  ○春脉太过,则令人善怒,忽忽眩冒而巅疾。(《素问》)

  肝脉溢大主眩。若风浮寒紧,湿细暑虚,痰弦而滑,瘀芤而涩,数大火邪,濡大虚极。(《证治汇补》)

  选案

  刘允功,形体魁伟,不慎酒色,偶因劳怒,头晕仆地,痰涎上涌,手足麻痹,口干引饮,六脉洪数而虚。

  余以为肾经亏损,不能纳气归原而为晕,不能摄水归原而为痰,阳气内虚而麻痹,虚火上炎而作渴,用补中益气汤合六味丸治愈。(薛立斋)

  吴添官母,时多暴怒,经行复止,气逆上厥,如畏舟船,动则晕去,久卧于床,时若天翻地覆,大热引饮,脑如刀劈,食少泻多。余以怒甚则血菀于上,而气不返于下者,名曰厥巅疾。厥者,逆也。巅者,高也。气与血俱逆于高巅,故动辄眩晕也。又以上盛下虚者,过在少阳,少阳者,胆也,胆之穴络于脑,郁怒之火,上攻于脑,得补而炽,其痛如劈。同为厥巅之疾,风火相煽,故振摇而热蒸;木土相凌,故艰食而多泻。

  于是会《内经》铁落镇坠之意,以代赭、龙胆、芦荟、黄连降其上逆之气,以蜀漆、丹皮、赤芍行其上菀之血,以牡蛎、龙骨、五味敛其浮游之神。最要在每剂药中生入猪胆汁二枚,盖以少阳热炽,胆汁必干,亟以同类之物济之,资其持危扶颠之用。连进十数剂,服猪胆二十余枚,热退身凉,食加泻止,始能行步。尚觉身轻不支,减去猪胆、芦、龙,加入参、归、姜、枣,平调而愈。(《寓意草》)

  一人常头目眩晕,步履不稳,寸脉豁大,关脉多滑。医谓老年体虚,用补。余曰∶脉大无力,固虽属虚,然滑则多痰,徒补而不消痰,则眩晕不去,步履何由而健?必须补中兼消。方用六君汤,加菊花、川芎、酒炒黄芩,与服十剂,证觉减轻。再加归、芍,配合丸药。熟地泥膈,肉桂助火,皆非所宜。(程星海)

  汗

  经义

  阳之汗,以天地之雨名之。

  ○在心为汗。

  ○阳加于阴谓之汗。

  ○阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也。

  ○魄汗未藏,四逆而起。

  ○汗出偏沮,使人偏枯。

  ○人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。

  ○饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。

  ○炅则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄矣。

  ○劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。

  ○阳气有余为身热无汗,阴气有余为多汗身寒,阴阳有余则无汗而寒。

  ○肾病者,寝汗出,憎风。(《素问》)

  哲言

  食梅津生,食芥泪堕,此液之自外夺者也;悲则涕生,愧则汗发,此液之自内致者也。(《医参》)

  三阳实,三阴虚,汗不出;三阴实,三阳虚,汗不止。(《仁斋直指》)

  真气已亏,胃中火盛,则汗出不休;真气已竭,阴火已衰,则无汗反躁;阴阳俱衰,四时无汗,其形不久。(李东垣)

  卫气虚则多汗,营血虚则无汗。(娄全善)

  阳者,卫外而为固也。阳虚不能卫外,故津液不固而汗易泄且畏风也。此与伤风自汗不同。彼责之邪实,此责之表虚,故补、散各异。(《医方集解》)

  汗出虽由卫气不固,胃中之津液外泄,而实关乎脏腑之蒸发使然。心之阳不能外卫而为固,则自汗出,包络之火蒸发也;肾之阴不能退藏于密,则盗汗出,阴火乘虚蒸发也。(《张氏医通》)

  腠理之疏密,卫实司之,故自汗多责之表虚。然《要略》曰∶腠者,三焦通会元真之处;理者,五脏六腑之文理也。以此观之,卫外之阳不足,皆当责之于中。根于中者,命曰神机。故治法不离营卫、阴阳、中气之间,不徒从腠理也。(程郊倩)

  汗出一证,有自汗者,有盗汗者。自汗者, 然无时而动作则益甚;盗汗者,寐中通身汗出,觉来渐收。

  古云∶自汗属阳虚。腠理者,卫气之所司也。人以卫气固其表,卫气不固,则表虚自汗而津液为之发泄也。治宜实表补阳。盗汗属阴虚。阴虚阳必凑之,故阳蒸阴分则血热,血热则液泄而为盗汗也。治宜清火补阴。然以余观之,则自汗亦有阴虚,盗汗亦多阳虚也。如烦劳大热,最多自汗,或以饮食之火起于胃,劳倦之火起于脾,酒色之火起于肾,皆能令人自汗。若此者谓非阳盛阴衰而何?又若人之寤寐,总由卫气之出入,卫气者,阳气也,人于寐时,则卫气入于阴分,此其时非阳虚于表而何?所以自汗、盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异,何以辨之?曰∶但察其有火无火,则或阴或阳自可知矣。盖有火而汗出者,以火盛灼阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。知斯二者,则汗出之要无余义,而治法亦可得其纲领矣。

  ○病后多汗,若伤寒、疟疾,凡系外感寒邪,汗出热退,而有汗不即止者,此以表邪初解,必由腠理,卫气开泄,其汗宜然。

  即数日旬日,亦自无妨,卫气渐实,汗必自止,无足虑也。若其他杂证,本非外感之解,而自汗、盗汗者,乃非所宜,不容不治。

  ○汗证有阴阳∶阳汗者,热汗也;阴汗者,冷汗也。人但知热能致汗,而不知寒亦致汗。

  所谓寒者,非曰外寒,正以阳气内虚,则寒生于中,阴中无阳,则阴无所主而汗随气泄。故凡大惊大恐,皆能令人汗出,是皆阳气顿消,真元失守之兆。至其甚者,则如病后产后,或吐泻失血之后,必多有汗出者,岂非气去而然乎?故《经》曰∶阴胜则身寒,汗出,身常清。仲景曰∶极寒反汗出,身必冷如冰。是皆阴汗之谓也。

  故凡治阴汗者,但当察气虚之微甚。微虚者,略扶正气,其汗自收;甚虚者,非速救元气不可。(《景岳全书》)

  方书多言血与汗异名而同类,丹溪因之,遂有在内为血,在外为汗之论,似乎血即是汗,汗即是血矣。奚知血与汗之由来,有不可以同类并言者。《经》云∶心主血,血生于心。又云∶肾主五液,入心为汗。又云∶汗者,心之液。而非曰心之血。血生于心,统于脾,藏于肝,其源则自水谷之精气,受于中焦,变化取汁,调和于五脏,洒陈于六腑,以奉生身者也。若夫汗则为人身之津液。因腠理疏豁,皮毛不能外护,暑、湿、热之邪干之,则津泄而为汗,是汗乃身中之阳气所化。故《经》曰∶阳加于阴谓之汗。此可以气言,而不可以血类也。且夏天毫窍不密,汤水入胃,汗即流溢,津液外耗,小便短少;冬天腠理闭密,汗不外溢,小便频多,此更可见汗属津液,而非可以血类也更明矣。况人之一身,有涕、泪、涎、唾、便、溺,皆属一水之化,而发于九窍之中,汗若可以血类之,则涕、泪、涎、唾、便、溺亦可以血言之矣。但心为君主,汗为心液,汗多之害,与亡血之害不甚远耳,非若便、溺之无大关害也。(《冯氏锦囊》)

  心为君火,脾胃属土,此湿热相搏为汗明矣。如甑中烧酒,若非汤火熏蒸,则不能成汁液。(《医学正传》)

  多汗身软者,湿也。心主热,脾主湿,湿热相搏,如地之蒸气为云、雨、雾、露。(《医学入门》)

  阳虚自汗必恶寒,火热自汗必躁热。伤湿自汗,困倦身重,天阴转甚,声如瓮出;伤风自汗,头疼身热,咳嗽烦闷,鼻塞流涕;伤暑自汗,身热口渴,烦躁面垢;痰证自汗,头眩呕逆,胸满吐痰;心虚自汗,怔忡恍惚;肝热自汗,口苦多眠;肾虚自汗,潮热咳嗽;脾虚自汗,倦怠少食。

  ○凡汗出发润,汗出如油,汗出如珠,汗多喘满,汗雨淋漓,皆属败证。(《证治汇补》)

  病患汗出脐胸而止者,皆险证也。至腰稍可,至足方佳。(查了吾)

  补编

  汗由血液,本乎阴也。《经》曰∶阳之汗,以天地之雨名之。其义可知。然汗发于阴而出于阳,此其根本则由阴中之营气,而其启闭则由阳中之卫气。故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰,欲止汗而不知橐 之牝牡,吾知其不败不已也。(张景岳)

  汗出于心,热之所致;汗出于脾,湿气上腾;汗泄于肤,卫气不固。所以清心则液荣于内而为血;和胃则液周流而不腾;实腠理则卫气充而液不泄。知斯三者,治汗之能事毕矣。(李东垣)

  元阴之气衰弱,亦有自汗之证。盖阴虚则火动,乘于阴位,阴精被火煎熬,故汗自出也。是犹干竹以火燃之而有油耳。不可用参、 补气,但补其阴,则火自伏而汗自止。若相火乘于阴血而然者,宜补阴药中加知、柏。如阴血被湿热熏蒸而然者,用当归六黄汤。

  ○自汗宜补阳调卫,盗汗宜滋阴降火。阳虚冷汗自出者,宜补心,益火之原,以消阴翳也;阴虚热汗盗出者,当补肾,壮水之主,以镇阳光也。汗乃心之液。阳虚阴必乘,故发厥而自汗,治用四君子汤加黄 、肉桂以补阳;阴虚阳必凑,故发热而盗汗,治用四物汤加黄柏、知母以滋阴。

  ○黄 、白术,乃止汗之圣药。麻黄发汗,根节又能止汗。有用龙骨、牡蛎止汗者,取其收涩也。有湿胜自汗者,须用渗湿之剂;有自汗不任风寒者,须用逐风之剂;有因房劳所致者,须用补肾之剂。桂枝汤,治外感风邪自汗之剂;黄建中汤,治外感气虚自汗之剂;补中益气汤,治伤寒气虚自汗之剂。凡内伤诸证,自汗不止者,俱用补中益气汤,少加附子、麻黄根、浮小麦,效如影响。但升、柴须蜜制炒,以杀其升发勇悍之性,又欲其引参、 至肌表,故不可缺。(罗赤诚)

  阳虚自汗宜补阳,然有扶阳而不愈者,乃表虚无以外卫也,当敛表以实之;心虚自汗宜补心,然有补心而不愈者,乃营虚无以内藏也,当养血以调之。汗出于脾,湿气盛也,当燥之,然有补脾燥湿而不愈者,乃火气蒸腾也,当清其热;汗出于肾,阳加于阴也,当清之,然有凉血养血而不愈者,乃相火作强也,当滋其阴。肝主疏泄而自汗者,当调血清火;胃经气滞而自汗者,宜导气通滞。此治杂病自汗之法也。若伤风伤湿而自汗者,当解其外;温病热病而自汗者,当清其中。又非前法并论也。(《证治汇补》)

  六阳之脉,上循于头;三阴之经,剂颈而还。阴虚阳浮,故汗出头面,不能周身。有相火迫其肾水上行心之分野者,有阳气失所根据附飞越于高巅者,有寒湿相搏者,有瘀血内蓄者,有胃热上蒸者,随证施治。惟关格小便不通而头汗者难治,阳脱而头汗者不治。(《医统》)

  伤寒头汗属少阳,小柴胡汤和之。食滞中宫,热气上蒸,亦令头汗,保和丸加姜汁炒川连。

  ○脾胃湿蒸,旁达四肢,则手足多汗。热者,二陈汤加川连、白芍;冷者,理中汤加乌梅;弱者,十全大补汤去川芎加五味子.

  ○夏月半身出汗,由气血不充,内挟痰饮所致,偏枯之兆也。《经》云∶汗出偏沮,使人偏枯。十全大补汤、养营汤加行经豁痰药治之。

  ○别处无汗,独心胸一片有汗,此思虑伤心所致,名曰心汗,归脾汤合生脉散、猪心汤煎服。

  ○阴汗属下焦湿热,龙胆泻肝汤加风药一、二味,风能胜湿故也。若因酒色过度者,用六味地黄汤。(《张氏医通》)

  余尝病怔忡、盗汗,补心肾无功,乃加猪心数片引之,遗已。药贵向导,不可不审。(王宇泰)

  脉候

  尺涩脉滑,谓之多汗。(《素问》)

  男子平人脉虚弱细微者,善盗汗出。(《金匮》)

  浮而濡者为汗。在寸为自汗,在尺为盗汗。(《证治汇补》)

  选案

  一妇在产后,头汗甚多,诊脉虽洪而缓。余曰∶头汗咸谓亡阳,然产后阴虚,喜其亡阳,与阴齐等,可勿药也。主人疑之,更医峻用温补,乃暴注下泻,完谷不化,益认为阳虚,重用参、附,其泻愈甚,数日之间,肌削神困。复诊脉洪弦数甚,此真阴竭矣。主人及医谓∶温补尚尔完谷不化,岂非阳虚之至乎?余曰∶产后头汗,乃阴虚虚火上蒸,孤阳上迫,液不秘藏。误加温补燥热之气,暴注下趋而为完谷,乃火性急速,不及变化,更加温药迫之,焚灼之势,必力穷乃止。《经》曰∶阴平阳秘,精神乃治。今阴气不能和平,阳气自难秘密,精神离决,不待言矣。(冯楚瞻)

  朱御章弟,劳倦发热,上半身自汗如雨,三昼夜不止。敛汗方法,并无一应。其岳陆右文邀予,诊脉浮细沉洪,软弱无力,面白无神,舌胖嫩白滑。意此必肺气大虚,腠理不固。初以黄 汤加五味子、附子各二钱,自子至卯,连进三剂,其汗如故。思之良久,更用蜜炙黄 二两,人参五钱,白术一两,蜜炙升、柴、陈皮各一钱,归身、炙草、黑姜各二钱,白芍、五味子、附子各三钱,大枣五枚,一剂而敛。右文曰∶连服补敛之剂,汗俱不止,乃用升、柴、炮姜等,辛以散之,而汗反止,其故何也?予曰∶证本劳伤,脾肺中藏之阳陷而不升,卫外之阳虚而不固,以致阴气不降,乘虚外溢,故特用升、柴以升提下陷之气,黑姜以收固卫外之阳,使阳得在外而为阴之卫,斯阴得在内而为阳之守也。后用生金滋水等剂培养而愈。(《潜村医案》)

  一少年上身汗出,三年不愈。用棉花子炒焦泡汤,服四、五日,汗出至足,后用归脾等汤调养而愈。(周慎斋)

  附方

  止汗方 治汗出不止。用五倍子为末,唾津调贴脐中,外用帛缚定,过宿即止。

  又方 治盗汗,用冬桑叶一味,焙干为末,空心米饮下二钱,神效。

  扑粉法 用牡蛎、龙骨、麻黄根、赤石脂等分研末,绢包扑之,效。

  卷十一·杂证汇参

  面

  经义

  五七阳明脉衰,面始焦。

  ○面肿曰风。

  ○心者,生之本,神之变也;其华在面。(《素问》)

  黄帝问曰∶首面与身形也,属骨连筋,同血合于气耳。天寒则裂地凌冰,其卒寒,或手足懈惰,然其面不衣,何也?岐伯答曰∶十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面。而皮又浓,其肉坚,故天气甚寒,不能败之也。

  ○面热者足阳明病。(《灵枢》)

  人面独能耐寒者,何也?然,人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈而还。独诸阳脉皆上至头耳,故令面耐寒也。(《难经》)

  哲言

  面不畏寒而畏热,血气之所凑也;肘膝臀 不畏热而畏寒,血气之所不凑也。其血气尤甚者,面能并热不畏。故经以为其皮独浓,寒暑不能伤也。(《医参》)

  风邪入皮肤,痰饮积腑脏,则面 黯。脾、肺二经风湿搏而为热,故面生疮。(《张氏医通》)

  饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热。有时而火上炎,独燎其面。(李东垣)

  凡病患面赤皆属火。若面红气盛者,此火证无疑也。若颧赤如指、如缕而余地不赤者,此阴虚也。仲景曰∶面赤戴阳者,下虚故也。面红不退者,邪盛病进为难愈。面白者,气虚也。白兼淡黄而气不足者,失血也。

  白而枯者,血气俱败也。青兼白者,阳虚阴胜也。久病面转黄苍者,此欲愈也。病患面黄润而微赤者,主湿热。黄兼青者,此木邪犯土,不治。面色青苍者,主痛。病愈而面色如煤不开者,终不吉。平人面色如灰尘,眼下青黑者,必病重。女人面色青者,必肝强脾弱,多怒少食,或经脉不调,颧颊鲜红,名带桃花。此阴中有虚火,多淫无子。(张景岳)

  补编

  咳逆倚息不得卧,若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面。用桂苓五味甘草汤加大黄以利之。(《金匮》)

  面痛属火,盖诸阳皆会于面。火,阳类也。心者,生之本,神之变,其华在面。心,君火也。暴痛多实,久痛多虚,高者抑之,郁者开之。血热者凉血,气虚者补气。不可专以苦寒泻火为事。(《证治准绳》)

  面肿有虚实∶肿者为实,浮者为虚。实肿者,或热、或痛,乃因风火上炎,此以邪之有余也。脉必紧数,证必寒热。风则散之,火则清之,壅滞秘结则通之、利之。邪去而肿自消也。

  ○虚浮者,无痛、无热,而面目浮肿。此或以脾肺阳虚,输化失常,或以肝肾阴虚,水邪泛溢。然浮而就上,其形虚软者,多由乎气;肿而就下,按而成窝者,多由乎水。治气者,须从脾肺,虚则补之,实则顺之;治水者,须从脾肾,虚则化之,实则泻之。

  ○凡虚浮在气者,虽曰气虚,然亦有虚实之异。盖虚而浮者,多因于脾。此或以劳倦,或以色欲,或以泻痢,或以中寒,而脉必微弱,气必虚馁者是也。虚而肿者,多因于胃,或水火炽盛而湿热上浮,或纵酒纵食而阳明壅滞。此其脉必滑数,证必多热者是也。虚实既辨,则或补、或泻、或利、或清,详酌而为之治也。(张景岳)

  面肿曰风,两颊赤肿如沸。酒调消风散,或羌、防、升、芷、牛蒡、葱、豉汗之。

  ○风热面肿痛,升麻汤加白芷、连翘、薄荷、荆芥。

  ○面寒为阳虚阴寒郁遏所致,升麻汤加附子。

  ○面赤为邪气怫郁在经,宜表不宜下。

  ○面戴阳,下虚也。伤寒用四逆汤,杂证用地黄饮子。

  ○面白、善嚏、脉紧者,寒也。羌、防、辛、 泻足太阳,少加附子以通其脉。

  ○面色忽黑,因臭气所冲,一味香附末,盐汤下三钱。

  ○面上豆痕或斑 ,蜜陀僧末,人乳调敷。(《张氏医通》)

  选案

  一人登厕,臭气熏触,满面黑色,月余不散。相士云∶必死。孙兆先生教以沉、檀香各一两,锉碎,安炉中烧熏帐内,令病者瞑坐,候香尽方可出帐。明日,引鉴照之,黑色散矣。(《赤水玄珠》)

  脑

  经义

  脑为髓之海。髓海有余,则轻劲有力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。

  ○上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。(《灵枢》)

  哲言

  脑为髓海,囟以卫之。小儿囟不合者,脑未满也。脑髓纯者灵,杂者钝。耳目皆由以禀令,故聪明焉。

  思则心气上通于囟,脑髓实则思易得。过思则心火烁脑,头眩、眼花、耳鸣之象立见,而髓伤矣。髓本精生,下通督脉,命火温养则髓益充。纵欲者伤其命门,不但无以上温,而且索其下注,脑髓几何,能禁命门之取给而不敝乎?精不足者,补之以味,皆上行至脑,以为生化之源,安可不为之珍惜?(《医参》)

  补编

  头脑作痛,犹如刀劈,动辄眩晕,脑后抽掣跳动,举发无时,此肝经痰火,名曰厥巅疾。厥者,逆也。恚怒太过,气与血俱逆于高巅。而胆穴又络于脑。宜清痰降火,以芩、连、花粉、胆草、大黄、芦荟、丹皮、赤芍之类,调猪胆汁服之。若虚弱人患此,宜六味汤、逍遥散主之。(《证治汇补》)

  须发眉

  (附眉棱骨痛、毛)

  经义

  女子七岁,肾气实,齿更发长。五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。

  ○丈夫八岁,肾气实,发长齿更。五八,肾气衰,发堕齿枯。

  ○发者血之余。

  ○肾者主蛰,封藏之本,精之处也,其华在发。

  ○肾之合,骨也;其荣发也。

  ○多食甘则骨痛而发落。(《素问》)

  帝曰∶妇人无须者,无血气乎?岐伯曰∶冲脉、任脉,皆起于胞中,上循腹里,为经络之海。其浮而外者,循腹右上行,会于咽喉,别而络唇口。血气盛则充肤热肉,血独盛则澹渗皮肤,生毫毛。今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。冲任之脉,不荣口唇,故须不生焉。帝曰∶士人有伤于阴,阴气绝而不起,阴不用,然其须不去,宦者独去何也?岐伯曰∶宦者去其宗筋,伤其冲脉,血泻不复,皮肤内结,唇口不荣,故须不生。帝曰∶其有天宦者,未尝被伤,不脱于血,然其须不生,其故何也?岐伯曰∶此天之所不足也。其冲任不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生。

  ○足阳明之上,气血盛则髯美长,血少气多则髯短,气少血多则髯少,血气皆少则髯无,两吻多画。

  ○足少阳之上,血气盛则通髯美长,血多气少则通髯美短,血少气多则少须,血气皆少则无须。

  ○手阳明之上,血气盛则髭美。血少气多则髭恶,血气皆少则无髭。

  ○手太阳之上,血气盛则有多须。

  ○足太阳之上,血气盛则美眉,眉有毫毛。血多气少则恶眉。

  ○手少阳之上。血气盛则眉美以长。(《灵枢》)

  哲言

  在头曰发,发者,拔也,拔擢而出也。在目曰眉,眉者,媚也,有 媚也。颐下曰须,须者,秀也,物成乃秀,人成而须生也。在颊曰髯,随口摇动,髯髯然也。口上曰髭,髭者,姿也,为姿容之美也。(《万病回春》)

  人身毫毛皆微而发独盛者,何也?百脉会于百会,血气上行而为之生发也。血气上行,必有所止,止而因复下行,则发为之卫。发频剃而血气不敝者,犹山生草木,原以供人之翦伐也。发剃则复长,不剃则长以时定,亦与草木无异也。发长极则末歧,末歧则中折,草木之华实似之。白则如草木就枯,生气竭索矣。人之衰老,始于发白,则气血之上行者无力也。发所以卫头,阳上极而发不能卫,故汗出发润而知其必死也。气血逆则发逆,婴儿病,其头毛皆逆上者死。

  ○眉也者,肝之守也。合则眉散,怒则眉竖,愁则眉蹙,喜则眉开,疠则眉落,寿则眉长,劳则眉青,风则眉痛。其穴为攒竹,其骨为眼眶,其下覆也则目瞑。凡毛皆凹生,而此独凸出,肝气之外见者也。(《医参》)

  须发,毛类也,无关于病。然一损损于肺,则皮聚而毛落。又大风之病,令人须眉脱落,亦可畏也。闻之血虚者其须发早白,亦见有盛衰之候。人年将至四十,不可不预为计也。大抵发属心、属火,故上生;须属肾、属水,故下生;眉属肝、属木,故侧生。男子肾气外行,上为须,下为势;女子、阉人无势,故亦无须。而眉发无异,则知须之属肾也明矣。(《证治合参》)

  年少发早白落,此血热太过也。世俗止知发者血之余,血衰故耳。岂知血热而发反不茂!肝者,木也。火多水少,木反不荣;火至于顶,炎上之甚也。热病汗后,发多脱落,岂有寒耶?(张子和)

  补编

  发黄白,七宝美髯丹。

  ○发白须黄、发落不生、皮毛枯槁,俱是营卫气衰,黄 建中汤下六味丸。

  ○染须法∶拣好茄棵,留初生第一枚。傍蒂上面,挖去一块,嵌入水银三分,仍以挖下者掩上、扎好,余花摘去。

  久之,茄中悉化为水,取贮罐中。以水浸罐之半,勿令干。须梢一沾,全须尽黑。(《张氏医通》)

  附眉棱骨痛

  眉棱者,目系之所过,上属于脑。外挟风寒,内成郁热,上攻头脑,下注目睛,则眉棱骨作痛。又有肝火上壅者,有风痰上攻者,有湿气内郁者,有肝经血虚见光则痛者,有肝经伤饮昼静夜剧者。若妇人经行将尽,不能安养,或以针黹劳神,致令眉棱骨酸痛者,专主益阴养血。(《证治汇补》)

  眉棱骨痛者,此肝血失养、肾水不荣于骨,主三年之内有大风疾至,明其根本既拔而外邪乘袭也。治宜滋补肝肾,少佐风药,以使上达。(冯楚瞻)

  附毛

  《素问》曰∶肺主皮毛,肺败则皮毛先绝。可知周身之毛,皆肺主之。察其毛色枯润,可以觇肺之病。

  然《灵枢》云∶足阳明之下,血气盛则下毛美长至胸,血多气少则下毛美短至脐,血气皆少则无毛,有则稀枯悴;足少阳之下,血气盛则胫毛美长,血多气少则胫毛美短,血少气多则 毛少,气血皆少则无毛;手阳明之下,血气盛则腋下毛美。各有至理,均宜参详。(张仲岩)

  目

  经义

  诸脉者皆属于目。

  ○目得血而能视。

  ○肝病者,虚则目KT KT 无所见。

  ○气脱者目不明。

  ○目内陷者死。瞳子高者太阳不足,戴眼者太阳已绝。(《素问》)

  五脏六腑之精气,皆上注于目而为之睛。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束。裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。故邪中于项,因逢其身之虚。其入深则随眼系以入于脑,则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。

  ○精散则视歧。

  ○目外决于面者,为锐 ;在内近鼻者,为内 。上为外 ,下为内 。

  ○足太阳之筋,支者为目上纲;足阳明之筋,上合于太阳为目下纲;足少阳之筋,支者结于目 为外维。(《灵枢》)

  肝气通于目,目和则知黑白矣。

  ○脱阴者目盲。(《难经》)

  哲言

  人之瞳子黑,故昼见夜不见,阴与阴合也;枭獭之瞳子赤,故夜见昼不见,阳与阳合也;虎、豹、猫、犬、驴、马之瞳子黄,故昼夜皆见。(《眉公秘笈》)

  目之五轮,乃脏腑之精华,宗筋之所聚。白珠属肺,曰气轮;乌珠属肝,曰风轮;两 属心,曰血轮;两胞属脾,曰肉轮;瞳神属肾,曰水轮。

  ○干为天廓,位两边白睛中间。震为雷廓,位白睛上截小 。兑为泽廓,位白睛下截大 。坤为地廓,位上下两胞。离为火廓,位大小 。巽为风廓,位乌珠。艮为山廓,位神光。坎为水廓,位瞳子。

  ○眼昏花者伤气,昏暗者伤血。黑花者,肾虚也;五色花者,肾虚客热也;青花者,胆虚也;红花者,火盛也;散杳者,瞳人散大视物杳冥也。(《医学入门》)

  华元化云∶目形类丸,瞳神居中,有神膏、神水、神光、真血、真气、真精,此滋目之源液也。神膏者,目内包涵膏液,此膏由胆中渗润精汁积而成者,能涵养瞳神,衰则有损。神水者,先天真一之气所化,目上润泽之水也。水衰则有火胜燥暴之患,水竭则有目轮大小之疾,耗涩则有昏眇之危。亏者多,盈者少,是以世无全精之目。神光者,原于命门,通于胆,发于心,火之用事也。火衰则有昏瞑之患,火炎则有焚燥之殃。心,君主也。通于大 ,故大 赤者实火也。命门,相火也,通于小 ,故小 赤者虚火也。真血者,即肝中升运滋目之血,此血非比肌肉间日行之血,即天一所生之水也。真气者,即目中往来运用之气,乃先天真一发生之元阳也。真精者,乃先天元气所化精汁,起于肾,施于胆,而后及瞳神也。凡此数者,一有损,目则病矣。大概目圆而长,外有坚壳数重,中有清脆肉包黑稠神膏一函,外则白稠神水,水外则皆血。膏中一点黑莹,乃肾、胆所聚之精华,名曰水轮。五轮之中,惟瞳神乃照。或曰∶瞳神,水耶?气耶?膏耶?血耶?曰∶非气、非血、非水、非膏,乃先天之气所生,后天之之气所成,阴阳之妙蕴,水火之精华。血养水,水养膏,膏护瞳神。气为运用,神即维持,喻以日月,理实同之。(《赵氏医贯》)

  肝热则肿,心热则眵;火盛则痛,水化则泪;血虚则酸,气虚则涩,精竭则昏,神竭则黑,风胜则痒,热胜则胀,湿胜则烂。(《绳墨》)

  凡脏腑之精华,皆上注于目。然所以能光烛远近者,阳之用也;济之以令光明不竭者,阴之用也。阴阳合德而为精明,非气血独能充其力也。盖气血止为阴阳之标,非可以称精华。而阴阳实为血气之本,所以能致精华也。阴亏则热,故病目也红赤暴痛、眼珠刺疼、夜则更甚,然虽肿疼不能开目,若开目则视物能见,岂非阴虚则热,而邪火乘之,耗其精华,无以为佐助清阳之用。可知阴病而阳不病,是为有火者也。阳虚则寒,故病目也白翳遮睛、珠不甚痛、但如青盲,虽能开目,而视物则不见,岂非阳虚则寒,而浊阴犯之,遂失其如天与日之光而不彰乎?此乃阳气自病,是为无火者也。热者补其真阴,寒者补其真阳。如是则阴阳复能合德而为精明之用矣。请以浅近之理喻之,夫灯之能明者,火也;资其明之用者,膏也。有膏无火,何以能明?有火无膏,则燎然猛烈。二者废一,便难以成光明之象矣。所谓火中求水,其源不竭;水中求火,其明不灭。一属有形,一属无形。惟其无形,故能生出有形。盖造化之理,皆生于无也。(《冯氏锦囊》)

  生食五辛,乘热饮食,烂头出血,昏夜读书,久处烟火,冒涉风霜,博奕不休,饮酒不已,抄写细字,雕镂细作,泣泪过多,房室不节,夜视星月,极目瞻视山川、草木,皆丧明之由也。(《千金方》)

  《经》言,气脱者,目不明。越人言∶脱阴者目盲。何谓也?气脱者,暴不明而寂无所见;脱阴则以渐而目昏暗。阳迅速而阴迟滞故也。

  ○暗室置物,因灯而影生。一灯一影,两灯两影。无他,其光分也。人有两目,而视物唯一,窍分而所以注窍之精不分。若精不相合,则视一为二矣。故曰∶精散则视歧。

  ○人之倒视者,何气使然?由目精内陷,不能上输于瞳人也。阳燧者,鉴之凹然者也,其形中深边浅,持以照物,无不颠倒。精不上输于瞳人,则与阳燧无异,故视物亦倒也。其病有二∶因阻塞而精不上输者,可吐而愈;因精亏而不上输者,非补不愈。(《医参》)

  东垣曰∶目能远视不能近视者,阳气不足,阴气有余也。能近视不能远视者,阳气有余,阴气不足也。海藏曰∶目能远视,责其有火;不能近视,责其无水。目能近视,责其有水;不能远视,责其无火。何二子之言相反也,岂无是非之辨哉?先儒谓金水内明而外暗,日火外明而内暗。然内明者利于近,外明者利于远。

  故凡不能远视者,必阴胜阳也;不能近视者,必阳胜阴也。由此言之,则海藏是而东垣非矣。愚见则但当言其不足,不必言其有余。不能远视者,阳气不足也;不能近视者,阴气不足也。岂不明显!若东垣以阴气有余、阳气有余皆谓之火,则凡能视者,皆火病也。海藏云∶能近视责其有水,能远视责其有火,则当责者亦是病也。

  此等议论,余则未敢服膺。

  ○凡病目者,非火有余则阴不足耳。但辨虚实,可尽之矣。盖红肿赤痛,及少壮暂得之病,或因积热而发者,皆属有余。其有既无红肿,又无热痛,而但昏涩,或眩晕无光,或年及中衰,或酒色过度,以致羞明黑暗、瞻视无力、珠痛如抠等证,则无非水之不足也。虚者当补,实者当泻,此固其辨矣。然实中亦有兼虚者,此于肿痛中当察其不足。虚中亦有兼实者,又于衰弱内当辨其有余。虚实殊途,自有形气脉色可诊可辨也。

  ○眼科有风热之说,凡见火证,无论有风、无风、无不称为风热,多从散治。不知风之为义,最当辨析。夫风本阳邪,然必有外感,方是真风。因风生热者,风去而火自息,此宜散之风也。若本无外感,止因内火上炎而为痒、为痛者,人亦称为风热。盖木属肝,肝主风,因热极而生风者,热去而风自息,此不宜散者也。如果风由外感,必见表证,方可兼散。如无表证,但阴火炽上者,则风药皆不可用。虽曰亦有芩、连清火,然宜升者不宜降,宜降者不宜升。若用药不精,而翳膜损明,无所不至。

  ○眼目之证,当察色以辨虚实。

  《经》曰∶黄赤者多热气,青白者少热气。故凡治黄赤者,宜清肝泻火;治青白者,宜壮肾扶阳,此固不易之法也。至于目黄一证,尤宜辨其虚实,不可谓黄者必由热也。盖有实热而黄者,有虚寒而黄者。实热之黄,如造曲者然,此亦湿热内蓄,郁蒸而成,热去则黄自退,非清利不可也。若虚寒之黄,则犹草木之调,此以元阳日剥,津液消索而然。其为病也,既无有余之形气,又无烦热之脉证,惟因干涸,所以枯黄。其衰已甚,使非温补,何以回生?不可因其色黄,概认为热,而再加清利,鲜不危矣。

  ○翳障当分虚实,大都外障者,多因赤痛而成。赤痛不已,则或为 肉,或为瘢HT ,此皆有余之证,治当内清其火,外磨其障。若内障者,外无云翳而内有蒙蔽。《纲目》谓其有翳在黑睛内遮瞳子而然。《龙木论》又云∶脑脂流下作翳者,足太阳之邪也,肝风冲上作翳者,足厥阴之邪也。治以针法。闻有巧手,能用金针于黑眼内拨去云翳,取效最捷。此虽闻之,未见其人。又有所谓内障者,察其瞳子则本无遮隔,惟其珠色青蓝,或兼绿色,或瞳人散大,别无热壅等证,而病目视不明,或多见黑花,此悉由肾气不足,故致瞳子无光,若有所障,而内实无障也。治当专补肾水,气虚者当兼补其气。(张景岳)

  《经》云∶五脏六腑之精华,皆上注于目。又云∶目者,肝之窍。肝与胆为表里,肝液、胆汁充足,目乃能远视。故无论外感、内因,皆与肝胆有关系焉。夫六淫之邪,惟风、火、燥居多,寒、湿亦间有之。内起之证,肝、胆、心、肾为多,他脏亦间有之。至于论治,则外感之证,必有头痛、寒热、鼻塞、筋骨酸疼,脉见紧数浮洪,一切表证,方可清散。内因之证,有虚实之殊。实者,肝、胆之风热盛也。凡暴赤肿痛,胀闷难开,翳膜眵泪,酸涩作痒,皆实证也。当驱风散热。虚者,肾经之水火衰也。凡久病青盲雀目,内障昏 ,五色花翳,迎风泪出,皆虚候也。治宜壮水益火。若阴血虽亏,而风热未净,则审其缓急,相参而治。若久服寒凉,虚阳转盛,则当补以甘温,从乎反佐。此内治之大法也。若日久失调,气血凝滞、火热壅结而为赤肿腐烂、翳膜遮蔽,致成外障。譬之镜受污垢,必当濯磨,须用点药。若但服药,必不能愈。至于内障,但宜服药,点药徒伤血气,无益有损。更当知目 白珠属阳,故昼痛,点苦寒药可效。瞳子黑睛属阴,故夜痛,点苦寒药反剧。

  是外治之法,亦当以阴阳区别也。更有肝阴亏耗,木火上炎,眼胞红肿、睛珠刺痛、眵泪如脓、白晴如努、目珠上窜、不得寤寐,甚则巅脑如破,此内发之风,宜育阴熄风、柔肝滋肾。凡羌、防、芎、 等药,皆不可用,失治成痼而不可救。(《临证指南》)

  圣人虽言目得血而能视,然血亦有太过、不及。太过则脉壅塞而发痛,不及则目耗竭而失明。热则血行疾而多,寒则血行迟而少。目者,肝之外候也,在五行属木。木之为物,太茂则蔽密,太衰则枯悴。蔽密则风不疏通,故多摧拉;枯悴则液不浸润,故无荣华。人之有目,如天之有日月也。目之有翳,如日月之有云雾也。

  凡云之兴,未有不因蒸腾而起。隆冬犹然,况炎夏乎?目不因火则不病。气轮变赤,火乘肺也;肉轮赤肿,火乘脾也;黑水神光被翳,火乘肝与肾也;赤脉贯目,火自甚也。能治火者,一句可了。在药,则咸寒吐之、下之;在针,则神庭、上星、囟会、前项、百会。翳可立退,痛可立止,昧可立明,肿可立消。小儿水在上,火在下,故目明;老人火在上,水不足,故目昏。《经》曰∶血实宜决之。虚者补之,实者泻之。(张子和)

  张子和云∶目不因火则不病,能治火者,一句可了。余独补水以配火,亦一句可了。(赵养葵)

  内障者,不疼不痛、无泪无眵,细观如薄雾之形,久视如轻烟之状。飞蝇散乱,悬虫虚空,日渐月增。脑脂下结于乌轮,翳障渐生于黑水。(《医方类聚》)

  外障易治,内障难治;暴发者为表易治,久病者为里难治。(刘河间)

  羞明有二∶热壅则恶热,明光能助邪热,故见明则躁也;血虚胆汁少,则不能运精华以敌阳光,故见明则怯也。

  ○临诊之际,不拘伤寒、杂证,凡见直视、上视、斜视、眼如盲、眼小、目瞪等候,皆系五脏内败,阴阳绝竭而征于外者,必死。(林慎庵)

  雀目乃肝虚之候。盖木生于亥、旺于寅、绝于申,至于酉戌,木气衰甚也。宜补肝肾之不足。(《证治汇补》)

  阳虚则眼楞紧急,阴虚则瞳子散大。故东垣治眼楞紧急,用参、 补气为君,佐以辛味疏散之。而忌芍药、五味之类,酸收故也。治瞳子散大,用地黄补血为君,佐以酸味收敛之。而忌茺蔚、青葙之类,辛散故也。(娄全善)

  瞳神反背者,因风热搏击其珠而斜翻转侧,治宜通肝散加全蝎、钩藤。虚则神效黄 汤、补中益气汤,皆可取用。或云∶反背即是发白,北人声韵相似也。安有目系内系而能反背之理?

  ○倒睫拳毛者,由目紧皮缩所致。

  久则赤烂,神水不清,每多障结、涩凝、泪出之苦。有拔去、翦去者,得效虽速,不知内病未除,未几复倒。

  譬之草木枯槁,则枝叶萎垂,即朝摘黄叶,暮去枯枝,徒伤其本,不若培益水土,则黄者翠而垂者耸矣。此证内伏火热,而阴气外行,当泻其热,眼皮缓则毛自生,翳膜自退。又有用手法板出内睑向外,以三棱针出血,立愈。(《张氏医通》)

  凡目赤肿痛者,当散湿热;赤而干痛者,当散火毒,赤而多泪者,当散风邪;赤而不痛者,当利小便。

  ○眼赤肿痛,古方用药内外不同。在内汤、散,则用苦寒、辛凉以泻其火;在外点、洗,则用辛热、辛凉以散其邪,故点药莫要于冰片。冰片性大辛热。故借以拔出火邪而散其热气也。有用烧酒洗眼,或用姜末、姜汁点眼者,皆此意也。盖赤眼是火邪内炎,上攻于目。内治药用苦寒,是治其本,如锅底之去薪也。然火邪既客于目,从内出外,若外用寒凉以阻逆之,则火郁内攻,不得散矣,故点药用辛热而洗眼用热汤,是火郁发之,从治法也。

  ○人乳点眼,久病昏暗者极效。以乳与血同源,目得血而能视也。(王节斋)

  凡火眼赤涩,以自己小便出时,用指接抹眼中,日三、四次,闭目少顷,神效。此用真水涤去邪热也。(《医学纲目》)

  选案

  鲍铁匠,铁出炉,一花射入目中,痛倒在地。招予视之,张其目,拨出铁花,大如豆瓣。在黑白珠交界之所,瞳人未伤。命取新汲水磨陈墨浓汁频涂,少时痛止安卧,次日竟得无恙。或问用墨何意?予曰∶水胜火,黑胜红,五行相制之义。(许宣治)

  张石虹老师病目,芩、连、栀、柏无往不投,两目收束,上皮浮肿盖下,诊脉两尺浮大,右关浮软,予曰∶脾肾俱虚,寒药所误。用六君加柴胡、归、芍,六味加柴胡、枸杞间服,二日全消。(程华仲)

  一人眼睛突出一二寸,以新汲水灌渍,数易之,自入。(《同寿录》)

  晋范宁目疾,就张湛求方。湛戏曰∶损读书一;减思虑二;专内视三;简外观四;宜起晚五;宜早眠六。

  凡六物,熬以神火,下以气筛,蕴于胸中,纳诸方寸,修之一年,近能数其目睫,远视尺棰之影。常服不已,洞见垣外矣。虽是嘲戏,亦奇方也。(《本事方》)

  附方

  洗方 治赤眼、烂弦风。防风、归尾、赤芍、黄柏、蝉蜕、胆矾,各等分。煎汤熏洗,早晚二次。

  口(附唇)

  经义

  中央黄色,入通于脾,开窍于口。

  ○有病口甘者,名曰脾瘅。

  ○有病口苦者,名曰胆瘅。

  ○膀胱移热于小肠,隔肠不便,上为口糜。(《素问》)

  胆液泄则口苦。(《灵枢》)

  脾气通于口,口和则知谷味矣。(《难经》)

  哲言

  口之味∶热胜则苦,寒胜则咸,宿食则酸,烦躁则涩,虚则淡,瘅则甘,郁则臭,凝滞则生疮。口之津液,通于五脏,脏气偏胜,则味应于口。(《得效方》)

  口病有疮、有臭、有干、有渴,为苦、为酸,诸味不同。方书多以口病为热证,然其中亦有似热非热,及劳伤无火等证,所当察也。

  ○口渴、口干,大有不同。盖渴因燥火有余;干因津液不足。火有余者,当以实热论;津不足者,当以阴虚论。二者不分,反同冰炭。

  ○口苦、口酸等证,在《原病式》则皆指为热。谓肝热则口酸,心热则口苦,脾热则口甘,肺热则口辛,肾热则口咸,胃热则口淡。若据此说,则凡口之五味,悉属火证,绝无寒病矣。岂不谬哉?如口苦者,未必尽由心火;口淡者,未必尽由胃热。盖凡思虑劳倦、色欲过度者,多有口苦、舌燥、饮食无味之证,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而为苦,肝肾虚则真阴不足而为燥。即如口淡一证,凡大劳、大泻、大汗、大病之后,皆能令人口淡无味,亦岂皆胃火使然耶?凡临证察其别无火证、火脉,则不宜妄用寒凉误治也。

  ○口臭虽由胃火,而亦有非火之异。盖胃火之臭,其气浊秽,必兼口热、口干,及别有阳明火证。若无火证、火脉,而臭如馊腐酸胖,及吞酸嗳滞等证,亦犹阴湿留垢之臭,自与热臭不同。是必思虑不遂,及脾弱不能化食者多有之。此则一为阳证,宜清胃火;一为阴证,宜调补心脾。

  不得谓臭必皆由于热也。(张景岳)

  口疮虽由脾热,然分赤、白二种。白者肺热,赤者心热,赤白相兼者心肺俱热,不独脾病也。(《证治汇补》)

  口燥者,肾热也。口噤者,风痉也。若病重见唇吻色青,环口黧黑,口张气直或如鱼口气出不返者,皆不治。(《伤寒五法》)

  补编

  心热口苦,黄连泻心汤。肝热口酸,柴胡清肝汤。脾热口臭,清胃汤。肺热口辛,泻白散。肾热口咸,滋肾丸。谋虑不决,胆虚而口苦者,用逍遥散为君,柴胡、胆草为使。

  中气不足,木乘土位而口苦者,用四君子汤为君,芍药、柴胡为佐。膀胱移热,口烂、溺涩者,用导赤散专治其下。中土虚寒,胃阳浮上者,用理中汤温补其中,而上焦自安。下焦火炎者,用八味丸温暖丹田,而火焰自熄。(《证治汇补》)

  口疮一也,心经则曰导赤,胃经则曰白虎。彼之疮连及舌,此之疮兼乎唇,气分不可与血分同治也。(程郊倩)

  龙雷之火,亦能焚焦草木,岂必实热方使口舌生疮乎?盖脾胃气衰,不能按纳,下焦阴火,得以上乘,奔溃肿烂。若一清胃,则中气愈衰、阴火愈炽。温补中、下二焦,使火有所接引而退舍矣。(冯楚瞻)

  附唇

  脾之合肉也,其荣唇也。

  ○多食酸,则肉胝KT 而唇揭。

  ○脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也。其华在唇四白。(《素问》)

  唇为飞门。(《难经》)

  唇者,肌肉之本,脾之华也。故视其唇之色泽,可以知病之浅深。色红者吉,色黑者凶,赤肿者热甚也,青黑者冷极也。(《伤寒五法》)

  唇属于脾,经合于胃。脾胃受邪,则唇为之病。风胜则动,寒胜则缩,燥胜则干,热胜则裂,气郁则生疮,血少则无色,脾冷则紫,脾败则黑,脾寒则青,脾虚则白,脾衰则黄,脾实则红。(《绳墨》)

  湿病则唇肿,风病则唇 ,寒病则唇揭,热病则唇皱,燥病则唇裂,火病则唇痒,气病则唇麻,血病则唇木。足太阴气绝则唇反,足厥阴气绝则唇青、舌卷卵缩。(《医学阶梯》)

  唇口者,肉之精,脾之窍,任、督诸脉之所会也。食物从此门飞入,内连喉舌,外接颐颊,管 之司在焉。阳明气至则啮唇,肠胃之所动也。故虫蚀脏则上唇生疮,虫蚀肛则下唇生疮。食酸则反揭,土畏木也。与鼻孔同为灶突,中寒则寒,中热则热,如一辙焉。唇红者血盛,唇淡者血虚,唇润者味和,唇燥裂者味变。唇口刮白则将死,唇口青黑则立死。生而缺唇者,任督二脉不相得也。(《医参》)

  唇肿皱裂如蚕茧者,名曰茧唇。或因七情火动伤血,或因心火传脾,或因浓味积热伤脾。治宜清胃热、生脾津,兼滋肾水。燥润、火降而肿自消。

  ○唇青有二∶若唇与爪甲俱青而烦渴引饮者,为热伏厥阴,宜竹叶石膏汤。若唇青厥冷、畏寒振振欲擗地者,为寒犯少阴,宜真武汤。唇淡为脱血,宜十全大补汤。唇赤中带黄色者为脾热,黄芩芍药汤。唇赤而浓肿者为胃热,清胃散。(《张氏医通》)

  舌

  经义

  少阴之脉,贯肾、系舌本。(《素问》)

  心气通于舌,心和则舌能知五味矣。

  ○足太阴气绝,则脉不荣肌肉。唇舌者,肌肉之本也。脉不荣则肌肉软,肌肉软则舌萎。

  ○足厥阴气绝则筋绝。筋者,聚于阴器而脉络于舌本也。故脉弗荣则筋急,筋急则引舌与卵,故舌卷卵缩。

  ○人之自啮舌者,何气使然?此厥逆走上,脉气使然也。少阴气至则啮舌,少阳气则啮颊,阳明气至则啮唇。(《灵枢》)

  哲言

  舌为肉之聚者,何也?舌虽名为心苗,实与脾、胃相维系者也。脾、胃和则知五味,人以手按舌根则脾动胃翻而呕吐作,非枢纽何以相感?以舌为肉之聚,虽予之创说,试验舌之形质,非俨然为肉之彰彰者耶?

  ○五脏之精,皆由脾胃而上贯于舌。舌尖属心,舌本属肾,舌中属脾,舌左属肝,舌右属肺。色白者,肺病也;青者,肝病也;赤者,心病也;黑者,贤病也;黄者,脾病也。软滑者虚,刚燥者实。不特伤寒,即杂病亦可借以辨之。

  ○足三阴脉皆系舌本,而舌卷独责之肝,且其证必与囊缩并见,意者舌无骨而有筋为之络乎?筋急则引舌与卵,其理显然,故肝病不可不验舌。(《医参》)

  心脉系舌根,脾络系舌傍,肝脉络舌本,肾液出舌端。

  ○气虚则麻纵,阴火则黯黑,湿痰则肿胀,郁热则衄血,心火则生疮,脾热则干涩,胃热则舌强,肝热则舌卷,肺热则舌燥而声哑,肾热则津竭而舌心干焦。(《证治汇补》)

  赤肿为热,青黑为寒,鲜红为阴虚火旺,淡白为气虚。(《四诊抉微》)

  舌乃心之苗。心主火,虽其色宜红,然舌上常有淡白苔者,此胃气也。不可见其有苔,以为食而消之。若病胃气虚、谷气少,舌必光而无苔,进以粥食而苔渐有者,此吉兆也。有满舌浓苔忽然退去光而燥者,此胃气将绝也。有黑如淡黑色润者,此肾水克心火,阴盛阳衰也。有舌黑芒刺燥裂者,此热极也。又有舌色大红而无苔者,此君火浮游于外,物极则反,盛极将衰。如火太旺,将化而为灰之象也,宜用附子纳火归原。

  ○舌燥语言不清,因燥而不清者可治;舌润语言不清,所谓口虽欲言,舌不能前者,死证也。(张锡驹)

  舌者,心之苗也。五脏六腑之大主,其气通于此,其窍开于此。查诸脏腑图,脾、肺、肝、肾无系,不根于心;核诸经络考,手足阴阳,无脉不通于舌。则知经络脏腑之病,不独伤寒发热有苔可验,即凡内、外杂证,亦无一不呈形着色于其舌。是以验舌一法,临证者不可不讲也。

  ○凡物之理∶实则其形坚敛,其色苍老;虚则其体浮胖,其色娇嫩。而病之见于舌也,其形色亦然。故凡病属实者,其舌必坚敛而苍老;病属虚者,其舌必浮胖而娇嫩。如此分别,则虚、实、真、假,虽未参证、切脉,而一目先了然矣。

  ○舌如去膜猪腰子者危。

  ○舌如镜面者危。

  ○舌糙刺如砂皮,而干枯燥裂者危。

  ○舌敛束如荔枝,而绝无津液者危。

  ○舌如火柿者危。

  ○舌如烘糕者危。

  ○舌本强直,转动不活,而语言謇涩者危。

  ○舌起白苔,如雪花片者,脾冷而闭也,不治。

  ○舌竟无苔,胃气绝也,不治。

  ○舌卷而囊缩者不治。

  ○有舌同一黑色,而一属寒水侮土者,宜用附子理中;一属肾气凌心者,宜用人参八味。其治不同,何也?盖寒水侮土者,系阴盛于内,逼阳于外,外假热而内真寒,格阳证也,其黑色止聚于舌中;肾气凌心者,系阴盛于下,逼阳于上,上假热而下真寒,戴阳证也,其黑色直抵于舌尖,然未有不胖且嫩者。干燥、滑润,又在所不拘也。惟是实火证,则其形必坚敛,色必苍老,而万无胖嫩者耳。(杨乘六)

  舌黑虽云火证,然实火、虚火,皆能为黑。盖实热之黑,必兼红紫干渴,或多芒刺。若沉黑少红而带润滑者,即非实热。再若六脉细弱,形困气倦,则为大虚之候。是必寒水乘心,火不归原。此不救本而但治标,则万无一生矣。(张景岳)

  舌色灰黑,有阴阳之异。若直中阴经者,实时舌便灰黑,而无积苔也。若热传三阴,必四、五日,表证已罢,而苔始变灰黑也,有在根、在尖、在中者,有浑舌俱灰黑者。大抵传经热证,见灰黑干苔者,当攻下泄热;若直中阴证,见灰黑无苔者,当温经散寒。

  ○舌边灰黑而中淡紫,时时由啮舌尖为爽者,乃少阴气逆于上,非药可治。(《舌鉴》)

  凡见黑舌,问其曾食酸、甜、咸物,则能染成黑色,非因病而生也。然染成之黑,必润而不燥,刮之即退为异。又惟虚寒舌润能染,若实热舌苔干燥何能染及耶?凡临诊欲视病患舌苔燥润,禁饮汤水,饮后则难辨矣。(《正义》)

  感证舌白如刺者,此肺病也。生脉散加生地、归、芍、 、草、柴、芩,以生金滋水。

  ○舌黄苔者,补中益气汤加芩、连。

  ○舌觉转动不活者,防其卷也。逍遥散加黄芩、丹皮、生地,以滋水生肝。

  ○舌色鲜红者,此心经病也。六味饮合生脉散,以滋水清火。

  ○凡内伤外感、寒热之分,皆从舌苔颜色为准。如黑而滑者,乃肾水凌心,用八味丸;枯黑不润者,用六味饮,其人必两颧游红,一剂战而汗愈。如灰色,指甲刮下无渣滓者,方是火证,乃芩、连之对证也。若肾水凌心,误用芩、连,舌见人字纹,必死。黑而不滑者,乃肾水枯干,当急救其阴。凡烈焰近炙则燔手,渐高则愈冷,缘冷气乃火逼所致。热病之舌黑,即此理也。(《己任编》)

  舌见蓝色者,肺气已绝,肝木独盛,来侵土位也。微蓝者,肺气犹在,可生;深蓝者,必死。宜大补肺、脾而制肝木。

  ○尝见有姜黄色舌苔,及淡松花色舌苔,津润而冷,是皆阳衰土败之征,必不可治。是又古人所未言及也。(林慎庵)

  凡温热病,必验之于舌。或黄、或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之。或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷,脘中痞满,宜从开泄,宣通气滞。如杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳。

  ○舌黄或浊,须要有地之黄,若光滑者,乃无形湿热,中属虚象,大忌前法。或黄甚如沉香色,或如灰黄色,或中有断纹者,皆当下之,如小承气汤。若未见此色,不宜用此法。

  ○黄苔不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表。若虽薄而干者,邪虽去而津伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也。

  ○再论其热传营,舌色必绛。初传绛色中兼黄白者,气分邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜泽者,包络受病,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、菖蒲等。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非前药所能开,须用牛黄丸、至宝丹,急开其闭,恐其昏厥为痉也。

  ○舌绛中心干者,乃心胃火燔,劫灼津液,可加黄连、石膏。若烦渴躁热,舌心干、边红,中心或黄、或白者,此非血分,乃上焦气热灼津。急用凉膈散,散其无形之热,再看其后转变,慎勿用血药以滋腻难散。舌绛望之若干,扪之原有津液,此津亏,湿热熏蒸,将成浊痰蒙闭心包也。

  ○再有热传营血,其人素有瘀伤、宿血在胸膈中,挟热而搏,舌色紫暗,扪之则湿,加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔,瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂。若紫而肿大者,乃酒毒冲心;紫而干晦者,肾、肝色泛也,难治。

  ○舌绛粘腻,似苔非苔者,中挟秽浊,急加芳香逐之。舌绛抵齿难伸者,痰阻舌根,有内风也。绛而光亮者,胃阴亡也,急用甘凉濡润;绛干而燥者,火邪劫营也,凉血清火为要。舌绛有碎点白、黄者,防生疳也;大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁;绛而不鲜,干枯而萎者,肾阴涸也,急以阿胶、鸡黄、地黄、天冬等,缓恐涸极无救。舌独中心绛干者,胃热心营受灼也,当于清胃方中加入清心之品,否则延及于尖,为津干火盛也。尖绛独干者,心火上炎也,用导赤散泻其腑。

  ○舌苔白浓而干燥者,胃燥气伤也,滋肾药中加甘草,令甘守津还之意。舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之。若白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上治之法也。若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也,勿忧之,再从里透于外,则变润矣。初病舌就干,神不昏者,急宜养正,微加透邪之药;若神已昏,此内溃矣,不可救药。又不拘何色,舌上生芒刺者,是上焦极热也。用青布拭冷薄荷水揩之,即去者轻,旋去即生者险。舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也;或有伤痕血迹者,问曾经搔挖否?不可以有血便为燥证,仍从湿治。再有神爽舌胀不能伸出者,此脾湿胃热,郁极化风,而毒延口也。用大黄磨入药内,则舌胀自消,

  ○舌白苔粘腻,叶出浊浓涎沫者,口必甜味,为脾瘅病。乃湿热气聚,与谷气相博,土有余也。盈满则上泛,用省头草芳香辛散逐之则退。若舌苔如碱者,胃中宿滞,挟浊秽郁伏,当急开泄,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。

  ○舌无苔,如烟煤隐隐者,若不渴肢寒,阴病也,如口渴烦热,胃燥也。不可攻之,燥者甘寒益胃,润者甘温扶中。

  ○舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治。欲救之,补肾药中加人参、五味,勉希万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北。若燥而中心浓者,土燥水竭,急以咸苦下之。

  ○舌淡红,或干而色不荣者,是胃津伤而气无以化液也。当用炙甘草汤,不可用寒凉药。

  ○舌白如粉而滑,边色紫绛者,疫病也。邪初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷为险恶之变,见此者病必凶。(《指南续刻》)

  舌出不能入,用蓖麻子油蘸纸作捻,烧烟熏之,即收。(《同寿录》)

  《正传》治舌肿大塞口,用蒲黄一味,频刷舌上,其肿自退。煎药以黄连一味,煎浓汁呷之,以泻心火。(《医学六要》)

  热病舌苔焦黑,用井水浸生姜擦去,蜜调元明粉涂之。(孙一奎)

  舌痛生疮,心火炎盛,凉膈散。

  ○风热口燥,舌裂生疮,甘露饮。

  ○舌强硬如猪脬,针刺两边血出即消。勿刺中央,令血不止。

  ○舌下复生小舌名子舌,但胀大而强名木舌。内用辛凉药,外砭其血,即平。

  ○劳神失睡,口舌破者,安神养血,作心虚治。

  ○舌出不收,心经热甚,用珍珠粉、冰片、人中白末敷之。(《张氏医通》)

  选案

  王生患伤寒,舌黑如炭,芒刺干裂,身热便结,不渴喜冷,脉则无力,神则昏沉。医谓阳证阴脉必死。余察其形气未脱,以甘温、壮水等药以救其本,间用凉水以滋其标,前后凡用人参、熟地各一二斤,附、桂各数两,冷水一二斗。然后诸证渐退,饮食渐进,神气俱复,但察其舌黑分毫不减,心甚疑之。后数日,忽舌上脱一黑壳,内则新肉灿然,始知肤腠焦枯,死而复活。使非大为滋补,安望再生?(张景岳)

  潘中建季弟裕青,劳感,寒热时作,杂用表药,热势转炽,改用清火养阴药,热势转甚。舌胎由白而黄,由黄而焦,干黑如炭,神昏振掉,撮空自汗,危证 集。郡中名手,见其热势炽甚,以为寒之不寒,是无水也,投以六味饮,不应。见其舌黑焦干,又以为攻伐太过,胃阴干枯也,投以左归饮,又不应。诊脉左关、尺细紧,右寸、关大缓,舌浮而胖。谓曰∶证乃阳虚火衰证,舌非阴亏火旺舌也。盖缘阴盛于内,而复益之以阴,逼其虚阳于皮肤、喉、舌间,故其热益炽而振掉昏沉,其苔益浓而焦干燥裂耳。若果阴亏火旺,则未有六味、左归滋阴猛进,而舌反加黑、苔反加浓、身反加热者也。夫舌有似实而实虚者,审之贵清;苔有似阳而实阴者,验之宜晰。今以其舌之干燥而责以阴亏,苔之焦黑而责以火旺。就常而论,谁不云是?殊不知∶阴亏而干燥者,其舌必坚敛;火旺而焦黑者,其舌必苍老。万无干燥焦黑属阴虚火旺,而舌见胖嫩者也。中建大服予论,乃拟养营汤,用人参五钱,加附子三钱。一剂熟睡竟夜,翌早舌上干燥焦黑之苔尽脱,变为嫩红滑润矣。原方减轻参、附,连服四剂,阳回作汗而愈。

  ○汪柳亭年近六旬,病腹胀兼痛,饮食不进,服药增甚。诊脉洪大滑盛,重按有力,面色 白而带萎黄,舌色青黄而兼胖滑。医方皆消导之属。谓曰∶若但据脉证,则诸方殊得当矣。第面色白上加黄,且 而萎,舌色黄里见青,且胖而滑,证脉皆非实候。此由思虑郁怒,亏损肝脾,气血两虚,而脏寒生满,且作痛耳。拟养营汤,倍参、附煎服。一剂痛胀随减,再剂痛胀全除。继用补中益气汤加白芍,调理如旧。友人陈星川问曰∶柳亭胸次洒落,不知子何所据而责其思虑伤脾、郁怒伤肝耶?予曰∶有诸内必形诸外。肝之志为怒,凡郁怒用事而肝胆病者,其舌必青。脾之志为思,凡思虑用事而脾胃病者,其舌必黄。故知其为肝脾伤也。星川曰∶形盛脉大,焉知其证属虚寒乎?予曰∶凡物之理∶实则坚,虚则浮,热则燥,寒则湿。

  今舌色青上加黄而胖,其为肝脾之虚无疑,而胀非实胀、痛非实痛可知矣。胖而兼嫩且滑,其为肝脾之寒无疑,而胀为寒胀、痛为寒痛可知矣。使不有此法,则何以阴阳虚实,见之悉得其真?补泻寒温,投之辄神其应哉?

  星川乃大悟曰∶不服药为中医。(杨乘六)

  黄宛超饵方士金丹。唇舌枯燥,医谓火不归原,用人参桂、附,喉肿大渴,二便艰难,不能食寝者七昼夜,已备棺衾。邀予诊视,笑曰∶何至是哉!可一剂愈耳。时间疾者多人,咸倾耳侧目。予俱罔顾,但使治犀角、生地、元参、黄连等药,约重四两,浓煎灌下,诸证全失。(程华仲)

  南邻朱翁,年六十余,身热数日,舌根和尖肿至满口。外科以燔针刺其两旁下廉泉穴,病势转凶。戴人曰∶血实宜决之。用 针磨令锋极尖,轻砭之。日砭八、九次,出血约一二盏。如此三日,渐觉血少,痛减肿消。

  夫舌者,心之外候;心主血,故血出则愈。又诸痛痒疮,皆属心火,燔针艾火,殊失此义。(《儒门事亲》)

  一妇产后,舌出不收。用丹砂敷之,暗掷盆盎惊之,即收。

  齿

  经义

  女子七岁肾气盛,齿更发长。三七,肾气平均,故真牙生而长极。

  ○丈夫八岁,肾气实,发长齿更。三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极。五八,肾气衰,发堕齿枯。八八则齿发去。(《素问》)

  天有列星,人有牙齿。

  ○齿者,骨之所终。

  ○手阳明之脉,其支者从缺盆上颈,贯颊,入下齿中。足阳明之脉,下循鼻外,入上齿中。(《灵枢》)

  齿为户门。(《难经》)

  哲言

  齿得咸则坚,得甘则蚀,得酸则软,得辛、苦则若不知。咸益本脏也,甘主克制也,酸夺母气也,辛为其所自生,苦为其所胜,故相安也。

  ○齿先生而牙后生,齿薄而牙浓也;牙先落而齿后落,齿逸而牙劳也。齿为户门,为饮食所入之路,百物之精皆由此入,可不惜与?

  ○牙齿得自生后,七八月生,亦七八岁易,既易而缺,即不复生。所以既生复易者,如草木之孚甲,虽草木所以生而长自落。所以既易不复生者,如草木之株干,伤一枝则一枝折而不能更发也。来自生后,去自生前,亦犹草木之华实耳。(《张氏医通》)

  齿者肾之标,口者脾之窍,诸经多会于口。其牙齿乃手、足阳明之所过,上龈隶于坤土,足阳明胃脉之所贯也,止而不动;下龈嚼动不休,手阳明大肠脉之所贯也。手阳明恶寒饮而喜热,足阳明喜寒饮而恶热,故其病不一。牙者肾之标,亦喜寒,寒则坚牢。热甚则齿动、龈断而痛,故治疗不同。(李东垣)

  精完则齿固,肾衰则齿豁,虚热则齿动,髓溢则齿长。(《医学入门》)

  肾主骨,齿者骨之余,髓之所养。足阳明之支者,入于上齿;手阳明之支者,入于下齿。若骨髓不足,阳明脉虚,则齿之诸病生矣。阳明实则齿坚牢,阳明虚则齿浮动。又有齿痛者,乃阳明经有风、冷、湿、热之邪,乘虚而入,聚而为液、为涎,与齿间之气血相搏击而痛也。若热壅盛则肿而痛也,热不盛则齿龈微肿而根浮也。有虫牙痛者,由湿热生虫,蚀其根也。有齿间血出者,乃风热之邪,由阳明之支入齿龈,搏于血也。

  有齿龋者,亦风热之邪入阳明,搏于齿龈,气血腐化为脓也。有齿 者,是虫蚀齿至龈,脓烂汁臭也。有齿挺者,由风热传入齿龈间,液沫为脓,气血竭,肉龈消,故齿根露而挺出也。有齿动摇者,由阳明气血虚也。有齿蠹者,由骨髓不荣,故令牙齿黯黑也。以此而言,岂非诸齿病皆因阳明之所致哉?(《证治准绳》)

  肾虚牙疼其齿浮,血虚牙疼其齿痒,火热牙疼其齿燥,虫蚀牙疼其齿黑,风热牙疼其齿肿,湿热牙疼其齿木。(《绳墨》)

  牙痛∶外冒风热、吸受寒冷者,外因也;阴虚火动、气郁血热、虫蛀者,内因也;硬物所支、打击所致者,不内外因也。(陈无择)

  牙证不外乎风、火、虫、虚,此但言其痛耳。他如牙宣、牙菌、牙痈、穿牙毒、骨槽风、走马牙疳之类,皆由于湿火热毒蕴结牙床。须分上下二齿,辨明手、足阳明及少阴之异。(《临证指南》)

  齿牙之痛有三证∶一曰火,二曰虫,三曰肾虚。三者不同,辨得其真,无难治矣。

  ○古有晨昏叩齿之说,虽亦可行,然而谷谷震动,终非善道。余每因劳、因酒,尝觉齿有浮突之意,但轻轻咬实,渐咬渐齐,或一、二次而根自固。又小解时,先咬定牙根而后解,则肾气亦赖以摄。非但固精,亦能坚齿。(张景岳)

  今人漱齿,每以早晨,是倒置也。凡一日饮食之毒,积于齿缝,当于夜晚刷洗,则垢秽尽去,齿自不坏。

  故云∶晨漱不如夜漱,此善于养齿者。(《金丹全书》)

  唇肿、齿焦者死,脾、肾绝也。

  ○齿变黑者死,少阴绝也。

  ○阴阳俱竭,其齿如熟小豆者死。(扁鹊)

  补编

  湿热齿痛者,承气汤下之。上、下牙痛不可忍,牵引入脑,或喜寒恶热,脉洪数有力者,凉膈散。肠热齿龈胀痛者,清胃散。火郁痛者,越鞠丸。肾虚痛者,六味汤加骨碎补。虚寒痛者,八味汤加骨碎补。风热痛者,羌、独、荆、防、芎、辛、薄荷、生地之类,水煎漱咽。风毒及热壅上攻,牙龈痛或龈缝肉 出者,消风散,临卧漱服。风寒入脑痛者,羌活附子汤。(薛立斋)

  凡牙痛必用胡椒、荜茇,能散浮热。监以升麻、寒水石,佐以薄荷、荆芥、细辛之类。如用清凉药痛反甚者,须从治之。(《丹溪心法》)

  凡饮食不洁,臭腐之气淹积日久,由是热盛生风,风胜生虫,蛀食齿中。根有黑点,蚀尽一齿,又度其余,甚至疳 皆其种类。宜清彻肠胃,以治其本;擦牙诛虫,以理其标。(《证治汇补》)

  牙床腐烂、齿牙脱落,谓之'走马'。此盖热毒蕴畜而然,大为凶候。速泻阳明之火,兼服绿豆饮;外用冰白散敷之。(张景岳)

  温热病看舌后,亦须验齿。齿为肾余,龈为胃络,热邪不燥胃津,必耗肾液。且二经之血,皆走其地,病深动血,结瓣于上。阳血色紫如干漆,阴血色黄如豆瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险。若证不逆,尚在可治,否则难治。盖阴下竭、阳上厥也。

  ○齿光燥如石者,胃热甚也。若无汗、恶寒,卫偏胜也,辛凉泄胃透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。若上半截燥者,水不上承,心火炎上也,急急清心救水,俟枯处转润为妥。

  ○ 齿者,湿热化风,痉病也。切牙者,胃热走络也。若切牙而脉证皆衰者,胃虚无谷气内荣,虚则喜实也。舌本不缩而硬,牙咬难开者,非风痰阻络,即欲作痉也,用酸物擦之即开,酸走筋,木泄土故也。

  ○齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡、湿浊用事,多死。

  ○初病齿缝流血痛者,胃火冲激也;不痛者,龙火内燔也。齿焦无垢者死。齿焦有垢者,肾热胃劫也,当微下之,或玉女煎,清胃救肾可也。(《指南续刻》)

  脉候

  齿病∶尺脉虚大者肾虚,洪数者阴火;关脉浮弦者风热,洪滑者痰火。(《证治汇补》)

  选案

  汪丞相之宠,好食浓味。一日热大作,齿间壅出有肉,渐大胀满,口不能闭,水浆不入。一医用生地黄汁一碗;牙皂角数挺炙热,蘸汁令尽为末,敷壅肉上。随即消缩,不日而愈。(《医统》)

  吴东吉之内齿痛,医用辛散不效,又用苦寒下之,头晕自汗,大渴大喘。予至诊曰∶此肾虚也,与八味汤,一服痛止。(程华仲)

  附方

  出牙虫方 用瓦片上置油拌韭子烧烟,搁水碗上,另用漏升覆之。以蛀牙受漏升口中烟,其牙内虫如针者,皆落水碗中。累效。

  哭来笑去散 治牙痛神效。用雄黄、乳香、胡椒、麝香、荜茇、良姜、细辛各等分为末,每用少许,吹男左、女右鼻中。如牙痛脸肿,用纸卷药末作条,蘸香油点着,燎牙痛处,条烧尽,痛即止。

  鼻(附嚏)

  经义

  西方白色,入通于肺,开窍于鼻。

  ○五气入鼻,藏于心、肺。心、肺有病,而鼻为之不利也。

  ○胆移热于脑,则辛 鼻渊。

  ○脾热病者鼻先赤。(《素问》)

  鼻者肺之官。

  ○肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣。

  ○肺病者,喘息鼻张。(《灵枢》)

  哲言

  鼻者,气之门户也。外感邪气有余,则鼻气粗,疾出疾入;内伤正气虚败,则鼻气微,徐出徐入。鼻孔干燥,乃邪热在阳明,必衄血也。鼻干如烟煤者,阳毒热深也。鼻黑出冷气者,阴毒冷极也。鼻鼾,风温也;鼻塞,风热也;鼻扇,肺绝也。(陈养晦)

  大肠,肺之腑也;胃,五脏之所受气者也。《经》曰∶九窍不利,肠胃之所生,鼻主无形者也。《经》曰∶天气通于肺。又曰∶喉主天气。设肠胃无痰火积热,则平常上升之气,皆清气也。若肠胃素有痰火积热,则其平常上升之气,皆蕴而为浊矣。金职司降,喜清而恶浊。今受浊气熏蒸,壅遏郁结而为涎涕。至于痔、珠、肉之类,皆由痰热积久,燥火内燔;风寒外束,隧道壅塞,气之升降,被其妨碍。浇培弥浓,犹积土而成敦阜也。(孙一奎)

  凡鼽渊久不愈者,非心血亏则肾水少。养血则阴生而火降,补肾则水升而金清。又鼻塞久不愈者,亦有内伤肺、胃,清气不能上升,非尽外感也。(《医学入门》)

  鼻色

  鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也;设微赤非时者死。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者留饮。(《金匮》)

  鼻扇

  病在大肠,亦能令人鼻珠扇动,迎香脉气使之然也。证实者下之愈,不得概以肺绝疑之。(《医参》)

  鼻扇有虚实新久之分,不可概为肺绝。初病鼻扇,有邪热风火壅塞肺气,实热居多;久病鼻扇喘汗,是为肺绝,不治。(林慎庵)

  鼻塞

  东垣曰∶《经》云∶西方白色,入通于肺,开窍于鼻,藏精于肺。夫十二经脉,三百六十五络,其气血皆上升于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气出于鼻而为嗅。夫阳气、宗气者,皆胃中生发之气也。若因饥饱劳役,损伤脾胃,生发之气既弱,则营运之气不能上升,邪塞孔窍,故鼻不利而不闻香臭也。

  宜养胃气、实营气,阳气、宗气上升,鼻管则通矣。又《难经》云∶心主五嗅,肺主诸气。鼻者肺窍,反闻香臭者,何也?盖以窍言之,肺也;以用言之,心也。因卫气失守,寒邪客于头面,鼻受之;不能为用,是不闻香臭矣。故《经》云∶心肺有病而鼻为之不利也。洁古云∶视听明而清凉,香臭辨而温暖是也。治宜先散寒邪,后补卫气,使心肺之气,得以交通,则鼻利而闻香臭矣。(《赤水玄珠》)

  夹鼻两傍,穴名迎香。迎香者,迎香臭也。手阳明大肠脉也。人有鼻病不闻香臭者,病在大肠,气不上行,徒责之肺无益也。卒病治以通,久病治以表。(《医参》)

  鼻塞不闻香臭,或感风寒鼻塞,俗皆以为肺寒而用解表、通利辛温之药,不效。殊不知此是肺经素有火邪,火郁甚,故遇寒便塞。治当清肺降火,佐以通利。审其平素鼻塞,作肺热治;若素无此证,偶感风寒,而致塞窒流涕,作风寒治。(王节斋)

  近世以辛夷治鼻塞不闻香臭,无问新、久、寒、热,一概用之。不知肺胃阳气虚衰,不能上透于脑,致浊阴上干阳位而窒塞者,固宜辛夷之辛香以通达之。若湿热上蒸,蕴酿为火而窒塞者,非山栀之轻清不能开发也。(朱丹溪)

  鼻渊

  《经》云∶肺和则鼻能知香臭矣。又云∶胆移热于脑,令人辛 鼻渊,传为衄蔑瞑目。是知初感风寒之邪,久则化热,热郁则气闭而塞矣。治宜开上宣郁,如苍耳散、防风通圣散、川芎茶调散、菊花茶调散等类,佐以荷叶边、苦丁茶、蔓荆、连翘之属,此外感宜辛散也。内热宜清凉者,用羚角、山栀、石膏、滑石、夏枯草、青菊叶、苦丁茶等类,苦辛凉散。郁久则当用咸降滋填,如虎潜减辛,再加镇摄之品。其有精气不足,脑髓不固,渗下无腥秽之气者,此劳怯根萌,以天真丸主之。(《临证指南》)

  鼻渊一证,总由太阳、督脉之火。甚者上连于脑,而津津不已,故又名为脑漏。多因酒醴肥甘,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败而作腥臭。河间用防风通圣散,古法用苍耳散。余见炎上之火,治以辛散有所不宜,莫若清火滋阴、高者抑之之法。

  ○凡鼻渊脑漏,虽为热证,然流渗既久,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。新病者多由于热,久病者未必尽为热证。其有漏泄既多,伤其髓海,气虚于上,多见头脑隐痛、眩晕不止等证。治非补法不可。(张景岳)

  古人谓鼻渊一证,乃寒凝脑户,太阳湿热为病。皆治标而不求其本,攻邪而反耗其元,于经旨迥乎不合,其说可足信欤?《经》曰∶胆移热于脑,则辛 鼻渊。明属内伤,与外感无涉。何医家辛夷、苍耳、防、芷杂投,致轻者重而重者危也。夫脑属神脏,藏精髓而居高位。鼻为肺窍,司呼吸而闻香臭。清阳由此而升,浊阴无由而上,是为平人。盖少阳生发之气,全赖肾水为之滋养。肾水虚则胆火无制而上逆于脑,脑热蒸蒸,气化浊涕,走空窍而出于鼻,臭不堪闻。涕愈下则液愈耗,液愈耗则阴愈亏。斯时也,头为之倾矣,喉为之咳矣,身为之热矣,食为之减矣。而医者犹曰∶风未散也,表药不可缺;寒未退也,辛味不可除。曾不知辛散伤元,有升无降,有阳无阴。肾肝虚于下,肺气虚于上,虽有卢、扁,奈之何哉?虽然,胆之火胡为而入脑也?经谓其脉起于目锐 ,上抵头角,下耳后,曲折布于脑后,脉络贯通,易于感召。惟其虚也,则灼脑炙髓,随液下漏,治宜戒怒以养阳,绝欲以养阴。药进补水保肺,俾水壮火熄、木荣金肃、胆汁充满,而火自安其位矣。倘脾胃渐亏,阳分渐弱,又宜变通∶或脾、肾双补,或阴阳两救,庶几有济。且脑为诸阳之会,髓为至精之物,鼻属金气之路。治脑也补在髓,治鼻也清在金。脑满可以生水而制火,金空可以化液而制木。而春升少阳之气,与厥阴相为表里,上属于脑。如此,则《经》谓胆热所关,义亦明矣。(《会心录》)

  鼻鼽

  鼻渊、鼻鼽,当分寒热。若涕浓而臭者为渊,属热,清凉之药散之;若涕清而不臭者为鼽,属寒,辛温之剂调之。(张路玉)

  鼽者,鼻出清涕也。五行之理,微则当其本化,甚则兼其鬼贼。《易》曰燥万物者莫 乎火。以火炼金,热极而反化为水。肝热甚则出泪,心热甚则出汗,脾热甚则出涎,肺热甚则出涕,肾热甚则出唾。凡痰、涎、涕、唾稠浊者,皆火热极甚销烁致之也。或言鼽为寒者,误也,彼但见鼽嚏鼻窒,冒寒则甚,遂以为然。岂知寒伤皮毛则腠理闭密,热气怫郁而病愈甚也。(刘河间)

  鼻?

  鼻 肉,因上焦积热郁久而生。内服清火利膈之药,宜凉膈散加减,须断酒醴浓味。韩氏云∶一贵人鼻中肉赘,臭不可近,痛不可忍。以白矾末加阿魏、脑、麝少许,吹其上,顷之,化水而消。内服胜湿泻肺之药。

  此浓味壅热,蒸于肺门,如雨霁之地,突生芝菌也。按∶ 肉鼻痔,大同小异。痛极而不下垂者为 肉,此血热胜也;鼻痔则有物下垂而不痛,乃湿热胜也。阿魏为血积之响导,白矾为涤垢之专药,兼脑、麝以开窍也。(张路玉)

  鼻?

  好饮热酒,血热入肺,复被风寒外郁,则血凝于内、赤见于外,而为鼻 。有不好饮而病此者,乃肺风热也。(朱丹溪)

  选案

  一人久患鼻渊,浊涕腥秽。时逢长夏,医命取艾绒四两,摊作二饼,用新瓦两片,烈日曝热,摊艾绒于凹瓦上。先安一枕,以额抵之,冷则频易,数日病除。此日炙针锋相对,脑寒去矣。(许宣治)

  黄介繁令眷,鼻中生一红珠,状如樱桃,垂挂左窍,虽无痛苦,颇碍呼吸。予教用醋,日漱数遍,其珠自落。旬后,鼻出红毛,长一、二寸,每日数十茎,群目为怪。此平日多食猪、羊血,蕴毒胃中,熏于肺窍,致嚏出血丝,随风成线耳。与清解药而瘥。(程华仲)

  附方

  砂散 治鼻生 肉。用 砂五分、白矾一钱,研末,点之即消。

  附嚏

  帝曰∶人之嚏者,何气使然?岐伯曰∶太阳之气,和利而满于心,出于鼻,故为嚏。(《灵枢》)

  肺外证面白、善嚏。(《难经》)

  夫中寒家,善欠。其人清涕出,发热色和者,善嚏。(《金匮》)

  欠为气乏,嚏为气通。

  ○腠理不密实,嚏不已。(娄全善)

  嚏者,鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热,干于阳明,发于鼻,则痒而嚏也。或以物扰之痒而嚏者,痒属火故也。或视日而嚏者,由目为五脏之精华,太阳真火, 耀于目,心神躁乱,而热发于上,则鼻痒而嚏也。伤寒病,再经,邪衰而嚏者,由邪热已退,虚热为痒,痒则嚏也。或风热上攻,鼻窍壅滞,纳药鼻中,得嚏则壅滞通而愈也。或有痛处,嚏则痛甚不可忍者,因嚏气冲结,痛不得通利故也。(刘河间)

  痒为火化,外风欲入而内火拒格,故发为嚏。有嚏则风邪随气而散,不能入伤于经,是以伤风有嚏为轻。(《张氏医通》)

  耳

  经义

  肾主耳。

  ○南方赤色,入通于心,开窍于耳。

  ○太阳所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。

  ○肺虚则少气不能报息,耳聋嗌干。

  ○肝虚则目KT KT 无所见,耳无所闻。(《素问》)

  肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。

  ○耳者,宗脉之所聚也。故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。

  ○精脱者耳聋,液脱者耳数鸣。

  ○髓海不足,则脑转耳鸣。(《灵枢》)

  哲言

  耳者肾之窍。察耳之好恶,知肾之强弱。肾为人之根本,故耳叶红润者生;或黄、或白、或黑、或青而枯者死;薄而白、薄而黑、或焦如炭者,皆为肾败。若伤寒耳聋,寒热胁痛,此属少阳,当和解之。若阴证耳聋,舌卷、唇青,此属厥阴,为难治也。(《伤寒五法》)

  肾气充盛则耳聪,肾气虚败则耳聋,肾气不足则耳鸣,肾气结热则耳脓。(《证治汇补》)

  耳痛、耳鸣、耳痒、耳脓、耳疮,当从少阴正窍,分寒、热、虚、实而治之,不可专作火与外邪治。(《赵氏医贯》)

  肾开窍于耳,心寄窍于耳,胆脉附于耳。体虚失聪,治在心肾;邪干窍闭,治在胆经。盖耳为清空之窍,清阳交会之所。一受风热火郁之邪,与水衰火亢肾虚气厥者,皆能为患。治法不越通阳、镇阴、益肾、补心、清胆等法。如温、暑、火、风侵窍,而为耳聋痛胀者,用连翘、山栀、薄荷、竹叶、银花,轻可去实之法,轻清泄降。如少阳相火上郁,耳聋 胀者,用荷叶、苦丁茶、菊叶、夏枯草、蔓荆、山栀、羚角、丹皮辛凉味薄之品,清泄少阳郁热。如心、肾两亏,肝阳亢逆,与内风上旋蒙窍而为耳鸣暴聋者,用熟地、磁石、龟甲、二冬、牛膝、秋石、山萸、白芍味浓质重之药,壮水制阳,填阴镇逆,佐以酸味入阴,咸以和阳。(《临证指南》)

  耳聋

  未持脉时,病患叉手自冒心。师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。(张仲景)

  耳者,宗脉之所附。宗脉虚,风邪乘之,经气痞而不宣,是为风聋。必时有头痛之证。

  ○十二经络上络于耳,其阴阳诸证,适有交并,则脏气逆而为厥,厥气搏于耳,是为厥聋。必时有眩晕之证。

  ○劳役伤其血气,淫欲耗其真元,惟悴力疲,昏昏愦愦,是谓劳聋。将息得宜,其聋自轻,日就劳伤,则为久聋。(《仁斋直指》)

  新聋多热,少阳、阳明火盛也;旧聋多虚,少阴肾气不足也。

  ○虚聋由渐而成,必有兼证可辨∶如面颊黧黑者,精脱;少气嗌干者,肺虚;目KT 善恐者,肝虚,心神恍惚、惊悸烦躁者,心虚;四肢懒倦、眩晕少食者,脾虚。(《证治汇补》)

  肾乃水窍。耳能听声者,水生于金也。肺主气,一身之气贯于耳,故能听声。凡治耳聋,必先调气开郁。(《医学入门》)

  左耳聋,妇人多有之,以多忿怒故也;右耳聋,男子多有之,以多色欲故也;左右俱聋,膏粱之人多有之,以多肥甘故也。(《医鉴》)

  耳中有穴曰听宫。其形如珠,皮膜包裹真水,最不可犯。皮膜一破,真水去而耳立聋。有为大声所振而聋者,皮膜破也。有时或聋、或不聋者,心肾不交也。有先耳鸣而后聋者,外邪干,或肾热也。惟伤寒少阳证耳聋,不关于此。胆脉绕耳叶,邪气壅实,而听宫为其所遮。三焦脉亦入耳,亦能挟邪为病。然总不若听宫为耳之主,为心肾会合之所而不可犯也。(《张氏医通》)

  耳者肾之窍,足少阴之所主。人身十二经络中,除足太阳、手厥阴,其余十经络皆入于耳。惟肾开窍于耳,故治耳者以肾为主。或曰∶心亦开窍于耳,何也?盖心窍本在舌,以舌无孔窍,因寄于耳。此肾为耳窍之主,心为耳窍之客尔。以五脏开于五部,分阴阳言之∶在肾、肝居阴,故耳、目二窍,阴精主之;在心、脾、肺居阳,故口、鼻、舌三窍,阳精主之。《灵枢》云∶肾气通于耳,肾和则能闻五音。五脏不和则七窍不通。故凡一经一络有虚、实之气入于耳者,皆足以乱其聪明而致于聋聩。此言暴病者也。若夫久聋者,于肾亦有虚、实之异。

  左肾为阴,主精;右肾为阳,主气。精不足、气有余,则聋为虚。若其人瘦而色黑,筋健骨壮,此精气俱有余,固藏闭塞,则聋为实,乃寿征也。又有乍聋者,《经》曰∶不知调和七损八益之道,早衰之节也。其年未五十,体重、耳目不聪明矣,是可畏也。其证耳聋面颊黑者,为精脱肾惫,安肾丸、八味丸、苁蓉丸、薯蓣丸,选而用之。若肾经虚火,面赤口干、痰盛内热者,六味丸主之。至于阳虚者,亦有耳聋。《经》曰∶清阳出上窍。

  今人饮食劳倦,脾胃气虚,不能上升而下流于肾、肝,故阳气者闭塞,地气者冒明,邪害空窍,令人耳目不聪明矣。治须补中益气汤。(《赵氏医贯》)

  阴气走下窍,而上入于阳位,则有窒塞耳鸣之候。故人当五十以外,肾气渐衰于下,每每从阳上逆。而肾之窍开于耳,耳之聪司于肾。肾主闭脏,不欲外泄。因肝木为子,疏泄母气而散于外,是以谋虑郁怒之火一动,阴气从之上逆,耳窍窒塞不清。较之聋病,一天一渊。聋病者,其中另有窍一膜,遮蔽外气,不得内入,故以开窍为主。至于高年,阴气不自收摄,越出上窍之理,从无一人言及。不知阴气至上,亦隔一窍膜,不能越出窍外,止于窍中 有声,如蛙鼓、蚊锣,鼓吹不已。以故外入之声,为内声所混,听之不清。方中大意,全以磁石为主,以其重能达下,性主下吸,又能制肝木之上吸故也。而用地黄、龟胶群阴之药辅之,更用五味子、山茱萸之酸收之。令阴气自旺于本宫,不上触于阳窍,耳之于聋,似谷之受响,岂更与人声相拒,难于远听耶?(喻嘉言)

  耳聋一证,诸家所论虽悉。然以余之见,大都其证有五∶曰火闭、曰气闭、曰邪闭、曰窍闭、曰虚闭。

  ○耳聋之故,总因气闭不通。盖凡火邪、风邪,皆令气壅,壅则闭也;怒则气逆,逆则闭也;窍伤则气窒,室则闭也;虚则气不充,不充则闭也。凡邪盛气逆而闭者,实闭也;气不足而闭者,虚闭也。(张景岳)

  耳鸣

  耳鸣,以手按之不鸣或少减者,虚也;手按之而鸣愈甚者,实也。(《赵氏医贯》)

  凡暴鸣声大者多实,渐鸣声细者多虚。少壮热盛者多实,中衰无火者多虚。饮酒味浓素多痰火者多实,质清脉细素多劳倦者多虚。耳为肾窍,乃宗脉之所聚。精气调和,肾气充足,则耳目聪明。若劳伤血气,精脱肾惫,必至聋聩。故人于中年之后,每多耳鸣者,是皆阴衰肾亏而然。

  ○凡耳窍或损、或塞、或震伤,以致暴聋或鸣不止者,以手中指于耳窍中轻轻按捺,随捺随放,或轻轻摇动,以引其气,气至则窍自通。(张景岳)

  耳鸣如蝉,或时闭塞,作肾虚治不效。殊不知此是痰气上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则闭塞矣。审其平昔,饮酒浓味,上焦素有痰火,只作清痰降火治之。若肾虚而鸣者,其鸣不甚,其人多欲,当见劳怯等证。(王节斋)

  耳痛

  耳痛如虫走者,风也;干痛者,风热也;湿痛者,风湿也;微痛者,虚火也。又有耳后攻击肿痛者,少阳经风火也。(《证治汇补》)

  耳痒

  寻常耳痒,有风、有火,易于调治。甚有耳痒挑剔出血不能住手,此肾虚风毒上攻,治宜透冰丹;戒酒色浓味。(《圣惠方》)

  ?耳脓耳

  耳间有津液,轻则不能为害。若风热搏之,津液结塞成核,能令暴聋,谓之 耳。

  ○热气乘虚入耳,聚而不散,脓水时出,谓之脓耳。宜服蔓荆子散,外用白矾、胭脂、麝香为末吹之。(杨仁斋)

  耳疮

  耳疮发热 痛,属少阳、厥阴风热,用柴胡栀子散。若内热痒痛,属前二经血虚,用当归川芎散。若寒热作痛,属肝经风热,用小柴胡汤加山栀、川芎。若内热口干,属肾经虚火,用加味地黄丸。(薛立斋)

  选案

  一人耳内时痛,痛甚欲死,痛止如故。就诊于立斋先生,六脉皆安,非疮也。话间痛忽作,度其有虫。令取猫尿滴耳中,(将生姜擦猫鼻,其尿自出。)果出一虫,遂不复痛。或用麻油滴之,则虫死难出;或用炒芝麻枕之,虫出不及猫尿之速。(《赵氏医贯》)

  咽喉

  经义

  喉主天气,咽主地气。

  ○肝者,中之将也,取决于胆。咽为之使。

  ○一阴一阳结,谓之喉痹。

  ○邪客于足少阴之络,令人嗌干,不可内食。(《素问》)

  咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也。

  ○足少阴所生病者,口热、舌干、咽肿、上气、嗌干及痛。

  ○喉痹,不能言取足阳明,能言取手阳明。(《灵枢》)

  哲言

  凡《经》言喉痹者,谓喉中呼吸不通、言语不出,天气闭塞也;云咽痛、嗌痛者,谓咽喉不能纳唾与食,地气闭塞也;云喉痹、咽嗌痛者,谓咽喉俱病,天地之气并闭塞也。(孙一奎)

  喉有二管∶一为气管,一为食管。食管在前,气管在后。人有自刃而不死者,伤食管而未伤气管也,故食管在前。气管上通于鼻,人方食时,气无不通,非食急未有呛入气管者。以鼻吸之,食急呛入者,仍归食管,故气管在后。(《医参》)

  喉者,候也;咽者, 也。咽接三脘以通胃,故以之咽物;喉通五脏以系肺,故以之候气。气喉谷咽,皎然明白。(《得效方》)

  咽与喉,会厌与舌,四者同在一门,其用各异。喉以纳气,故喉气通于天;咽以纳食,故咽气通于地。会厌管乎其上,以司开阖,食下则吸而掩,气上则呼而出。是以舌抵上 ,则会厌能闭其喉。四者更相为用,缺一则饮食废而死矣。

  ○热气上行,结薄于喉之两旁,近外肿作,以其形似蛾,是谓乳蛾,有双、单之分。其比乳蛾差小者,名曰闭喉。热结于舌下,复生小舌者,名曰子舌胀。热结于舌中,舌为之肿者,名曰木舌胀。热结咽喉,肿绕于外,且麻且痒,肿而大者,名曰缠喉风痹。暴发暴死者,名曰走马喉痹。八种之名虽详,一言可了,曰火。微者以咸软之,甚者以辛散之,其最无如砭针出血,血出则病已。(张子和)

  咽喉之病,有单乳蛾、双乳蛾、单喉痹、双喉痹、缠喉风、急喉痹、悬雍垂、梅核气、尸咽、谷贼、骨鲠、咽痛、咽疮。

  ○悬雍生于上 ,虽无关于咽喉,所以暴肿者,亦热使然也。

  ○尸咽者,阴阳不和,脾肺风热,毒瓦斯壅盛不通,致令尸虫发动,上蚀于喉,或痒、或痛,与伤寒狐惑同,当参考。

  ○谷贼者,谷芒强涩,人误食之,滞于咽门,遂令刺肺。若不急治,亦能杀人。(《仁斋直指》)

  补编

  喉证∶治实之法,先宜发散,次宜清凉,或涌导痰涎,或针刺出血;治虚之法,须遵《内经》从治之旨,徐徐频与。(《医学正传》)

  喉痛治法,视火之微甚∶微则正治,甚则反治。撩痰、出血,随宜而施,或针手大指少商出血。若肿达于外,必外敷药。有表证者,宜甘、桔、荆、防、羌活,表而出之。不恶寒者,可用酸味吹喉取痰,常以鹅翎蘸米醋搅咽中,摘出其痰。若乳蛾肿甚者,先以小刀就蛾上刺出其血,再用牙硝吹点,以退火邪。内服如射干、青黛、甘、桔、栀、芩、恶实、大黄之类,以散上焦之热。外敷如生卜、韭根、伏龙肝之类。若咽疮白者多涎、赤者多血,大率与口疮同例。用蔷薇根皮、黄柏、青黛煎含细 亦妙。(《推求师意》)

  《经》云∶一阴一阳结,谓之喉痹。一阴者,手少阴君火,心之脉也;一阳者,手少阳相火,三焦之脉也。夫二经之脉,并络于喉,故气热则内结,结甚则肿胀,胀甚则痹,痹甚则不通而死。即所谓喉癣、喉风、喉蛾等类是也。推原十二经,惟足太阳别下项,其余皆凑咽喉。然《内经》独言一阴一阳结为喉痹者,盖以君、相二火独胜,则热且痛也。历考咽喉汤方,皆用辛散、咸软,去风痰、解热毒为主。如元参升麻汤、圣济透关散,及玉钥匙、如圣散、普济消毒饮,皆急于治标而缓于治本耳。又考仲景《伤寒论》咽喉生疮等证,每用甘草、桔梗,半夏散及汤。一为少阴水亏,不能上济君火,以致咽喉生疮,不能出声,故以半夏之辛滑,佐鸡子清利窍通声,使以苦酒入阴,劫涎敛疮。桂枝解肌,由经脉而出肌表,悉从太阳开发。而半夏治咽痛,可无燥津、涸液之患也。一为阴火上结而为咽痛,故用甘草甘凉泄热,功在缓肾急而救阴液,佐以桔梗,开提足少阴之热邪也。若肾液下泄,不能上蒸于肺,致络燥而为咽痛者,又有猪肤一法,润燥、解热、缓中,使其阴阳协和而后愈,是固本而兼治标者也。他如风火上郁,阴亏脉数而痛者,又有辛凉清上诸法。咽喉紧痹,气热而痛者,则清肺泻热。情志郁勃,相火上炎而痛者,则降气开郁。肾液下亏,肝阳上越而痛者,宗钱氏六味汤。阴阳交虚,龙相上灼而痛者,宗仲景猪肤法。(《临证指南》)

  凡单、双乳蛾,若毒未甚、脓未成者,治之自可消散。若势甚者,必须砭出其血,此因其急,不得已而用之也。

  ○治喉痹之火,与救火同,不容少待。《内经》火郁发之。发谓发汗,然咽喉中岂能发汗?故出血者,乃发汗之一端也。

  ○阴虚喉痹,其证内热、口渴、喉干,或唇红颊赤,痰涎壅盛,然必尺脉无神,或六脉虽数而浮软无力。是皆肾阴亏损,水不制火而然。火甚者,宜滋阴八味煎、加减一阴煎;火微者,宜六味地黄汤、一阴煎。若因思虑焦劳,兼动心火者,宜二阴煎。

  ○格阳喉痹,由于无根之火,客于咽喉而然,察其证,则上热下寒,全非火象。诊其六脉微弱,全无滑大之意,速用镇阴煎为上,八味地黄汤次之。

  ○喉癣者,凡阴虚劳损之人,多有此病。其证满喉生疮,红痛,久不能愈。此水亏虚火证也,宜用前阴虚喉痹之法治之。

  ○瘟毒喉痹,乃天行之气。其证咽痛、项肿,此湿热壅盛,最凶之候。宜清诸经之火,或泻阳明之热,当察缓急而治之。东垣普济消毒饮最妙。

  ○凡火壅于上,食物之类,最宜悉尼浆、绿豆饮,或萝卜汁和以清泉,少加元明粉,搅匀徐饮,既可消痰,亦可清火。(张景岳)

  喉痛皆少阴病,但有寒、热、虚、实之分。少阴之火,直如奔马,逆冲咽喉,郁结不舒,或肿、或痛,证必内热、口干、面赤,痰涎涌上,脉数无力。盖缘肾水亏损,相火无制而然。须用六味地黄汤,加门冬、五味大剂服之。又有元阳亏损,无根之火,游行无制,客于咽喉者,须用八味丸煎汤冷冻饮料,引火归元。此正褚氏所谓上病疗下也。人之咽喉如曲突,曲突火炎,若以水自上灌下,突曝烈矣。惟灶床下以盆水映之,上炎即熄。

  此上病疗下之一验也。

  ○又有急喉痹,其声如 ,痰如曳锯,为肺绝之候,速煎独参汤救之,迟则不及。(《赵氏医贯》)

  喉痛之证,挟风火者十居八、九。若骤以滋腻酸敛之剂投之,百不一生。如辛酉壬戌患喉痛者,十人有五,不但服温燥之药者立毙,即用清凉药中少加重浊者,尚且不救。余治愈百人,皆辛寒清淡疏散之品。若根据此法,无一活矣。(《医贯砭》)

  凡治喉痹,非吐不可。如胆矾、石绿之类为末,薄荷汁入醋调,以鸡翎蘸药,送入喉内,徐徐引痰吐出为佳。(《东医宝鉴》)

  痹者,闭也。咽喉闭结,汤药不通。有形之物,已难下咽,必取无形之气,从鼻而入。用巴豆压油纸上,取油纸捻成条子,点灯吹灭,以烟熏鼻,使口鼻流涎,牙关自开。(《名医类案》)

  悬雍谓之帝钟。肿而下垂,有长数寸者,名帝钟风。宜用吹药,不可针,针破杀人。(《得效方》)

  咽痛,诸药不效,乃鼻中生一红丝,悬一黑泡如樱,垂至咽门用杜牛膝根,入醋同捣汁,滴鼻内,丝断珠破,其痛立已。(罗谦甫)

  凡治鲠法,皆以类推。如鸬 治鱼鲠,磁石治针鲠,发灰治发鲠,虎骨治骨鲠,各从其类也。(《三因方》)

  兽骨鲠,将狗倒吊,取涎咽下,骨化如神。狗善食骨也。(《万病回春》)

  误吞稻、麦芒在咽,取鹅涎咽之即下。鹅能食谷也。(《医学纲目》)

  选案

  王子周岁,其母以一铁钉与之玩弄,吞入喉间。其父号呼求救,余闻啼声,曰∶钉下咽矣。索方无计,乃阅本草,见所载曰∶铁畏朴峭。遂用磁石一钱,朴硝二钱,研末,以猪油加蜜,调与服之。解物如芋,润滑无棱,药护其外,钉在其中。盖硝非磁石,不能使药附钉∶磁石非硝,不能逐钉速出。非油无以润,非蜜未必服。合是四者,则着者着,逐者逐,润者润,同功合力,裹护而出矣。

  ○王蓬雀患喉痹,头面浮大,喉颈粗极,气急声哑,咽肿,口疮痛甚,坐而不卧者累日矣。脉则细数微弱,言则声微不振,所服芩、连、栀、柏。此盖以伤阴而起,复为寒凉所逼,以致寒盛于下,格阳于上。水饮难入,尤畏烦热。余曰∶危哉!与镇阴煎,井水浸冷,徐徐咽之。过宿,头项肿痛,尽消如失。(张景岳)

  附方

  缠喉风救急方 咽喉两旁,块肿如卵,气塞痰鸣,证在危急。用杜牛膝粗根两许,勿经水,捣汁和醋,鸡毛蘸搅喉中,涎出自消。后吹人中白、冰片。如牙关紧闭,和人乳捣汁,滴入鼻内。有用石 蓄根,和乳捣汁滴鼻,效同。

  又方 京师一医,持秘方治喉痹,获利甚广。偶为翁曙公识破。其方惟用拭面肥皂,金箔为衣,灌吐稠痰,危证立苏。

  又方 治喉痹乳蛾。用壁钱窝一个,拔病者发一根缠定,灯上以银簪挑烧,存性为末,吹患处,立消。

  头痛

  (附雷头风、头响、头摇、头重)

  经义

  故春气者病在头。

  ○头痛数岁不已,当犯大寒,内至骨髓。髓者,以脑为主,脑逆故头痛,齿亦痛,名曰厥逆。

  ○头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳。

  ○心烦头痛,病在膈中,过在手巨阳、少阴。

  ○头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生。(《素问》)

  真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。(《灵枢》)

  哲言

  头痛有正头痛、偏头痛、风寒头痛、湿热头痛、厥逆头痛、痰厥头痛、热厥头痛、湿厥头痛、气厥头痛、真头痛、醉后头痛,又有脑风、首风,炭气熏人,亦作头痛。(《东医宝鉴》)

  外感头痛,如破如裂,无有休歇;内伤头痛,其势稍缓,时作时止。(《见闻录》)

  太阳头痛∶恶风寒,脉浮紧,痛在巅顶、两头角。少阳头痛∶往来寒热,脉弦细,痛连耳根。阳明头痛∶发热自汗,脉长大,痛连目 、颊、齿。太阴头痛∶有痰,体重,脉沉缓。少阴头痛∶足寒气逆,脉沉细。厥阴头痛∶吐痰沫,厥冷,脉浮缓,痛引目系。此六经头痛,兼挟外邪也。(《东垣十书》)

  因风而痛,抽掣恶风;因暑而痛,烦心恶热;因寒而痛,细急、恶寒、战栗;因湿而痛,头重,天阴尤甚;因痰而痛,昏愦欲吐;气虚痛,遇劳则甚,其脉大;血虚痛,痛连鱼尾,善惊惕,其脉芤。若诸药不效,此督脉为病。(罗谦甫)

  《内经》云∶头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。 蒙招尤,目冥耳聋,下实上虚,过在足少阳、厥阴,甚则入肝。按∶下虚者,肾虚也,肾虚则头痛。上虚者,肝虚也,肝虚则头晕。 蒙者,如以物蒙其首,招摇不定。目冥、耳聋,皆晕之状也。肝虚头晕,肾厥巅痛,不同如此。(娄全善)

  头痛一证,病家视其疾微而轻忽之,医家尽认伤寒而妄治之,此辨之不可不早也。夫经言外感有头痛,内伤亦有头痛,岂容混治而无所区别?第外感头痛,有阳经、有阴经。如太阳、阳明、少阳头痛,属阳经;厥阴头痛属阴经。然其初发,身必寒热,背必酸痛,项必强痛,或目珠额痛,或耳聋胁痛,其脉必紧数。其厥阴头痛,无热,呕而吐沫。若素无头痛之患,而忽然暴发,痛兼表证,及按摩缚束而痛不定者,乃外感之头痛。治在风池、风府,调其阴阳。汗在表而散在巅;清在阳而温在阴也。内伤头痛,有阴虚,有阳虚。如火升巅顶作痛者,必烦躁内热,面赤口渴,大便秘结,其脉大数而空,或细数而弦,属阴虚。如寒冲髓海作痛者,必羞明畏寒,手足厥冷,面多青惨,大便溏泄,其脉细迟而微,或虚大无力,属阳虚。然其初发,身无寒热,神必倦怠,食必不甘。若素有头痛之患,而忽然暴发,痛无表证,及按摩缚束而痛稍缓者,乃内伤之头痛。治在水火二脏,调其营卫,补真阴而益元阳,病在上而治在下也。夫六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于头,为至清至高之处,故谓之元首。至尊而不可犯也。苟外因风寒雾露之触,内因痰火湿热之熏,及偏正头风之证,其痛不见杀人于数日之间。而杀人于数日之间者,则为内伤之真头痛也。盖脑为神脏,谓之泥丸宫,而精髓藏焉。

  人生精气实于下,则髓海满于上。精神内守,病安从来?无如以酒为浆,以妄为常,以欲竭其精,以耗散其真。致肾阴不足,而阴火冲逆;肾阳不壮,而寒气犯脑。医者不达其故,复温之、散之。夫既亏在阴矣,我又从而温之,不益亏其真阴乎?既亏在阳矣,我又从而散之,不愈亏其真阳乎?无怪乎变证蜂起,痛极而厥,神为之昏,目为之定,牙为之噤,舌为之黑,面为之戴阳,手足为之抽掣,语言为之 妄。斯时真知其亏在阴也,则用六味归芍汤,加人参、童便,壮水之主,以镇阳光;真知其亏在阳也,则用八味养血汤,加人参、鹿茸,益火之原,以消阴翳。此证尤惟妇人血海空虚者,多有此患,安可不以补元为汲汲耶?奈何庸碌之辈,不明肝肾为髓海之原,精气为神藏之根?一见头痛,概以伤寒目之,及至病势危笃,尚引伤寒书,需待用药,不知病者竟以痛剧而顷刻亡矣!夫痛在经者,轻而易治;痛在脏者,重而难疗。若头风害目者,肝阴亏则内风动摇,邪害空窍,痛在经也。头痛昏愦者,脑脏伤则神志失守,心火不平,痛在脏也。头痛而痰厥者,阳虚则气寒饮聚,阴虚则火炽液凝,经脉不行,阴阳之气不相顺接也。头痛而积热在阳明,实火、实痰为虐,脉洪数而有力者,则又利于清凉攻下也。头痛而红肿、壮热、口渴,脉浮数而有力者,此大头天行时热之邪,宜从疫法治也。头痛而手足寒,且青至节,脉悬悬欲绝者,此危脱之证。旦发夕死,夕发旦死,药亦不能治也。(《会心录》)

  头痛当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者必因邪气,久痛者必兼元气。以暂痛言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散。此治邪之法也。其有久痛者,则或发、或愈。或以表虚者,微感则发;或以阳胜者,微热则发;或以水亏于下,而虚火乘之则发;或以阳虚于上,而阴寒胜之则发。所以暂痛者当重邪气,久痛者当重元气,此固其大纲也。然亦有暂痛而虚者,久痛而实者,又当因脉、因证而详辨之。(张景岳)

  头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于巅。诸阴寒邪不能上逆,惟阳气窒塞,浊邪得以上据,厥阴风火乃能逆上作痛。故头痛一证,皆由清阳不升,火风乘虚上入所致。如阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹者,用虫蚁搜逐血络、宣通阳气。火风变动,与暑风邪气上郁者,用荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等,轻清辛散。阴虚阳越者,用复脉汤、甘麦大枣法,加胶、芍、牡蛎,镇摄益虚,和阳熄风。厥阴风木上浊者,用首乌、柏子仁、 豆、甘菊、白芍、枸杞辈,熄肝风、滋肾液。

  ○头风一证,有偏正之分。偏者主乎少阳,而风淫火郁为多。前人立法,以柴胡为要药,无如与之阴虚火浮、气升吸短者,则厥脱由是而来矣。先生则以桑叶、丹、栀、荷叶轻清凉泄。久则伤及肝阴,参入咸凉柔镇。所云正者,有气虚、血虚、痰厥、肾厥、阴伤阳浮、火亢邪风之不同。至于肝阴久耗,内风日旋,厥阳无一息之安,痛掣之势已极,惟与复脉之纯甘壮水,胶、黄之柔婉,以熄风和阳。(《临证指南》)

  医书分头痛、头风为二门,然同一病也,但有新、久、浅、深之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也。深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。(《证治准绳》)

  头痛久发,多主于痰。然有风毒上攻者,有血虚者,有气虚者,有诸经气滞者,有六气外伤者,有劳役所伤者。有可吐者,有可下者,当分虚、实、寒、热、兼、变而治之。若夫偏正头风,久而不愈,乃内挟痰涎,风火郁遏,经络气血壅滞。甚则目昏紧小、二便秘涩,宜砭出其血,以开郁解表。(薛立斋)

  东风生于春,病在肝。目为肝窍,肝风动则邪害空窍。有年久头风,便躁、目赤、眩晕者,肺金乘肝、气郁血壅而然也。治宜清上彻下之法。世人不知此理,专行苦寒,使火无发越,上攻于目;或专行辛散,使血耗火炎,上瘀于目。宜乎必害眼也。(《证治汇补》)

  头痛有久痛感寒便发,外用重绵包裹者,此属郁热。盖本热而标寒也。因其本有郁热,毛窍常开,风寒易入,束其内火,闭逆为痛。惟泻火凉血,佐以辛凉散表。(王纶)

  头痛引经药∶太阳,羌活;阳明,白芷;少阳,柴胡;太阴,苍术;少阴,细辛;厥阴,吴茱萸。

  ○头痛用羌、防、川芎、升、柴、细辛、 本之异者,分各经祛风也。用芩、连、知、柏、石膏、生地之异者,分各脏泻火也。用苓、泽者,导湿也。用参、 者,补气也。用归、地者,养血也。(汪 庵)

  白术半夏天麻汤,治痰厥头痛药也;青空膏,治风湿热头痛药也; 活附子汤,治厥阴头痛药也。如湿气在头者,以苦吐之,不可执方而治。(李东垣)

  痰厥头痛,非半夏不能除;头旋眼黑,虚风内作,非天麻不能解。平人头痛,属痰火居多。肥人多是湿痰,宜二陈苍术;瘦人多是血虚有火,宜酒炒芩、连、薄荷、芎、归,巅顶痛加 本。(《医学六要》)

  头痛不可专泥风药,愈虚其虚,使风入于脑,永不可拔。亦不可偏于逐火,使风火上乘空窍而从眼出,如腐之风火相扇而成衣焉。(《冯氏锦囊》)

  凡治头痛多用辛温气药者,由风木不得升,土寡于畏,是以壅塞而痛,故用此助肝木,散其壅塞也。若疏散太过而痛反甚者,又宜酸收以降之。东垣云∶高巅之上,惟风可到。味之薄者,阴中之阳,自地升天者也,所以头痛皆用风药,总其大体而言。然患头痛者,血必不足,风药最能燥血,故有愈治而愈甚者,此其要尤在养血,不可不审也。(王宇泰)

  脉候

  寸口脉中手短者曰头痛。

  ○推而下之,上而不下,头项痛也。

  ○来疾去徐,上实下虚,为厥巅疾。(《素问》)

  寸口紧盛,或短、或弦、或浮,皆主头痛。又浮弦为风,浮洪为火,细濡为湿,滑大为痰,短涩为虚。(《医鉴》)

  选案

  一妇患头风,虽盛暑必以帕蒙首,稍见风寒,痛不可忍。盖因脑受风寒,气血两虚,气不能升,故药不效。

  令病患口含冷水仰卧,以姜汁滴入鼻中,其痛立止。与补中益气汤,加细辛、川芎、蔓荆子、白芍,数服而愈。

  用姜汁滴入鼻中者,开其久郁之风寒也。若寒湿郁痛,用蒜汁滴之。火郁头痛,以莱菔汁滴之。左患滴右,右患滴左。(程文彬)

  一人病头痛,医用表散、祛痰、升阳、养阴药,均不效。病年余矣。偶见有伤食,以神曲、山楂、麦芽作汤,试饮一瓯,顿觉神爽,其日即不痛剧。因频饮之,愈饮愈快,沉 如失。因知食积中州,阻塞清阳不升,亦能令人头痛。(《医参》)

  附:雷头风

  雷头风者,头上赤肿,核如酸枣状。先用茶调散吐之,次用神芎丸下之,后服愈风饼子。甚者用 针刺出血,则愈。(张子和)

  雷头风者,震卦主之。震仰盂,予制药内加荷叶者,象震之形,其色青,乃比类象形。当煎局方升麻汤主之。治头面疙瘩、憎寒、拘急、发热,状如伤寒。(《保命集》)

  按∶二论以结核疙瘩而用风药,指震为雷,为譬固美,然犹未尽善也。夫此病未有不因于痰火者,盖痰生热,热生风,核块疙瘩,有形可征。痰火上升,壅于气道,兼于风化,则有声如雷之响,其发如雷之迅速。设如前论,尽作风热治之,恐认标而忘其本也。予附一方于后,方用僵蚕、粉草、半夏、连翘、片芩、陈皮、桔梗、大黄、薄荷、白芷、天麻、礞石为末,水浸 饼为丸,卧时茶吞二钱,以痰利为度,然后用药调理。(孙一奎)

  附:头响

  头内如虫蛀响者,名天白蚁。多属于火,赤有因痰湿在上者。

  丹溪云∶瘦人皆属于火,宜用薄荷、栀子、茯苓、甘草、细辛、川芎、黄芩、石膏、芽茶之类。肥人皆属湿痰,宜用半夏、茯苓、枳实、黄连、天麻、胆星、苍术、黄柏、芽茶之类。戴复庵云∶头中鸣响,有虚、有实。实者用凉膈散、礞石丸下之;虚者非用独参、保元、六味、八味、茸珠丹、鹿茸丸等药调补不可。又方用茶子为末,吹鼻中,甚效。盖响属火,茶子轻清,行清道、散遏伏之火故也。凡治头风,药中必用茶引,即此可悟。(《张氏医通》)

  附:头摇

  头摇者,虽属于风,实因于火。《经》谓诸风眩掉,皆属肝木。木得风则摇动,然乃肝经火盛而生虚风。

  故高年病后辛苦,人多犯之。盖因气血虚而火犯上鼓动也。有小儿病摇头,三年不止,以河车入药而愈。(《冯氏锦囊》)

  附:头重

  头重者,因天之湿淫外着,人之湿痰上蒸,下之阴气逆上也。夫头象天,其气轻清。地气重浊,阴也,湿也。外着内蒸,壅蔽清道,致气血不利,沉滞轻络,故重。《经》曰∶因于湿,首如裹。东垣云∶头重如山,湿气在头也。治用红豆散,鼻内搐之,犹物在高巅,必射而取之也。(《证治准绳》)

  颈项强痛

  经义

  东风生于春,病在肝,俞在颈项。

  ○诸痉项强,皆属于湿。(《素问》)

  哲言

  太阳病,项背强KT KT 。(张仲景)

  颈项强急之证,多由邪客三阳经也。寒搏则筋急,风搏则筋弛。左多属血,右多属痰。

  ○《内经》刺灸项颈痛有二∶其一取足、手太阳,治项后痛。《经》云∶足太阳之脉,是动则病项如拔。视虚、盛、寒、热,陷下取之。又云∶项痛不可仰俯,刺足太阳;不可以顾,刺手太阳。又云∶大风项颈痛,刺风府。又云∶邪容于足太阳之络,令人头、项、肩痛,刺足小指爪甲上与肉交者各一 ,立已。其二取足、手阳明,治颈前痛。

  《经》云∶足阳明之脉,所生病者颈肿。又云∶手阳明之脉,是动则病颈肿。皆视盛、虚、寒、热,陷下取之。(《证治准绳》)

  头痛非是风邪,即是气挫,亦有落枕而致者,并宜用和气饮。

  ○有由肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利者,宜用六味地黄丸。(戴元礼)

  肩背臂痛

  经义

  西风生于秋,病在肺,俞在肩背。

  ○故秋气者,病在肩背。

  ○肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出。

  ○秋脉太过,为病在外,则令人逆气,背痛愠愠然。

  ○肺手太阴之脉,气盛有余则肩背痛。

  ○风寒,汗出气虚则肩背痛、恶寒、少气不足以息。

  ○岁火太过,民病肩背痛。

  ○少阴司天,热淫所胜,民病肩、背、 、缺盆中痛。

  ○邪在肾,则病肩、背、颈、项痛。(《素问》)

  哲言

  肘痛引肩,不可屈伸,寒热,颈项、肩背痛,臂痛,痹不仁,天井主之。

  ○肩不可举,不能带衣,清冷渊主之。

  ○肘、臂、腕中痛,颈肿不可以顾,头项急痛眩,淫泺肩胛小指痛,前谷主之。

  ○肩痛,不可自带衣,臂腕外侧痛不举,阳谷主之。

  ○臂不可举,头项痛,咽肿不可咽,前谷主之。

  ○肩痛欲折, 如拔,手不能自上下,养老主之。

  ○肩背头痛,时眩,涌泉主之。(《甲乙经》)

  病患常以手指臂肿动,身体 者,藜芦甘草汤主之。(《金匮》)

  肺朝百脉。肺病则不能管摄一身,故肺俞为病,即肩背作痛。又背为阳明之府,阳明有亏,不能束筋骨、利机关,即肩垂背曲。至于臂,经络交会不一,而阳明为十二经络之长,臂痛赤当责之阳明。但痛有内外两因,虚实迥异;治分气血二致,通补攸殊。如营虚脉络失养,风动筋急者,不受辛寒,当仿东垣舒筋汤之意,佐以活络丹。劳倦伤阳,脉络凝塞,肩臂作痛者,以辛甘为君,佐以循经入络之品。阳明气衰,厥阴风动,右肩痛麻者,用枸杞、归身、黄 、羚角、桑枝,为阳明、厥阴营气两虚主治。血虚风动者,因阳明络虚,受肝脏风阳之扰,用首乌、枸杞、归身、胡麻、柏子仁、蒺藜等味,以柔甘为温养。失血背痛者,其虚亦在阳明之络,用人参、归身、枣仁、白芍、炙草、茯神,以填补阳明。若肾气上逆,则督虚为主病,宜用奇经之药以峻补其阳。至于口鼻吸受寒冷,阻郁气隧,痛自胸引及背者,宗《内经》诸痛皆寒之义,以温药两通气血。更有古法,如防风汤散肺俞之风,指迷丸治痰流臂痛,控涎丹治流痹牵引,此皆从实证而治,所谓通则不痛也。(《临证指南》)

  臂痛有六道经络。究其痛在何经络,以行本经药行其气血,血气通则愈矣。以两手伸直,贴身垂下,大指居前,小指居后而定之。其臂 之前 痛者,属阳明经,以升麻、白芷、干葛行之。后 痛者,属太阳经,以本、羌活行之。外 痛者,属少阳经,以柴胡行之。内 痛者,属厥阴经,以柴胡青、皮行之。内前 痛者,属太阴经,以升麻、白芷、葱白行之。

  内后 痛者,属少阴经,以细辛、独活行之。并用针灸法,视其何经而取之。(李东垣)

  肩背痛,不可回顾者,此太阳气郁而不行。或脊痛项强,腰似折、项似拔者,宜通气防风汤。有因湿热肩背沉重而痛者,宜当归拈痛汤。有因汗出小便数而痛者,风热乘脾,脾气郁而肩背痛也,当泻风热则愈,宜升麻柴胡汤。有因痰饮流注肩背作痛者,宜星香散,或导痰汤。有因肾气不循故道,气逆挟背而上,致肩背作痛,宜和气饮,加盐炒小茴香。有因劳力或看书、着棋久坐而致脊背痛者,宜补中益气汤,或八味汤加黄 。背者胸之府,肺主气居胸中,肺气滞则血脉泣,肺气虚则不能营运阳道,肺中有痰,流注肩背皆作胀疼。

  ○臂为风寒湿所搏,或痰流气滞,或因提挈重物,皆致臂痛。有肿者,有不肿者。因于风寒,宜五积散加羌活。因于湿,蠲痹汤加苍术。因于痰,导痰汤。因于气,乌药顺气散。因提重伤筋,劫劳散或和气饮加姜黄,盖姜黄能入臂故也。(《赤水玄珠》)

  脉候

  寸口脉中手促上击者,曰肩背痛。(《素问》)

  心胃痛

  经义

  厥心痛,与背相控,善螈,如从后触其心;伛偻者,肾心痛也。

  ○腹胀胸满,心痛尤甚,胃心痛也。

  ○如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。

  ○色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。

  ○卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。

  ○真心痛,手足青至节。心痛甚,旦发夕死、夕发旦死。(《灵枢》)

  哲言

  心寂则痛微,心躁则痛甚。百端之起,皆自心生。(王太仆)

  诸经心痛,心与背相引,心痛彻背、背痛彻心。诸腑心痛,难以俯仰,小腹上冲,卒不知人,呕吐泄泻。(陈无择)

  心包络痛,痛彻背,寒热皆痛。胃痛,胃脘当心处痛,其因多端。脾痛,脾脉络心,痛不下食。胸痛,心之俞,胆之脉络,痛引背胁。膈痛,心胃之间,横满而痛。(《医阶辨证》)

  《内经》论心痛,未有不兼五脏为病者。独详于心,而略于胸腹,举一以例其余也。心为君主,义不受邪;受邪则本经自病,名真心痛,死不治。然《经》有云∶邪在心则病心痛,喜悲,时眩仆。此言包络受邪,在腑不在脏也。又云∶手少阴之脉,动则病嗌干,心痛,渴而欲饮。此言包络受邪,在络不在经也。其络与腑之受邪,皆因怵惕思虑,伤神涸血,是以受如持虚。而方论复分九种∶曰饮、曰食、曰热、曰冷、曰气、曰血、曰悸、曰虫、曰疰。苟不能遍识病因,将何以为治耶?胃属湿土,列处中焦,为水谷之海。五脏六腑十二经脉,皆受气于此。壮者邪不能干,弱者着而为病。偏热、偏寒、水停、食积,皆与真气相搏而痛。肝木相乘为贼邪,肾寒厥逆为微邪。挟他脏而见证,当与心痛相同。但或满、或胀、或呕吐、或不能食、或吞酸、或大便难、或泻痢,面浮而黄,本病与客邪必参杂而见也。胸痛即膈痛,其与心痛别者∶心痛在岐骨陷处,胸痛则横满胸间也。其与胃脘痛别者,胃脘痛在心下,胸痛在心上也。《经》曰∶南风生于夏,病在心,俞在胸胁。此以胸属心也。肝虚则胸痛引背胁,肝实则胸痛不得转侧。此以胸属肝也。夫胸中实肺家之分野,其言心者,以心脉从心系上肺也;其言肝者,以肝脉贯膈注肺也。(李士材)

  胃痛有食、痰、死血、气、寒、火、中气虚之别,方书载列甚明。独有一种肝胆之火,移入于胃。肝藏血,血少则肝叶硬不肯下垂,肝叶抵胃,胃受肝抵,得食则满,愈与肝相逼,殷殷而痛者,久变燥证而成隔矣。(《己任编》)

  补编

  心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛不可触近,大建中汤主之。

  ○心中寒者,其人病心如啖蒜状。剧者心痛彻背、背痛彻心,譬如虫疰。其脉浮者,自吐乃愈。

  ○心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂圆主之。(《金匮》)

  五脏之滞,皆为心痛。肾心痛者,多由阴火上冲。胃心痛者,多由停滞。脾心痛者,多由寒逆中焦。肝心痛者,多由木火之郁,病在血分。肺心痛者,多由上焦不清,病在气分。知其在气则顺之,在血则行之,郁则开之,滞则通之,火多实则或散、或清,寒多虚则或温、或补。必真心痛也,乃不可治。否则,但得其本,则必随手而应也。(张路玉)

  凡心痛乃包络病,不在心也。或因君火衰微,大寒触犯,抑或瘀血冲心,卒然大痛无声,舌青气冷,汗出不休,手足青冷过节,此为真心痛。旦发夕死,夕发旦死。若不忍坐视,或使心经寒散,亦可死中求活∶用猪心汤煎麻黄、桂、附、干姜。如面无青色,四肢不厥,痛亦不至无声,则非真心痛。或寒、痰、虫、食,上干包络,各从其类,审脉用药。(沈金鳌)

  厥心痛一证,古人辨论者,多且精矣!兹不复赘。但厥心痛与胃脘痛,情状似一,而证实有别。世人因《内经》胃脘当心而痛一语,往往混视。不知厥心痛为五脏之气厥而入心包络,胃实与焉。则心痛与胃痛,不得不各分一门。案中闻雷被惊者,用逍遥散去柴胡,加钩藤、丹皮治之;以其肝阳上逆,不容升达,为之养血以平调也。积劳损伤者,用归、鹿、姜、桂、桃仁、半夏治之;以其劳伤血痹,无徒破气,为之通络以和营也。

  脾厥心痛者,用良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、浓朴治之;以其脾寒气厥,病在脉络,为之辛香以开通也。

  重按而痛稍衰者,用人参、桂枝、川椒、炙草、白蜜治之;以其心营受伤,攻劫难施,为之辛甘以化阳也。

  ○阳明乃十二经脉之长,其作痛之因甚多。盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易。习俗辛香温燥,不容一例而施。然其要在初病在经,久痛入络。以经主气,络主血,凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹,而辛香理气、辛柔和血之法,实为必然之理。又如饱食痛甚,得食痛缓,有宜补、不宜补之分。寒、温两法,从乎喜暖、喜凉;滋、燥之殊,询其便涩、便滑。至于饮停必吞酸,食滞当嗳腐。厥气无形,瘀伤有象。蛔虫动扰,痛而吐沫。痰湿壅塞,吐而脉滑。

  营气两虚, 辣动悸。肝阳冲克,烦渴呕逆。阴邪之势,其来必速;郁火之患,由渐而剧。(《临证指南》)

  胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者。然因食、因寒,亦无不皆关于气。盖食停则气滞,寒留则气凝。

  所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主。食滞者兼乎消导,寒滞者兼乎温中。(张景岳)

  胃脘痛大率气、食居多,不可骤用补剂。盖补之则气不通而痛愈甚。若曾服攻击之品,屡发屡攻,渐至脉大空虚者,又当培补。盖脾得补而气自运,痛自缓。此虚实之分也。(《证治汇补》)

  胃与包络近,俗谓之心痛,非也。真心痛则旦发夕死,夕发旦死,无药可救者也。盖阳明中土,乃水谷之道路。多气多血,运化精微,通于脾而灌溉四脏,为后天之本。人生酒色过度、七情乖违、饥饱不节,胃脘因之而痛,有寒、热、气、血、痰、虫、食滞、内虚之不同。治虽各别,然总不外虚、实、寒、热、气、血之辨也。夫痛而虚者必喜按,痛而实者必拒按。寒者得温稍定,热者饮冷稍安。中焦寒则气虚不运,或生痰饮,或蓄瘀血或蛔虫上逆。中焦热,则气阻不行,或吐酸味,或吐苦汁,或食停蛔动。如真如其为虚寒痛也,则塞因塞用以补之;真知其为实热痛也,则通因通用以泻之。虚寒而挟食、挟瘀、生痰、生虫者,以温补药中消之、逐之;实热而挟食、挟瘀、吐蛔、呕酸者,以清凉药中攻之、伐之。虽然,胃间受病,人所易知;肝木凌脾,人亦易晓。若男子肝肾亏,挟虚火而上逆;妇人冲任弱,挟肝阳而上升,多有胃脘痛证。

  医家不察病原,非投辛温耗气,即用清凉败血,愈治愈甚。《经》曰∶冲脉起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散。任脉起于中极,上毛际,循腹里,上关元,至咽喉。可见胃脘之痛,有自下而上、由肾而胃,勿泥中焦为病,何也?冲任二脉与阳明之脉,两相照应。冲任虚则鼓动阳明之火结聚不散,而筋脉失荣,痛之所由生也。治须填补真元,以生津液;导引元阳,以补真气。又有肝阴久亏,肝叶枯燥,抵塞胃脘,痛不可耐者,法宜六味饮乙癸同治;参乳汤气血双救。高鼓峰之论,医者亦曾闻之乎?大抵肝主疏泄,郁则木不舒而侮所不胜。肾为胃关,虚则精气耗而累及中土。至于气分有余之痛,延胡、香附有奇验;不足之痛,人参、桂、附有殊功。血分有余之痛,桃仁、瓦楞可立应;不足之痛,当归、熟地亦取效。而敢云通则不痛者尽病之情哉?

  丹溪曰∶诸痛不宜补气。此惟邪实气滞者当避之,而曰诸痛皆然,吾不信也。(《会心录》)

  房劳肾虚之人,胸膈多有隐痛。此肾虚不能纳气,气虚不能生血之故。夫气与血,犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者。宜破故纸之类补肾,地、归之类补血。若作寻常痛治,殆矣。(戴元礼)

  凡胃脘痛、大便燥结者,肝血虚也,疏肝益肾汤主之。逍遥散所不能愈者,此方妙。(高鼓峰)

  肝痛一证,四明实补胃脘诸痛治法之所未及。予每祖其意,以治肝经血少者,加味逍遥散加生地。血少而燥者,疏肝益肾汤加当归,或左归饮加柴、芍。或滋肾生肝,或滋肾清肝,随证选方,无不立应。若从痰火寒食等因求之,失之远矣。(杨乘六)

  脉候

  心痛,脉沉迟者易治;坚大数者难治。(《张氏医通》)

  选案

  一妇人胃脘痛,勺水不入,寒热往来。或从火治,用芩、连栀、柏;或从寒治,用姜、桂、茱萸。辗转月余,形体羸瘦,六脉弦数,几于毙矣。予曰∶此肝痛,非胃痛也。其病起于郁结生火,阴血受伤,肝肾干枯,燥迫成痛。医复投以苦寒、辛热之剂,胃脘重伤,其能瘳乎?急以滋肾生肝饮与之,一昼夜尽三大剂。五鼓熟寐,次日痛定。再用加味归脾汤,加麦冬、五味,十剂而愈。(《己任编》)

  宋徽庙食冰,因致胃痛。国医不效,召杨吉老诊之,主理中汤。上曰∶服之屡矣。吉老曰∶所进汤使不同。

  陛下之疾,得之食冰,臣请以冰煎药。一服而愈,此同气相求之义也。(吴鹤皋)

  附方

  治心胃痛方 用獭肝焙干为末,酒冲服即愈。

  又方 用牡蛎火 、研粉,痛时开水调服数钱,立止。

  腹痛(附脐痛)

  经义

  大肠病者,肠中切痛而鸣濯濯。冬日重感于寒,即泄,当脐而痛。

  ○小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后。

  ○膀胱病者,小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得。

  ○邪在脾胃,则病肌肉痛。阳气不足,阴气有余,则寒中,肠鸣腹痛。(《灵枢》)

  哲言

  腹痛分为三部∶脐以上痛者为太阴脾,当脐痛者为少阴肾,少腹痛者为厥阴肝,及冲、任、大小肠。

  每部各有五贼之变,七情之发,六气之害,五运之邪,至纷至搏,苟能辨其气、血、虚、实、内伤、外感而为之调剂,无不切中病情。(李士材)

  腹痛有寒,有热,有虚,有实,有食积,有湿痰,有死血,有虫。大抵胃脘下大腹痛者,多属食积外邪;绕脐痛者,多属痰火积热;脐下少腹痛者,多属寒,或瘀血,或溺涩。(《医方集解》)

  腹痛乃脾家受病。或受有形而痛,或受无形而痛。盖暴伤饮食,则胃脘先痛而后入腹。暴触怒气,则两胁先痛而后入腹。血积上焦,脾火熏蒸,则痛从腹而上攻。血积下部,胃气下陷,则痛从腹而下坠。伤于寒者,痛无间断,得热则缓。伤于热者,痛作有时,得寒则减。因饥而痛者,过饥即痛,得食则止。因食而痛者,多食则痛,得便乃安。吞酸腹痛,为痰郁中焦。痞闷腹痛,为气搏中州。火痛,肠内雷鸣,冲斥无定,痛处觉热,心烦口渴。虫痛,肚大青筋,饥即咬 ,痛必吐水,痛定能食。气虚痛者,痛必喜按,呼吸短促。血虚痛者,痛如芒刺,牵引不已。

  ○肠痈痛者,腹重而痛,身皮甲错,绕脐生疮,小便如淋。疝痛者,大腹胀,小腹急,下引睾丸上冲而痛。痧痛者,或吐或泻,绞痛转筋。阴毒痛者,爪甲青,面唇黑,厥逆呕吐。积聚痛者,有形可按。痢疾痛者,后重逼迫。妇人腹痛,多关经水。胎孕。宜审之。

  ○小腹为至阴之位,厥阴所属。有沉寒下虚,有积热内郁,或忿怒所致。或房劳损伤,致中上二焦清纯之气,下陷于至阴之地,郁久不舒,痛连阴器,久则元气愈虚,不能归复本位,所以痛无休止耳。然肝主疏泄,不利峻补,总宜调和气血为主。(《证治汇补》)

  补编

  腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满呕吐;附子粳米汤主之。

  ○痛而闭者,浓朴三物汤主之。(《金匮》)

  腹痛非一,须知患之无形、有形。无形者,如寒凝火郁,气阻营虚,及夏秋暑湿痧秽之类是也。有形者,如蓄血食滞, 瘕、蛔、疝,及偏好成积之类是也。审其痛势之高下,辨其色脉之衰旺,究因何起?大都在脏者,以肝、脾、肾为主;在腑者,以肠胃为先。夫脏有贼克之情,非比腑病而以通为用也。此通字勿执攻下之谓。若通阳泄浊者,如吴茱萸汤及四逆汤法;清火泄郁者,如左金丸及金铃散法;开通气分者,如四七汤及五磨饮法;宜攻营络者,如山甲、桃仁、归须、韭根及下瘀血汤法;缓而和者,如甘芍汤及甘麦大枣汤法;柔而通者,如苁蓉、柏子、肉桂、当归及复脉汤加减法。至于食滞消之,蛔扰安之, 瘕理之,内疝平之,痧秽之候以芳香解之,偏积之类究其原而治之,是皆化裁之法也。(《临证指南》)

  寒滞之痛∶有内寒者,如食寒、饮冷之类,随其宜而治之。有外寒者,或触不时之寒邪,或犯客令之寒气,或受豪雨痧气之阴毒,以致心腹搅痛,或吐、或泻,或不吐泻而为干霍乱等。总由寒气犯脏,或在上焦,或在中、下二焦。凡痛急在上者,用吐最妙;在中、下者,俱宜解寒行滞,以排气饮为主,甚者宜四逆汤、理中汤。

  又神香散可解三焦之滞,随证作引送之。

  ○血积腹痛有四∶伤寒有蓄血证。成无己曰∶邪气聚于下焦,则津液不通,血气不行,留滞于下,是生胀满而硬痛也,详《伤寒门》。妇人有蓄血痛证,详《妇人门》。跌打损伤有蓄瘀腹痛证,但去其瘀而痛自愈。食郁既久而胃脘有瘀血作痛者,宜生韭饮。

  ○气血虚寒不能营养心脾者,最多心腹痛证。然必以积劳、积损,及忧思不遂者,乃有此病。或心、脾、肝、肾,气血本虚而犯劳伤,或犯寒气及饮食不调者,亦有此证。凡虚痛之候,每多连绵不止,而无急暴之势,或按揉、温熨,痛必稍缓。其在心、脾、胸、胁之间者,则或为戚戚,或为HT HT ,或似 非 ,或饥劳更甚,或得食稍可,或懊 无迹,莫可名状。或形色青黄,或脉微气弱,是皆虚寒之证。此非甘温养血、补胃和中不可也,宜大小营煎、理阴煎之类主之。若气虚者必加人参,阳衰者必佐以桂、附。

  ○下虚腹痛,必因虚挟寒,或阳虚中寒,察无形迹而喜按、喜暖者是也。男子则间有之,惟女人居多。宜理阴煎主之。若虚中挟滞而血不行者,惟决津煎最妙。

  ○火邪热郁,亦有心腹痛之证。然火在上者,必烦渴喜冷;火在下者,必胀秘淋涩。务兼脉证,察其真有火邪,方可治以寒凉。

  ○虫痛证治详《诸虫门》。

  ○痰饮停滞胸膈,亦能作痛。凡胸胁膨闷,漉漉有声,或作醋心呕恶,或痛连胁背者,皆其证也。治宜清膈煎、二陈汤之类。若郁痰凝结,消之不去者,非吐法不除。

  ○阴寒腹痛,凡男、妇有因房室后中寒而痛积者,先用葱、姜热熨脐腹,后用理中四逆汤治之。其有痛极至危者,须灸气海等穴。(张景岳)

  腹中寒痛,建中汤;热痛,黄芩芍药汤。(周慎斋)

  腹属坤土,久病宜和脾胃。如脉弦急,木克土也;用建中汤,取芍药味酸,于土中泻木。如脉沉细,水侮土也;用理中汤,取干姜味辛,于土中泻水。如脉沉缓,腹痛自利,水谷不化;用平胃散,取苍术味苦,于土中泻湿。胃气陷者加升麻、柴胡以升之,有食积者,加山楂、麦芽以消之。(《医学入门》)

  脉候

  凡病虚、实,辨脉皆易;惟心腹痛,脉多难辨。虽滑实有力者多实,虚弱无神者多虚,此其常也。然暴痛之极,每多沉伏、细涩,最似极虚。不知气为邪逆,则脉道不行,因而沉伏。然细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必寒邪阻遏阳气,多有是脉。若火邪作痛则不然,不得因其细微认为虚脱。妄用补剂,必大误矣。但当察其形气,以见平素之强弱,问其病因,以知新病、久病。大都暴痛脉忽细伏多实,久痛脉本微弱为虚。(张景岳)

  选案

  方某病腹痛。磊块起落,如波浪然,昼轻夜重。医用辛香理气,不验。诊脉浮缓弦小,重按似涩。谓曰∶此血病,作气治谬矣。彼谓血则有形,今发时虽有块磊,然痛减则无迹,非气而何?不知有形者,血积也;无形者,血滞也。滞视积略轻耳。若作气论,则前药胡不验?用四物汤加棱、莪、乳香、没药,服之霍然。(汪石山)

  一妇腹痛两月,或以为寒、为热、为气、为虚、为食、为虫,遍尝试之,其痛转加。一医与膏药如斗,满腹贴之,其痛益剧。欲揭去膏药,火熨油调,百计不脱。予见其面色苍黑,肤燥若树皮,六脉洪数,问其痛何在?解衣露腹,始知膏药贴牢之故。叩其不能举步之由,妇曰∶非力弱不能行,乃左脚不可动,动即痛应于心。

  予思色脉皆非死候,胡治而益剧也?此必肠痈,左脚莫能举,是其征矣。与营卫返魂汤四剂,加银花为君,酒水煎服。一帖痛减,二帖下臭脓半桶,痛全减,腹上膏药自脱。四帖服完,妇来诣谢,见者皆惊。(孙一奎)

  孙丙章患吐血,咳嗽发热,肌减食少,怔忡不寐,脐右有块作痛。医药不应,病势增剧。诊脉左寸芤大,右关结滞,两尺洪盛。予曰∶此思郁伤脾,不能统血,血虚发热,血燥作痛。其块必不阔而长,不横而竖,形似镰刀,非瘀、非痞,乃脾也。脾居胃右,血盈则润而软,血少则燥而痛。亟救三阴,病尚可痊。用归脾汤去木香加白芍、五味,煎送都气丸,守服而愈。(杨乘六)

  凡腹痛因食者,皆停积中脘,然又有食停小腹者。予治一上舍,因午刻食面角,至初更食及小腹,下至右角间,停积不行,坚突如拳,痛剧莫可名状。察其明系面积,计已入肠,此正通则不痛之证。初与木香槟榔丸,下二、三次,其痛如故。因疑药缓,更投神佑丸,又不效。余谓此必药性寒滞不行,再投备急丸,虽连得大泻,而坚痛不减。潜测其由,不过因面,岂无所以制之?今既逐之不及,非借气行之不可。计面毒非大蒜不杀,气滞非木香不行,滞深道远,非精锐之响导不能达。乃用火酒磨木香,令嚼蒜瓣,香酒送之。一服痛减,三四服后,其痛渐止。然小腹之块,后至半年始消。由是知欲消食滞,即巴、黄犹不能及,而推行气为先。且知欲食下行之道,乃必由小腹下右角而后出于广肠。

  此自古无言及,笔之以广闻见。(张景岳)

  一牧童秋初病患满腹胀痛,茶水入口即吐。初服驱暑消食药,不应;又进承气汤,亦不效。缠绵多日,形容枯槁,奄奄待毙。或教以爆竹火药,烧酒调敷满腹,只留肚脐不敷,药干拭去,又重调敷。如此数次,大便畅行,痛止而愈。(《见闻录》)

  附:脐痛

  病患脐肿反出者,此为脾先死。(《难经》)

  脐筑湫痛,命将难全。(张仲景)

  瘦人绕脐痛,必有风冷。谷气不行而反下之,其气必冲。(《金匮》)

  脐者,齐也,言其上下齐也。伸臂指天,舒足至地,以绳量之,则中正当脐。天枢之穴,正当脐两旁各二寸,是为身半也。

  夫人之脐也,受生之初,父母精血,凝结成胎。在母腹中,母呼儿呼,母吸儿吸,是一身脐带,如花果在枝而通蒂也。既生之后,从口呼吸,脐门自闭。既长之后,外耗精神,内伤生冷,真气不得条畅。所以蒸脐固蒂,如水灌土培,草木自茂也。(《医学入门》)

  胃之上口曰贲门,胃之下口曰幽门。计胃长二尺六寸,则当脐正属胃之部分。脾之筋脉结于脐,胃之筋脉亦挟于脐,至肾之筋脉从腰贯脊,并不及脐。以大腹、少腹属肝、脾,犹未尽然。而以脐腹属肾,殊不可解。

  然则脐腹究何所属?曰∶属胃。胃脾相表里,属胃仍属脾也。《难经》曰∶脐上痛,心证也;脐下痛,肾证也;脐右痛,肺证也;脐左痛,肝证也;脐之上、下、左、右。《难经》既分属心、肾、肺、肝,土居中央,脐腹非属脾胃乎?

  肠痈为病,绕脐生疮,或脓从脐出。(《东垣十书》)

  水肿,脐突出者死。(朱丹溪)

  附方

  营卫返魂汤 生首乌、当归、赤芍、小茴、木通、甘草节、银花、贝母、枳壳、白芷水酒煎服。

  治阴证腹痛方 用鸡蛋七枚煮熟,银簪拨开一孔,合病患脐上,将手护住,稍凉即换,蛋完痛止。剖验蛋黄,其色变黑。

  验阴证腹痛法 用鸡蛋一枚煮熟,银器乘热插通,合病患脐上,将手护住。食顷,取出银器验之,如系阴证,银色变黑。

  胁痛

  经义

  春脉不及,则令人胸痛引背,下则两胁 痛。

  ○南风生于夏,病在心,俞在胸胁。

  ○肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。

  ○心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛。

  ○胆足少阳也,是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。(《素问》)

  邪在肝则两胁中痛。

  ○肝小则脏安,无胁下之病;肝大则逼胃迫咽,苦膈中,且胁下痛;肝偏倾则胁下痛。

  ○脾小则脏安,脾大则苦凑 而痛,脾高则 引季胁痛。(《灵枢》)

  哲言

  伤寒胁痛属少阳胆经,以胁居少阳之部。杂证胁痛属厥阴肝经,以肝脉布于胁肋。其证有虚、实、寒、热,不可概论。(《临证指南》)

  胁痛宜分左右、辨虚实。左胁痛者,肝受邪也;右胁痛者,肝邪入肺也;左右胁痛者,气滞也;左右胁注痛有声者,痰饮也;左胁下有块作痛夜甚者,死血也;右胁下有块作痛饱闷者,食积也。咳嗽引痛,喘急发热者,痰结也;时作时止,暴发痛甚者,火郁也;满闷惧按,烦躁多怒者,肝实也;耳目KT 聩,爪枯善恐者,肝虚也;隐隐微痛,连及腰胯,空软喜按者,肾虚也。胁痛,咳嗽腥臭,面赤唾痰者,肺气伤也;胁内支满,目眩,前后下血者,肝血伤也;两胁拘急,腰腿疼痛不能转侧者,湿热郁也;胸右近胁一点刺痛,内热咳嗽者,肺痈也。(《证治汇补》)

  胁痛病属肝、胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也。然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱,亦皆有胁痛之病,以邪在诸经,气逆不解,传及少阳,厥阴,乃致胁肋疼痛耳。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者,此心肺所传也。以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也。以色欲内伤、水道壅闭而致胁痛者,此肾与膀胱之所传也。传至本经,则无非肝、胆之病矣。至于忿怒、疲劳、伤血、伤气、伤筋,或寒邪在半表半里之间,此自本经之病。病在本经者,直取本经。传至他经者,以拔其所病之本,自无不愈。

  ○胁痛,诸家有左、右、血、气之辨。谓肝位于左而藏血,肺位于右而藏气,故病在左者为血积,病在右者为气郁。脾气亦系于右,故湿痰流注者亦在右。若执此说,则左岂无气?右岂无血?食积、痰饮,岂必无涉于左乎?古无是说,此后世之谬谈,不足凭也。然则在气、在血,何以辨之?但察其有形、无形,可知之矣。盖血则有形而不移,或坚硬而拒按;气则流行而无迹,或倏聚而倏散。若食积、痰饮,皆属有形,详察所因,自可识别。且凡属有形,无非由气之滞。但得气行,则何聚不散?凡治此者,无论是血、是痰,必兼治气为主。(张景岳)

  胁痛者∶瘀血,按之痛,不按亦痛,痛无休息而不膨;气痛则时止而膨,嗳即宽,旋复痛。以此辨验气血为妙。(《见闻录》)

  每验怒气易动者,最多肝痛之证。其左胁骨下痛而有块,扁大如痞,实非痞也;乃肝叶血燥不下垂故也。(《己任编》)

  损证,胁下常有一点痛不止者,名干胁痛,甚危。(《医学入门》)

  补编

  胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也;以温药下之,宜大黄附子汤。(《金匮》)

  按∶胁下偏痛之偏字,当是满字,当改之。(《医宗金鉴》)

  胁痛一证,不徒责在肝胆,而他经亦累及之。有寒、热、虚、实之不同,痰积、瘀血之各异。尝考经旨,谓肝脉挟胃、络胆,上贯膈,布胁肋。胆脉贯膈、络肝,循胁里,其直者循胸过季胁。是两胁之痛,皆属肝胆为病。内伤不外气、血两端,外感责在少阳一经而已。盖肝为将军之官,其性暴怒。非怫意交加,则忧郁莫解;非酒色耗扰,则风寒外袭,痛之所由生也。使其人而虚寒也者,则五内亏而痛矣;使其人而虚热也者,则隧道塞而痛矣;使其人而实热也者,或邪气入而痛,或郁火发而痛矣。痛在气分者,治在气∶寒者温之、虚者补之、热者清之、实者泄之,血药不宜用也。使其人而血虚也者,则肝少血养而痛矣;使其人而血热也者,则木火内灼而痛矣;使其人而血分实热也者,或邪在半表半里而痛,或满闷惧按多怒而痛矣。痛在血分者,治在血。血虚者以血药补之,血热者以阴药滋之,血实者以苦药通之,气药不宜用也。更有瘀血内蓄,痰饮内聚,及肥气、痞气,皆属有形之积。非益血则邪不退,即令气寒而得此,亦易补阳在先,补阴在后,阴阳两补。痰瘀除而积聚消,胁痛岂有不愈者哉?虽然,操心者常有此证,房劳者每有此患。医家不明肝肾同原、精髓内空、相火易上之理,一味辛香行气,冀其奏功。不知辛能通窍,香能耗血,肝病不已,复传于肺,咳嗽喘促,甚至血动,斯时有莫可如何者矣。是以初起确认为肝肾之病,宜乙癸合治∶用六味汤加人乳、河车之属,俾水生而木荣,母实而子安,此正治之法也。倘气因精虚者,宜用八味汤加人参、河车之属,阴中求阳,坎中生火,此从治之法也。或谓内伤胁痛,逍遥散乃不易之方;外感胁痛,小柴胡为必用之药。二者可以尽病之情乎?而犹未也。诚以法之运用无穷,方之变化无定。通因通用者,治肝邪之有余;塞因塞用者,治肝藏之不足。而其间必以拒按、喜按,探虚实之消息;喜温、喜冷,验寒热之假真。更宜以脉之大、小、迟、数、有力、无力为辩,神而明之,勿泥也。且胁痛而及他脏者,亦有之矣。咳唾腥臭者,肺痈也;痛连胃脘、呕吐酸味者,木凌脾也;痛而寒热谵语如见鬼状者,妇人热入血室也。舍气血而何所补救哉?盖甘可缓中,则木气条达,自然右降而左升;和能平怒,则疏泄令行,渐次气充而血润,胁痛云乎哉?(《会心录》)

  肝之脏在两胁,肝之治在下焦。肾肝居下,阴中之阴也。滋水所以养肝,肾为肝之母也。世人治胁痛,分左属血、右属气,必用青皮、枳壳破气之药,谓肝得疏泄而病愈。然在初起气实者,亦或有效,久则非培其母不可。

  阳气变化,内风乘胃为呕,攻胁为痛。肝居左而痛偏炽与右,肝木犯土之征。经旨调肝为刚脏,非柔不和,当用镇阳熄风方法,如牡蛎、阿胶、生地、小麦之类。(叶天士)

  内伤胁痛,用生香油、生蜜各一杯和匀,服一、二次即愈。(周慎斋)

  脉候

  寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。(《金匮》)

  胁痛∶脉弦数有力为肝盛有余;弦数无力为肝虚有火。弦为饮,沉为气,浮数为风,弦弱为阳虚,沉细为阴虚。(张路玉)

  选案

  余弟于六月途行,受热过劳,性躁,忽左胁痛,皮肤一片红如碗大,发水泡疮三、五点,脉数而弦,夜重于昼。医作肝经郁火,治以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类。进药一服,其夜痛极热增,次早皮肤红大如盘,疮加三十余粒。又以白矾末井水调敷,药加青黛、龙胆草。其夜痛苦叫号,次早红及半身,疮增百数。予心不怿,载归询黄古潭先师。观脉案药方。晒曰∶切脉认药则审矣,制药订方则未也。夫用药如用兵,知己知彼,百战百胜。今病势有烧眉之急,累卵之危,岂可执寻常泻肝之法正治耶?是谓驱羊搏虎矣。且苦寒愈资其燥,故病转增。水泡疮发于外者,肝郁既久,不得发越,侮所不胜,故皮腠为之溃。至于自焚则死矣。订方∶以大栝蒌一枚,连皮捣烂,加甘草二钱、红花五分,戌时进药,少顷得睡,至丑时方醒。问之,已不痛矣。急煎药渣与服,睡至天明,微利一度,复睡至辰,起视肤红已释,疮亦尽敛,后亦不服他药。夫病重三日,饮食不进,呻吟不辍,一剂而愈,可谓神矣!夫栝蒌味甘寒,经云;损其肝者缓其中。且其为物,柔而滑润,甘缓润下。考之本草,栝蒌能治插胁之痛。盖为其缓中润燥,以致于流通,故痛自止也。(孙一奎)

  一妇患伤寒,寒热胁痛,块坚如石,昼夜呻吟,诊脉弦滑,用小柴胡汤去人参,加牡蛎、青皮、枳壳,服药二剂,块消病愈。(程星海)

  一人胁痛,脉右虚,左微弦小,面色黄。凡久痛必入络,络主血,药不宜刚。用《金匮》旋复花汤,加柏子仁、归须、桃仁。(叶天士)

  一人捕鱼为业。起初左肋块痛,续渐痛甚,控引背俞,诸药不效。或教取 树嫩枝,浓铺痛处,煮大麦仁饭,乘热盖 枝上,每日两次。经年之病,数日而愈。(《见闻录》)

  一人左胁痛,后传于右,断为不起。按∶肝有七叶,左三、右四。其治在左,其脏在右,痛传于右,邪入脏矣,后果死。(周慎斋)

  腰腿痛

  经义

  腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。(《素问》)

  肝,足厥阴也;是动则病腰痛,不可以俯仰。

  ○膀胱,足太阳也;是动则病冲,头痛,目似脱,项似拔,脊痛,腰似折。(《灵枢》)

  哲言

  腰痛∶有肾虚、有痰饮、有食积、有挫闪、有瘀血、有风、有寒、有湿、有热、有气,凡十种。(《东医宝鉴》)

  两腰眼横过处痛,乃足少阴;连腿痛,乃足太阳;连脊及项痛,亦足太阳,连胯痛,乃足少阳;连膝痛,乃足少阴、厥阴。(《医阶辨证》)

  腰痛∶悠悠不止,乏力酸软者,房欲伤肾也。HT 骨如脱,四肢倦怠者,劳力伤气也。面黧腰胀,不能久立者,失志伤心,血脉不舒也。腹满肉痹,不能饮食者,忧思伤脾,胃气不行也。胁腰胀闷,筋弛白淫者,郁怒伤肝,肾肝同系也。冷痛沉重,阴雨则发者,湿也。足冷背强,洒淅拘急者,寒也。牵连左右,脚膝强急者,风也。举身不能俯仰,动摇不能转侧者,挫也。有形作痛,皮肉青白者,痰也。无形作痛,胀满连腹者,气也。

  便闭溺赤,烦躁口渴者,膏粱积热也。昼轻夜重,便黑溺清者,跌损血瘀也。(《证治汇补》)

  腰者,肉之要处也,筋骨皆远,惟带脉为之收束。带脉坠则腰重,带脉纵则腰肿,带脉敝则腰如折矣。腰者肾之府,一点痛为真腰痛,不可忽视。(《医参》)

  肾者,作强之官,技巧出焉。束骨而利机关,从腰膝始。腰胯痛者,知技巧无所施,而强者自弱。若寒、若湿,皆得击我之弱而客之。彼客我主,只须强下焦之阳,胜之以主。主者,肾也。(程郊倩)

  补编

  虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。

  ○肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状;反不渴,小便自利,饮食如故;病属下焦,身劳汗出,衣被冷湿,久久得之。腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。(《金匮》)

  腰为肾之府,肾与膀胱为表里。在经属太阳,在脏属少阴,又为冲、任、督、带之要会。凡病腰痛者,多由真阴不足,最宜培补肾气为主。

  ○腰痛,虚证十居八九。察其既无表邪,又无湿热,或以年衰,或以劳苦,或酒色斫丧,或七情忧郁所致者,则悉属虚证。其候∶色必淡白,脉必细微,或行立不支而卧息少可,或疲倦无力而劳动益甚。凡积而渐至者皆不足;暴而痛甚者多有余。内伤禀弱者皆不足;外感邪实者多有余。治当辨其所因。

  ○丹溪云∶诸腰痛不可用人参补气,补气则痛愈甚;不可峻用寒凉,得寒则闭遏而痛亦甚。此言皆未当也。盖凡劳伤虚损而阳不足者,多有气虚之证,何为人参不可用?又如火聚下焦痛剧而不可忍者,速宜清火,何为寒凉不可用?但虚中挟实,不宜用参者有之;虽有火而热不甚,不宜过用寒凉者亦有之。若谓概不可用,岂其然乎?(《景岳全书》)

  腰痛以肾为主,然有内因、外因、不内外因之别。旧有五辨∶一曰阳虚不足,少阴肾衰;二曰风痹;三曰劳役伤肾;四曰坠堕损伤;五曰寝卧湿地。景岳更增表、里、虚、实、寒、热之论,尤为详悉。夫内因治法∶肾阳有亏,则益火以消阴翳;肾阴内夺,则壮水以制阳光。外因治法∶寒湿伤阳者,用苦辛温以通阳泄浊;湿郁生热者,用苦辛以胜湿通腑。不内外因治法∶劳役伤肾者,以先天后天同治;坠堕损伤者,辨伤之轻重与瘀之有无,或通或补。若夫腿足痛,外感者惟寒湿、湿热、湿痰之流经入络。《经》云∶伤于湿者,下先受之。

  故当以治湿为主,其间佐温、佐清、佐散,随证制方。内伤则不外肝、脾、肾三者之虚,或补中,或填下,或养肝,随证施治。(《临证指南》)

  死血腰痛,转动若锥刀之刺,大便色黑,日轻夜重,宜调营活络汤。肾虚腰痛,不能反侧者,宜羊肾丸。(朱丹溪)

  腰痛有寒湿、伤损之异。腰酸悉属肾虚,惟有峻补。男子用青娥丸或八味丸加补骨脂、杜仲,有热去附子加五味子;妇人用六味加杜仲、续断。(《张氏医通》)

  腿痛∶有属湿者,脉沉濡或伏,两膝隐隐作痛,或麻木作肿,遍身沉重,天阴益甚。初宜微表,后兼分利。

  有属湿热者,脉濡细而数,痛自腰胯至足,或上或下,或肿、或红,小便赤涩。宜渗湿清热,当归拈痛汤。有属湿痰流注者,脉沉滑或弦,腰腿一块互换作痛,恶心头眩。宜豁痰行气,羌独、二术、二陈,或加减豁痰汤。

  有属阴虚者,脉细而数,或两尺洪盛,肌体羸瘦,足心及胫俱痛,不能任地。宜滋阴降火,四物汤加知、柏、牛膝、杜仲。有属阳虚者,脉沉而弱,或虚大,两足浮肿,大便不实,小便短少,痛不能动,乃命门火衰,真阳虚极,宜金匮肾气丸。盖下部道远,非乌附不能达;湿痰郁久,非乌附不能开。(《冯氏锦囊》)

  环跳穴及腿根彻痛不已,外皮如故,脉沉数或滑,防生附骨疽。乃毒瓦斯附着于骨而成。人多误为湿热,及至脓成,气血大亏,不可救矣!不知此证肾虚者多患之,因真气虚弱,邪气得以深袭。前人用附子温补肾气,又能行药势、散寒邪也。(薛立斋)

  脉候

  肾脉搏坚而长。其色黄而赤者,当病折腰。(《素问》)

  腰病之脉∶大为肾虚,涩为瘀血,缓为湿,滑为痰,沉紧为寒,浮弦为风,沉实为闪肭。(《证治准绳》)

  选案

  一人体浓,酒色内伤,腰忽拘挛疼痛,口渴多汗,诊脉弦洪,两尺更甚。治用黄柏、元参,服之立愈。人问何故?曰∶此相火上炎,冲于腰臀,黄柏去相火也。拘挛疼痛,则气逆不舒,火盛,温之不可;脉洪,补之非宜;汗多,风药又不可用。元参性寒走肾,退六经之火,枢机上下通行,拘挛自舒矣。

  ○一人患腰痛,医作肾虚治,用山萸、杜仲、破故纸等药,益甚。予以为风湿致病,改用羌活、苍术、木通、防己、威灵仙、萆 、牛膝而愈。(程星海)

  一人因堕马后腰痛不止,日轻夜重,瘀血谛矣。与四物汤去生地,加肉桂、桃仁、红花、苏木,四服便下黑瘀而痊。(《医学六要》)

  一老年腰膝久痛,牵引少腹,两足不能步履。此奇经二脉为病,方用鹿角霜、当归、苁蓉、官桂、小茴香、柏子仁。(叶天士)

  诸痛

  经义

  寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。得炅则痛立止,因重中于寒,则痛久矣。

  ○寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也。

  ○寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛;按之则血气散,故按之痛止。

  ○寒气客于侠脊之脉则深,按之不能及,故按之无益也。

  ○寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上。寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣。

  ○寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛。其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣。

  ○寒气客于厥阴之脉。厥阴之脉者,络阴器,系于肝。寒气客于脉中则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。

  ○厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣,上下相引,故腹痛引阴股。

  ○寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。

  ○寒气客于五脏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人,气复反则生矣。

  ○寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。

  ○寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。

  ○热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。(《素问》)

  哲言

  小肠气,绕脐耕起走注痛。膀胱气,少腹肿痛不得小便。肝气,少腹痛引两胁。疝气,少腹痛引睾丸。

  肾气,少腹上冲心痛,有形即奔豚。(《医阶辨证》)

  痛有虚、实。凡三焦痛证,惟食滞、寒滞、气滞者居多。其有因虫、火、痰、血者,皆能作痛。大都暴痛多由前三证,久痛多由后四证。但虫痛、痰痛,多在中焦;火痛则三焦俱有;血痛多在下焦,妇人常有之,男子则少也。但察其多滞、多逆者,方是实证;如无,则不得以实论也。

  ○痛有寒热,误认为害不小。盖痛因寒者,常居八九;因热者,十唯一二。观《内经》举痛等论可知。盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀。热则流通,多不然也。虽热证亦常有痛,然必有明辨。如《经》言∶肠中痛,渴热焦胁,则坚干不得出。闭而不通者,此因燥结热闭,然必有烦热等证,最易见也。若但见心腹痛,无问有无寒热,便云属火,多用寒凉,妄亦甚矣!

  ○痛证当辨有形、无形。无形者痛在气分。凡气为胀痛,必或胀或止,痛无常处,气聚则痛而见形,气散则平而无迹,此无形之痛也;但顺其气,则痛自愈。有形者痛在血分,或为食积。凡血症、食积,必痛有常所,而胀无休息,是有形之痛也。然或食、或血,察得所因而去之,此二者之所当辨也。

  ○痛证有虚、实,治法有补、泻,不可不详。凡痛而胀闭者多实,不胀不闭者多虚。拒按者为实,可按者为虚。喜寒者多实,爱热者多虚。饱而甚者多实,饥而甚者多虚。脉实气粗者多实,脉虚气怯者多虚。新痛、年壮者多实,愈攻愈剧者多虚。痛在经者,脉多弦大;痛在脏者,脉多沉微。必兼脉证而察之,则虚实自明。实者可利,虚者亦可利乎?不当利而利之,则为害不浅。凡治表虚而痛者,阳不足也,非温经不可。里虚而痛者,阴不足也,非养营不可。上虚而痛者,心脾受伤也,非补中不可。下虚而痛者,脱泄亡阴也,非救脾胃、温补命门不可。奈何明似丹溪,而亦曰∶诸痛不可补。局人意见,岂良法哉?(张景岳)

  凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。从腹而上者,系冲、任主病,治在厥阴。

  ○诸痛之证,因于寒者十之七、八,因于热者十之二、三。欲辨寒热,但审其痛处,或喜寒恶热,或喜热恶寒,斯可得其情矣。至于气血虚实之治,古人总以一通字立法。但此通字,勿误认为攻下通利讲解。所谓通其气血则不痛是也。

  然必辨其在气分与血分之殊∶在气分者,但行其气,不必病轻药重,攻动其血;在血分者,则必兼乎气治,所谓气行则血随之是也。若证之实者,气滞血凝,通其气而散其血则愈。证之虚者,气馁不能充运,血衰不能滋荣,治当养气补血,而兼寓通于补。此乃概言其大纲耳。若夫诸痛之证,头绪甚繁。内因七情之伤,必先脏腑而后达于肌躯;外因六气之感,必先肌躯而后入于脏腑。其十二经游行之部位,凡调治立方,必加引经之药,佐以外治之法,如针灸、砭刺,或敷贴、熨洗,或按摩、导引,则易奏功。此外更有跌打、闪挫,阴疽、内痈,积聚、 瘕、蛔、蛲、疝、痹、痧胀、中恶诸痛,须辨明证端,不可混治。大旨则补、泻、寒、温,惟用辛润宣通,不用酸塞敛涩。然其独得之奇,尤在乎治络一法。盖久痛必入于络,络中气血虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛,此乃古人所未言及。(《临证指南》)

  诸痛为实,痛随利减,世俗以利为下也。假令痛在表者,实也;在里者,实也;在气血者,亦实也。故在表者,汗之则愈;在里者,下之则愈;在气血者,散之行之则愈。岂可以利为下乎?宜作通字训则可。(《此事难知》)

  周身气血无不贯通。故古人用针通其外,由外及内,以和气血。用药通其里,由内及外,以和气血。其理一而已矣。至于通则不痛、痛则不通,盖指本来原通而今塞者言。或在内,或在外,一通则不痛,宜十二经络脏腑各随其处而通之。若通别处,则痛处未知,而他处反为掣动矣。(《吴医汇讲》)

  卷十二·杂证汇参

  痉

  经义

  诸痉项强,皆属于湿。

  ○诸暴强直,皆属于风。

  ○督脉为病,脊强反折。

  ○肺移热于肾,传为柔痉。(《素问》)

  足太阳之筋病,脊反折,项筋急,肩不举,腋支缺盆中纽痛,不可左右摇。

  ○足少阴之筋病,主痫螈及痉,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者,腰反折不能俯;阴病者,不能仰。

  ○经筋之病,寒则反折筋急;热则筋弛纵不能收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸。

  ○膀胱足太阳也,是动则病冲头痛,目似脱,项似拔,脊痛,腰似折,髀不可以曲, 如结, 如裂,是为踝厥,是主筋所生病者。(《灵枢》)

  哲言

  太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

  ○太阳病,发热汗出,而不恶寒者,名曰柔痉。

  ○太阳病,发汗太多,因致痉。

  ○夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。

  ○疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

  ○病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

  ○太阳病,其证备,身体强KT KT 然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

  ○太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

  ○痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必 齿,可与大承气汤。(《金匮》)

  按反恶寒之反字,衍文也。玩痉病之条,自知当恶寒。(《医宗金鉴》)

  夫痉者,强也。《素问》谓诸痉项强,皆属于湿,是病机颛主于湿矣。《千金》推展其义,谓太阳中风,重感寒湿则变痉。见太阳中风,身必多汗。或衣被不更,寒湿内袭;或重感天时之寒,地气之湿,因而变痉,是合风、寒、湿三者以论痉也。《金匮》以痉湿 名篇,又合热、暑、湿三者言之。然所谓刚痉、柔痉,未尝不兼及风寒。且亦云发汗过多因致痉,见夏月人本多汗,尤不可过发其汗也。古今言痉之书止此。后世王海藏论痉,知宗仲景,虽识有未充,要亦识大之贤矣。《伤寒论》载痉病五条,《尚论篇》中已明之。兹复详《金匮》所增十条,其旨已悉。诚以仲景论痉病所举者,太阳一经耳。后之治此病者,谓太阳行身之背,故颈项强,背反张,属在太阳,而用《金匮》桂枝、葛根二方,茫不应手,每归咎仲景之未备。不思外感六淫之邪,由太阳而传六经,乃自然之行度。邪不尽,传即不已,故三阳、三阴皆足致痉。仲景之书,通身手眼虽未明言,其引而不发之旨,未尝不跃然心目。如太阳之传阳明,项背KT KT ,少阳之颈项强,是知三阳皆有痉矣。而三阴岂曰无之?海藏谓三阳、太阴皆病痉,独不及少阴、厥阴?然其制附子散、桂心白术汤、附子防风散,意原有在。观其白术汤下云∶上解三阳,下安太阴,一种苦心,无非谓传入少阴、厥阴,必成死证耳。讵知传经之邪,如风雨之来,而画地以限其不至,岂可得乎?况足少阴、厥阴之痉,不死者亦多。《灵枢》谓足少阴之经筋,循脊内侠膂上至项,与足太阳筋合,病主痫螈及痉,在外阳病者不能俯,在内阴病者不能仰。是则足少阴之脏,与足太阳之腑,两相联系,而以不能俯者,知为太阳主外;不能仰者,知为少阴主内,其辨精矣。《素问》亦谓太阳者,一日而主外,则二日阳明,三日少阳之主外,从可识矣。少阴主内,则太阴、厥阴之主内,从可识矣。仲景之所以头强、脊强不能俯者,指为太阳之痉,原以该三阳也;以身蜷、足蜷不能仰者,指为少阴之痉,以该三阴。实则所谓引而不发,跃然心目者也。《素问》谓肾痹者善胀,尻以代踵,脊以代头。形容少阴病俯而不能仰之状更着。海藏谓低头视下,肘膝相构,正不能仰之阴病,及指为阳明之痉,立言殊有未确。况仲景谓∶少阴病下利,若利自止,恶寒蜷卧,手足温者可治。又谓∶少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者可治。言可用温以治之也。然仲景于太阳证独见背恶寒者,无俟其身蜷,早以从阴急温,而预救其不能仰。于少阴证而见口燥咽干,及下利纯清水者,无俟背项牵强,早已从阳急下,而预救其不能俯。此皆神而明之之事。后代诸贤,非不心维其义,究莫能口赞一辞。即如小儿之体脆神怯,不耐外感壮热,多成痉病。后世妄以惊风立名,凿说不治外淫之邪,反投金石、脑、麝之药,千中千死而不悟也。又如产妇血舍空虚,外风袭入而成痉病,辄称产后惊风,妄投汤药,亦千中千死而不悟也。(喻嘉言)

  痉病者,风湿合病也。风兼乎湿,则为柔痉,以风阳合湿阴而风多,为阳盛之柔病也。风兼乎湿,又感乎寒,则为刚痉,以风一阳合寒湿二阴,为阴盛之刚病也。阳本刚而阴本柔,以反言之,乃就其质而言之也。气本乎天,故阳刚而阴柔;质本乎地,故阴刚而阳柔,一定之理也。是柔痉固有风,而刚痉亦有风,无风则非痉病矣。若无风而寒湿相合感人,是另有湿痹之证在矣。凡痉病俱见风象,无风无痉,不容疑焉。

  ○再痉病者,三阳经病也。感于身之后,太阳所行也;感于身之前,阳明所行也。以人身之胸背为阴阳,而非以六经分阴阳也。凡言三阴有痉证者,非仲景原文所有,不敢信也。

  ○再痉病,经病;非脏腑病也。风湿之邪,中于太阳,虽在卫,而脉之外为湿所濡滞矣;风湿挟寒之邪,中于太阳,虽在营,而脉之内为湿所浸淫矣。脉者,人之正气、正血所行之道路也。杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路,必阻塞壅滞,而拘急HT 挛之证见矣。是病悉在人经络隧道中为患耳,虽与脏腑相属,而究不同于病在脏腑,故曰经病也。凡言及脏腑内阴阳亏足者,止可推求本原而论之,若竟言为脏腑病,非仲景原文所有,不敢信也。

  ○再痉病仍终在三阳,虽有里证应下之条,而并无传经之痉病也。痉病有戚施终身患之者,若言传经,何日为经尽乎?若如所云递传三阳三阴,亦同伤寒,则何经可以支吾病邪至于一生不匮?可知为无据之言也。其里证应下者,乃风寒挟湿,郁阳于表,而内热生焉。如太阳外感风寒,内郁生热之义,经谓湿上甚为热是也。热甚于里,不容不下。下者,下其瘀塞之热,沾滞之湿,并与阳明胃腑无涉也。

  所以仲景言证,全无由脏腑而发者,皆就筋络肢体间示人,何得云痉病同于伤寒之传经,动关脏腑乎?故有终身为患之痉病,必无经久不匮之伤寒。伤寒传经之邪入脏腑,旦夕不可待,岂痉病传经之邪,独能久延耶?此传经之说,不本于仲景,尤不可信者也。

  ○或谓痉病无属于脏腑。然风热盛而阴必亏,寒湿盛而阳亦微,不理其脏腑,将终从经络为治乎?答曰∶阴亏者济阴,阳微者扶阳,凡病皆然,何独于痉有异焉?独是济阴扶阳,虽属治脏腑,不过从其本治,俾治标易为力耳。若夫标治,则仍以驱风寒、除湿热为义,不外用法于经而已。

  仲景所以言痉病,必就标病定名、分证,而于脏腑之本未尝言及,是究不可谓痉病为脏腑之病,故仲景终不从脏腑立论也。倘明理者详审标本之间,以痉病为在经、为标病,而治其标;以脏腑为在里、为本病,而治其本。

  治其本正所以治其标,又何脏腑之不可通言耶。(魏荔彤)

  痉者,强直之名,即秋时燥金之邪,入于经筋而为病也。长夏之时,湿热内淫,经筋受病,更遇秋金干燥肃杀之气乘之,则颈项强急矣。邪在表故身热,热上逼故足寒,阳虚邪乘于表故恶寒,燥热之气上逼故头热面赤,颈项强急故头面摇动。阳明之筋脉,内结胃口,外行胸中,过人迎环口;太阳之筋脉,循项背上头。燥热伤阳明,则筋脉牵引而口噤不得语;燥热伤太阳,则背反张如弓。盖燥热之时,汗多而表虚,故津液少而筋脉易于强直也。此证世多误作惊风治之,妇人、小儿坐此殒命者多矣,总缘不识痉病故也。

  ○燥者天之气,湿者地之气。燥之与湿,天壤悬矣。而《内经》谓诸痉项强,皆属于湿,从其受病之本而言也。夏秋之交,本湿而标燥。湿则伤阳明而热蒸于内,燥则伤太阳而热侵于外。邪逼两经之界,故颈项因而强急,为湿热兼燥化之病。《经》曰∶湿热不攘,大筋 短,小筋弛长。谓湿热伤筋也。又曰∶赫曦之纪,上羽其病痉。言热为寒抑,无汗之痉也。又曰∶肺移热于肾,传为柔痉。言湿蒸于热,有汗之痉也。《千金》谓温病热入于肾,则为痉;小儿病痫,热甚亦为痉。惜乎痉之名义详于圣经,后世俱不识为何病也。(程扶生)

  六气为病,皆能发热。然寒与湿相因,暑与湿相从,独燥与湿相反。湿病多得之地气,燥病多得之内因,此病因之殊同也。病机十九条燥证独无,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之。今本论有痉湿之分,又曰∶太阳病,发汗太多,因致痉。则痉之属燥无疑也。夫痉以状命名,因血虚而筋急耳。六气为患,皆足以致痉,然不热则不燥,不燥则不成痉矣。六经皆有痉病,须审部位以别之。身以后者属太阳,则头强急,项背KT KT ,脊强反张,腰似折,髀不可以曲, 如结,皆其证也。身之前者属阳明,头面动摇,口噤齿 ,缺盆扭痛,脚挛急,皆其证也。身之侧者属少阳,口眼 斜,手足牵引,两胁拘急,半身不遂,皆其证也。若腹内拘急,因吐利而四肢拘急者,是太阴痉。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,是少阴痉。睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝胫拘急者,厥阴痉也。若痉之挟风寒者,其证发热、无汗而恶寒,气上冲胸而小便少,其脉必坚紧,其状必强直而口噤,此得之天气,《内经》所云诸暴强直,皆属于风者是也。其势勇猛,故曰刚痉。病因外来,当逐邪而解外。痉有挟本邪而为患者,其邪从内出,故发热、汗出而不恶寒,其脉则沉迟,其状则项背强KT KT ,此得之地气,《内经》所云诸痉项强,皆属于湿者是也。其势软弱,故名柔痉。病因于内,当滋阴以和内。要知属风之痉,不因风而因热;属湿之痉,不因湿而因燥。治风君葛根,治湿君栝蒌根者,非以治风,实以生津;非以治湿,实以润燥耳。

  夫痉之始也,本非正病,必夹杂于他证之中。人之病此者,世医但指为风,所以不明其理。善医者,必于他证中审察而预防之。如项强痛,即痉之一端,是太阳之血虚,故筋急也。治风寒不惜津液,所以发汗太多,因致痉者多矣。夫痉本有由来,一经妄治,即奇形毕见。项背强KT KT ,是痉之征兆,故用葛根;身体强是痉之已着,故用栝蒌根;卧不着席,脚挛急,口噤齿 ,是痉之剧甚,故用大黄、芒硝。无非取多津液之品,以滋养阴血。

  观伤寒脉浮自汗,心烦恶寒,而见脚挛急,是痉之势成。盒饭滋阴存液,故与桂枝汤则厥作,芍药甘草汤其脚即伸,此明验矣。若谵语者,少与调胃承气,是又与不着席者与大急气汤,同此机彀也。凡痉之为病,因外邪伤筋者少,因血虚筋急者多。误作风治,则辛散助阳,真阴愈虚;燥剂驱风,血液愈涸。故痉得之暴起者少,妄治而致者多。虚而不补,不死何待?非调治营卫,未易奏捷也。夫同一湿也,湿去燥极则为痉,久留而着则为痹,痹为实,痉为虚,痉湿异形,虚实亦殊。固不得妄以痉属风,亦不得以因于湿而竟视痉为湿矣。(柯韵伯)

  夫人之筋,各随经络退出于身。血气内虚,外为风、寒、湿、热之邪所中则痉。盖风散气,故有汗而不恶寒,曰柔痉;寒泣血,故无汗而恶寒,曰刚痉。其因多由亡血,筋无所荣,故邪得以袭之。所以伤寒汗、下过多,与夫病疮及产后致斯疾者,概可知矣。诊其脉皆沉伏弦紧,但阳缓阴急,则久久拘挛;阴缓阳急,则反张强直。二证各异,不可不别。(陈无择)

  生生子曰∶丹溪云, 当作痉,传写之误耳。考之诸书,未有能辨之详确者,惟郭雍氏云,痉与 ,当是二病。以时发者谓之痉,不以时发者谓之 ,似亦未能详悉。愚按《灵》、《素》、仲景诸书,云 、云痉,字虽两般,治多雷同,殆亦不必犁而为二也。大抵 乃病之名,痉乃病之状,原其有刚、柔二种。以病发之时,而经筋脉络僵劲,角弓反张,故曰痉。痉者,劲急也,是以其病发之状而名之也。不然,何历代诸公或以治 之方治痉,或以治痉之方治 ,诸皆能效。治既同而不殊,证当一而不二。

  ○《经》云∶肺移热于肾,传为柔 。 古云痉,劲切之谓也。仲景《伤寒》书以为太阳风湿所致,亦有兼阳明经者。又谓汗、下过多,及疮家发汗过度,皆成痉。此指外感之邪,原系伤寒家法也。陈无择、张子和诸公云∶亦有风、火、痰、热之内因者。谓此病多由亡血,筋无所荣,故邪得以所袭。丹溪谓比痫为虚,此皆指内伤之证也。观刚、柔二字,则亦当有虚、实之别。大抵刚者多从外感,柔者多从内伤。故治斯疾者,但明知从外感而来,则用仲景《伤寒》家法;若从杂证而来,则用无择、丹溪、宗浓、子和诸家之法。庶几表里详尽,始无遗此失彼之患矣。(《赤水玄珠》)

  愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张;其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。

  观仲景曰∶太阳病,发汗太多,因致痉;风病下之则成痉;疮家不可发汗,汗之亦成痉。只此数言,可见病此者,多由误治之坏证,其虚、其实,可了然矣。自仲景后,惟陈无择能知所因,曰∶多由亡血,筋无所荣,因而成痉。但惜其言之既善,而复有未善者。曰∶血气内虚,外为风、寒、湿、热所中则痉。斯言不无又误。若其所云,则仍是风湿为邪,而虚反次之矣。不知风随汗散,而既汗之后,何复言风?湿随下行,而既下之后,何反致湿?盖误汗者必伤血液,误下者必伤真阴,阴伤则血燥,血燥则筋失所滋,为拘为挛,反张强直之病,势所必至,又何待风、寒、湿、热之相袭,而后为痉耶?且仲景所言,言不当汗而汗也,不当下而下也。既因误治而成痉矣,岂误治之外必再受邪而后成痉,无邪则无痉哉?此言不惟失仲景之意,而用持两端。故凡今人之治此者,未有不以散风、去湿为事,亦焉知血燥阴虚之证,尚能堪此散削否?

  ○仲景言痉,止属太阳,而不及他经者,何也?盖痉必反张,其病在背,背之经络,惟太阳督脉耳。言太阳,则督脉在其中矣。然仲景止言其表,未详其里。考《经脉篇》曰∶足少阴之脉,贯脊属贤,其直者,从肾上贯肝膈。《经筋篇》曰∶足少阴之筋,循脊内挟膂上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。

  又曰∶足太阳之筋病,脊反折,项筋急;足少阴之筋病,主痫螈及痉。阳病者,腰反折不能俯;阴病者,不能仰。由此观之,则痉乃太阳、少阴之病也。盖肾与膀胱为表里,膀胱为津液之腑,而肾为藏精之脏。病在二经,水亏可知,治此当以真阴为主。

  ○痉病甚多,人多不识。盖凡以暴病而见反张、戴眼、口噤、拘急之类,皆痉病也。观仲景以汗、下为言,谓其误治亡阴,所以然也。常见有不因误治,而凡属阴虚血少之辈,不能荣养筋脉,以致拘挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也;产妇之有此者,必以去血过多,冲任竭也;疮家之有此者,必以血随脓出,营气涸也;小儿之有此者,或以风热伤阴,遂为急惊;或以汗泻亡阴,遂为慢惊。凡此总属阴虚之证。盖精血不亏,虽有邪干,亦断无筋脉拘急之病,而病至坚强,其枯可知。

  故治此者,当以血气为主。(张景岳)

  痉病,虚为本,风为标,不可纯用风药。盖血虚则火旺,火旺则风生,风胜则燥作。能滋其阴,则风自散而燥自润矣。(《医学入门》)

  阳气者,精则养神,柔则养筋。故治气虚筋惕,当用参、 以补之。手得血而能握,足得血而能步。故治血虚筋惕,当用归、地以润之。(《证治汇补》)

  湿热证,三、四日,口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜地龙、秦艽、灵仙、滑石、丝瓜藤、海风藤、川连。

  ○湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏,谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹。

  ○湿热证,发痉神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效,湿热蕴结胸膈,宜凉膈散。若大便不通,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例。

  ○或问∶仲景治痉,原有桂枝汤加栝蒌根,及葛根汤二方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者,与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰∶非也。药因病用,病原既异,治法自殊。《伤寒》之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主。湿热之痉自内出,波及太阳,治以熄内风为主。盖三焦与肝、胆同司相火,中焦湿热不解,则热甚于里。火动则风生,而筋挛脉急;风煽则火炽,而识乱神迷。身中之气,随风火上炎,而有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥。正《内经》所谓血之与气,并走于上,则为暴厥者是也。外窜经脉则成痉,内并膻中则为厥。痉厥并见,正气犹存,则气复返而生;胃津不支,则厥不回而死矣。(《湿热条辨》)

  脉候

  太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。

  ○夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。

  ○若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇,腹暴胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者痉。(《金匮》)

  按腹暴胀大者五字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  痿(附拘挛、瘫痪)

  经义

  帝曰∶五脏使人痿,何也?岐伯曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,着则生痿 也。心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挚,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,则筋急而挛,发为筋痿。脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。

  ○帝曰∶论言治痿者,独取阳明何也?岐伯曰∶阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶各补其营,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受气,则病已矣。

  ○因于湿,首如裹。湿热不攘,大筋短,小筋弛长, 短为拘,弛长为痿。(《素问》)

  哲言

  痿属肺金之燥化。如深秋燥甚,则草木萎落而不收,病之象也。手得血而能握,足得血而能步。燥之为病,血液衰少,不能通畅,故病。然或云∶筋挛有力则为实热,筋缓不收则为虚寒。又谓∶寒主收引,热主舒缓。而以筋挛为寒,筋缓为热,皆误也。筋挛虽势恶而易愈,筋缓难以平复。(《原病式》)

  痿之为状,两足痿弱,不能行用。由于肾水不能胜心火,心火上灼肺金,金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱急薄,着则生痿 也。《经》曰∶诸痿喘呕,皆属于上。上者,肺金之部分也。痿病无寒,治与痹异。痿病不死,死者,药之误也。(《儒门事亲》)

  内热成痿,此论病之本也。若有感发,必因所挟而致。有湿热者,有湿痰者,有气虚者,有血虚者,有阴虚者,有死血者,有食积妨碍升降道路者,当明辨之。

  ○湿热痿者,因于雨湿浸淫,以致邪气蒸脾,流于四肢,自觉足热上腾,或四肢酸 ,或足指麻木,小便赤涩,脉来沉濡而数,此湿热在下之故。所谓湿热不攘,大筋 短,小筋弛长, 短为拘,弛长为痿者是也。

  ○湿痰痿者,因于肥盛之人,血气不能运动其痰,以致湿痰内停,客于经脉。腰膝麻痹,四肢痿弱,脉来沉滑,此膏粱酒湿之故。所谓土太过,令人四肢不举者是也。

  ○气虚痿者,因于饥饿劳倦,脾胃气虚,百骸溪谷,皆失所养,以致宗筋弛纵。凡人病后手足痿弱者,皆属气虚。

  所谓脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,故不用者是也。

  ○血虚痿者,凡产后及诸失血后,面色萎黄,手足无力,不能行动者是也。

  ○阴虚痿者,由于酒色过度,下焦阴火燔灼筋骨,以致腿膝痿 ,行步艰难,脉来涩弱,或左大无力。

  ○血瘀痿者,或产后恶露流于腰膝,或跌扑损伤,积血不消,四肢因而不运,脉涩而芤。

  ○食积痿者,因于饮食太过,妨碍道路,以致升降失常,脾气不得运于四肢,手足痿弱,或腹膨胀痛,恶心嗳气,右脉沉滑。(《证治汇补》)

  痿证之义,内经言之详矣。观所列五脏之证,皆言为热。而五脏之证又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证。如丹溪之论治,诚得之矣。然细察经文,又曰∶悲哀太甚,则包络绝,传为脉痿。思想无穷,所顾不得,发为筋痿。有渐于湿,以水为事,发为肉痿之类,则又非尽为火证。此其有余不尽之意,犹有可知。故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能荣养者,亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败,及土衰水涸者,有不能堪。故当酌寒、热之深浅,审虚、实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。(《景岳全书》)

  人身有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓,以成其形,内有肝、心、脾、肺、肾主之。若喜怒劳倦,内藏精血虚耗,血脉、筋骨、肌肉痿弱无力运动,致成痿 。状与柔风香港脚相类。然柔风香港脚皆由外因风寒,正气与邪气相搏,故作肿痛,为邪气之实也。痿由五内不足,但足不任身,并无痛楚,此血气之虚也。(陈无择)

  痿证若草木失于培植,枝叶枯槁,根本犹未大伤。以其不咳嗽,不吐血,不发寒热,为异于虚劳耳。故久沾床褥而形色绝无病状,亦无痛楚麻木。盖痹证由于三气外伤,病在经络、血脉之中,气血闭涩者也,尚可作有余治。痿证由于气血不足,受病在五脏六腑之中,不能充固者也,当纯从不足治。(《冯氏锦囊》)

  痿证是肺热叶焦,足软而不任地,不酸痛,不红肿,与痹证异也。肺气热则通阳明,阳明主宗筋,束骨而利机关,阳明为热所灼,而筋脉弛长。痿病之作,是阳明之热,肺热累及之也。下部属肝肾,根由阴亏髓空,火逆于肺,肺叶焦枯,金不生水,水益亏,火益炽,筋为热灼,未有不痿 者也。丹溪有东实西虚、泻南补北之法,壮水之主,以镇阳光,火归窟宅,金不受刑,而阳明亦无肺热之气乘之,宗筋柔和,机关可利耳。譬之弓逢暑月而力轻,逢寒月而力重,人之筋痿,亦犹是也。痿手者少,痿足者多。痿而不咳,尚可延缠岁月;痿而咳嗽,虚损将成,死期近矣。愚更谓痿病之来,确在筋脉之间。肺热叶焦,亦是肺叶之脉络焦枯,不是肺脏焦枯。若是肺脏其叶已焦,火灼之甚,安有足痿在下,而肺金不咳嗽者乎?尚有十年不咳而其人存者乎?《难经》曰∶一损损于皮毛,皮聚而毛落。痿果肺脏叶枯,则身中毛发尽皆败落矣,何今日之痿病独不然耶?(《会心录》)

  补编

  肺金体燥而居上主气,畏火者也;脾土性湿而居中主四肢,畏木者也。火性炎上,若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏而侮所胜,肺得火邪而热矣。木性刚急,肺受火热,则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用,而诸痿作矣。泻南方,则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方,则心火降而西方不虚,何肺热之有?阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。

  ○痿证无寒,不可用热药,以灼其阴。痿属湿热,不可作风治,以风药多燥,而血更伤。当以清金、补精、养血为主。(朱丹溪)

  痿证病因,虽曰不一,大都起于阳明。湿热内蕴,则肺受热乘而日槁,脾受湿淫而日溢,遂成上枯下湿之候。举世靡不以肾虚为事,至于阳明湿热,从无齿及之者。或云∶痿病既属湿热,何古方多用辛热而愈者?殊不知湿热沉滞既久,非借辛热之力,不能开通经隧,原非为肾脏虚寒而设也。若真阳未衰,概行温补而不知清热渗湿,能无反助湿热之患耶?(张路玉)

  湿热成痿,乃不足中之有余也,宜渗泄。若精血枯涸成痿,乃不足中之不足也,全要峻补。(李濒湖)

  痿病虽分五脏,然其本在肾,其标在肺。《经》云∶五脏因肺热叶焦发为痿 。又曰∶阳气内伐,热舍于肾,水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。骨痿者,生于大热也。若视为虚寒,而投以附、桂,多致不救。(叶仲坚)

  真气,所受于天,与谷气并而充身者也。故谷入于胃,其气脾为之行于三阳,又复行之于三阴,是五脏六腑皆禀气于胃,而四肢筋骨肌肉,皆赖以荣养也。阳明胃气既虚,则脏腑无所禀,四肢无所荣,机关不利而成痿。《内经》治痿独取阳明,厥有旨哉。丹溪以《难经》泻南补北之法,摘为治痿之方,亦是举其例尔。若胃口不开,饮食少进者,不可拘于此例。(张三锡)

  林氏曰∶《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿,既分属五脏,然则独取阳明,只可治脾、肺、皮、肉之痿。

  若肝之筋痿,心之脉痿,肾之骨痿,受病不同,岂可仅取阳明而已乎?故治筋痿宜养其肝,脉痿宜益其心,骨痿宜滋其肾,未可执一而论。《经》云∶各补其营而通其俞,调其虚实云云。可见治痿之法,不专于阳明也。(《赤水玄珠》)

  《经》言治痿独取阳明,非谓阳明之虚而补之也。良由火邪伏于胃中,则阳明实矣,阳明实则饮食日倍,形体日肥,足反废而难步。岂阳明气旺,但能受食,而不能强筋束骨乎?此乃火邪伏于胃中,止可杀谷,而不能运化精微以生津布液,灌溉百骸,所谓壮火食气。胃热消谷善饥,故《内经》不言补而言取者,取去阳明所伏之火邪,则湿热清筋骨强,而痿自起矣。凡此皆以实邪为病立论也。然病名虽一,而虚实各殊。须知虚者正气虚也,实者邪气实也,岂有血气充足,而筋骨为之不用乎?(《冯氏锦囊》)

  痿痹,筋脉短劲,肝气内锢,须亟讲于金伐木荣之道,以金伐木,而木反荣筋反舒矣。然非金气自壅,则木且奉令不暇,何敢内拒?惟金失其刚,转而为柔,是以木失其柔,转而为刚。故治此患,先以清金为第一义也。然清金又先以清胃为第一义,不清其胃,则饮酒焉而热气输于肺矣,浓味焉而浊气输于肺矣,药力几何能胜清金之任哉!金不清,如大敌在前,主将懦弱,已不能望其成功,况舍清金而更加以助火烁金,倒行逆施以为治耶?(《寓意草》)

  经云∶肺热叶焦则生痿 。又云∶治痿独取阳明,以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论,可谓详审精密矣。

  夫痿之旨,不外肝、肾、肺、胃四经之证。盖肝主筋,肝伤则四肢不用,而筋骨拘挛。肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能荣养筋骨。肺主气,肺虚则高源化绝,水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,不能束筋骨以利机关,此不能步履、痿弱筋缩之证作矣。治痿无一定之法,用方无独执之见。如冲、任虚寒而成痿者,用通阳摄阴兼实奇脉为主。湿热沉着下焦而成痿者,用苦辛寒燥为主。肾阳、奇脉兼虚而成痿者,用通纳八脉,收拾散越之阴阳。下焦阴虚及肝肾虚而成痿者,用河间饮子、虎潜诸法,填纳下焦,和肝熄风。阳明脉空,厥阴风动而成痿者,用通摄为主。肝肾虚,兼湿热蒸灼筋骨而成痿者,益下佐以流通脉络,兼清热利湿。胃虚窒塞,筋骨不利而成痿者,流通胃气,及通利小肠火腑。胃阳、肾督皆虚而成痿者,治以两固中、下。阳明虚,营络热,及内风动而成痿者,治以清营热、熄内风。肺热叶焦而成痿者,治以甘寒清上热。邪风入络而成痿者,治以解毒宣行。

  精血内夺,奇脉少气而成痿者,治以填补精髓。(《临证指南》)

  脉候

  痿属肺热传于五脏,脉多浮大,或尺脉虚弱,或缓涩而紧。(《证治汇补》)

  选案

  朱修之八年痿废,更医累百,毫末无功。予诊六脉有力,饮食若常,此实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。

  用小承气汤,下六、七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余行,手可持物。更用黄连、黄芩各一斤,酒蒸大黄八两,蜜丸,日服四钱,以人参汤送。一月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能展舒。余曰∶积滞尽矣,煎三才膏十斤,服毕应酬如故。

  ○倪君俦四年不能起床,所服寒凉者十之六,补肾肝者十之三。诊脉大而无力,此营卫交虚,以十全大补汤加秦艽、熟附朝服之,夕用八味丸加牛膝、杜仲、萆 、虎骨、龟版、黄柏,凡三月而机关利。(李士材)

  附方

  补北健行汤 治痿证足不任地,真水不足,阳明热灼。生地、熟地、茯苓、丹皮、龟版、女贞子、生苡仁、丹参、沙参、阿胶、山药。

  附:拘挛

  肝气热,则筋膜干,筋急而挛。

  ○寒多则筋挛骨痛。(《素问》)

  大筋 短者热伤,血不能养筋,故为挛;小筋弛长者湿伤,筋不能束骨,故为痿。挛属肝,肝主筋故也。(朱丹溪)

  愚按∶拘挛属肝,肝主筋。古书有风、寒、湿、热、血虚之不同,然总不外亡血,筋无荣养,则尽之矣。

  盖阴血受伤则血燥,血燥则筋失所养,为拘为挛,势所必至。又何待风、寒、湿、热相袭耶?且精血不亏,虽有邪干,决无筋脉拘急之病。而病至坚强,其枯可知,治此必以气血为主。若有微邪,通不必治,气血复,血脉行,邪自不能留,何足虑哉?《经》曰∶精则养神,柔则养筋。又曰∶足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。此之谓也。(《会心录》)

  拘挛则急多缓少,寒多热少。《经》谓寒则筋挛是也。其治莫如养血温经,使阳气以和柔之,阴津以灌溉之。(《冯氏锦囊》)

  附:瘫痪

  气顺血涩则为瘫,筋脉拘急也;血顺气虚则为痪,抬动不能也。瘫者坦也,筋脉弛纵,坦然不举;痪者涣也,血气散漫,涣然不收。本皆血气不足,不必以左右分,而以湿痰、死血论。(《冯氏锦囊》)

  瘫痪虽分左右,然皆精血不足,不能荣养百骸。虽云邪之所凑,其气必虚。迨夫着而不去,亦有湿、痰、风、热留而为实者,则去邪养正之间,有标有本,固宜以法治之也。(程郊倩)

  四肢不举,俗曰瘫痪。《经》谓脾太过,则令人四肢不举。又曰∶土太过则敦阜。阜,高也;敦,浓也。

  既浓而高,则令除去。此膏粱之疾,其治宜泻,或三化汤,或调胃承气汤选用。若脾虚则不用也。《经》谓土不及则卑陷。卑,下也;陷,坑也。四肢皆禀气于胃,而不能至经,必因于脾乃得禀受。今脾病不能与胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。治用十全散加减四物汤。(《保命集》)

  痹(附麻木、痒、鹤膝风)

  经义

  黄帝问曰∶痹之安生?岐伯对曰∶风、寒、湿三气杂至,合而为痹。风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹也。帝曰∶其有五者何也?岐伯曰∶以冬遇此为骨痹;以春遇此为筋痹;以夏遇此为脉痹;以至阴遇此为肌痹;以秋遇此为皮痹。

  ○帝曰∶痹其时有死者,或疼久者,或易已者,其故何也?岐伯曰∶其入脏者死,其留连筋骨间者疼久,其留皮肤间者易已。

  ○帝曰∶痹或痛、或不痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿、其故何也?岐伯曰∶痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不痛。皮肤不荣,故为不仁。其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。

  其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳乘阴,故为痹热。其多汗而濡者,此其逢湿甚也。阳气少,阴气盛,雨气相感,故汗出而濡也。

  ○帝曰∶夫痹之为病,不痛何也?岐伯曰∶痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。故具此五者,则不痛也。凡痹之类,逢寒则急,逢热则纵。

  ○卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。(《素问》)

  病在阳者命曰风;病在阴者命曰痹;阴阳俱病命曰风痹。

  ○屈而不伸者,其病在筋;伸而不屈者,其病在骨。(《灵枢》)

  哲言

  经热则痹,络血则痿。

  ○邪中于经则痹,邪中于络则痿。(叶天士)

  痹∶有痹于分肉者;有痹于营卫者;有痹于躯壳之内胸胁之间者;有痹于气分者;有痹于血分者。痹于分肉者,则痛痹、周痛之类是也;痹于营卫者,则中风、四肢苦烦之类是也;痹于躯壳之内胸胁之间者,胸痹之类是也;痹于气分者,黄胆之类是也;痹于血分者,血痹之类是也。痹虽同而痹之所在不同,证亦因之迥异,不可不察也。

  ○痉病非风不成,虽有寒亦附于风而已;痹病非寒不成,虽有风亦附于寒而已。(魏荔彤)

  风痹一证,即今人所谓痛风也。盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。如《痹论》曰∶风气胜者为行痹。盖风者善行数变,故其为痹,则走注历节,无有定所,此阳邪也。

  曰∶寒气胜者为痛痹。以血气受寒则凝涩留聚,聚则为痛,此阴邪也。曰∶湿气胜者为着痹。以血气受湿则濡滞,濡滞则肢体沉重而疼痛顽木,留着不移,亦阴邪也。凡此三者,即痹之大则也。此外如脏腑之痹,虽以饮食居处皆能致之,然必重感于邪,而内连脏气,则合而为痹矣。若辨其轻重,则在皮肤者轻,在筋骨者甚,在脏腑者更甚。若辨其寒热,则多热者方是阳证,无热者便是阴证。然痹本阴邪,惟寒者多而热者少,此则不可不察。

  ○《经》曰∶风寒湿三气杂至,合而为痹。又曰∶在阳者命曰风,在阴者命曰痹,何也?盖三气之合,乃专言痹证之所因也。曰在阳为风,在阴为痹,又分言表里之有殊也。如风之与痹,本皆由感邪所致,但外有表证,而见发热头疼等证,或得汗即解者,是皆有形之谓,此以阳邪在阳分,是即伤寒、中风之属也。故病在阳者命曰风。若既受寒邪,而初无发热头疼等证,或有汗,或无汗,而筋骨之痛如故,及延绵久不能愈者,是皆无形之谓,此以阴邪直走阴分,即诸痹之属也。故病在阴者命曰痹。其或既有表证,而疼痛又不能愈,此即半表半里、阴阳俱病之证。故阴阳俱病者,命曰风痹。此所以风病在阳而痹病在阴也。然则诸痹者皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之。《经》曰∶邪入于阴则痹,正谓此也。(张景岳)

  补编

  太阳病,骨节疼痛而烦,脉沉而细者,此名为湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

  ○血痹病从何得之?曰∶夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汁出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。

  ○血痹阴阳俱微,寸口、关上微,尺中小紧,外证身体不仁如风痹状,黄 桂枝五物汤主之。(《金匮》)

  治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,参以补血之剂。所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,参以补火之剂。所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛也。治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,参以补脾之剂。盖土旺则能胜湿,而气足自无麻顽也。(程钟龄)

  痛痹一证,肝肾为病,筋脉失于荣养,虚火乘于经络,红肿疼痛。若肿痛而不红,得温稍定者,又属虚寒也。初起恶寒发热,类于伤寒,多肿痛于四肢经络之间,或左右移动,或上下游行,脉或大而数,或细而数,或细而涩,或大而空。医家认作风、寒、湿三气杂至之说,概以外邪为治,病势渐增,阴液渐耗,虚虚之祸,不可胜言。盖风自内动,湿热内生者,属阴虚有火,表之、清之,证变虚损者居多。寒自内发,寒湿内生者,属阳虚无火,表之、清之,证变中风者居多。即其人体实,果系外邪侵入,服表散清凉之药痛止肿消,亦必用扶脾益血之品以收后效。又有过服热药,胃中蕴热日深,筋脉不利,手足肿痛如锥,以阳明主宗筋,筋热则痛,历关节而为热痹。证见口渴面赤,便秘溺短,脉数大有力,或洪大有力,所谓历节白虎风证。治宜芩、连、知、柏、生地、石膏、元参之属,清热降火。然后热解筋舒,而痛方定。医家泥于风、寒、湿三气杂至之说,非表散风寒,则温经利湿,愈服愈热。虽然,《内经》有入脏者死,留连筋骨间者痛久,留皮肤间者易已之旨。足见内生之风、寒、湿三气,鼓舞于经络之中者,恐用攻耗之药,而脏气空虚,真阴欲竭。外入之风、寒、湿三气,鼓舞于经络之中者,恐用攻耗之药,而脏气受敌,真阳欲脱。况痹者,闭也。脉络涩而少宣通之机,气血凝而少流动之势。治法非壮水益阴,则补气生阳;非亟亟于救肝肾,则 于培脾胃,斯病退而根本不摇。倘泥三气杂至为必不可留之邪,日从事于攻伐,实者安而虚者危矣。(《会心录》)

  痛痹之证,多有昼轻夜重者,正阴邪之在阴分也。其有遇风、雨、阴、晦而甚者,此阴邪侮阳之寒证也。

  或得暖遇热而甚者,此湿热伤阴之火证也。有火者宜从清凉,有寒者宜从温热。

  若筋脉拘滞,伸缩不利者,此血虚、血燥之证也,非养血养气不可。

  ○治痹之法,最宜峻补真阴,使血气流行,则寒邪随去。若过用风湿等药,再伤阴气,必反增其病矣。(张景岳)

  痹者,闭而不通之谓。正气为邪所阻,脏腑经络不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰、浊血流注凝涩而得之。有卫阳疏,风邪入络而为痹者,治以宣通经脉,甘寒去热。

  有经脉受伤阳气不能护持而为痹者,治以温养通补,扶持生气。有暑伤气,湿热入络而为痹者,用舒通络脉之剂,使清阳流行。有风湿肿痛而为痹者,用参、术益气,佐以风药。有湿热伤气,及湿热入血络而为痹者,用固卫阳以却邪,及宣通营络兼治奇经。有肝阴虚,疟邪入络而为痹者,治以寒苦滋阴,通逐缓攻。有寒湿入络而为痹者,以微通其阳,兼以通补为治。有气滞热郁而为痹者,从气分宣通为治。有肝胃虚滞而为痹者,以两补厥阴、阳明为治。有风、寒、湿入下焦经隧而为痹者,用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而为痹者,用甘寒和阳、宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而为痹者,以养营、养血为主。又有周痹、行痹、肢痹、筋痹,及风、寒、湿三气杂合之痹,亦不外乎流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法。(《临证指南》)

  肩背、肢节、骨腕、筋会之处注痛,多属痰凝气滞。不拘男女,取神旺气长者,令以口对患处,不呵不吸,极力努气,使气透入,觉暖至热,又易一人,以愈为度。肾虚腰痛,令掌心摩擦万遍,或令进气于肾俞之穴。

  丹田冷者,亦摩擦而进气于脐轮,其功尤烈。

  ○痿痹疾者,偎卧于壮阴之怀,久之,生气和浃,病气潜消。(韩飞霞)

  凡治痹证,不明其理,以风门通套药施之者,医之罪也。(《医门法律》)

  选案

  陆文湖,两足麻木,自服活血之剂不效,改服攻痰之剂又不效。半载后,两手亦麻,左脐下有尺许不知痛痒。余曰∶此《经》所谓着痹也。脉大无力,气血皆损,用神效黄汤加茯苓、白术、当归、地黄,十剂有效。更用十全大补汤五十剂始安。(李士材)

  周巡台太夫人,先患手臂不仁,次渐足膝无力。服二陈、六君百剂,两足不能起立。更服鹿茸、虎胫、人参,疼痛非常。予谓积热在肠胃,治宜用攻。公畏甚。予曰∶贼在关内,不速歼除,能安枕乎?公攒眉不敢,乃之曰∶予家制有河车大造丸,权服半月,再攻何如?公许诺。私以承气合白虎为丸与服,五日而痛止,十日而能行,更以回天丸调治三月而愈。

  ○郑秋田令眷,左胫浮肿,服苡仁防风汤,胫消,膝上麻痛,呕吐寒热。

  数日后,腿忽肿大,其色时黑时红,形如马面,目口鼻俱全,敷药不退。予取旧驿络头烧灰,和贝母、白芥、干马粪末,敷二次而消。内服加减漏芦汤,寒热亦止,改服八珍汤调理而愈。(程华仲)

  一人年七十外。患尾闾骨痛,脉沉迟细涩。其痛在督脉之根,督脉属阳,则阳分虚矣。方用鹿角胶以补督派,参、附温补下元而宣阳气,加归、地、枸杞、杜仲、续断、牛膝、五加皮以补髓养血,用酒煎以行药力,数服而效。

  ○一老人早起梳洗,忽右手自肩膊至指尖其痛非常,不能屈伸。医谓老人血虚,余思血虚痛不应如是之骤,亦不至如此之甚。脉浮数而紧,乃风寒无疑,方用羌、防、秦艽、川芎、五加皮、桂枝、桑枝、当归,服二剂痛减,手能运动,乃去羌活,加黄 ,倍当归,再服四剂而愈。(吴天士)

  一人感受风湿,得白虎历节风证,偏身抽痛,足不履地者三年,百治不效。一夕,梦人与木通汤。遂以木通二两,长流水煎,服后一时许,偏身痒甚,上体发红丹如豆大,汗出至腰,上体便不痛矣。次日如前煎服,下体又发红丹,汗出至足,通身舒畅。一月后,人壮气复,步履如初。后治数人皆验,盖痛则不通,通则不痛也。(《证治准绳》)

  湖南一行主人风疾在榻,交易写算,尚能应客。一卖药者在门,拥挤多人,有碍客商,恶之,命驱去。卖药者顾谓曰∶勿驱我,我为尔起足疾。主人耐之。问足废几年?曰∶三年矣。又问痛否?曰∶阴雨时掣痛。令铲骡蹄底下皮两许,酒洗炙末,炙乳香一钱和入,分三日酒冲服。三日后,能下榻移步,再服一料疾愈。江斯荇亲见其治,问予曰∶骡蹄治疯疾,书有之乎?予曰∶未之见也。问何以速效?予曰∶骡马善行去风,其力在蹄,加乳香,借酒力,安得不速?阿胶,骡皮所煎,尚能去风,况骡蹄乎?此虽在方书之外,实在理法之中,录之以广见识。(许宣治)

  附:麻木

  麻,犹痹也,虽不知痛痒,尚觉气微流行;木则非惟不知痛痒,气亦不觉流行。(《医学入门》)

  麻木,因营卫之行涩,经络凝滞所致。多见于手足者,以经脉皆起于指端,四末行远,气血罕到故也。不可误作风治。(《证治汇补》)

  麻木为风,三尺童子皆知之。细核则有区别,如人久坐亦麻木,绳缚之人亦麻木,此非有风,乃气不行也。

  当行其气,则麻木自去矣。(李东垣)

  麻是气虚,木是湿痰、死血。然则曰麻、曰木者,以不仁中分而为二也。虽然亦有气血俱虚,但麻而不木者;亦有虚而感湿,麻木兼作者;又有因虚而感风、寒、湿三气乘之,周身掣痛麻木并作者,古方谓之周痹。

  治宜先汗后补,以类推治。(朱丹溪)

  附:痒

  诸痛痒疮,皆属心火。(《素问》)

  痛者阴也,痒者阳也。

  ○足厥阴虚则暴痒,任脉虚则痒搔。(《灵枢》)

  人近火气者,热微则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也。痒者,美疾也,故火旺于夏,而万物蕃美也。炙之以火,渍之以汤,而痒转甚者,热之所使也。因而痒去者,热令皮肤缓纵,腠理疏通,阳气得泄,热散而去故也。夏热肤痒,而以冷水沃之不去者,寒能收敛,腠理闭密,阳气郁结,不能散越,怫热内作故也。

  痒得爬而解者,痒为火化,爬令皮肤辛辣而属金化,辛能散,故金化见则火分解矣。或谓痛为实,痒为虚者,非谓虚为寒也,正谓热之微甚。(刘河间)

  诸痒为虚,血不荣于肌腠,所以痒也。当用滋补药以养阴血,血和肌泽,痒自不作。(《丹溪心法》)

  附:鹤膝风

  鹤膝风,由于调摄失宜,亏损足三阴经,风邪乘虚而入,以致肌肉日瘦,内热食减,肢体挛痛。初起葱熨可消,久则膝大腿细。伤于脾胃者,用补中益气汤;伤于肝肾者,用六味地黄汤;若欲作脓或溃后者,用十全大补汤;若见口干头晕,并用补中益气汤;食少便泄者,用六君子汤;热来复去,脓水清稀,肌肉不生者,用八珍、十全大补汤;脐腹冷疼,脚膝无力,头晕吐痰者,用八味丸。(薛立斋)

  鹤膝风,即风寒之痹于膝者也。膝骨日大,上下肌肉日渐枯细。且未可治其膝,先养其血气,俾肌肉渐荣,后治其膝可也。此与治偏枯之证大同,夫既偏枯矣,急溉其未枯者,然后既枯者得其通畅而复荣。倘不知从气引血,从血引气之法,但用散风套药,鲜有不全枯而速死者。古方治小儿鹤膝风,用六味地黄丸加鹿茸、牛膝,不治其风,其意最善。(喻嘉言)

  附方

  再造丸 人参一两、白术八钱、茯苓一两、甘草一两、熟地一两二钱、当归一两、川芎一两、赤芍八钱、黄一两二钱、首乌一两、肉桂一两二钱、附子八钱、麻黄一两、防风一两、灵仙一两、白芷一两、细辛一两、羌活二两、葛根一两、桑寄生一两、天麻一两、僵蚕一两、乳香一两、没药一两、丁香一两、藿香一两、海南香一两、香附八钱、青皮八钱、乌药八钱、松香六钱、草蔻仁一两、白蔻仁八钱、萆八钱、骨碎补一两、元参八钱、川连一两,大黄一两、天竺黄一两、红花八钱、姜黄一两、朱砂一两、琥珀一两、血竭八钱、胆星一两、蕲蛇四两、龟版一两、虎膝一对、犀角八钱、穿山甲四两、雄鼠矢一两、牛黄三钱、全蝎两半、地龙八钱、冰片二钱、麝香八钱,制末蜜丸,每粒重一钱二分,金箔为衣,阴干,蜡壳封好。

  脚气

  经义

  跛,风寒湿之病也。

  ○清湿袭虚,则病起于下。(《素问》)

  脾有邪,其气流于两股;肾有邪,其气流于两 。(《灵枢》)

  哲言

  香港脚自外感得者,山岚雨水或履蹈湿热之地;自内伤得者,生冷茶酒及油面湿热之毒。湿性下流,故注于足。湿热交争,湿胜则憎寒,热胜则壮热。有兼头痛诸证,状类伤寒,但胫肿掣痛为异耳。此病忌用补剂及淋洗,以湿热得补增剧也。若香港脚冲心,喘息不止,呕吐不休者,死。(《医方集解》)

  经曰∶诸湿肿满,皆属于脾。又曰∶伤于湿者,下先受之。盖脾主四肢,足居于下,而多受湿,湿郁成热,湿热相搏,其痛作矣。古无香港脚之说,《内经》名厥,两汉间名缓风,宋齐后始谓之香港脚。有从外感而得者,有从内伤而致者,其为湿热之患则一。北方高燥,多饮HT 酪及醇酒,湿热之物下流足胫所致。

  南方卑下,湿气弥满山泽,血气虚弱之人,或遇房劳,及负重远行,冲冒雨雪,寒湿乘虚而袭,遂成此证。大抵风、寒、暑、湿之气,中于诸阳病在外;中于诸阴病在内。自汗走注为风胜;无汗疼痛挛急为寒胜;肿满重着为湿胜;烦渴热顽为暑胜。寒则温之,热则寒之,在表则散之,在里则下之。若大虚气乏,间作补汤,随病冷热而用之,勿执不得服补药之说。(《赤水玄珠》)

  香港脚之说,古所无也,自晋苏敬始有此名。然其肿痛麻顽,即《经》之所谓痹也。其纵缓不收,即《经》之所谓痿也。其甚而上冲,即《经》之所谓厥逆也。

  ○香港脚之证,其初甚微,饮食动作如故,或无他疾而忽得之,或因病后而渐得之。及其病也,则自膝至足,或见麻痹冷痛,或见痿弱挛急,或肿或不肿,或日渐枯细,或发热恶寒,或如冰冷,或如火热,或能食,或不能食,或有物如指,发自 腓,而气上冲心,是皆香港脚之正病也。

  其有为头痛寒热,或腹痛呕吐,或不欲见明,或错语昏愦,是皆香港脚之兼证也。大抵证有缓急,缓者其来渐,急者其来速。治之若缓,气上冲心,亦能杀人。

  ○观《活人书》云∶凡香港脚服补药,及用汤淋洗者,皆所禁也。

  此亦一偏之说耳。盖补有宜禁者,以邪壅气实者也;淋洗有宜禁者,以水湿汤气之宜避者也。如果下部虚寒,或以病后,或以克伐太过,而香港脚不愈者,岂尚堪禁补乎?又若寒邪、湿热壅结不散,而为肿、为痛者,最宜辛香疏散之药,煎汤蒸洗,则退邪极速,岂禁洗乎?惟是湿热气逆而上冲心腹者,不可骤洗,恐助升也。此必先降其气,俟其毒止在脚,再行熏洗,自无不利。盖补以补其弱,洗以逐其滞,夫何禁之有?(张景岳)

  问曰∶湿毒中人,何偏着于足?答曰∶人之五脏,心、肺二脏经络起于手十指;肝、肾、脾三脏经络起于足十趾。湿毒之气,皆起于地,足常履之,所以中人必先中足。微时不觉,痼滞方知,

  ○凡香港脚,不得一概以肿为候。有肿者,有不肿者。其有少腹顽痹不仁,脚多不肿,三、五日后令人呕吐,名香港脚冲心。死在旦夕,肾水克心火故也。

  ○凡香港脚,其人瘦者易治,肥者难治。瘦人肉硬,肥人肉软。肉软则受疾深,故难治。

  ○凡香港脚之疾,多由气实而死,鲜由气虚而殂,不可大补,不可大泻。亦不得畏虚,止汤不服也。(《千金方》)

  香港脚之疾,自古皆尚疏利,为壅疾故也。然不可太过,太过则损伤脾胃;又不可不及,不及则使壅滞不消。(李东垣)

  湿香港脚者,筋脉弛而浮肿,或但肿而不上升,此属湿胜,宜利湿疏风。干香港脚者,筋脉蜷缩,枯细不肿,因他病而发,有时上冲,此属热胜,宜凉血清火。(《证治汇补》)

  凡湿热之气,升则化,不升则壅。故上实下虚者有香港脚,湿从寒受也;上虚下实者尤有香港脚,热自湿上也。

  所以然者,湿为浊邪,中下更遭土淫,陷入郁住三焦之火,交蒸成壅也。法当坚土清火,降处行升,使清阳出上窍,浊阴出下窍,厘清之法,莫善于此。(程郊清)

  香港脚多由伤湿,湿郁成热,湿热相搏,而后作也,名为壅疾。治当宣通,如羌活导滞汤、当归拈痛汤之类。

  而证之虚、实、寒、热、表、里、轻、重,又当分别。黄柏、苍术乃湿热必用之药;防己能治腰下湿热肿盛;木瓜能治香港脚湿痹,入肝舒筋;苦参除湿兼去风热;黄芩凉血兼去湿热;白术、赤茯、猪苓、泽泻、肉桂、茵陈、木通俱渗利湿热。湿兼风者,则用防风、羌、独、白芷、细辛;湿兼寒者,则用乌、附、肉桂。考之是疾,多是气不流行,有所滞而作,须用木香、槟榔、枳壳、香附、乌药顺行气道。气虚兼用参、 、白术以益其气;血虚兼用归、芍、川芎、熟地以养其血;血凝用桃仁、红花;消肿用腹皮、桑皮、乳香、没药;壮筋骨用牛膝、杜仲、萆 、虎胫。是知香港脚之治,惟散风清热,调血行气,利关节,消肿满为要也。(《医宗粹言》)

  足少阴香港脚入腹疼痛,上气喘促欲死,惟八味丸最佳。阳衰肾虚有寒之人,多患此证,乃肾乘心、水克火也。(《医学六要》)

  脉候

  脉浮弦起于风,濡弱起于湿,洪数起于热,迟涩起于寒。沉而伏,毒在筋骨也;指下涩滞不调,毒在血分也。夏暑脚膝冷痛,其脉阳濡阴弱者,湿温也。(《张氏医通》)

  选案

  有人病足不履地者十年,医莫能治。遇一游僧曰∶此疾一药可愈。因为入山求得,威灵仙也。使服数日即能步履。(《赤水玄珠》)

  一妇患腿痛不能伸屈,遇风寒痛益甚,诸药不应。以活络丹一丸服之顿减,再服而瘳。次年复病,仍服一丸即减大半,更服独活寄生汤而愈。

  ○一男子素有香港脚,又患附骨疽作痛,服活络丹一丸,二证并瘥。

  ○上舍俞鲁用素有疝疾。因患腿痛,服活络丹一丸,不惟腿患有效,而疝疾亦愈。夫病邪深伏于内,非此药莫能通达。

  俗云此药引风入骨,如油入面,以致人不敢服。大抵有此病,服此药,岂可泥于俗说。(《薛氏医案》)

  附方

  杉木汤 柳子浓救死方云∶夜半得香港脚痛绝,腹块如石,昏困且死,此汤服之大下,块散气通。方用杉木一节、橘叶一升(无叶以皮代之)、大腹槟榔七枚(连子捶碎)、童便三升,煮,分二服。若一服得快利,即停后服。

  五枝汤洗方 足上红肿疼痛者,为湿香港脚。不肿者,为干香港脚。麻木者,为风。此方均治。柳枝、桃枝、楮枝、桑枝、槐枝各等分,水煎洗。

  胸痹

  哲言

  胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者;有火郁于中者;有寒热互郁者;有气实填胸而痞者;有气衰而成虚痞者;有肺胃津液枯涩,因燥而痞者;有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹,但因胸中阳虚不运,久而成痹。《内经》未曾详言,惟《金匮》立方俱用辛滑温通,所云∶寸口脉沉而迟,阳微阴弦,是知但有寒证而无热证矣。治法亦惟温通上焦清阳为主。莫与胸痞、结胸、噎隔、痰食等证混治,斯得之矣。(《临证指南》)

  凡遇胸痹、心痛、短气等证,以为虚而有邪在,非虚也;以为实而有邪乘,非实也。标本缓急之间,神明者顾可缺一不讲也耶?(魏荔彤)

  胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

  ○胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。

  ○胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。

  ○胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。

  ○胸痹缓急者,薏苡仁附子散主之。(《金匮》)

  胸所蕴者,氤氲之气,此处宜空而不宜实。空者,阳气宣也;实者,阴气着也。氤氲之气,一经沸郁,而营弗能从,则若痰、若瘀、若气、若饮,皆刺而痛之之具也。治法有升、有降、有导、有泄之不同,总不若此之开郁顺气,能宣发诸阳而使之开也。(程郊倩)

  胸中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阴气上逆之候也。仲景微则用薤白、白酒以通其阳;甚则用附子、干姜以消其阴。世医不知胸痹为何病,习用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药,坐耗其胸中之阳,亦相悬矣。(喻嘉言)

  胸痹三方,皆用栝蒌、薤白,按其治法,却微分三焦。《经》言∶淫气喘息,痹聚在肺。盖谓妄行之气,随各脏之内因所主而入为痹。然而病变不同,治亦稍异。止就胸痹喘息、咳唾、胸背痛、短气者,君以薤白滑利通阳,臣以栝蒌润下通阴,佐以白酒熟谷之气上行药性,助其通经活络,而痹自开。若转结中焦,而为心痛彻背者,但加半夏一味,和胃而通阴阳。若结于胸胁,更加逆气上抢于心,非但气结阳微,而阴气并上逆矣。薤白汤无足称也,须以枳实、浓朴先破其阴气,去白酒之醇,加桂枝之辛,助薤白、枯蒌通阳行痹。

  脉候

  师曰∶夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。(《金匮》)

  选案

  文学钱尊玉,胸中不舒者年余,不能自言其状,颇以为虑。投以薤白栝蒌汤,次日云∶一年之病,一剂而顿除,抑何神焉?不过以仲景之心法为法耳,何神之有?(喻嘉言)

  肺痹

  经义

  风者,百病之长也。病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。

  ○白,脉之至也,喘而浮。上虚下实,惊有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热。

  ○肺痹者,烦满,喘而呕。

  ○淫气喘息,痹聚在肺。(《素问》)

  哲言

  肺为呼吸之橐 ,位居最高,受脏腑上朝之清气,禀清肃之体,性主乎降。又为娇脏,不耐邪侵,六淫之气一有所着,即能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火风,邪着则失其清肃,降令遂痹塞不通爽矣。治法∶因于风者,则用薄荷、桑叶、牛蒡之属;兼寒则用麻黄、杏仁之类;若温热壅遏而痹者,则用射干、连翘、山栀、兜铃、竹叶、沙参、象贝;因湿则用通草、滑石、桑皮、苡仁;因燥则用梨皮、芦根、枇杷叶、紫菀;开气则用蒌皮、香豉、苏子、桔梗、蔻仁。其苇茎汤、葶苈大枣汤,一切药品总皆主乎轻浮,不用重浊气味。所谓微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也。肺主百脉,为病最多,肺与大肠为表里,又与膀胱通气化,故二便之通闭,肺实有关系焉。(《临证指南》)

  肺为清虚之脏,喜通利,恶壅塞,毫发不可干之。今为浊邪阻闭,非清虚通利之药不可。古人治此证,每用泻白散获效。(方星岩)

  肺痿肺痈

  (附肺胀、诸内痈)

  哲言

  问曰∶热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰∶或从汗出,或从呕吐,或从消渴小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。

  ○曰∶寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰∶为肺痿之病。

  ○若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。

  ○问曰∶病咳逆,脉之何以知为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰∶寸口脉微而数,微则为风,数则为热,微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。(《金匮》)

  肺叶如草木之花叶,有热之痿,如日炙之则枯;有冷之痿,如霜杀之则干矣。(魏荔彤)

  肺痿一证,概属津枯液燥,多由汗下伤正所致。夫痿者,萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而气竭也。然致痿之因,非止一端。《金匮》云∶或从汗出,或从呕吐消渴小便利数,或从便难,又被快药下之,重亡津液,故令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度,脾气虽散津液,上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于六腑,外输精于皮毛。其津液留贮胸中,得热煎熬变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已。故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。(《临证指南》)

  肺痿之形象,与肺痈似是而实非。肺痿发在病虚之后;肺痈发在无病之初也。肺痿咳白血而吐涎沫;肺痈咳臭脓而胸胁痛也。肺痿人肌瘦而神倦;肺痈人体实而强壮也。肺痿病久始洒寒而潮热;肺痈初发则毛耸而恶风也。肺痿脉芤数而无神;肺痈脉浮数而有力也。种种脉证,不同如是。大约从外因而成肺痈者,急宜调治,肺虽伤而尚可补救;从内因而成肺痿者,多方培补,肺已枯而百法难疗。(汪蕴谷)

  补编

  肺痿,吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以土虚不能制水故也。此名肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。

  ○咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

  ○咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

  ○咳而脉浮者,浓朴麻黄汤主之。

  ○脉沉者,泽漆汤主之。

  ○火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

  ○肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。

  ○咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者为肺痈,桔梗汤主之。

  ○咳而上气,此为肺胀。其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

  ○肺胀,咳而上气,烦燥而喘。脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

  ○《外台》炙甘草汤,治肺痿涎唾多,心下温温液液者。

  ○《千金》生姜甘草汤,治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。

  ○《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,治肺痿吐涎沫。

  ○《外台》桔梗白散,治咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者为肺痈。

  ○《千金》苇茎汤,治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。(《金匮》)

  师为肺冷干燥将致痿者,立甘草干姜汤一方;为肺热枯焦将致痿者,立麦门冬汤一方,皆预治肺痿之法也。

  师为有表邪而肺郁,恐成痿与痈者,立射干麻黄汤一法;为无外邪而气上逆,恐成痈者,立皂荚丸一法;为有外邪而预理其肺者,立浓朴麻黄汤一法;有外邪而复有内热者,立泽漆汤一法,皆预治肺气不令成痿痈之意也。

  又为有外邪而肺胀,急立越婢加半夏汤一法;有外邪而复有内热,肺胀烦燥者,立小青龙加石膏汤一法,亦皆预治肺气不令成痈痿之意也。治者能选择比属而用之,又何患之可成乎?及肺痈已成,用葶苈大枣泻肺汤;久久吐脓如米粥,用桔梗汤,皆不得已之婆心也,然已晚矣。观此,知无病不宜预图,况在肺脏元气性命之最关重要者乎?慎勿失之东隅而来桑榆之悔也。(魏荔彤)

  肺为五脏之华盖,位高质清,内主乎气,中主乎音,外司皮毛。人生血气充足于内,水火互藏其根,斯娇脏无畏火之炎,金水有相生之用,肺气安得受克而萎弱不振者乎?无如先天禀亏,复又房劳不慎,戕贼真元,根本摇动,致肾水亏而相火炽,上熏肺金。金被火刑,观其证,则咳嗽失血矣;寒热往来矣;盗汗侧眠矣;音哑咽痛矣;上呕下泄矣。切其脉,或浮大空数;或弦细涩数。病势至此,形体消削,咯吐瘀脓,色如桃花,或如米粥,此病剧而变肺痿,为百死一生之候,奈之何哉?虽然病固难救,而必欲立法以救之,则责在补肾水以镇阴火,生津液以润肺燥。更宜参、 、河车之属,填实下元,所谓补其肺者益其气,补其肾者益其精,庶可起垂危于万一也。

  ○肺痈为病,始萌之时,最难认识。医家误作风寒,见咳治咳,用药不应,及酝酿成脓,倾囊吐出,方知肺内生痈,已为棘手。其证恶寒发热,咳嗽声重,胸膈隐痛,鼻塞项强。气血稽留日久,则鼻流清涕,咳唾脓血,腥秽稠浊,甚则胸胁胀满,呼吸不利。其脉∶未溃之先,或浮紧而数,或洪大而数;既溃之后,或芤大而数,或弦细而数。初起宜甘桔汤、黑豆汤,解毒开提;已成宜百合固金汤,滋水清金;溃后宜六味汤,补阴保肺,清肺之热,救肺之气,则肺不致焦腐,其生乃全。盖清一分肺热,则存一分肺气。而清热必须散其火结,涤其壅遏,以分散其势于大肠,令脓血浊沫,日渐下移,因势利导,乃为良法。

  夫肺为娇脏,属太阴而体燥,必被火势之毒内攻,致脏伤而脓血外泄。医家不知益肺之虚,救肺之燥,生肺之液,反恣投燥热之药,其能堪此虚虚之祸乎?(《会心录》)

  人身之气禀命于肺,肺气清肃则周身之气,莫不服从而顺行;肺气壅浊则周身之气,易致横逆而犯上。肺痈者,肺气壅而不通也;肺痿者,肺气萎而不振也。才见久咳上气,先须防此两证。肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。所结之形日长,则肺日胀,而胁骨日昂,乃至咳声频并,浊痰如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸生甲错。始先即能辨其脉证属表、属里,积力开提攻下,无不愈者。奈何医学无传,但知见咳治咳,冀以解热润燥,迨至血化为脓,肺叶朽坏,倾囊吐出,始识其证,十死不救。《金匮》治法最精,用力全在未成脓之先。今人施于既成脓之后,其有济乎?肺痿者,其积渐已非一日,其寒热不止一端,总由胃中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。盖肺金之生水,精华四布者,全籍胃土津液之富,上供罔缺。医者不知爱护,或腠理素疏,无故而大发其汗;或中气素馁,频吐以倒倾其囊;或肠枯便秘,强利以求其快,只此上供之津液,坐耗歧途。于是肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒,咳声以渐不扬,胸中脂膜日干,咳痰难于上出,行动数武,气即喘鸣,冲击连声,痰始一应。《金匮》治法,非不彰明,然混在肺痈一门,难解其精意。大要缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气以通肺之小管,散火热以复肺之清肃。肺痈属有形之血,血结宜骤攻;肺痿属无形之气,气伤宜徐理。肺痈为实,误以肺痿治之,是为实实;肺痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。

  此辨证用药之大略也。

  ○再论肺痿、肺痈之病,皆燥病也。肺禀清肃之令,乃金寒水冷之脏。火热熏灼,久久失其清肃而变为燥,肺中生痈,其津液全裹其痈,不溢于口,故口中辟辟然干燥。肺热成痿,则津液之上供者,悉从燥热化为涎沫浊唾。证多不渴,较胃中津液尽伤,母病累子之痿,又大不同。只是津液之上输者变为唾沫,肺不沾其惠泽耳。若夫痿病,津液不能灭火,反从火化,累年积岁,肺叶之间酿成一大火聚,以清凉投之,格不入矣。然虽 格,固无害也,设以燥投之,以火济火,其人有不坐毙者乎?半夏,燥药也,投入肺中,转增其患,自不待言。但清凉既不能入,惟燥与燥相得,乃能入之,故用半夏之燥,入清凉生津药中,则不但不燥,转足开燥,其浊沫随逆气下趋,久久,津液之上输者不结为涎沫,而肺得沾其渍润,痿斯起矣。人但知半夏能燥津液,孰知善用之,即能驱所燥之津液乎?此精蕴也。

  ○凡肺痿多不渴。以其不渴,漫然不用生津之药,任其肺日枯燥,医之罪也。以其不渴,恣用燥热之药,势必 不救,罪加等也。

  ○凡治肺痿,奄奄不振,故行峻法,大驱涎沫,图速效,反速毙,医之罪也。

  ○凡治肺痈须与肺痿异治。肺痈为实,肺痿为虚;肺痈为阳实,肺痿为阴虚。阳实,始宜散邪,次宜下气;阴虚,宜补胃津,兼润肺燥。若不辨而误治,医杀之也。(《医门法律》)

  脉候

  脉数虚者为肺痿,数实为肺痈。(《金匮》)

  肺痈初起,脉不宜数,溃后最忌短涩。脉缓滑,面白者生;脉弦急,面赤者死。(张石顽)

  附:肺胀

  肺胀者,动则喘满,气急息重,左右不得眠者是也。若痰挟瘀血,阻碍气机者,宜行血以流动乎气,降火以清利其痰,用归、芍、桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥。若风寒郁于肺中,不得发越,喘咳胀闷者,宜发汗以祛邪,利肺以顺气,用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化,肺气不得下降而胀者,其证水入即吐,宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮。有肾虚水枯,肺金不得施化而胀者,其证干咳烦冤,宜六味汤加麦冬、五味子。他如气散而胀者,宜补气;气逆而胀者,宜降气。又肺胀壅遏不得卧,喘急鼻煽者难治。(《证治汇补》)

  附:诸内痈

  黄帝问曰∶人病胃脘痈者,诊当何如?岐伯对曰∶诊此者,当候胃脉。其脉当沉细,沉细者气逆,逆者人迎甚盛,甚盛则热。人迎者,胃脉也,逆而盛,则热聚于胃口而不行,故胃脘为痈也。(《素问》)

  诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。师曰∶诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热为无脓。

  ○肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

  ○肿痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,腹恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。(《金匮》)

  腹内之痈有数证。有肺痈、有肝痈、有胃脘痈、有小肠痈、有大肠痈、有膀胱痈。惟肺痈咳吐腥痰,人犹易辨。余者,或以为痞结,或以为瘀血,或以为寒痰,或以为食积,医药杂投,及至成脓,治已无及。今先辨明其状,凡痞结瘀血必有所因,且由渐而成。寒痰则痛止无定,又必另见痰证;食积则必有受伤之日,便通即散;惟内痈则痛有常所,而迁延益甚。

  《金匮》云∶诸脉浮散,应当发热,而反淅淅恶寒,若有痛处,当发其痈。以手按其肿上,热者有脓,不热者无脓。此数句乃内痈之真谛也。又云∶肠痈之为病,身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,无热是也。

  若肝痈则胁内隐痛,日久亦吐脓血。小肠痈与大肠痈相似,而部位略高。膀胱痈痛在少腹之下,近毛际,着皮即痛,小便亦艰而痛。胃脘痈有虚、实二种∶实者易消,若成脓,必大吐脓血而愈;惟虚证则多不治,先则胃中痛胀,久而心下渐高,其坚如石,或有寒热,饮食不进,按之尤痛,形体枯瘦,此乃思虑伤脾之证,不待脓成即死。故凡腹中有一定痛处,恶寒倦卧,不能食者,皆当番察,防成内痈。幸毋因循,以至久而脓溃,自伤其生也。(徐灵胎)

  咳即胸中隐痛,心胸甲错,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,吐脓如米粥者,肺痈也。少腹重,按之痛,便数似淋,汗出恶寒,身皮甲错,腹皮绷急如肿状,脉滑数者,肠痈也。胃脘隐痛,手不可近,胃脉沉细,人迎逆而盛者,胃脘痈也。(《证治准绳》)

  诸虫

  经义

  肠中有虫瘕及蛟 ,皆不可取以小针。心肠痛, 作痛,肿聚,往来上下行,痛有休止,腹热喜渴涎出者,是蛟 也。以手按聚而坚持之,无令得移,以大针刺之,虫不动,乃出针。

  ○帝曰∶人之涎下,何气使然?岐伯曰∶胃中有热则虫动,虫动则胃缓,胃缓则廉泉开,故涎下。

  ○中热则消谷,消谷则虫上下作,肠胃充郭,故胃缓。胃缓则气逆,故唾出。(《灵枢》)

  哲言

  虫得木气乃生,得雨气乃化。故非厥阴风木之气不生,非太阴湿土之气不化。(张子和)

  虫由湿热郁蒸而生,观之日中有雨,则禾节生虫,其理明矣。善乎!张戴人推言之也。曰∶水火属春夏,湿土属季夏,水从土化,故多虫焉。人患虫积,多由饥饱失宜,或过餐鱼 酒酪,中脘气虚,湿热失运,故生诸虫。小儿最多,大人间有其候。心 腹痛,呕吐涎沫,面色萎黄,眼眶鼻下青黑,饮食不进,肌肉不生,默默欲眠,微有寒热,如不早治,相生不已。古人云∶虫长一尺,则能害人,虫若串贯,杀人甚急。(《证治准绳》)

  湿热生虫,譬之沟渠污浊积久不流,则诸虫生于其中。(《推求师意》)

  风字从虫,虫,风化也。湿热郁久则生虫,腐草为萤,陈麦为蛾之类。果实外壳完整,虫生于内,人之肠胃,无物不受,岂得无虫?其猖狂于肠胃,为痛为呕,为嗽为嗜,种种烦苦,须仗医药。至蛔虫乃人之消化搬运者,偶为食伤,则或吐出,或泻出,和中自安,不可攻伐。(《医学六要》)

  一曰伏虫,长四寸许,为群虫之长。二曰蛔虫,长尺许,轻则呕吐腹痛,多则贯心杀人。三曰白虫,长五寸余,母子相生,其形转大,至四五尺则杀人。四曰肉虫,状若烂杏,令人烦满。五曰肺虫,其状如蚕,令人咳嗽声嘶。六曰 虫,状如虾蟆,令人呕吐。七曰弱虫,状如瓜瓣,令人多唾。八曰赤虫,状如生肉,令人肠鸣。九曰蛲虫,状如菜虫,形至微细,居洞肠间,令人痔痢。又有三尸虫,状如马尾薄筋,根据脾而居,有头尾,长三寸。又有劳虫、隔噎虫、癞虫、蛊虫、狐惑虫,未易枚举,类推而治之可也。(《医统》)

  虫瘕之证,其痛则懊 难忍,或肚腹肿起而结聚于内,或往来上下而行无定处,或虫动则痛、静则不痛,而有时休止,或腹热喜渴而口涎出者,是皆虫瘕之为患也,

  ○虫之为病,人多有之,由于化生,诚为莫测。在古书,虽曰由湿由热,由口腹不节,由食饮停积而生,是固皆有之矣。然以常见验之,则凡脏强气盛者,未见其有虫,正以随食随化,虫自难存。而虫能为患者,终是脏气之弱,行化之迟,所以停聚而生耳。然生虫数者之中,又惟生冷为最,即如收藏诸物,但着生水,或近阴湿,则易蛀腐。故凡爱养小儿,极当节其水果。至治虫之法,虽当去虫,而欲治其生虫之本,以杜其原,尤当以温养脾肾元气为主。但使脏气阳强。非惟虫不能留,亦不能生也。予制有温脏丸方最宜。(张景岳)

  补编

  蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。

  ○蛔厥者,乌梅圆主之。(《金匮》)

  吐蛔一证,内伤者有热、有寒,有虚、有实,有风木所化,有湿热所生,小儿患者最多,大人亦复不少。

  其证必兼心腹作痛,呕酸痰水。治法∶热者清之;寒者温之;虚者补之;风木所化者平之;湿热所生者清利之,法固善矣。第物必先腐而后虫生,果实热为害,先暂治标,而后求本。若虚热为灾,宜急治本,而决无标可求。

  否则虫可杀,而人独不可杀耶?又有时令吐蛔,始得之二、三日,壮热如烙,口渴喜冷,舌苔黄浓而燥,厥冷不过肘膝,二便秘涩,其人强壮,脉洪大,或沉数有力者,乃邪在阳明,胃中热甚,蛔不能容。治宜清热逐邪,如麦冬、丹皮、贝母、黑豆、银花、黄泥、黄连之属,此治阳明实热有余之吐蛔也。然亦有胃寒之人,时令二、三日,吐蛔,在胃而不在厥阴者,即投理中汤治之,勿泥胃热而概用凉药也。如至七、八日后,身体微热,口不渴饮,舌苔虽黄浓而润,厥冷过于肘膝,二便清利,其人体弱,或属老幼,脉虚大,或细迟无力者,乃邪陷厥阴,胃中虚冷,蛔不能安。治宜温脾胃、补肝肾,如理中汤加人参、桂、附、丁香、乌梅;或八味汤加人参、枸、菟、 、术,此治厥阴虚寒不足之吐蛔也。夫内伤吐蛔,责在脾而先责在肾;时令吐蛔,治在邪而先治在正。若不知此,而可谓之善医乎?(《会心录》)

  虫类虽多,其原皆由饮食停滞,湿热郁蒸,变化而成。凡面色萎黄,饮食不为肌肤,起伏作痛,聚散不定,痛止即能饮食者,皆有虫积。或从呕出,或从便出,治法当观其微甚。若虫势骤急者,暂为攻逐,如黑丑、槟榔、大黄、胡粉、山棱、莪术,虫去则调其脾胃。缓者用酸苦泄热燥湿,兼以相制相畏之品,如川连、胡连、芦荟、苦楝、乌梅、川椒、雷丸、芜荑、使君、榧肉,脾弱者兼运其脾,胃滞者兼消其滞。

  ○吐蛔本属肝胃之病,盖因厥阴之邪上逆,蛔不能安,故从上而出也。其因客邪为病而致吐蛔者,虽有泻心汤、桂枝黄连汤、安胃丸等方,然皆不离乎仲景之乌梅丸法,以苦辛酸寒热并用。至于幼稚有吐蛔、泻蛔及诸虫之证,治标则有杀虫之方;治本则温补脾胃,或佐清疳热。前人各有成法,不必重赘。(《临证指南》)

  平时嗜酒,血入于酒,则为酒鳖;平时多气,血凝于气,则为气鳖;虚劳痼冷,败血杂痰,则为血鳖;摇头掉尾,如虫行止,上侵胃脘,食人脂膜;或附胁背;或隐胸腹。惟芜荑炒煎服之,兼养胃益血理中,乃可杀之。若徒以雷丸、锡灰,不能去也。(《仁斋直指》)

  吐蛔,有寒、有热、有寒热交错。寒则手足厥逆,吐出之蛔色淡白者,理中汤加乌梅、蜀椒;甚则蛔死而形扁者危矣。热则蛔色赤而多跳动不已,安蛔丸主之。寒热交错,则病者静而复时烦,得食而呕,蛔闻食臭出,乌梅丸主之。大抵吐蛔寒热交错者多,方中每用川椒、黄连、乌梅之类。盖蛔闻酸则静,得苦则安,遇辣则伏。(薛立斋)

  如或希奇怪病,除痰、血外,百治不效者,即是虫为患。视其经络虚实,更参脉证消息治之。

  ○按古方杀虫,如雷丸、贯众、干漆、蜡虫、百部、铅灰,皆所常用。有加附子、干姜者,壮正气也;加苦参、黄连者,虫得苦则安也;加乌梅、诃子者,虫得酸则伏也;加藜芦、瓜蒂者,欲其带虫而吐也;加芫花、黑丑、大黄、巴豆者,欲其带虫而下也。又雄黄,川椒、蛇床、樟脑、水银、槟榔治疥虫;胡桐泪、韭子、蟾酥治龋齿虫;川槿、海桐皮治癣虫;青葙子、覆盆叶治九窍虫;败鼓皮、桃符版、虎粪骨、死人枕、獭爪、鹤骨驱瘵虫。或用东引苦楝根、石榴皮煎汤吞药,取其先得天地生长之气,以助人身发生之气,又性能杀虫,皆有至理。(《医学六要》)

  丹溪云∶虫头向下之时,必须俟其向上,法当行于月半之前也。若虫得食,则不食药,亦不能下虫,而徒泻其虚也。故虽有方,不知其法,则亦不效。凡欲下虫,必先一日不食而使虫饥,次早五更,用油煎肉嚼之,良久,腹内虫闻肉香,头皆向上而欲食,乃以鸡蛋煎饼和药,嚼而食之。须臾,服葱汤或白水,以助药力下行,不萸时而虫俱下。然后以白粥补之,随服补剂调理脾胃,而疾可愈。(徐东皋)

  按丹溪所云,皆治虫法之善者,然此惟缓治之法耳。若虫证甚急,安能必待其时乎?且以望前、望后辨虫头,亦渺茫无据。观先用香饵而虫头可引,岂非望后之治,亦自有法也。(张景岳)

  脉候

  病腹痛有虫,其脉何以别之?曰∶腹中痛,其脉当沉若弦,反洪大,故有蛔虫。(《金匮》)

  选案

  吴少师得疾数月,肌肉消瘦,饮食下咽,少时腹如攒攻,且痒且痛,以为劳瘵。张锐切脉云∶明早忍饥,勿啖一物,俟锐来为计。旦往请,选一卒往十里外取黄土一盂,而令厨人治面。将午,乃得食,才放筋,取土适至,于是温酒一升,投土搅其内,出药百粒,进饮之。觉肠胃掣痛,几不堪忍,急登溷,暴下秽恶斗许,有马蝗千余,宛转盘结,半已困死。吴亦惫甚,扶息榻上,移时餐粥一器,三日而平。始悟去年夏夜中途躁渴,命挹涧水,甫入口,似有物焉,欲吐之,则径入喉矣,自此遂得病。锐曰∶虫入滋生,常日遇食时,则聚丹田间吮咂精血,饱则散处,苟惟知杀之,而不能扫尽,无益也。是以请公枵腹以诱之,此虫喜酒,又久不得土味,乘饥毕集,故一药能洗空之耳。(《证治准绳》)

  杨 得异疾,每发言,腹中有声效之。有道人见而惊曰∶此应声虫也。宜读《本草》,遇虫不应者,可取服之。如言读至雷丸,虫无声,服之愈。后一丐者疾同,亦服而愈。(《 斋闲览》)

  郑春元年壮体肥,患寸白虫,昼夜从大孔出,饮食倍常, 瘦殊甚,诊脉紧滑。按丹溪云∶湿热生虫,犹腐草为萤之义,寄于肠胃,为害不浅。治以化虫丸,去虫升许,已绝一月矣。间时,虫复出,思此必有大虫在内,不除其根,生生不息。病者曰∶腹中常觉有大物搅之,公言其然乎?遂以雷丸、槟榔、鹤虱各三钱,苦楝根七钱,浓煎,上半夜先以砂糖水引虫口向上,服药以五更,下小虫百数。再服二渣,果下大虫一条,约丈余,色青白相间,若蛇状,意谓虫患再可绝矣。越七月,小虫又复出,仍以前方再服,复下一大虫,约长七尺许,腹内小虫不可数计。自此雄雌二虫俱出,饮食如常,形体复旧。(余午亭)

  一族兄卖水为生,好酒,夏月卧处尝湿。病寒热旬日,遍身发疮,疮中生虫,痒不可耐。以针挑出,小者如粟,大者如米,或令以鸡蛋摊饼贴之,不能遍及。江藕塘先生命采桑叶一石,晒干,铺于楼板,夜卧其上。

  桑叶能去风湿,虫闻桑香,尽皆钻出。再以黄柏、苦参作汤浴之,数日而愈。医者意也,此不药之药也。

  ○一女十岁,脾虚有湿,浮肿肚胀,服补脾利湿之剂,愈而复者再。脐中流出黄水,有虫一条,长四寸,此亦未见之事。究水与虫,皆湿热所生,仍用前剂,加土炒黄连,渐愈后,服补脾末药,病不复作。(许宣治)

  一儿偶因饮食不调,幼科治用清火化滞之剂,更损胃气,反致呕吐溏泻,遂致吐蛔。初止数条,渐至数十,成团而出,下亦如之,羸困至极。予与温胃饮二剂,虫多如故,不识何所从来,而神化之速一至如此。乃翁切恳先逐此虫,虫不尽则病日甚,其能生乎?予弗之听,但以前药倍加人参,仍加附子,服二、三剂,吐稀泻止。乃以理阴煎、温胃饮出入间用,旬日而虫渐少,月余食进肉生。其翁称谢,问曰∶小豚之病诚危,何以不治虫,不治吐泻,而三者俱愈?予曰∶公之所畏者虫也,予之所畏者胃气也。且凡逐虫之药,无有不伤胃气,向使胃气再伤,非惟不能逐虫,而命必随之。但使脾胃日强,则拔去化虫之原,而三病同归一得矣。

  ○一人患心腹痛不可忍,百药不效。但于痛极时用拳捶之,痛得少止,而旋止旋作,莫测其故。忽一僧见之曰∶余能治也。令病者先食香饵,继进药丸,下一异虫,遂愈。此因虫嚼肠脏,所以痛极。捶之则五内震动,虫亦畏伏,不捶则虫得自由,所以复作。此亦验虫奇法,故凡见心腹痛证,但用揉、按、重捻而痛得暂止者,多有因虫而然也。(张景岳)

  一人腹如铁石,脐中水出,旋变作虫行,绕身匝痒,拨扫不尽。用苍术浓煎汤浴之,仍以苍术入麝香少许调服即愈。(《同寿录》)

  附方

  温脏丸 虫积多由脏气虚寒,宜温健脾胃以杜其源。人参、白术、当归、芍药、茯苓、川椒、榧肉、使君子、干姜、吴萸、槟榔。为末,神曲糊丸,桐子大。每服五、七十丸或百丸,饥时白汤下。

  ○脏寒者加制附子。

  九味地黄丸 治肾疳。熟地、山药、萸肉、丹皮、赤茯苓、当归、川芎、川楝子、使君子。为丸,空心温酒下。

  邪祟

  经义

  帝曰∶夫子之所言者,皆病患之所知也。其毋所遇邪气,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其故何也?惟有因鬼神之事乎?岐伯曰∶此亦有故,邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,气血内乱,两气相搏,其所从来者微,视之不见,听之不闻,故似鬼神。帝曰∶其祝而已者,其故何也?岐伯曰∶先巫者因知百病之胜,先知其病之所从来,可祝而已矣。

  ○人虚即神游失守,鬼神外干。人病肝虚,又遇厥阴司天失守,木运不及,白尸鬼犯之。人病心虚,又遇君相二火司天失守,火运不及,黑尸鬼犯之。人病脾虚,又遇太阴司天失守,土运不及,青尸鬼犯之。人病肺虚,又遇阳明司天失守,金运不及,赤尸鬼犯之。人病肾虚,又遇太阳司天失守,水运不及,黄尸鬼犯之。(《灵枢》)

  哲言

  按《经》言五鬼干人,其义最详。盖天地间万物万殊,莫非五行之化。人之脏气,鬼之干人,亦惟此耳。

  故五鬼为邪,各因所胜,此相制之理,出乎当然者也。至于山野之间,幽隐之处,鬼魅情形,诚有不测,若明经义,则虽千态万状,只此五行包罗尽之。治之以胜,将安遁哉?然鬼本无形,乃能形见,既觉其无中之有,独不能觉其有中之无乎?反之之明,在正心以壮气,虚明以定神,神定彼将自灭矣。天命所在,彼亦焉能以非祸加人哉?

  此全神却鬼之道也。古德云∶山鬼之伎俩有限,老僧之不见不闻,斯言至矣。(《类经》)

  心蔽吉凶者,灵鬼摄之;心蔽男女者,淫鬼摄之;心蔽幽忧者,沉鬼摄之;心蔽放逸者,狂鬼摄之;心蔽盟诅者,奇鬼摄之;心蔽药饵者,物鬼摄之。(《关尹子》)

  病患自见五色鬼,即五脏之元神。神不守舍,而驰于外,实非鬼也,询之旁人不见即是,此乃元气极虚之病。肺虚见白鬼,兼见面青唇青,洒淅寒热,治以参、 大补肺气自安。举此他脏可类推矣。(《医学六要》)

  十疰者,气疰、劳疰、鬼疰、冷疰、生人疰、死人疰、尸疰、食疰、水疰、土疰也。五尸者,飞尸、遁尸、沉尸、风尸、伏尸。皆挟鬼邪之气,流注身体,令人寒热淋漓,精神错杂,积年累月,渐次顿滞,以至于死。

  死后伤易旁人,乃至灭门,故号为尸疰也。(《千金方》)

  《内经》未尝论及邪祟,其言邪气盛则实者,乃指六淫之邪耳,非世俗所谓神怪也。丹溪云∶虚病、痰病,有似邪祟。盖神既衰乏,邪因而入,痰客中焦,妨碍升降,十二官各失其职,而视、听、言、动,皆为虚妄也。亦有因思想太过,以致心神亏损,运用精气,偏聚一脏,是以警惕如痴,若中鬼邪者,此皆神明摇乱之证也。古人虽有祝由一科,然皆移精变气之术,但可解疑释惑,使心神归正耳,何邪祟之可祛哉?虽然山谷幽阴,时有猿精狐怪,或多怨鬼愁魂,花木精多为孽,鸡犬岁久兴妖,亦必因虚而入。盖人之正气虚,则精明之气不足以胜其幽潜,更必因心而客。盖邪心起,则淫乱之神适足以招其类聚;或畏惧深,则疑似之念尤足以惑其心灵。乃致面黄肌瘦,或奇梦惊心,或昏倦嗜卧,或语言错乱,或嗜好失常,或饮食久绝而神色不变,或危笃垂毙而忽尔康强,或妄言祸福而明征不谬,或叫号震系而猛悍非常,或两脉如出两人,或一脉而浮沉不等,乍疏乍数,乍大乍小。凡遇此证,但以补虚安神为主,祛邪逐祟为佐。有痰吐者之、消之;有积者下之、攻之。禁咒、灸法以治其外,正言、激论以醒其心,未有不愈者。若张皇无措,纯用攻击,不惟不能去病,而反有伤元气也。(《冯氏锦囊》)

  补编

  传疰者,挟邪精鬼怪之气而作也。《经》云∶人有逢年月之厄,感鬼物之精,无处不恶沉默而不能的知所苦,积岁渐至委顿。既往,复传疰于旁人,须用通神明、去秽恶等剂疗之。刳麝 犀。驱伐邪恶,飞丹炼石,引纳清和,盖为尸疰设也。(《仁斋直指》)

  灸鬼哭穴∶其穴,以两手大指相并缚定,用艾炷于爪甲角骑缝灸之。务令两甲连肉,四处着火,方效。或七壮、或二七壮。又两足大指名足鬼眼穴。(秦承祖)

  有山魈、木客、狐狸、虫蛇作祟凭身者,用生桐油擦其下体不便处最妙。更有奇法,以本人裤子包头,则妖法自去,永不再犯。盖妖原欲盗人之精气,然最喜清洁,见人污物包头,则其人之不洁可知,故弃之。(《石室秘录》)

  脉候

  凡诊祟脉,两手乍长乍短,乍密乍疏,乍沉乍浮,但与病证不相应者,皆五尸鬼邪之所为也。(杨仁斋)

  选案

  杨季登次女病。诊时手间筋掣肉颤,身倦气怯。余曰∶此大惊大虚之候,宜从温补。遂于补剂中多加茯神、枣仁投十余剂,全不对证。因自讦曰∶非外感也,非内伤也,虚汗振掉不安,能受补药而病无增减。且处子素无家难,其形情浑似丧败之余,此曷故耶?忽而悟曰∶此必邪祟之病也。问其面色,曰时赤、时黄。余曰∶此证确有邪祟附入脏腑,吾用神药可以驱之。季登曰∶此女每晚睡去,口流白沫,战栗而绝,以姜汤灌至良久方苏。挑灯侍寝,防之亦不能止。余曰∶何不早言,一剂可愈。乃以犀角、羚角、龙齿、虎威骨、牡蛎粉、鹿角霜、参、 等药合末,令以羊肉煎汁调服,果得安寝,竟不再发,传为神异。余盖以祟附人身,与人之神气交持,亦逼处不安,无隙可出,故用诸多灵物之遗形,引以羊肉之 ,俾邪祟转附骨角,移从大便而出,仿上古移精变气,祝由遗事,而交其义耳。(《寓意草》)

  一妇被妖狐采败,予用修坏鼎之法,调理而痊。狐复至,与丹砂、人参煎汤吞大还丹一两,狐不敢近,离床数尺,对妇呼吸有声。数日后,其妇两眼昏花,山根肿起大 ,坚卧不食,此狐用步三取法也。再服回天饮而起,教以炼回光吐纳鹊桥破柱之功,狐再度而死,令斩狐脑骨,烧灰敷肿处即平。(程华仲)

  一妇证似虚损,名医某诊曰∶无治也。思之再四,曰∶必得新鲜虎头,或可治之。其家觅得,复请医往。

  令病患穿单布衣,面向壁卧,潜将虎口扯开,咬住病患背脊,任其号哭,按之不使脱去,窥其力乏,始去虎头,随进扶正补剂,饮食调养,渐次复元。人问其故,答曰∶此妇为狐精所凭,非药可治。吾用虎头者,以虎为兽之王,狐之所畏者也。(《见闻录》)

  附方

  经验辟邪丹 治诸恶怪及狐精为患。人参、白术、茯神、远志、当归、甘草、苍术、桃奴、鬼箭羽、菖蒲、雄黄、辰砂、金箔、麝香。共为细末,酒调米粉糊丸,龙眼大,金箔为衣。卧时,木香汤化下一丸,诸邪回避,更以绛纱囊贮数丸悬帐中,尤妙。

  诈病

  哲言

  师持脉,病患欠者,无病也。

  ○设令向壁卧,闻师到,不惊起而盼视,若三言三止,脉之咽唾者,此诈病也。设令脉自和,言此病大重,当须服吐下药,针灸数十、百处乃愈。(张仲景)

  病非人之所好,何有诈乎?盖或以争讼,或以斗殴,或妻外家相妒,或名利相关,则人情诈伪出乎其间,使不有以烛之,则未有不为其欺者。其治之之法,亦为借其欺而反欺之,则真情自露而假病自瘳矣。此亦医家所必不可少者。(张景岳)

  选案

  一友所狎之妓,忽仆于地,吐沫肢冷,气息如无。陡见其状,殊为惊骇。因诊气口平和,脉不应证,意其脉和如此,何以证危如此?第以初未经识,犹不知其为诈也。沉思久之,复诊如故,豁然省悟,岂即仲景之说乎?遂大声曰∶此病危矣!使非火攻,用如枣栗之艾,连灸眉心、人中、小腹,必不可活。但火灸尚迟,姑先与药,使其能咽,咽后有声则生,不灸亦可。彼狡奴闻言,窃已惊怖,惟恐火艾着身,药到即咽,少顷即哼出声而徐起矣。

  ○一相契蓄二外家,其一燕姬,有母随之。二姬相竞,其母助恶,撒赖,遂厥若死,令婢抱坐,自暮及旦,绝无苏意。延予入室,见其肉浓色黑,面青目瞑,手撒息微,脉伏若脱,亦意其真危也。斯时欲加温补,虑其逆气未散;欲加开导,虑其脉之似绝。踌躇未决,乃复请诊,则十指交叉抱腹,因疑前番撒手,今既能叉,岂他人之所为乎?及着手再诊,似有相嫌之意,拽之不动,此更可疑。因出其不意卒猛一扯,顿脱有声,力强且劲,由是疑释,谓其将死之人,岂犹力有如此?思其脉伏,或肉浓气滞,北人禀赋多有之;或两腋夹紧,奸人狡诈亦有之。若面青息微,则怒气使然。识见既定,因声言其危,使闻灸法以恐胜之,投药到咽即活。次日,友询余日昨药果何元妙?予曰∶所秘在言,不过借药为名耳。可见人情难测,使非再诊而再察之,几为所诳矣。

  ○一戚子为人所殴,卧病旬日,吐血盈盆,喧传人命。医见危剧,束手防累。予后往视,察色无窘苦之意;诊脉皆和缓如常,始疑继悟,潜语之曰∶他可欺耶,予亦可欺耶?此尔血耶,抑家禽血耶?其人愕然,遂为调和而散。

  ○一妇妒外家,病剧僵厥,切牙瞪目,夫惊无措。脉非其病,遂用前法治愈。不但为人造福,且可防人之欺,纪资仓卒之用。(《景岳全书》)

  补遗

  煎厥

  阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。

  ○少气善怒者,阳气不治,阳气不治,则阳气不得出。

  肝气当治而未得,故善怒。善怒者,名曰煎厥。(《素问》)

  烦劳,烦扰也。烦扰乎阳,则阳气张大而火炎矣。火炎则水干,故令精绝。是以迁延辟积至于夏月,内外皆热,则火益炽而精益亏。孤阳厥逆,如煎如熬,故曰煎厥。

  ○阳气不治者,阳气不舒也。肝气当治而未得者,木性不得条达也。肝志怒,故善怒煎厥者,怒志煎熬厥逆也。(吴鹤皋)

  薄厥

  阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。(《素问》)

  阳气宜于冲和,不宜大怒。怒为肝志,肝者,藏血之脏,故怒则气逆于肝,迫血上行,而菀积于胸中矣。

  搏,雷风相搏之搏,邪正摩荡之名;厥,亦气逆也。(吴鹤皋)

  痤痱

  汗出见湿,乃生痤痱。

  ○劳汗当风,寒薄为 ,郁乃痤。(《素问》)

  汗方出,则元府开,湿留肤腠,甚者为痤,微者为痱。痤,疖也;痱,疹也。(《类经》)

  大偻

  阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。(《素问》)

  开,谓皮腠发泄;阖,谓元府封密。开阖失宜,为寒所袭,则不能柔养乎筋。而筋拘急,形容偻俯矣。(吴鹤皋)

  风消

  二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消。(《素问》)

  二阳者,足阳明胃经也。此病由心脾所发,正以女子有不得隐曲之事,郁之于心,故心不能生血,血不能养脾,始焉胃有所受,脾不能运化,继则胃渐不纳受矣,故知胃病发于心脾也。由是则水谷衰少,无以化精微之气,而血脉遂枯,月事不能时下矣。血枯气郁而热生,热极则风生,而肌肉消烁,故谓之风消。(马元台)

  隐曲

  太阳之胜,凝栗且至,非时水冰,羽乃后化。痔疟发,寒厥入胃,则内生心痛。阴中乃疡,隐曲不利,互引阴股,筋肉拘苛,血脉凝泣,络满色变,或为血泄。

  ○太阴在泉,客胜则足痿下重,便溲不时。湿客下焦,发而濡泻,及为肿、隐曲之疾。主胜则寒气逆满,食欲不下,甚则为疝。

  ○肾风之状,多汗恶风,面庞然浮肿,脊痛不能正立,其色 ,隐曲不利。

  ○三阴三阳俱搏,心腹满,发尽,不得隐曲,五日死。

  ○二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。(《素问》)

  不得隐曲,阳道病也。隐曲二字,本经见者凡五,皆指阳道为言,以类察之,可得其义。(《类经》)

  心掣

  一阳发病,少气、善咳、善泄,其传为心掣。(《素问》)

  心掣,心引而动也。心不易受邪,在五行为火。胆与三焦之火既炽,则同气相求,必归于心,心引而动,名曰心掣。(吴鹤皋)

  结阳

  结阳者,肿四肢。(《素问》)

  结,谓热结也。外为阳,热盛则肿,而况四肢又为诸阳之本乎?(《内经拾遗》)

  结阴

  结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。(《素问》)

  结,谓热结也。内为阴,血得热则行,渗入肠间,故大便下血,结以渐而加,则血以渐而甚。(《内经拾遗》)

  厥疝

  黄脉之至也,大而虚,有积气在腹中,有厥气,名曰厥疝。女子同法,得之疾使四肢,汗出当风。(《素问》)

  脾色黄,黄脉之至,犹言脾脉之至也。脾脉之来,大而且虚,必有积气在于腹,有厥逆之气,名曰厥疝。

  不特男子有之,女子诊法相同,以风气通于肝,木盛而克土也。(《内经拾遗》)

  心疝

  诊得心脉而急,病名心疝,少腹当有形也。心为牡脏,小肠为之使,故曰少腹当有形也。

  ○心脉搏滑急,为心疝。(《素问》)

  心脉急,少腹有形者,心不受邪,受邪必传于腑,故少腹有形也。心气逆而不顺,当痛不已。此证当兼心气治,不止为寒所中也。(《宣明论》)

  搏与急,皆阴也;滑,阳也。阳内阴外,见于心部,则为心疝。(吴鹤皋)

  解

  冬脉太过,则令人解 。脊脉痛而少气,不欲言。

  ○尺脉缓涩,谓之解 。

  ○足少阳之疟,令人身体解 。

  寒不甚,热不甚,恶见人,见人心惕惕然,热多汗出甚。刺足少阳。

  ○刺骨无伤髓,髓伤则销铄, 酸,体解 然不去矣。(《素问》)

  解 一证,由肝、肾二经之虚。盖肝主筋、肾主骨,肝虚则筋软而无力以束周,身肌肉皆涣散而若解;肾虚则骨痿而不能自强,遍体骨节皆松懈而多 ,故恹恹悒悒。若有不可以为人,并不自知所以为人者,则肝、肾二经之虚为已极矣。(沈金鳌)

  解,懈也; ,迹也。谓不耐烦劳形迹困倦也。寒不甚,热不甚者,病在半表半里也。见人惕惕然者,邪在胆也。少阳为木火之经,故热多而汗出甚也。

  ○髓为骨之充、精之属也。精髓受伤,故为干枯消铄 酸等病。解 者,懈怠困弱之名,阴之虚也。阴虚则气虚,气虚则不能举动,是谓不去也。(《类经》)

  蛊

  脾传之肾病,名曰疝瘕。少腹冤热而痛,出白,一名曰蛊。(《素问》)

  脾受风邪,传于肾经,邪热内烁,故其证少腹冤热而痛。真精不守,故其证溲出白液。病曰蛊者,以邪热内烁,真精不守,久而弗治,适以丧志也。水之精为志,丧则精从之。《左传》谓惑以丧志为蛊者如此。(《圣济总录》)

  白淫

  思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。(《素问》)

  思想无穷,所愿不得,意淫于外,则伤脾。入房太甚,宗筋弛纵,则伤肝。肝伤则无血以养筋,故发为筋痿;脾伤则土不足以胜湿,故发为白淫。白淫,今之浊带也。(吴鹤皋)

  螈

  肾传之心病,筋脉相引而急,病名曰 。(《素问》)

  精属肾,筋属肝,脉属心。精盛则滋育诸筋,荣灌诸脉,故筋脉和柔。今也风客于肾,病蛊出白,则精已亏矣。《经》所谓风客淫气精乃亡,邪伤肝者如此,其筋脉燥急相引而 是也。(《圣济总录》)

  劳风

  劳风发在肺下,其为病也,使人强上冥视,唾出若涕,恶风而振寒,此为劳风之病。治之奈何、以救俯仰?

  巨阳引精者三日,中年者五日,不精者七日,咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也。(《素问》)

  风为百病之长,热为六气之邪,俱易伤人。热甚则能食气,风甚则数变非常。盖人身之气,惟肾生之,惟肺主之。气化于精,精生于气。肺主皮毛而属金,火烁流金,故曰食气。风动火炎,烁金尤易,所以腠理外干风邪,则肺壅不通,高源先竭,矧兼食气之热耶?人知风寒为害,思患预防,至若风热为患,或因热生风,或因风鼓热,人所不防者也。其始不过鼻塞声重,或恶风,或不恶风,或身热无汗,或干咳无痰,或喉痛头痛,斯时略进甘桔、僵蚕、牛蒡、薄荷等类,风热消化,引精咳出稠涕,数日自愈。若视为泛常,不向医药,不慎口腹,恣肆房帷,直至热邪内结,致成喉痹、牙疳者有之;热结巅顶,头风灌目而瞽者有之;填塞阳明少阳,纠结听会而聋者有之;由胆移热于脑,而成鼻渊者有之;头面 肿,五官闭塞,致成骨槽风者有之;颈项粗大,而成虾蟆瘟者有之;结聚不解,而为瘰 者有之;热移大肠,痔漏者有之。至于风热相搏,结而不化,久咳无痰,以致动血。医者见其咳血,便云有火;见其发热便云阴虚。不审此火何来,阴虚何自,非滋阴降火,即保肺敛阴,甚至明知其有外因,犹必执定夺血毋汗之成竹于胸中,不思虚火宜滋,贼火亦宜滋乎?滋敛无休,嗽热日甚,脏腑递损,声音喑哑,肺痿而死;脓血杂至,胸背隐痛,甲错侧卧,肺痈而死。俗云∶伤风不愈变成劳,其实医者有以成之也。世之病劳者,真劳本不多见,大率皆由于此。经衣冠文物明言之,何不察也?按巨阳者,即太阳。皮毛腠理,肺之合也。引精者,上引津液而为痰涕也。不精者,老弱之人也。大概少壮之人,止须三日,便可引精为痰;中年则阴气自半,生化日迟;若老弱则殆甚耳。治法当于肺下求之,不外清散润下。温补之误犹可修,维滋敛之误绝无可救。(曹恒占)

  阴阳交

  有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名阴阳交,交者死也。(《素问》)

  发热脉燥,病温之证。汗出而复热,脉躁不为汗衰,则汗非阳邪,乃阴液交出于阳耳。而狂言不能食,是又阳邪交入于阴,是邪益深而正益负,故为死征也。(吴鹤皋)

  风厥

  有病身热汗出,烦满不为汗解,此为何病?汗出而身热者,风也;汗出而烦满不解者,厥也,病名曰风厥。

  ○一阴发病,主惊骇背痛,善噫善欠,名曰风厥。(《素问》)

  风,热邪也;厥,气上逆也。

  ○一阴,谓手厥阴心包、足厥阴肝也。心为火、肝为风,风火交作,则为惊骇。心脉出属心包,在膺背之间,故背痛。五气所病,心为噫,故善噫。欠,曲引肢体之名,木曲之象也。是皆风火逆而为患,故曰风厥也。(吴鹤皋)

  重强

  脾脉不及,则令人九窍不通,名曰重强。(《素问》)

  重强,言邪胜也。(吴鹤皋)

  跛

  跛,风、寒、湿之病也。(《素问》)

  足前点步曰 ,一足偏引曰跛,此风、寒、湿三者为病也。(吴鹤皋)

  痹气

  人身非衣寒也,中非有寒气也,寒从中生者何?是人多痹气也。阳气少,阴气多,故身寒如水中出。(《素问》)

  阳虚生外寒,阴盛生内寒,人身阴阳偏胜,则生寒热,不必外伤于邪气也。痹气内寒者,以痹气而血不能运,阳虚而阴自胜,故血凝泣而脉不通,身寒如从水中出也。(《圣济总录》)

  骨痹

  人有身寒,汤火不能热,浓衣不能温,然不冻栗,是为何病?是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长,一水不能胜两火。肾者,水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。所以不能冻栗者,肝一阳也,心二阳也,肾孤脏也,一水不能胜二火,故不能冻栗。病名曰骨痹,是人当挛节也。(《素问》)

  骨者肾之余,髓者精之所充也。肾水流行,则水满而骨强。迨夫天癸亏而凝涩,则肾脂不长。肾脂不长,则水涸而气不行,骨乃痹而身乃寒也。虽寒不为冻栗者,盖肝、心二气为阳火,一水不能胜之,特为骨寒而已。

  当挛节者,以髓少而筋燥,故挛缩而急矣。(《圣济总录》)

  肉苛

  人之肉苛者,虽近衣絮,犹尚苛也,是谓何疾?营气虚,卫气实也。营气虚则不仁;卫气虚则不用;营卫俱虚则不仁且不用,肉如故也。(《素问》)

  血为营,气为卫,气血流通,则肌肉无不仁之疾。及营气虚,卫气实,则血脉凝涩,肉虽如故,而 重为苛也。(《圣济总录》)

  涌水

  肺移寒于肾为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆水之状也。(《素问》)

  肾为肺之子而主水,大肠为肺之腑而为传道之官。肺受寒邪,则传于肾,肾受寒邪,则水闭郁而不流,水无所归,则客于大肠而不下。且水性流下,今乃客于大肠,不得宣通,故其涌溢如囊裹浆水也。(《圣济总录》)

  口糜

  膀胱移热于小肠,隔肠不便,上为口糜。(《素问》)

  小肠之脉,循咽、下膈、抵胃。热气厥逆,膀胱移热于小肠,胃之水谷不得传输,于是下则秘塞不通,上则口疮糜烂也。大抵肠胃壅热,自必熏蒸于上,未可概用敷病,当求其本而治之。(《圣济总录》)

  瘕

  小肠移热于大肠,为 瘕。(《素问》)

  小肠者,受盛之官,化物出焉。大肠者,传道之官,变化出焉。二者皆以传化为事。今也小肠受热,移于大肠,则阴气虚而津液耗,津液既耗,不能滑利,故糟粕内结而为瘕聚。肠间菀结,大便秘涩是也。(《圣济总录》)

  食亦

  大肠移热于胃,善食而瘦,谓之食亦。胃移热于胆,亦曰食亦。(《素问》)

  胃为水谷之海,胃冲和,则食饮有节,气血盛而肤革充盈。若乃胃受邪热,销铄谷气,不能变化精血,故善食而人瘦也。病名食亦,言虽能食亦若饥也。胃移热于胆亦曰食亦,以胆为阳木,热气乘之,则铄土而消谷也。(《圣济总录》)

  衄

  胆移热于脑,则辛 鼻渊,传为衄 瞑目。(《素问》)

  鼻中出血,谓之衄 。盛者为衄,微者为 。失血既多,目无所养,又以移热灼其阴精,故令人瞑目。(吴鹤皋)

  血枯

  有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前、后血,病名血枯。此得之年少时有所大脱血。若醉入房中,气竭及伤肝也,肝伤,故月事衰少不来也。(《素问》)

  妇人血枯经闭,此病得之年少时有所大脱血,如唾血、时时前后血便是。若酒醉入房,气因之而竭,肝因之而伤,故月事衰少不来也。(《内经拾遗》)

  伏梁

  病有少腹盛,上下左右皆有根,病名曰伏梁。裹大脓血,居肠胃之外,不可治,治之每切按之致死。(《素问》)

  根,病之所穷止也。伏梁,言如潜伏之桥梁,为患深着之名。此与《难经》论伏梁不同,彼为心之积,是脏之阴气也;此为聚脓血,是阳毒也。(吴鹤皋)

  风成寒中

  风气与阳明入胃,循脉而上,至目内 。其人瘦,则外泄而寒,则寒中而泣出。(《素问》)

  风邪客于胃中,阳明之脉,起于鼻,交 中,下循鼻外,风气循脉至于目内皆。人瘦则腠理开疏,风邪投虚而入,故津液化而为目泪泣出也。(《圣济总录》)

  风成热中

  风气与阳明入胃,循脉而上,至目内 。其人肥,则风气不得外泄,则为热中而目黄。(《素问》)

  风者,阳气也,善行而数变。风气客于胃中,内不得通,外不得泄,蒸郁于中,故谓之热中。然阳明之脉起于鼻,交 中,下循鼻外,热气循入,故令人目黄也。(《圣济总录》)

  脑风

  风气循风府而上,则为脑风。(《素问》)

  伤于风者,上先受之,故始自阳经。督脉乃阳维之会,自风府而上至脑户。脑户者,督脉、足太阳之会也。

  又太阳之脉起于目内 ,上 交巅,上入络脑,今风邪客搏其经,稽而不行,则脑髓内弱,故项背怯寒而脑户多冷也。(《圣济总录》)

  首风

  新沐中风,则为首风。(《素问》)

  诸阳之脉皆会于头,新沐皮腠既疏,风邪乘之,客于首而病也。(《圣济总录》)

  漏风

  饮酒中风,则为漏风。漏风之状,或多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗喘息,恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事。(《素问》)

  酒所以养阳,酒入于胃,与谷气相搏,热甚于中。其气 悍,与阳气俱泄,使人腠理虚而中风,故多汗恶风,不可单衣。其喘息而少气者,热熏于肺,风客于皮毛也。口干善渴者,汗出多而亡津液也。懈惰而不能劳事者,精气耗竭,不能荣其四肢也。谓之漏风者,汗出不止,若气之漏也。(《圣济总录》)

  胃风

  胃风之状,颈多汗,恶风,食饮不下,膈塞不通,腹善满,失衣则 胀,食寒则泄,诊形瘦而腹大。(《素问》)

  胃脉从大迎前下人迎,循喉咙入缺盆。故胃风者,令颈多汗。胃主受纳水谷,胃受风,则气上涌,故食饮不下,膈塞不通。胃脉循腹里,故善满。失衣则风寒助邪,脉益凝涩,故令 胀。食寒则胃气虚衰,不能运化,故令泄。胃主肌肉,故形瘦。风热蓄聚于胃,故腹大。(吴鹤皋)

  目风眼寒

  风入系头,则为目风眼寒。(《素问》)

  五脏六腑之精气,皆上注于目。血气与脉,并上属于脑。今风入系头,则血脉凝泣,不能上注于目。又肝主目而恶风,目受血而能视,今风寒客之,故令目风眼寒。(《圣济总录》)

  疹筋

  人有尺脉数甚,筋急而见,病名曰疹筋。是人腹必急,白色、黑色见,则病甚。(《素问》)

  尺脉数甚,肾水虚也。水不足以养木,故身之大筋劲急而见。

  疹筋,病筋也。腹为宗筋所径,故腹必急。筋病而见白色,金克木也。肾病而见黑色,脏气脱也。(吴鹤皋)

  肺疝

  肺脉沉搏,为肺疝。(《素问》)

  沉与搏,皆阴也。见于肺部,则肺气病,故为肺疝。(吴鹤皋)

  风根

  人有身体、髀、股、 皆肿,环脐而痛,病名伏梁,此风根也。其气溢于大肠,而着于肓。肓之原在脐下,故环脐而痛也。不可动之,动之为水溺涩之病。(《素问》)

  风毒根于中,故环脐而痛。脐为人身之枢,枢病则不能旋斡阴阳之气,故身体、髀、股、 皆肿。(吴鹤皋)

  附案

  一子腹痛三年,发则喊叫不可耐,遇风则寒热呕吐,面青脉弦。余诊之曰∶此风根也。方用桂枝、防风、柴胡、黄 、白术、陈皮、半夏、白芍、甘草、生姜,二剂平,四剂愈。(许宣治)

  脾瘅

  有病口甘者,名曰脾瘅。(《素问》)

  口甘一证,《内经》谓之脾瘅。此甘非甘美之甘,瘅即热之谓也。人之饮食入胃,全赖脾真以运之,命阳以腐之,譬犹造酒蒸酿者然。一有不和,则肥甘之疾顿发,五味精华,失其本来之真味,则淫淫之甜味上泛不已也。胸脘必痞,口舌必腻,不饥不食之由,从此至矣。《内经》设一兰草汤,味辛足以散结,气清足以化浊,除陈解郁,利水和营,为奇方之祖也。暑湿之候,每兼是患,以此为君,参以苦辛之胜,配合泻心等法。胃虚谷少之人,亦有是证,当宗大半夏汤及六君法,远甘益辛可也。

  ○兰草即佩兰叶,俗名省头草。妇人插髻中以辟油腻之气,形似马兰而高硕,气香味辛性凉,用以醒脾气、涤肥甘也。(《临证指南》)

  胆瘅

  有病口苦者,名曰胆瘅。(《素问》)

  胆为中正之官,清净之腑,十一脏之所取决,咽为之使,主藏而不泻。今数谋虑而不决,则清净者浊而扰矣,故气上溢而为口苦也。(《圣济总录》)

  控睾

  少腹控睾,引腰脊,上冲心,唾出清水,及为哕噫,甚则入心,善忘善悲。(《素问》)

  小肠受寒,则少腹疼痛,控引睾丸,牵引腰脊,上冲于心,唾出清水,及为哕噫,甚则入心,善忘善悲,有如此者。(《内经拾遗》)

  脱营

  尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。(《素问》)

  失营一证,《经》谓先富后贫,先贵后贱,心志屈辱,神气不伸,而忧煎日切,奉养日廉,如有此患也。

  夫营属阴血,卫属阳气,脉中脉外,乃往来之道路,故百骸得以荣养,经络得以流通,又何至脱营失精,而病从内生哉?无如禀赋素虚,平日以酒为浆,以妄为常,以欲竭其精,以耗散其真,而郁火相凝,隧痰停结,乃成是证。其患多生肩之上下,初起微肿,皮色不变,日久渐大,坚硬如石,半载一年,方生阴痛。或破烂紫斑,渗流血水;或泛如莲,秽气熏蒸,气血衰败,形容瘦削,未有不毙者矣。盖肝主谋虑,心主血脉,肾主五液。

  思虑多则伤肝;精神耗则伤心;精液少则伤肾。肝伤则筋不荣而肿;心伤则血不生而枯;肾伤则液不润而涩。

  漫肿无头,发在关节,病虽在经,根实在脏。譬之树木,根摇而枝叶已先萎矣。奈何医家误认流痰痈毒,药进清凉表散,愈耗阴血,是速其危也。不知流痰之发,坚而痛,痛而红,红而肿,肿而溃。在阴则平塌不红、不肿、不痛,数日立毙。失营则坚久隐痛,皮色如故,数载乃亡。见证不同,治法各异。初起宜六味归芍汤,救其根也;病久隐痛阴亏者,宜左归生脉汤,补其元也;阳亏者,宜十全大补汤,培血气也。(《会心录》)

  失精

  尝富后贫,名曰失精。(《素问》)

  富则膏粱,贫则藜藿。先丰后歉,脏液不生,名曰失精。(吴鹤皋)

  洞

  肾脉微缓为洞。洞者,食不化,下嗌还出。(《灵枢》)

  还与旋同,洞当作 。《仓公传》曰∶ 风之状,饮食下嗌辄后之。注谓后如厕也。(《内经拾遗》)

  膈洞

  太阴为开,开折则仓廪无所输,膈洞。(《灵枢》)

  开属太阴,主于脾也。输,营运也;膈,塞也;洞者,食不化,下嗌还出也。(《类经》)

  三焦约

  小腹痛肿,不得小便,邪在三焦约。(《灵枢》)

  三焦者,水谷之道路,气之所终始也。小腹痛肿,小便不利,此邪热在三焦,约束而不得行耳。治当疏导三焦,分别清浊。(《内经拾遗》)

  唏

  人之唏者,何气使然?此阴气盛而阳气虚,阴气疾而阳气徐,阴气盛而阳气绝,故为唏。(《灵枢》)

  唏, 欷也。《释义》云∶悲泣气咽而抽息也。一云∶泣余声。悲忧之气生于阴惨,故为阴盛阳虚之候。(《类经》)

  人之 者,何气使然?胃不实,则诸脉虚。诸脉虚,则筋脉懈惰。筋脉懈惰,则行阴用力,气不能复,故为。(《灵枢》)

  即战之属。因寒而战者,谓之寒战。其有战不因寒者,由气虚耳。胃为脏腑之海,胃不实,则诸脉虚,故为战 。(《类经》)

  太息

  人之太息者,何气使然?忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利,故太息以伸出之。补手少阴心主,足少阳留之也。(《灵枢》)

  此言人之所以太息而有刺之之法也。人之心皆有系,惟忧思则必系紧急,而气道约,约则出气不利,故太息以伸出之。当补手少阴心经、手厥阴心包经络及足少阳胆经,皆留其针以补之也。(马元台)

  石瘕

  石瘕何如?石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻, 以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。(《灵枢》)

  膀胱为津液之腑,气化则能出焉。寒气客于子门,则气塞而不通,血壅而不流, 以留止,结硬如石,是名石瘕。此先气病而后血病,故月事不来,可宣导而下出者也。(罗谦甫)

  肠覃

  肠覃何如?寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起, 肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。(《灵枢》)

  肠者,大肠也;覃者,延也。大肠以传导为事,肺之腑也。肺主卫,卫为气,得炅则泄,得冷则凝。今寒气客于大肠,故卫气不荣,有所系止,而结瘕在内贴着,延久不已,是名肠覃。夫气散则清,气聚则浊,结为瘕聚,所以恶气乃起, 肉乃生。小渐益大,而鼓其腹,状如怀子。此气病而血未病,故月事不断,应时而下,非胎娠也。(罗谦甫)

  卷十三·女科原旨

  月经

  经义

  天地温和,则经水安静。天寒地冻,则经水凝泣。天暑地热,则经水沸溢。卒风暴起,则经水波涌而陇起。夫邪之入于脉也,寒则血凝泣,暑则气淖泽。虚邪因而入客,亦如经水之得风也。

  ○月事不来者,胞脉闭也。

  胞脉者,属心而络于胞中。今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。(《素问》)

  冲脉起于胞中,出于气街,前行于胸,后行于背,上出颃颡,渗灌诸阳,下入于足,注诸络为十二经脉之海。其出入皆少阴经以行,故为血海。(《灵枢》)

  总论

  凡看妇人病,入门先问经期。(寇宗 )

  冲为血海,诸经朝会。男子则运而行之,女子则停而止之。营运者,无积而不满,动也;停止者,有积而能满,静也。不满者,阳也,气也;能满者,阴也,血也。故满者以时而溢,谓之信。男子以气运,故阳气应日而举;女子以血满,故阴血应月而下。(《冯氏锦囊》)

  任者妊也,属阴脉之海,此人生养之始也。督者都也,属阳脉之海,是人阳脉之都纲也。任脉主任一身之阴血。太冲属阳明,为血之海。故谷气盛,则血海满,而月事以时下也。(程扶生)

  饮食五味,养髓、骨、肉、血、肌肤、毛发。男子为阳,阳中有阴,阴数八,故一八而阳精升,二八而阳精溢。女子为阴,阴中有阳,阳数七,故一七而阴血升,二七而阴血溢。皆饮食五味之实秀也。

  ○女人天癸既至,逾十年无男子合,则不调,未逾十年思男子合,亦不调,不调则旧血不出,新血误行,或渍而入骨,或变而为肿。后虽合而难子。合多则沥枯虚人,产乳众则血枯杀人。观其精血,思过半矣。

  ○雌鸟牝兽无天癸而成胎者,鸟兽精血往来尾间也。(《褚氏遗书》)

  《经》云∶女子二七天癸至。天癸者,阴精也。肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸.王冰以月事为天癸者,非也。男女之精,皆可以天癸称。今王注以女子之天癸为血,则男子之天癸亦为血耶?男女当交媾之时,各有其精。而行经之际,方有其血。未闻交媾时可以血言也。至云∶精开裹血、血开裹精者,亦非。《灵枢》云两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精者,是也。但女子之精,以二七而至,而其月事,亦与此时同其候也。(马元台)

  妇人之于血也,经水蓄而为胞胎,则蓄者自蓄,生者自生。及其产育为恶露,则去者自去,生者自生。其酝而为乳,则无复下漏而为月矣。失血为妄逆,产乳为常事,其去其生,则一同也。(滑伯仁)

  女人之经,一月一行,其常也;或先或后,或通或塞,其病也。有行期只吐血、衄血,或眼耳出血者,是谓倒经;有三月一行者,是谓居经;有一年一行者,是谓避年;有一生不行而受胎者,是谓暗经;有受胎之后,月月行经,而产子者,是谓胎盛;有受胎数月,血忽大下,而胎不陨者,是谓漏胎。此虽以气血有余不足而言,然亦异常矣。(李时珍)

  经水者,阴血也。阴必从阳,故其色红,禀火色也。血为气之配,气热则热,气寒则寒,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞,气清则清,气浊则浊。成块者,气之凝也;将行而痛者,气之滞也;来后作痛者,气血俱虚也;色淡者,亦虚也;错经妄行者,气之乱也;紫者,气之热也;黑者,热之甚也。人但见其紫黑作痛成块者,率指为风冷,而投温热之剂,祸不旋踵矣!

  或曰∶黑,北方水色也,非冷而何?予曰∶《经》曰亢则害,承乃制。热甚者,必兼水化。所以热则紫,甚则黑也。(《格致余论》)

  妇人经病,有月候不调者,有月候不通者。然不调不通中,有兼疼痛者,有兼发热者,此分而四也。细详之∶不调中有趱前者,有退后者,趱前为热,退后为虚也。不通中有血枯者,有血滞者,血滞宜破,血枯宜补也。疼痛中有常时作痛者,有经前经后作痛者,常时与经前为血积,经后为血虚也。发热中有常时热者,有经行发热者,常时为血虚有积,经行为血虚有热也。是四者之中,又分为八矣。人之气血周流,忽有忧思忿怒,则郁结不行。经前产后,忽遇饮冷形寒,则恶露不净。此经候不调、不通、作痛、发热所由作也。大抵气行则血行,气止则血止。故治血病,以行气为先。热则流通,寒则凝塞。故治血病,以热药为佐。(方约之)

  妇人之病,当以经血为先。而血之所主,在古方书皆言心生血、肝藏血、脾统血。故凡伤心、伤脾、伤肝者,均能为经脉之病。又曰∶肾为阴中之阴,肾主闭藏;肝为阴中之阳,肝主疏泄。二脏俱有相火,其系上属于心。故心火一动,则相火翕然从之,多致血不静而妄行,此固一说。然相火动而妄行者有之,由火之盛也;若中气脱陷,及门户不固而妄行者亦有之,此由脾肾之虚,不得尽言为火也。再如气道逆而不行者有之,由肝之滞也;若精血败而不行者亦有之,此由真阴之枯竭,不得误以为滞也。是固心、脾、肝、肾四脏之病,而独于肺脏多不言及,不知血之行与不行,无不由于气,故血脱者当益气,血滞者当调气。气主于肺,其义可知。

  盖其病之肇端,则或由思虑,或由郁怒,或以积劳,或以六淫饮食,多起于心、肝、肺、脾四脏。及其甚也,则四脏相移,必归脾肾。盖阳分日亏,则饮食日减,而脾气胃气竭矣;阴分日亏,则精血日涸,而冲任肾气竭矣。故予曰∶阳邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。此源流之必然,即治病之要着。(张景岳)

  调经莫先于去病。若潮热则血愈耗,呕咳则气上行,泻则津伤于后,痛则积结于中。若血滞渍入骨髓,便为骨蒸;积瘀与新血相搏,则为疼痛;散于四肢,则麻木不仁;入于血室,则寒热不定。若血水相并,脾胃虚弱,壅滞不通,变为水肿。(李 )

  脾气化液而生血,即水入于经,其血乃生之意。此营出中焦也,故曰生化之源。脾统血者,脾气化液入心而变为血。故虽心之所主,亦赖脾气化生。此妇人经血不调,必审脾气化生之源,而健脾为调经之要也。(武叔卿)

  或问∶论调经以滋水为主,不须补血,何也?曰∶夭者,天一之真。癸者,壬癸之水。月者,水之精,以一月而盈,盈则昃。女人经水以时而下,故有子。不以时下,或过期,或不及,皆为病。所以必须调经,调经必须滋水为主。又问曰∶同一红色,非血而何?曰∶人若有孕,则此水即以养胎,而不月矣。生子,则此水即化为乳,亦不月矣。乳之色,白也,何谓血乎?论其至,则血亦水也,从乎火化而色赤;乳亦水也,从乎气化而色白。况至七七而天癸绝,其所绝者,天癸水也;其流行之血,不见其枯涸,而仍行于经脉皮肤间也。故不须四物补血,必以六味滋水。滋水可兼补血,补血兼不得滋水,何也?盖血乃后天饮食入胃,游溢精气而成。

  若经水乃冲任所主。人身中有奇经八脉,冲任者奇经之二,为经脉之海,上为乳汁,下为月水。女人独禀此水以为生生之原,与男子二八之精同气,俱从天一之源而来。冲任起于胞中,男子藏精,女子系胞,其间又恃一点命门之火为之主宰。火旺则红,火衰则淡,火太旺则紫,火太衰则白。所以滋水更当养火。甚则干涸不通者,虽曰火盛,实由水虚。亦不宜以苦寒降火,只宜补水,从天一之源以养之,使满则溢,万无有毒药可通之理。

  此调经之法类如此。(赵养葵)

  妇人属阴,以血为本,而有乳哺月经之耗,是以血病者多。夫月经者,津液血脉所成。苟营卫调和,经候自然应期。苟气血一忤,则或先或后,多寡不匀,或闭绝不行而百病生。必须分因而治∶如真水亏败,阳火内炽,血海枯竭,经绝不通者,宜补养阴血,则经自行;如寒客胞门子户,血泣不通,为 瘕之候者,宜散寒逐瘀,则经自行矣。但血乃气之配,其升降、寒热、虚实,一从乎气。是以气热则血热而色紫;气寒则血寒而色凝;气升则血逆而上出;气陷则血随而下崩。此调经莫先于养血,养血莫先于调气也。(汪石山)

  妇人得阴柔之体,以血为本。阴血如水之行地,阳气若风之旋天。故风行则动,阳畅则血调。此自然之理也。考古方耗气以调经,殊失其本。夫太冲者,气也。任脉者,血也。气升则升,气降则降,血随气行。若独耗其气,血无所施,正气既虚,邪气必胜,而百病生焉。经安调乎?况心生血,脾统血,养其心则血生,实其脾则血足。气胜则血行,安可独耗其气?此调经之至论也。(罗赤诚)

  女科首重调经。经,常也。如潮之有信,如月之盈亏,不愆其期,故曰经水,又曰月信。《内经》云∶太冲脉盛,月事以时下。景岳云∶冲为五脏六腑之海,脏腑之血,皆归冲脉。可见冲脉为月经之本也。然血气之化,由于水谷,水谷盛则血气亦盛,水谷衰则血气亦衰。可见冲脉之血,又总由阳明水谷所化,而阳明胃气,又为冲脉之本也。《经》曰∶二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。此虽言病发心脾,而实重在胃气。因心为胃之母,胃为脾之腑也。《经》又曰∶有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名血枯。此得之年少时有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。此段经文,全重在"气竭肝伤"四字,为通节之纲旨。《金匮》言调经之法甚详,后世如王节斋、薛立斋诸贤,论证透彻,用方精切,俱可以为程序。今观叶案,奇经八脉,固属扼要,其次最重调肝。因女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁,郁则气滞,而血亦滞。木病必妨土,故次重脾胃。余则血虚者养之,血热者凉之,血瘀者通之,气滞者疏之,气弱者补之。诚女科之明鉴。(《临证指南》)

  经期不调

  经行每月一至,如潮之信。若每月既至,或三日,或四、五日即应止。而复淋漓不断者,非冲任气虚,不能约束,为内伤不足;即劳伤气血,邪客胞门,为外感有余。当参以人之强弱也。

  ○妇人有因病而后致经不调者,有因经不调而后生病者。如因病而后经不调,当先治病,病去则经自调;若因经不调而后生病,当先调经,经调则病自除。(萧慎斋)

  经以月至,常也。其来过与不及,皆谓之病。若营血亏损,不能滋养百骸,则发落面黄,羸瘦燥热。燥气盛则金受邪,金受邪则为咳嗽、为肺痈、为肺痿必矣。但助胃壮气,则营血生,而经自行。若果因气逆,经闭不行,当用行气破血之剂。(初虞世)

  丹溪曰∶先期而至者,血热也;后期而至者,血虚也。窃谓先期而至,有因脾经血燥者;有因脾经郁滞者;有因肝经怒火者;有因血分有热者;有因劳役动火者。过期而至,有因脾经血虚者;有因肝经血少者;有因气虚血弱者。主治之法∶脾经血燥者,加味逍遥散;脾经郁滞者,加味归脾汤;肝经怒火者,加味小柴胡汤;血分有热者,加味四物汤;劳役动火者,补中益气汤。其过期而至,若脾经血虚者,人参养营汤;肝经血少者,六味地黄丸;气虚血弱者,八珍汤。盖血生于脾,故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂,以助其阳气而生阴血也。(薛立斋)

  先期而至,虽曰有火,若虚而挟火,则所重在虚,当以养营安血为主。然亦有无火而先期者,则或补中气,或固命门,皆不宜过用寒凉也。后期而至,本属血虚,然亦有血热者,不得不为清补;有血逆者,不得不为疏利。总之,调经之法,但欲得其和平,在详察其脉证耳。若形气脉气俱有余,方可用清、用利。然虚者多,实者少。故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。知斯二者,则尽善矣。

  ○经早者当以每月大概论,血热者当以通身藏象论。勿以素多不调,而偶见先期者为早;勿以脉证无火,而单见经早者为热。

  ○若一月二、三至,或半月、旬日而至者,此血气败乱之证,当因其寒热而调治之,不得以经早者业论。(张景岳)

  经期不通

  妇人经水不利下,抵当汤主之。

  ○妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。(《金匮》)

  妇人经水不利下,言经行不通利快畅下也。乃妇人恒有之病,不过活瘀导气,调和冲任,足以愈之。今曰抵当汤主之。夫抵当重剂,文内并无少腹结痛、大便黑、小便利、发狂、善忘、寒热等证,恐药重病轻,必有残缺错简,读者审之。

  ○脏,阴内也,不止不去也。经水闭而不通,瘀宿血也。阴中坚块不去,血干凝也。下白物,化血成带也。用矾石丸坐药治之。此方治下白物,若从湿化者可也,恐未能攻坚癖、干血也。(《医宗金鉴》)

  妇人经闭不行,有因脾胃久虚,形体羸弱,气血俱衰,以致经水断绝者;有因劳心过度,心火上行,不得下通胞脉,是以月事不来者;有因中消,胃热善饥,肌肉消瘦,津液不升,血海枯竭,名曰血枯经绝者;有因冷客胞门,血寒凝泣而不下者;有因躯肥,脂满痰多,占住血海地位,闭塞而不行者;有因挟寒挟热,而污血凝滞不行者;有因食与湿痰,填塞太阴,而经闭作痛者。寒、热、虚、实,迥然不同,总不能遁乎脉之迟、数、有力、无力间也。

  ○血枯经闭者,指肠胃血少枯燥而言,故东垣分三焦论治。盖上焦,心主血也,劳心过度,阴血随耗,而无以藏之于肝,由是血海枯矣。中焦,胃为气血之海,胃液不足,则谷气不输。夫血者,水谷之精气,调和于五脏,洒陈于六腑者也。若化源既绝于中,经血自竭于下矣。下焦,大肠主津,小肠主液,若二经津液不足,则二便尚然燥涩,何能经水营运不竭乎?明乎此,则以脉诊而分上、中、下所因以调之,久则望其转枯为泽,经自流通矣。(《冯氏锦囊》)

  血枯之与血隔,本自不同。盖隔者,阻隔也;枯者,枯竭也。阻隔者,因邪气之隔滞,血有所逆也;枯竭者,因冲任之亏败,源断其流也。凡妇女病损至旬月半载之后,则未有不经闭者,正因阴竭,所以血枯。枯之为义,无血而然。欲其不枯,无如养营。欲以通之,无如充之。但使雪消则春水自来,血盈则经脉自至。源泉混混,孰能阻之?奈何今之为治者,不论有滞、无滞,多兼开导,甚则专以通利为事,岂知血滞者可通,血枯者不可通也。血既枯矣,而复通之,则枯者愈枯,其与榨干汁者何异?为不知"枯"字之义耳。(张景岳)

  血滞、血枯,不越虚、热、痰、气四证而已。血滞亦有虚热,血枯亦有虚热。故滞者不宜过于宣通,通后又须养血益阴,使津血流通;血枯亦不可峻行补益,恐本主无力,而辛热之剂反燥精血矣。(叶以济)

  妇人女子,经脉不行,有因脾胃损伤而致者,不可便认作经闭蓄血。轻用通经破血之药,须审其脾胃何如。(王节斋)

  室女经闭,非先天禀弱,血气未充,即是欲男子不得,所愿不遂,思虑伤心,抑郁伤肝,以致月闭成病。

  故凡寡妇、女尼,犯经闭者,与此同法。

  ○经闭有寒热。《金匮》主于风冷积寒,东垣、洁古主于火热实结,是皆指有余之病也。但寒、热二证,宜分内伤、外感处治。如心火不降,而三焦热结,是血衰火旺,阴不配阳,故心气不通,热结三焦,而经闭不行,当益阴滋水,以培化源。如积冷血寒,凝结胞门,而血泣不下,是风冷客邪,乘虚袭入,宜温经散寒,导血下行,后用养营之剂为当。(萧慎斋)

  人生以血气为本,人病未有不先伤气血者。若室女童男,积想过度,多致劳损。男子则神色消散,女子则月水先闭。盖忧愁思虑,则心伤而血竭。且心病则不能养脾,故不嗜食;脾虚则金亏,故发嗽;肾水绝则木气不荣,而四肢干痿,故多怒。不可用青蒿、虻虫等凉血行血,宜柏子仁丸、泽兰汤,益阴血以制虚火也。(寇宗 )

  夫经水,阴血也,属冲、任二脉。其为患,有因脾胃虚,不能生血而不行者,调而补之;有因郁伤脾,血耗而不行者,解而补之;有因胃火,血灼而不行者,清而补之;有因劳伤,心血少而不行者,静而补之;有因怒伤肝,血涩而不行者,和而补之。有因肾水亏,不能生血而闭者,补脾肺;有因肺气虚,不能行血而闭者,补脾胃。(薛立斋)

  辨血色

  凡血色有辨,固可以察虚实,亦可以察寒热。若色浓而多者,血之盛也;色淡而少者,血之衰也。此固大概之易知也。至于紫黑之辨,有如冰炭,而人多不解,但见紫色,不分虚实,便谓热甚。不知紫赤鲜红,浓而成片者,是皆新血妄行,多由热也;若紫而兼黑,或散或薄,沉黑色败者,多以真气内损,必属虚寒。或如屋漏水,或如腐败之宿血,是皆紫黑之变象也。此肝脾大损,阳气大陷,当用甘温,如理阴煎、理中汤、归脾汤、补中汤之类,则陷者举,脱者固,元气渐复,病无不愈。若尽以紫色作热证,则无不随药而毙矣。(张景岳)

  天癸过期

  妇人天癸过期,而经犹行者,其故有三∶一主于有余,一主于邪伤,一主于败血。败血即属崩漏,当以禀赋强弱参之。(萧慎齐)

  妇人年过五十而经行不止者,作败血论。(李时珍)

  妇人四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者,此际最宜防察。若果气血和平,素无他疾,此固渐止而然,无足虑也。若素多忧郁不调之患,而见此过期阻隔,便有崩决之兆。若隔之浅者,其崩尚轻;隔之久者,其崩必甚。

  当预服药调之,否则患滋大也。(张景岳)

  脉候

  凡血气壮盛,经络遏闭,其脉滑实。外风冷伤,经络凝涩,其脉浮涩。形体憔悴,经络涸竭,其脉虚弱。(杨仁斋)

  选案

  有妇人生女,年十五来诊。言十四时,经水自下,今经反断,何也?师曰∶必夫人年十四时,亦经水下,所以断。此为避年,后当自下。此真气怯,禀赋素弱而然,宜固真气,使水升火降,则五脏调和,经脉自通。(王叔和)

  一妇病疟,食少,经期不行,诊两手无脉,时值寒月,拟作虚寒治之,与四物汤加附子、吴萸。复诊,见其起居如常。惊曰∶误矣!经不行者,非无血也,乃痰碍而不行;无脉者,非血衰也,乃积痰生热,结伏而脉不见尔。易作实热治之,用三花神佑丸,脉出经通而愈。(朱丹溪)

  一妇,经行必先泻二、三日,诊其脉,皆濡弱,此脾虚也。脾主血属湿。经水将动,脾血先已流注血海,然后下流为经。脾虚不能营运其湿,以参苓白术散服之。月余,经行不泻矣。(汪石山)

  杨季登女,经闭年余,发热少食,肌削多汗,而成劳怯。医见汗多,误为虚也,投以参、术,其血愈锢。

  诊时,见汗出如蒸笼气水。谓曰∶此证可疗处,全在有汗。盖经血内闭,止有从皮毛间透出一路,以汗亦血也。

  设无汗而不流,则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药,以敛其血入内而下通于冲脉,则热退经行,而汗自止,非补药所能效也。于是以龙荟丸,日进三次,月余,经血略至,汗热稍轻,姑减前丸,只日进一次。又一月,经血大行,淋漓五日,而诸证全瘳矣。(喻嘉言)

  求嗣

  经义

  女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。

  ○七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。

  ○丈夫二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。

  ○八八则五脏皆衰,筋骨懈堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。帝曰∶有其年已老,而有子者,何也?岐伯曰∶此其天寿过度,气脉常通,而肾气有余也。(《素问》)

  总论

  种子之道有四∶一曰择地。地者,母血是也。二曰养种。种者,父精是也。三曰乘时。时者,精血交感之会合是也。四曰投虚。虚者,去旧生新之初是也。(王宇泰)

  人生子嗣,虽曰天命,岂尽非人事哉!有男不能生子者,有女不能生子者。男不能生子者有六病,女不能生子者有十病。六病维何?一精寒,二气衰,三精少,四痰多,五相火盛,六气郁。精寒者,虽射入子宫,女子胎胞不纳,故随受而随堕矣。气衰者,则不能久战,男精已泄,女精未交,何能生物?精少者,虽能射入,而精衰薄,故随入而随出矣。痰多者,湿多也。湿多则精不纯。相火盛者,过于久战,女精已过,男精未施,及男精施,而女兴已寝。气郁者,肝气抑塞,则怀抱忧愁,何能种玉蓝田、毓麟兰室?故精寒者温其火,气衰者补其气,痰多者消其痰,火盛者补其水,精少者益其精,气郁者舒其气,则男子无子者可以有子,不可徒补其相火也。十病维何?一胎胞冷,二脾胃寒,三带脉急,四肝气郁,五痰气盛,六相火旺,七肾水衰,八督任病,九膀胱气化不行,十气血虚而不能摄。胎胞之脉,所以受物者也。暖则生物,冷则杀物,纵男精射入,安能茹之而不吐乎?脾胃虚寒者,则带脉必然无力,精即射入,胎胞安能胜任乎?带脉宜弛不宜急,带脉急者,由于腰脐之不利也。腰脐不利,则胎胞无力,安能载物乎?肝气郁者,则心境不舒,何能为欢于床?第痰气盛者,妇必肥,身肥则下体胖,子宫缩入,难以受精。相火旺者,则过于焚烧,焦干之地,苦草木之难生。肾水衰者,则子宫燥涸,禾苗无雨露之滋,终成萎黄之叹。任、督之间,则倘有疝瘕之疾,则精不能施,因外有所障也。

  膀胱与胎胞相近,倘气化不行,则水湿之气必渗入胎胞,而不能受孕矣。女子怀胎,必气血足而后能养。气虚则阳衰,血虚则阴衰,气血双虚,则胎胞下坠,不能升举,小产所不能免矣。故胎胞冷者温之,脾胃寒者暖之,带脉急者缓之,肝气郁者开之,痰气盛者消之,相火旺者平之,肾水衰者补之,任、督病者除之,膀胱气化不行者助其气化,气血虚而不能摄胎者益其气血,则女之无子者亦可以有子,不可徒治其胎胞也。(陈士铎)

  天地生物,必有 之时;万物化生,必有乐育之候。猫犬至微将受娠也,其雌必狂呼而奔跳,以 乐育之气,触之不能自止耳!凡妇人经行,必有一日 之候,于一时之间,气蒸而热,昏而闷,有欲交接不可忍之状,此的候也。逆而取之则成丹,顺而施之则成胎矣。

  ○聚精之道∶一曰寡欲,二曰节劳,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味。肾为精之府,凡男女交接,必扰其肾,肾动则精随之而流,外虽不泄,精已离宫,未能坚忍者,必有真精数点,随阳痿而溢出,此其验也,故贵乎寡欲。精成于血,不独房室之交损吾之精,凡日用损血之事,皆当深戒∶如目劳于视,则血以视耗;耳劳于听,则血以听耗;心劳于思,则血以思耗。随事节之,则血得其养矣,故贵乎节劳。主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二脏皆有相火,其系上属于心。心,君火也。怒则伤肝而相火动,动则疏泄用事,闭藏不得其职,虽不交合,而精亦暗流潜耗矣,故贵乎息怒。人身之血,各归其舍则常凝。酒能动血,凡人饮酒则面赤,是扰其血也。血气既衰之人,数月无房事,精始浓而可用。使一夜大醉,精随薄矣,故宜戒酒。《经》云∶精不足,补以味。浓浓之味,不能生精,惟恬淡者能补精耳。万物皆有真味,不论腥素,淡煮得法,自有一段冲和恬淡之气,益人肠胃。《洪范》论味曰∶稼穑作甘。世惟五谷得味之正,最能养精。如煮粥饭中,有浓汁滚作一团者,此米之精液所聚,最能生精,故宜慎味。(袁了凡)

  妇人无子者,冲任脉中伏热也。其原由于真阴不足,阴不足则阳胜而生内热矣。内热则营血枯,故不孕。

  益阴除热,则血旺易孕矣。

  ○肥盛妇人,不能受孕者,以其身中脂膜满溢,湿痰闭塞子宫,而至经事不行,可用导痰汤治之。瘦怯妇人,不能受孕者,以其子宫无血,精气不聚故也,可用四物汤养阴血之药。(朱丹溪)

  地之气本重,然得天气以包举之,则生机不息。若重阴冱寒之区,天日之光不显,则物生实罕。人之体中,肌肉丰盛,乃血之荣旺,极为美事。但血旺易至气衰,久而弥觉其偏也。夫气与血,两相维附,何以偏衰、偏旺耶?盖气为主则血流,血为主则气反不流,非真气之衰也,气不流有似乎衰耳。故一切补气之药,皆不可用,而耗气之药,反有可施。缘气得补则愈锢,不若耗之,以助其流动之势,久之血仍归其统握中耳。湖阳公主,体肥难产,御医进瘦胎方,而产得顺利。盖肥满之躯,胎处其中,全无空隙,以故伤胎之药,止能耗其外之血肉,而不能耗其内之真元。此用药之妙也。(喻嘉言)

  女子血海虚寒而不孕者,虽宜用暖药,亦有阴虚火旺不能摄受精血者,又不可纯用辛温矣。(缪仲淳)

  种子之方,本无定轨,因人而施,各有所宜。故凡寒者宜温,热者宜凉,滑者宜涩,虚者宜补,去其所偏,则阴阳和而生化着矣。今人不知此理,但知传方,岂宜于彼者,亦宜于此耶?即或偶中,而不论宜否,遍传其神,竟相制服,岂知张冠李戴乎?(张景岳)

  脉候

  人身气血,各有虚、实、寒、热之异,惟察脉可知。脉不宜太过而数,数则为热。不宜不及而迟,迟则为寒。不宜太有力而实,实者正气虚而火邪乘之,所以实也。不宜太无力而虚,虚者气血虚也。又有女子,气多血少,寒热不调,月水违期,皆当诊脉,以活法治之。务使夫妇之脉和平,交合有期,自能生子。(陈楚良)

  选案

  建平王,妃姬等皆丽,而无子。择良家未笄女子入御,又无子。问曰∶求男有道乎?澄对曰∶合男女,必当其年。男虽十六而精通,必三十而娶;女虽十四而天癸至,必二十而嫁。皆欲阴阳完实而后交合,则交而孕,孕而育,育而为子,坚壮强寿。今未笄之女,天癸始至,已近男色,阴气早泄,未完而伤,未实而动,是以交而不孕,孕而不育,育而子脆不寿。此王之所以无子也。然妇人有所产皆女者,有所产皆男者,大王诚能访求多男妇人,有男之道也。王曰∶善。未再期,生六男。(《褚氏遗书》)

  带下

  经义

  任脉为病,男子外结七疝,女子带下瘕聚。(《难经》)

  论证

  妇人年五十,所病下利,数十日不止,幕即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰∶此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。(《金匮》)

  按∶所病下利之"利"字,当是"血"字,文义始属,当改之。(《医宗金鉴》)

  带下有五,多因经行产后,风入胞门,传于脏腑所致。伤厥阴肝经,色如青泥;伤少阴心经,色如红津;伤太阴肺经,形如白涕;伤太阴脾经,黄如烂瓜;伤少阴肾经,黑如 血。(《妇人良方》)

  冲、任、督三脉,同起而异行,一源而三歧,皆络于带脉,统于纂户,循阴器,行廷孔、溺孔上端。因他经遗热于带脉之间,客热抑郁,血积不流,从金之化而为白,随溲而下,是为白带。多不痛,或有痛者。《经》曰∶少腹冤热而痛,溲出白液,冤者,屈滞也。病非本经,为他经冤郁而成。若赤白痢,不可曲分寒热,止可分新旧而治之。譬如痈疖,始见赤血,次溃白脓,又岂为寒者哉?痢是热传大肠下广肠,带是热传小肠入脬经。

  二证皆可同湿热治法。(张子和)

  带下由于任脉湿热郁甚,津液溢而为病。如以火炼金,热甚反兼水化,又如六月热极,物反出液而湿润,林木流津。故肝热则出泪,心热则出汗,脾热则出涎,肺热则出涕,肾热则出唾,犹煎汤热甚则沸溢。俗医治带,用辛热药,微者或令郁结暂开,重者反加病剧,莫若以辛苦寒药按法治之。(刘河间)

  带下者,营卫滞气所成也。皆因喜怒忧思,产育房劳,伤其营卫,或挟有湿热,使浊气渗入膀胱,故秽白之物,如涕下流,面色无光,腰腿酸痛,精神短少。世俗徒知虚寒,不知湿热,反用温补,偏助心火,心火既盛,阴血渐烁。譬之猪膏,烹之则融,冷之则凝。湿淫不清,则为白带。若热气熏蒸,则为腥腐之气。法当清上实下,理脾养血,而湿热自解。(罗赤诚)

  带下者,由湿痰流注于带脉而下浊液,故曰带下。妇女多有之。赤者属热,兼虚兼火治之;白者属湿,兼虚兼痰治之。年久不止,补脾肾兼升提治之。大抵瘦人多火,肥人多痰,最要分辨。白带、白浊、白淫三种,三者相似,而迥然各别。白带者,时常流出清冷稠粘,此下元虚损也;白浊者,随小便而来,混浊如泔,此胃中浊气渗入膀胱也;白淫者,常在小便之后,来亦不多,此男精不摄,滑而自出也。(《临证指南》)

  带由精窍而出,如男子梦遗之相同。而淫浊则在溺窍,乃湿热由膀胱而下,不可不辨。

  ○淫浊与带下之不同者,盖白带出于胞宫,精之余也;淫浊出于膀胱,水之浊也。虽膀胱与肾为表里,故带浊之源,无非皆出于阴分。然带由脾肾之虚滑者多,淫浊由膀胱之湿热者多。此其所以有辨也。(张景岳)

  论治

  女子下赤白而不甚稠,曰白淫,与男子白浊同系于相火,如龙雷之扰,而不澄清也。属足少阴、太阴,治当清补。如有滑白稠粘者,谓之带下,属手厥阴、少阳。如男子自遗之精,原乎心包,系乎脊膂,络淫带脉,通于任脉,下抵涌泉,上至泥丸,治宜血肉之剂以培之。时人泥于常套,作流痰治,以牡蛎、龙骨、地榆之类涩之,和以四物,加以升提。殊不知根本损伤,以致腐败而下。彼塞滞不清之物,则益加其滞,升提不正之气,则愈增加其郁。惟以六龙固本丸、十六味保元汤主之。证属于虚,则当补养。其他称湿、称痰,俗谓脏冷。又云白属气,赤属血。皆泛而不切之言。(吴梅坡)

  妇人忧思郁怒,损伤心脾,肝火时发,血不归经,所以多患带疾。盖肝郁则脾伤,脾伤则气陷,是脾精不守,不能输为营血,而下白滑之物,皆由肝木郁于土中使然。法当开提肝气,补助脾元。盖以白带多属气虚,故补气健脾,为治法之要领也。若下如米泔而臭秽者,此湿热胜也。亦有脾胃气虚,不能制水,而湿痰下坠者,宜二术、黄柏、茯苓、车前为主,佐以升提。若下如鸡子清者,此脾胃虚极也。色必不华,足胫必浮,腰腿必酸,宜五味子、八味丸,间用调脾养心,如归脾之类。

  若阴虚有火者,宜六味丸加五味、菟丝、车前、黄柏。叔和云∶崩中日久为白带,漏下多时骨髓枯。盖言崩久气血虚脱耳。此证虽有气、血、寒、热之分,总属气虚下陷之故。(缪仲淳)

  人身带脉,统摄一身无形之水。下焦肾气虚损,带脉漏下,白为气虚,赤为有火,治当补肾为主。脾虚者,六君子汤加升麻;气虚者,补中益气汤;肝虚者,逍遥散兼六味丸。(赵养葵)

  带脉总束诸脉,如人束带而前垂也。妇人多郁怒伤肝,肝乘脾,土伤生湿,湿生热,热则流通,故滑浊之物渗入膀胱,从小便而出也。古人作湿寒治,用辛温药。丹溪作湿热治,用苦寒药。夫苦寒正治也,辛温从治也。如湿热怫郁于内,腹痛带下,非辛温从治,能开散之乎?若少腹不痛,止下带者,虽有湿热,而气不郁结,则用苦寒治之为当也。(方约之)

  带证,由外邪风冷湿热、内伤瘀血湿痰,皆有余之病。若东垣以血海将枯,津液复亡,是原其病在血虚也。仲淳以脾精不守,元气下陷,是原其病在气虚也。养葵更推原带脉为病,下焦肾气虚损所致,尤为探本之要。此吴梅坡以十六味保元汤、六龙固本丸治带证,盖有自来矣。(萧慎斋)

  妇人浊带,其因有六∶一心旌动摇,心火不静而带下者,当清火,宜朱砂安神丸、清心莲子饮。若无邪火,但心虚而带下者,宜秘元煎、人参丸、茯菟丸。一欲事过度,滑泄不固而带下者,宜秘元煎、苓术菟丝丸、济生固精丸。一人事不畅,精道逆而为浊为带者,初宜威喜丸,久宜固阴煎。一湿热下流,而为浊带,脉数,色赤,烦渴多热者,宜保阴煎、加味逍遥散。若热甚兼淋而赤者,宜龙胆泻肝汤。一元气虚而带下者,宜寿脾煎、七福饮、十全大补汤。若阳气虚寒,脉微涩,腹痛多寒者,宜加姜、附。一脾肾气虚下陷而带下者,宜归脾汤、补中益气汤。(张景岳)

  选案

  一妇经多带下者,日轻夜重,泄泻无时,拟属下多亡阴,治用血药,益甚,始悟此病,合阳生阴长之治。

  夫经多带下,又兼泄泻,皆由阳虚下陷。盖日则阳旺,而得健运之职,故轻;夜则阴旺,而阳不得其职,故重。

  易以参、术助阳,服之而效。(缪仲淳)

  一女七岁下白,其母疑焉。夜卧因以帛垫身,始知其故。予曰∶女子二七任脉通。今任脉未通,带脉未成,何以得此?是必脾虚有湿而然。方用白术、茯苓、山药、苡仁、扁豆、芡实、白芍、甘草、陈皮为末,服之而止。嫁后一产而脱,体气早亏之过也。(许宣治)

  崩漏

  经义

  悲哀太甚,则胞络绝,阳气内动,发为心下崩,数溲血也。(《素问》)

  论证

  崩如山冢 崩,言其血之横决莫制也;漏如漏卮难塞,言其血之漫无关防也。原其致病之由∶有因冲任不能摄血者;有因肝不藏血者;有因脾不统血者;有因热在下焦,迫血妄行者;有因元气大虚,不能收敛其血者;又有瘀血内阻,新血不能归经而下者。(《临证指南》)

  崩漏有虚、有实、有寒、有热。虚者主于血虚、气虚、阴虚、阳虚。实者主于污瘀恶血、痰涎郁滞。虚则为寒、为冷。实则为火、为热。

  ○崩本血病,而有气虚者,血脱气亦脱也。阴阳相维,互为其根。阴血大下,阳不能维,当以无形之气生有形之血。(萧慎斋)

  血大至曰崩,或清、或浊、或纯下瘀血。更有崩甚腹痛者,人多疑恶血未尽;又见血色瘀黑,不敢止截。

  凡血欲出未出之际,停在腹中,即成瘀血。以瘀为恶,又焉知瘀之不为虚冷者乎?

  ○瘀而腹痛,血行则痛止;崩而腹痛,血住则痛止。(戴复庵)

  热则流通之说,俗解大谬。流通者,流通于经络之中,非流通使下行也。盖血随气行,气旺则周流不息,血即随之而周行于身。故欲止崩漏,当使血归经,欲血归经,当先补气。气属阳,得温暖则阳回气旺,故曰热则流通。若气虚而寒,则凝涩矣。凝涩则不能流行周身,涓涓不断,而成漏下之证。(吴天士)

  论治

  妇人陷经,漏下黑不解,胶姜汤主之。(《金匮》)

  陷经者,谓经血下陷,即今之漏下、崩中病也。黑不解,不成文。胶姜汤,方亦缺。(《医宗金鉴》)

  臣亿等校诸本无胶姜汤方,想是妊娠中胶艾汤。(魏荔彤)

  暴崩暴漏,宜温宜补;久漏久崩,宜清宜通。(《临证指南》)

  治崩之法∶有消逐污血者;有寒凉降火者;有收涩固脱者;有大升大降者;有扶脾健胃者;有补气补血者;有温暖下焦者。种种不一。(萧慎斋)

  崩为急证,漏是缓病。崩是大怒伤肝,冲动血海,或火盛血热沸腾;漏则房劳过度,损伤冲任,气虚不能约制经血,或多火而血不安。崩宜理气降火,兼佐升提;漏宜滋阴,培养气血,兼佐制火。(李太素)

  血属阴,静则循经荣内,动则错经妄行,故七情过极,则五志亢甚。经血暴下,谓之崩中。初用止血,以塞其流;中用清血,以澄其源;末用补血,以复其旧。若止塞其流而不澄其源,则滔天之势不可遏;若止澄其源而不复其旧,则孤阳无所根据。(方约之)

  血崩之证,为卫弱营盛,治当扶阳抑阴。然不可峻补其阳,恐药之热气胜,而反助其阳盛也;亦不可直抑其阴,恐药之寒气胜,而又益其阳虚也。(程扶生)

  崩淋之病,有暴崩者,有久崩者。暴崩者,其来骤,其治易;久崩者,其患深,其治难。凡血因崩去,势必渐少,少而不止,病则为淋。此由忧思郁怒,先损脾胃,次及冲任而然。崩淋既久,真阴日亏,多致寒热咳嗽,脉见弦数豁大。此乃元气亏损,阴虚假热。当用参、术、归、地甘温之属,峻培本源,但得胃气未败,受补可救。若不能受补,而日事清凉,苟延目前,终非吉兆。(张景岳)

  崩中多用止血补血药不效,此阳乘于阴,所谓天暑地热,经水沸溢是也。心主血,血得热则行,得寒则止。(许叔微)

  血藏于肝,肝气不升,则热迫于下,血不能藏,而趋于下。况厥阴之经脉环阴器,廷孔、前阴皆属之。荆芥升肝气,香附理脾气,条芩除内热,四物养血,故能收功。(武叔卿)

  崩证药多用醋炒者,醋能收敛故也。(王节斋)

  脉候

  阴虚阳搏,谓之崩。(《素问》)

  《经》云∶阴虚者,尺脉虚浮也。阳搏者,寸脉弦急也。是为阴血不足,阳邪有余。(武叔卿)

  胎前

  经义

  妇人重身,毒之何如?有故无殒,亦无殒也。(《素问》)

  总论

  凡看病妇,当先问娠,不可仓卒。

  ○凡治病妇,不可轻用破气行血之药,恐有娠在疑似间也。(张子和)

  妊娠一月名胎胚,足厥阴脉养之;二月名始膏,足少阳脉养之;三月名始胎,手心主脉养之;四月始成血脉,手少阳脉养之;五月始成其气,足太阴脉养之;六月始成其筋,足阳明脉养之;七月始成其骨,手太阴脉养之;八月始成肤革,手阳明脉养之;九月始成毛发,足少阴脉养之;十月五脏六腑关节人形皆备。此其大略也。(《巢氏病源》)

  胎有男女,则成有迟速。体有阴阳,则怀有向背。故男动在三月,阳性早也;女动在五月,阴性迟也。女胎背母而怀,故母之腹软;男胎面母而怀,故母之腹硬。(《景岳全书》)

  《举要》云∶男腹如箕,女腹如釜。盖男女孕于胞中,男面母腹,则足膝抵腹,下大上小,故如箕;女面背母,则背脊抵腹,其形正圆,故如釜也。(《冯氏锦囊》)

  胎前为实,象乎坎卦;产后为虚,象乎离卦。胎前多热,坎中阳也;生后多寒,离中阴也。(方星岩)

  恶阻

  妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。

  ○于法六十日,当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。

  ○妊娠吐呕不止,干姜人参半夏丸主之。(《金匮》)

  恶阻者,谓呕吐、恶心、头眩、恶食、择食是也。绝之者,谓绝止医治,候其自安也。予尝治一、二妊妇恶阻,病呕吐,愈治愈逆,因思仲景绝之之旨,以炒糯米汤代茶,止药月余,渐安。

  ○《大全》谓半夏动胎。

  观仲景用干姜人参半夏丸,罗谦甫用半夏茯苓汤,丹溪用二陈汤加减,并治胎前恶阻,痰逆呕吐等证,俱效。

  予用治恶阻,未尝动胎,正《经》云有故无殒是也。(娄全善)

  妊娠之初,经脉内闭,育养胎息,肠胃阻洳,散入焦膈。若素有痰饮,则饮与血搏,食饮辄吐,头目旋晕,憎闻食气,喜啖酸咸,肢倦困懒,多卧少起,名曰恶阻。已产之后,胞外余血,败瘀流利,名曰恶露。盖恶者,不善不净之义。

  阻者,阻节之阻。血搏痰饮,当渐消之。露者,露水之露,当急逐之。由是而知胎前曰恶阻,产后曰恶露。古人命名之意,良有以也。(《简易方》)

  凡妊二、三月,呕逆不食,或心中烦闷,此乃气血积聚,以养胎元。精血内郁,秽腐之气上攻于胃,是以呕逆不食;血既养胎,心失所荣,是以心中烦闷。法当调血散郁,用参、术、甘草补中气,橘红、紫苏、木香、生姜散郁气,茯苓、麦冬、黄芩、竹茹清热解烦,名参橘饮。(朱丹溪)

  恶阻多在三月,相火化胎之候。壮火食气,上冲胃口,食入即吐。少阴肾水养胎,少阳相火益炽,须用清肝滋肾汤,即六味加柴胡、白芍。先用逍遥止呕,甚则加茱、连。(赵养葵)

  恶阻一证,古人以形病而脉不病别之。余谓恶阻无不喜食酸物,不若以嗜酸别之,更为明切。亦有妊妇气血调和,不患恶阻者,亦有虽患,轻而暂者,又不可不知。(沈金鳌)

  妇人怀孕,其始证见恶阻,而恶阻自《金匮》有"绝之"之法,以下巢元方主于气凝血聚,陈良甫主于停饮积痰,仲景作寒治,太无、养葵作火论,病机可谓详悉。但胎前无寒,产后无热,此常法也。故恶阻呕吐,大抵寒少热多,总属血壅胎元,脏气不能宣通,停痰积饮,郁热壅滞,变而为火。故丹溪、立斋治以枳壳、紫苏、香、砂,为降气顺气之法。所谓胎前须顺气者此也。(萧慎斋)

  选案

  汪姓妇,经阻数月,发热呕吐,水浆不入,卧床不起,大肉尽脱。凡古方治恶阻者,试之殆遍,而无一效,转疑非孕。拟用真武重镇,药熟瓶破,因而中止。然气不相接,手足冷,形神败,冷汗出,已制木矣。诊尺中,尚有滑意。余曰∶果真阳脱胃绝,讵有尺滑之理?《经》曰∶食不得入,是有火也。吐甚胃伤,四肢主脾,故作厥耳。且呕吐一证,人惟责之胃,不知责之肾,而恶阻之病,多有冲阳上升而胃不安者,尤当求之于肾。爰酌嘉禾饮,君以熟地,臣以人参,佐以粟米,使以甘蔗汁,缓令呷尽。一日而呕定,凡三月而康,腹中生气跃动矣。是冬产一男。(汪广期)

  胎动不安

  妊娠胎动不安者,多由冲任血虚,受胎不实故也。然有饮酒、房室过度,损动不安者;有忤触伤仆,动而不安者;有怒气伤肝,或郁结不舒,触动血脉不安者;有过服暖药,并犯禁之药,动而不安者。有因母病而胎动者,但治母病,其胎自安;有因胎不坚固,动致母病者,但当安胎,其母自愈。(陈良甫)

  妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。盖胎气不安,必有所因∶或虚、或实、或寒、或热,皆能为病。

  去其所病,便是安胎之法。故安胎之方,不可执,亦不可泥,但当随证随经,因其病而治之,乃为至善。若谓白术、黄芩乃安胎之圣药,执而用之,鲜不误矣。(张景岳)

  胎前大约以凉血顺气为主,而肝、脾、胃三经,尤为所重。因肝藏血,血以护胎,肝血失荣,胎无以荫矣;肝主升,肝气横逆,胎亦上冲矣。胎气系于脾,如寄生之托于苞桑,女萝之施于松柏,脾虚胎无所附,滑堕难免矣。胃为水谷之海,妊妇全赖水谷之精华以养胎,如兵家饷道,不容一刻缓也。其余有邪去邪,有火去火,阴虚清滋,阳虚温补,随机应变,法尽善矣。(《临证指南》)

  选案

  闵介眉甥媳,素禀气虚多痰,怀妊三月,因腊月受寒,恶寒不食,呕逆清血,腹痛下坠,脉细如丝。与干姜人参半夏丸,二服不应。更与附子理中汤,加苓、半、肉桂,调理而安。门人问曰∶尝闻桂、附、半夏,孕妇禁服,而此并行无碍,何也?曰∶举世皆以黄芩、白术为安胎圣药,桂、附为陨胎峻剂,孰知反有安胎妙用哉?盖子气之安危,系乎母气之偏胜。若母气多火,得芩、连则安,得桂、附则危;母气多痰,得苓、半则安,得归、地则危;母气多寒,得桂、附则安,得芩、连则危。务在调其偏胜,适其寒温。世未有母气逆而胎得安者,亦未有母气安而胎反堕者。所以《金匮》有怀妊六、七月,胎胀、腹痛、恶寒、少腹如扇,用附子汤温其脏者。然认证不真,不得妄行是法。一有差误,祸不旋踵。(《张氏医通》)

  胎漏

  妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月 也。所以血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。(《金匮》)

  妊娠有漏胎、激经之分∶漏胎无时而下,激经有时而至。(萧慎斋)

  胎动与胎漏皆下血。胎动则腹痛,胎漏无腹痛。胎动宜养血,胎漏宜清热。(《女科正宗》)

  妊妇经血不固者,谓此胎漏。然胎漏之由,有因胎气者,有因病气者。而胎气之由,亦有二焉。余尝诊一妇人,脉见滑数,别无他病,问其经事,则如常不断,但略少耳。余曰∶此必妊也。因胎小,血盛有余而然。

  后三月外,经止,果产一男。妊妇多有此类。常见怀胎七、八个月而生子者,人但以血止为度,谓之不足月。

  然其受胎于未止之前,至此而足,人所不知。(《景岳全书》)

  妊娠体壮,脉息和平,饮食如故,他无所苦,而经时下者,乃血气充旺,养胎之余血也。然亦不可使之多,宜和血凉血,佛手散加黄芩、白术。不已,加阿胶。若去血过多,八珍汤加胶、艾。如因怒伤肝而动血,佛手散加山栀、白芍。(薛立斋)

  胎漏有用糯米、苎根者,糯米谷味之阴,所以补地气之不足也。漏下黄赤为热,故用苎根以凉之。苎根补阴,善能安胎,润燥解热也。有用阿胶、艾叶者,阿胶益金固血,艾叶助阳上升,升则不堕,固则不流也。(《见闻录》)

  伤风

  妊娠伤风,宜用香苏饮加葱、豉,咳嗽多痰加桔梗,或紫苏饮加葱、豉。盖风药皆能伤胎,葱豉汤能安胎气散邪气。(《张氏医通》)

  伤寒

  妊娠伤寒,专以清热安胎为主,或汗或下,各随表里所见脉证主治,勿犯胎气。(万密斋)

  有胎而病外感,剂中必加四物。是治病保胎要法。(《临证指南》)

  伤食

  妊娠伤食,多由脾胃虚弱,不能运化所致。盖胎以脾胃为主,脾胃强则胎系如悬钟而不堕。若伤食不化,则脾困而胎不能固矣。故凡消食导滞,先以补脾健胃为主,则饮食自化。一切峻厉克伐之药,未可浪投。(萧慎斋)

  疟疾

  妊娠疟疾,致病之原,虽因风寒暑热之感,亦因气血之虚。寒热鼓颔,战栗振摇,堕胎最易。古人用药,先以安胎为急,但邪不去,则胎不安,故安胎莫先于去邪。然如常山、草果、槟、朴之属,未可浪投,惟发表中兼补气,清热中兼养血为善。(萧慎斋)

  痢疾

  妊娠痢疾,有三禁、五审。一禁荡涤肠胃,二禁渗利膀胱,三禁兜涩气滞。盖荡涤则阳气下陷,胎气愈堕;渗利则阴精脱亡,胎失荣养;兜涩则浊气壅滞,后重转加。故善治孕妇之痢者,宜以调气为先,如炉冶分金,已败之血,则随之而下;未伤之血,则统之而安。所谓五审者∶一审饮食之进与不进。夫下痢乃肠胃受伤,若痢虽甚,而饮食如常者易已,故痢以噤口为最重。在初胃气全盛之时,犹不足虑;但须理其滞气,则饮食自进矣。或初时能食,旬候之外反不能食,脉息不振,此必荡涤太过,胃气受伤所致。亦有过服苦寒破气之药,而致呃逆呕秽者,此为胃败危候。惟峻与温补,庶可挽回。二审溲之通与不通。盖下痢清浊不分,痢频而小便通利者,胎必无虞。或胎压膀胱而小便不通者,名曰转胞。切忌利水,急与升提,自效。三审腹之痛与不痛。盖痢证有寒、热、虚、实之分。痛有止歇,奔迫下坠,至圊不及者,火也;痛自下而攻击于上者,火也;痛而胀满,不胜摩按,服热汤而愈痛者,火也;实也。痛无止歇,而无绞刺之状者,寒也;痛自上而攻注于下者,寒也;痛而不满,时喜热手摩按者,寒也,虚也。大约初痢胀满为实热,久痢痛为虚寒。即或初因火起切痛,久痢气伤,亦必变为虚寒也。急须温补,切勿利气。四审后之重与不重。

  夫下痢后重,浊气壅滞故也。开通壅滞,必以调气为主,在妊娠尤为切要。调气则后重自除,而胎息自安矣。

  初痢后重,治宜开其壅滞。久痢后重,又当升其阳气,阳气升则胃气运,胃气运则周身之气悉皆条达,而无壅塞之患矣。五审身之热与不热。盖下痢为里气受病,若见身热,表里俱困,元神将何以恃而得振驱邪之力耶?

  如人迎之脉浮数,可先用和营透表之药,分解其势,然后徐徐清理。若初痢不发热,至数日,半月后始发热,脉来渐小,或虚大无力者,此真阴内亡,虚阳发越于外也。其在平人,可用辛温峻补;若在孕妇,桂、附又难轻用,惟藉参、术、姜、萸、胶、艾之属。使非大补峻投,难望回天之 也。(《痢证汇参》)

  妊娠饮食生冷,脾胃不能克化,致令心腹疼痛。伤血则赤,伤气则白,血气俱伤则赤白相杂,腹内重坠,胎气不安,此由于脾胃气虚,不能升举而下陷也。治用补中益气汤,病退而胎自安。切勿浪投顺气行气,益增坠下之患。盖胎系于肾,如钟系于梁,若柱不固,其梁必挠,而钟岂能独全乎?况似痢非痢者多,中气虚则不能上升,脾气虚则不能渗湿,肾气虚则不能闭藏。慎勿以有形之假滞而伤无形之元气。元气一伤,变证百出,胎能保乎!

  (《冯氏锦囊》)

  胎前痢疾,亦有暑邪、湿热外感致病,不可专主饮食生冷为患。但妊娠痢疾,本于脾胃不和,因而气血受病。若守河间之法,降气后重自除,行血便脓自止,不知胎前之气果可降乎?气降则胎下坠。胎前之血果可行乎?血行则胎必堕。莫若用木香以调气,当归以养血,此二药乃胎前痢疾妙品。再以四物汤加白术、黄芩为治。丹溪所谓先托住正气以固其胎,而后调气和血。此治妊痢之要法也。(萧慎斋)

  泄泻

  妊娠泄泻,必原其由,大抵不外脾肾,二脏虚者居多。夫血统于脾,血护胎元则脾阴虚,食不运化而作泻。胎系于肾,气弱则命门火衰,胎窃其气以拥护,肾阳不能上蒸脾土而为泻。虽其间未尝无风、寒、暑、湿之外感,饮食生冷之内伤,而脾肾有亏者,其本也。(萧慎斋)

  霍乱

  霍乱者,阳明胃经病也。良由妊娠平日五味肥甘,腐积成痰,七情郁结,气盛为火,停胃中。乍因寒热之感,阴阳相混,故令心腹绞痛,吐利并作,挥霍变乱。吐多伤气,利多伤血,气血受伤,不能养胎。邪气鼓击,而母未有不殒者,不可不亟治也。香苏散加藿香主之。(万密斋)

  妊娠霍乱,吐利绞痛,最易伤胎。宜辨其饮食生冷,暑、湿、风、寒四气之感,随其邪之所因而治之,尤以保胎为主。(萧慎斋)

  喘

  妊娠气喘,有因乍感风寒,喘急而不得卧者,此客邪胜也。治宜疏散,参苏饮主之。若脾虚四肢无力,肺虚不任风寒,肾虚腰酸足软,猝然气喘不足以息者,此脾肺素亏,母虚子亦虚,肾气不归原,而上乘于肺也。

  治宜生脉散、补中益气汤去升、柴加沉香、补骨脂主之。(萧慎斋)

  妊妇因火动胎,气逆作喘者,用条芩、香附为末,水调服。(朱丹溪)

  吐血

  凡吐血证,或七情内伤,或六淫外感。而妊娠吐血,一主火热者,正以气血护养胎元,或有所感,则气逆而火上乘也。但火有虚实之分,实火当清热养血,虚火当滋阴补水。(萧慎斋)

  子嗽

  妊娠咳嗽,名曰子嗽。其证若风邪伤肺者,用金沸草散;火邪克金者,用人参平肺散;寒邪伤肺者,用人参败毒散;脾肺气虚者,用六君子汤加桔梗;血虚者,用四物汤加桔梗;肾火上炎者,用六味汤加五味子;脾肺气虚,为风寒所伤者,用补中益气汤加桔梗。盖肺属辛金,生于己土,嗽久不已,多因脾虚不能生肺金,致腠理不密,复感外邪;或因肺虚不能生肾水,以致阴火上炎。治当壮土金,生肾水,以安胎为要。(薛立斋)

  子痫

  妇人有孕之后,冲任血养胎元,以致肝脏少血,而木火内动,摇摇靡定,风象生焉。其证目吊口噤,角弓反张,流涎昏迷,时作时止,与内伤之痫象相类。俗医以为外入之风,真属聋 。试问风入皮毛,则当恶寒发热,何表证未见,而厥、少之证叠出?且无孕安然,有胎反病,风果如是耶?审其病情,无非肝肾阴虚,阴虚则血燥,血燥则筋失所滋,强直反张,有似于风,而实非风也。即风亦属内动之风,而非外入之风也。良由胎在母腹,阴血愈耗,虚火愈炽,经脉空而为火所灼,以故精不能养神,柔不能养筋,而如厥如癫,神魂失守。

  治法有在阴、在阳之别∶阴虚者养阴,阳虚者养阳。庶阴液足而真气回,木火藏而虚风定,子安母亦安矣。考古治子痫羚羊角散,方内惟羚角入肝舒筋,枣仁、当归补肝益血,与证相投。其防、独则耗真元,薏仁则下生胎,多不合辙,未可轻用。(《会心录》)

  子满

  妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起则头眩,葵子茯苓散主之。(《金匮》)

  头面遍身浮肿,小水短少者,属水气为病,名曰子肿。自膝至足浮肿,小水清长者,属湿气为病,名曰子气。遍身俱肿,腹胀而喘,在六、七个月时者,名曰子带。但两脚肿而肤浓者属湿,名曰皱脚。皮薄者属水,名曰脆脚。大凡水之为病多喘促,气之为病多胀满,喘促属肺,胀满属脾。以其人素有水气湿邪,故受孕有肿满之证。儿未成形,被水渍其胎,每致损坏。成形尚可调治。若在五、六月后,有是证者,多有生育顺利。(《医宗金鉴》)

  妊娠胸满腹胀,小便不通,遍身浮肿者,用千金鲤鱼汤。脾胃虚弱者,佐以四君汤。若面目虚浮,肢体如水气者,用全生白术散。若脾虚湿热,下部作肿者,用补中益气汤加茯苓。若饮食失节,呕吐泄泻者,用六君子汤。若腿足发肿,喘闷不安,或指缝出水者,用天仙藤散。(薛立斋)

  子满有水血相搏者,有停水受湿者,有经血壅闭者,有清浊不分者,总因脾虚不能制水所致。立斋治法,不外健脾渗湿、顺气安胎为主。若《济阴》云∶但泻气利水则愈。此谬论也。(萧慎斋)

  子悬

  《本事方》云∶紫苏饮治妊娠子悬。子悬者,浊气举胎上凑也。胎热气逆,胸膈胀满,非苏叶、陈皮、腹皮、川芎无以流气,非归、芍无以养血。气血既利,其人必虚,故以人参、甘草补之。(何松庵)

  子悬之证,胎气上逼心胸是也。正以气血壅郁胎元,郁久则热,故良甫主于胎热气逆,松庵主于浊气举胎,是以火热立论为当。若《大全》以为寒气冷冻饮料,养葵以为命门火衰,然必以人之壮弱,脉之迟数为凭。如禀浓质壮,脉来洪数,此属火热;如脾胃素虚,脉来迟细,此属虚寒。(萧慎斋)

  子喑

  帝曰∶人有重身九月而喑,此何为也?岐伯曰∶胞之络脉绝也。帝曰∶何以言之?岐伯曰∶胞络者,系于肾,少阴之脉,贯肾系舌本,故不能言。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶无治也,当十月复。(《素问》)

  按喑者,谓有言而无声。故《经》曰∶不能言。此"不能"二字,非绝不语之谓。凡人之音,出于喉咙,发于舌本,因胎气肥大,阻肾上行之经,肾脉入肺中,循喉咙,系舌本,喉者肺之部,肺主出声,故其人切切私语,有言而人不能听闻,故曰喑。如果肾之脉络绝,则其病不治,岂有产后自复之理乎?《经》云∶胞之络脉绝。此"绝"字当作"阻"字解。(张 璜)

  妊娠不语,经旨固无治法,后人不敢强立方论,独子和以降心火为治,元台以补心肾立法。则以胞之络脉属于手、足少阴二经故也。但产后不语,属败血之入心。中风舌喑,属痰涎之滞络。则胎前子喑,亦必有所感,更当详证参治,以补张、马二公之未尽。(萧慎斋)

  子烦

  烦者,心中烦乱不安也。由于受胎之后,血热干心,故令人郁闷撩乱不安。因在妊娠,故曰子烦。非子在腹中而烦也。古云∶四月受少阴君火以养精,六月受少阳相火以养气,故烦。夫烦固多属火,今胎既受君相之火以养,岂有反令母烦之理?若曰母虚而烦,则当每月皆然,何独拘于四月、六月?此说似属不通。(李太素)

  妊娠烦闷有四证∶有虚烦,有心中烦,有胸中烦,有子烦,俱属于热。脏虚而热气乘心,令人烦者名虚烦,亦即心中烦;痰饮凝积,呕吐痰沫者,名胸中烦;血积饮停,寒热相搏,致胎不安者,名子烦。(齐仲甫)

  火入于肺则烦,入于肾则躁。胎系于肾,肾水养胎,则不足以滋肾中之火,火上烁肺,则为烦躁。此金水亏涸之候,法当滋其化源,清金壮水为主。(萧慎斋)

  子鸣

  妊妇腹中脐带上疙瘩,儿含口中,因登高举臂,脱出儿口,以此作声。令妊妇曲腰就地,如拾物状,疙瘩仍入儿口,即止。又腹中儿哭,用鼠窟土同黄连汁饮之即止。(《产宝百问》)

  腹内钟鸣,与儿哭同类。故治法无异。立斋云∶黄连性寒,麝香开窍,当酌用。(萧慎斋)

  腹痛

  妇人怀妊六、七月,脉弦,发热,其胎愈胀,腹痛恶寒,少腹如扇。所以然者,子脏开故也。当以附子汤温其脏。

  ○妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。

  ○妇人怀胎,腹中 痛,当归芍药散主之。(《金匮》)

  胎前腹痛,有风寒客邪,痰饮七情,为有余之病也;有气阻、气虚、血虚,为不足之病也。脾胃气虚而腹痛者,用补气调气之法。阴亏血虚而腹痛者,用补血温经之法。临证审之。(萧慎斋)

  腰痛

  妊娠腰痛,最为紧要。盖以胞胎系于腰,故腰疼酸急,胞系欲脱,必将产也。即不然,或因劳伤,损动其经;或因冷气乘袭,腹痛引于腰背;或因挫闪气滞,或因肾元虚损;或因怒动肝火;或因肝脾气郁;或因膀胱风邪乘袭;或因血热血滞。虽由来不同,若其痛不止,多动胎气。大抵治法总以固胎为主。(沈金鳌)

  胁痛

  妊妇胁痛有三∶哭泣也,内伤也,恼怒也。不可服行血破气药,宜用童便,或紫苏饮去人参加当归、白芍为稳。(《见闻录》)

  尿血

  胎漏之血,自人门而下;尿血之血,自尿门而下。妊娠尿血,属胞热者居多,治宜四物汤加发灰、山栀、阿胶。(李 )

  尿血易混于胎漏,得李氏一辨,已见多晰。但胎漏是无时频出;尿血是心火移于小肠,渗入膀胱,溺则下,不溺则不下。(萧慎斋)

  转胞

  妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰∶此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。(《金匮》)

  《素问》云女子胞,又云胞移热于膀胱。《灵枢》云冲脉、任脉皆起于胞中。此“胞”字皆音“包”,以子宫为言也。《灵枢》又云膀胱之胞薄以懦。此“胞”字音“抛”,以溲脬为言也。盖音有二,而字则相同。

  后人不解其意,或认膀胱与尿胞为二物。又因《类纂》则曰∶膀胱者,胞之室。反以子胞与膀胱为一物,其误甚矣。夫膀胱即脬,脬即膀胱也。焉得复有一物居于膀胱之内者乎?其以子胞与膀胱为一物者,试思转胞下压膀胱,则小便不通,其胞在上,而膀胱在下,部位各别,而非一物更明矣。(《冯氏锦囊》)

  妊妇转胞,不得小便,由于中气虚怯,不能举胎,胎压其胞,胞系了戾,以补中益气汤升举之。(《赵氏医贯》)

  转胞之病,孕妇禀受弱者,忧闷多者,性躁急者,食浓味者,大率有之。古方皆用滑利疏导药,鲜效。

  因思胞为胎所压,展在一边,以致胞系了戾,水道不通也。胎若举起,悬在中央,胞系得疏,则水道自行矣。

  治用参术饮,服后,随以指探吐,俟其气定,又饮又吐,小便立通。(《丹溪心法》)

  胎前转胞,多因气虚血少。血少则胎无以养,气弱则胎不能举。下坠压于膀胱,胞为之转,而溺不出。丹溪虽有忧闷、性躁、浓味诸因,其立方处治,自探吐推托之外,惟以补气血为主。然有脾肺气虚,不能下输膀胱者;有气热郁结,膀胱津液不利者;有金为火烁,肺燥热甚而不利者。当详审施治也。(萧慎斋)

  子淋

  子淋与转胞相类。小便频数,点滴而痛者为子淋;频数出少不痛者为转胞。(《证治要诀》)

  子淋须分二证∶一则妊母自病;一则子为母病。妊母自病,又分二证∶或服食辛热,因生内热者,或自汗自利,津液枯燥者。子为母病,亦分二证∶或胎气热壅者;或胎形迫塞者。证既不同,治亦有别。热则清之,燥则润之,壅则通之,塞则行之。(万密斋)

  孕妇小便涩少,由于气血聚养胎元,不及敷荣渗道,遂使膀胱郁热。当用养血药以荣渗道,加麦冬以滋水源,滑石以清郁滞,名安荣散。若月分未多,减滑石,加石斛、山栀。然欲清膀胱之热,必疏厥阴之气,盖溺窍乃厥阴之部分耳。(陈良甫)

  妊娠小便涩少淋沥,用安荣散。若肝经虚热,用加味逍遥散;若服燥剂而小便频数或不利,用生地、茯苓、知、柏、芎、归、甘草;频数而色黄赤,用四物汤加知母、黄柏;肺气虚而小便短少,用补中益气汤加麦冬、五味子;热结膀胱而小便不利,用五淋散;脾肺燥热,不能生化,用黄芩清肺饮;膀胱阴虚,阳无所生,用滋肾丸;膀胱阳虚,阴无所化,用肾气丸。(薛立斋)

  胎不长养

  人受气于有生,十二经脉迭相滋养。胎处胞中,或有枯萎者,由孕妇禀弱,阴阳血气偏胜,胞胎失于滋养,所以枯萎不长也。惟宜资母血气,则胎从而有养矣。

  ○妊娠将理无方,脾胃失调,饮食减少,不能行营卫、化精微、养冲任,故令胎弱,子气不足。巢元方谓∶母病疗母则胎安是也。能使脾胃调和,水谷运化,而生气血,何虑胎不长乎?(《圣济总录》)

  胎元本乎血气。胎不长者,血气之不足耳。故于受胎之后,而漏血不止者有之,血不归胎也;妇人中年,血气衰败者有之,泉源日涸也;妇人多脾胃病者有之,仓禀薄则化源亏而冲任穷也;妇人多郁怒者有之,肝气逆则血不调而胎失所养也。或血气寒而不长者,阳气衰则生气少也;或血气热而不长者,火邪盛则真阴损也。凡诸病此者,宜补、宜固、宜温、宜清,但因其病而随机应之。或及期,或过月,胎气渐充,自无不长。惟是年迈体衰,数在天矣,非可以人力为也。(张景岳)

  过期不产

  问∶娠妇有按月行经而胎自长者,有三、五个月间,其血大下,而胎不坠,或及期而分娩,或逾月而始生者,其理何与?曰∶按月行经,而胎自长者,名曰盛胎。其妇血气充盛,养胎之外,其血有余故也。有数月之胎,而血大下者,谓之漏胎。因事触胎,动其任脉,故血下而不伤子宫也。然孕中失血,胎虽不坠,气血亦亏,多致逾月不产。曾见有十二三月,或二十余月而生者,俱是血气不足,胚胎难长故耳。凡十月之后未产者,当服补气血药以培养之。(虞天民)

  子死腹中

  胞衣未下,急于胎之未生。子死腹中,危于胎之未下。盖胞衣未下,子与母气通其呼吸。若子死腹中,胞脏气寒,胎血凝冱,气不升降。古方多用用行血顺气,及硝石、水银、 砂之类。但其胎已死,躯形已冷,血凝气聚,复以寒药下之,不惟无益,反害母命者多矣。不知古人立方,深于用意。盖子死之故,因有二端,用药寒温,各从其宜。有因孕妇胎漏,血尽子死者;有因坠堕颠仆,内伤子死者;有因久病,胎萎子死者。以附子汤,进三服,使胞脏温暖,凝血流动。盖附子能破寒气堕胎故也。有因伤寒、热病、温疟,胎受邪热毒瓦斯,内外交攻,因致胎死,留于胞脏,深虑胎受毒瓦斯,必然胀大,故用朴、硝等使胎化烂,副以行血顺气之药,死胎即下,此立方之至意也。(《圣济总录》)

  或因热病,或因颠仆,或因惊恐,或产时未到,惊动太早,恶露已尽,致胎干身冷,不能自出。但视产妇,面赤舌青,子死母活;面青舌赤,母死子活;面舌俱青,母子俱死。(《济阴纲目》)

  凡脉三阳俱盛,名曰双躯。若少阴微紧者,血即凝浊,经养不周,胎即偏夭,其一独死,其一独生。不去其死,害母殃生。《千金》神造散,专治双胎一生一死者,用蟹爪以去其死,阿胶以安其生,甘草以和药性,立方之意深远矣。(《冯氏锦囊》)

  选案

  顾季掖乃室,孕五月下血。医以人参、阿胶固胎,身肿气胀,血逆上奔,结聚于会厌胸膈间,食入触之痛楚,旋即呕出。更医,咸以为胎气上逼,脾虚作肿,而成隔噎,用人参之补、五味之收,延至八月,呼吸将绝。

  诊脉,尺部微涩难推,肺部洪大无伦,其喘声如曳锯,手臂青紫肿亮。余曰∶此证吾视若悬鉴,不必明言,以滋惊恐。姑以善药通其下闭上壅可也。季掖必求病名。余曰∶上壅者,以肺脉之洪大,合于会厌之结塞,知其肺当生痈也;下闭者,以尺脉之微涩,合于肉色之青肿,知其胎已久坏也。善药者,泻白散加芩、桔之苦以开之,不用硝、黄等厉药也。服一大剂,腹即努痛。季掖曰∶产乎?余曰∶肺气开而下行,数时闭拒,恶秽得出可也,奚产之云?再进一剂,身肿稍退,上气稍平,下白污如脓数斗,裹朽胎而出。旬余,尚去白污,并无点血。可知胎朽腹中,已近百日,荫胎之血,和胎俱化为脓也。病者胸开进粥,神思清爽。然朽胎虽去,而秽气充斥,周身为青肿者未去也;胸厌虽宽,而肺气壅遏,为寒热、咳嗽者未除也。余认真一,以清肺为主,果获全瘳。(喻嘉言)

  许裕卿治邵涵贞内子,孕十七月不产,不敢凭脉,问诸情况,果孕非病。但云孕五月以后不动,心窃讶之。

  为主丹参一味,令日服七钱。两旬余,胎下,已死而枯。其胎之死,料在五月不动时。经十三月,在腹不腐,如果实在树,败者必腐,然亦有不腐者,则枯胎之理可推也。(《张氏医通》)

  鬼胎

  妇人有鬼胎之说,岂虚无之鬼气,果能袭入胞宫,而遂得成形者乎?此不过由本妇之气质,或以邪思蓄注,血随气结而不散;或以冲任滞逆,脉道壅瘀而不行。是皆内因之病,必非外来之邪,即血症、气瘕之类耳。当以瘕之法治也。(张景岳)

  或问∶妇人怀鬼胎者,何也?曰∶昼之所思,为夜之所梦。凡男女之性淫而虚者,肝肾相火,无时不起,故患劳怯之人,多梦与鬼交。所谓鬼胎者,伪胎也。非实有鬼神交接成胎也。古云∶思想无穷,所愿不遂,为白淫、白浊,流于子宫,结为鬼胎。乃本妇自己之血液淫精,结聚成块,胸腹胀满,俨若胎孕耳。(虞天民)

  选案

  杨氏女,薄暮游庙,见一黄衣,神觉心动,是夕遂梦与交,腹大如孕。伯仁诊之,曰∶此鬼胎也。女道其故,乃与破血坠胎之药,下如蝌蚪鱼目者二升许,遂安。此非遇神交乎?曰∶有是事,无是理。岂有土木为形,能与人交,而有精成胎耶?此非神之感于女,乃女之感于神耳。(《冯氏锦囊》)

  受胎分男女

  男女之合,二情交畅,阴血先至,阳精后冲,血开裹精,精人为骨,而男形成;阳精先入,阴血后参,精开裹血,血入为本,而女形成。(《褚氏遗书》)

  天之德,地之气,阴阳至和,流薄一体。因气而左动则属阳,阳资之则成男;因气而右动则属阴,阴资之则成女。(《圣济经》)

  经后一、二日,血海始净,精胜其血,感者成男;四、五日后,血脉已旺,精不胜血,感者成女;六、七日后,虽交感亦不成胎。(李东垣)

  《易》云∶干道成男,坤道成女。夫乾坤者,阴阳之性情也。左右者,阴阳之道路也。男女者,阴阳之仪象也。父精母血,因感而会,精之泄,阳之施也。血能摄精,精成其骨,此万物之资始于干元也。血之行也,精不能摄血成其胞,此万物之资生于坤元也。阴阳交媾,胚胎始凝,胎之所居,名曰子宫。一系在下,上有两岐,一达于左,一达于右。精胜其血,则阳为之主,受气于左子宫,而男形成;精不胜血,则阴为之主,受气于右子宫,而女形成。孕成而始化胞也。(朱丹溪)

  信褚氏之言,则人有精先泄而生男,精后泄而生女者。信东垣之言,则有经始断交合生女,经久断交合生男。亦有四、五日以前交合无孕,八、九日以后交合有孕者。俞子本又谓∶微阳不能射阴,弱阴不能摄阳,信斯言也。世有 羸之夫,怯弱之妇,屡屡受胎;而血气方刚,精力过人者,往往不育。丹溪专以妇人经水为主,然富贵之家,侍外家亦多,其中岂无月水如期者?大抵父母生子,如天地生物。易曰∶坤道其顺乎承天而时行。

  知地之生物,不过顺承乎天,则知母之生子,亦不过顺承乎父。知母之顺承乎父,则种子者,果以妇人为主乎?

  以男子为主乎?若主男子,则不拘老少强弱,康健病患,精之易泄难泄,只以交感之时,百脉齐到为善耳。若男女之辨,不以精血先后为拘,不以经净几日为拘,不以夜半前后交感为拘,不以父母强弱为拘,只以精血百脉齐到者别胜负耳。故精之百脉齐到,胜乎血则成男;血之百脉齐到,胜乎精则成女矣。(程鸣谦)

  《经》云∶左右者,阴阳之道路也。男女者,阴阳之仪象也。故阴阳和而万物生,夫妇合而男女形。可见男女之生,未有不本于阴阳之理者也。褚澄以精血先后分男女,东垣以日数奇偶分男女,鸣谦以百脉齐到分男女,皆为理之未确。丹溪议褚、李之论为末融,而以易道之干元资始、坤元资生为证。娄全善叹为造极精微,发前人之所未发。若以子宫分左右,而以两歧辨男女之说,夫子宫为命门,女子系胞,形如合钵,何尝两岐而分左右?则是有两子宫矣。此说为凿空无据。《圣济》以左右阴阳分男女,未尝以子宫有左右之分也。况男女交媾时,均有其精,何尝有血?褚氏、东垣、丹溪俱以精血混言,几见男女媾精,妇人以血施也。前贤之论多谬,故僭辨之。(萧慎斋)

  脉候

  妇人手少阴脉动甚者,妊子也。

  ○阴搏阳别,谓之有子。

  ○何以知怀子之且生也?身有病而无邪脉也。(《素问》)

  《内经》言手少阴脉动甚者谓之有子,阴搏阳别谓之有子。曰动、曰搏,皆有力之象也。而《金匮》复以阴脉小弱,其人渴不能食,无寒热者为妊娠。二说何其相反耶?盖《内经》所云,一谓手中之少阴肾脉血聚气盛,故脉动;一谓阴得胎气而强,故阴脉搏指,而阳脉反与之有别。此皆于三月之胎,诊之始验。其(《金匮》)

  所云者,谓下焦之气血骤为胎蚀,暂似有亏,故脉小弱。此惟于两月左右验之,过此则不然矣。是以下文有于法六十日当有此证句。由是观之,二书似反而实同也。然更以《千金》所云初时尺脉微小,呼吸五至,三月数之语,合而参之,斯得圆通之妙焉。(《吴医汇讲》)

  孕之脉数,损脉亦数,大略相似。然损脉之数,多兼弦涩;孕脉之数,必兼和滑。当于几微中辨其邪气胃气之异也。

  ○妇人怀孕,血留气聚,胞宫内实,故脉必滑数倍常,此当然也。然有中年受胎,及血气羸弱之妇,则脉细小不数者亦有之。但于微弱中,亦必有隐隐滑动之象,此正阴搏阳别之谓也。

  ○辨男女之法,自古至今,言多矛盾。余以坎离之象定之,庶得其要。盖坎为天一之卦,坎中满,阳在内也;离为地二之卦,离中虚,阴在内也。得坎象者为男,得离象者为女。所以男脉多沉实,沉实者,中满之象;女脉多浮虚,浮虚者,中虚之象。无论人之老少、强弱,脉之部位、大小,但因象察象,无不附应。然尤于两尺为最也。

  ○以左右分阴阳,则左为阳,右为阴;以尺寸分阴阳,则寸为阳,尺为阴;以脉体分阴阳,则鼓搏沉实为阳,虚弱浮涩为阴。诸阳实者为男,诸阴虚者为女,庶为定论。(张景岳)

  妇人经水二、三月不来,诊其脉,微滑而数,略无间断,虽身有病,而无邪脉,即胎脉也。辨男女法,古人咸以左大为男,右大为女。然多有素禀偏大、偏小者。惟寸口滑实为男,尺中滑实为女,最为要诀。如两寸俱滑实为双男,两尺俱滑实为二女,右尺左寸俱滑实,为一男一女,此屡验也。(《张氏医通》)

  选案

  一妇年逾四旬,形色颇实,经水不调。诊两手脉皆不应,惟右关隐隐微动,复细按经渠、列缺穴分,亦不应。心甚怪之。叩其夫,曰∶前有胎时,医诊亦言无脉,后服八物汤,幸产一子。予曰∶此由禀赋,无足怪焉。

  可见天下之事,变幻无穷,难以理测。《脉经》但道其常,今两手无脉,不伤其生,又不妨胎,岂《脉经》所能论及耶?此理之所无,事之所有也。(汪石山)

  堕胎半产

  论证

  阳施阴化,胎孕乃成。血气虚损,不能养胎,则胎自堕。譬如枝枯则果落,藤萎则花坠。又或劳怒动火,亦能堕胎。正如风撼其树,人折其枝也。(《沈氏尊生书》)

  胎堕太多,气血耗甚,胎无滋养,故频堕也。譬之水涸而禾枯,土削而木倒。(汪石山)

  妊娠少腹胀坠,须防小产之患,见红即难安矣。枝枯则果落,急宜补肾;架朽则钟堕,急宜补脾。(《见闻录》)

  驴马有孕,牡者近身则蹄之,名为护胎,所以绝无小产。人之胎系胞中,气血养之,静则神藏。若欲火一动,则精神走泄,火扰其中,则胎堕矣。可不慎哉!(《产宝百问》)

  凡保胎,当养脾胃。脾胃为仓廪之官,脏腑之所禀受,胚胎由之以滋养也。胃属阳明,阳明者,冲任之长也。(《薛氏医案》)

  凡妊娠之数见堕胎者,必以气血亏损而然。而亏损之由,有禀质素弱者,有年力衰残者,有忧怒劳苦而困其精力者,有色欲不慎而损其生气者。此外如跌扑、饮食之类,皆能伤其气血。气血有伤,而胎可无恙者,非先天之完固者不能,而常人则未之有也。且胎怀十月,经养各有所主,所以屡见小产堕胎者,多在三、五、七月之间。下次之堕,必如期而然。正以先次伤此一经,再值此经,则遇阙不能过矣。况肾以系胞,而腰为肾之府,故妊妇最忌腰痛,痛甚则坠,不可不防。

  ○凡小产有远近,其在二、三月为近,五、六月为远。新受而产者其势轻,怀久而产者其势重,此皆人之所知也。至若尤有近者,则随孕随产矣。盖胎元始肇,一月如珠露,二月如桃花,三、四月而后血脉形体具,五、六月而后筋骨毛发生。方其初受,不过一滴之元津耳。此其橐 正无根据,根 尚无地,巩之则固,决之则流。故凡受胎之后,极宜节欲,以防泛溢。盖明产者,胎已成形,小产必觉;暗产者,胎仍似水,直溜何知?(张景岳)

  论治

  妇人妊娠,宜常服当归散主之。

  ○妊娠养胎,白术散主之。

  ○妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,胶艾汤主之。(《金匮》)

  半产重于大产。盖大产如果熟自脱;小产如生采,破其皮壳,断其根蒂,岂不重于大产?但人轻忽者多。

  治法宜补形气,生新去瘀。若未足月,痛而欲产者,补中汤安之;若产而血不止者,人参黄 汤止之;若胎气弱而小产者,八珍汤固之。(薛立斋)

  堕胎与半产有别。如一、二、三、四月,胎未成形而下者,名曰堕胎;五、六、七、八月,胎已成形而下者,名曰半产。总属妊妇气血弱,冲任虚,以致胎元不固。《千金》保胎丸一方最妙。赵养葵以六味地黄汤加杜仲、续断、五味子、阿胶,为安胎之圣药,亦传心之秘典也。

  ○堕胎血出过多者,经脉损而冲任之气虚不摄,是不足也,当大补气血,以固其脱。堕胎血凝作痛者,外邪乘而败浊之血闭而不流,是有余也,当导瘀消蓄,以温其经。不特堕胎为然,即产后见是证,亦宜以此法治之。(萧慎斋)

  叶孕三月,兢兢自持,至期必动。医家非凉血则固气,非升举则利气,百药不效,其胎必堕,皆由易于受而易于堕也。究堕之之故,果安在哉?盖胎系于脾,而根于肾。其屡孕者,相火之有余也;屡堕者,相火之过旺也;屡堕而不先不后者,脾土主有信也。缪氏谓三月阳明脉养胎,其人脾土素弱,而相火摇摇,风木侮之,无故自落,岂寻常意见所能补救者耶?必也戒怒以舒肝,却虑以安脾,节欲以养肾,然后用先君子猪肚丸药,清相火以实脾土,土旺则四脏之气皆旺,精自生而气自固,不必虑难安易落之胎矣。虽然,药宜早服于未孕之先,莫迟服于已孕之后,所谓未雨绸缪,不治已病治未病也。(《会心录》)

  古人用黄芩安胎,是因子气过热,故用苦寒以安之。脾为一身之津梁,主内外诸气,而胎息运化之机全赖脾土,故用白术以助之。然惟形瘦血热,营行过疾,胎动不安者,乃为相宜。若形弱气衰,胎常下坠者,非人参举之不安;形实气盛,胎常不运者,非香、砂耗之不安;血虚火旺,腹常急痛者,非归、芍养之不安;体肥痰盛,呕逆眩晕者,非苓、半豁之不安。凡此皆治母气之偏胜也。若因风寒所伤而胎不安者,则香苏散、葱豉汤,量所宜用;伏邪时气,尤宜急下。凡此,俱安胎要诀。下药中独芒硝不可犯。(张飞畴)

  安胎、固胎、养胎,必当察其由来,分其胎之所损,在气在血,何者之虚?胎与母病,孰先孰后?方制君、臣、佐、使,各适其宜。岂可守一定之方,执而不通耶!(《推求师意》)

  脉候

  寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚;虚寒相搏,此名曰革。妇人则半产漏下。(张仲景)

  附方

  猪肚丸 人参、苦参、丹参、元参、沙参、扁豆、石斛、白芍、芡实、莲肉、山药、茯苓、甘草、锅焦。

  用雄猪肚一具,洗净,将药装入,蒸熟捣烂,焙干为末,蜜丸,每早滚汤下五钱。

  临产

  将息

  妊娠临月,当安神定虑,时常步履,不可多睡饱食、过饮酒醴。产时不可多人喧闹。若见浆水,腰间痛甚,是胎已离经,方可用药催生,坐草。(《妇人良方》)

  保护

  冬月天冷,产母经血得冷则凝,致儿难生。故冬月产者,下部不可脱去绵衣坐卧寒处,须要房内围炉,令产母身背向火,腰腹腿膝和暖,血得热则流通,儿易生也。

  ○夏月产者,须要温凉得所,不可恣意取凉,伤损胎气;房内不可人多,热气逼袭,致令产母心烦,血热沸腾,而有郁冒冲晕之患。(杨子建)

  产侯

  产候有十∶一曰正产;二曰坐产;三曰卧产;四曰横产;五曰逆产;六曰偏产;七曰碍产;八曰盘肠产;九曰热产;十曰冻产。(《妇人良方》)

  临产真言∶一曰睡,二曰忍痛;三曰慢临盆。

  ○孕妇临月,腹痛或作或止者,名曰弄胎,非正产之候。或腹虽痛,而腰不甚痛者,非正产之候。胎高未陷下者,非正产之候。谷道未挺进者,非正产之候。水浆未破,血未出者,非正产之候。浆血虽出,而腹不痛者,非正产之候。且令扶行熟忍,不可坐草。(《达生编》)

  欲产之时,觉腹内转动,当正身仰卧,待儿转身向下。试捏产母手,中指中节跳动,方与临盆,即产矣。(薛立斋)

  用力及时

  临产必俟脐腹痛极,腰间重痛,眼中如火,谷道迸急,胞水与血俱下,脉见离经,此时子已出胎,产母方可用力。(《冯氏锦囊》)

  或曰∶大便亦须用力,如何生产不用力?不知大便呆物,必须人力;小儿自会转动,不但不必用力,而且切忌用力。盖小儿端坐腹中,及至生时,垂头转身向下。腹中窄狭,他人有力难助,须听其自家慢慢转身,逼到产门,头向下,脚向上,倒悬而出。若儿未转身,早妄用力,一逼则脚先出,俗赠美名曰∶脚踏莲花。或转身未定,早妄用力,一逼则横卧腹中,一手先出,又名之曰∶讨盐生。即或转身向下,未得条直,用力过早,或左或右,偏顶腿骨,而不得出。此等弊病,皆由时候未到,妄自用力故也。然亦非全不用力,但用力只须一盏茶时耳。即如大便,未到肛门,纵然用力,亦不能出,况于人乎?

  ○临产,小儿力尽,不能得出,宜令产母安睡,使儿在腹亦安睡歇力,少刻自生。盖小儿向下时,而大人坐立,则倒悬矣,岂能久待?今大人睡下,儿亦睡下,有何妨碍?或曰∶倘闷坏奈何?曰∶他在腹中十个月不闷坏,今片时乃得闷坏乎?

  ○临产误用力,以致横生、倒产,急令产母安睡,用大剂加味芎归汤服之,将手足缓缓托入,再睡一夜,自然顺生。(《达生编》)

  稳婆

  稳婆须择老成忠浓,预先嘱之,及至临盆,务令从容镇静,不得用法催逼。尝见有稳婆忙冗性急者,恐顾此失彼,因而勉强试汤,分之掐之,逼之使下,多致头身未顺,而手足先出,或横或倒,为害不小。若未有紧阵,不可令其动手。

  又或有生息不顺及双胎未下之类,但宜稳密安慰,不可使产母闻知,恐惊则气散,愈难生下。又有尝见奸诡之妇,故为哼讶,或轻事重报,以显己能,以图酬谢,因致产妇惊疑,害尤非细。(《景岳全书》)

  催生

  妊娠胎元完足,弥月而产,熟落有期,非可催也。所谓催生者,亦不过助其血气而利导之耳。直待临期,乃可用脱花煎、滑胎煎。或经日久,产母困倦难生,俱宜服滑胎煎,以助其气血。其有气虚无力,艰于传送者,必用独参汤,接济其力。皆为催生要法。若期未至,而妄用行气导血等剂,以为催生,亦犹摘花苞之萼,揠宋人之苗耳。(《景岳全书》)

  催生大法∶滑以流通滞涩,苦以驱逐闭塞,香以开窍逐血,气滞者行其气,胞浆先破,血干者固其血。(《女科大全》)

  预备药饵

  花蕊石散,治血入胞衣,胀大不下,或恶露上攻。佛手散治血虚诸证。加味芎归汤入龟版,治交骨不开。

  蓖麻子涂足心,治胎衣不下。失笑散治恶露腹痛。酥油调滑石涂产门,为滑胎之圣药。清魂散治血晕。平胃散入朴硝化死胎。皆临产要药,宜预备也。若气血虚衰,又当以八珍汤、十全汤主治。(《妇人良方》)

  临盆服药

  或问∶临盆服药,有益无损否?曰∶安得无损?即以鼠兔二丸合回生丹言之,皆世俗临盆习用之药也。鼠兔例用香窜,产时百脉开解,气血既虚,服此益加耗散。儿出而香未消,其损多矣。更令毛窍开张,招风入内,祸不可言。回生丹以大黄、红花为君,其余亦多消导,血已亏而又破之,遗患无穷。又问∶然则总无可用之药乎?曰∶有。只须加味芎归汤、佛手散二方,用之不尽矣。盖产时全要血足,血一足,如舟之得水,何患不行?二方皆大用芎、归,使宿血顿去,新血骤生,且药味随地皆有,真正有益无损,世人求奇好怪,岂不可叹!(《达生编》)

  难产七因

  一因安逸。盖妇人怀胎,血以养之,气以护之,务宜时常行动,令其气血周流,胞胎自然活动,若久坐、久卧,则气不营运,血不流顺,胎亦呆滞而不活动矣,故令产难。常见田野劳苦之妇,忽然腹痛,立便生产,可知。

  ○二因奉养。盖胎之肥瘦,气通于母,母之所嗜,胎之所养,如恣食浓味,不知减节,故致胎肥难产。

  常见糟糠之妇,容易生产,可知。

  ○三因淫欲。古者妇人怀孕,即居侧室,不共夫寝,以淫欲最所当禁也。盖胎系胞中,全赖气血育养,静则神藏,若情欲一动,则气血随耗,火扰于中,则血气沸腾。三月以前犯之,则易动胎。三月以后犯之,一则胞浓难产,一则胎元漏泄,子多肥白不寿,更兼疮毒痘毒,疾厄多端。且人与物,均禀 之气以生,然人之生子,不能胎胎顺,个个存,而马、牛、犬、豕,胎胎俱易,个个无损者,何也?盖马、牛、犬、豕,一受胎后,则牝牡绝不与交,而人受孕,不能禁欲,矧有纵而无度者也。

  ○四因忧疑。

  今人求子之心虽切,而保胎之计甚疏,往往问卜祷神,致令产母常怀忧惧,心悬气怯,是以产难。

  ○五因软怯。

  如少妇初产,神气怯弱,子户未开,且更腰曲不伸,辗转倾侧,以致儿不得出。又有中年妇人,生育既多,气虚血少,生亦艰难。

  ○六因仓皇。有等愚蠢稳婆,不审正产、弄产,但见腹痛,遽令努力,产妇无主,只得听从,因此横生、倒生,子母有伤,皆由仓皇之失也。

  ○七因虚乏。母当产时,儿身未出,用力太早,及儿欲出,母力已乏,产户干涩,故尔产难。速以补血催生汤投之,或保产万全汤亦妙。(《冯氏锦囊》)

  选案

  丹溪曰∶方书瘦胎饮一论,为湖阳公主作也。予族妹苦难产,视其形肥,而勤于针黹。构思旬日,悟曰∶此与湖阳公主相反。

  彼奉养之人,其气必实,耗其气使之和平,故易产。今形肥知其气虚,久坐知其不运,当补其母气,则儿健而易产矣。令其有孕至五、六月,与紫苏饮加补气药,十数剂,得男甚快。按∶同一难产,而有虚实之别,补气之方,反从瘦胎饮悟出,可见读书不可泥也。(《吴医汇讲》)

  救生三法

  一有门户俱正,儿亦露顶而不下者。因儿转身,肚带攀其肩也,名曰碍产。其法∶令产母仰卧,轻轻推儿向上,以手中指按定儿肩,去其肚带,候儿顺正,用力送下。

  ○二有生路未正,被产母用力一逼,令儿偏拄左右腿畔,儿头在产户不下。但云儿已露顶,然非顶也,乃额角耳,名曰偏产。其法∶亦令产母仰卧,以手轻轻推儿近上,扶其头顶端正,用力一逼即下。

  ○三有头之后骨偏拄谷道,儿乃露额,名曰枨后。其法∶以棉衣裹手,急于谷道外旁轻轻推将儿头令正,然后用力逼下。或用膝头,令产母抵住亦可。

  ○三产之难,皆由产母曲腰眠卧,用力太早所致。三手法,非稳婆老练细心者,不能为也。(《冯氏锦囊》)

  胞衣破

  胞浆先破,恶水来多,胎干不下,先与四物汤补血,次煎浓葱汤洗其产户,令气上下通畅,更以酥油滑石涂其产门。(《女科大全》)

  未产胞衣先破,其因有二∶有因母质薄弱,胞衣不固,因儿转动触破者,此气血之虚也。有因儿身未转,坐草太早,用力太过,而胞先破者,此举动之伤也。除服四物、八珍并葱汤洗阴户外,或用黄 、芎、归数斤釜煎,药气满室,使产母口鼻吸受,亦良。(《景岳全书》)

  交骨不开

  交骨不开者,阴血虚也。用加味芎归汤,龟属至阴,版则交错相解,故用之。(《薛氏医案》)

  盘肠生

  盘肠生者,因产母平日气虚,临时用力努挣,浑身气血下注,肠随儿下。一次如此,下次路熟,又复如此。若能等待瓜熟蒂落,何得有此怪异。(《达生编》)

  临产,母肠先出,子生而肠未收,法宜盛以洁净漆器,浓煎黄 汤浸之,肠即收上。又法∶以蓖麻子四十九粒,研烂涂母头顶,肠收急洗去。(张景岳)

  盘肠生,是必产母气血虚弱,因而下脱。当用补气血之药,佐以升提,则肠自收。大剂参、 、芎、归加升麻主之。有以醋水喷面,使妇人惊寒,则气提肠缩。然恐惊则气散,寒则血凝,肠愈难收,而致他病。不若用皂角末吹鼻,嚏作自上为稳。(李太素)

  觅盐生

  将产,儿手先出者,名曰横生。足先出者,名曰倒生。又相传手出者,名曰觅盐生。此亦有理,人未讲明。盖盐主收敛紧缩,又腌螫肌肉疼痛,儿手得盐,且痛且缩,自然转身顺下。觅盐之名,本于此也。其法∶如手足先出者,急令产母仰卧,略以盐涂手足心,仍以香油抹之,轻轻送入,即便自转顺生。不可任其久出,久则手足青硬,难以送入,而子命伤矣。亦不可妄用催生方药,盖手足之出,非药可治。又切勿误听凶妇,用刀断割,倘一断割,则子必腹中乱搅,而母命伤矣。

  胞衣不下

  胞衣不下有二∶有因恶露入衣,胀而不出;有因元气亏损,不能送出。恶露流衣中者,腹必胀痛,用夺命丹,或失笑散,以消瘀血,缓则不救。元气虚弱,不能送出者,腹不胀痛,用保产无忧散,以补固元气;或用蓖麻子一两,研膏涂母足心,衣下即洗去。

  ○又法∶以本妇头发,搅入喉中,使之作呕,则气升血散,胞软自落。凡胞衣不出者多死,授以此法甚效。(《景岳全书》)

  胞衣不下,古方用花蕊石散。但恐石药非肠胃虚者所宜,莫若生化、万全二方选而用之。亦有用佛手散,加红花、益母、香附、山楂、陈皮、牛膝煎成,冲童便服,更妙。(《冯氏锦囊》)

  胞衣不下,总是临盆过早之故。当产之时,骨节开张,壮者数日而合,怯者弥月方合。今不待其开,而强出之,故胎出而骨眼随闭,以致胞衣出不及耳。不必乱药惊惶,可用粗麻线将脐带系住,又将脐带双折,再系一道,以物坠住,再断脐带。过三五日,其胞自萎缩干小而下,累验。(《达生编》)

  脉候

  欲产之妇脉离经,沉细而滑也同名,夜半觉痛应分娩,来日午候定知生。(《脉诀》)

  《难经》曰∶一呼脉三至,曰离经,是阳加于阴也;一呼脉一至,亦曰离经,是阴加于阳也。盖由胎动于中,是以脉乱于外,故知其欲产。

  ○沉细而滑,乃肾脏本脉之形。肾系胞胎,故见此脉者,亦与离经同也。(《胎产秘书》)

  欲产之脉曰离经,或曰沉细而滑,或曰散乱无根,皆非的论。离,异也;经,常也。脉异乎常,谓之离经。

  与本人平日之脉不同,与常人平日之脉不同,皆是也。(《医参》)

  产后

  总论

  妇人新产有三病∶一者病痉;二者病郁冒;三者大便难。何谓也?师曰∶新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。(《金匮》)

  凡诊新产妇,先审少腹之痛与不痛,以征恶露之有无;次审大便之通与不通,以征津液之盛衰;再审乳汁之行与不行,及乎饮食之多少,以征胃气之充馁。必先审此三者,以脉参证,以证合脉,脉证相符,治之必愈。

  ○产后之病有三∶血虚火动,为烦躁发热之病,一也;虚火上载,败血妄行,为头晕腹痛之病,二也;脾胃虚弱,饮食过伤,为泄泻痞满之病,三也。(《张氏医通》)

  凡产后危证,莫如三冲、三急。三冲者,败血冲肺、冲心、冲胃也;三急者,呕吐、泄泻、多汗也。其用药则有三禁∶禁佛手散,以川芎能发汗也;禁四物汤,以地黄能作泻也;禁小柴胡汤,以黄芩能阻恶露也。(张飞畴)

  治胎产病,当从厥阴证论之,无犯胃气及上二焦。是为三禁,谓不可汗、不可下、不可利小便。发汗则同伤寒下早之弊;利大便则伤脾;利小便则内亡津液。详诸此说,虽为产育之大旨,然病变不同,倘有是证,则不得不用是药,所谓有病则病受之。经常之法,固不可不知,而应变之权,亦不可执也。(《保产机要》)

  产后有二病∶一曰恶血胀逆;二曰元气虚脱。如小腹胀痛,恶心,发热,此恶血未尽,防血胀上心,宜破血行血;若冷汗作泻,少食懒言,防元气虚脱,宜大补元气,甚者加附子,以行参、 之力,使气易于复元。

  一属血之有余,一属气之不足,攻补少差,必至危殆。时医治产后诸病,不论有余不足,概用破血行血之剂,千人一律,恶血阻逆者获效,元气虚脱者必危。(余傅山)

  或问∶丹溪云产后当大补气血为主,虽有杂证,从末治之。又云产后中风,不可作中风治而用风药。然则产后不问诸证,悉宜大补气血,可乎?曰∶详“主”“末”二字,其义自明。虚而无他证者,合宜大补气血;或因虚而感冒风寒者,补中兼驱风;或因脾虚食伤者,补中加消导;或因恶露未尽者,必先逐去瘀血,然后用补。《经》曰∶急则治标,缓则治本。主、末二字,即标本之意也。

  ○或问∶产后诸疾,古方多用四物汤,而丹溪独谓芍药酸寒,伐生发之气,禁而不用,何欤?曰∶新产之妇,血气俱虚,故产后诸病,多不利于寒凉,惟宜甘温以助资生之化源也。先哲制四物汤,以芎、归之温,佐地、芍之寒,是寒温适中,为妇人诸病之妙剂。若用于产后,必取芍药以酒炒,去酸寒之性,但存生血活血之能。丹溪虑彼俗医卤莽,不制而用之,故特举其害之由,以戒之耳。(虞天民)

  按丹溪云∶芍药酸寒,大伐生气,产后忌之。此言过也。夫芍药之寒,不过于生血药中稍觉其清耳,非若芩、连之大苦大寒可比也。使芍药犹忌如此,则他之更寒者,尤为不可用矣。每见产家过慎,或因太暖,或因年壮,饮食药饵,补之过度,以致动火病热极多。若尽以产后为虚,必须皆补,岂尽善哉?且芍药性清,微酸而收,最宜于阴气散失之证,岂不为产后要药乎?

  ○产后有不虚证者,或其人年少当时,或素耐辛劳之质。此辈本无不足,一旦受孕,腹中参入此物,血气壅塞,为胀为呕,是皆添设有余。及其既产,所留得去,仍复故吾。常人之产,此类极多,何虚之有?然或内伤外感,产后之病,难保必无,倘有所犯,去之即愈。即临盆带去血气,未免暂见耗损,然以壅滞之余,不过护胎随从之物,去者当去,生者旋生,何至是产皆虚也?凡此,但当因证施治,若执云产后必当大补气血,则实实之病,有所不免矣。

  ○产后有全实证者,如外感风寒,头痛身热,便实中满,脉紧数洪大有力者,此表邪之实证也;又火之盛者,必热渴躁烦,便结腹胀,舌焦喜饮,眼眵尿赤,脉见洪滑,此内热之实证也;又郁怒动肝,胸胁胀痛,大便不利,脉弦而滑,此气逆之实证也;又恶露未尽,瘀血上冲,腹痛拒按,大便难,小便利,此血逆之实证也;又凡富贵之家,保护太过,或过用参、 ,以致气壅,或过用糖酒,以致内热,此调摄之实证也;又或因产过食,以致停蓄不散,此内伤之实证也。以上诸证,姑举其概。然既有表邪,则不得不解;既有火邪,则不得不清;既有内伤停滞,则不得不为消导。且人有强弱,产有虚实,病有真假,治有逆从,不可同日语也。(张景岳)

  《良方》云∶产后以去败血为先。血滞不快,乃成诸病。夫产后元气既亏,营运失度,不免瘀血停留,治法必先逐瘀,瘀消然后进补。今人治产后诸病,不问虚实,遽用补剂,以致瘀血攻心而死。慎之!(叶以济)

  产后服生化汤加人参,须崩晕形脱者宜之。若无此证,则不可加。若有血块痛甚,止加红花、肉桂,不可遂用补药。(单养贤)

  血晕

  妇人分娩,昏冒瞑目,因阴血暴亡,心神失养。心与包络,君火、相火也。得血则安,亡血则危。新产昏冒瞑目,是阴血暴亡,虚火上炽,不能镇抚也。但补其血,心得血养,神自安矣。(李东垣)

  如败血入肝,恶露上攻,皆由瘀血为患,此血晕之属有余也,治当行血逐瘀;若阴血暴亡,虚火上升,皆由腹中空虚所致,此血晕之属不足也,治当滋阴降火。但滋阴不可用地、芍,降火不可用苦寒。(萧慎斋)

  产后血晕,有虚实之异。实者,瘀血之假实也;虚者,气血之真虚也。夫血由气化,气行则血行,气滞则血阻,是血随气而流转者也。胎下之后,阴血暴行,气分骤亏,失于运动,故将下未下之血,停蓄成瘀,上冲胸腹,因而作痛。斯时头晕眼花,剧则人事昏愦,牙关不开。外治宜烧漆器,或熏醋炭;内治宜生化汤,或失笑散。休素阴虚者加童便,体素阳虚者加肉桂,甚者加人参。俗惑用参瘀反不行之说印定眼目,以致气陷而脱者多矣,此假实之证也。若去血过多,气孤无偶,察其外证,眼合口张,面白手撒,气出多而入少,手足冷而厥逆,冷汗自出,脉细如丝,或浮大无根,此肾气不纳,而肺气不主,根本摇摇,气虚欲脱之象。治宜血脱益气,阳生阴长,急用人参两许,而以归、地、姜、附佐之,庶可救垂危于欲绝,此真虚之证也。(《会心录》)

  败血上冲

  败血上冲有三∶或歌舞谈笑,或怒骂坐卧,甚则逾墙上屋者,此败血冲心也,多死。治用花蕊石散。如虽闷乱,不致颠狂者,治用失笑散加郁金。若饱闷呕恶,腹满胀痛者,此败血冲胃也。治用平胃散加姜、桂。不应,送来复丹。若呕逆腹胀,血化为水者,治用《金匮》下瘀血汤。若面赤,呕逆欲死,或喘急者,此败血冲肺也。治用人参苏木饮,甚则加芒硝以荡涤之。大抵冲心者十难救一,冲胃者五死五生,冲肺者十全一、二。(《张氏医通》)

  恶露不净

  凡看产后病,须问恶露多少、有无,此要语也。夫新产恶露,属养胎余血。儿既产,气血旺者,恶露随之而下;气血弱者,阻碍小腹为病。上攻则为血晕,蓄瘀则为儿枕心腹痛,及 瘕积聚,四肢肿满,血鼓诸证。(彭用光)

  前证,若肝热不能生血者,用六味丸;肝虚不能藏血者,用逍遥散;脾虚不能摄血者,用六君子汤;气陷不能统血者,用补中益气汤;脾经郁热,血不归源者,用加味归脾汤;脾经怒火,迫血妄行者,用加味四物汤;气血两虚者,用十全大补汤,肝经风邪,其血沸腾者,用一味防风丸。(薛立斋)

  产后恶露,大约以一月为期。如不及一月而止者,气血虚也;如窬一月而淋沥不绝者,非气虚不能摄血,即肝脾二经有亏。《大全》以为经血虚损,是矣。然又主于脏腑挟宿冷所致。夫血得热则行,得冷则凝,岂有恶露不绝,反为寒冷致病之理?立斋以为肝脾郁热怒火,此诚善悉病机者也。(萧慎斋)

  选案

  一妇人产后恶露不净,至六、七日,鲜血奔注,发热口渴,胁痛狂叫,饮食不进,或用四物汤,或用山楂、青皮、延胡等行血药,卒无一效,切脉洪大而数。予曰∶此恶露未尽,留泊血海,新化之血,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之?遂用醋制大黄一两、生地黄一两、桃仁泥五钱、干漆三钱。或曰∶产后大虚,药毋峻否?予曰∶生者自生,去者自去,何虚之有?第急饮之,熟寐竟夜。次早,下黑血块数升,诸病如失。复用补中益气,调理而安。(《己任编》)

  产门不闭

  产门不闭者,多由血气虚弱,不能收摄故也,宜十全大补汤。又有初产,阴户肿胀 痛而不闭者,宜加味逍遥散;但肿而不闭者,宜补中汤加五味子,切忌寒凉之药。(陈良甫)

  产后诸证,总以气血大虚为治,况阴挺下脱,玉门不闭乎?阅丹溪、立斋医案,有产户下物如手帕者,有如合钵者,有二歧者,有出肉线者,有子宫损落者,凡此皆属气虚血脱之故。其立方处治,不过参、 、归、地,加以升提收涩,临证神而明之。(萧慎斋)

  产门不敛,用香油数斤,炖温倾入盆内,令产妇坐油中一食顷,另用皂角末吹鼻取嚏即收。(《丹溪心法》)

  选案

  一妇产后,产门不闭,垂下肉带一条,约长尺余,腰痛不能转动。医疑小肠未收,误用蓖麻子贴顶,神昏喘呕,命在须臾。予谓,此带脉下也。与回天饮加白果、升麻、樗皮,服二剂,喘定呕止,带亦收入。再与佛手散加蛤蜊齿末,产门始闭。(程华仲)

  一妇产后,水道中垂出肉线一条,长三、四尺,动则病绝。令先服失笑散,次用生姜三斤,捣烂入香油二斤,炒干为度,用绢兜起肉线,屈盘水道边,以热姜熏之,姜冷再炒。一日即缩,二日收尽,服芎归汤调理而愈。肉线一断,则不可救。(《丹溪心法》)

  瘀血流注经络

  产后血泄过多,气因血耗,不能逐瘀下出,流注经络,阻塞关节,证见恶寒发热,或肿或痛。医家不明其故,概以风寒蓄滞目之,药非表散,即是消导,岂知血因散而益亏,气因消而益弱,变证危矣。余每遇此证,急培其气血,俾脉中脉外营卫之气得以通畅流行,而在经在络蓄积之瘀不待攻逐而从外自走。成脓而溃者有之,故道而出者有之。若一味逐瘀,不救根本,未有能生者也。即体气稍实,法宜攻补兼施,或先补后攻,或先攻后补,是在临证之权衡也。《经》曰∶营气不从,逆于肉理。今瘀血逆于腠理,其为营气不从,乃此证之确据乎!(《会心录》)

  中风

  产后,风续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。

  ○产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。(《金匮》)

  阳旦汤,为桂枝汤加附子。人多疑之,以为无所本。试观此条之用阳旦治风,与后条竹叶汤中加附子治风,则阳旦汤确为桂枝汤加附子明矣。无热之阳虚感风,阳旦汤正治也;有浮热而阳虚感风,竹叶汤之治也。竹叶汤中且用附子以治风,况桂枝汤之义原为助阳气、除邪风之用乎?孰谓仲景原文,明言因加附子参其间,而谓非加附子乃加黄芩也?(魏荔彤)

  伤食

  凡遇产后发热,须问饮食有无伤积。如见饱闷、恶食、泄泻等证,作伤食治。若饮食调者,方用补血正法。(王节斋)

  类伤寒

  产后类伤寒三阳证∶恶寒、发热、头痛,毋认为太阳证;头痛、寒热、胁痛,毋认为少阳证;潮热、自汗、大便不通,毋认为阳明证。盖由气血两虚,阴阳不和,而类外感。若重发汗,则虚虚之祸至矣。产后类伤寒三阴证∶腹满嗌干,勿认为太阴证;口燥舌干而渴,勿认为少阴证;汗出、谵语、便秘,勿认为胃中有燥屎宜下证。凡此数者,多由劳倦伤脾,运化艰难,气血枯竭,肠腑燥结,乃虚证类实,所当补者也。(《会心录》)

  新产,有伤力发热;有去血过多发热;有恶露不净发热;有三日蒸乳发热;有早起劳动,饮食停滞发热。

  状类伤寒,切要仔细详辨,不可轻易发汗。大抵产后气血空虚,妄汗则变筋惕肉 ,郁冒昏迷,搐搦便秘,其害非轻。(吴蒙斋)

  发热

  产后有外感发热者。盖临盆之际,露体用力,寒邪乘虚,感之最易。证见头疼身痛,憎寒发热,或腰背拘急,脉见紧数。然不过随感随病,略加解散即痊。勿谓产后不宜表散,但当酌其虚实,而用得其宜耳。(《景岳全书》)

  产后血虚,阳无所根据,浮散于外,故多发热之证。宜四物汤,加炮姜之苦温从治,收其浮散之阳,使归于阴。若血气俱虚,恶寒发热,烦躁作渴,宜十全大补汤。若血虚至夜发热,小腹腰胁作痛,宜四物汤加黄 、肉桂。若面赤作渴,宜当归补血汤。然产后脾胃多虚,每有伤食发热者,慎勿作血虚治。(《张氏医通》)

  产后阴血暴亡,必大发热,若以凉药治之,必毙。急用独参汤、或当归补血汤,使无形生出有形,阳生阴长之妙。

  ○产后发热,治用参、 、芎、归,而以黑姜为佐者,引血药入气分,而生新血耳。

  ○胎前原有阴火,产后去血过多,见出发热、烦躁、汗出等证,若根据前法,大补气血,其证必甚。当用逍遥以清肝火养肝血。此因血去多,肝虚血燥,勿泥气血俱虚之论也。(赵养葵)

  产后发热,用药专以温补为主,亦非确论。大约产后之热,宜从阳引阴,反佐从治者居多。以阴血骤亏,狐阳外越,非用温补,则虚火不藏,所谓甘温能除大热者也。倘其人阳有余阴不足之体,泥于甘温退热之法,姜、桂、参、附多进,阴益亏,火益炽,热愈不退,又宜从阴引阳,壮水正治。古人谓∶芍药酸寒,产后忌用。

  景岳谓∶阴气散失,正当用之。此真知阴可维阳,水可制火者也。总之,人生阴阳互根,不可偏胜,一味温热,知有阳而不知有阴矣。

  ○产后发热,气血两虚者居多,药宜甘温;亦有阴虚生热者,药宜壮水。先君子治产后壮热发狂,用附子一枚、人参一两、童便一杯,一剂霍然。此甘温能除大热也。余治侄女产后阴虚发热,口渴面赤,用六味汤加童便,一剂成功。此壮水之主,以镇阳光也。(《会心录》)

  寒热

  寒热往来,虽为少阳经病,然于产后见之,则属阴阳两虚,营卫不和。当遵丹溪大补气血为治,非小柴胡可同例也。(萧慎斋)

  产后有因气血虚弱、脾胃亏损而发寒热者,此皆不足之证。《经》云∶阳虚则恶寒,阴虚则发热。若兼大便不通,尤属气血枯槁,切禁发表降火。若寸口脉微,为阳不足,阴气上入阳中而恶寒,用补中汤加姜、枣发越之。若尺部脉弦,为阴不足,阳气下陷阴中而发热,用六味丸加肉桂收摄之。(《张氏医通》)

  头痛

  产后头痛,属气虚者用补中汤;属血虚者用四物汤;气血俱虚者,用八珍汤;风寒所伤者,用补中汤加川芎、蔓荆子。(《薛氏医案》)

  产后头痛,虽有风寒,而本之血虚者,其原也。惟大剂芎、归养血,血行则风自灭。(萧慎斋)

  腹痛

  产后腹中 痛,当归生姜羊肉汤主之。

  ○产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之;假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。(《金匮》)

  产后腹痛,有虚实之分∶实者有恶露不净,有干血瘀滞,有食伤裹血;虚者有气弱寒阻,有血虚空痛。自当审因施治,虚者固宜补气补血,实者亦未可以峻攻,重虚其虚也。(萧慎斋)

  产后腹痛,最当辨察虚实∶血有留瘀而痛者,实痛也;无血而痛者,虚痛也。大都痛而且胀,或上冲胸胁,或拒按而手不可近者,皆实痛也。宜行之散之。若无胀满,或喜揉按,或喜热烫,或得食稍缓者,皆属虚痛。

  不可妄用推逐。

  ○产后多有腹痛,摸之亦有块,按之亦拒手,古谓儿枕,指为胞中之宿血。此大不然。夫胎胞俱去,其血岂能独留?盖子宫蓄子既久,忽尔相离,血海陡虚,所以作痛;胞门受伤,必致壅肿,所以亦若有块,而实非真块。

  肿既未消,所以亦颇拒按。但宜安养其脏,不久即愈,惟殿胞煎最妙。(张景岳)

  腰痛

  胞胎系于肾,腰者肾之外候。产后劳伤肾气,损动胞络,属虚者居多。虽有风冷滞血,亦必兼补真气为要。(萧慎斋)

  胁痛

  产后胁痛,若肝经血瘀,用元胡索散;肝经气虚,用四君汤加柴胡;肝经血虚,用四物汤加柴胡;肾水不能生肝木,用六味丸;肺金克制肝木,用泻白散。(薛立斋)

  疟疾

  疟病在夏秋之交,本风、寒、暑、湿四气之感。而产后之疟,虽有外邪,当从虚治。阳虚则外寒,阴虚则内热,阴阳两虚则寒热交作。治宜大补气血为主,一切治疟诸方,概不可施。立斋以补胃气立论,诚得治疟之本。若以草果饮为佐,则失矣。(萧慎斋)

  痢疾

  产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。(《金匮》)

  产后痢疾有三∶一因胎前患痢,产后不止,昔人谓七日必死之候。若产妇壮实,元气未败,脉有胃气,能饮食者,宜伏龙肝汤随证治之。二因产时脐腹受冷,饮食不化,下痢腹痛,或恶露不行者,宜理中汤。白多加吴萸、木香,赤多加当归、肉桂。三因产后误吞生冷,或临产饮食过饱,泻痢齐作,亦宜理中汤;间有热痢后重者,宜白头翁汤加甘草阿胶清理之;如恶露未净,痢久不止,腹痛后重者,宜补中汤升举之。大抵产后下痢,惟顾元神,调和气血,则积滞自下,恶露自行。不然,较妊娠更难照顾也。(《张氏医通》)

  泄泻

  产后泄泻,其因有五∶一因胎前泄利未止,产后尤甚;一因临产过伤饮食,产后滑脱;一因新产骤食肥腻,不能克化;一因新产烦渴恣饮,水谷混乱;一因新产失护,脏腑受冷。致泻之由虽异,一皆中气虚寒,传化失职,并宜理中汤为主。(《张氏医通》)

  产后泄泻一证,有外因,食滞是也;有内因,脾肾虚是也。夫胎系于脾,脾中之气血,已为胎所耗,产后脾失健运之常,复又食物不慎,以致中焦不化,而噫气嗳腐,腹中肠鸣,大便下泄矣。体实者,用平胃散加减,服一、二剂,不可多进;体虚者,用长生活命汤,百试百效。此治外因者也。若内因伤在脾肾,最为恶证。盖脾司仓廪,为后天之根本。脾中血虚生火,则暴注下迫,疾走大肠;脾中气虚生寒,则营运失职,完谷不化。

  产后血气内空,食饮入胃,不能变化精微,升清降浊,而时时频泄,未免下多阴亡,泄久阳亡之患矣。至于肾为生气之原,火能生土,为人生立命之根蒂。产后去血过多,则伤肾中之阴,气因血耗,则伤肾中之阳。阴虚者火必刑金,上逆作咳;肺虚者热移大肠,下迫作泄。医家不知有肾阴亏虚泄泻之证,一味补土,未见奏功。

  若认夹食,更为庸俗。盖阳虚泄泻,必命火衰微而真气不固,非如阴虚有火者,脉细数,面赤口渴为异也。况阳虚脉必细迟而微,或空大而虚,面色必惨淡,手足必冷而浮肿,自有脉证虚寒之真象可见也。治脾阴虚而有火者,嘉禾饮;治脾气虚而无火者,六君汤;治肾虚而有火者,六味加人参汤;治阳虚而无火者,八味加人参汤。

  倘服此不应,四神丸用参汤吞下,再用枯矾、附子、五倍子,研末和面,人唾作饼,贴于脐中,无不立验。此治内因者也。(《会心录》)

  产后泄泻,责在脾虚,不可用利水药而致脾肾皆虚。治宜补中益气汤加白芍。如兼发热口渴者,乃阴竭,也用六味丸,煎六君汤或人参汤下。盖泻多则亡阴,故兼发热口渴。然因泻而热渴,其原由于脾传肾,故用六君、参汤下六味丸,此标本兼治之义也。(高鼓峰)

  呕吐

  呕吐有虚实,而产后之呕吐,虚者十居其九。夫产后脾胃必亏,虚而热者,则食入即吐;虚而寒者,则食久反出。然亦不可拘也。倘其人平素脾胃本虚,加之产伤气血,脾阴枯而胃阳败,忽然食入即吐,手足冷冷汗出,气促不接,脉细如丝,此乃胃绝之候,可遂谓其暴吐为火乎?

  即令吐酸,虽属有火,而产后多责胃寒,必须切脉之迟数,有力无力,然后虚实可分。有火而吐者,宜扁豆、谷芽、沙参、丹参、石斛、陈壁土之类;无火而吐者,宜人参、白术、茯苓、黑姜、肉桂、炙甘草之类。虽然,肾者胃之关。脾胃之病,必推原于肾。肾气壮,则水谷入胃,散精于肺,而变化精微;肾气亏,则完谷不化,阳火衰弱,而不生脾土,幽门少运动之机,下不通而势必上逆矣。又有肾阳无根,内真寒而外假热,虚火上冲胃口,因而呕吐不休者,使非理中汤、八味汤重加人参引火归原,而吐未必定也。或谓败血阻于脾胃,不能纳水谷而生吐逆,此说虽亦中病情,第败血之阻,亦由元气之亏,宜用生化汤、二陈汤,加人参、泽兰、丹参之属,数剂可愈。若用香砂、延胡等药,非其治也。大约吐而轻者救在脾,吐而重者救在肾。舍此他求,岂足谓之善哉!(《会心录》)

  选案

  东青巷汪姓妇,产后病呕吐。医初以为食滞也,用消食之药,不应。又以为气滞也,用宽中行气之药,亦不应。又以为中虚也,用六君、理中之属,俱不应。因请予诊。问其中脘若有阻否?曰∶然。恶露早净否?曰∶然。予曰∶此蓄瘀为病,故一切止吐之药不效也。先投生化汤倍黑姜,一剂瘀动,吐稍定;再于汤中加入和胃之品,其吐乃止。(汪广期)

  呃逆

  产后呃逆,有寒、热、虚、实之不同。寒者宜丁香、姜、桂;热者宜柿蒂、竹茹;虚者宜人参、附子;实者宜香附、橘皮。误施则有噬脐之悔。(薛立斋)

  《经》云∶病深者其声哕。哕,即呃逆也。诸病见之,皆为恶候。况产后犯此,有虚无实,有寒无热,明矣。立斋必兼热实论,殊谬。然考古方治呃逆,有兼败血蓄瘀,用丁香豆蔻散,煎桃仁吴茱萸汤下者,病机又不可不知。(萧慎斋)

  咳嗽

  产后咳嗽,或因阴血被损,或因肺气受伤,或因阴火上炎,或因风寒外感,治法不一。若阴血虚者,用四物汤加阿胶;肺气伤者,用四君汤加桔梗;阴火上炎者,用六味汤加麦冬、五味;风寒外感者,用补中汤加桔梗、紫苏。(薛立斋)

  喘

  产后发喘,最为恶候。盖产后血亡气脱,以致呼吸喘急,气不接续。虽主气之司不敛,实气化之源不纳,根本动摇,阳孤无偶,非同相火偏胜,销灼肺金之比也。夫肺叶开而生胀,卧则头向后,而肺叶贴背,碍气道之路,故壅塞难容;坐则头向前,而肺叶离虚,让气道之路,故呼吸稍缓。诚以血海空虚,子午不交,非大补真阴,填实下元,不能挽回垂绝。第阴血暴脱,真气上越,草木一时难生有形之血,不若重进参、附、归、地,及鹿茸、河车之属,急生无形之气。且同类有情,血肉为补,庶无根之焰渐渐归原,而相傅之官清肃下行矣。

  倘恶露未尽,败血停凝,上熏肺金,亦令人喘者,须进人参生化汤,逐瘀于补元之中,元气回而瘀血自通矣。

  若其人平素原有哮喘之疾,因胎下偶受外风,旧疾复作者,宜金水六君煎主之。《难经》曰∶呼出心与肺,吸入肾与肝。今产后呼出多而吸入少,元气无主,大补犹恐不回,而医家不悟,仍以表散之药投之,是耶非耶?(《会心录》)

  烦渴

  血乃周身之津液,产妇去血过多,阴虚火旺,因而烦躁发渴者,治宜滋阴降火消瘀,加童便为主。童便味咸,而性就下,故能降火消瘀,所谓浊阴走下窍是也。(萧慎斋)

  前证若去血过多,虚火上炎者,用四物汤,入童便,加麦冬、丹皮;胃虚有热者,用竹叶黄 汤;血虚发热者,用四物汤加麦冬、五味;血脱烦躁者,用当归补血汤;胃气虚弱者,用七味白术散。(薛立斋)

  痉

  螈者,筋脉拘急也; 者,筋脉弛纵也。肝主筋藏血,肝气为阳为火,肝血为阴为水。产后螈 ,由于阴血去多,阳火独炽,筋失荣养,虚极生风。治用八珍汤,加丹皮、钩藤,以生阴血,则风熄火退而愈。若肝经血虚者,用逍遥散加钩藤;肝脾两虚者,用四君汤加芎、归、丹皮、钩藤。盖血生于至阴,至阴者脾土也。若肌体恶寒,脉微细者,此为真状;若脉浮大,发热烦渴者,此为假象。惟当固本为主。如搐搦无力,戴眼反折,汗出如珠者,不治。《经》云∶脾之荣在唇。心之液为汗。若心脾二脏虚极,而唇白多汗者,急用参附十全大补汤救之。(薛立斋)

  痉分刚柔,虚者十居六、七,而产后之变痉,则无不本于气血大亏者也。当胎下之后,血去过多,阳孤无根据,斯时有类伤寒三阳、三阴之证,而实不同。医家不察脉辨证,始进表汗,继投攻下,亡阴亡阳,以致气愈虚而血愈耗,筋脉失于荣养,燥极生风,反张强直,口噤拳挛,险证叠出。血液枯涸,大伤冲、任二脉,而督脉在背,亦少柔和,因而发痉耳。治法责在肝肾,阴阳两救。阴虚者人参六味汤,阳虚者十全大补汤,大剂投之。俾真气流转,精血相通,筋脉得以滋润,始克有济。《经》曰∶阳气者,精则养神,柔则养筋。产后既已亡血,庸工复认作伤寒之证,而误治之,祸可胜言?且伤寒汗下过多而有变痉者,并宜大补气血为主,则产后之大补气血,更无疑矣!若不因药误,初病即汗出发痉者,此乃阳气顿虚,腠理不密,津液妄泄,急用人参养营汤加附子主之。丹溪曰∶产后不论脉证,当以大补气血为主。若产后之变痉,空虚极矣,舍大补何所取哉!

  (《会心录》)

  颤振

  产后颤振者,乃气血亏虚,火盛而生风也。治宜十全大补汤。

  如产后半身肉颤汗出者,亦宜大补。若不省人事,口吐涎沫,而颤振或螈 者,宜补血汤加荆芥穗、豆淋酒。(《张氏医通》)

  头汗

  产后郁冒,脉微弱,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。(《金匮》)

  《经》云∶夺血者无汗。汗与血同类。产后去血过多,则阴不维阳,阴虚而阳无所附,周身汗出不止,此为阴阳两虚,有亡阳之患,为危证也。若身无汗,但头有汗,头为诸阳之会,阴血暴亡,孤阳上越,阴虽虚,而阳气尚为有余,此时阴不胜阳,故头汗,额上偏多。心火上浮,逼阳于外,急补其阴,而入以敛阳之药,则病自复。故产妇又喜其汗出也。(萧慎斋)

  有产妇喜汗出,为阴虚、血虚者,以产后亡阴血虚,阳气偏盛,是其人平日阳盛阴弱,故当汗出,阴阳乃复。盖汗出而阳亦虚,阴阳不相偏胜,故可谓之复续。此乃阴阳平补,可以徐收其效矣。然此汗出,乃阴虚阳亢之汗出,与阴盛阳衰,上冒下厥之但头汗出者,迥不同也。所以产妇喜汗出之汗,汗出而阴阳平复,正好施治以补益其阴阳。若上冒下厥之但头汗大出,则阳脱于上,阴绝于下,顷刻不测之危证见矣。顾云此阴虚阳亢之汗出,而更滋阴凉血以速其死哉!故上冒下厥之汗必大出,虽解,而旋又厥冒如故,渐渐厥深冒甚而不救矣。

  产妇喜汗出之汗,不过微汗而已,微汗必数日而阴渐生,阳渐和,汗渐止。且有不药而自阴阳平复者,岂可并两证而同日论哉!师比属而言之,正示人严谨加辨之旨也。先辨之于但头汗,后辨之冒不冒、厥不厥,后辨之于汗大出不大出,而二证判然矣。(魏荔彤)

  狂妄

  产后狂言谵语,如见鬼神,其源不一,须辨证治之。一则产后心虚,败血停积,上干于心,因而狂妄者,当于乍见鬼神条求之。二则产后脏虚,心神惊悸,以致言语错乱,不自知觉者,当于惊悸条求之。三则夙有风疾,又因产后心虚气弱,证见歌哭嗔笑,言语乱道,腰背强直者,作风痉治,当于心经中风条求之。四则产后败血,迷塞心包,因而言语颠倒,或作晕闷者,当于血晕条求之。五则产后感冒风寒,恶露不行,寒热如疟,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,当作热入血室论治。(《女科大全》)

  选案

  一妇产后六朝发狂,持刀杀人。此阴血暴崩,肝虚火炎。用泽兰、归、地、牛膝、茯神、远志、枣仁、童便治愈。(缪仲淳)

  不语

  心者,君主之官,神明出焉。外应于舌,舌者,声之机也。产后心虚,多致败血停蓄,上干于心则心窍闭塞,神志不明。又心气通于舌,心气闭,则舌强不能言。(郭稽中)

  产后不语,多因停积败血,闭其心窍,以致神志不明,治宜清魂散加苏木、丹参。若心肾气虚,而不能通于舌者,宜辰砂七珍散,或加人参、菖蒲。若肾虚风中者,宜地黄饮子。肝木太过者,宜柴胡清肝散。脾受木侮者,宜六君子汤加柴胡、钩藤。气血俱虚者,宜八珍汤加菖蒲、远志。(《张氏医通》)

  产后不语,稽中主于败血迷心,《济阴》主于胃热湿痰。皆论病之有余。其有去血过多,阴火上乘,郁冒心神而不语者,则属于虚耳。(萧慎斋)

  惊悸恍惚

  人之所主者,心也。心之所主者,血也。心血一虚,则神气不守,惊悸所由来也。治当大补血气为主。

  ○产后恍惚,亦当大补气血。盖风为虚极之假象,固其本元,则诸病自退,若专治风,是速其危矣。(薛立斋)

  产后恍惚者,盖由心主血,血气通于营卫脏腑,遍循经络,产后则血气俱伤,五脏俱虚,营卫不足,而为风邪所乘,致令心神恍惚不定。(《女科大全》)

  按产后不语,前人有谓败血入心,有谓风邪所乘,皆名心风。悉指实邪为病,而不及于虚。然此风从何而来,亦未之详,此已立论之失。至若惊悸恍惚,自是血虚心气不足所致,《大全》所云风邪搏心,其言甚戾。

  立斋以为但固本元,毋专治风,有功来学不小。(萧慎斋)

  不寐

  产后不寐一证,由于气血大亏,阴不维阳者居多。夫卫气日行于阳则寤,夜行于阴则寐。今胎下而血骤脱,阳浮于上,不入阴而常留于阳,是以达旦不寐,烦躁出汗,面赤口渴等证叠见。医家治此,法何在哉?盖壮水则火熄而神藏,益阴则血足而心安。六味归芍汤加童便、人参,无不取效。若心肾不交,神志恍惚,补心丹加减,亦为合法。倘血去而孤阳浮越,营卫偏胜,终夜不眠,宜归脾汤,或人参养营汤,方为尽善。大抵阴虚不寐,阳药不宜轻投;阳虚不寐,阴药岂宜混施?必须察脉辨证,勿泥呆法也。此外,有因血块痛而不寐者,治在血也;有兼食滞而不寐者,治在食也;有兼时疫而不寐者,治在疫也;有兼疟痢而不寐者,治在疟痢也。张景岳云∶心藏神,为阳气之宅;卫主气,司阳气之化。凡卫气入阴则静,静则寐,正以阳有所归,故神安而寐也。故欲求寐者,当养阴中之阳,及去静中之动,则得之矣。(《会心录》)

  浮肿

  产后浮肿,多属气血两亏,脾胃薄弱,营卫不能营运所致。

  若云发汗利小便,是重竭其津液而益虚其虚矣。岂产后之肿,竟作外邪有余治乎?(萧慎斋)

  前证若因寒水侮土者,宜养脾肺;因气虚者,宜益脾胃;因水气者,宜补中气。又有产后浮肿而兼喘咳,脉沉细无力者,此命门火衰,脾土虚寒也,八味丸主之。(薛立斋)

  蓐痨

  产后蓐损寒热,元神不复,月事不来,先与《千金》当归芍药汤,后与乌骨鸡丸调补。此证多因脾胃虚弱,饮食减少而成。当补脾胃,进饮食,则诸脏有所倚赖,病自愈矣。(薛立斋)

  大便秘结

  产后去血过多,大肠干涸,每至三、五日而大便始通者,此其常也。必待腹满欲去不能,方用蜜导或酱姜瓜导之。惟胆导禁用,以其苦寒,误用每致发呃也。若血虚火燥者,用四物汤加鲜何首乌润下之;若气血俱虚者,便虽数日不通,然饮食如常,腹中如故,只用八珍汤加麻仁、熟蜜;若多日不解,躁闷异常,不得已用当归、枳壳,亦权宜耳。(《张氏医通》)

  产后不便,固不足虑,然产妇急于便,必多努责,每致玉门不闭,子宫下坠,治之贵早。

  ○产后便秘者,由气虚不能推送,血虚不能濡润也。宜用八珍汤加桃仁、杏仁。人知桃仁能破血,不知又能利血而滑肠;人知杏仁能润肺,不知又能润肠而利便。若单用八珍,恐燥矢未得下,乃加二味,使之速功。(高鼓峰)

  大便不通,在杂证,有阳明实热之积,有肠胃瘀血之阻。而在产后,则专责在气血之虚也。夫阴血骤脱,气亦骤亏,少阴失开阖之司,大肠少津液之润,是以秘结不解。医药求其暂通,取快一时,因而重虚其虚,元气更伤,缓则复秘而变胀满,速则亡阴而致虚脱。夫产后新血未生,元气未回,幸得后门坚固,旬日未解,亦自无妨。虽有滞涩,当从缓治,宜用生化汤加人乳、苁蓉,以润枯涸。倘气因血耗,传化失职者,宜用八味汤加人参、苁蓉,以助真气。古人有言,产后大便日久不通,由于血少肠燥,参乳汤多服则血旺气顺,自无便涩之患。(《会心录》)

  小便不通

  产后小便不通,腹胀如鼓,缘胎前内积冷气所致。用盐填脐中,葱白捣饼安于盐上,以艾灸之,热气入腹即通。(《产乳集》)

  胎前肠胃本有挟热,产后水血俱下,津液益加燥涩,故令二便不通。有产妇患此证,饮牛乳而利,人乳尤善。(《女科大全》)

  溲数

  产后小便频数,乃气虚不能制水也,用补中汤加车前、茯苓;若属膀胱阴虚者,用六味汤合生脉散滋其化源。(张路玉)

  遗溺

  产后小便有频数不禁、遗尿淋沥之证。《经》云∶肾主二便,开窍于二阴。产后气血大虚,动伤脏腑,非肺气虚而不能约制为遗尿为不禁,即肾气竭而热移膀胱为沥为淋。总以补养气血为主,酌加升提固窍。若用渗利疏导,是重虚也,戒之!(萧慎斋)

  脬破

  产后损伤,脬破,终日小便淋漓,用黄丝二两,丹皮、白芨,人参各一钱煎服。不可作声,作声则泄气无效,名补胞饮。

  ○又用参、 、术、草熬膏,猪羊胞煎汤调服,月余胞长自止。(张路玉)

  淋

  产时下焦空虚,热气客于脬中,虚则小便频数,热则小便涩痛,故谓之淋。又有因产后血虚挟热,热邪搏血,流渗胞中,血从小便而出,则为血淋。(《女科大全》)

  小便淋证,《三因》云∶产前当安胎,产后当去瘀。二语最为吃紧。如产前淋,由于气虚不化,当用参、 补气安胎,不可过用渗利。产后淋,由于瘀血阻滞,当以瞿麦、蒲黄为要药。若血虚热郁,当用六味、逍遥,补阴养血,滋其化源,佐以导血之药。(萧慎斋)

  大小便血

  产后既亡血,而二便复有下血之患者,此非寻常火热渗于膀胱归于大肠可例治也。然非血虚,即气脱之故。

  盖心主血,脾统血,心虚则小肠不能制而血流,脾弱则大肠无所荫而血下,故二便出血,当责之心脾二经为病也。(萧慎斋)

  产后小便出血,因血气虚而热乘之,血得热则流散,渗于胞内,故血从小便出。有产妇尿血,胁痛少食,此肝木乘脾土也。用加味逍遥散、补中汤兼服而愈。(《女科大全》)

  血崩

  前证,若血滞小腹胀满者,用失笑散;肝火血妄行者,用加味逍遥散;脾郁不统血者,用加味归脾汤;脾虚不摄血者,用补中益气汤;浓味积热伤血者,用清胃散加槐花;风热相搏伤血者,用四君汤加防风、枳壳。(薛立斋)

  产后已亡血,而又有血崩之证者,多属阴虚气脱所致。血脱须益其气,纯用血药无济也。观薛案有妇人血崩如涌,以六君子汤加黑姜治愈,得其旨矣。(萧慎斋)

  乳汁

  产妇乳汁不行有二种∶有因血气盛而壅闭不行者。有因血气少而弱涩不行者。虚当补之,用钟乳粉、猪蹄、鲫鱼之属;盛当疏之,用通草、漏芦、土瓜根之属。(陈无择)

  前证,若因气血虚弱不能生化者,宜壮脾胃;若因怒动肝火,乳肿汁出者,宜清肝火。盖乳汁乃气血所化,若屡产无乳,亡津液也,当滋化源。(薛立斋)

  妇人以血用事,上为乳汁,下为月水。而血之所化,则本于脾胃,饮食之精微营运而为乳为经。产后脾胃气旺,则血旺而乳多;脾胃气衰,则血减而乳少。此立斋治乳汁以壮脾胃滋化源为要也。若徒从事通乳之剂,是犹求金于乞丐矣。(萧慎斋)

  未产,乳自出者,谓之乳泣,生子多不育;若产妇劳役,乳汁涌下者,此气虚也,独参汤补之。(《女科大全》)

  月水

  妇人冲任之脉,为经络之海,上为乳汁,下为月水。新产劳伤血气,或去血过多及乳子,半岁一岁之内经不行者,此其常也。若半岁或四、五月经便行者,此少壮血盛之人也。若产后一、二年,月经不行无所苦者,亦不必虑,此气血衰少故也,但健脾胃,资养气血,自然经行。若以药通之,反为害事。(陈良甫)

  月水不调、不通,为妇人要病。至于产后,又不可以病言也。夫产后月水不行,有因产伤气血者,有因自乳血脉上为乳汁者,有因脾胃气虚饮食少进者。良甫一条,甚悉病机。至云但健脾胃,资气血,不必通经,尤为探本之论。(萧慎斋)

  脉候

  胎前之病,其脉贵实;产后之病,其脉贵虚。(《济生产经》)

  胎前脉洪数,既产而脉仍洪数者,死;胎前脉细小,产后而脉反洪大者,多死。(朱丹溪)

  已产,气血两虚,脉宜缓滑。缓则舒徐,不因气夺而急促;滑则流利,不因血去而枯涩。均吉。若见实大弦牢之脉,非产后所宜。实为邪,实大为邪进,弦为阴敛,牢为坚着,皆逆脉也。(潘硕甫)

  产后阴血骤亏,孤阳上越,证则发热,脉则数大,最为险候。何也?阳浮而阴涸,营卫之气疾速,致脉反见数大之假象。且胎下之后,五内空虚,脉细弱者,于法所宜,是虚证而得虚脉也。脉数大者,于法所不合,是虚证而得实脉也。景岳云∶阴阳俱亏,气血败乱,脉必急数,愈数愈虚,愈虚愈数。(《会心录》)

  附方

  嘉禾饮 人参、茯苓、山药、陈皮、甘草、半夏曲、沙参、石斛、丹参、白芍、苡仁、扁豆、莲子、谷芽、神曲、黑枣。

  杂病

  病原

  妇人杂病,亦血分病也。妇人杂病,岂异男子之脏腑经络乎?然不止妊娠产后另立病名,而杂病亦分篇者,正缘妇人血分之杂病迥不同于男子凡几,故必出此篇之论法。其他杂病,同于男子者尚多,则可赅于前诸篇之中,不必赘及矣。何也?妇人妊娠,其血在胞养胎;产后,其血旧者泄尽,新者化乳,一定之理也。至平居无孕之时,血分之枯荣,全视乎经行之进退通闭,故为病大半感于经血来去之候。经来血室开,经去血室虚,开者邪易入,虚者邪易乘也。阳邪入而血伤热,则漏下;阴邪入而血伤寒,则经闭。无不于此肇端焉!此妇人杂病,必关血分,而另立一篇,于妊娠、产后合为三大法门也。(魏荔彤)

  论难易

  谚云∶宁治十男子,莫治一妇人。此谓妇人之病不易治也。何也?不知妇人之病,本与男子同,而其情则与男子异。盖以妇人幽居多郁,情性偏拗,或有怀不能畅遂,或有病不可告人,或信师巫,或畏药饵,故染着坚牢,而治之有不易耳。此其情之使然也。然尚有人事之难,如黄帝论曰∶凡治病须察其形气色泽。又曰∶诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤。此治病之大则也。今富贵之家,居奥室之中,处帷幔之内,复有以绵帕蒙其手者,既不能行望色之神,又不能尽切脉之巧。使脉有弗合,未免多问,问之觉繁,必谓医学不精。不知问亦非易,非医之善者不能也。望、闻、问、切,欲于四者去其三,吾恐神医不神矣。世之通患若此,此妇人之治所以不易也。(张景岳)

  验手法

  妇女深居闺阁,密护屏帏,不能望见颜色,但须验其手腕之色泽,苍白肥瘠已见一斑。至肌之滑涩,理之疏密,肉之坚软,筋之粗细,骨之大小,爪之刚柔,指之肥瘦,掌之浓薄,尺之寒热,及乎动静之安危,气息之微盛,更合之以脉,参之以证,则气血之虚实、情性之刚柔、形体之劳逸、服食之精粗、病苦之逆顺,皆了然心目矣。(张路玉)

  寡妇师尼

  宋褚澄疗师尼、寡妇,别制方。盖此二种寡居,独阴无阳,欲心萌而不遂,是以阴阳交争,乍寒乍热,形类疟状,久则为劳。《史记》载济北王侍人韩女,病腰痛寒热。仓公诊曰∶病得之欲男子不可得也。何以知之?

  诊得肝脉弦出寸口,是以知之。盖男子以精为主,妇人以血为主。男子精盛则思室,妇人血盛则怀胎。厥阴脉弦出寸口,则阴盛可知。褚氏之言有谓矣。(《东医宝鉴》)

  寡妇师尼,郁抑成病,其证乍寒乍热,面赤心烦,自汗体痛,肝脉弦出寸口,治宜柴胡抑肝汤、抑阴地黄丸、越鞠丸。(《医方类聚》)

  热入血室

  妇人中风七、八日,续得寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  ○妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。

  ○妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除,脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室,当刺期门,随其实而取之。

  ○阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之, 然汗出者愈。(《金匮》)

  妇人伤寒,有热入血室之证。血室即血海,冲任之脉所系,为藏精受胎之所。因经行之期,而犯伤寒之邪,则热邪乘虚袭入,与血相搏。夫肝藏魂,血室虚,则魂无所根据,肝受热邪,则为谵语,为见鬼,肝之魂不能安也。治惟清热行血,甚则桃仁承气,微则生地、丹皮、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、甘草、木通、丹参之属,不可拘执小柴胡汤之定例。夫小柴胡一方,乃治伤寒邪传少阳,和解表里之药,非专治热入血室之药也。方中虽有柴胡发表、黄芩退热,然半夏行痰,为血家所忌;人参补气,非血热所宜。今人一遇热入血室之证,便用小柴胡汤,曰我遵仲景也。岂知仲景第一条云妇人中风,寒热发作有时,形如疟状。明属少阳经见证,故曰小柴胡汤主之。则小柴胡汤原为少阳经设也。至后三条,但云必自愈,云当刺期门,又云随其实而泻之。并无小柴胡汤主之一语,则知小柴胡汤只治少阳如疟之证,非治热入血室之证也。今人不玩仲景前后原文,漫谓妇人热入血室,辄用小柴胡汤,岂不可嗤耶!凡治妇人热入血室之病,有寒热发作有时如疟状者,则小柴胡汤可用也。然须加入桃仁、丹皮、五灵脂以行其血,如无寒热如疟之证,则小柴胡汤断不可用。举世懵懵,特表而出之。(萧慎斋)

  考热入血室,《金匮》有四法,今人一遇是证,不辨热入之轻重、血室之盈亏,遽投小柴胡汤,贻害必多。

  要之,热甚而血瘀者,与桃仁承气及山甲、归尾之属。血舍空而热陷者,用犀角地黄加丹参、木通之属。表邪未尽者,则当合乎和解。热轻而清药过投,气机致钝者,不妨借温通为使。血结胸,有桂枝红花汤参入海蛤、桃仁之治;昏狂甚,进牛黄膏,调入清气化结之煎,复有两解气血燔蒸之玉女法;热甚阴伤,有育阴养气之复脉法。审证制方,毋拘乎柴胡一法也。(《临证指南》)

  咽中炙脔

  妇人咽中如有炙脔,半夏浓朴汤主之。(《金匮》)

  炙脔,譬如干肉也。《千金》所谓咽中帖帖如有炙肉,吐之不出,吞之不下者是也。此病不因肠胃,故不碍饮食、二便;不因表邪,故无骨痛寒热。乃气为积寒所伤,不与血和,血中之气溢而浮于咽中,得水湿之气,而凝结难移。妇人血分受寒,多积冷结气,最易得此病。药用半夏浓朴汤者,半夏降逆,浓朴散结,生姜、茯苓宣至高之滞而下其湿,苏叶味辛气香,色紫性温,能入阴和血。气与血和,不复上浮矣。(徐忠可)

  阴吹

  胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之。(《金匮》)

  胃气下泄,不由大肠而出浊道,乃由小肠而出清道,则气不足而无所收摄也,故令下阴作吹,而其声且喧闻于外。此虽为胃中谷气之实,而其实胃中正气之衰。治以膏发煎导之,无乃令大便气通,而胃气纵然下泄,必由浊道而出,不致乱干清道。阴中吹气,贻人听闻之义而已。(魏荔彤)

  阴吹一证,古书不多见,惟《金匮》云∶胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之。夫阴器属厥阴部位,精窍通冲任之脉,尿窍通小肠之路,气道不从此出,安得有声而喧?盖由肝肾亏于下,肺气亏于上,致阳明胃气不能鼓舞上行,而亏于中,下走阴器,直入精窍而出,岂同大肠失气,《经》谓浊阴出下窍者可比耶?常见虚损之辈,久咳经阻,胃气不升,往往多有此患。言乎肾,则气不摄可知;言乎肝,则气不平可知;言乎肺,则气不主可知。是以上咳下吹,气窍相通,阴器隐隐有声。足见精血之亏,元气之弱,根本摇摇矣。夫阳明为多气多血之海,与冲任血海之脉同声相应,下为经而上为乳,变化取汁,血气之实也。喧闻户外,胃气之虚也。魏氏云∶此虽谷气之实,其实胃气之衰。斯言极中长沙秘旨。如必谓谷气实,而引导浊气从大肠出,纵胃气下泄必由浊道,而不致乱乾清道,是错认溺窍为病也。第胃气下泄前阴之膀胱,何异下泄后阴之大肠?

  终无补于病情。且肾主开阖,为生气之原;阴气属肝,主疏泄之令。今胃气下走,岂寻常之药可以奏功?必须培补肝肾以固肺金,生精益血以助真气。若阳分多亏,补中、归脾之属可投;阴分多亏,六味、左归之属可用;阴阳两亏,八味、右归之属可服。耗气败血之药,非治也。倘不咳而窍有声者,较咳而窍有声者为稍轻,逍遥、六味皆合法也。虽然,膀胱有下窍而无上口,胃气何由下泄?其从精窍而来,不待辨而自明。男子从无,妇人常有,无非窍空而妄泄。况谷道后通,而前阴之吹者有之;谷道后秘,而前阴不吹者有之。谷气实,胃气安得下泄?仲景膏发煎导引之法,其说似属难明。即令胃气从溺窍下泄,小盒饭随气而共出,何吹时惟有声而无溺?则溺窍而来之说,更属无据。要之,胃气者,乃水谷之精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,与肾中生气互根。得毋因其人水谷之真气衰弱,而以脂膏益血之品从阴引阳,填补冲任,不使气陷于子宫,直走精门,未可知也。(《会心录》)

  阴吹,乃妇人恒有之疾,然多隐忍不言,以故方书不载,医不加察。《金匮》明言胃气下泄,谷气之实,所以腹中喧响,则气从前阴吹出,第用猪膏发煎之治,难于推测。余治一妇,经闭三月,少腹痛彻心而见前证,与失笑散,一服,瘀血大下,遂不复作。又治一妇,小产后寒热腹痛,亦见前证,与炮黑楂肉,黑糖为丸,用伏龙肝水煎独参汤送下三钱,结粪大下。再进,瘀血续行,前证顿止。始悟猪膏发煎乃为逐瘀而设也。(《张氏医通》)

  按∶“膏发煎导之”五字当是衍文。“此谷气之实也”之下,当有“长服诃黎勒丸”之六字。后阴下气,谓之气利,用诃黎勒散。前阴下气,谓之阴吹,用诃黎勒丸。文义始属,药病亦对。盖诃黎勒丸,以诃黎勒固下气之虚,以浓朴、陈皮平谷气之实,亦相允合。(《医宗金鉴》)

  脏燥

  妇人脏燥,悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。(《金匮》)

  妇人脏燥者,无所感触,悲哭无常,象如神灵所作,乃血虚而津亡,脏空而发燥之证也。其为证,又数欠伸,师早知其血虚之津亡,由于气虚之胃阳亡矣。欠伸者,倦怠之象,非阳气不足、精神不振,无此证也。主之以甘麦大枣汤补中益胃之外,无他法也。脏燥由于血虚,世医孰不竞言滋阴养血,抑知阴盛而津愈枯,阳衰而阴愈燥,师言之固凿凿也乎。(魏荔彤)

  交肠

  交肠之证,大小便易位而出。因醉饱不节,大怒不解,以致脏气乖乱,不循常度。当吐以提其气,使阑门得司泌别而清浊自分,宜五苓散、调气散各一钱,阿胶末一钱,白汤调服。(《证治准绳》)

  选案

  交肠一证,虽见于方书,而世罕见。詹石匠妇,产后五、六日,恶露不行,腹胀喘满,大便从前阴出。缘素嗜烟酒,又因产时受惊。余以芎归汤加莪术、肉桂、炒山楂,一服,恶露通,小便如常。又陆圣祥女,四岁,新秋患痢,粪出前阴,作冷热不调治,与五苓散送香连丸,二剂而愈。又钱吉甫女,年十三,体肥痰盛,因邻居被盗,发热头痛,呕逆面青,六脉弦促,便溺易位。此因惊气乱,痰袭窍端,与四七汤下滚痰丸,开通痰气而安。(《证治准绳》)

  交肠一证,大小二便易位而出,若交易然。古用五苓治之,专为通前阴而设也。此证闭在后阴,二便俱从前阴而出,拟之交肠,诚似是而实非。况交肠乃暴病骤然而气乱于中,此乃久病以渐而血枯于内,有毫厘千里之不同。原夫疾之所始,始于忧思结而伤脾。脾统血者也,脾伤则血不能统摄,而错出下行,乃误认为崩漏,以凉血清火为治,则脱出转多。血尽然后气乱,气乱然后水谷舍故趋新,舍宽趋隘,江汉两渠,并归一路,身中为之大乱。势必大肠之故道复通,乃可拨乱返治。又况水谷由胃入肠,另有幽门泌别清浊,今以渗血之故,酿为谷道,是幽门辟为坦径矣,尚可用五苓再辟之乎?(喻嘉言)

  一妇患休息痢二年,怀孕时,犹坐努,产后,大便自前阴出。予曰∶大小便并出前阴,非肠交也。不自肠痈致病,非肠溃也。大便日夜十余次,前出十之七,后出十之三,是大肠易位,而小肠犹故道也。大肠易位者,必由临产用力而就前阴,产后不归谷道,轻车熟路,久而成惯。欲归谷道,当先实肠,肠实则水谷自分,多服补中汤,大气转旋,糟粕自返本位矣。(许宣治)

  前阴诸疾

  妇人阴寒,温中坐药,蛇床散主之。

  ○少阴脉滑而数,阴中生疮蚀烂者,野狼牙汤洗之。(《金匮》)

  妇女患阴疮者,其类不一,大约皆由七情郁火,损伤肝脾,又兼湿热下注也。亦有月后行房,秽浊渍流阴道,遂生疳疮,与男子 精疮略同。治用黄丹、枯矾、 蓄、 本、硫磺、荆芥、蛇床子、蛇壳,共为细末,先煎荆芥、蛇床子汤洗拭,香油调涂之。

  ○又有阴中KT 疮,痛痒如虫行状,脓水淋沥,皆由心神烦郁,脾胃虚弱,以致血气留滞。治当补心养胃,外以药洗之(宜塌肿汤)、塞之(宜雄黄蛇蜕散)。其或生虫,痒不可忍,用蛇床子汤洗拭,外以药糁之(宜铜绿散);或用梓树皮末、枯矾、麝香敷之。

  ○又有阴肿,因胞络素虚,风邪乘于阴部。若气血虚弱则补之(宜补中汤);若肝经湿热则清之(宜龙胆泻肝汤)。或阴户肿痛不闭,寒热尿涩(宜加味逍遥散,外用枳橘熨法);或肿已消,户仍不闭(宜补中汤);或阴中作痛(宜四物汤加柴胡、山栀、丹皮、龙胆草);或小水淋沥,腹中如有一物,攻动胀痛(宜逍遥散加柴胡、山栀、车前子);或肿痛溃烂(宜逍遥散);或肿痛湿痒出水(宜归脾汤加柴胡、山栀、丹皮、白芍)。总之,阴户肿痛,薛氏谓即妇人便毒,有在小腹两拗者,有在玉门内外者,治法不同,概投散血攻毒之药可乎?

  ○又有阴痒,《大全》云∶妇女阴痒者,是虫蚀于阴内,微则痒,重乃痛。此虫属肝风所化,治以清肝为主(宜柴胡清肝汤、逍遥散)。外用药纳阴中(宜桃仁泥、雄黄末、鸡肝纳阴中)。有痒而无虫者,或由郁怒伤于肝脾,证兼胸膈不快,内热作渴,饮食无味,肢体倦怠,小水赤涩(宜归脾汤加山栀,或逍遥散加山栀)。或由脾虚湿热下注(宜归脾汤加丹皮、山栀、白芍);或由肝脾郁怒,元气亏损,兼有湿热(宜参、苓、归、芍、 、术、升、柴、丹、栀、车前、陈皮)。

  ○又有下疽,痛痒腐烂生蛆,下如柿汁臭秽,心中 痛,闷饱虚烦甚者,不治。

  ○又有阴冷,由肝经本有湿热,风冷又外乘之。如冷而小腹痞痛,小便赤涩(宜龙胆泻肝汤)。冷而寒热,经候不调(宜加味逍遥散)。冷而寒热,体倦食少(宜加味四君汤)。冷而郁怒发热,少寐懒食(宜加味归脾汤)。冷而口苦,胁胀寒热,小便黄涩,先清利湿热(宜龙胆汤),再调补气血(宜加味逍遥散)。冷而便清腹冷,食少便溏(宜八味丸)。或谓阴冷之证,因劳伤子脏,风冷客之,亦然。

  ○又有阴 ,硬肿如卵,痛极难忍,皆由湿凝血结,宜用攻散之剂。

  ○又有阴吹,由胃虚浊气下泄,注于阴中,喧声不绝者(宜膏发煎)。

  ○又有交接出血阴痛,乃肝火动而脾不摄血也(宜补中汤)。若交接阳道违理,及他物所伤,血淋不止(宜釜底墨纳之);或童女交接,血出不止(宜发灰、青布灰涂之)。

  ○又有阴痔,阴中有肉突出(宜枳壳末煎汤熏洗,将帛包渣纳阴中即消)。

  ○又有阴脱,由努力太过,如脱肛状,逼迫肿痛,小便淋沥,急用补托(宜当归黄 饮);外以药敷(宜硫磺、乌贼骨、五倍子为末敷患处即效)。

  ○又有阴挺,阴中突出如菌,四围肿痛,由肝郁脾虚下陷所致(先以补中汤加山栀、茯苓、车前、青皮以清肝火,升脾气。更以归脾汤加山栀、茯苓、川芎调理。外涂藜芦膏)。或阴中挺出一条,长尺许,痛坠尿涩。(《沈氏尊生书》)

  选案

  一妇,每临经必先腰腹胀痛,玉门虫出,如鼠粘子状,绿色者数十枚,后经水随至。其夫问故,予曰∶厥阴风木生虫。妇人血海,属于厥阴。此风木自盛,更兼脾胃湿热而然。如春夏木盛湿热之时,而生诸虫是也。令以酒煮黄连为君,白术、香附为臣,研末粥丸,空腹吞之。月余经至,无虫而妊。(汪石山)

  乳疾

  乳痈者,乳房肿痛,数日之外, 肿而溃,稠脓涌出,此属胆胃热毒,气血壅滞所致,犹为易治。乳岩者,初起内结小核如棋子,不赤不痛,积久渐大,崩溃形如熟榴,内溃深洞,血水淋沥,有 岩之势,故曰乳岩。此属脾肺郁结,气亏血损,最为难治。乳痈初起,服栝蒌散,敷香附饼,即消。如已成脓,则以神仙太乙膏贴之,脓尽自愈。乳岩初起,用加味逍遥散、加味归脾汤,二方间服,亦可内消。病势已成,虽有卢扁,亦难为力。但服前方,补养气血,亦可延生,妄用行气破血,速其危也。更有乳卸,乳头拖长一、二尺,此肝经风热发泄,用小柴胡汤加防风、羌活,外用羌活、防风、白蔹烧烟熏之,仍以蓖麻子四十九粒、麝香一分,研涂顶心,乳收洗去。此证,女人盛怒者多得之。(薛立斋)

  乳 者,女子十三四岁,经水将行,或一月二次,或过月不行,致生此疾。多生于寡薄虚弱之人。每乳上止有一核,犹或可治;若串成三、四个,即难疗矣。通用逍遥调经汤。(《沈氏尊生书》)

  妒乳者,因无儿饮乳,或儿未能饮,余乳蓄结作胀;或妇人血气方盛,乳房作胀,以致肿痛、憎寒、发热;不吮通之,必致成痈。若肿不消,用麦芽二、三两,炒热煎服,立消。(《景岳全书》)

  吹乳者,因母睡着,为儿口气所吹,致令乳汁不通,蓄积在内,肿硬疼痛。亦有不痒不痛,肿硬如石者。

  若不急治,痛甚成脓,宜服栝蒌散,敷以南星散,更以手揉之,则散。(《女科大全》)

  选案

  一妇产后,两乳长垂过腹,痛不可忍,名曰乳悬。用芎、归各一斤,半用水煎服,半锉烧烟,令病患吸之。

  未愈,再作一料。(《同寿录》)

  卷十四·幼科集要

  纲领

  经义

  六岁以下为小。

  ○吾不能察其幼小。

  ○婴儿病,其头毛皆逆上者,必死。(《灵枢》)

  总论

  初生半周至两岁为婴儿,三、四岁为孩儿,五、六岁为小儿,七、八岁为龆龀,九岁为童子,十岁为稚子.(《寿世保元》)

  儿在母腹中感受精气,一月胚,二月胎,三月血脉见,四月形体成,五月能动,六月筋骨成,七月毛发生,八月脏腑具,九月谷神入胃,十月百骸备而生。生后六十日,瞳子成,能笑语,始识人;百日任脉成,能反复;一百八十日,尻骨成,能独坐;二百一十日掌骨成,能匍匐;三百日髌骨成,能独立;三百六十日膝骨成,始能移步。

  ○芽儿出腹,筋骨未敛,肌肉未成,如水上之泡,草头之露。夫初生一腊之内,天地八风之邪岂能遽害,良由在胎之时,母失爱护,或劳动气血相干,或坐卧饥饱相犯,或酒肉冷热相制,或惊恐血脉相乱,蕴毒于内,损伤胎元,降生之后,故有胎热、胎寒、胎肥、胎怯、胎惊、胎黄,诸病生焉。外因或洗浴、拭口、断脐、灸囟之不得法,或绷抱惊恐,乳哺寒温之乖其宜,多致噤口脐风,锁肚不乳等证。病至若此,难以治疗,良可悯也。(《千金方》)

  或问∶人之生也,与忧俱生,何处见得?予曰∶落地一声,但闻哭,不闻笑,非忧而何?然则忧之一字,在婴幼已先得之。但忧之小者不为患,其有丧父失母、悲哀忧虑而成病者;有断乳思虑而成病者;恹恹忽忽,心烦啼吵,不思乳食,而内热作者是也。至于惊恐,小儿最多,在母胎时,已先有之。喜则笑,怒则啼,惟喜怒无常,不能为病耳。俗谓小儿无七情,此谬谈也。(许宣治)

  有谓小儿易虚易实者,非也。柔脆不耐病痛,固理所当然。然其气水归乎躯壳,病亦在于躯壳,无异于成人,未尝易虚也,殆药虚之耳。小儿生机勃如,无病则日以长大,病果无害,生机依然,故有似乎易实。然使其不病则长大,必有胜于既病者,是易实之说亦非也。小儿如嫩草木,克伐不可,补亦不易;草木方萌芽时,失水则死,伤水亦死,惟频频浇灌,如其量而止为宜。不特用药,即乳食皆当知节。

  ○幼科谓小儿纯阳,当用凉药。非之者曰∶是稚阳,非纯阳也,宜补阴以配阳。夫既曰稚阳,则阳亦不足可知,而偏于补阴,可乎?阴阳二气,本无偏胜,小儿躯壳,气水所贯,何异于成人?其所以异于成人者,特气水未充,不能免于柔脆耳。

  是以治小儿难于成人,然亦有易于成人者,以其未有人事之斫丧也。病在阳则治阳,病在阴则治阴,焉用纯阳稚阳之纷纭哉!(《医参》)

  有谓小儿纯阳之体,多宜清凉,此说尤误。王节斋曰∶小儿无补肾法。谓男至十六,而肾始充满,既满之后,妄用亏损,则可用药补之。若受胎之时,禀之不足,则无可补。禀之原足,又何待补?呜呼!此何说耶?

  夫小儿谓纯阳者,以其阴气未成,即肾虚也。阴既不足,而不补之,阴绝则孤阳亦绝矣。殊不知钱氏六味丸,专治小儿,以其纯阳无阴,故取八味丸,裁去桂、附,独补肾水,此义惟薛立斋得之,世医多未悟也。(《张氏医通》)

  小儿之病,古谓哑科,以其言语不能通,病情不易测,故曰∶宁治十男子,莫治一妇人;宁治十妇人,莫治一小儿。此甚言其难也。然以余较之,则三者之中,又以小儿为最易。盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食,以至惊风吐泻,及寒热疳痫之类,不过数种。且其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本,则一药可愈。非若男妇损伤,积痼痴顽者比,余故谓其易也。第人谓其难,谓其难辨也。余谓其易,谓其易治也。设或辨之不真,则诚难矣!然辨之之法,亦不过辨其表、里、寒、热、虚、实,六者洞然,又何难之有?故凡外感者,必有表证,如发热、头痛、拘急、无汗,或因风搐搦之类是也;内伤者,必有里证,如吐泻、腹痛、胀满、惊疳、积聚之类是也;热者必有热证,如热渴、烦躁、秘结、痈疡之类是也;寒者必有寒证,如清冷、吐泻、无热、无烦、恶心、喜热之类是也。凡此四者,即表、里、寒、热之证,极易辨也。然四者之中、尤惟虚实二字,最为紧要。盖有形色之虚实,有声音之虚实,有脉息之虚实。如体质强盛与柔弱者异也;形色红赤与青白者异也;声音雄壮与短怯者异也;脉息滑实与虚细者异也。必内察脉候,外观形气,中审病情,而精察之,又何虚实之难辨哉!必其果有实邪,果有火证,则不得不为治标。然治标之法,宜精简轻锐,适病则已,毋犯正气,但见虚象,便不可妄行攻击。若见之不真,勿谓姑去其邪,谅亦无害。不知儿体柔嫩,气血未坚,脏腑甚脆,略受伤戕,萎谢极易;近则为目下之害,远则遗终身之羸。凡此,实求本之道,诚幼科之肯綮也。

  ○初生儿,以手捻其头,摸其颐颔,不作声者,为无病。以指探其口,虽发声,而从容咂指者,其病轻。

  若即发声不咂指,面色青红兼紫者,此落地受寒也,其病重。辨其形色虚实而治之。若牙紧不纳乳,或硬而不软,其病极重也。此惊邪入足太阳经,及足阳明经而然,须急治之,庶可平复。(张景岳)

  心主惊,实则叫哭、发热、饮水而搐;虚则因卧而悸。心热则合面睡,或上窜切牙者,导赤散主之。心气实而喜仰卧者,泻心汤主之。

  ○肝主风,实则面青、目直、叫哭、壮热、项急、顿闷;虚则切牙、呵欠。肝热则手循衣领,及乱捻物,泻青丸主之。

  壮热、饮水、喘闷,泻白散主之。

  ○肝有风则目连札,得心热则发搐,或筋脉牵系而直视,用泻青丸以治肝,导赤散以清心。肝热则目赤,或兼青发搐者,亦用前二药。风甚则身反张强直,用地黄丸以补肾,泻青丸以治肝。

  ○脾主困,实则身热引饮,用泻黄散;虚则吐泻生风,用异功散。面白腹痛,口中气冷,不思饮食,或吐清水,以益黄散温补脾虚。呵欠多睡者,脾气虚而欲发惊也。

  ○肺主喘,实则闷乱、气急、喘促、饮水;虚则哽气、出气。肺热则手掐眉目鼻面,用甘桔汤主之。肺盛复感风寒,则胸满气急,喘嗽上气,先用泻白散,以清肺气,后用大青膏,以散风寒。肺脏怯则唇白,用阿胶散补之。闷乱气粗,喘促哽气者难治,肺虚甚也。

  ○肾主虚,若胎虚怯,神气不足,目无睛光,面白颅解,此皆难育,虽育不寿;或目畏明下窜者,盖骨重而身缩也;切牙者,肾水虚而不能制心火也,皆用地黄丸。(钱仲阳)

  小儿行迟、齿迟、解颅、囟填、囟陷、五软、五硬、鹤膝、肾疳、齿豁、睛白等证,此皆禀受不足,治以六味丸加鹿茸。若因精未满,而御女以通其精,多致头眩、作渴、多痰,或发热、腰酸,或自汗、盗汗,二便涩痛,当用六味、八味及补中汤加减,无不奏效。(薛立斋)

  婴儿肌肉柔脆,不耐风寒,脏腑气弱,乳汁难化,内外二因之病自多。然有非风寒竟致外感,不停滞已属内伤,其故何欤?尝思人在气交之中,春夏地气之升,秋冬天令之降,呼出吸入,与时消息,间有秽浊吸入,即是三焦受邪,过膜原直行中道,必发热烦躁。幼医但执表散、消导、清火、通便,病轻或有幸成,病重必然颠覆。钱仲阳云∶粪履不可近襁褓小儿,余言非无据矣。

  ○小儿诸证,如发热无汗,烦躁昏谵之顷,或战汗将止之时,或吐泻之后,或痉厥渐苏,或便闭适解,或灌药之后,正元气与病邪交战之际,若能养得元气一分,即退一分病邪。此际其儿,必有昏睡懒言,气怯神弱,身不转动之状,正当养其元神,冀其邪退正复。乃病家父母,偏于此际,张惶惊恐,因其不语,而呼之、唤之;因其鼾睡,而频叫醒之;因其不动,而摇之拍之。或因微有昏谵,而必详诘之;或急以汤饮进之;或屡问其痛痒,哓哓不已,使其无片刻安神。如此必轻变重、重变死矣。更有豪富之家,延医数辈,问候多人,房中聚集,互谈病情,夜则多燃灯烛照之,或对之哭泣,或信巫不信医,举家纷扰,此非爱之,实杀之也。试以大人之病情体之,抑好安然寂静乎?抑好喧哗动扰乎?此理概可知也。(《临证指南》)

  察色

  古称望而知之谓之神。儿医号为哑科,脉来驶疾,指下难明,尤以察色为要,故首叙之。察其面部五色,以知病源。人身五体,以头为首,首中有面,面中有睛,睛中有神。神者,目中光彩是也。隐显横冲,应位而见,以应五脏。五色者,青、黄、赤、白、黑是也。五脏之色∶心赤,肝青,脾黄,肺白,肾黑。五脏所主病证,蕴于内必形于外,故小儿有病,先观其本位形色,以论五行生克吉凶。形色若不相应,然后听声切脉。(《证治准绳》)

  左腮属肝,右腮属肺,额属心,鼻属脾,颐属肾。青主惊,红主痰热,黄主食积、 癖,白主泄泻水谷,黑主肾气受伤。(《小儿直诀》)

  望、闻、问、切,固医家之不可少一者也。在大方则然,而小儿惟以望为主,问继之,闻则次,而切则无矣。《经》云∶切而知之谓之巧。小儿脉体未全,切无可切,而巧亦无所用其巧。问而知之谓之工。小儿未言时,问之固无可问;即能言时,问之多不以实对,是问不必问,而工亦无所用其工。闻而知之谓之圣。小儿初病时,声音或不失其常,至病久而气丧声失,闻无可闻,而圣又何见其圣乎?吾故以望为主也。或曰∶五脏之属,体隐理微,望从何处?曰∶体固隐矣,而发见于苗窍颜色之间者,用无不周;理固微矣,而昭着于四大五官之外者,无一不显。故病于内,必形于外,望形审窍,自知其病。舌乃心之苗,红紫,心热也;肿黑,心火极也;淡白,虚也。鼻准与牙床,乃脾之窍,鼻红燥,脾热也;惨黄,脾败也;牙床红肿,热也;破烂,胃火也。唇亦脾之窍,红紫,热也;淡白,虚也;黑者,脾将绝也。口右扯,肝风也;左扯,脾痰也。鼻孔,乃肺之窍,干燥,热也;流清涕,寒也。耳与齿,乃肾之窍,耳鸣,气不和也;耳脓,肾热也;齿如黄豆,肾气绝也。目乃肝之窍,斜视而睛转者,风也;直视而睛不转者,肝气将绝也。(夏禹铸)

  听声

  声以候元气之浓薄,即以审病苦之所在,所以古人有隔垣之治也。声重者,伤风;声壮者,实热;声悲者,藏燥;声焦者,恐怖欲生风候;重浊者,肠胃有积;沉静者,疳积无疑;但哭无啼者惊;多啼不哭者痛;声轻频者风痫;声缓无气者吐泻;声嘶者,咳嗽喉痛;声促急者,喘迫上气;声迟缓者,泄泻肠鸣。诸如此类,皆可听而知之者也。(《证治合参》)

  看小儿法,以听声为先,察色为次。凡声音清亮者生;有回音者生;涩者病散;而无出声者不寿;忽然大声而无病者,须细看其身,恐有疮毒;泣不出声者死;泣而无泪者死。(张景岳)

  脉法

  凡诊小儿,既其言语不通,尤当以脉为主,参以形色声音,则万无一失矣。然小儿之脉,非比大人多端,但察其强、弱、缓、急,是即肯綮。盖强弱可以见虚实,缓急可以见邪正。四者既明,无论诸证,随病合脉,左右逢源,所遇皆道矣。(张景岳)

  小儿一岁后,可用一指转侧,辨其三部脉之弦、急、浮、沉。四、五岁后,脉七、八至而细数者,为平;九至者伤;十至者困;六至、五至者,为虚、为寒;弦、紧为风痫;弦急为客忤;其变蒸者,脉必散乱;骨间有热,脉则沉数;若浮而不调为鬼祟;浮大而数为风热;伏结为物聚;微细为疳积为腹痛;浮而洪,为有虫;浮而迟,为胃寒。此论脉之大要耳。又当参以三部五脉∶三部者,乃看面上气色,虎口脉纹,寸口一指脉。

  五脉者,上按额前,下诊太冲,并前三部,谓之五脉。(薛铠)

  帝曰∶乳子而病热,脉悬小者何如?岐伯曰∶手足温则生,寒则死。帝曰∶乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?岐伯曰∶喘鸣肩息者,脉实大也。缓则生、急则死。此《内经》之旨。圣人立言,简切而总括无余,世人不悟,视为汛常,能于此等处着眼,则诊视之要,思过半矣。予之临证诊视,每论吉凶,则多中者,亦不外此。第意之所至,口莫能宣。窃详《经》所谓大、小、缓、急者,亦发而不露之意。盖大,即浮、洪类也;小,即沉、细类也;急,即数也;缓,即迟也。何若竟易以浮、沉、迟、数之为得乎?再以节庵之有力、无力,辨其表、里、虚、实,诚诊视小儿天然不易之妙诀。(陈飞霞)

  看指纹

  小儿形体既具,经脉已全,便有脉息可辨。自《水镜诀》及《全幼心鉴》等书,有三岁以上,当察虎口,寅卯辰,风气命,三关之说。其中之可取者,惟曰∶脉从寅关起,不至卯关者,易治;若连卯关者,难治;若寅侵卯,卯侵过辰者,十不救一。只此数语,亦可用辨吉凶。至若紫为风、红为寒、青为惊、白为疳,及青是四足惊,赤是水惊,黑是人惊,黄是雷惊之类,岂此一线之色,果能辨悉如此,最属无稽,乌足凭也。(张景岳)

  钱氏看小儿脉纹,男左女右,取决于虎口之次指,未有究其义者,予考之《素》、《灵》始悟,以其属阳明脉之根始也。阳明之脉,起于大指、次指之端。阳明多气多血,有病则应之,小儿纯阳之体,故即于此以观其变也。

  ○小儿脉见虎口,亦犹大人脉见寸口也。三关直透者不治。(《怡堂散记》)

  幼科指纹,总无正论。有谓不必用者,有用而至于怪诞不经、诬民惑世者,是皆未明纹中之理,所以有用不用之殊议也。请以一得之愚,聊发其要∶盖此指纹,与寸关尺实同一脉。按《内经》十二经络始于手太阴,其支者,从腕后出次指之端,而交于手阳明,即此指纹是也。明如景岳,犹谓此纹为手阳明经络,不知手太阴经,起于中府,而终于大拇之少商。手阳明经,起于食指之商阳。两不相值,若无此旁支,交通营卫,不几令太阴、阳明表里断绝乎?况此脉可诊,人所不知,其迟、数、代、促,与太渊无异,但脉体差小耳。指纹之法,起于宋人钱仲阳,以食指分为三关∶寅曰风关,卯曰气关,辰曰命关。其诀谓∶风轻、气重、命危。虽未必其言悉验,而其义可取。盖位则自下而上,邪则自浅而深,证则自轻而重,人皆可信。只恨复出诡异之说,谬撰惊风门类,致后贤多歧亡羊,反成疑案。予意仲阳,宋之明人,以孝见称,岂肯妄言误世!大抵后之俗子,假托其名而为之。惟有识者,知其语言鄙俚,论证荒唐,便能弃置不用。如张景岳、夏禹铸辈,皆谓可不必用。盖非不用,实恶其妄诞不经耳。近世医家,不知真伪,习而行之,乃致惑世诬民,祸害婴幼。夫医事动关生命,乃听无稽之言,流传贻殃,是岂其可!予虽不敏,粗知诊脉,每见幼科指纹之说,不胜发竖。请言其要∶盖此指纹,既太渊脉之旁支,则纹之变易,亦即太渊之变易,不必别立异说,眩人心目。但当以浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,则用之不尽矣。倘舍此不图,妄执伪说,临证不察病原,谬指为人惊、畜惊,诳惑愚昧,予恐盲人翳马,终堕重渊,莫之能出矣。(《幼幼集成》)

  看眼

  目分五脏∶黑珠属肝;白珠属肺。色青,肝风侮肺也;淡黄,腑有积滞也;老黄,肺受湿热也。瞳人属肾,无光彩,肾虚也;大角属大肠,破烂,肺有风也;小角属小肠,破烂,心有热也;上胞属脾,肿,则脾伤也;下胞属胃,青色,胃有风也;睡而露睛者,脾胃虚极也。(《幼科铁镜》)

  小儿诸病,但见两目无精光,黑睛无运转,目睫无锋芒,如鱼眼之状者,不治。或神藏于内,外若昏困者,无妨。其有病笃而眼中神气不脱者,犹可治。眼者,脏腑神气之所见,神气已脱,脉虽仅存,亦未能保。(《寿世保元》)

  目内赤者心实热;淡红者心虚热。青者肝实热;淡青者肝虚热。黄者脾实热;白而混者肺实热;目无精光者肾虚也。(《小儿直诀》)

  验颅囟

  婴孩周岁以前,须验颅囟,与证兼看,则补泻自得,吉凶易彰。诀曰∶颅囟青筋,脉虚不荣;颅囟常陷,滑泄便便;颅囟肿起,风痰不止;颅囟久冷,吐泻青青,颅囟虚软,颠痫不免,颅囟扁阔,暴泄易脱;颅囟歪斜,风作即亡;颅囟连额,惊风易伤;颅囟未充,怕热怕寒;颅囟缓收,胎气不周;颅囟动数,神气昏弱;颅囟宽大,受疾恐害;颅囟未合,筋骨柔弱。(《冯氏锦囊》)

  相寿夭

  小儿识悟过人者多夭,大则项橐颜回之流。小儿骨格成就威仪,回转迟舒,稍费人力雕琢者寿。其预知人意,回旋敏速者亦夭,大即杨修孔融之徒。由此观之,寿夭大略可知也。(《千金方》)

  头者,诸阳之会,髓之海也。凡儿头角丰隆,髓海足也。背者,五脏六腑俞窍皆附于背。脊背平满,脏腑实也。腹者,水谷之海。腹皮宽浓,水谷盈也。目为肝窍、耳为肾窍、鼻为肺窍、口为脾窍,七窍无阙,形象全矣。故知肉实者脾足,筋强者肝足,骨坚者肾足,不妄言笑者心足,不多啼哭者肺足。哭声连续者肺实,不久眠睡者脾实,脚健而壮,项长而肥,囊小而黑者,根株固也。肌肉温润者,营卫和也。腮妍如桃,发黑如漆者,表气实也。小便清长,大便滋润者,里气实也。以上皆为寿相,其儿无病易养。

  ○诸阳皆起于头。颅破项软者,阳衰于上也。诸阴皆起于足。 小脚蜷者,阴衰于下也。鼻孔干燥者肺枯,唇缩流涎者脾冷。发稀者血衰。项软者柱折。青紫之筋,散见于面者,多病风热。形枯色灰者表虚。泻利无时者里虚。疮疥啼哭,及多笑语者,皆阳火妄动之候也。以上皆为夭相,其儿多病难养。(陈飞霞)

  验二便

  古人有以小儿泻痢,粪黄馊臭,作胃热论治,此大误也。盖饮食入胃,化而为粪,则无有不黄,无有不臭者,岂得以黄臭概为热乎?今以大人之粪验之,凡胃强粪实者,深黄苍老,方是正色。若纯黄色不苍,则胃中火力便有不到之处。再若淡黄,则近白矣,近白则半黄之色也。粪色半黄,则谷食半化之色也。粪气馊腥,则谷食半化之气也。谷食半化,则胃中火力盛衰可知。若必待粪青粪白,气味不臭,然后为寒,则觉之迟矣。

  故但以粪色之浅、深,粪气之微、甚,便可别胃气阳和之成色。智者见于未然,而况于显然乎?再若小水之色,凡大便泻痢者,清浊既不分,小水必不利。小水不利,其色必变,即清者亦常有之,然黄者十居八九。此因泻亡阴则气不化,气不化则水涸,水涸则色黄不清。使非有淋热痛涩之证,而但以黄色便作火治者,亦大误也。

  ○小儿小便如米泔,或溺停少顷,变作泔浊者,此脾胃湿热也。凡饮食不节者,多有此证。然亦有气虚下陷而然者。若止见溺白,而别无烦热脉证,则但节其生冷及甘甜等物,不久自愈。不可因其溺白,而过用清利,多致伤脾,反生吐泻等证。是皆误治之害也。(张景岳)

  小儿泻出青色者,乃脾土受肝木克制,而见本质,由其脏气虚寒故也。黄 益黄散主之。(《得效方》)

  护养

  田妇护儿,绝无他疾。譬之树木,生于深山大泽,容易合抱。至于异果奇材,纵加培养,每多不秀实者,岂贵贱异哉?数见风日,则血凝气刚,肌肉坚固,堪耐风寒,以田舍儿较之相似。(《万全方》)

  小儿初生,肌肤未实,宜用旧絮护其背,不可太暖。更宜数见风日,则血气刚强,肌肉致密。若藏于重帏密室,则筋骨软脆,不任风寒,多易致病。衣服当随寒热加减,但令背暖为佳,亦勿多令出汗,恐表虚,风邪易伤。乳哺不宜过饱,陈氏所谓∶忍三分寒,吃七分饱,频揉肚,少洗澡。要肚暖、头凉、心胸凉,皆至论也。又须令乳母预慎六淫、七情、浓味炙爆,则乳汁清和,儿不致疾。否则阴阳偏胜,血气沸腾,乳汁败坏,必生诸病。若屡用药饵,则脏腑阴损,多变败证,可不慎欤!(《保婴撮要》)

  俗云∶若要小儿安,常带三分饥与寒。言殊未当。夫欲其带饥者,恐过饱伤脾,脾化不及,则未有不病。

  使饮食调匀,节其生冷,何病之有?奚必带饥耶?欲防未然,使其略饥,犹庶几也。至若寒之一字,则大有关系矣。《经》云∶避风如避箭,婴儿血气未成,肌肤嫩薄,顾可令其带寒耶?儿处腹中,裹护最密,胞胎初脱,极易感邪,收生迟慢,风寒袭之,即生惊风,多致不救。及其稍长,每多发热,幼科不识,概呼变蒸,或寒伤脏为吐泻,或寒生热为惊疳,种种变生,多由外感,虽禀体强盛,不畏风寒者,亦所常有。但强少弱多,贫富异质,医家不能察,婴儿不能言,病家不能辨,徒付之命,诚可叹也。(张景岳)

  乳哺

  小儿乳哺,须要得法。乳者,奶也;哺者,食也。乳后不得便与食,哺后不得便与乳。小儿脾胃怯弱,乳食相并,难以克化,必成乳癖,腹痛作热,疳病从此起也。(汤氏)

  凡乳儿不可过饱,饱则溢而成呕吐。若乳来猛,取出挪后再乳。如母欲寐,当以臂枕儿,令乳与儿头平。

  母欲睡着时,即夺其乳,恐填儿口鼻也。母热乳儿令变黄;母怒乳子令变惊;母吐下乳子令虚羸;母醉乳子令身热腹满。

  ○夏不去热乳,令儿呕吐;冬不去寒乳,令儿泄泻。

  ○夜间乳儿,母须起坐,抱儿喂之。

  ○每早欲乳,皆须捏去宿乳。

  ○乳汁勿投于地,虫蚁食之,令乳无汁。可沃东壁上佳。(《千金方》)

  儿啼未定,气息不调,不可乳饮。恐乳停胸膈为呕吐也。(巢元方)

  小儿在胎之时,冲脉运血以养之。及其产下,冲脉载血以乳之。乳为血化,所以儿之脾胃,独与此乳汁相吻合,其他则皆非所宜矣。凡小儿一周二岁,止可饮之以乳,不可 以谷食。盖谷食有形之物,坚硬难消,儿之脾气未强,不能运化,每多因食致病。倘乳少,必欲借谷食调养者,须以早米炒熟磨粉,微入白糖,滚汤调服,不致停滞。至于肉食,尤为有害。(《幼幼集成》)

  小儿四、五岁当断乳。而不肯断者,宜用画眉膏。断乳之后,方可渐与肉食,则无疳癖之患。(《证治准绳》)

  服药

  小儿气血未充,而一生盛衰之基,全在幼时,此饮食之宜调,而药饵尤当慎也。今世幼科,本无确见,凡遇一病,无论虚实寒热,悉以散风消食、清痰降火、行滞利水之剂,通套混用,谬称稳当,何其诞也!夫有是病,而用是药,则病受之;无是病而用是药,则元气受之。小儿元气几何,能无阴受其损,而变生不测耶?又有爱子者,因其瘦弱为虑,询之庸流,则不云痰火,必云食积,动以肥儿丸、保和丸,使之常服。不知肥儿丸,苦寒之品,最败元阳;保和丸,消耗之物,极损胃气。谓其肥儿,适足瘦儿;谓其保和,适足违和耳!即如抱龙丸之类,亦不宜轻用。尝见一富翁子,每多痰气,或时惊叫,辄用此丸,一投即愈。彼时以为神丹,长则一无所知。岂非暗损元神所致耶?(张景岳)

  小儿勿轻服药,药性偏,易损萌儿之冲和。

  ○小儿勿多服药,多服耗散真气,非质弱,则识愚也。

  ○小儿变蒸,可勿服药,变蒸乃古人凿空之谈,实无此理。

  ○小儿初生七日,可勿服药。初出母胎,元气太和,宜全其真。(汪广期)

  时下幼科,常用金药。不论内伤、外感,一见小儿发热,辄与服之,以为惊可预散。不知发热自有多端,退热亦有多法,设非实在惊证,则引贼入门,缠绵不解,变证蜂作。又以为药力尚轻,更服利惊丹、牛黄、紫雪等剂,速其死亡。

  自有幼科以来,未有斯药之弊之甚也。尤可骇者,习俗移人,病家无论何证,医不以此药与之,即加嗔怪,竟视为寻常服饵之方,悲哉!(《慈幼筏》)

  乳下婴儿有病,必调其母,母病子病,母安子安。儿难服药,当令其母服之,药从乳传,其效便捷。(《保婴撮要》)

  附方

  肥儿丸 治食积五疳。黄连、芜荑、神曲、麦芽等分为末,糊丸桐子大。每服一、二十丸,白汤下。

  利惊丸 治急惊。轻粉、青黛各一钱、牵牛五钱、天竺黄二钱、蜜丸小豆大,薄荷汤化下。

  抱龙丸 胆星四两、天竺黄一两、雄黄、朱砂各半两、麝香一钱。甘草膏丸,皂荚子大,温水化下。百日,一丸分三、四次服。

  画眉膏 山栀三个、雄黄、朱砂等分、轻粉少许。共为细末,麻油调匀。候儿睡着,浓抹两眉,醒来便不思乳。

  初生

  断脐

  凡退出所留脐带,大约六寸,长则伤肌。又断脐不可用刀割,盖铁器寒冷,恐伤生气。只须隔单衣咬断后,将暖气呵七口,庶无内吊之疾。(《千金方》)

  断脐若用剪刀,须先置于怀中令暖。(《宝鉴》)

  拭口

  小儿初生,饮食未开,胃气未动,是诚清虚之府,此时开口,调燮极须得宜。保婴诸书皆云∶分娩之时,口含血块,啼声一出,随即咽下,毒伏命门,他日发为惊风、痘疹等证。此说固似有理,然婴儿通体,无非血气所结,而此亦血气之余,何以毒遽如是?即使咽之,亦必从便而出,何以独留为害?无足凭也。惟是形体初成,固当为之清理。

  其法于未啼时,用软帛裹指,拭去口中血秽,以清脏腑。此亦初诞之要法,不可无也。(张景岳)

  初生小儿,口中血泡,幼科有谓当用软帛拭出,以解他时麻痘毒,然道家以此为混元球,能补益人精血。

  能益他人独不益本人乎?慎不可去也。(《医参》)

  开口

  小儿初诞,以甘草少许,沸汤泡淡,不宜太甜,用软帛蘸汁,遍拭口中,去其秽浊。用胡桃肉,去皮嚼烂,以稀绢包如小枣,纳儿口中,使吮其汁,非独和中,且能养脏,最佳。

  ○若母气素寒,小儿清弱者,只以淡姜汤拭口,去胃寒,通神明,并可免吐泻之患。拭后,仍用胡桃法如前。

  ○一法∶以牛黄半分,同朱砂研匀、蜜调,如前与吮,极能辟邪去秽,除热安神。然必母气多热、小儿肥盛者可用,清弱者不宜用。

  ○古法拭口,多用黄连。不知黄连大寒大苦,小儿以胃气为主,安得初生即可以苦劣之气相犯,致损胃气?他日变呕、变泻,由此而起,大非所宜。

  ○古法多用朱砂开口者,按陈文中曰∶小儿初生,便服朱砂、轻粉、黄连,欲下胎毒,不知此皆伤脾败阳之药,轻粉下痰损心,朱砂下涎损神,实者服之软弱,弱者服之易伤,反致变生诸病,不可不察。(张景岳)

  小儿初生未啼时,以指轻探儿口,挖去污血。随以甘草汤软帛裹指,蘸拭口中涎沫,然后看儿面色∶若身面俱红,唇舌紫赤,知有胎毒,用盐茶以帛蘸洗其口,去其粘涎,日五、六次。盖儿之胎毒,藏于脾胃,口中多有粘涎,马牙、鹅口、重舌、木舌,皆从此起。每日洗拭,则毒随涎去,病从何来?倘胎毒重,须洗过周岁。

  若儿面唇色淡,此为胎寒,则不可用盐茶,惟以淡姜汤洗拭,日三次。姜能开胃和中,最切于时用者。(陈飞霞)

  戒灸

  北方,诞后三日,每用艾灸囟门,以免惊风。缘北方地寒,故俗灸之以御寒。善调护者,何必令儿受此一番痛苦也!今南方亦效之。予见灸后发热便秘,因而惊搐,遂致不救。殆无事生事也。讵思南方地热,孕妇又不断欲、食淡,胎已受毒,加之以灸,是以油济火,曷克当之?(《赤水玄珠》)

  浴儿

  凡浴儿汤,须令冷热调和。冷热失所令儿惊,亦致五脏疾。冬不可久浴,久浴则伤寒;夏不可久浴,久浴则伤热。数浴背冷则发痫,不浴又令儿毛落。(《千金方》)

  儿生三日,以桑、槐、榆、桃、柳各取嫩枝三寸长者二、三十节煎汤,看冷热,入猪胆汁二、三枚,浴之。

  ○小儿洗浴,不可先断脐带,候洗了方断,不致水湿伤脐,可免脐风、脐疮等证。(《证治准绳》)

  三日浴儿,俗礼也。倘儿生脆弱,迟十日、半月,择晴明吉日,于无风房内浴之。(《赤水玄珠》)

  剃头

  儿生盈月剃头,须向密室温暖处剃之。为其气血未盈,寒风易入。剃后,用杏仁三枚研细,入薄荷三叶,再同研,将麻油滴三、四点,合腻粉拌匀,擦头上,能避风邪,免生疮、疖、热毒。(《证治准绳》)

  胎证

  梦生

  小儿初生,不能发声,谓之梦生,多不知救,深为可悯!勿断脐带,用火炙其胞衣,使暖气入儿腹,更以热汤蒸洗脐带,取猫一只,以布袋裹其头足,拿住猫头,向儿耳边,以口啮猫耳,猫叫一声,儿即醒而开声。

  ○又有因产难,或冒风寒生下,儿气欲绝,不能啼者,亦以前法。

  更令父母以口气呵而接之。(陈飞霞)

  不啼

  小儿初生气绝,不能啼者,必是难产或冒寒所致。急以棉絮包抱怀中,未可便断脐带,将胞衣置炉中烧之,仍拈大纸条,蘸油点火,于脐带下熏之,盖脐带连儿,熏时则火气由脐入腹,更以热醋汤,荡洗脐带,须臾气回啼哭,方可断脐。

  ○儿生不啼哭,不吞乳,奄奄如死者,急看喉间,悬壅、上 有小泡,用指摘破,以帛拭去恶血,即能出声吞乳。(《三因方》)

  不乳

  不乳,谓初出胞胎,不吮乳也。其故有二,不可不辨∶儿生,腹中脐粪未下,能令小儿腹满气短,呕吐不乳,当用一捻金治之。若因母过食寒凉,胎受其气,儿必腹痛多啼,面色青白,宜匀气散主之;若四肢厥逆者,理中汤主之。(《医宗金鉴》)

  眼不开

  儿生眼闭呻吟者,因受胎热所致。宜用天竺黄散,并与母吃,复以竹筒煎汤洗眼。或以熊胆化水洗眼,一日七次。(《证治准绳》)

  不小便

  儿生不尿者,因在胎时,母恣食啖,热毒之气,流入胎中,是以生而脐腹肿胀,小便不出。如脐四旁有青黑色及口撮者,即不可救;如未有青黑色,但不饮乳者,宜服葱乳汤,贴豆豉膏。(《证治准绳》)

  不大便

  俗名锁肚。由胎中受热,热毒壅盛,结于肛门,闭而不通。急令妇人漱口,吮咂儿前后心,并脐下、手足心,共七处,凡四、五次。以轻粉半钱,蜜少许,温水化开,时时服之,以通为度。

  如更不通,即是肛门内合,当以物通之。急以金玉簪尖,看其的处,刺穿作孔,以苏合香丸作挺,纳入孔中,粪出为快。若肚腹膨胀,不乳呻吟,一七,难望生也。(《证治准绳》)

  噤风

  初生儿须防三病∶一撮口;二着噤;三脐风。皆急病也,着噤尤甚,过一腊方免。其候∶牙关紧急,吃乳不稳,啼声渐小,口吐涎沫。急看儿上 ,有点子,先以指甲轻轻掐破,次服定命散、辰砂全蝎散;如口噤不开,服药不效者,用生南星去皮脐研末,龙脑少许,合和,用指蘸生姜汁,于大牙根上擦之,立开。凡脐风、撮口、噤风,三者虽异,其受病之原则一也。大抵里气郁结,壅闭不通,并宜煎豆豉汁与吃,取下胎毒。(《圣惠方》)

  撮口

  外证舌强唇青,面目黄赤,气息喘急,啼声不出,饮乳有妨。若口出白沫、四肢冷者,不可救疗,其或肚胀青筋,吊卵引痛,此皆肠胃郁结不通所致,治贵疏利,宜辰砂膏。初生七日后乃免。(李仲南)

  婴儿胎气挟热,亦因母有邪热传染,或生下洗浴当风,致令啼声不出,乳哺艰难,名曰撮口。病在七日之内尤甚,急风散主之。(张涣)

  小儿口频撮者,气不和也。盖唇应乎脾,气出于肺,脾虚不能生肺,故口频撮。异功散补脾生肺为良。(陈飞霞)

  初生小儿,鹅口、撮噤,并是出胎客风着颅、脐所致。以小艾灸三壮,及烙之,愈。(《颅囱经》)

  脐风

  脐风者,谓断脐之后,被水湿风冷所乘,侵于脐中,流入心脾,遂令腹胀脐肿,身体重着,肢强,多啼不能吮乳,甚则发搐。若脐边青黑,撮口不开,是为内搐,不治;爪甲黑者,即死;其或热在胸膛,伸缩努气,亦令脐肿。治宜龙胆汤主之。(孙思邈)

  此证受病之原,皆缘胎毒。大概里气壅滞,总宜取下胎毒为好,不可因循。古方天麻丸、定命丹、朱银丸,可量与之,虽危多活。每见脐风、撮口,七日内见之,百难一生。(《赤水玄珠》)

  此证宜先用控痰散吐风痰,次用益脾散和脾,再用辰砂膏利惊。若手足挛拳、口噤不开者,不治。(《类萃》)

  儿初生一七日内,患脐风撮口,百无一效。有一妙法,看儿龈上,有小泡如粟米状,以温水蘸绵裹指,轻轻擦破,不药神效。(《三因方》)

  古人之论脐风,皆谓由于水湿风冷所致。予则以为古论犹未尽也。盖脐风有内、外二因,有可治、不可治之别。外因者,风湿所伤;内因者,禀赋之真阳不足也。凡男子之命阳不足者,生子必有脐风。其外因者,病发于二、三、四、五日之间,病生于六腑,故可治;内因者,必发于六、七日之间,病生于五脏,故不可治。

  但看小儿,不时喷嚏,更多啼哭,吮乳口松,是真候也。(陈飞霞)

  垂痈

  小儿出胎六七日,舌上有物,如芦箨盛水状者,名曰垂痈。以绵缠长针,留刃处如粟米大,刺令去血。消息一日,未消者,又刺之,三刺自消。有着舌下者,名重舌;着上 者,名重 ;着齿龈上者,名重龈。皆刺去血。刺后,盐汤洗拭,用如圣散,或壹字散糁刷。(《千金方》)

  舌证

  微露即收,名弄舌;伸长收缓,名吐舌。弄舌者,脾脏有热,致令舌络牵紧,时时伸出,用泻黄散。或饮水者,脾胃虚而津液少也;兼面黄肌瘦,五心烦热者,疳也,用胡连丸。大病未已,而弄舌者,凶。(《小儿直诀》)

  舌肿硬粗大满口,名木舌,由风热盛也。不急治,则塞杀人,宜服泻黄散、玉露饮,以消黄散擦之。有小舌附于舌下,名重舌,以蒲黄敷之,内服当归连翘汤。盖舌者心之苗,心热则生疮破裂,肝壅则血出如涌,脾闭则白胎如雪。总宜凉散上焦及心、肝、脾三经邪热为主。(初虞世)

  鹅口

  儿初生,口里白屑满舌,如鹅之口,故名。由在胎受谷气盛,心脾热气熏发于口。治用井花水拭之,黄丹出火气,糁之。不效,煮栗 汁,以绵缠指拭之。

  ○《简要》∶用牙硝细研,于舌上糁之,日三、五度。

  ○《秘录》∶用桑皮汁和腻粉敷之。(《证治准绳》)

  脐湿 脐疮 脐突

  婴儿脐中肿湿,经久不瘥,若至百日,即危。宜急治之,用枯矾、龙骨,等分为末,入麝少许,揩拭脐干。

  糁药时,切须避风。(滑伯仁)

  绛帛灰敷脐中。

  ○干虾蟆、牡蛎各一枚,烧灰研敷。

  ○破屋上烂草为末,频糁,效。(《证治准绳》)

  浴儿水入脐中,或尿湿绷袍,致脐肿烂成疮。或解脱,风袭经络,则成风痫。若脐肿不干,久则发搐。(《巢氏病原》)

  脐突,因儿初生洗浴,系脐不紧,秽水浸入,旬日外,脐忽光浮如吹,治宜白芍药汤加苡仁,另用外消散涂贴,自平。(曾氏)

  胎惊

  胎惊者,其候∶月内壮热,翻眼握拳,噤口切牙,身腰强直。涎潮呕吐,搐掣惊啼,腮缩囟开,或颊赤,或面青眼合。凡胎风眼合,不可误作慢惊而用温药。先宜解散风邪,利惊化痰。(王肯堂)

  百日内发搐∶真者,不过两、三次必死;假者,频发不死。真者,内生惊痫;假者,外伤风冷。(钱仲阳)

  月里生惊,取猪乳研辰砂、牛黄各少许,调拭口中,神效。(田氏)

  如无猪乳,以活蚌剖开,取水数匙,服之即效。

  胎痫

  胎痫者,因未产前腹中被惊,或母食酸咸过多,或为七情所汨,致伤胎气,儿生百日内有者是也。发时,气逆痰作,目上视,身反张,啼声不出。先用参苏饮和解,次以不惊丹或琥珀抱龙丸间投。轻者可愈,重者难全。(曾氏)

  胎热

  胎热者,因母孕时食热物过多,令儿生下体热面赤,口中气热,焦啼燥渴,或二便不通,以木通散煎与母服,使入于乳,儿饮渐解。勿求速效,以凉药攻之,致呕吐而成大患,慎之。(《寿世保元》)

  胎寒

  胎寒者,乳母孕时受寒,生下再感外邪,令儿面白肢冷,大便青黑,口冷腹痛,身起寒栗等证,宜当归散治之。(《寿世保元》)

  胎肥

  胎肥者,生下肌肉肥浓,遍身血色红,盈月后,渐渐羸瘦,目白睛红,五心烦热,大便难,时时生涎,宜浴体法。(《证治准绳》)

  胎怯

  胎怯者,生下面无精光,肌薄便白,身无血色,哽气多哕,目无神采,亦宜浴体法。(《证治准绳》)

  胎黄

  胎黄者,因乳母受热而传于胎,儿生遍体面目皆黄,状如金色,身上壮热,大便不通,小便如栀子汁,乳食不思,啼哭不止,宜地黄汤主之。(《寿世保元》)

  胎赤

  胎赤者,因孕妇过食辛热之物,以致毒热凝结,蕴于胞中,遂令小儿生下头面肢体赤若丹涂,故名胎赤。

  当以清热解毒汤主之;热盛便秘者,蒋氏化毒丹主之。(《医宗金鉴》)

  无皮

  婴儿生下无皮,其证有二∶或因父母素有杨梅结毒,传染胞胎,故生下或上半身赤烂,或下半身赤烂,甚至色带紫黑;又有因月分未足,生育太早,遍体浸渍,红嫩而光。二证俱属恶候。遗毒者,内服换肌消毒散;外用清凉膏或鹅黄散敷之。胎元不足者,内服当归饮;外用稻米粉扑之。(《医宗金鉴》)

  小儿初生,其身有如汤泡火伤者,此皆产母过食膏粱所致也。母服清胃散,儿亦饮数匙。有身无皮肤而不赤者,由产母脾气不足也,宜用粳米粉敷之;若 赤发热者,由产母胃中火盛也,宜用石膏粉敷之。

  《经》云∶脾主肌肉,肺主皮毛。故知病在脾肺也。(《证治准绳》)

  赤游风

  小儿赤游风证,多由胎中毒热而成,或生后过于温暖,毒热蒸发于外,以至皮肤赤热而肿,色若丹涂,游走不定,行于遍身,故名曰赤游风。多发于头面四肢之间,若内归心腹,则死。治法当服犀角解毒饮;如不愈,继以蓝叶散。外用砭法,刺出毒血。毒甚者,敷以神功散;毒轻者,不用敷药。在百日内者,小儿忌砭血,以其肌肉难任也。须用猪肉贴法,或以赤小豆末、鸡子清调涂之,甚效。(《医宗金鉴》)

  附方

  一捻金 大黄、人参、黑丑、白丑、槟榔各等分。上为细末,每少许,蜜水调服。

  匀气散 陈皮、桔梗各一钱,炮姜、砂仁、炙甘草各五分,木香三分。共为细末,每五分,红枣汤调服。

  天竺黄散 治惊热、重舌、口疮、赤眼等证。天竺黄、郁金、甘草、牙硝各半两,朱砂一分,蝉蜕十四个,麝香少许。共为细末,每服半钱,蜜汤调下。

  葱乳汤 治初生不尿。葱白三、四寸,四破之,以乳汁半盏煎灌。

  豆豉膏 黑豆一勺,田螺十九个,葱一大把。右捣烂,芭蕉汁调,贴脐下。

  定命散 治初生口噤不乳。蝉蜕二十七枚,全蝎二十七个。上为细末,入轻粉少许,和研,乳汁调服一字。

  辰砂全蝎散 治初生口噤。辰砂半钱,全蝎二十个,硼砂、龙脑、麝香各一字。上为细末,乳母唾调,涂唇里龈上,或猪乳调少许,入口内。

  辰砂膏 辰砂三钱,硼砂、牙硝各一钱,元明粉二钱,珍珠一钱,麝香一字。上为细末,用浓油纸包封,自然成膏。每一豆许,薄荷汤下。月内婴儿,用乳汁调涂奶上,令吮下。

  急风散 蛇蜕皮、钩藤、蝎梢、朱砂各一分,麝香、牛黄各半钱。右味研为细末。每一字,取竹沥同乳汁调下。

  龙胆汤 治胎惊、脐风、撮口、壮热。龙胆草、钩藤、柴胡、黄芩、桔梗、赤芍、茯苓、甘草各五钱,蜣螂、大黄各一分。合研细末,枣汤调服少许。

  天麻丸 利惊下痰,吊肠、锁肚、撮口通用。天麻、白附子、牙硝、全蝎、五灵脂各一钱,南星二钱,轻粉五分,巴霜二钱半。糊丸,麻子大。每十丸,薄荷汤化下。

  朱银丸 治胎风,壮热痰盛,眼翻口噤,取下胎毒。朱砂、水银(蒸枣研泥)、全蝎、南星各一钱,白附子钱半,天浆子、芦荟、牛黄各五钱,铅霜五分,僵蚕十个,冰片一字,麝香少许。蜜丸。

  控痰散 蝎尾、铜青各半钱,朱砂一钱,腻粉一字,麝香少许。上为细末,每一字,腊茶调下。

  如圣散 铅粉、牛黄各一钱,朱砂、太阴元精各二钱半,龙脑五分。前四味研细,再入龙脑和匀。每用一字,糁儿口中。

  一字散 朱砂、硼砂各钱半,龙脑、朴硝各一字。上为细末,蜜调少许,鹅翎蘸刷口内。

  胡连丸 治热疳。胡黄连、黄连各五钱,朱砂、芦荟、麝香各二钱。前三味为末,填入猪胆内,线扎,悬挂铫中,水煮数沸,取出,研入芦荟、麝香,饭丸,麻子大。每服一、二十丸,米饮下。

  当归连翘汤 当归、连翘、白芷各三钱,大黄、甘草各一钱。水煎,食后服。

  玉露饮 寒水石五钱,石膏六钱,生甘草一钱。上为细末,每三、五分及一钱,食后温汤调服。

  白芍汤 白芍一两半,泽泻七钱半,炙甘草二钱,上肉桂一钱半。上味 咀,每二钱,水煎,空心温服。

  外消散 治初生脐突。大黄、牡蛎各半两,朴硝二钱。前二味锉末,入朴硝同杵匀;取大田螺一枚,水半碗,活一宿;抄药末一钱,用螺水调涂肿处,即消。其螺放之,勿害。

  不惊丹 治因惊气逆作搐,常服疏风顺气,自不作惊。茯神五钱,蝎梢五十尾,南星、淡豉各五钱,枳壳一两,芜荑二钱。前五味为末,再同芜荑杵匀,醋煮,糯米粉糊丸,粟谷大。周岁每服三十丸,米汤下。

  琥珀抱龙丸 抱龙之义∶抱者,保也;龙者,肝也。肝应东方青龙,肝为母,心为子,母安则子安。心藏神,肝藏魂,神魂既定,惊从何生?其药性平,不僭不燥,祛风化痰,镇心解热,小儿惊痫诸证宜之。琥珀二钱,胆星一两六钱,僵蚕二钱,雄黄三钱,天竺黄五钱,辰砂、人参、茯苓各三钱,钩藤一两五钱,牛黄五分,麝香一钱。上为细末,用甘草八两,熬膏为丸,每丸重五分,金箔为衣,外用黄蜡包之。

  木通散 治小儿膈热腑闭,诸疮丹毒,母子同服。木通、煨大黄、生甘草、赤茯苓各一钱,羌活、山栀子各二钱。上锉碎,每用二钱,入苏叶些少,水煎,不拘时服。

  当归散 当归、黄 、桂心、细辛、龙骨、白芍各二钱。上为末,每一字,乳汁调下,日三服。

  浴体法 治胎肥、胎热、胎怯。天麻二钱,蝎尾、朱砂各五分,乌梢蛇肉(酒浸焙为末)、白矾、青黛各三钱,麝香一字。上研匀,每用三钱,水三碗,桃枝一握,并叶五、七个,同煎至十沸,温热浴之,勿浴背。

  生地黄汤 治小儿生下胎黄。生地黄、赤芍、当归、川芎、天花粉、猪苓、赤苓、泽泻、生甘草、茵陈蒿。

  引用灯心,水煎,食前服。

  清热解毒汤 生地、黄连、连翘、赤芍、金银花、木通、生甘草、薄荷叶。引用灯心,水煎服。

  蒋氏化毒丹 犀角、黄连、桔梗、薄荷叶、生大黄、生甘草、元参各一两,青黛五钱。上为细末,炼蜜为丸,重六分。每一丸,灯心汤化服。

  换肌消毒散 生地黄、当归、川芎、皂角刺、赤芍药、连翘、甘草、白芷、苦参、白藓皮、防风、金银花、土茯苓。引用灯心,水煎服。

  清凉膏 锻石四两(未经水湿成块者)。用水泡之,没指半许,露一宿,面上有浮起如云片者,轻轻取之,微带清水,视其多寡,对小磨香油亦如之,以顺搅成膏为度。用鸡翎擦之,自愈。

  鹅黄散 黄柏、石膏各等分。共研为细末扑之。湿则干扑,干则用猪胆调擦。

  当归饮 当归、生地黄、白芍、川芎、白藓皮、甘草、人参、黄 、何首乌、白蒺藜,水煎服。

  犀角解毒饮 犀角、黄连、防风、荆芥、生甘草、生地黄、赤芍、连翘、牛蒡子、金银花。引用灯心,水煎服。

  蓝叶散 蓝叶五钱,黄芩、大黄、柴胡、犀角屑、栀子各二钱,升麻、石膏、生甘草各一钱。上为粗末,每一钱,水一小盏,煎五分,去滓,兑竹沥一酒杯,煎三、两沸,放温,量儿大小用之。气怯弱者,可去大黄。

  砭血法 治丹毒。口吮毒血,各聚一处。用细瓷器击碎,取锋芒者,将箸头劈开夹住,用线缚定。两指轻撮箸梢,令瓷芒对聚血处。再用箸一根,频击,刺出毒血。砭后,毒甚者,以神功散敷之;毒轻者,不可用,恐皮肤既破,草乌能作痛也。如患在头者,不用砭法,只宜卧针,倒挑患处,出毒血则愈。

  惊风证治总论

  惊有四证八候。四证者,惊、风、痰、热是也。小儿热盛生痰,痰盛生惊,惊甚发搐,搐甚则牙关紧急而八候生焉。肝主风,脾主痰,肺作热,心发惊。四证相临,重者先发。

  ○八候者,一搐、二搦、三掣、四颤、五反、六引、七窜、八视是也。搐者,两手伸缩;搦者,十指开合;掣者,肩膊搐掣;颤者,四体颤动;反者,身仰向后;引者,臂若开弓;窜者,目直似怒;视者,睛露不活。(《仁斋直指》)

  惊搐,一也,而有晨夕之分,表里之异。身热力大者为急惊;身冷力小者为慢惊;仆地作声、醒时吐沫者为痫;头目仰视者为天吊;角弓反张者为 。治各不同。

  ○搐频者,风在表,易治,宜发散;搐稀者,风在脏,难治,宜补脾。(娄全善)

  小儿惊搐,目札、目直者,乃肝经风热所致。凡病之新久,皆能引动肝风。肝风内动,则上入于目,故目札;若热入于目,牵其筋脉,两 俱紧,不能转视,故目直也。亦有因饮食停滞中焦,清阳不升,浊阴不降,肝木生发之气,遏而不升,致生风者。亦有因吐泻,土败木侮致生风者。皆不可服惊药。(《张氏医通》)

  若口中气热,搐而有力,属形病俱实,宜大青膏以散风邪。若口气不热,搐而无力,属形病俱虚,宜异功散以补脾土,六味丸以滋肝木,钩藤饮以清肝火。若因风邪郁热而变诸证,当清散风热;若外邪既解,而诸证不愈者,当实脾土、补肺金。若竟治其风,恐脾气复伤,诸证蜂起矣。(薛立斋)

  小儿惊痫,一从虚邪客热相搏,而生其候,当补养安和即愈。加以生冷及消伐太过,即死。(《颅囟经》)

  童幼,肌肉、筋骨、脏腑、血脉俱未充长,阳则有余,阴则不足,不比七尺之躯,阴阳交盛也。惟阴不足、阳有余,故易生热;热盛则生痰、生风、生惊,亦所恒有。设当日直以热、痰、风、惊四字立名,则后人不眩,乃节去二字,以惊字领头,风字煞尾。后人不解,遂以为奇特之病。又以其头摇手劲,而立抽掣之名;以其口噤脚挛急,而立搐搦之名;以其脊强背反,而立角弓反张之名。不知小儿之肌腠未密,易于感冒风寒。风寒中人,必先中于太阳经,太阳之脉,起目内 ,上额交巅入脑,还出别下项,夹脊抵腰中,是以病则筋脉牵强,因生出种种不通名目。而用金石药镇坠,外邪深入脏腑,千中千死。间有体坚证轻得愈者,又诧为再造奇功。遂至各守颛门,虽日杀数儿,不自知其罪矣。如方书云∶小儿八岁以前无伤寒。

  不知小儿易于外感,易于发热,伤寒独多。初传太阳一经,早已身强多汗,筋脉牵动,人事昏沉,汤药乱投,死亡接踵,何由见其传经解散耶?又刚痉无汗,柔痉有汗。小儿刚痉少,柔痉多。世医见其汗出不止,神昏不醒,往往以慢惊为名,而用参、 、术、附等药,闭其腠理,热邪不得外越,亦为大害,但比金石药为差减耳。所以凡治小儿之热,但当彻其出表,不当固其入里。仲景原有桂枝法,若舍而不用,从事东垣内伤为治,毫厘千里,最宜详细。要知吾辟惊风之说,非谓绝无惊病也。小儿气怯神弱,凡遇异形异声,骤然跌仆,皆生惊怖。其候∶面青、粪青、多烦、多哭,不比热邪塞窍,神识昏迷,对面撞钟放铳,全然不闻者。细详勘验,自识惊风凿空之谬。(喻嘉言)

  小儿痉病,俗谓惊风。身体柔脆,易感风邪,固矣。然小儿纯阳之体,易生内热,使腠理开张,风邪乘隙而入,则又所以易感风邪之由也。世医遽投脑、麝、金石,若百服百死,竟为鸩毒,岂有尚流传其方者乎?亦必有用之收功者,所以世医不复顾虑也。不知用之而当者,乃小儿中实热之证;用之不当者,系小儿中虚热之证。苟不察其虚实而概与之,所以同于鸩毒耳。然小儿风热在表,亦自有驱风散热治法,即邪热壅盛于内,急为宣通,亦自有大承气汤可与,何必以脑、麝散其真气,以金石坠其真阳,致起他变乎?此世医言惊风传方之所以多夭折生命也。苟不为明其故,而但訾议之,何以服世医之谈惊风、称传方者哉!(魏荔彤)

  幼科惊证,自喻氏以热、痰、惊、风四字立名,大剖从前之讹,实为确论。叶香岩亦宗之,然更有未尽者,近多冬暖失藏,入春寒温间杂,小儿吸受其邪,先伤肺经,起自寒热气粗,延绵失治,渐从包络内传上部,虽有微汗,而痰多鼻煽、烦躁神蒙、病家惶惧,辄云变为惊证,动用香开,妄投金石,以致阴液消亡,热势愈张,正不敌邪,肝风陡动,渐见肢牵目窜,痉闭发厥,势多倾败。若于病未猖獗之前,先以辛凉开肺,继以甘寒化热,佐以润剂降痰,两候自痊。此盖温邪陷入,阴液内耗,而动肝风,实非惊恐致病也。若误以惊药治之,恐幼稚之衔冤不少,故为之一辨。(《吴医汇讲》)

  惊风二字,千古疑域,嘉言欲打破人鬼关,其实未易能也。盖因婴儿伤寒病痉,每有反张搐搦之态,钱仲阳偶立惊风之名,门人继述不善,遂以惊字为惊吓之惊,风字即惊字之变文,以致幼科书中,凡青为风者,皆曰青为惊。谬谓小儿之病,悉由惊而生风。误以伤寒无汗之证为急惊,以伤风自汗之证为慢惊,以脾败胃伤之证为慢脾。妄立诸惊名色,眩惑后人。是仲阳偶以一字之乖讹,而后世受祸如此其烈也!至于见证立名,更为舛谬。如小儿伤寒病痉,外证有头项强、背反张、目上窜,此《金匮》所谓能仰不能俯者,属太阳,则称天吊惊;眼目下视,即《金匮》之项背KT KT 、海藏之低头下视者,属二阳合病,则称看地惊。更有诸多不通名目,莫能枚举。设人病阳明内实,逾垣上屋,则将名飞天惊矣!阴极发躁,欲卧泥水中,则将名擗地惊矣!荒唐鄙野,虽奚童、爨婢,有所不言;而医者公然笔之于书,后人见其证皆惊证,纹悉惊纹,相与依样葫芦,一倡百和。

  不知论证可任其牵强,而治疗不容于假借。如伤寒病痉,由风、寒、湿三气合邪,病在太阳、阳明、少阳,与心惊、肝风、脾痰、肺热,风中牛马。若以为惊风治之,则无辜之心、肝、脾、肺,枉受剥肤,而风、寒、湿外至之邪, 然磐石,可乎?因思幼科以搐掣名惊,今即以搐字易惊字,屏去祸害之惊,祛除笼统之风,总名之曰搐,庶不骇人听闻,而又不失病痉之本来面目。复以急惊、慢惊、慢脾之三异端,易为误搐、类搐、非搐之三宝筏。何为误搐?盖小儿伤寒最多,由医者治不如法,抑遏其邪,莫能外解,因而壮热不退,遂变为痉,则有搐搦反张之候。与《内经》诸痉项强、诸风掉眩、诸寒收引之例相符。归于误搐条下,俾临证者,知为伤寒病痉,不致有开关镇惊之害也。

  何为类搐?盖伤暑疟痢,丹毒霍乱,容忤中恶,其证显然,辨认既明,一药可愈,何至作搐?由医者迁延时日,抑遏邪气,无所发泄,亦有变为搐者。搐非固有,所以谓之类搐。遵《内经》诸热瞀 ,皆属于火之例,归于类搐条下。各从本门为治,以免截风定搐之患也。何为非搐?盖小儿吐泻病后,脾败胃绝,昏睡露睛,虚痰来往之证,幼科以为慢脾风;更以大惊卒恐,神魂离散之证,为急惊风。不知此二证,死生呼吸,犹敢以惊风称之耶?因体景岳非风之意,竟以非搐名之,使后人知此等证候,全非风搐,而治风、治搐之法,远屏三舍,庶可保全性命,而不致于夭札无辜也。(陈飞霞)

  发搐者,幼科之一大证,诸书皆以急惊、慢惊名之。后世因其名,而重视惊字,每用金石镇坠之品以治惊,此非其治之误,乃名之不正也。盖小儿百病,皆可生惊。其名则同,其实则别。徒习其名,而不责其实,何以为治?按急惊、慢惊之称,非指病者而言,实指视者而言也。试详论之∶急惊之来,先因于风,而生痰、生热,或热数日而发,或热一、二日而发,或发于仓卒之间,其来也急而惊人,故曰急惊。慢惊多因于吐泻之后,为土败木贼之证,其来也缓而难治,医家见之,无有不惊者,故曰慢惊。古云∶急惊惊爷娘,慢惊惊药王。

  又《慢脾论》云∶若逐风,则无风可逐,若疗惊,则无惊可疗。即此二义,释尽惊字之误。若以急、慢惊证,指小儿之抽掣,则何不曰急筋、慢筋乎?若以其证,因七情之受惊而致,然惊虽跳动,而不致于抽掣。盖跳动者,全身一跃,心惊所主也;抽掣者,手足时搦,肝木生风也。以之相较,迥然不同。何世俗之治此二证,于急惊,每不重在驱邪,而重在治惊;于慢惊,又不重在温补,而重在治惊。是皆名之不正,有以误之也。予今为之正其名,而遵钱氏之称,曰发搐。

  ○发搐一证,论之已详,犹有未尽其变者。以小儿经络空虚,百病皆能致搐。搐虽同而所以致搐者,异也。略举所见数条参之∶其一,百日乳儿,初受惊风,痰涎入于心包,临时虽愈,一遇惊风,即涎潮口噤,手足抽掣,少时痰滑,热生病解而愈。当于未发之前,治用橘红、半夏、防风、僵蚕、天麻、胆星、菖蒲等分,或少加牛黄、辰砂、竹沥、姜汁,杵丹,淡姜汤化服。透其包络之痰,名透涎丹。痰尽自不更作。若久而失治,必成痫证。其一,风挟寒邪中于经络,项背强直,腰身反张者,名曰刚痉。古用小续命汤,予用羌活愈风汤加当归、附子多效。亦有唇口牵动,手足微搦,渐至痪瘫不收者,热在络也,用愈风汤加栀子、羚羊角。此《百问》所谓风挟寒邪即挛急,风挟热邪即缓弛之类。亦有长夏先伏暑邪于内,而后受风者,俗谓之暑风惊。治法,若独清暑,则风不解;若专疏风,则暑不除。亦用愈风汤去僵、蝎加石膏,名暑风饮子。轻者一服可定,重者亦可少杀其势。盖石膏质重能降热,气轻能解肌,色白属金,得西方之令,金能制木,木火交煽,此能平之。若伏暑吐泻而作搐者,当与虚风同治,不在此例。更有发热目窜,忽然抽掣啼叫者,俗名响惊,易治。壮热痰涌,抽掣无声者,俗名哑惊,难治。发热抽掣,少时掣定,神气清爽,能吮乳者,名假搐,无妨。抽掣虽定而神气昏闷者,名真搐,难治。

  ○散惊与定惊,原是二义。散者疏其邪,定者安其神。天麻、钩藤,所以散惊,势从外解,与柴胡、荆、防,同为疏散之用,肝主惊风是也;辰砂、琥珀,所以定惊,质从内镇,与丹参、茯神,同为镇静之用,心藏神是也。须要分辨。(许宣治)

  惊风之要领有二∶一曰实证,一曰虚证,而尽之矣。盖急惊者,阳证也,实证也。乃肝邪有余,风生热,热生痰,痰热客于心膈间,则风火相搏,故其形证急暴,是为急惊。当先治其标,后治其本。慢惊者,阴证也,虚证也。此脾、肺俱虚,肝邪无制,因而侮脾生风,无阳之证也。故其形气、病气俱不足,是为慢惊。当专顾脾、肾以救元气。虽二者俱名惊风,而虚实之有不同,所以急、慢之名亦异。凡治此者,不可罔顾名思义也。

  ○小儿惊风,肝病也,亦脾、肾、心、肺病也。盖小儿之真阴未足,柔不济刚,故肝邪易动;肝邪动,则木能生火,火能生风,风热相搏,则血虚;血虚则筋急;筋急则为掉眩反张、搐搦强直之类,皆肝木之本病也。至其相移,木邪侮土则脾病,而为痰、为吐泻;木盛金衰则肺病,而为喘促、为短气;木火上炎则心病,而为惊叫、为烦热;木火伤阴则肾病,而为水涸、为血燥、为干渴、为汗不出、为搐、为 。此五脏惊风之大概也。

  治法∶一曰风,二曰火,三曰痰,四曰阳虚,五曰阴虚。所谓风者,以其强直掉眩,皆属肝木,风木同气,故云惊风,而实非外感之证。今人不明此义,但以为治风必须用散,不知外来之风则可散,而血燥之风不可散也。

  所谓痰火者,痰凝则气闭,火盛则阴亏,此实邪之病本也。若痰因火动,则治火为先;火以痰留,则去痰为主。

  凡惊风之实邪,惟痰火为最,风则次之。然邪实者易制,正败者必危。盖阳虚则阴邪不散而元气不复,阴虚则营气不行而精血何来?所以惊风之重,重在虚证。不虚不重,不竭不危。治虚之法,当辨阴阳。阳虚者,宜燥、宜刚;阴虚者,宜濡、宜润。然善治阳者,气中自有水;善治阴者,水中自有气。造化相须之妙,既不可混、又不可离者如此。设谓∶此非小儿之药,此非惊风之药者,岂惊风之病不属阴阳,而小儿之体不由血气乎?(张景岳)

  老医常言∶小儿惊搐,多是热证。若骤用惊风药饵,如白附、全蝎、川乌之类,便医成坏证。只用导赤散加防风,连进三服,导去心经邪热,其搐即止。从孙道润,幼患惊搐甚危,诸医疗治益困,予授是方,二服立愈。后常救人,人无不效者。恐人忽易,故着之。

  ○幼稚欲令惊悸不作,在乎肾脏和平。故戴氏曰∶治惊不若补肾。盖心属火,火性燥,得肝风则烟焰起,致生惊悸。补肾则水升火降,邪热无侵,虽有肝风,惊自不作。(《证治准绳》)

  选案

  徐彦为子,四岁,盛夏发热,惊搐不已,腰曲目直,小便短赤,面无神色。医作伤寒治,不应。予视之,曰∶火燥生风,风淫末疾,非伤寒也。用滋水清肝饮一剂,汗解、便利、热退。予曰∶疟至矣!翌日果然。改用异功散加麦冬、五味服之而愈。(《己任编》)

  袁仲卿乃郎,入水捉彭蜞为戏,偶仆水中,家人救出,少顷,大热呻吟。医以镇惊清热丸、散与服,二日,昏迷不醒,胸高头侧,气已垂绝,脉止蛛丝。谓曰∶吾从来不惧外证之重,但脉已无根,不可救矣!此儿受病,何至此极?静筹其故,良久,曰∶得之矣。其父且惊且喜,愿闻其说。余曰∶惊风一证,乃前人凿空妄谈。小儿受其害者,不知几千百亿兆。后见方中行痉书,始知昔贤先得我心。此证因惊而得,其实跌仆水中,感冷湿之气,为外感发热之病。食在胃中,因而不化,当比夹食伤寒例,用五积散治之。医者不明,以金石寒冷药镇坠,外邪深入脏腑,神识因而不清。食停胃中,得寒凉而不运。所进之药,皆在胃脘之上,不能透入,转积转多,以致胸高而突。宜以理中汤运转前药,倘得证减脉出,然后从伤寒门用药,尚有生理。于是煎理中汤一盏,灌入。大爆一口,前药一齐俱出,胸突顿平、颈亦微硬,但脉仍不出,人亦不苏。余曰∶此食尚未动,关窍堵塞之故。再灌前药,热已渐退。乃从伤寒下例,以元明粉化水,连灌三次,开其大肠燥结,夜下黑粪甚多。后以生津药,频灌而苏。

  ○沙无翼,王生之表兄也。得子甚迟,纵啖生冷。一夕吐食暴僵,医以惊风药治之。浑身壮热,面若装朱,眼吊唇掀,下利不计其数。诊毕,谓曰∶此慢脾风候也。脾气素伤,更以金石药重伤,今已将绝,故显若干危证。本有法可救,但须七日方醒。恐信不笃,而更医无识,反得诿罪生谤。王生坚请,监督其家。于是用乌蝎四君子汤,日灌一剂,每剂用人参一钱。渠家虽暗慌,然见面赤退而色转明润,便泻止而动移轻活,亦自隐忍。至第六晚,忽觉手足不定,揭去衣被,喜吞汤水,始诋人参之害。王生张皇,任其转请他医。

  才用牛黄少许,从前危证复出。重服理脾药,又五日。方苏。(《寓意草》)

  孙自范翁甥孙,患慢脾证,痰涎涌盛,咳嗽身热,肢搐自汗,嗜卧露睛,撮空手振,屡进补脾兼消痰逐风之剂不应。翁商于予,予曰∶此证风自内出,本无可逐;痰因虚动,亦不必消;只补脾土,诸证自退。但据所示兼证,则其面必 白,眼必散大,舌必胖滑,颈必软而头必垂矣。翁曰∶诚如所言。固知其虚也,乃救虚不应,究何故耶?予曰∶证皆属寒,方只救虚,使天柱未倒,固自附应。然逐风消痰之品,尚须削除。今颈软头垂,天柱已倒,虚上加寒,舍桂、附何以追已去之阳而苏垂绝之气哉?乃写参附养营汤方与之。嘱曰∶如阻以稚幼纯阳无补阳之法,则危在旦夕。翁归,取药煎饮,一剂各证悉减,三剂全除。次用异功散加煨姜、白芍,调理而健。(《潜村医案》)

  一儿病手足搐搦,戴人视之曰∶心火胜也,由保护太过所致。令净扫地,以水洒湿,抱儿卧于地上,良久转侧,浑身泥浆皆满,乃取井水洗之,即瘥。(张子和)

  急惊

  《经》云∶惊则伤胆,恐则伤肾。大凡可畏之事,猝然而至者,谓之惊。若从容而至,可以宛转思维者,谓之恐。是惊急而恐缓也。夫惊证,大人亦有之,小儿最多。因其神志未坚,胆气未充,故每遇稍异之形声,即陡然而惊矣。惊之所伤,由心猝及乎胆,由胆即及乎肝,遂致心主君火兼肝胆中相火风木骤然而起。

  证见搐搦螈 ,神昏谵妄,肢冷厥逆,吐乳身热,目窜口噤,种种所患,无非心、肝、胆之见证,而实毫无外感之风邪。此因外受之惊而动内之木火风也。故但当以一惊字立为病名,斯乃切当。因其内风沸起,遂加一风字;因病来迅速,又加一急字,故遂有急惊风之病名。此已属牵强附会矣。至于今之混称为急惊风者,更属背谬。总因小儿阴气未充,外感之风温、风热、风火,以及寒邪化热,并燥火诸证,最易伤阴,阴伤则血不营筋,液伤则脉络滞涩,热盛亦能使内之木火风相继而起。所见之证,与受惊者,类亦相同,然实非因受惊而起。其所治之法,大有区别。如果因惊者,治宜安养心神、镇惊定怯,甘凉清内热,柔润熄肝风,或少佐芳香,通其窍络,舒其结闭。至于刚热、燥涩、表散之药,概不可用。若无惊而但感外邪者,有宜于凉散,有宜于温散,有宜于苦寒清火,有宜于甘温扶阳。或补或泻,自当按六淫之邪而施治,与惊字毫无关涉。奈今之医者,每遇非惊之证,因不能辨明六气中所伤何气,却定不出病名,遂强将一惊字混入,借口漫称为急惊风证,掩饰欺人。

  病家亦酷信之,以为小儿防范难周,焉有无惊之理?其所订之方,错杂游移。不知治惊总以心、肝、胆为主。

  若治时邪,须兼肺、胃、脾、肾、三焦、营卫、经络而论,大不相同也。更有一种称慢惊风之病名者,尤属怪诞不经,必当亟为驳正。(《临证指南》)

  小儿风热惊搐,乃常病也。搦时切戒把握手足,握持太急,气血偏胜,必伤其臂。搐时置一竹簟,铺之凉地,使儿寝其上,待其搐力行遍经络,自止。(张子和)

  小儿惊风发作之际,手足动掣,当听其自定。或父母见病势可畏,从而按伏之。岂知筋者,肝之合也。临病发时,若按束其手足,则筋不舒伸,经络为风所闭,致成惊瘫、鹤膝,变为废人。(曾氏)

  慢惊

  小儿慢惊,或因病后、或因吐泻、或因药饵,伤损脾胃,以致肢体逆冷,口鼻气微,手足螈 ,昏睡露睛。此脾虚生风,无阳之证也。亦有急惊日久,脾损阴消,致变慢惊者。娄全善所谓∶木虚则搐而无力,火虚则身寒气冷,土虚则吐泻露睛。若土虚不能生金,金虚不能平木,木来侮土而致者。宜异功散加归、芍、钩藤,以补土平木。若脾土虚寒者,宜六君汤加乌头、蝎尾;泄泻加炮姜、木香;不应,急加附子以回阳气。此乃脏腑传变已极,总归于虚,无风可逐,无惊可疗。若不审其因,泛用祛风化痰之剂,反促其危。(薛立斋)

  慢惊,证见眼睛昏定者重,窜视者重,四肢厥冷者重,汗出如流者亦重,口面忽作惨黯色者至重。眼目半开半合,乃阴盛传入脏间,阳气亏乏。脾为至阴,次第入脾,故称慢脾风候。

  ○古云∶病家怕惊不怕泻,医家怕泻不怕惊。如泄泻不止,且先治泻。若更治风,则惊愈甚矣。(《仁斋直指》)

  问∶慢惊言脾而不言胃者,何也?盖胃为腑属阳,脾为脏属阴。小儿纯阳之体,病传在腑,多自愈;在脏,多难治。故以在腑为顺,在脏为逆。古人所以言脾不言胃也。(《证治合参》)

  凡治慢惊,若尚有阳证,未可骤行回阳,但与截风调胃,如蝉蝎散、醒脾散。若手足冰冷,即与回阳,用乌蝎散。其脑、麝、银、粉、巴、硝等药,一切禁断。(《医学入门》)

  俗称慢惊风者,不知起于何代,遗祸婴孩,不啻万亿。就其所指之病而论,如吐泻兼作,气祛神倦,虚烦搐搦,痰喘不食,脉虚无力,睡则露睛等证,与病名毫不相关。究其所指之病,是或由外感未清,或由诸病误治,或由饮食失调,或由病后而成,以致吐则伤胃,泻则伤脾,土衰不能生金,中虚木必乘克,是皆内伤之病。

  治宜急顾本原,扶土生金,安胃和肝,温养肾阳,犹虑弗及。若执慢惊风之名,概用镇坠之药,或散风清火,豁痰破气,其祸可胜言哉!盖是证始因中土已虚,风木已动,延久见出似惊之状,实非因惊而起。奈何竟以慢惊风名之,岂非指鹿为马乎?要之,慢字若以急、慢而论,则凡病之缓者,皆可称慢,惟惊乃属急证,不可以慢字加之,更当参东垣、立斋、景岳诸法,治无遗蕴矣。(《临证指南》)

  世人动曰慢惊,予独曰慢证。慢字虽对急字而言,然所以成此证者,亦由父母怠慢之故。或有汗多不止者听之,吐泻不止者听之,以致汗多亡阳,吐久伤胃,泻久绝脾而成。此危殆之候,何惊之有?庸医见儿眼翻手搐,形状似惊,而作惊治,是犹儿已落井,而复下之以石也。(夏禹铸)

  暑风惊

  真暑风,实证也。暑喜伤心,风喜伤肝。余制暑风饮子,以羌活、防风治风,黄连、石膏治暑,以余药治兼证,酌而行之,十生八九。若暑伤脾胃,或吐或泻而后发搐者,谓之暑风慢惊,虚证也。治之不当,十死八、九.

  ○吐泻二者,易成慢惊,然吐更甚于泻。止泻之法,可用温补,能受补则生。吐则胃气伤,胃气伤则不能宣布津液,是以诸药杂投,多无应验。余思养胃之法,非寒非热,必得生机活泼,方转灵轴,因制黄土稻花汤,取效甚多,时人未之识也。

  ○暑与心合,故喜伤心。暑风惊,有直中者,有由胃热、肝胆热传入者。由渐传入,可缓缓用药清之。直中之惊,一发即死,不可不知。

  ○惊搐方作,视其额热、肢热、脉大而微数者,易解;若额热、肢冷,而脉细数之极者,皆暴脱之证也。

  ○暑邪入心,认证的确,即用清心之剂,黄连有用至五七日者,不可一二日不愈便思改辙。书云∶脏者藏也。病虽难入,亦复难出,故治法宜守。

  ○暑风惊搐,额热、肢热者,可用黄连泻心收功;额热、肢冷者,不可用。何也?黄连泻心,实泻脾也。实则泻其子,子既亏,如何泻得?

  ○暑风有缠绵日久,人事不省,目斜目窜,切牙涎涌者,为痰阻心包,仍用牛黄、胆星、竹沥、姜汁、菖蒲等透窍之药,兼以清心。若人事清爽,声音明亮,能食便调者,是脏证已罢。但手足强直,或反张,或拳曲蹙缩者,是大筋为热所伤,血不营经,不必用利痰及入脏药,只宜重养阴血,兼以舒筋之味,久久自回。

  ○强直证,用养阴药,愈者多;缓弛证,宜兼健脾,苡仁、扁豆,为清暑湿之余药。

  ○养阴药,用生地、丹皮、当归、白芍、麦冬,加桑寄生、羚羊角、秦艽、钩藤以舒筋。

  ○暑风惊,大概胎气壮,脾土不亏,能受清凉者可治;若吐泻并作,额热肢冷,搐不甚者,是为暑风慢惊,清补两难,六君加黄连,应药者生,不应者死。(《橡村治验》)

  睡中惊惕

  小儿睡中惊惕,多由心肾不足所致。盖小儿脏腑脆弱,易为惊恐,且人之神气,寤则行于目,寐则栖于肾,今心肾既虚,则神气不能摄摄,故睡中惊惕。治宜补心汤,清心安神。有因惊吓而作者,惊则动肝,故神魂不安,治宜抱龙丸,豁痰镇惊。若因食郁生痰而致者,治宜健脾化痰,加山栀、柴胡以清热。(《张氏医通》)

  杂病

  变蒸

  小儿变蒸,古无是说,至晋王叔和始言之。继自隋唐巢氏以来,日相传演,其说益繁。然以余观之,则似有未必然者。何也?盖儿胎月足离怀,气质虽未成实,而脏腑已皆完备。既生之后,凡长养之机,则如月如苗,一息不容有间,百骸齐到,自当时异而日不同,岂复有此先彼后,一变生肾,二变生膀胱,及每变必三十二日之理乎?又小儿生病与不病,所见所治,盖亦不少。凡属违和,不因外感,必以内伤,初未闻有无因而病者。

  又见保护得宜,自生至长,毫无疾病,虽有暗变之说,亦不能信。余恐临证者,有执迷之误,故道其愚昧若此。(张景岳)

  热

  小儿之病,惟热居多。夫热有潮热、惊热、夜热、余热、食热、疳热、壮热、烦热、积热、风热、虚热、客热、痰热、寒热、血热、疮疹热十六者,大同小异。热之始发,必有所因,潮热发歇有时,惊热颠叫恍惚,夜热夕发旦止,余热寒邪未尽,食热肚腹先发,疳热骨蒸盗汗,壮热一向不止,烦热心躁不安,积热颊赤口疮,风热汗出身热,虚热因倦少力,客热来去不定,痰热涎嗽饮水,寒热发如疟状,血热辰已发热,疮疹热耳鼻尖冷,诸证各有所归,其间或有三、两证交互者,随其轻重而治之。(杨仁斋)

  小儿纯阳之体,不独火之一字生热为患,即风、暑、燥、湿,皆从火化,故清凉之剂,活幼者多用之而不疑。一见壮热、面赤、不恶风、无涕泪,即是火证。火郁当发,今火既发,何可更散?速以凉药济之。但当视其在何脏腑经络,气分血分,参辨兼证。又当视其儿质之虚实,而用甘寒、苦寒以降之,则热无不退矣。辨其热在气分,即泻火以保元气;热在血分,即泻火以保阴血。每见病家,视苦寒若砒鸩,以致火甚之儿,气血枯焦,顷成不救。更有久热阴烁之证,医家不知以水济火,习用消散之药,致令元气益伤,变成慢惊者,不可胜纪。予用养阴益气,十中犹救五、六。至于风化为火,火静则风熄;暑化为火,火退则暑平。若专事疏解,则火势愈盛,而惊作矣。

  ○身热饮水者,热在内;身热不饮者,热在外。饮多饮冷者,为实热;饮热而微者,为虚热。

  ○烦热者,热在膈间。表邪初入于里故烦,里实上干心胸亦烦,烦之甚则躁。或发表、或通里、或泻心、或养阴,四者酌而行之。

  ○潮热自内而发,如水之潮,应时而至,多属阴虚。与内伤发热时热时止者同类。虽有外邪,亦必由虚而入。《经》所谓邪之所凑,其气必虚者是也。故治潮热,不得妄行表散,虽当和解,亦以阴血为主。用药之法,须于补中益气、秦艽扶羸、柴胡鳖甲数方,酌而用之。

  ○潮热,与阴虚生内热之热相似而又不同。阴虚生内热,是人身之阴阳不相济,只宜养阴;此则为六淫之邪内陷,必提出六淫之邪而后已。

  ○壮热之壮字,即《内经》壮火食气之壮字。若不急治,则气血受其煎熬,害人最速,故用药如救焚。

  ○壮热无虚,皆实证也。六淫之邪,惟湿无壮热证。

  ○壮热无补法。辨证的确,泻邪以存元气,便是补。在表者汗之。体若燔炭,汗出而散是矣。在里者下之,急下存阴是矣。如谵言、汗、渴之有赖于白虎,斑、狂、失血之有赖于犀角地黄,皆刻不容缓者也。

  ○书云∶壮热者,一向热而不已。非也。热之甚者为壮,不甚者为温。温热亦有虚实。虚者,正气虚也,不能为壮。实者,邪气实也。邪气温温不去,体泽者属湿,体枯者属燥。燥火不甚,亦温温也。在夏令秋初多属湿;秋暮冬初多属燥。燥湿之辨,不可混也。

  ○一向热而不已,有疳积之热,有阴虚之热。有当补脾,有当养阴,须分辨施治。

  ○阳邪陷入阴分,其热自阴分而达于阳分,与疟热相似而实不同。

  疟为阴阳交争,此为阳陷于阴,故但热不寒。若独用表散药,则药力从阳分而泄,与陷入阴分之邪,不相会面,何由相引而出?考孙真人治风劳,有柴前梅连散一方最妙。柴、前,升散药也,只能走表,不能入里。梅、连摄之使入阴分,阴分之邪,得与柴、前会面。柴、前本升散之性,自应复出之阳,阴分之邪,得以相引而出。

  是梅、连为柴、前之向导,梅、连亦发散药也。

  ○骨蒸者,骨里蒸蒸然热出,阴虚也。治宜秦艽鳖甲散。鳖甲骨属,用以治骨。

  ○胎热者,得之在母腹中,生下便有热证。轻轻一散,托出胎疹,是从外而解也,吉。若不发疹,喉舌上 ,或生疮肿,不能舐乳,是热蕴于内,当从内泄,少与生大黄。金石药杀儿甚速。

  ○初生有小热,不可服药。天之生人、生物,皆赖此火。无此火,何能生?更何能长?故初生曰赤子。此火一泻,生机败矣。

  惟火甚者当泻,不泻则能作病。(《小儿诸热辨》)

  小儿发热,其要有四∶一则外感;二则疮毒;三则痘疹;四则疳积。四者之外,如饮食、惊风、阴虚、变蒸之类,虽亦有之,然各有其说,均当详辨。

  ○小儿发热,若热随汗退者,外感证也;若汗出热不退,别无痈肿,耳后红筋烁然,及眼泪指冷,脉紧数者,是痘疹也。

  ○小儿饮食内伤,本无发热之证。盖饮食伤脏,则胀痛吐泻,本非肌表之病,焉得发热?今人但见小儿发热,多言伤食,妄行消导,谬亦甚矣!其或饮食内伤,风寒外感,表里兼病而发热者,亦常有之。然当察其食之有无,非可混行消耗也。

  ○小儿疳积发热,此诚饮食内伤所致,然必成痞、成疳。阳明郁积既久,所以内外俱热,非暴伤饮食者之比,亦非肌表发热者之比。

  ○小儿有阴虚发热之证,名为童子劳,当于虚损门求法治之。

  ○内热与外热不同。内热以五内之火,热由内生,病在阴分,故内热者宜清凉,不宜升散;升散则内火愈炽,火空则发也。外热以肤腠之邪,风寒外袭,病在阳分;故外热者宜解散,不宜清降;清降则表热愈留,外内合邪也。

  此外热、内热之治,其不同者有如此。欲分内、外之辨,则外热者其至必骤,内热者其来必缓。但察其绝无表证,而热在脏腑、七窍、三焦、二阴、筋骨、肌肉之间者,皆是内热。但内热之证,亦有虚实。实者宜从正治,虚者当从反治。反正之间,冰炭之异。

  ○凡婴儿诸热,有因别证而作者,当从所重者而治之。(张景岳)

  选案

  小儿百病,先从热起。有感风热者,则恶风头痛,脉浮嗽嚏。有伤食热者,则手心热甚,嗳气吐食。有癖积热者,则颊赤口疮。有痘疹热者,则耳鼻尖冷,两目含泪,耳纹现,中指冷。有惊热者,则面青心悸,啼叫恍惚。有疳热者,则形瘦多渴,骨蒸盗汗,泄泻肚大。种种不同,随证治之。然疑似之间,有古人未传者。张季明云∶一儿外感寒热,用发表药,汗出热退。过日复热便秘,里未解也;服四顺饮,利行热退。隔日又热,小便短赤,服导赤饮,热退。过三日又热,庸劣无措。诊脉已和,既发汗、又利便,其儿已虚,阳无所归,所以发热。以六神散和其胃气,加乌梅酸收,阳气归内自愈。又一儿,表里俱热,颊赤口干,小便赤,大便黄,用四顺饮,利动脏腑,热去复热,里解而表未解也。发散微汗热去,隔日又热,此无他,表里俱虚,气不归元,而阳浮于外也,以六神散入粳米煎,和其胃气,阳气归内,身体自凉。此等处最易误人,特揭出以补千古之缺。(《慈幼筏》)

  痫

  痫与惊相类。但痫发时,仆地作声,醒则吐涎沫;惊则不作声,不吐涎沫。(娄全善)

  小儿之痫有三∶风痫、惊痫、食痫是也。风痫缘衣暖汗出,风因袭入。初时,屈指如数物乃作。惊痫起于惊怖,大啼乃作。食痫其先不哺乳,吐而变热后发。惊痫按图灸之;风痫治以猪心汤;食痫当下乃愈,紫霜丸佳。(《千金方》)

  痫,小儿之恶候也。盖小儿血脉未敛,骨气未聚,或为风邪所触,或因乳哺失节,停结癖积而得之。其候∶神气怫郁,瞪眼直视,两目牵引,口噤涎流,腹肚胀膨,手足搐掣,或叫或哑,或项背反张,腰脊强直,但四体柔弱、发而时醒者为痫。若一身强硬,终日不醒,则为痉矣。(杨仁斋)

  痫病,小儿常有之。诸书皆言积惊成痫,故有惊风三发便为痫之语。大概肝主惊风,初作不为疏解,便投金石丸散,使邪留于心包、肝、胆,久而不除,生痰生热,触着便发,或目直喊叫,摇头手掣,口吐白沫,或卒然昏仆,或作猪、羊、鸡、犬、牛吼之声。世有五痫之名,阴阳之别,多方杂出,愈治愈深。予治此证,惟以肝主惊风为本。得之未久,体质旺者,用钱氏泻青丸去龙胆加橘、半,以疏豁之;病久体弱者,用逍遥散加橘、半以疏达之;搐鼻散不时嚏之;兼以调和胃气,久久自除。(《怡堂散记》)

  此皆元气不足之证,治以紫河车丸为主,而以补药佐之。设若泛行克伐,复伤元气,则必不时举发,久而变危。(薛立斋)

  选案

  一儿七岁发痫,每作先君令饮人乳,后发渐疏而轻;至十四岁复发,服人乳不应。余用紫河车研烂,乳调如泥,日二、三次,服至数具而愈。后常用加减八味丸。至二十三岁发而手足厥冷,仍用前法,佐以十全大补汤而痊。(薛立斋)

  客忤

  客忤者,小儿神气软弱,忽有非常之物,或未经识见之人触之,与儿神气相忤而发病。吐、下腹痛,面变五色,其状似痫,但眼不上插耳。其脉弦急而数,失时不治,久则难疗。(《巢氏病源》)

  物触

  物触者,因小儿所爱之物,而强夺之,致令怒生,神随物散,不食不言,神昏如醉,四肢垂 有若诸恶证候,莫知其故。须询其父母,遂其所欲,以药调理,神自安矣。(《冯氏锦囊》)

  啼哭

  小儿有惊啼、有夜啼、有 啼。惊啼者,由于风邪乘心,脏腑生热,热则精神不定,睡卧不安,故令儿惊啼。夜啼者,脏冷也,夜则阴盛,阴气相感,故令儿夜啼;一云有犯触禁忌,亦令儿夜啼。 啼者,由于腹中痛甚,儿身 张,气蹙而啼也;又有胎寒而啼者,此儿在胎时已受病也,其状肠胃虚冷,不消乳哺,腹胀下利,颜色青白,而时啼叫是也。(《万全方》)

  小儿夜啼有四证∶一曰寒;二曰热;三曰重舌、口疮;四曰客忤。腹痛面青,口有冷气,曲腰而啼者,寒也。心躁面赤,小便赤,口热腹暖,仰身而啼者,热也。吮乳不得,口到乳上即啼,急取灯照口,若无疮,舌必重也。客忤者,见生人忤犯而啼也。各随证治之。(《三因方》)

  夜啼有二∶一曰脾寒;一曰心热。夜属阴,胜则脾之寒益盛。脾为至阴,喜温而恶寒,寒则腹中作痛,故曲腰而啼,得灯火,其啼便止。其候面色青白,手足俱冷,不思乳食,治宜益黄散加钩藤。若见灯愈啼者,此心热也。心属火,见灯则烦热内生,两阳相搏,故仰身而啼。其候面赤手足俱暖,口中气热,治宜导赤散加黄连、麦冬。若面色白,黑睛少,此属肾气不足。至夜阴虚而啼者治宜六味丸;因惊者,参客忤惊啼治之。(《张氏医通》)

  夜啼者,脾脏冷而痛也。当与温中药。或花火膏主之。(《小儿直诀》)

  小儿肝气未充,胆气最怯。凡耳闻骤声,目视骤色,怖其神魂,醒时受怖,则惊惕,或振动不定,或忽尔啼叫,皆神怯不安之证,总宜安神养气为主。(张景岳)

  初生月内多啼者,吉。胎热、胎毒、胎惊,皆从此散。(《医学入门》)

  选案

  叶时可先生,治一儿丧母忧啼,心烦不安,令服秘旨安神丸,以其母所着未浣里衣覆其身,是夕神安而愈。

  余治一儿,堕池惊骇,发热啼吵。用清心安神之剂,命汲池中水,煎药服之而愈。虽曰以意治病,亦取其气相感耳。(许宣治)

  疳

  一、眼青揉痒是肝疳。二、齿焦是骨疳。三、毛落鼻干是肺疳。四、皮干肉裂是筋疳。五、发焦黄是血疳。六、舌上生疮是心疳。七、爱吃泥土是脾疳。(《颅囟经》)

  五脏疳伤,大抵然尔。析而论之∶曰五疳,出虫曰蛔疳,曰瘠疳,曰脑疳,曰干疳,曰疳渴,曰疳泻,曰疳痢,曰疳肿胀,曰疳劳,曰无辜疳,曰丁奚,曰哺露,证状不一。(杨仁斋)

  小儿丁奚、哺露、客忤、无辜,四异病也;大人阳易、阴易、百合、狐惑,四奇病也。(王好古)

  幼科疳疾,有丁奚、哺露之名,虽系俗称,却有意义。丁奚者,言奚童枯瘦如丁也,主手足枯细言之,病在肉,脾疳也。哺露者,言愈哺之而骨愈露也。主解颅言之,病在骨,肾疳也。(《医参》)

  疳者,干也。小儿肠胃柔嫩,若乳食失调,肥甘不节,运化不及,停积发热,热久津干,此因积成疳者。

  或五脏偏热,或因病后,或医药误下,致亡津液,脾不输化,积滞不行,此因干致积者也。故五疳不离乎脾胃。

  治法∶胃滞当消,脾弱宜补。热者用苦寒清火,冷者宜辛温健运。有虫者,兼用杀虫之品。虚者各随本脏,补益其母。总宜丸剂缓调,不能速功。或用鸡肝,纳入治疳药炖食,最为有效。(《临证指南》)

  凡疳在内者,则目肿腹胀,泻痢青白,体渐瘦弱;疳在外者,则鼻下赤烂,频揉鼻耳,肢体生疮。大抵其证虽多,要不出于五脏,而五脏之疳不同,当各分辨治之。(钱仲阳)

  疳疾不必分冷、热,惟辨其泻不泻耳。不泻者,积热无所发泄,故胸腹发热特甚;泻者,积热有所发泄,故胸腹不甚热。然其疾总由积热而成,方书有冷疳之名,谬矣。(《慈幼筏》)

  小儿五疳,即大人五劳。然既云干、云劳,岂非精血败竭之证乎?察前人诸法,俱从热治,多用清凉。

  虽此证真热者固多,而元气虽败,则假热者尤多也。其或血气俱损,有非大补不可者;阴虚假热,脾败肾亏,又有非温补不可者。贵在临证酌宜,仍当以虚损治法参用,庶得尽善。(《景岳全书》)

  无辜疳证,脑后有核如弹丸,若不速去,当损其命。此核初生,软而不痛,中有虫如米粉,得热气日渐长大,虫随血气流散,所有停蓄,子母相生,侵蚀脏腑,肌肉作疮,或大便脓血,致令儿渐黄瘦,头大发竖,手足细弱,从兹夭折也。(《圣惠方》)

  无辜,鸟名,啼时两颔煽动,如瘰 之项,小儿肝热目暗,颈核累累,其状相类,因以为名。后人穿凿,谓儿衣夜露不收,为无辜鸟羽所落,感而成病,荒唐之甚。余用逍遥散加减,缓缓调理,愈者甚多。(《怡堂散记》)

  五迟

  五迟者,立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也。盖肾主骨,齿者骨之余,发者肾之荣,若齿久不生,生而不固,发久不生,生而不黑,皆胎弱也。良由父母精血不足,肾气虚弱,不能荣养而然。若长不能立,立而骨软;大不能行,行则筋软,皆肝肾气血不充,筋骨痿弱之故。有肝血虚,筋不荣膝,膝盖不成,而手足拳挛者;有肾气虚,髓不满骨,骨不能用,而足胫无力者。并用地黄丸为主,齿迟加骨碎补、补骨脂;发迟加龟版、鹿茸、何首乌;立迟加鹿茸、桂、附;行迟加牛膝、鹿茸、五加皮。语迟之因不一,有因妊母卒然惊恐,邪乘儿心而不能言者;有禀父肾气不足而言迟者;有乳母五火遗热,闭塞气道者;有病后津液内亡,会厌干涸者;亦有脾胃虚弱,清气不升而言迟者。邪乘儿心,菖蒲丸;肾气不足,地黄丸加远志;闭塞气道,加味逍遥散;津液内亡,七味白术散;脾胃虚弱,补中益气汤。若病久或五疳所致者,但补养脾胃为主。(《张氏医通》)

  小儿二百六十日,则膝骨成,乃能行,期也。有数岁不能行者,禀受肾元不足也。夫骨属肾,凭髓所养,肾气有亏,则不能充髓满骨,故足弱不能行也。复有重帏深闭,不见风日,或终日怀抱,筋骨不舒,是以难行者。又有离胎多病,肝肾俱虚,肝虚则筋弱,肾虚则骨柔,而不能行者。复有过食肥甘,脾胃受伤,致成疳证,气血日惫,而不能行者。随证调治,亦有可复。(冯楚瞻)

  孩儿头面胸膊肌浓,臂胫细瘦,行走迟者,是小时抱损。(《颅囟经》)

  五软五硬

  五软者,手、脚、腰、背、颈软是也。五硬者。手、脚、腰、背、颈硬是也。五冷者,手、脚、气、唇、面冷是也。五缩者,手、脚、舌、唇、阴缩是也。五反者,眼、唇、舌、项、脚反是也。五紧者,咽喉、口唇、眼睛、手足、阴囊紧是也。五陷者,囟门、太阳、眼眶、胸下、肩井陷是也。五肿者,手心、人中、舌头、阴茎、膝胫肿是也。五喘者,痘疮、惊风、吐、泻、下利喘是也。五盲者,痘疮、惊风、久疳、久泻、久痢盲是也。不论何病,总是恶候。(《冯氏锦囊》)

  头软者,肾主骨,天柱骨弱,乃脏腑骨脉皆虚,诸阳之气不足,足少阴、太阳经虚也。手足软者,脾主四肢,乃中州之气不足,不能营养四肢,故肉少皮宽,饮食不为肌肤也。口软者,口为脾之窍,上下龈属手、足阳明,阳明主胃,脾胃气虚,舌不能藏,而常舒出也。夫心主血,肝主筋,脾主肉,肺主气,肾主骨。此五者,皆因所禀五脏之气虚弱,不能滋养充达,以故骨脉不强,致令肢体痿软。然其要,总归于胃。盖胃者,水谷之海,五脏之本,六脏之大源也。治法必先以脾胃为主,俱用补中益气汤,以滋化源,兼服地黄丸。仍令壮年乳母哺之,多能全角。(薛立斋)

  五硬者,仰头吸气,难以动摇,气壅作痛,连于胸膈,肢冷而硬,此阳气不营于四末也。《经》曰∶脾主四肢,又曰∶脾主诸阴。今手、足冷而硬者,独阴无阳也。此证从肝、脾二脏受患,治当补脾平肝。(《证治准绳》)

  解颅颅胀囟陷囟填

  小儿有解颅、囟不合、囟陷,三者大同小异。解颅者,谓儿年长,囟应合不合,头颅开解也。盖肾主骨,脑为髓海,肾气不盛,则髓海不足,故骨缝开解也。其囟不合与囟陷,虽因脏腑有热,热气上冲所致,然亦本于肾气不足也。(《万全方》)

  肾主骨,骨气实,则脑髓充而囟早合;肾气怯,则脑髓虚而囟不合。此由父母精血不足,宜用地黄丸补之;若在乳下,当兼补其母;更以软帛紧束其首,使其易合。囟填、囟陷,亦因所禀肾气不足,及乳哺失宜,脾胃亏损所致。夫脾主肌肉,气逆上冲,而为填胀;元气下陷,而为囟陷。并宜补中益气汤、地黄丸及用狗头骨炙黄为末,以鸡子清调敷囟门;亦有因泻利病后,气血亏虚,不能上充者,亦用前法;若手足并冷,服前汤未应,此虚寒之甚也,急加附子,缓则不救。(薛立斋)

  颅胀与囟填不同∶囟门凸起为囟填,此属心经火盛,钱氏用泻心汤。颅胀则头皮光急,额角胀大,乃肝肾虚热上冲,治用地黄汤重剂以镇之。

  ○囟门不合,头骨分开,名曰解颅。其儿面 、目白、睛多,此由先天不足,治宜阴阳双补,六味汤加鹿茸、龟版。(许宣治)

  龟背龟胸

  龟背者,由儿生下,风客于脊背,入于骨髓,治宜小续命汤去附子加防风。龟胸者,因肺受风热,攻于胸膈,治宜龟胸丸,并用龟尿点其骨节,多有得愈。若禀受肝肾虚热者,宜用六味丸;肾气不足者,宜用八味丸;背加鹿茸,胸加龟甲。治之贵早,迟则不验。(《张氏医通》)

  予按龟胸有治,龟背乃不治之证。前人论治,犹有未善。虽曰客风入骨,坐早劳伤,咳嗽肺虚,然未窥其病源,无非以见在者言之也。凡小儿禀受真元足者,尝见其赤身裸体,当风露坐,半周之后,坐以座栏,从未闻有客风入骨,坐早劳伤,嗽久而病龟背之说。此证盖由禀父母精髓不足,命阳亏损者多有之。不观小儿龟背,正在命门之间,渐次骨节浮露,其腰如弓,实因骨痿不能支撑之故,岂风邪为患哉?前人强立松蕊丹,反用麻黄、大黄、独活、防风,一派攻伐之药,适足以速其殇也。但当以六味加上桂、鹿茸,救其先天,复以六君等,扶其胃气,或可十中保一.(陈飞霞)

  鹤节

  小儿肌肉瘦薄,骨节呈露,如鹤之膝,此先天禀受精髓不充,亟以六味丸加鹿茸、牛膝治之,缓则必成废疾。(《慈幼筏》)

  天柱骨倒

  天柱骨倒小儿,有体肥容壮,不为瘦悴。孰知形体过肥,中军愈弱,是盛于外,而歉于内也。

  ○有因久病之后,或泄泻日久,忽然颈项倾侧,最为危候,速救真元,十全大补汤加鹿茸。

  ○有儿生下颈便软者,胎气不足也。由禀父之肾元虚败,峻补先天,其庶几矣,补肾地黄丸与六君子汤,间服。

  ○天柱骨倒,总系真阳大败,为小儿之恶证,保救真元是其大要,外以生筋散贴之。(《幼幼集成》)

  病

  病者,其状微微下利,寒热往来,毛发狰狞,情思不悦。《千金》云∶ 者,小儿鬼也。子未能行,母又有孕,令儿羸瘦,骨立发稀,乃 病也。先用紫霜圆下其 乳,后以益黄散补之,令儿断乳即安。予谓妇人乳子,情意所关,腹既怀孕,生气注胎,虽乳何益?《淮南》有言∶男子艺兰,美而不芳; 子得乳,萎而不泽,此真透达之言。鬼神之说,无足为据,速令断乳为是。(《怡堂散记》)

  小儿生后,其母又娠,令儿精神不爽,身体痿瘁,名为 病。用伏翼烧灰细研,以粥饮调下五分,日四、五次;或炙令香,热嚼哺儿,亦效。伏翼,即蝙蝠也。(《圣惠方》)

  暖病

  谚云∶若要小儿安,常带三分饥与寒。小儿纯阳之体,不胜郁遏。每见富贵之家,红炉密室,叠帐重 ,酝酿成病。或睡时母不加意,蒙头盖覆,气不得泄。或系于怀抱,外裸重绵;内蒸母气,以致发热面赤,心烦啼吵。此证既非外感,亦非内伤,名曰暖病。医家察得其情,但以轻清之剂,微微散之,仍令徐徐撤去过浓衣被,则热证自平。(《小儿诸热辨》)

  蛀夏

  脾为坤土,喜燥恶湿。凡脾胃不足者,遇长夏湿溽之令,则不能升举清阳,健运中气。又值少阳相火之时,热伤元气,则体惰脚弱,嗜卧发热,精神不足,食少无味,呼吸缺乏,视物KT KT ,小便赤数,大便不调,名曰蛀夏。此禀赋阴虚,元气不足之证。治用补中汤去升、柴加黄柏。若血虚者,用补血汤;气血两虚者,八珍汤;肝肾阴亏者,地黄丸;大便泻者,理中汤。儿病多因母气不调所致,当戒怒气,调饮食,适寒温,则可远病。(薛立斋)

  夏,火令也,火旺则金亏,故阴虚之人,多不耐夏。内热食减,肌肤消烁,若虫之蛀物焉。治法当于古方推之,热伤气,清暑益气汤,是扶正气以辟暑邪;火烁金,《千金》参麦汤,是保肺金以防火烁;水不胜火,参麦地黄汤,均为对证之药。若不明其理,专治脾胃,脾胃之药多燥,燥则土旺而水愈涸,病加甚者有之。此证,东垣、薛氏皆云禀赋阴虚,元气不足,令于平时预服地黄丸,以杜来岁之患,则善矣。(《小儿诸热辨》)

  睡中切牙

  小儿寤寐,不时切牙及啮乳者,虽多属惊,然所致各有不同。若发热饮水啼哭者,心经实热也,宜泻心汤;若睡困惊悸,合目而卧者,心经虚热也,宜导赤散;若面青目札,项强烦闷者,肝经实热也,宜柴胡清肝散;若手循衣领,及乱捻物者,肝经虚热也;若发搐目青面赤者,肝经风热也,并宜六味丸。(《张氏医通》)

  梦中切牙者,风热也。由手、足阳明二经积热生风,故令相击而有声也。必在梦中者,风属阳,动则风行于阳,静则风归于里也。

  ○切牙一证,惟痘疹见此为危候,余则皆无大害。亦有因病战栗,鼓颌而斗牙者,治其本证,则自止矣。(《幼幼集成》)

  滞颐

  滞颐之病,是小儿多涎,流出渍于颐间。涎者脾之液,脾气虚冷,故涎自流,不能收制也。(《巢氏病源》)

  按《内经》云∶舌纵涎下,皆属于热。而此专属脾冷,亦偏见也。张涣处冷、热各二方,为得之。然以流出为冷,不流出为热,恐亦未确。(《证治准绳》)

  百 嗽

  凡乳子百日内有痰嗽者,谓之百 嗽。或出胎暴受风寒,或浴儿为风所袭,或解换褓裳,或出怀喂乳,而风寒得以乘之,此病由外来者。或乳汁过多,吞咽不及而呛者,或啼哭未定,以乳哺之,气逆而嗽者,此病由于内生者,皆能为嗽。第汗、下之剂,难以轻用,以其胃气方生,不能胜药故也,故曰难医。予治此证甚多,先用荆防败毒散二小剂,母子同服;更令乳母忌口,以清其乳,虽嗽至重,不过旬日自愈。(《幼幼集成》)

  汗

  小儿元气未充。腠理不密,所以极易汗出。故凡饮食过热,衣被过暖,皆能致汗。东垣诸公云∶此是小儿常事,不必治之。然汗之根本,由于营气;汗之启闭,由于卫气。小儿多汗,终是卫虚不固。汗出既多,未免营卫血气有所亏损,而衰羸之渐,未必不由乎此,不可不治也。法当益气为主,但使阳气外固,则阴液内藏,而汗自止矣。(张景岳)

  虚羸

  小儿虚羸,因于脾胃不和,不能乳食,故使肌肤瘦弱,或病后脾虚,不能运化谷气所致。虚而寒者,时时下利,唇口淡白;虚而热者,身体壮热,肌肉微黄。更当审形色,察见证。如面赤多啼,心虚也;面青目札,肝虚也;耳前后或耳下结核,肝经虚火也;颈间肉里结核,食积虚热也;面黄痞满,脾虚也;面白气喘,肺虚也;目睛多白,肾虚也。仍参相胜治之。(《张氏医通》)

  病后喑

  小儿吐泻及大病后,虽有声而不能言,此非失音,为肾怯不能上接于阳故也。地黄丸主之。(钱仲阳)

  痫发瘥后不能言者,心之声为言,开窍于口,其痫发虽止,风冷之气,犹滞心之络脉,使心气不和,其声不发,故不能言也。(《巢氏病源》)

  小儿惊风并退,只是声哑不能言,以天南星炮为末,每服一字,猪胆汁调下,便能言语。(《证治准绳》)

  乳

  小儿吐乳,虽有寒热之不同,然寒者多而热者少,虚者多而实者少,总由胃弱而然。但察其形色脉证,则虚实、寒热,自有可辨。热者宜加微清;寒者必须温补。乳子之药不必多用,但择其要者二、三、四味,可尽其妙,如参姜饮、异功散之类。若儿小乳多,满而溢者,亦是常事,乳行则止,不必治也。(张景岳)

  小儿呕吐,有寒、有热、有伤食,其病总属于胃。复有溢乳、 乳、呕哕,更有寒热拒格之证,又有虫痛而吐者,皆当详其证而治之。凡治小儿呕吐,先宜节其乳食;呕吐多渴,不可与水,水入复吐,终不能止。必强忍一、二时,而后以米汤与之,吐自止矣。

  ○初起 乳,即当调治。如 不已即成吐,吐不已即成呕,呕不已即成哕,胃气虚,精神脱矣。

  ○凡呕吐不纳药者,最难治疗。盖药入即吐,安能有功,不可强灌,胃口愈吐愈翻。予之治此颇多,先将姜汤和土,作二泥丸,塞其两鼻,使之不闻药气,然后用对证之药,煎好斟出。冷热得中,止服一口,停之半时,再服一口,又停少顷,则任服不吐矣。愚人不知,明见其吐药不纳,偏强灌之,则一吐倾囊,又何药力之可恃乎?此法不但幼科,方脉亦当识此。(《幼幼集成》)

  吐泻

  小儿吐泻,虚寒者居其八、九,实热者十中一、二。但察其脉证无火,面色青白,气息平缓,肢体清凉,或神气疲倦,则悉是虚寒,不得妄用凉药。古云∶脾虚则呕,胃虚则吐。盖饮食入胃,不能运化而吐者,此脾气虚弱,所以不运也。寒凉入胃,恶心而吐者,此中焦阳气受伤,所以不化也。若邪在中焦,则止呕吐;连及下焦,则并为泻矣。故在中、上二焦者,宜治脾胃;连及下焦者,宜调脾肾。若非实热火邪,而妄用寒凉消伐者,无有不死。

  ○小儿吐泻并作者,本属内伤,然有因寒气外入,内犯脏气而然者;有因生冷不慎,致伤胃气而然者;有因中气本弱,饮食失宜而然者。邪伤阳分则为吐;邪伤阴分则为泻;若吐泻并作,则阴阳俱伤。察其有滞、无滞,辨其虚、实而治之。(张景岳)

  长夏暑湿当令,脾土受病,暴感时行之气,多有发热吐泻者。吐泻,里证也;发热,表证也;口渴心烦,表里俱病。黄连香薷饮为对证之药,一服可平,再服可愈。庸俗不明此理,例用疏散消食通套之方,药病不合,徒伤正气。吐泻不止,精神已困,额热指冷,目陷神脱,虽名暑风,实与慢惊同类。更医有见其额热口渴,暑证犹在,而用黄连者;有见其发热指冷,表证犹在,而用香薷者。不知吐泻大作,胃气暴伤,治法与初病不同。

  初病正气未伤,可服黄连香薷饮,故一服而效。及待胃气既伤而始用,是用于不可用之时也。长夏秋初,小儿患此者,岁岁皆然。予前有参连饮之论,又有黄土稻花汤之论,皆属后起之功,点破机关,莫若黄连香薷饮,劈头一服之为愈也。(《怡堂散记》)

  选案

  余仲儿,生于五月,本年初秋,感寒发热,脉微紧。素知其脏气属阴,不敢清解,与苏、羌、芷、辛、生姜之属,冀散其寒。一剂下咽,不惟发热不退,反加大泻,愈泻愈喘。斯时谓其寒气盛耶,何以用温药而反泻?谓其火刑金耶,岂以清泻连日而尚堪寒凉?谓其表邪未除耶,何以不利于疏散?束手无策,且见其表里俱剧,大喘垂危,又岂轻剂所能挽回?乃用人参二钱,生姜五片,煎汁半盏,未敢骤进,挑与二、三匙。怀之,旋走室中,察其呼吸进退,喘虽未减,而亦不增。又与三、四匙,少顷,鼻息少舒。遂与半钟,更觉有应。复以人参二钱,如前煎汤,服完气息遂平, 大睡,泻止,热亦退矣。所以然者,观其因泻反喘,岂非中虚?设有实邪,自当喘随泻减。纪此,以见温中散寒之功,妙有如此。

  ○余季子,生甫半周,余见新凉日至,虞 褥之薄,恐为寒侵,切嘱眷属保护。不以为意,数日后,吐泻大作。用温胃、和脾、理中等剂,不效。加人参三钱及姜、桂、吴萸、肉蔻,亦不效。至四、五日,则随乳随吐,乃用人参五、六钱,附子、姜、桂等各一、二钱,下咽即吐。所下之乳,白洁无气,斯时形气危矣。默测其故,且度其寒气犯胃,而吐泻不止,若舍参、姜、桂附,尚有何术?思其胃虚已极,药之气味,略有不投,则胃不受,附子味咸,亦能致呕,必其故也,须得甘辣可口,庶胃气可安。乃用胡椒三钱,煨姜一两,人参二两,分煎听用。凡用参汤之十,椒、姜汤之一,味微甘辣,正得可口。徐与经时,皆咽不吐,乳药皆安,但泻仍未止。参尽后,忽躁扰呻吟,家人皆怨,谓婴儿娇嫩脏腑,何堪此等热药?是必烧断肚肠也。余虽疑之,而不为乱,思此药若果难堪,何午前相安而遽变若此?其必数日不食,胃气新复,仓廪空虚,饥甚则然也。旁有预备之粥,与一小盏,辄鲸吞虎噬,又望其余,复与半碗犹然不足,又与半碗,遂寂然安卧。次日,复加制附,泻止全愈。

  ○钱旭阳长郎,年两周。季夏间,生冷伤脾,先泻后痢。旭阳善医,知其伤于生冷,与参、术、姜、桂等药,泻痢不愈,渐至唇口生疮。谋之余曰∶此儿明为生冷所伤,今不利温药,奈何?余曰∶此因泻伤阴,兼之辛辣遽入,而虚火上炎耳!非易附子,不能使火归原。因用二剂,口疮咽肿倍甚,见于头面。又谋之余曰∶用药不投,岂真因湿生热耶?余诊之,曰∶上之脉息,下之所出,皆非真热,温之不效,虽属可疑,然究其所归,寒之则死,意者药犹未及耳!旭阳曰∶尚有一证,似属真寒,今其所饮,必欲极热。余等不能入口,彼则安然吞之,即其喉口肿痛,所罔顾也。余曰∶是矣。复增附子及姜、桂、肉果、人参、熟地之属,其泻渐止,喉口等证,不日全收。疑似之间,难辨如此,非有确见,万无一生。(张景岳)

  惊痢

  每见惊与痢齐作者,竟不能救。间有惊定热退,而后痢作者,又在可治之例。又有痢后作惊者,此脾土败坏,肝木生风,亦不治之证。(《怡堂散记》)

  选案

  一儿三岁,秋杪,惊后患痢,日夜百度,发热,米粒不进,此噤口也。况在惊后,势不可为,不得已,用木别子合脐法。超时,稍能食粥,方用参、术、苓、草、归、芍、香、连,服药二剂,痢减食加。再以石连、石脂、白头翁等味出入,去参则食少,去连则痢多,二物竟不能除,守服旬日而愈。予所治惊后痢,皆不得起,不意此子竟得成功。虽赖参力,亦由惊定而后痢作,稍有不同。(许宣治)

  食积

  小儿食积,多因脾虚,乳食不化,久而成积。其证夜热朝凉,或寒热并作,腹痛呕酸,喜睡神昏,大便酸臭。盖脾为至阴之脏,故凡脾病者,至夜必热,热而兼寒,则又见所胜者侮所不胜矣。食未消者消之,食既消者补之,若手足冷,喜热饮者,此中州虚寒也,宜温之。大便欲去不去者,脾气下陷也,宜升之。若夜间或晨泻者,脾肾俱虚也,四神丸主之。若手足热,作渴饮水者,脾胃实热也,泻黄散主之。(《张氏医通》)

  伤风

  小儿伤风,鼻塞发热,多因乳母鼻吹囟门所致。治宜内服惺惺散,外用葱头七茎,生姜一片,细切擂烂,摊于纸上,掌中合温,贴于囟门,其邪即解。乃去其葱,另用绢缎寸余,涂以面糊,仍贴囟门,永可杜患。(《张氏医通》)

  风痰

  风痰一证,乳儿最多,四时皆有。大概冬春之交宜温散,荆、防、甘、桔、橘、半、生姜、杏仁、苏子之类。夏令宜清散,杏仁、牛蒡、栀子之类。秋令宜清润,枳壳、栝蒌之类。冬令严寒,有用麻黄汤而解者。

  患为娇脏,总宜疏解,不得妄投丸散。

  ○肺虽喜润,然胃中湿痰宜燥。小儿乳腻生痰,外证有鼻水多涕泪,二陈汤为治痰总剂,合之前胡、桔梗、荆、防、苏子、枳壳、麦芽、杏仁之类,或加生姜、葱白。结者散之,保赤之善也。(许宣治)

  结胸

  结胸一证,幼科本无是名,由仲景《伤寒论》中,有下早表邪入里则为结胸;亦有热已入里,失下而成结胸者。病在脐之上,满而拒按,此阳明胃腑证也。结有轻、重,故有大、小结胸之辨。若近世幼科之所谓结胸者,乃肺中痰热结聚,非胃腑之病也。盖肺为五脏华盖,上通于鼻,外合皮毛,其儿本有痰热,复感风寒,肺气外不得通,内何由化?以致发热咳嗽,痰鸣喘筑,甚至鼻煽口张,面青目直,此皆表气未开故也。予治冬令严寒,有用麻黄汤而解者,有用姜苏饮而散者,三时则用畅肺饮加减,一切金石之品,概置不用。故于结之未甚者,十保十全。若已经庸手,及服过金药化痰丸等,则解散为艰。胃气强者,尚能旋转五、六。惟肺为降利之药所逼,镇坠之性所压,提之不动,胶固不开,肺既填实,金顽不灵,肝木无制,而惊风作矣。医又不知从肺治,更用镇惊之剂,愈远愈离,从无一活。是皆医家未究结胸之原,由于肺气之壅闭。妇女见儿痰甚,视丸散为至宝,甘受其误而不悟,良可扼腕!(许宣治)

  风温

  风温者,春月受风,其气已温。《经》谓∶春气者,病在头,治在上焦。肺位最高,邪必先伤。此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤。幼科见其身热咳嗽,不知肺病在上之旨,妄投荆、防、柴、葛,加入积、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属,辄云解肌消食。有见痰喘,便用滚痰丸,大便数行,上热愈结。幼稚谷少胃薄,表里苦辛化燥,胃汁已伤,复用苦降丸药,以致脾胃阳和伤极,陡变惊痫莫救。

  ○按风温肺病,治在上焦。夫风温忌汗,初病宜用辛凉,若杂入消导发散,不但与肺病无涉,且劫尽胃汁,肺乏津液上供,头目清窍为热气熏蒸,鼻干目瞑,上窜无泪;或热深肢厥,狂躁溺涩,胸高气促,皆是肺气不宣化之征。

  斯时若以肺药少加清降,使药力不致直趋肠中,则上痹可开,诸窍自爽。无如庸医佥云结胸,杂用连、蒌、柴、枳,苦寒直降,致闭塞愈甚,告毙甚多。

  ○按此证初时发热喘嗽,首用辛凉,清肃上焦,如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀仁、蒌皮、花粉之属。若色苍热甚烦渴,用石膏、竹叶辛寒清散。若日数渐多,邪不得解,芩、连、凉膈亦可选用。倘热邪逆传膻中,神昏目瞑,全无涕泪,诸窍欲闭,其势危急,必用至宝丹或牛黄丸。若病后余热,只宜甘寒清养胃阴足矣。(《临证指南》)

  夏热

  暑热一证,古人以白虎汤为主方,后贤刘河间谓温热时邪,当分三焦投药,以苦辛寒为主,若拘六经分证,仍是伤寒治法,致误多矣。盖伤寒外受之寒,治从汗解;口鼻吸入之寒,治当温里。论幼稚病暑热,时下不外发散消导,加入香薷或六一散。但暑必兼湿,暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阳,胃汁受劫,变病甚多。发泄司令,里真自虚。张凤逵云∶暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下。可称要言不烦。(《临证指南》)

  秋燥

  秋深初凉,稚年发热咳嗽,证似春月风温。但温乃渐热之称,凉即渐冷之意。春令为病,犹是冬藏固密之余;秋令感伤,恰值夏热发泄之后。然虽体质虚实不同,而温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病。

  世人误认暴感风寒,混投三阳发散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴凉外束,身热痰嗽,宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔,投一、二剂亦可。粗工亦知燥热为病,与泻白散加芩、连之属,不知苦愈助燥,必增他变。

  当以辛凉甘润,燥气自平。

  ○秋燥一证,气分先受,治肺为急。若延缠日久,病入血分,又非轻浮肺药可医。

  须审体质证端,古谓治病须活泼泼地,如盘走珠耳。(《临证指南》)

  选案

  翁姓子,生数月,证患秋燥,潮热咳嗽如疟。幼科发散不效,忙令禁乳。更医用泻白散加芩、连,昼夜烦热,喘而不咳,下利粘腻,药后竟利药水。余曰∶稚年以乳食为命,饿则胃虚气馁,肺更不爽。乃与玉竹、甘草、广皮,竹叶心,一剂热缓。与粳米、南枣、甘草、沙参二剂,与乳并进,令其竖抱勿倒,三日全愈。(《临证指南》)

  冬寒

  深秋入冬暴冷,折伤外感,发热,头痛,身痛,呕恶,治从太阳。风伤卫,用桂枝法;寒伤营,用麻黄法。

  小儿肌疏易汗,难任麻、桂重表,轻则紫苏、防风,身痛用羌活,然不过一剂。伤风亦肺病为多,前、杏、枳、桔之属,辛胜即是汗药。其葱豉汤,乃通用要方。若肢冷寒战,呕吐自利,或身无热,即从中寒里证,治分三阴。但小儿太阴中寒证多,厥阴间有。若冬令应寒,气候温暖,当藏反泄致病,名曰冬温。温为欲热之渐,非寒证得汗可解。若涉表邪一、二,里热必兼七、八。是瘾疹、丹痧,非徒风寒一途。或外受之邪,与里邪相薄,亦令郁于经络;或饮醇浓味,里热炽烈,而卫不与营和;或不正之气内侵,即有腹痛下利诸证。治法以里证为主。稍兼清散,设用辛温,祸不旋踵。(《临证指南》)

  附方

  柴胡梅连散 柴胡、前胡各三钱,胡黄连、乌梅各一钱。上 咀,每一钱,童便一盏,猪KT 一枚,猪脊髓一条,韭根白半钱,同煎,不拘时温服。

  暑风饮子 治暑风急惊。防风、柴胡、香薷、连翘、赤苓、半夏、钩藤钩、石膏、扁荚叶、甘草。风胜加羌活;热胜,舌如杨梅加黄连;小便不利加木通;人事昏迷加鲜菖蒲。

  大青膏 治伤风吐泻。青黛、天麻各一钱,朱砂、干蝎、白附子各五分,天竺黄、乌梢蛇肉各二钱,麝香二分。各为细末,蜜和成膏,薄荷汤化服,每一小豆许。

  钩藤饮 人参、犀角各五分,全蝎、天麻各二分,甘草一分,钩藤一钱。

  蝉蝎散 慢惊,阳证尚在,宜用此方。蝉蜕二十一个,全蝎七个,南星一个,甘草二分半,为末,每用一钱,姜枣水煎服。

  醒脾散 治脾困昏沉,吐泻不止,渐成慢惊。人参、白术、茯苓、甘草、白附子、天麻、僵蚕、木香各五分,全蝎二分半。上为粗末,每用二钱,姜枣水煎服。

  乌蝎散 治慢惊纯阴证,吐泻不止。人参、白术、茯苓、炙甘草、南星、川乌、全蝎,同锉粗末,姜枣水煎服。

  黄土稻花汤 治暑风吐泻,将成慢惊。黄土一两,稻花一合,人参五分,陈皮四分,半夏五分,茯苓七分,甘草二分,乌梅肉五分。新汲水,搅黄土,澄清煎药;汤熟,入稻花,再煎数沸,温服。如无稻花,以生谷芽代之。

  蒿虫丸 治急惊神效。朱砂、轻粉各一钱。上为细末,取青蒿节内虫,同研,丸如麻子大,晒干,瓷罐收贮。一岁一丸,人乳化服。(蒿虫须七月初旬取,迟则生翅飞去。)

  紫霜丸 治惊积。代赭石二钱,杏仁二十一个,巴豆二十一粒。为末,饭丸粟米大,每服五、七丸,煎皂角仁汤下。

  猪心汤 治小儿痫证。用甘遂末一钱,猪心一个,批作两片,入甘遂末药在内,线缚,湿纸包裹,文武火煨熟,取药细研,入辰砂末一钱,和匀,分作四丸。每服一丸,猪心汤化下,神效。

  紫河车丸 治先天不足,痫证频发。紫河车(即小儿胞衣)肥浓者一个,洗净,重汤蒸烂,研入人参、当归末,和匀为丸,如芡实大。每服五、六丸,乳汁化下。

  摩药 治小儿客忤。用豆豉数合,水拌令湿,捣熟,丸如鸡子大。先摩儿囟顶、足心各五、六遍;再摩心口及脐。摩之食顷,破视丸中有细毛为验,掷丸道中,痛即止。

  花火膏 治夜啼。灯花一颗。涂乳上,命儿吮之。

  蝉花散 用蝉退下半截为末,一字,薄荷汤入酒少许调下,其啼即止。若用上截,即复啼。

  布袋丸 治小儿丁奚、哺露、无辜疳。人参、白术、茯苓、甘草、芦荟各五钱,夜明砂、使君子、芜荑各二两,共为末,蒸饼糊丸,晒干,每粒约重三钱。日用一丸,布袋盛之。另切精猪肉二两,同煮汁服,肉亦可食。其袋取起,悬挂风处,一丸可煮数次。

  蟾蜍丸 治无辜疳。大蟾蜍一枚。先取粪蛆一杓,置木桶中,以尿浸之;却将蟾蜍跌死,投与蛆食一昼夜;用布袋盛蛆,置急流水中一宿,取出,瓦上焙干为末,入麝香一字,粳米饭丸麻子大。每服二、三十丸,米饮下,其效如神。

  鸡肝药 治疳疾。鸡肝一具,雄黄、牛黄各半分。先将鸡肝剖开,取二黄药末放于肝内,合好;再用酒酿半钟,将鸡肝浸酒酿内,隔汤炖熟,晒干研末,调服。或就热啖食亦可。

  七味白术散 治小儿吐泻,或病后津液不足,口干作渴。人参、白术、茯苓、炙甘草、木香、藿香各一钱,干葛二钱。为末,每服一、二钱,水煎。

  涂囟法 用龙骨,醋磨浓汁,摊青绢上,焙温,紧束头颅,一日一换。

  龟背丸 麻黄、防风、独活、前胡、当归、大黄、枳壳各三钱。为细末,糊丸黍米大。每服十五、六丸,食后米汤下。

  龟胸丸 大黄七钱半,天冬、百合、杏仁、木通、桑白皮、甜葶苈、朴硝各五钱。为细末,蜜丸绿豆大。

  温水研服五丸,量儿大小加减。

  温脾丹 治脾冷多涎。丁香、木香、半夏各一两,白术、青皮、干姜各半两。捣为细末,蜜丸黍米大。每服十粒,米饮下。

  金朱丹 治脾热多涎。金箔、朱砂、半夏、南星各一两,茯苓、石膏各半两。细研,姜汁和丸黍米大。每服十粒,人参汤下。

  汪广期拟方 治食积日久。五谷虫、锅焦粉。

  又方 外感鼻塞,咳嗽,肺受风邪宜之。前胡、杏仁、桔梗、甘草。

  又方 发热头痛,宜解表。秦艽、甘草、菊花、生姜。此方寒家得之程敬通先生,治西门汪大有家小儿。

  风温汤 治春月伤风,发热汗多,不可妄散。玉竹、料豆、甘草。此方百益先生及先大人常用。

  至宝丹 犀角、朱砂、雄黄、琥珀、水安息香膏、玳瑁各一两,龙脑、麝香各一钱,牛黄五钱,金银箔各十五斤。为极细末,将安息香膏重汤煮,入诸药研和。分作百丸蜡包,临服剖开,参汤化下。

  牛黄丸 牛黄二钱半,朱砂、郁金、丹皮各三钱,冰片、生甘草各一钱。蜜丸,新汲水化下。

  卷十五·痘疹精华

  痘科纲领

  痘原

  上古无痘疹,周末秦初乃有之。(《医学入门》)

  痘疮一证,俗曰天疮。原其所由,实由胎毒内蓄,而复因时气外触,其毒乃发,故传染相似,是亦天行疫疠证也。但考之《内经》,则止言疡疹,即今斑疹之属也。故自越人、仲景、元化、叔和诸公,皆无言及痘,可见上古本无是证。而今何以有之?愚谓近代之毒,必以醇酒五味造作太过,较古人之恬淡,相去远矣!或者未信余言,第观藜藿、膏粱之家,即有不同。今之北域亦不出痘,原其所由,实由是耳,岂果彼无胎毒邪?(张景岳)

  痘疹之原,有论秽毒者,有论淫火者,有论时行正病者,靡有定论。将谓秽毒淫火耶?则一岁之中,大而郡县,小而村落,病者相似,而死相继,未必人人若此之甚也。将谓时行正病耶?何以自少至老,但作一度,厥后再无传染也。盖父母于子,一体而分,精血之毒,已蓄于阳施阴化之始,固不待诞生之顷,咽其血而后有也。然则待时而发者,胎毒也。或速而危,或徐而顺,或暴而死者,气之微甚所使也。发则其毒泄矣。所以终身但作一度,后即有其气,不复传染焉。

  ○痘为胎毒昭昭矣!其间或疏而轻,或密而重,或重变轻,或轻变重,变化叵测。是又有说也,疏而轻者始终如一,密而重者变怪百出。或因父母相传而然,或因疫疠相染而然,或因鬼疰相着而然。杳冥恍惚,出于闻见思虑之所不及。此与智者道之,痴人前不必说梦也。

  ○按痘疹之发,显是天行时气。廛市村落,互相传染,轻则俱轻,重则俱重。虽有异于众者,十之一二而已,岂概谓胎毒哉!

  然疫疠终身不染者,比比皆是,而痘疹无一人得免;疫疠一染之后,不能保其不再染,而痘疹一发不再发。则胎毒之说,又何可尽废乎?至谓淫火秽血,古亦有之,而何独无痘疹之患?欲以破胎毒之说,则又不然,天下之无而忽有者,多矣。草有名虞美人者,虞美人,项王宠姬也,为项王死,世哀之,为之歌。对草倚声凄恸而草辄摇,草无情识也。方其未有楚,则宠姬亦无,况有草耶?一切众生,妄自颠倒而成三界,如之,又何疑乎痘疹?(万密斋)

  按胎毒之轻重,人皆易明,若外感之气,人莫能晓。夫天地间只有六气,气平则为和,气不平则有胜复。

  胜复至极,则为厉气,为疫气、瘴气,更有道途中秽浊气。人若感之,不拘老幼俱病。今出痘所感之气,则异乎是。此气独与未泄胎毒之儿两相感触,未闻痘证盛行之时,已出过痘之儿亦染患也。考是气,自古迄今,从未有人申帮助白确为何气,故前贤于痘证一科,因不明其气之源,不无偏执之弊。有喜于寒泻者;有喜于温托者;有先用寒泻,而后用温补者;有先用温托,而后用清解者;更有不审儿体之虚实寒热,俱宗费建中《救偏琐言》,每于发热见点时,概用大黄、石膏、黄连、犀角、羚角等,不知费氏之书名为“救偏”,乃救惯用热药之偏耳。若本不偏,而宗其法,反至偏矣。婴儿之命,其何以堪!(《临证指南》)

  痘者,受胎之始,其毒浸浃骨髓,一呼一吸,久随气血营运。然虽随之营运,终非我之族类,其性必异,一旦其类来召,则摇撼震动,离而去之。其去也,初与气血一家,今与气血各党,邪正不合,彼此欲别,必与争战。战而气血胜,则毒亡而人存;战而毒胜,则气血败,毒由是外灭肌肤,内戕骨髓,而人死矣。(《黄帝逸典》)

  调护

  如天时大寒,盖覆常宜温暖,勿使受寒,恐毒瓦斯为寒所触,而不得出也。如天时大热,不可盖覆,欲宜清凉,勿使客热与毒相并,致增烦躁,使疮溃烂也。如时有迅雷、烈风、豪雨之变,宜谨帏帐,添盖覆,多烧辟秽香,以辟一时不正之气。

  ○卧处常要无风,又要通明,切忌幽暗。夜静不断灯火,不离亲人看守,恐要饮食,一时得具,或有痛痒,与之抚摩。(闻人 )

  布痘如值严冬,房中多置炭火,有回天之能;盛暑多盛冰水,得清心之喜。务须四时和暖如春,令气血和畅为妙。(《冯氏锦囊》)

  凡出痘,须开窗以通天气,居楼下以通地气,宽衣带以通血气。(《橡村痘诀》)

  避秽

  痘疮宜避一切秽恶气及外人入房。远行劳汗气,腋下狐臭气,房中淫液气,麝香臊膻气,妇人经候诸血腥臭气,硫黄蚊烟气,厕缸便桶气,误烧头发气,吹灭灯烛气,鸡毛鱼骨气,葱蒜韭薤气,以上皆不可犯。须要时常烧乳香之类。芬芳之气,使之常闻,则营卫调畅,可无倒 陷伏等患。(李东垣)

  木得桂则枯,雌黄遇胡粉则黑,柑得脯则坏,物之相畏如此,疮痘之畏秽恶杂气,其理亦然。(闻人 )

  脉候

  凡看痘,一见发热,即当察脉。盖痘疮将出,未见形迹,必先发热,既见发热,脉必滑数。但见滑数有神,而不失和缓者,其痘必轻;若滑数加倍,而犹带和缓者,其痘必重;若滑数之甚,又兼弦躁,或芤急无神,而全无和缓者,其痘必危。故余于初热时,便能断其吉凶,人多惊服,而不知所窥在脉耳。此法但全握小儿之手,单以拇指诊之,亦最易也。(张景岳)

  看法

  用纸捻饱蘸麻油烘干,临用再蘸其油,于灯上略炙,照时须将门窗尽闭,致令黑暗。欲视其左,火移于右,欲视其右,火移于左,上下同法。则痘之多少,色之如何,可以预见。疹则浮于皮外,肉内无根;痘则肉内有根。若以日光观之,则难辨矣。(《冯氏锦囊》)

  初热之时,以红纸捻蘸香油燃火照之,验其生意有无。又以手指摩其两颊,如红色随手转白、随白转红,谓之血活,生意在矣;如揩之不白,举之不红,是为血枯,纵疏不治。又看目睛,神光 然,唇舌红活如常,而无焦燥之色,乃为吉证。(《证治准绳》)

  凡看痘,须见天光,则辨认不瘥;暗室燃纸条,多恐有误。抱儿于亮处为妙。(《橡村痘诀》)

  观痘不必启手足,但观头面。头面者,诸阳之会,上应乎天,所谓身半以上,天气主之是也,故以少见为贵。肢体者,下应乎地,所谓身半以下,地气主之是也,虽多见无伤。(《黄帝逸典》)

  凡看痘有三要∶平日间,预知出痘轻重,一也;发热时,知痘出与不出,二也;见点时,辨痘是否,三也。

  平日脉洪大匀净者吉,弦紧散数者凶,手足心及脐尻耳叶热者凶,神气清者吉,神气浊者凶。将来出痘之轻重可知也。发热时有似寒食惊风,医若误认寒食治之,犹无大害,若误认惊风,乱投金石,妄攻其里,泄泻真元,或不见点而死,或随见随没而死,或成浆后不能收 而死。有等痧疹红活磊落,若有根盘,看者误认逆痘,抑知痧疹出后,必咳嗽痰壅,或作泻鼻衄,神思自清,身体自凉,与痘迥别。有等水赤痘,有大有小,有浆有瓣,自顶至足,红活可爱,看者误认正痘,抑知水赤豆,齐起,齐浆,齐 ,不如正痘之三朝齐,五朝浆,七朝 。

  其形色明亮如珠,皮薄易绉,神思如常,与正痘有别。(叶杏苑)

  恶寒无汗,头痛脊强,伤寒之所有,痘证之所无。两眼含泪,鼻气出粗,睡中微惊,耳颧纹见,痘证之所有,伤寒之所无。(徐春沂)

  部位

  诸疮皆属心火。心之华在面,痘疮之候,但以面之部位占之,思过半矣。且痘疹俱属阳毒,诸阳皆聚于面,吉凶善恶,尤易见也。额属心火,如印堂以上,发际以下,横两日月角位,先见红点,先浆先 者,此恶候也。

  盖心为君主,毒发于心,故先见于其位,心危则十二官皆危。左睑属肝,右睑属肺,如两睑先见红点,磊落者吉;如相聚作块,其肉硬肿者死。盖肝藏魂,肺臧魄,生意既绝,魂魄将离,故不治也。颏属肾,承浆横抵两颐,先见红点,先发先 者吉。此位虽属肾,然三阴三阳之脉皆聚于此,阴阳和,故可治也。鼻属脾土,若准头先出先 者凶。盖脾属土,四脏禀命于脾,毒发于脾土,败则四脏相随而败,故延绵日久,而后毙也。肾之窍在耳,心寄窍于耳,心肾皆少阴君火也。又少阳相火之脉,行于耳之前后,凡耳叶先见红点者凶。盖君、相二火用事,燔灼之势难以扑灭也。惟口唇四围,先出先起先 者大吉。盖阳明之脉,夹口环唇,胃与大肠主之,无物不受故也。(翟益都)

  顺逆险

  痘疹有顺逆者三∶有时之顺逆者,春夏阳气发生,痘疹为顺也;秋冬阳气伏藏,痘疹为逆也。有虚实之顺逆者,如便闭能食,是为实为顺也;如便泻不食,是为虚为逆也。有出入之顺逆者,出者为顺,倒 陷伏者为逆也。(钱仲阳)

  痘书云∶春夏为顺,秋冬为逆。春时之顺固不待言,秋凉治痘亦多顺手。若时当酷暑,三分痘便抵十分,刻刻防变,不可不慎。冬时虽似难调,犹愈于夏日也。

  ○顺逆在天,险证在人。顺者十中三、四,逆者十中一、二,险证居其大半。故于治法,须要随时讲论。(《痘诀余义》)

  春夏为顺,秋冬为逆。此亦语其生长收藏之理尔,岂有春夏皆顺而吉,秋冬皆逆而凶者乎?如春失奉生,夏失奉长,则春夏亦逆也;秋能养收,冬能养藏,则秋冬亦顺也。惟痘出一般疏密得所,不愆其期,证之顺也;痘出夹杂,带斑带疹,稠密无缝,常失其期,证之逆也。噫!春夏为顺,秋冬为逆,古人之言,岂真拘拘于时令之说耶?盖春夏,发生之令也;秋冬,杀伐之令也。痘疮之出,起发者,得春夏之令,所以为顺;陷伏者,得秋冬之令,所以为逆。其斯之谓欤?(万密斋)

  痘疮一证,顺者不必治,逆者不能治,所当治者惟险证耳。何为险证?如根窠顺而部位险,部位顺而日期险,日期顺而多寡险,多寡顺而颜色险,颜色顺而饮食险,饮食顺而杂证险,杂证顺而治疗险,治疗顺而触秽险,然犹有最险者,则在元气与邪气耳。若邪气虽强,元气亦强者无害;若元气一馁,邪气虽微者亦危。设或犯之而不速治,则顺者不顺,而吉者变为凶矣。凡此数者,皆痘中之要领,所当察辨也。(张景岳)

  逆证亦有得生者,未可舍之不治也。险证必无死理,其有死者,医之过,非痘之过也。今有拣顺证治之,以混俗沽名,而弃其险者,吾是以恶《金镜录》等书分证之言为不仁也。(吴天士)

  元气

  看痘先看元气。痘儿元气非有非无,惟心领意会而已。如形色初善,而终变恶者,元气内竭也;形色初恶,而终归善者,元气内强也。元气本也,形色末也,故善治者必求其本。(《慈幼筏》)

  人知痘藉气血,不知痘之所藉尤有超于气血者。盖元气盛,则气血流通,而领逐,而负载,并行祛毒,痘必应期而开落。元气一亏,则在外者内不续,在内者外不固,毒肆妄行,或出或入,而为外剥内攻矣。调养真元,补益气血,诚治痘完策,不得已而欲攻他证,中病即止。(魏桂岩)

  气血

  治痘以气血为本,犹治国以仁义为要。盖气居中,君道也;血附外,臣道也。气正道尊,而能圆、能领、能拘、能含、能光泽、能逐、能黄、能解;血正道顺,而能附、能载、能制、能敛、能红活。此气血各得其职也。气失其正,则为热、为陷、为痒塌、为颤、为吐、为泻、为狂烦、为灰白;血失其正,则为寒、为肿、为滞、为谵语、为紫黑。此气血各失其职也。(魏桂岩)

  气有生血之功,血无益气之理。故气不可亏,亏则阳会不及,而圆晕之形不成;血不可盈,盈则阴乘阳位,而倒 之祸立至。是以治虚证当补气为先。盖气有神而无形,补则易充;血有形而无神,补难速效。况气阳而血阴,阴从阳,血从气,理也。故补气不补血,使气盛而充,血亦随之而盛矣。

  ○气过热则 ,血过热则斑;气不及,则顶陷不起,血不及则浆毒不附。(翁仲仁)

  气居亲上之尊,则痘顶尖圆白润;血安亲下之分,则四围色晕红活。若通顶红色,必不能浆,八、九日痒塌而死。此非血之过,由气亏而失其尊,故血得妄行,而僭居其位耳。大补其气,犹或可救;误认血热,以凉治之,毙矣。

  ○夫包血成圆者,气也。气能拘血制毒,则痘晕必光明而红活。顶陷者气之虚,塌陷者气之离。

  晕枯者血之虚,根散者血之离。圆也晕也,气血之所为也。而所以成圆成晕者,气血不得专也。

  ○气血有常,但不能盈于常,而能亏于常。然亦有时而盈者,何也?毒壅于气,火搏于血耳。斑者血有余也, 者气独盛也。(《慈幼筏》)

  毒

  痘毒在人身,无处不有,然其发也有次第。自骨髓而达于筋。肾主骨,血气壮盛,毒尽送出于筋,则肾经毒解。自筋达于肌肉。肝主筋,气血充足,毒尽送出于肌肉,则肝经毒解。自肌肉达于血脉。脾主肌肉,血气充足,毒尽送出于血脉,则脾经毒解。自血脉达于皮毛。心主血,气血充足,毒尽送出于皮毛,则心经毒解。自皮毛达于疮窠。肺主皮毛,气血充足,毒尽送出于疮窠,则肺经毒解。五脏毒解,血化为脓,毒从脓化,痂结 落,而功成矣。若出于筋,而少留于骨髓,则壮热、口干、闷乱;出于肌肉,而少留于筋,则搐搦、牵掣、紫黑、潮热;出于血脉,而少留于肌肉,则发痈肿于四肢;出于皮毛,而少留于血脉,则痘不圆肥;出于疮窠,而少留于皮毛,则痂落迟,而多麻瘢。(翟益都)

  痘毒与诸疮毒不同。诸疮毒未成形,可解散内消而愈,既成形,而未成脓,犹可逐散,不成脓而愈。痘毒发自先天,应期开落,不可内消,不能逐散,全仗气血送毒归痘。

  ○痘毒蕴结于脏腑骨肉之间,与血气浑成一块,未曾破解,有感之后,渐渐分离,如胎之将产。此“解”字,乃分形解体也。故痘出一分,毒解一分;痘出二分,毒解二分;痘尽出,则毒尽解。特在肌肉之间而未化耳,出不齐,胀不起,脓不化,痂不结,气血弱也,速宜助之。助之者,恐胶结难解也。若曰未出,可解之不出;多出,可解之少出;将使胎之在腹者,可使之不产;将产,亦可使之不产乎!

  ○痘不为害,惟毒为害。毒尽附于痘中不为害,惟不尽附于痘中则为害。故无论随所因而用何剂,必少加穿山甲末,透其窍而逐之,使毒归于颗粒而后已。又必加白芍敛其血,而收其毒,使无一分渗漏旁溢,治法其庶几乎!

  ○痘未出前,升发微汗,使毒瓦斯宣通,毒出外,而内自安也;既出后,调气助血,使浆路充盈,浆始化,而毒无不尽也。

  ○毒停肌肉则发肿,毒滞皮肤则作臭。肌肉。阳明主之属土;皮肤,太阴主之属金。痈肿土象,腥臭金象,各从其类也。(《慈幼筏》)

  人之有痘毒,犹石之有火也。毒感则出,不感则不出,犹石之火,击则见,不击则不见也。人言痘可以稀,试抱此石浸之江河千百年,取出一击,吾不知果有火否也。(朱一麟)

  人身之火,毒也,与天时之火遇,则天时之火亦并而为毒。

  毒即火也,火即毒也。有火毒甚而气血不虚者,未有气血虚而无火毒者也。故治痘用补法,要安顿得毒瓦斯住。

  ○胎毒轻,感时气亦轻,故其痘稀;胎毒重,感时气轻,痘虽密,犹为可救;胎毒轻,感时气重,解去时疫,痘自然顺;若胎毒本甚,兼逢疫疠之气,其有能治者鲜矣。

  ○吴氏《痘诀》云∶气血之分,犹清浊之本乎上下也;气血之交,犹阴阳之互为根据附也。当分不分,毒结之;当交不交,毒隔之。知升阳散郁,何不分之患?知清热解毒,何不交之忧?予师最服此一条,但云“结”字、“隔”字,须要参透。结者,散之,升阳散郁是已;隔字要钻得通,清热解毒,治法未为尽善,行之既久,始知用太乙保和汤。

  ○痘之生死,在毒归窠与不归窠。用药之妙,于补泻之外,别有会意。毒归窠则生,不归窠则死。毒归窠,则点粒圆稳而光壮,根盘收紧,人事清爽,痘虽多无害。毒不归窠,其患有二∶其一,火毒太盛,表剂之中未驭清凉,一发无制,点粒为其所烁,致成焦萎,或点粒匾阔歪斜,隙地散而成斑,种种恶状,急宜泻火之中领毒归窠;其一,元气本虚,火毒又盛,弱难制强,不能统摄,毒瓦斯散漫,或头面预肿,或发紫 ,痘点不长,此谓虚中夹毒,清补两难。予前有太乙保和汤之论,寓补益于清凉活血之中,虽然合法,在四、五朝用之者多,而三朝出齐,根窠不立,另有方法,名摄毒汤,人参、当归、生地、丹皮、桔梗、甘草、蒡子、连翘、紫草、川芎、防风、栀子、腹皮、贯众合为一剂,所谓领毒归窠者也。

  ○领毒归窠,即古人松肌透毒之义。虚证欲补,一味闷补,肌何由透?实证欲清,一味呆清,肌必不松。药之佐使,将之先锋,领毒归窠,则非补泻之力,全仗佐使之功也。防风卒伍之职而无专司,山楂散结有功而无透力,三、四朝,清凉剂中,领毒归窠。一部本草,舍腹皮、贯众,别无可用之药。(《橡村痘诀》)

  火

  痘、疹二证,皆言火者是也。然轩岐之火义有三∶曰太过、曰平气、曰不及。太过之火,是谓赫曦炎烈之气也,其毒甚,治宜清解;平气之火,是谓升明蕃茂之气也,其毒平,不必治之;不及之火,是谓伏明屈伏之气也,其毒陷,治宜培补。此阴中有阳,阳中有阴之义,亦痘疹万病之法旨。使不知此,尚敢云医!(张景岳)

  痘之为用,全赖火以成功。釜中无火,何由蒸化?但火太盛,则有食气之患,故不得不清。里证既平,痘点稍开,急宜转手。若寒凉太过,七朝以后,多生变证,皆凉药之误也。(《橡村痘诀》)

  热

  五谷不热不结,痘疮不热不彻。但热太过者真阴灼,不及者真阳衰。故痘之始终,全顾热之深浅何如耳。(《岐黄书》)

  凡病皆发热,痘亦必发热。然热同而所以热则异。盖病自外来,痘从中出;病由中虚,痘为虚中。

  ○见点前后,毒与血别,动而后定,危而后安,周行故道,乃复招气,如妻之招夫归也。气亦随亲血以卫之,如夫之归顾妇也。故汗出热退,而身凉矣。

  ○所以热退身凉而见点者,上也。毒微而血不亏也。血不亏,则不盗气,气血相附,以待毒化。

  ○见点而后热退者,中也。毒伤血也。血被毒伤,必待气充血足,斯返旧日之平和。

  ○热未几而遽见点者,下也。毒盛伤血也。伤甚,则血枯不能滋润夫气,气乃无家,气既无家,乃罔顾家,反助表邪,一涌而出,则气不卫表,门墙崩而远见室中之物矣。

  ○点齐之后不复热矣。若仍发热,是毒郁于中,而欲重出也。至胀浆时又必发热。若应热不热,是气惫而不能蒸毒使之化,久之必亡。

  ○ 时当身凉不热矣。倘有余热,是气血大虚,须求补益。否则血虚不能招气,气为飞扬,不能尽祛其毒而腐于外,此时毒既为毒,不得复与血混,气因衰焉,毒乃猖狂侵血而为热。慎哉!热之发也。

  ○发热之初,清毒,则毒伏于内而不出;退火,则血凝于中而不流;攻发,则气伤于外而不遍。是皆不明于病之为热、痘之为热也。辨哉!热之发也。(《黄帝逸典》)

  痘疹属阳,无热不成,亦无热不散。所以非热不能出见,非热不能起发,非热不能化浆,非热不能干浆。

  此痘疮之终始不能无热,亦不可无热也。但热贵其微,不宜其甚。盖热甚者毒必甚,而痘出必重;热微者毒亦微,而痘出必轻;无热则不成、不化。此热固痘之常也。凡治痘者,不可尽除其热,若必欲尽去之,则未有不成阴证而败者矣。(《景岳全书》)

  痘证,凡出胖贯 ,各欲其身热一番,是其正候。(《仁端录》)

  痘始终藉热成功。先三日热而后出,出齐则退;浆行又热,浆足则退;回浆又热,浆回则退;结痂、收、落痂又热,名曰烧瘢。此皆不宜凉解,凉解则气血凝滞,痘毒留中而祸作矣。(《慈幼筏》)

  虚实

  凡痘灰白,不红绽,不起发,出不快,昏暗顶陷,皆表寒而虚;二便清利,身凉,手足口气俱冷,不渴少食,唇白涕清,饮食不化,皆里寒而虚。夫表虚者,以补气为主,而补血次之;里虚者,于补血之中,而兼补气。苟能补气,则脾胃自壮,胃气随畅,在后必无陷伏之忧;既能补血,则气血周流,送毒出尽,不致凝滞,在后必无痒塌之患。凡红紫、干滞、黑陷、焦枯者,皆表热而实;大便秘结,小便赤涩,身热鼻干,唇燥烦渴者,皆里热而实。如表热者,则宜清凉解表,而分利次之;里热者,则重于解毒,而兼清凉,或在二、三日之前热毒盛者,微下之。盖凉血不至红紫,解毒则免黑陷。故表虚不补,则成外剥;里虚不补,则成内攻。表实过补,则不结痂;里实过补,则发痈毒。

  ○身发壮热,毛直皮燥,睡卧不安,腮红睛赤,气粗烦渴,腹胀便秘,喘急,皆实证也。又见呕吐之证,似虚也。然不知热毒在内不得伸越,则上逆攻冲而吐。《经》云诸逆冲上,皆属于火者是也。治从升阳发散。又有泄泻之证兼见者,似虚也。然因热毒郁盛,熏炙脾胃,不得外达,则毒从下陷,寻窍而出。《经》谓暴注下迫者是也。古云∶未出而泻者生,既出而泻者死。治以升提发散,引毒外达,毒得外解,则内泄自止。又有不思饮食,书云不思饮食皆属内虚者是矣。然不知郁热之证,毒瓦斯在内,不得升达肌表,二便秘结,腠理阻塞,热毒壅盛,腹胀喘急,不思饮食者,必然之势也。治以升提发散,引毒达表,则热气有所伸越,而脏腑和平,饮食自进矣。若误用丁、桂、半夏等热药于呕泻不食之证,是以热攻热而转增烦剧;用参、 、苓、术等补剂于腹胀不食之证,则邪得补而愈盛。医之过也。(翁仲仁)

  问∶痘以气血为主,气血实,气血虚,皆有死证。何也?予曰∶实证之死,血凝气结;虚证之死,气离血散。(许宣治)

  凡所言实热、虚寒,即一日之间,俄而实热,俄而虚寒,须时刻审谛,前后的确,不可概拘。(《仁端录》)

  轻重

  一发便出尽者,重;疮夹疹者,半轻半重也;出稀者,轻;里外微红者,轻;外赤里黑者,微重;外白里黑者,大重也;疮端里黑点如针孔者,势剧也;青干黑陷,昏睡汗出,烦躁热渴,腹胀啼喘,二便不通者,困也。(钱仲阳)

  标本

  病有标本,治有先后。有从标者,有从本者,有先标后本者,有先本后标者,有标本兼治者。视其急缓,不可胶柱而鼓瑟也。痘疮之候,自人身而言,则气血为本,痘疮为标;自痘疮而言,则痘疮为本,别证为标。

  如疮稠密,在标之病也,视其气之不匀,血之不周,以匀气活血为主,兼行解毒。此则标本兼治也。若疮起发,气或虚者补其气,血或虚者补其血。此缓则治其本也。气血充实,疮或壅遏者,单行托里解毒之剂。此急则治其标也。疮势太甚,咽喉肿痛者,以治咽喉为主。此急则治其标也。疮势太甚,自利不止者,以治利为主。此急则治其标也。利久不止,渐成坏证,救里发表,兼而行之。此亦标本兼治也。先救其里,后攻其表。此则先标后本也。大小便秘,烦躁喘呼者,急利之。此急则治其标也。疮势太甚,烦渴不止,以解毒为主,兼治其渴。此先本而后标也。凡此之类,扩而充之,以尽其余,则治不紊矣。(《证治准绳》)

  始终

  治痘贵乎慎之于始,而虑其所终。发热之初,烦渴便秘,腹痛腰疼,鼻干唇燥,惊悸谵妄者,此毒郁于内,防其伏而不出。若吐利不止者,防其中气虚弱,不能助痘成浆。故热则解之,秘则利之,惊则平之,吐利则止之。且如初出一点血,此春生之令也;至于起发,此夏长之令也;水化为浆,此秋成之令也;脓干结 ,此冬藏之令也。若初出而便含水,将发而便戴浆,脓未成而便收 者,此未至而至,谓之太过,须防陷伏倒 ,宜发表托里,兼与解毒。若应出不出,应起不起,应灌不灌,应收不收者,此至而不至,谓之不及。此血衰气弱,须防无浆斑烂,宜补托生浆,兼与匀气活血。又如初出而色艳者,则必皮嫩,嫩则易破,须防痒塌;相聚成块者,不可谓之疏,防有内伏;浆水清稀者,虽见成痂,防后发痈;头面预肿者,防其易消而内攻;咽痛者,须急解之,防其失音而挫喉;频更衣者,防其倒 ;多水 者,防其自利;目涩泪出者,防其肤翳。杜渐防微,治未病之良法也。(《冯氏锦囊》)

  形色

  尝观万物之生,雨甚则烂,旱甚则焦;生则鲜泽,死则枯暗;鲜泽则耸拔,枯暗则低垂。人情物理,何以异哉!(《黄帝逸典》)

  夫痘贵乎形色。谓之形者,始出尖圆坚浓,起壮发荣,滋长成浆,饱满充足,收 敛束完固,与水珠光泽者,皆正形也。或平或陷者,形之变也。是以初出之时,隐如蚊蚤之迹,空若蚕种之蜕,薄如麸片,密似针头,如热之痱、寒之粟者,必不能起发而死;若粘聚模糊,肌肉虚浮,溶软嫩薄,皮肤溃烂者,必不能收 而死。谓之色者,喜鲜明而恶昏暗,喜润泽而恶干枯,喜苍蜡而恶娇嫩。红不欲艳,艳则易破;白不欲灰,灰则难 。由红而白,白而黄,黄而黑者,此色之正也;若初出而紫滞,起发而灰白者,此色之变也。更有根、窠、脚、地四者,名虽各殊,总不离乎形、色二字。何谓窠?中透而起顶者是也。何谓根?外圈而红者是也。然圈之红否,则其中之虚实,与痘毒之浅深可见矣。窠之起否,则根之浅深,与气血之盈亏可定矣。所谓脚、地者,亦本乎根窠之圆晕,颗粒之稀密也。

  夫红晕之处谓之脚,凡颗粒界限分明,不散不杂者,此痘脚之明净也。空隙之处谓之地,凡颗粒不相连缀者,此地面之明净也。总之,根欲其活,窠欲其起,脚欲其固,地欲其宽。四者俱顺,痘虽重而无虑矣。然圆者气之形也,气盛则必痘窠圆满而周净;晕者血之形也,血盛则必痘窠光明而红活。故气虚则顶陷,气散则窠塌。

  然有气虚极而不塌陷者,乃火载之,是虽圆满,实空壳而如 也。血虚则晕淡,血惫则晕枯。然有血虚极而犹红活者,乃火上浮,是虽圆晕,实枯槁而不泽也。形色者,乃气血之标;气血者,乃形色之本。诀曰∶有盘有顶终须贵,有顶无盘却不宜。观此二语,则盘顶固俱属痘家之紧要,而盘更重于顶也。盘者即根脚之义也,顶者即充足之象也。总而言之,痘疮之始终,咸赖乎气血,即根脚亦必藉气血以乘载,充足亦必藉气血以营运。

  以形色较之,只可形平塌而色红活,不可形尖圆而色晦滞,所谓只教有色无形,休教有形无色也。(《冯氏锦囊》)

  痘者豆也,肖其形则生,不肖其形则死,形之不肖,元神竭矣。尖圆而突,周净而松,形之有神者也。如麸(白色)、如痱(壳空)、如疥(无根窠)、如蚕种(小黑)、如蛇皮(一片)、如蚊迹(血散)、如蚤斑(散根)、如汤泡(皮肉先烂)、如火刺(血干),形之无神者也。形而无神,可冀生乎?至于色也,欲如春花之缀露(红活光润),不欲如秋草之经霜(黑暗干黄)。红白两分,明润光活,色之有彩者也。如腻粉、如枯骨、如红米饭、如猪肝色,色之无彩者也。形不有神,色不见彩,生意可知矣。呜呼!神彩其生死之门户欤?

  ○凡形色大恶,气不交,浆不成,似为死矣。若精明爽朗,便食如故,而天庭有一、二悦目者,犹可发毒作臭痘而愈。

  何也?毒在外,不在内也。

  ○见点色白不红,未可便作虚治。若白而无神,唇舌淡润,或吐或泻者,真虚也。

  若白而起 色,唇舌干红者,非虚也。妄施温补,三日后渐变深紫,其误不浅。(《慈幼筏》)

  痘疮之发,身热和缓,达于表者必轻;闷乱烦躁,彰于外者必重。色贵润泽而嫌昏暗,贵光彩而嫌枯涩,贵淡红而嫌紫滞,贵鲜洁而嫌娇嫩。形贵圆净而嫌琐碎,贵高耸而嫌平塌。皮贵坚实而嫌虚薄。粒贵稀疏而嫌稠密。根窠贵收紧。痘分阴阳,见点活动,最忌浮肿,出要参差,血宜归附。耳后、颈项、心胸,少于他处为吉;眉棱、颧额,润而不滞为佳。色之红者,毒始出也;白者,毒未解也;黄者,毒将解也;灰白者,血衰而气滞也;焦褐者,气滞而血枯也;黑者,毒滞而血干也。如红变白,白变黄者,吉;红变紫,紫变黑者,凶。(翁仲仁)

  铺红者,一片如胭脂,如橘皮,此血热太盛,无成功之理。 红者,如以红水着纸,渐渐 开。翟氏加白芍以收束其根窠,甚妙。圈红者,根窠收紧,上吉之痘也。淡红滋润者吉。干红者,血热也,紫则热之甚也,夹斑者亦血热也。血热之药,上部用红花,下部用归尾。干红则润之,生地、当归之属;色紫热甚,方用紫草、茜根,不可纷纷乱用。

  ○凡看色当视儿之皮肤。儿肤本娇,颜色虽艳何碍?儿质苍浊,虽干红不泽,亦自成脓。

  ○娇红淡而无彩,如雨打桃花,谓之虚中夹毒,八、九日必然发痒,决难成功。

  ○淡白者,血之虚。亦有全无血色者,只要点粒圆净,白而不灰,参、 、乳酒、熟附、归、芎,亦可酝酿成脓。

  ○色如白饭者,自是虚能受补。色如炉灰,则虚中有毒,补法中酌兼解毒,所以为难。

  ○色淡紫如茄花者,最恶。五、六朝擦破,不待九朝而成外剥矣。

  ○焦紫如火刺者,凉血解毒,继以攻发,十中犹有五、六得生。

  ○有痘色之外,别有一层浮气,如花间之雾,火上之烟者,毒盛也。宜松肌透毒,痘起壮而浮气自退。(《橡村痘诀》)

  凡看痘,初起要根盘,则痘易长绽。倘尖瘦不肥,多险。成浆之后,务要根盘即化,一线圈红紧附,顶满滚圆,是为毒化。若顶陷皮皱,根盘黯僵,毒与气血交凝。实宜攻,虚宜补。

  ○痘顶属气,根盘属血。气领血载,毒得 炼化浆。凡体实者多火,治以清凉,火解浆成,误补则痈。其气虚血弱,色必淡白,形不雄伟,或顶陷,或皮皱,内证则恶心、少食、便溏,元气不能胜毒使之外出,多有内陷致变者,治宜保元汤、参归鹿茸汤、木香异功散。若肠滑不禁者,用豆蔻丸、白术散、理中汤多效。(叶天士)

  痘色初见深红,失于解散,渐至干枯黑陷,治当凉血退热。看其微甚,或利小便,或用解毒。顶虽平陷,不可专责气虚,例用参、 补剂,则气愈盛,而血愈干矣。(吴东园)

  痘之黑者,譬之于火,活则为火为红,死则为灰为黑。又气不胜其毒,故为之不充突而陷,不红活而黑耳。

  书谓变黑归肾,可笑也。此证牛黄散可治,或烧人屎与蜜水服之,最妙。(《仁端录》)

  疏密

  痘欲其疏,疏则毒少;不欲其密,密则毒盛。然疏密之分,尤有喜忌焉。如头面欲疏,是元首不可犯也;颈项欲疏,是管 不可塞也;胸堂欲疏,是神明之地,心肺之居,不可触也;腹背欲疏,是脏腑俞募之所附也。

  若夫手足,则不忌其密矣。谓之疏者,非但稀少也,即铺排磊落,大小匀净,亦可以言疏也。故不论疏密,而贵论磊落。颗粒分明、尖圆紧实,虽密无妨。谓之密者,非必盛多也,即攒聚粘连,模糊作块,不分点粒,虽只数处,亦可以言密也。初出红点才见,而表里热候便退者,此即可言其疏也。苟见点虽少,而大热不解,唇口燥裂,便秘烦躁,此由毒遏于中不能遽出,一、二日后复出,必然稠密,是即初出虽少,未可言其疏也。

  ○痘有先密后疏者,此夹疹夹斑也。初出一片红点,难以分辨,至起发后,斑疹退去,惟痘独在,故先似密而后疏也。有先疏后密者,此有顺逆。轻者三、四次出,大小不等,故先似疏而后渐密,此顺证也;若初出只面上胸前三、五处,颗粒模糊,根脚肿硬,待至起发,则一齐涌出,故先虽疏而后尤密,此逆证也。陆续出者,正气充足,毒瓦斯轻松,得以拘束也;一齐出者,表虚毒盛,不能约束,任其奔溃也。(《冯氏锦囊》)

  荣枯

  夫物湿则润泽,燥则干枯。荣枯之分,血实主之。故血者所以营阴阳、濡皮毛、流关节者也。疮本疏者,血不在多而易充足。疮本稠密,贵乎血之有余矣。苟血有余,则经脉流行,沦于肌肤,浃于皮毛,灌溉滋润,肥泽长养,自然形色鲜明,根窠红活也。如血不足,则经脉壅遏,窠囊空虚,黑燥而不鲜明也,枯萎而不肥泽也,皮肤皱揭而启裂也。《经》曰∶诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥。又曰∶燥胜则干。由其人血常不足,加以毒火熏灼,反兼燥金之化,精血并竭,是以有此证也。治宜活血养液,散热解毒,清金润燥,则干涸可回。

  其或湿气太过,疮本浸淫、溃烂、难 者,此又火极而兼水化也。脾强则生,脾弱则死。(《证治准绳》)

  老嫩

  痘疮喜老而恶嫩。苍蜡、娇红,色之老嫩也;紧实、虚浮,形之老嫩也;浓浊、清淡,浆之老嫩也;坚浓、软薄,痂之老嫩也。然老嫩之故,卫气主之。《经》曰∶卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也。是故卫气强,则收敛禁束,制其毒而不得放肆,乃色苍而蜡,形紧而实,浆浓而浊,痂浓而坚,自然易壮易 ,虽有邪风秽气,不能为害也。如卫气弱,则不胜其毒,而毒得以恣其猖狂之性,乃色娇而红,形虚而浮,浆清而淡,痂软而薄,必然易破难 ,不待邪风秽气,而先败坏矣。(《证治准绳》)

  日数

  世俗谓几日发热,几日出形,几日起发,几日作浆,几日收 ,此大略之言耳。痘有疏密,毒有微甚,人有虚实,岂可一切拘以日数?如疮本疏者其毒微,其人中气实,又能食,自然易出易 ,固不待于旬日者;如疮本密者其毒盛,其人中气实,又能食,营卫调和,内外无诸伤犯,至十二、三日可以刻期收 也。若其人中气虚,食少,或内外曾有伤犯,或遇气候乖变,因而难 。岂可必拘以日数哉!(万密斋)

  痘之出、胖、灌、 ,各有三日,共十二日为定期。有太过,有不及,或实热,或虚寒,或杂证,各宜随证调治。

  ○凡痘每粒以十二日为期,有先出者,有后出者,何得限期概论?(《仁端录》)

  痘之出,有热一、二日而即出者,有热至五、六日而始出者,则三日见标之说不必拘。有一出便尽者,有出至五、六日犹未尽者,则三日出齐之说不必拘。有至七、八日而始灌者,有灌至十五、六日而未收者,则三日灌脓,三日收 之说又不必拘。莫若以出齐为出,以灌足为灌,以收尽为 ,随时应变,至稳至当。(《橡村痘诀》)

  饮食

  痘疮之出,固赖元气以发之,而元气之壮,必资乳食以养之。自四、五日以至落痂,饮食不减,二便如常,虽不起发,不红绽或陷塌,用药得宜,可保无虞。使乳食减少,兼以泄泻,则元气自此而日衰,虽无前证,日后必至药亦难效,去生远矣。故四、五日前不食者,此毒盛于里,犹可治也。六、七日后而不能食者,杂证百出,行浆不实,虽药之,亦何益哉!

  有禀受壮实,又发于五岁之外者,又不可以例论也。(翁仲仁)

  痘子不怕稠密,只要能食,无不全者。人以胃气为本,用药不可犯胃气。(万密斋)

  四、五朝不食,有因唇口肿硬,动则裂血畏痛,故不食,此胃热甚也。药用十神解毒汤,加黄连、石膏,外用甘草石膏水,羊毛笔不时扫洗,唇口和软,自能食矣。(《橡村痘诀》)

  痘证禁绝荤腥是矣。然亦有富贵之子,脾胃赖此以养,一旦使之不食,则生生之气将何以熏蒸长育乎?是又不可以常法论也。(《慈幼筏》)

  因期施治

  总论

  气尊血分者生,毒参阳位者死(一、二日)。形圆而体天象,色润而见精华(三、四日)。血气并隆而制毒,盈亏双治见神功(五、六日)。血气胜淫邪之毒,乾坤顺造化之情(七、八日)。血渐收而毒溢,气已满而神凝(八、九日)。血赖天和而主命,气因毒化而成功(九、十日)。邪正明君臣道济,真元固气血成功(十一、二日)。君道成而臣力效,神化全而毒势平(十三、四日)。脱尽淫邪之火,补全造化之功(十五、六日)。(华佗)

  痘十二朝应地支之数,在地成形,禀母质也。

  ○痘灌满即收,月盈则蚀之象,阴之属也。

  ○痘十二朝如围屏十二幅,文之一面自有接续,画之一面自春景到冬景,缺不得一幅。

  ○痘发如放烟火,故事藏在里面,药线一着,自然根据次而出。(《橡村痘诀》)

  夫痘由中以达外,用药因期而变通。以常言之,发热三日而后见标,出齐三日而后起胀,蒸长三日而后灌脓,浆满三日而后收 。故发热三日,当托里解表,使其易出。亦有气弱而不能出者,当微补其气,气和则出快。初不可用 ,恐腠理一密,则痘难出也。四、五、六日起发之时,以清凉解毒为主,清凉则无血热枯燥之患,解毒则无壅滞黑陷之虞。七、八、九日灌脓之时,治法当补气血,气血流行,而成浆自易也。十至十一、二日收 之时,宜大和气血,补脾利水,自然结 。此特语其常也。盖常者可必,而变者不可必,当随候参详。

  见点之时,如痘轻少,不可过表,在后恐成斑烂;或干红紫色,急宜疏利,不然,在后必成黑陷。四、五日内,痘出至足下为齐,苟未尽出,于解毒之中宜兼发散。若专于清凉,则痘迟滞不出。七、八日间,毒未尽解,于温补之中又兼解毒。若偏于温燥,则毒盛不能化浆。十一、二日间,浆未满足,虽当大补气血,然须兼解余毒,不然恐有痈毒瘟疤之患。此变通之妙,要在随时制宜。(《金镜录》)

  痘期止有一十四日。自见点以至七日之内,如花之始蕾也,其气日盛;如至七日之后,则气敛而花谢矣。

  故服药当于七日之前,日夜连服,毋庸姑息,借毒火之营运,而充灌成浆自易。若七日之外,治之无益矣。盖痘毒之在血气,若糠 之在米也,惟气血充足,运转迅速,如筛米而运转不停,则糠 不混于米,腾然起聚,自作一团。故血气充足而周流,则毒不滞于营卫之中,自然及时灌脓收 ,决不溃肌损肉,唯只将毒瓦斯收注窠囊而已。故善治者,于见点之后即为补养气血,以助营运推出之势。奈何时医不知此理,仅以毒物攻发。嗟乎!

  以毒攻毒,势难并胜,痘固出矣。若夫脓汁收 之功,又非毒物之所能致。营卫既虚,不为补益,而用毒物峻发,戕贼中表,毒虽浮外,中内空虚,药力一缓,毒仍内陷,其可救乎!(《冯氏锦囊》)

  凡痘一、二、三日欲其出快,谁不曰此当表也。然用药惟柴、前、川芎,引清阳而达表,桔梗能发散而善开提,表药莫妙于荆、防、羌、葛。

  ○发表,在二、三日可加鼠粘子,此药能透肌,又能起胖。要晓羁绊之故,属在何因,则去此因之药宜为君也。荆芥能行瘀血,可加于表药中。不用防风者,以其燥故也,亦与湿蒸之意相戾耳。其他燥药皆可例推。故猪苓、泽泻,最为痘中所恶,恐其湿蒸之气下输,而痘浆无由生也。柴胡虽善发表,然惟身热甚者为宜,倘身非大热,又不宜轻用。

  ○凡实热痘证,表药中少加葛根,但不如丹参、地骨为妙,丹参治痘中游红,又能行瘀生新,丹皮亦然。痘色红紫者,血热也,丹皮、丹参妙。地骨去气中之毒,实热证用之。连翘虽轻清散火,非芩、柏可侔,然不如前三物切于血分。葛根惟胃热发渴所宜,他证亦不可泛用。

  ○有逆血者,加荆芥、丹参、丹皮、荷鼻。

  ○内热盛,痘红或紫,可加黄芩,其丹皮、丹参尤不可缺。

  ○大便秘加枳壳、前胡。

  ○发表时有食碍者,以山楂为主,非但消食,未尝不消痰不行瘀血也。

  ○凡虚寒痘证,表药用抚芎、桔、橘为主,或加苏叶亦可,禁用鼠粘、山楂、柴胡等药。至六日,便可加生 于前药中以催浆。次日视之,若不甚有浆,再加人参、山药、莲肉、圆眼、当归等,令其血气俱旺,灌浆充足,收功自易。起先是毒,今化为浆,浆既充足,欲其收 。此在八、九日之期,宜以芍药收之、防风燥之、茯苓渗之、炙 结之。此时身有大热者,恐有余毒,兼用鼠粘防之。浆足而 不结者,多因过补,火毒未清,与清凉解毒自效。(《仁端录》)

  方书未见点用升麻葛根汤,今人不用。伍氏见点忌升麻,后人谓葛根表疏亦忌,此轻扬升表套药。若里证急,又须两解。

  ○伍氏方,一、二日用羌防透肌汤,今人不用,恶其辛温气雄也。一、二日壮热气促,烦渴便秘,痘粒不发,翁仲仁云∶若非风寒壅遏,定是气虚不振。愚谓∶近世布痘,每盛发于君相风木燥金司令。

  盖非火不发,火郁发之,升阳散火是已。若里热甚重,煎灼脂液,苟非苦寒下夺,佐以升表不可。(《临证指南》)

  初热

  初热时只有二事,惟去邪、扶正而已。邪盛则去邪,而正气自旺;正衰则扶正,而邪热自退。正气盛而痘自发,热为痘用,则不为害矣。邪热退,而正气不受烁,血脉充裕,则痘自泰矣。须于此时看明下手,迟则无济于事。(吴东园)

  痘初热,且与轻剂散之。若其家无痘儿,邻里无痘儿,医者不曰伤风,必曰伤食,那得知其为痘?然痘之行,必有所自始。初用药虽与风寒无异,亦须辨之∶如头痛、腹痛、呕吐、咳逆等证,皆风寒之所有者。至于两颧、耳后之花纹见或可凭,手足指冷或可凭,耳尻俱冷未足凭。既服表剂,则热气熏蒸,汗出热减者,表邪也;汗出而热不减者,痘也。复表之,至二、三日,热退或未退,杂证或减或未减,抱儿于亮处,从面部头项,及胸背手足,细细寻看。如已见点,则视儿质之虚实、火毒之微甚,打算全局,以定治法。如未见点,则究其阻滞,斟酌用药。

  ○痘初热,但欲其出,欲其出无过疏表。疏表之剂,天时之寒暑,别以温清;儿质之虚实,酌以轻重。若执一定之方不为区别,第一着便瘥。(《橡村痘诀》)

  或曰∶痘疮发热,何以能预识其轻重耶?曰∶凡发热乍进乍退,气色明莹,精神如常,大小便调,能食不渴,目清唇润,此毒轻也,痘必稀疏,纵出多亦易发易 。如壮热不减,气色惨暗,精神昏闷,大便或秘或泻,不能食,目赤唇焦,此毒甚也,痘必稠密。

  ○或有微热,痘出反密者,其人必口渴唇焦,小便赤,大便秘,身虽不大热,却蒸蒸然,此毒深热亦深,故表不大热,而里热也。

  ○或有热甚,痘出反疏者,其人口必不渴,唇润,目无赤脉,大小便调,身虽大热,但 然,此毒浅热亦浅,故表热里气和也。(万密斋)

  初出一、二朝

  发热一日即出痘者大重,二日出者亦重,微热三日出者为轻,四、五日身凉乃见点者尤轻。自出痘一日至三日方齐,凡痘出至足谓之出齐。(《医鉴》)

  一日便出为火证,火性急速故也。一出便尽为表虚,表虚火甚,故易出也。急与清凉,不得再表。

  ○凡易出之痘,防焦萎,防退缩,火甚故易焦,火甚则气血受其煎熬,故有退缩之患。清热养阴,是其治法。

  ○有热至五、六日而始出者,多是元气不充,步步照顾元气,方可成功。

  ○痘出一、二点,或十数点,虽粗肥光彩,有似稀疏,但大热未退,或呕吐腹痛,或困倦烦啼,皆为里证未平。宜羌活饮再表之,必有一番大出。

  ○痘初出,神先馁,即是虚证。惜得一分元气,痘子便受一分之益。发表不用羌活,通里不用硝黄,便是惜元气。

  ○凡痘出,鼻有涕、目有泪、口有涎、身有汗,皆吉。无者凶。

  ○痘以参差为贵,一色大、一片细,皆凶。

  ○痘色重于形。颜色好,虽稠密破碎亦可成功;颜色不好,虽点粒圆稳,终须生变。

  ○凡痘粒小者易生浆,大者难收。阔大之痘,早须提防,尽攻发,毋清利。

  ○初出热未退,呕吐者无妨,吐中就有发散之义。但不可见虫,见虫者多凶。腹痛者只宜行滞,不可骤下。泄泻者或有湿热,或者夹食,只宜疏托,不必止泻。

  ○初出渴甚,疏托中宜重加石膏,烦热狂叫亦加石膏。

  ○初出热未退,头痛表实者,疏痘饮加羌活;火甚者,加石膏;腰痛者,羌活饮子加料豆。

  ○出不快有四证∶一为表实,一为里虚,一为寒邪所迫,一为秽气所触。表实者,羌活散郁汤;里虚者,参苏饮;寒邪所迫,非麻黄不为功;秽气所触,则焚大黄、乳香、白芷之属,药用疏托。(《橡村痘诀》)

  如发热一、二日间,痘便一齐涌出者,须问其数日前曾有热否。如数日前,曾乍热乍凉,以过期论。惟原未发热,至今才热便斑见,此表虚毒盛,腠理不密,肌肉不坚,不能约束于外,使毒瓦斯冲击,故出太骤也。宜用实表之剂,可以无痒塌、无溃烂。

  ○如发热至五、六日始出者,须审其曾有外感内伤否。盖伤风、伤食之热,久而不去,则所蕴痘疮之毒,亦能乘间而出,不可以过期论。惟无此因,一向热而不出,此里气虚,不能驱逐其毒使之即出,而留伏于脏腑之间,先用托里之剂,令其快出,次以和中之剂多服之,可以无伏陷、无倒 。(万密斋)

  周岁以内,身小元弱,常有热,一日即出,亦有顺痘者,但须看其神气静躁,热势轻重。若见点徐徐而出,即出即长,热缓安乳,便是好证;若神气虽安,热亦不盛,痘点不多,形呆色钝,或头倾足软,或短气如喘,或呕或泻,最多闷证。

  ○初起必三次而出,热止即齐,其增点亦有陆续发出者,须看颜色灵活生气变化为要。

  表药活血疏肌,次则凉血解毒,实热便闭者微下之,虚弱气怯者,忌进疏解寒凉。(叶天士)

  闭

  有热一、二日发搐,搐定又发,神气散乱,血脉不定,毒无所根据,而痘不得出者,谓之惊闭,非杀其热势,惊不得定,痘何由出?但不得骤用苦寒,疏痘饮加石膏以镇之,惊自定,痘自出。

  ○有热一、二日,唇口掀肿,大热烦躁,痘点隐隐未出,遍身发出紫斑,谓之斑闭。疏痘饮加红花、紫草以活血,石膏以杀其热势,不可骤用犀角地黄汤。便闭二、三日者可下之。热渐退,痘渐出者,可治。若斑更青紫,痘点不出,或如痱子,如火刺形,大热烦闷者,不治。

  ○痘之最恶,莫如闭证。毒闭不出,虽有技巧,无所用其力。闭证多是腰腹痛,不大热,见点呆而不活,或摸不碍手,或唇口掀肿,或呕吐口渴唇裂,或舌起黑苔,或舌淡如水浸精猪肉,或烦躁啼叫、闷乱切牙,或口鼻出血,或身发紫斑,或服表药后已得汗得嚏而痘不出,或下后已利而腹痛不止,皆闭证之最恶,十无一生者也。

  ○治之宜早,用升麻葛根汤。羌活散郁汤。冬春之交,或肺气不通,毛窍不开者,麻黄汤,外用水杨汤蒸之。夏令火盛,用黄土摊卧,或以雄鸡合其胸,或以大虾蟆如用雄鸡法。皆提拔闭伏之成验也。

  ○有一见腰腹痛,唇口裂,斑见而痘不出者,或见一、二点阔大无根者,急用升麻石膏汤加大黄、元明粉,表里双解,痘出再言治法。若表里既通,而痘犹不碍手,胃烂也。或唇裂出血,或斑色青紫,或口吐苋汁,不终朝而死矣。

  ○辛卯,一秋无雨,井底见,河流断,燥气太甚,痘证大行,一时多闭伏之证,思之恍然有得。盖痘之始出本于肾。《经》云∶雨气通于肾。无雨肾气不通,不能送毒出外,譬之种子在地,非雨露则必不能出土。古人治痘,初出只有升提达表一法,表既开而痘不出,其咎安在?予直以升提之品,纳入滋水药中,名曰化雨煎,所谓因时制宜也。方用生地、丹参、麦冬、料豆、柴胡、升麻、防风、荆芥、葱白为一剂,化而裁之存乎变。此可为知者道也。

  ○喻嘉言见痘证时行,令先服六味地黄汤,与予所见大略相似。

  ○若因寒气闭者,疏痘饮加麻黄、紫苏、生姜,服后暖覆片时即效。(《橡村痘诀》)

  伏

  痘之为毒,先天无形之火也,伏于命门,必待岁火相引而始出。岁火太过,复有疫疠之气游行其间,先天之火自内而发,外为疫疠之气所掩,则为闭证。闭者,疫疠之气闭之也。痘之始出,升发为先,服升发之药,表气既开,疫疠之气既散,有痘出而转顺者,此儿胎毒本轻,所谓解去时疫,痘自然顺者也。若伏证则不然,表气既开,而毒凝然不动,与闭相似;闭自外乘,伏由内结,又当分类而治矣。

  ○伏证有四种∶有肾命之伏,有心经之伏,有肝胆之伏,有胃家之伏。腰痛,面青暗,无大热,毒伏在肾,一、二日死。见点无多,身无大热,人事昏闷,咋嘴弄舌,烦躁不安,毒伏在心,亦一、二日死。或用药提拔而出,喉舌无恙,方保性命。若喉舌壅肿,食药难进,五、六日死。痘未出,热甚惊搐,痘出惊定,谓之先惊后痘,吉;若痘见数点,颜色惨暗,惊搐不定,面青目窜,人事不省,谓之惊闭;毒伏肝胆,即日死。痘毒本甚,一齐赴胃,胃气为热所伤,不能送毒出外,必发青紫蓝斑,胃烂而死,多在五、六日间。此四种,常法治之不效,为定新方救之,死中求活,用药速,十挽一、二。(《橡村痘诀》)

  三、四、五朝

  上工治痘,一见定吉凶,次则三朝决生死,三朝不能决,不可与言治矣。

  ○虚中夹毒,三、四朝最难用药,热毒务在必清,而元气又不可罔顾。予尝用黄连、石膏、犀角、地黄、紫草、红花、丹皮、栀子之类,少加人参监之。譬犹用兵,须择膂力过人者,虑其卤莽,必以老成监其后,俾热毒化而气血不伤,多有成功。此法予师与方搏九先生得之,时人不悟也。古人发表有参苏饮、人参羌活散,攻里有黄龙汤,和解有小柴胡汤,清胃有人参白虎汤,治痢有参连饮,皆难于清解,不可用人参而不得不用者,援为治痘比例,何独不可?

  ○真实火证,必用清凉。清凉之剂不宜早,亦不宜迟,得力在三、四朝,三、四朝不急清,后虽用之,痘必不受。譬如禾苗浇灌在初种时,若苗既长成,灰粪虽加,已无及矣。

  ○四、五朝,痘色光亮者不好,枯涩者亦不好,不枯不亮之间,须要理会得。

  ○痘出三日,点至足下为齐。若繁密,点不至足,曰无根,后必生变。足冷不温者,以葱艾煎汤洗,暖覆片时,点渐透者吉。

  ○痘三朝出齐之后,当清与否,总以唇舌为准,必须舌干唇燥,二便闭结,方可重用清凉。若唇舌淡润而无里证,痘虽稠密,或干红紫滞,只宜淡剂清解,黄连、石膏、犀角、地黄之类,不可浪用。若清凉太过,八、九朝多致痒泻内攻而死。

  ○不但清剂不宜太过,一见唇舌淡润,即宜早进参、 ,合之归、芎、甘、桔、防风、僵蚕,以导其行浆之路,浆成早则毒化易,浆迟滞则毒化难。里无实火,浪用清凉,脓安得成?脓不成则毒必不化,欲不生变,其可得乎?(《橡村痘诀》)

  翁氏云∶三日、四日,痘出当齐,点至足心,势方安静。若幼小之儿,气血易周,常有未及三日而发齐者。年长之体,四日已外,犹有增发者,痘稀数不盈百,不必点至足心。辨明形色,身体强壮,痘属上中,方可许其无虑。倘幼小弱质,或病后,或带别病,而后布痘,未可见痘好浪许。(叶天士)

  三、四日,欲其胖,宜用鼠粘子,透发痘标,又能起胖。僵蚕,起胖时妙药,能胖痘,又能助浆。夫痘已胖,即欲其成浆,此味又能治游红痘,三、四、七、八日皆可用。

  ○三、四日未能发胖,行浆药中可用鸡冠血酒乳,或恐酒助毒发痒,然亦无妨。

  ○穿山甲大能发痘起胖,再以僵蚕佐之,何虑其不胖乎?(《仁端录》)

  痘至五日,内外证平,宜该起发退红。不尔,正气必虚,方中倍加参、 ,为唤浆法。(《慈幼筏》)

  起胀

  痘不起胀,其亡速也。起胀之科,气至焉,血次焉。起胀之由,火蒸之,水腾之。不此之务,而攻发以求胀,是揠苗也,是犹敝车羸马,而鞭策以求进也。痘一见点,则毒分于外,气卫其宫,血守其中。今气不至,不能托毒于外,毒得跨迹门墙之内,故不起耳。间有起者,中空暗薄,气至不盛也,血次不继也,由于火不足蒸也,水不足腾也,将息之余烟,欲枯之微泽也,不久倒塌而亡。(《黄帝逸典》)

  痘毒未发,伏于命门,本与气血不曾交会,及其发而赴胃,胃多气血而主肌肉,毒与气血交会于胃,而痘乃出。既交矣,毒与气血混而为一,气血之中安肯容毒?于是领载而出,出而长,长而灌,及其成功,毒既结而为疤,气血返而归于吾体,一有窒碍,则变态百出矣。是以出齐之后,未灌之先,不存地步,何以容受?

  是起胀为行浆之要道也。医家于此当求过第二关。

  ○或曰∶痘之起胀,如造蒸饼之上板笼,此喻最确。

  ○血热之痘,火盛毒壅,气血为其所烁,毒结于中,何能起胀?急宜凉血解毒,毒解则火退,火退则气血分,而痘自起。

  ○痘以元气为主,起胀者气至也。气虚不能充畅,何能起胀,急用保元,佐以松肌活血,则气血自分矣。(《橡村痘诀》)

  凡起胀时色焦紫者,毒盛也;形大皮薄而起绉纹者,毒盛气虚也;顶红满者,血滞也。滞者活之,焦者清之,气虚毒盛,补而兼解之。但面部有一、二悦目可爱,用药当节,则枯者润,薄者浓,而生意勃然矣。(《慈幼筏》)

  六朝

  古人云∶痘证生于六日之前者易治,生于六日之后者难疗。则六朝为痘家生死关头。顺痘至此,上部多已行浆;即险证至此,亦宜顶白根红,有行浆之势方可。若至此时,气血不分,断无成功之理。

  ○痘六朝叫痛者最吉,痛则不敢粘惹,痘自完全。痒最可嫌,痒之轻者,嘱其把捉,重用鲜鳞攻毒饮,浆行则痒变为痛矣。

  ○六朝以前,毒未化而正气虚,清为主,补为佐;六日后,毒未化而正气虚,补为主,清为佐。

  ○痘六朝当灌脓,大粒者光壮,细碎者干焦,当取大者。大粒者顶陷平塌,或枯涩无脓,细粒者内有真浆,渐次充满,当取细者。

  总宜极力攻发,方可收功。

  ○六日以前,专看根窠,无根窠则必不灌脓;六日以后,专看脓色,无脓色则必难收。先贤历练之言,确不可易。复为之解曰∶无根窠要使之收束,无脓色要使之融化。气虚者补其气,则血自归附;血虚者敛其血,则根不散漫;火甚者清其火,则血不伤。三法治例,各从其是,不用通套方子,便不为陈言所困矣。

  ○痘五、六朝,元气虚弱,顶陷不起者,古方补中益气汤甚妙。其中参 甘草保元汤也,白术助参而固脾土,当归和血而生血,升柴能使清者升、陷者起。虚弱痘证,用于起壮行浆之期,胜于僵蚕、角刺多矣。(《橡村痘诀》)

  痘至六日,欲其行浆,加生 、圆眼、当归于抚芎、桔、橘剂中。芎能调气, 可托里,又与桔、橘并力升发,嗣后渐加人参、山药、莲肉、糯米等,令浆足则毒化功收矣。此时尚有未解之火,又不可不兼用丹参、僵蚕等。真虚寒证,再加桂、附亦可。(《痘疹元珠》)

  浮肿

  气属阳,血属阴,宜和而不离。痘未起发,而头面先肿者,此乃阳火亢盛,火性炎上。《经》曰∶热盛则肿。以见毒火随阳上升,而阴血不能归附,气血相离之象。若痘起发,头面以渐而肿者,此毒瓦斯发越,聚于三阳,欲作脓血,此宜肿也。设当起发,而头面不肿者,必痘本磊落,毒势轻浅,固虽作浆,根不粘连,所以不肿,此佳兆也。如痘本稠密,起发宜肿而不肿者,此毒伏于内不能发越,此正气不足,不能胜邪而然也。治法当助正气为主。如痘稀疏,起发不应肿而肿者,此感疫毒之气,名大头瘟者是也。治法当兼疫气而治之。大凡疮肿者,直至脓满结痂,毒化而肿消目开者吉;若未充足而肿消目开者,此正气不足,不能化毒成浆,名为倒,乃凶兆也。故应肿不肿,不应肿而肿,应消不消,不应消而消,皆宜详察。(《痘科类编》)

  头面预肿,毒不归窠,非大腹皮不为功。(《橡村痘诀》)

  封合

  痘至灌浆,则藏伏之毒与精华,皆为逼烁在外,所以空窍眼鼻之所,津液留聚而为封塞也。然必待肿胀灌脓而然,乃为正候。故三、四朝不宜封塞者,谓毒未外达,邪火上炎也;若五朝之后又宜封塞者,谓气血充灌,精华不外驰也。其封塞之所,如胶脂光润者吉;如煤干黑者,脏腑燥槁,津液枯竭也;如脓流溢者,毒火内烁,精华外泄也,并凶。若既封塞,而六、七朝即开者,防毒未消,有内攻之危。惟痘稀少者,不在此例。(冯楚瞻)

  回浆时眼肿不能开者,以水湿绢巾,拭去脓眵,略用手指攀开眼皮,透一线缝,则不生翳膜。(《医学入门》)

  七、八朝

  痘出七日,阴中之阳尽达于外,内则空虚,如釜中甑内之气,阳起一分,阴长一分,故其浆也,宜渐而黄,根下血晕,宜渐而紧,如腺围定,不铺散,不灰黯,昼夜不痛楚,饮食倍常,大便少,身热微微,吉兆也,反是者逆。至是决死生,惟视血晕紧散,脓色真伪耳。真者宝色光彩,伪则色如土黄。紧者气能拘血化毒也,散则气虚散而华,气将绝矣。血晕全无者死。脓者毒所化也。诀曰∶六日以后专看脓色。故有脓则生,无脓则死。

  使或有或无,而根脚不红,或连肉灰红,作痒烦躁,目封欲开,作泻干呕,不食少睡,此气虚不能拘血化毒也,急峻补之。倘此时尚见舌黑有刺,生意绝矣,不惟不容补,即补之何益?(程华仲)

  七、八朝,面部浆未灌足,早结干红疤 ,而头顶不收,下部犹灌者,无妨,但宜攻发,不得早用清利。

  ○七、八朝,面部虽有真浆,下体纯是清水,不切牙,不作泻者,参、 酝酿亦可收功。若切牙泄泻,擦破皮塌不成疤 者,谓之外剥,不治。

  ○七、八朝,先灌者虽收,后出者方灌,只宜攻发后者,不得早用清利。

  ○痘至八朝,音咽忽有痰声,虽痘色不变,亦要提防,九朝气急腹胀,恐从此始。(《橡村痘诀》)

  痘至七日,当用参、 等助浆,恐于火毒相戾,所以六朝以前,须预着力清解,使火毒净尽为妙。若清解未净,而清补并用,必致减去参、 之力,所以药不应手。(徐仲光)

  行浆

  浆之不浆,胀之不先,浆之斯浆,胀之而藏。其浆也,气血齐盈,水火均平,毒孤而熟化其根。夫痘之浆,毒之化也,毒所由化,气至而水盈焉,水盈而血生焉,使不干焦而成薄脓。气之至焉,水足而火行焉,火行而毒熟焉,能蒸烂其毒而成稠脓。故火不得水不蒸,水不得火不腾。浆而不浆,不责其毒,不责其血,惟求其气。浆而不稠,毒不尽化,温而扶之。因泻不稠,气下泄也,温扶而升之。浆而不浆,恣其补益,幸而毒腐,真元惫极,气机以息,是成板黄,主客俱伤,不免死亡。

  浆已成熟,气不能接,犹弓开难满,忽下陷而泄,目为之开,势在危急,但观其痘色犹未变,半日之间数倍补益,生犹可得。大抵痘之生死,系于浆之有无;浆之有无,系于胀之起伏;胀之起伏,系于身之气血;身之气血,系于中之水火。水乃后天之形气,火乃先天之元气,此起胀行浆之微妙也。(《黄帝逸典》)

  行浆自头面始,头面有洋,自能顺行而下,渐转黄熟。所谓洋者,如玉中之绵,水中之云,光彩活动,二日过肩,三日过膝。若头面虽灌,而清淡无洋,不过肩者,必成外剥,不过膝者,必有余毒。

  ○予师口授云∶看浆必要有洋。凡浆起必要浮胰,伞顶看脓,痘必要如豆煮熟,中心一样。其言最形容的当。

  ○浆清多是体虚,皮浓而不灰者,参、 、乳酒、鸡汁、羊肉之属酿之,自可成脓结 。皮薄者,擦之即成外剥,泄泻切牙,内攻不能救矣。

  ○灌不起有二证∶一为血热,一为气虚。血热者毒结而不化,急宜凉血解毒;气虚者灰白顶陷,毒凝不运,急宜补气。其他形状多般,总不离此二者。

  ○灌不起,体虚者十之七,血热者十之三。或清或补,佐以攻发,多有成功。若体虚而夹毒,血热而伤气者,清中补,补中清,生死关头,端在乎此。

  ○灌脓时要有腥气,无腥气必无真浆,急宜攻发。

  ○抢浆者,稀痘无之。稠密之痘,未至浆期,先灌数粒,其色黄熟,此火毒所迫,气血不能主持,与伤科未老先白头同病,急宜泻火。

  ○血浆者,火甚也。痘之为用,全赖火以成功,火固不可尽泻,然亦不宜太盛,温温养之,则浆成矣。浆者血之变也。火甚则血不及变而即行,故成血浆,不急泻火。有色紫烦闷而告变者,泻火则色淡而浆渐浓,亦自成疤而愈。

  ○血浆与紫 不同∶间发者为紫 ,擦碎则纯是清水;胸背腰腹一片红者为血浆,碎之则是未变脓之血也。

  ○停浆者,浆半行而忽止,非气血之虚,亦毒之结也。由于营卫不和,或寒暑之气逆之。速宜斟酌用药,不尔,轻则鬼肿发,重则内攻矣。(《橡村痘诀》)

  浆行七日,肿要过项,浆要过胸。肿者,毒外出也;言过胸者,从上下也。至阳物亦要灌,乃宗筋之会也。

  两脚不灌不妨。

  ○两臂亦宜满,不然,临收时必不食而生他变。手臂,脾所主也。

  ○珠不在大,在乎体之明;浆不在足,在乎色之正。土黄者,黄而无彩也。

  ○灌脓时,额上形如汤泡,皮肉尽赤而干,此气自尽不能拘血,血亦不能附气而制毒,必死。诸痘才灌,而两唇先黄硬,此毒先入脾,失次序矣,必死。擦破而疮痕隐隐有生意,此秽触也,勿作死证治。(程华仲)

  看脓之法,火照之内外光润,手按之皮薄软陷者,无脓也。火照之而内暗,手按之而如鼓者,有脓也。

  ○凡灌浆时,必认得毒已解尽,方可一心温补。若遇寒证,加姜、桂亦可。但毒未解尽者,须带丹参辈以清火;僵蚕之妙,以其助浆兼解毒也。

  ○痘浆已足,即宜清凉解毒,兼利小水,则毒不留于内,从小便泄去,而湿润之气,转而为燥,庶 收而余毒得免。(《仁端录》)

  漏浆

  痘作脓窠之时,最要皮浓包裹完固。若脓未成,忽然疮头有孔,其水漏出,或结聚成团,堆于孔外者,或水去囊空而干黑者,俗名漏疮,必死。若脓熟之后,囊皮亦熟,浆水沸出,因而结 者,此头额正面之间多有之,俗谓堆屎收,不可以漏疮例论。盖漏疮脓未成,堆屎收脓过熟也。(万密斋)

  涸浆

  涸浆,即空壳之异名。痘形虽圆绽,而内实空虚,未几则涸极而色变矣。然此固属气血两虚,殊不知又系火烁金枯之故。盖火炎而枭毒攻冲,则血热不能化浆矣;金燥而肾水枯竭,则气陷而成内虚矣。故一见涸机,宜急以黄连、生地、犀角、紫草以清火毒,继以参、 、归、地培补气血,杜燥势于未萌,续真元于未竭,乃克有济,稍一迟缓,定难疗矣。(《冯氏锦囊》)

  板黄

  痘脓成而色黄者,中央土之正色也。况浆之化源,由于脾胃,自宜黄润光华。故痘浆既重乎饱满,而尤贵乎脓之黄活,此顺理也。若阴阳离其正气,枭毒肆其残虐,则囊房销铄,而脓浆之澄灌于中者,腻滞牢贴,如物之枯萎而黄,乃气血不荣于内。是以死涩而不活动,干蜡而不明黄,以手按之,凝结板实,名为板黄,则湿润之气全无,化源之机绝矣。(《冯氏锦囊》)

  九、十朝

  痘九朝色转苍蜡,渐次收 ,顺痘至此,已成功矣。若先期蹭蹬,至此内证始平,头面才灌,周身根脚不散,或微有浆色,渐次成脓,亦可逾期而愈,不必拘守常格,执泥朝头。

  ○痒泻内攻之证,多在九朝死。九朝是其死期,非可救之期也。可救之处,在六、七朝,预为之计,早施温补。十二朝死期之证,九朝极力救之,十中间有一、二得生者。(《橡村痘诀》)

  痘至十日,毒解矣,脓亦转黄作苍蜡矣。元气实者,痘必循次而结。如口角与阳物先结者,正收也。身渐轻快,肿渐消,眼渐 而欲开,饮食倍常,二便如故,从上至下,而逐渐收结,痂浓色红,大事毕矣。不然,犹未可以为善。惟结痂时发热者不必虑,乃蒸浆作 也。凡一时痂尽落者,毒火内烁也,急解之。此证必脓未充足。若声哑烦闷,喘促不食,死期迫矣。否则亦必发毒而解。

  ○十日而补脾燥湿,是言证之常也。若危险之证,至此而作脓窠者有之,何可不察而概行清凉渗湿乎?清凉渗湿,脓足毒尽之后队,施之灌脓,得无谬乎?痘以日程限,为初学计,活法在胸,何程限可拘,当补者补,当泻者泻,不泥于书,始足以寄人司命。(程华仲)

  痘至八、九、旬日,外无浆则里毒不化,必呛哑、瘙痒、痰潮、不食、眼开,危期速矣。常有忽然连串片片之痘裂水,形如松脂桃胶,转眼堆聚,变凶转吉。更有旬朝内外,干板涸如焦锅底状,毫无生气,忽从地角、承浆诸处裂缝,流出臭水,渐升头额,堆肿高浓若糊脸,名曰发臭,毒泄即当补托,迟则气脱。(叶天士)

  痘痒

  瘙痒而作于灌脓时者,凶多吉少。须视其所发,观其所因,察其情状,以施治疗。视其所发者,或发于手足,或发于肩背,拂之则止,禁之则听者吉;若发于正面,瘙痒不止,皮脱肉干者凶。观其所因者,或因吐泻少食,脾胃既弱,气血不荣者,此虚痒也,治宜温补;或因秽恶之气,触动邪火者,此暴痒也,治宜熏解;或因痘疮已熟,邪气尽解,正气渐生,气血调和,火微欲退,乃溶溶而痒者,此美疾也,不须服药。如无因自生瘙痒者,原是恶痘,不得善成。察其情状者,如瘙痒之时,乍作乍止,精神清爽,不自抓搔,欲人抚摩者生;若抓搔无时,神识昏沉,摇头扭项者死。(《冯氏锦囊》)

  痘有灰白痒塌者,乃气血亏弱,而变为虚寒也。阳分者,气居之地也;阴分者,血居之地也。阳气弱则陷于阴,阴血盛则乘于阳,气虚则血进,血虚则气凌,自然之理也。气虚,则为麻为痒为陷;血热,则为干为燥为痛。痘色白者,必至于灰惨。灰惨者,必至于平伏痒塌。此皆气虚而不起胀,血虚而不华色。治法用补中益气合四物汤,以补助气血。内有热者,加清利解毒之药,使血活气行,则白可变为红矣。苟单补气而不补血,则气血燥热,而痒塌愈甚矣。(《金镜录》)

  痘痒毕竟属虚。管HT 乃谓有气盛血热而痒,此谬说也。又有谓因血上行,血味本咸,腌螫皮肉作痒。似为近理,然灰白之痘,不惟气虚,而血亦虚,岂能上行而腌螫皮肉?此说又恐未然。其有秽触而痒者,烧苍术、红枣、黄柏以解之。

  ○表虚之痘,脓浆不满,多有痒者,不能禁其手搔,须令着长袖绢衣,扎其袖口,不得爪搔为妙。如无绢衣,用绢片裹儿手亦可。(《痘疹心法》)

  痒有二证∶一则气血不足,其痒为虚,四君子汤;一则不能食淡,火生致痒,蝉蜕一物汤。(闻人 )

  爬破

  木枯则折,土燥则裂。痘之囊房不甚充满,则爬破之证所自来矣。但爬破不关要处,犹可全活;若爬破要所,如颧脸头面,是五脏精华之所聚,痘毒藉为囊房,犹人之有舍,鸟之有巢,今囊房既破,毒无栖所,况营阴耗竭,元气外亡,焉得不乘虚而内入耶?有效女娲补天之法,用纸封固者,亦必赖夫脾胃内强而能食,气血未残而能灌,斯有济耳。(《冯氏锦囊》)

  十一、二朝

  十二、三日,有形如火烧烟熏者,血不载毒而内攻也。生死看诀∶音不清,食不入,破处干枯,烦乱不寐者,死证也;音清能食,睡卧安耽,爬破淋漓,神舒气爽者,生证也。又当分虚实治∶唇舌洁净,则补兼清解;若唇燥舌干便秘,则单清解,继以平和,攻补两尽矣。(《慈幼筏》)

  十一、二日成痂之际,极好之痘必有咳嗽,或夜暮身热。《幼科佥》云∶毒瓦斯未尽,概投苦寒,多有胃减废食,酿成痘劳者。痘发自肾脏骨髓之中,从内之外,毒乃涣释,收疤之时,真气归里,肺合皮毛,处位高,体清肃,从前灌胀成痂,蒸迫之气,受亏已极,气泄为咳矣。况投利湿下注之药而结痂,上焦已经转燥,若毒仍留伏,焉能收 ?再论幼稚阳常有余,阴未充长,布痘至于结痂,一身脂液大损,阴气告匮可知,故暮夜属阴,时为烦热者,正《内经》云∶阴虚生内热也。昔西邻吴氏女,年甫四岁,痘系顺证,浆满成痂,忽发烦躁,夜热不寐,晨起安然,医用保元、异功,热躁益加,更医以为毒瓦斯未尽,用桑、蚕暨凉解药,热甚而添泄泻。

  余视浆痂形色,询其平日起居,用六味汤一服而安。此二条人多忽而不究,故辨及之。(叶天士)

  收

  非难事,难于浆也。浆足则毒化,化则毒尽,毒尽则 矣。 重头面,余则轻之,浆 不及头面,是谓气道乖和,阴阳闭塞,而失其宜。故痘 必以头面为主,而天庭尤为头面之主。盖气之上也,始在于下,则成扶摇之势,及至中上,则滂沛横流,及顶之微末,则缓游而已。倘中上不横流,微末乌得有余劲乎?不浆而,死无论矣。浆清而 ,与死为邻。微稠而 ,须复其斑,后必发毒,乃可得生。浆稠而 ,可决其生。

  浆稠不 ,火沸不停。(《黄帝逸典》)

  收 时无杂证,方为正 ;或热,或渴,或泻,或痰响,或切牙寒战,或烦躁不安,皆谓之收不回,非正也。

  ○螺蛳 最上;顶露松香,皮塌牵连者,名鸡矢 ,次之;浆清不成 者,急则内攻,缓则发毒。

  ○三、五粒中间收一、二粒,谓之打花焦,最吉。

  ○大寒之痘,怕出不出;大暑之痘,虑收不回。暑月阳气尽泄,体弱之儿,气血有限,尽供出长之用,至收 时无以复续,更遭酷暑,金水俱伤,忽然内陷者有之。此虽非医罪,能于浆足之后不减参、 、归、芍,更加熟地、麦冬,庶几可保。(《橡村痘诀》)

  脓后结痂,理之常也。有过期不收,遍身溃烂者,其因有六∶有因大便秘结,表里俱实,热气蒸郁,毒气散漫,阳气太盛,无阴气以敛之而不收者,治宜清凉;有因泄泻里虚,脾胃亏弱,元气外散,表里不固,阴气太盛,无阳气以敛之而不收者,治宜温补,有因渴饮多,以致水渍于脾,湿淫肌肉而不收者,治宜渗湿;有因天寒失于盖覆,疮受冻冷,血凝毒滞而不收者,治宜温和;有因天热过求温暖,疮被热蒸而不收者,治宜清凉;有因食少气虚而不收者,治宜补脾。大抵痘之成就,犹谷之秋成。盖五谷得阳气以成熟,非凉风至则不能结实;痘之脓而不焦,犹苗之秀而不实,治须识其清凉之义可也。然亦有脓后气血虚耗,是以不 ,不可与前同视。(《冯氏锦囊》)

  痘正收 时, 而不 ,非气虚必血热也。气虚血热,唇舌之红不红辨之。亦有时令致然者,时寒用温剂调之,时热用凉剂清之。

  ○痘至结 ,未有不作气息者,带腥气者佳,口臭者死,全无气息,有余毒也,须解之。(《慈幼筏》)

  痘疮至成脓 ,此收功之时,手足常要和暖,过热过寒者变也;人事常要安静,烦躁闷乱者变也;六腑常要充实,忽吐利者变也;声音常要响亮,忽喑哑者变也;饮食要渐进,忽不食反作渴者变也;色要苍蜡,形要饱满,忽灰白平塌者变也;疮要安和,忽痒痛者变也。或触风寒,或犯禁忌,或伤食,或误服汤丸,医者当详察其所因而治之。(《幼幼集成》)

  痘至十三、四日,则 老而落矣。然犹有老而不落,名曰漆面刺肉。身体发热,眼红面赤,心烦口渴者有矣;面虚目肿恶心者有矣;肉烂身热,口生疳蚀者有矣;发毒发疔者有矣;眼生白障,眼露白睛者有矣;痘虽平复,祸变百出,乌得以 老而不防乎? 脱光洁,痘若愈矣,然犹未也。 落而疤白者有矣;经月之余,犹发寒热者有矣。或生流注,或生疥癞,或狂烦喘渴,痂落余证仍生,死生未保,又可以痂落为平安哉?(戴指南)

  痘出脑后与足相应,齐起齐痂,人多未知,日久脑后不痂不 ,即恐为病耳。(倪有美)

  造化之理,生于阳者阴成之,生于阴者阳成之。故痘疮收 ,头自发际以上,阳气独盛,谓之孤阳;足自膝以下,阴气所聚,谓之寡阴。所以诸疮皆 之后,惟此二处难 ,乃造化自然之理,不可作倒 论。(《证治准绳》)

  倒 塌陷

  未绽一齐黑者,为黑陷,已绽而不齐黑者,为将 。(钱仲阳)

  痘疹之毒,由内而外为顺;内而不出曰伏;已出复入曰陷;不能成浆谓之倒陷;不能结痂谓之倒 。曰伏、曰陷、曰倒,皆由外而内为逆。(万密斋)

  当出不出,当胀不胀,当灌不灌,当 不 ,均谓之陷伏倒 。

  ○凡痘出胖灌 ,俱以及期为无恙;于中有少退减者,名曰陷伏倒 ,最为恶证。或拟为寒,或拟为热,未有定论。要知本证灰白顶陷,二便清利,饮食不进,口鼻气冷,体不甚热,脉息沉迟,渐渐痒塌者,此属虚寒,温补自愈;本证紫色顶突,小便赤,大便秘,饮食易化,口鼻气热,身体热甚,舌刺,脉数,渐渐枯焦陷入者,此属实热,清解自愈。又在七日以前多属实热,七日以后多属虚寒。又有因秽恶触犯者,或熏解,或补托,俱载时书,兹不赘。(《仁端录》)

  痘证之陷有四∶有白、有红、有灰、有黑。魏桂岩皆责气虚,后人遂以四者俱当用补,误矣!盖彼之论陷,深究其源,唇舌滋润,身不壮热,惟色变迁而陷,故责之气虚。若唇燥舌苔,壮热燎人,焦紫其色,而凹陷不起,果虚耶?抑毒耶?补益妄投,岂非按图索骥乎?予治不然,外实则解之,内实则清之、下之,内外无证则平调之。不独治陷痘,诸痘皆然。(程华仲)

  陷分五证∶一则内虚,阳气不能外达,故致出而复没,或斑点白色,或见灰黑倒陷者,其人必不乳食,或腹胀内寒,或手足冷,或吐泻,或寒战切牙,皆内虚也。速宜温中,轻则十宣散、六气煎,甚则十二味异功散,外用胡荽酒喷之,但得冷者暖、陷者起、黑者活,便是佳兆。

  ○二则毒盛,内外熏灼,不能尽达于表,因而复陷于里,乃致烦热躁扰,气喘妄言,或二便不利,渴而腹胀,皆毒陷也。轻者利小便,宜大连翘饮、通关散,或四顺清凉饮;甚者通大便,宜承气汤,并外用水杨汤浴之,但得利后疮出则佳。

  ○三则外感风寒,肌窍闭塞,血脉不行,必身痛肢厥,斑点不长,或变紫黑,如瘾疹者,此倒伏也。宜温肌散表,用桂枝葛根汤,加麻黄、蝉蜕;或紫草饮,外用胡荽酒喷之,但令温散寒邪,使热气得行,则痘自长矣。

  ○四则或因误下,毒瓦斯入里而黑陷者,先宜六气煎,或温胃饮,以培养胃气;如表未解者,后宜柴葛桂枝汤,以疏散于外,甚者再加麻黄。

  ○五则房室不洁,为秽恶所触而黑陷者,宜内服紫草饮,外用胡荽酒喷之;或用茵陈熏法,并用辟邪丹。

  ○服药后有三验法∶陷者复肿,渐以成脓一也;若原疮已干,别于空处另出一层,起发成脓,渐以收 者,二也;亦有不肿不出,只变自利,下去脓血,饮食精神如故者,三也。

  有者吉,无者凶。(张景岳)

  倒 之证,虽曰毒甚,亦是里虚,里不虚如何倒得入?

  ○倒 之里虚,非其里之本虚,半由于不当下而早下,半由于表热而误清其里。

  ○塌陷之患亦有二∶半由于阔大而不能充畅,半由于泄泻而中气下沉。

  ○痒塌之证,由渐而颓;倒 之证,突如其来。

  ○倒 之证,既曰虚,如何黑焦?黑焦者,毒结也。元气虚,不能运化毒瓦斯,安得不凝结而成黑焦?

  ○塌陷如何不焦?塌陷只是虚,故不焦,不焦故可施温补。不焦者名曰陷,焦者名黑陷,总属里虚。但白陷宜温补,黑陷宜清补。

  ○痘本难灌,极力攻发,惟恐其不足,直追到九朝、十朝,然后清利,故无倒 之患,但瘟疤而已。(《橡村痘诀》)

  瘟疤溃烂

  后瘟疤,汁气腥秽,余毒尽泄,此佳兆也。若收 时,遍身干枯而潮热者凶。

  ○臭烂之痘,毒虽外泄,亦能内攻,必须安卧能食,元气不败者方可。不然,犹有迁变。(《橡村痘诀》)

  痘已成脓,过期不 ,溃烂脓汁淋漓,粘惹疼痛者,用败草散,或荞麦粉以绢袋盛贮扑之,更多布席上衬卧尤佳。(《证治准绳》)

  斑烂

  痘疮脓熟溃烂者,常候也;若未成脓先即溃者,此名斑烂。由病当发散而不发散,则毒瓦斯闭塞;不当发散而误发散,则热毒随阳气暴出,遍身皮肉溃烂。治宜调脾进食,安养营卫,生肌解毒。解之不至于冷,调养不至于热,方为良法。(万密斋)

  疤不落

  疤不落必是疤浓,外虽结而中实溏,此因多食鲜发之物。无妨,清利收敛,自然脱矣。亦有干结着肉而不落者,血分热也。又宜清热养阴,以润泽之。(《橡村痘诀》)

  痘痂日久,当脱不脱,在于胸背手足,无妨。若面上不脱,当以百花膏润之,令其速脱,迟则干硬,深入肌肉,遂成疤痕。然久而不脱者,脾胃虚也。治宜人参白术散,加黄 、官桂,不可 掐剥去,恐伤皮肤,复灌作疮,反复溃烂,其后多成疥癞。(万密斋)

  疤痕

  痘痕赤白,各有所因,治法亦异。凡痕赤作痒者,血虚有热也,用四物加丹皮;赤而作痛者,余热也,用四君、连翘、银花;若发热便调者,脾胃虚热也,用异功散;发热便秘者,肠胃内热也,用犀角地黄汤。

  ○疤痕白者,属气虚而血衰也,宜固元气为本,参兼变之证治之。服药渐转红活者可治,色不转者不治。虽经年之后,多患泻利而死。

  ○凡疮疤黑暗者,恐前未甚作脓,收 太急,倒 归肾也。但察其表里,如壮热大渴未除,烦闷昏睡少食,或大便不通,或自利者,此真倒 归肾也;若身温爽快,饮食渐加,大小便调者,此疮疤本色,无虑也。(《证治准绳》)

  痘后余毒

  夫痘顺证,其痘疏,其毒微,自然易出易 ,而无余毒;险证,其痘密,其毒盛,自然难出难 ,而有余毒;逆证,或陷伏,或倒 ,幸赖脾胃强,调治早,证虽得痊,余毒未尽,发而为病,多犯疥痈目赤,痘毒藉此消除。故凡痂落而口不渴,身无热,二便通调,腹无痛楚,精神渐壮,饮食渐加,痂疤红润者,此无余毒也。若身热而渴,谵语惊搐,六脉浮洪,腹痛吐泻,或二便秘涩,精神昏愦,痂疤赤紫,肢倦食少者,此有余毒也。审其表里虚实而治之。然至痘后则内外俱虚,最要避寒暑以养其表,节饮食以养其里。倘表里失调,营卫气逆,皆可成痈成疽,未可专以毒论。毒者,阴阳偏胜所致,岂真有形恶劣之谓欤?又不可因虚而概用温补,盖 后原宜清解余毒。但不宜太用寒凉,盖气血大虚之后,寒多真寒,热多假热,热去而寒易起也。至于痘未 痂未落之际,尤不可过用寒凉,盖未 之痘,不藉烧疤,何自而 ?未落之痂,不藉阳和,何自而落?(冯楚瞻)

  痘疮既 之后,或发痈肿,人固知为余毒矣。不知气高而喘息作声,掀胸抬肚者,余毒之在肺也;痰涎稠粘,切牙戛齿,泄泻口臭者,余毒之在脾胃也;盗汗出于胸前,向午热渴者,余毒之在心包也;睡中多惊,身常发热者,余毒之在肝也,耳叶与尻常热者,余毒之在肾也;眼合不开,身肿不消,壮热不清,郁郁不乐者,诸经皆有余毒也。(翁仲仁)

  痘后三大证者∶牙疳、鬼肿、目疾是也。牙疳十救五、六;鬼肿十死二、三;目疾虽非死证,防有终身之患,故称大证。

  ○牙疳,一日龈黑,二日齿动,三日齿落,其来最速,故谓之走马。

  ○牙疳有失下者,有失清者。

  大便实,少腹坚,不思食者为失下;能食而便调者为失清。失下者,胃有燥矢,仍须去之;失清者,轻则竹叶石膏汤,重则犀角地黄汤。

  ○牙疳在门牙者唇肿,在坐牙者腮肿。洗去臭秽,吹以敷药,肿消牙不落者易愈,牙落肿不消者不治。

  ○牙落无血,牙床如膻猪油者,用羊毛笔洗见鲜血,然后吹药。

  ○吹药用人中白、孩儿茶二味,箍住牙床,不使展开,自能固齿,硼砂化瘀消肿,冰片领诸药透骨。虽名家各有秘传,总不离此四味。

  ○牙疳与鬼肿,或与目疾齐发,先治牙疳,莫急于牙疳也。

  ○鬼肿者,曲池漫肿,或在手,或在足,或手足齐肿,或左右但肿一边,与他处发肿不同。未 之前发者,一面消肿,一面攻痘,令其瘟疤,则肿可消。若发于 后,毒无从出,安有消理?故溃者十之八、九,间有一、二消者,犹是毒结之轻也。欲行消散之法,须是身热体壮,按之坚而无头方可,内服散结汤,外用敷药。若体虚肿熟,即宜参、 内托,外贴膏药。

  ○鬼肿与痈疽同,色红而痛者,虽不能消,溃亦易收敛,色白而不痛者,最主淹缠。

  ○溃一处者易治;溃二处者难治;手足齐溃,脓出不收,不可为矣。

  ○书云∶毒留于肝则为目疾。亦不尽然。有痘在目珠,擦破而成障翳者;有目开迟,闭郁而成障翳者;有失解遗热者;有胞肿而目珠无恙者。皆宜一一分治,不必早用点药。

  ○痘在目,其灌与 ,亦犹在肤。在肤擦破则为瘟疤,四旁红肿,须以时日,多服解毒之药,自能 脱而愈。目中擦破,亦犹在肤,其红肿有似障翳,非障翳也,亦宜清解剂中加羚羊角,须以时日,自能解散。点洗之品,皆非所宜。

  ○红肿障翳,痛涩羞明,先宜荆、防、羌活,火郁发之,不愈,然后服羚角、龙胆。

  ○赤涩久不愈者,宜滋肝肾,盖目得血而能视也。

  ○痘后潮热,最为可嫌。

  热退人静脉平,热来脉浮弦数大,有似标邪,实非外感,惟于养阴药中兼调胃气,可望渐平。若反复变乱,胃气益伤,阴不能复,人渐枯瘦,有类疳劳,不可治矣。

  ○痘后便血,瘀者宜清,鲜者宜养。不急治,下多则有暴脱之患。

  ○痘后浮肿,与风湿同治,则余毒自散,不可早用补剂。痘后鼻痒,用黄芩、山栀以清肺;齿痒,用犀角、石膏以清胃;痘后发落,热伤血也,宜养阴;痘后无故齿落,而非牙疳者,肾虚也,六味地黄丸主之。

  ○后发痈者,何也?盖痘毒之出尽归疮窠,脓化而毒解,断无发痈之理。设当脓成毒化之时,不知松肌透肌之法,或过用寒凉,毒凝肌肉之内,或纯用温补,热遏肤腠之间,至收 时,其儿元气壮,不得内攻,聚于腠理,结而为痈也。脓未成者散结汤,脓已成者内托散。看其部分,以加引经。(《橡村痘诀》)

  痂后病目,俗谓目中出痘。果痘也?胡不见根点成脓而遂结痂?古云∶热壅于肝则病目。确论也。(《慈幼筏》)

  痘后余热不除,量其轻重而治之。大热则利小便,小热则解毒。盖利其小水,使心火有所导引,而余热自无容留矣;小热宜解毒者,盖小热不解,恐大热渐至矣。利小水宜导赤散,解毒宜犀角地黄汤。(徐东皋)

  解余毒药,全以不伤胃气为主,平淡无奇,断不败事,如三豆饮之属。若金银花一味,本草称其解毒不寒,余见脾胃虚弱者多服即泻,伍氏用连翘饮子,亦取平和。(叶天士)

  证治要略

  总论

  好痘如塔,层层垒札;低痘如塌,空空蹉压;好痘光艳,珠头桃面;险痘坑陷,溃囊深烂。(华峰道人)

  凡气虚之痘初发,身热悠悠,手足厥冷,乍凉乍热,精神倦怠,肌肉晃白,饮食减少,睡卧安静,便清自调,虚证无疑。未见点前,用参 饮加紫苏、白芷、防风;见点之后,用参 饮加川芎、桔梗。四日之后,重用参 饮,随证加减。七、八日浆足之后,保婴百补汤,调养气血。

  ○凡血热之痘初发,身热壮盛,腮红脸赤,毛焦色枯,烦渴饮水,日夜啼哭,睡卧不安,小便赤涩,热证无疑。未出之前,升麻葛根汤,或升麻流气饮;见点之后,十神解毒汤为稳;至三、四日,热证悉平,势将行浆,从太乙保和汤加减;八、九日浆足之后,则有保婴百补汤调养之。

  ○表热盛则干枯,表太凉则冰伏。内热盛则秘结,内太凉则泄泻。气壅盛则腹胀喘满。

  热毒为所抑而不得伸越,则腹胀狂乱。毒瓦斯弥盛,则表里受重,而婴童难任。是故治痘之法,在安表、和中、匀气、透肌、解表五者而已。安其表,使无干枯冰伏之患;和其中,使无便结泄泻之变;匀其气,使无壅盛喘满之过;透其肌,使热毒得以伸越而达表;解其毒,使内外有所分消。五者不失,则血热壅遏之证,痘虽稠密,亦不足忧。(翁仲仁)

  一发便密,情势重者合轻其表而凉其内。若已发,密重微喘,饮水有热者,则祛风药中微利之。若出不快,便清自调者,知其在表不在里也,当微发散。若青干黑陷,身不大热,二便秘涩者,热在内也,当下之。若身大热,表证未罢者,则不可下。若痘已出,见小热,小便不利者,当利之。痘后余毒未散,复有身热疮肿者,宜解毒。已出未出,声不出者,当清肺。(张洁古)

  痘有别物乎?气血中淫邪之毒也。治痘有别法乎?消化淫邪之毒,卫全其气血也。故未出则分之,既出则拒之,既拒则化之。三者得之,而天全矣。(《黄帝逸典》)

  桂岩先生云∶痘者,象其形而名之也。愚谓不独象形而名,即治痘之法,亦犹农家之种豆也。豆之为物,土实则难出,土瘠则难长。故实者锄 之,瘠者灌沃之,不实不瘠,惟顺其性,不使物害之而已。知此则可以语医矣。今人于痘初起,不察虚实寒热,或过用木香散、异功散之类,则以火济火,致变紫黑、倒陷、痈毒、吐衄者有之;或妄用芩、连、栀、柏寒凉之药,则大伤脾胃,为吐、为泻、为寒战内陷者有之。故凡治痘之法,六日之前不宜温补,亦不宜妄用寒凉。师云∶凡解毒之内,略加温补;温补之中,略加解毒。此不传之秘诀也。(程晨峰)

  足热、腮红、大便闭、小便赤、渴不止、上气、脉洪数,七者不得服热药,足冷、腹虚胀、面晃白、便清、吐乳、目青、脉沉细,七者不得服寒药。(吕沧洲)

  痘证有二∶一曰血热毒盛;一曰气虚毒盛。气虚而毒不盛者,可以徐补。血热而毒盛者,其势必急。一发热便口渴、面赤、气喘、狂躁、谵语;一见点,即宜凉血解毒,磨犀角汁多饮之,十疗四、五,迟难救矣。又有血热兼气虚者,初发先凉血解毒,五、六朝后,可以并力补气助浆。初时不早凉血,则毒不解,延至六、七朝,势必以参、 助浆,浆必不来,反滋毒火。又有血热毒盛,似气虚者,初热放点,神思昏乱,足冷,痘色白,如水窠,惟有唇肿口渴辨其火证。医者不察,反以气虚治之,十无一生。(缪仲淳)

  痘疮气匀即出快。故疮出之时,常宜和暖,如春三月发生之气,则气血和畅,自然出快,其发透,其齐。若偏于热,则壮火食气,其气反虚而不能行;偏于寒,则气凝涩而不得行。(张从正)

  解其火毒,恐郁遏而干枯;养其血气,欲流行而舒畅。(万密斋)

  治痘宜解毒、和中、安表。虚者益之,实者损之,冷者温之,热者平之,是为权度。亦如庖人笼蒸之法,但欲其松耳。

  ○大概灰白色者、静者,作寒看;齐涌者、躁者,作热看。(朱丹溪)

  五要∶一、出欲尽;二、起发透;三、脓稠满;四、收 齐;五、结痂浓。

  ○五善∶一、饮食如常;二、大小便调;三、疮红活坚实;四、脉静身凉,手足温暖;五、声音清亮,动止安和。五者不能全得,得一、二亦吉。

  ○七恶∶一、烦躁闷乱,谵妄恍惚;二、呕吐泄利,饮食不进;三、黑陷焦枯,痒塌破烂;四、头面预肿,鼻扇肩抬,目张唇裂;五、喉舌溃烂,食入即呕,水入即呛;六、寒战切牙,声哑色黯;七、腹胀喘促,四肢逆冷。七者不必皆有,有一、二亦自难为。

  ○痘之形证有四∶曰毒壅,曰血热,曰气虚,曰血虚。又虚实有四∶表里虚实是也。见点稠密,形不尖松,色多惨黯,欲出不出者,此毒壅也;见点深红,渐变紫黑,夹疔夹斑者,此血热也;顶陷皮薄,平塌不振者,此气虚也;色淡根散,或痘色与肉色无异者,此血虚也。身微热而有汗,曰表虚;壮热无汗,喘促皮焦,肌肉痛者,表实也。精神疲倦,唇舌淡白,曰里虚;狂乱气盛,渴饮善食,唇燥舌黄者,里实也。毒壅血热,同表里之实;气虚血虚,同表里之虚。壅者疏之,热者凉之,虚者补之,实者泻之,不虚不实,平剂调之。虽然,辨寒、热、虚、实,尤须以舌作纲维。

  ○治痘有四,节次勿紊,紊则气血颠倒,火毒肆虐,而诸证蜂作矣。故惊者、狂者、吐者、泻者、斑者、疹者、腰腹痛者、肉肿痘不肿者、呛水挫喉者,皆当发不发,毒壅三焦所致也;焦紫者、枯黑者、渴者、躁者、发疔毒者、胃烂口臭者,皆当清不清,阳明内热所致也。当补不补,则为白陷、为泄泻、为痒塌、为倒 ,外剥内攻,中气虚也;当渗泄不渗泄,则身反壮热,或少食吐泻,或肌肉疤烂,何者?脾湿内淫也。标离而异,本合而同,药当其节,变证息矣。

  ○痘有当汗者,汗之;当汗不汗,后必变证。壮热皮燥,喘促面浮,可汗也。痘隐隐不出,肉肿疮不肿,毒停不成浆,或因寒倒 ,皆可汗也。但兼解、兼补有殊耳。可清也,可下也,舌之黄燥可验矣;可温也,可补也,舌之淡润可验矣。

  ○治痘之药不可过。过热则涸,过寒则凝,过燥则耗血,过润则滑肠,过攻则损真,过补则助邪。

  ○治痘证不治杂证,千古秘论也。杂证有日,痘证只两七日之期,且痘中之杂证,缘失治而作,今犹治杂证而不治痘,将杂证愈甚而痘愈惫矣。(《慈幼筏》)

  杂证缘痘证而生出者,治痘证为当;痘证因杂证而羁绊者,理杂证为良。(徐仲光)

  痘如奕棋,变化最多,自古至今无同局。治痘之方亦当随机应变,印板方子使不得。

  ○痘之全体,无非气、血、毒三字,即从三字推求。然三字要分得开,合得拢,分得开是看法,合得拢是治法。

  ○痘有三关,打得过方算成功。三关者,出得出、灌得起、收得回是也。

  ○灌之机在出, 之基在灌。未有点不离肉而能灌者,未有浆色清淡而能 者。

  ○出不出,由乎天;灌不起,由乎体;收不回者,医之罪也。

  ○一见发热,便防其闭,莫待烦闷斑见,而始觉其闭;一见出齐,便思其灌,莫待灰白紫黑,而始愁其不灌;一见其灌,便思其收,莫待塌陷倒 ,而始觉其难收。譬之博奕,着着求先,则尽善矣。

  ○痒塌是内攻事;臭烂是外出事;痈肿螺疔,是欲攻不得攻,欲出不得出事。

  ○痒塌是毒未化事;鬼肿是毒化一半事;臭烂是毒化已后事;痈肿螺疔,是毒化未尽事。会得此等境界,便识得用药。盖气血交则毒化。痒塌是气血不曾交会,故不救,鬼肿螺疔,是既交会而中阻,故为可治;臭烂是既交会之后,火盛毒化,气血不能约束,只须扶其气血,火退自平,若能于浆足之时,早加白芍以制之,则无臭烂之患。

  ○臭痘多在头面,火气从上也;灰白先见天庭,元气不充也;发 多在四肢,土不胜水也;倒 先见颈项,内攻之门户也。

  ○用药之法∶暑月要表得轻、清得猛、转得快;天寒要表得透、清得缓、转得迟。

  ○体实之儿,前面表得开、下得通、清得透,后面便受得补;体虚之儿,前面清得艰难,后面便补得碍手。

  ○痘之传染,如放花爆,药线一着,势无停止,似无需乎药力。其所以用药者,开其表,使之易发;清其火,使无燔烁而损脓;补其气血,助其出之尽也。翁氏立此三法,痘之大体不外乎此。而杂证相干,治无定法。(《橡村痘诀》)

  痘疹与伤寒相类,头痛身热,足冷脉数,疑似之间,只与升麻汤解之,痘发未发皆可服,但不可疏利。伤寒表邪,固不可下,痘疹发热在表,尤不可下。世人不察,乃云初觉以药利之,宣其毒也。误矣!(《活人书》)

  昔人云痘疮首尾俱不可下者,何也?盖首不可下者,言疮未显于表,下之则不得伸越;尾不可下者,言疮已显于表,内无根蒂,下之则陷逆故也。又言温暖盖覆,不令通风,以痘未出,或身凉恶寒故也。后人执此二语,不知天时之所加,人身之所盛,致误多矣。噫!首尾俱不可下者,以其始终脏腑无凝滞也。若有里证便结者,安得不下?温暖不使通风者,以其发在冬时。若在夏令,痘虽未出,亦不用此也。(王好古)

  壮热身疼头痛,不与小汗,表何由解?大肠久闭,毒攻腰胁,心腹胀满,不与微利,何由释去?(庞安常)

  今之治痘者曰∶首尾不可汗下。听者和之曰∶痘宜温补,汗下不可也。此亦喜补恶攻之遗弊耳!殊不知治痘之法,莫要于解毒,或攻或补,务使毒瓦斯得解而已。如其气血和畅,营卫流通,表里无邪,其出则尽,其发则透,其收则时,非但不可汗下,虽温补亦不可用也。设使外感风寒,约束皮肤,闭密腠理,疮出不快,此当汗之,令阴阳和,营卫通,而疮易出,毒得解散可也。苟不汗之,则毒无从得出,留伏于内,未免闭门留寇之祸矣。如大热不退,烦渴转增,谵妄昏沉,便溺阻塞,此毒蓄于肠胃之间,与谷气相并,宜急下之,使脏腑疏通,陈 涤去可也。苟不下之,则藏污蓄毒煎熬于中,得无养虎遗患之悔乎?故大要曰∶谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之。盛者责之,虚者责之。疏其血气,令其条达,而致和平,此之谓也。(万密斋)

  予尝治痘用四君子汤,加黄 、紫草多效。间有枯萎而死者,思之至忘寝食,恍然悟曰∶白术燥湿,茯苓渗利,宜浆之不行也。乃减去二味,加糯米、乳酒,名保元汤。(汪石山)

  治痘补虚当辨阴阳,尤惟阴分为重。何也?盖痘从形化,本乎精血。凡见点、起胀、灌浆、结痂,无非精血所为,虽曰气为之帅,而实血为之主。且痘以阳邪,阳盛必伤阴。所以凡治痘者,最当重在阴分,宜滋润不宜刚燥。故曰∶补脾不若补肾,养阴所以济阳。此秘法也。然血气本自互根,原不可分而为两,加参、 、白术,虽云气药,若用从血药,则何尝不补血?归、芎、地黄,虽云血药,若用从气药,则何尝不补气?故见气虚者,以保元汤,而佐以归、地;血虚者,以四物汤,而佐以参、 。盖气血本不相离,但主辅轻重,各有所宜耳。(《景岳全书》)

  痘出之始,兼风寒而发者,解散为主;兼伤食而发者,消化为主;兼惊恐而发者,利惊为主。有正虚不能逐邪外出者,补益而助升发为主;若毒壅盛而不透者,发解为主。有始末两实者,前后清解;始末两虚者,前后温补。似实而虚者,补益为主;似虚而实者,解毒为主。虚证变实者,治从实例;实证变虚者,治从虚例。先天之气足,后天之气不足者,补中气为主;先天之气不足,后天之气足者,补元气为主。(朱惠民)

  升发之妙,非仅以提为升、疏为发,疏第可以逐寒邪、散风热,提第可以助清阴、发真气。不惟真虚、真寒、恶火、恶毒所不能调济,即如饮食停滞,暑湿秽气,孰非阻窍脉而碍气道者,其得以兼摄否耶?必审其何痘宜疏当不虚其表,何痘宜升当不提其毒,何痘宜升发并行两用而两得其效,何痘可以升发无藉即得以无事为工,何痘宜宽中,何痘宜清彻,何痘以不发为发,不以疏为例,何痘以不升为升,不以提为则。总令气之得以直达,不为毒锢,不为火蚀,不为邪郁,不为秽闭,不使窒碍,不使消沮,得以拘领其毒,而出升发之梗概,庶乎其得之矣。得此机关,苦寒如芩、连,辛热如桂、附,补塞如参、 ,荡涤如硝、黄,何莫非升发之剂乎?

  (费建中)

  自有方书治痘以来,其时不啻二千年,其人不啻数百家,然皆详于已出之后,略于未出之前。深言出速而稠密之害,不言留中而不出之殃。不知已出之毒,外寇也;未出之毒,内寇也。出速而稠密者,外攻也;留中而不出者,内攻也。内寇与外寇势孰急?外攻与内攻祸孰烈?故痘已出而死者,多在旬日之间;痘不出而死者,多在六朝之内。徒知御外寇,而不知逐内寇。昔贤之为计疏也。然其失计安在?惟在未出而急于解毒,缓于逐毒也。不知未出之毒不可解,但当汲汲逐之于外也。余深悟其理,而鉴其失,徘徊顾虑,为未出以前诸证设法,辨其寒、热、虚、实以施治∶实热者,宣发其壅滞,以逐毒出外;虚寒者,补助其血气,以逐毒出外。一以救前哲之失,一以醒后人之迷,虽轩岐复起,不易吾言矣。(聂久吾)

  论痘,首推钱仲阳、陈文中二家,钱用寒凉,陈用温热,确乎相左。丹溪祖钱非陈,分解毒、和中、安表三法,以犀角地黄汤为主方。后之万氏以脾胃为主,魏氏以保元为主,费建中救偏悉以石膏、大黄,胡氏辄投汗下。松江东地多宗秦镜明;京口江宁咸推管 《保赤》;吾苏悉遵翁仲仁《金镜录》。可谓家喻户晓者。其取长在看,不在乎治。看法精确,可以前知。后之翟氏、聂氏,深以气血盈亏,解毒化毒,分析阐扬钱、陈底蕴,因分别太多,读者目眩心愦,不若翁仲仁刍荛悦口也。然眼目之功,须宗翁氏,而汇治讲究,参之诸家可矣。

  ○自古治痘名家,各有精确卓识,虽各有所偏,实所以相济也。先生治痘,寒热攻补,不胶于一见。如毒火深伏,气血壅遏者,藉芳香以搜逐,用紫雪丹;气滞血凝,毒重火伏者,治以酒大黄、石膏、青皮、桃仁、荆芥 犀角、猪尾血;肝肺毒火不宣,气血有焦燔之势者,用犀角、羚羊、紫草、丹皮、石膏、鲜生地;元气不支,阳虚毒陷,而见灰白湿烂,泄泻呕恶者,用辛香温煦,如陈文中之法;气血极虚,而浆清塌痒,全无实证相兼者,当峻补气血,用参归鹿茸汤、坎煦汤;气虚,莫外乎保元及四君子;血虚,不离于四物及补血汤。又有气虚血热者,补气之中兼凉血;血虚气滞者,补血之中佐辛香。用攻法须分部位经络,用补法当辨寒热燥湿。过清则有冰伏之虑,偏热则有液涸之虞。夫痘虽以形色辨吉凶,然内证尤为紧要。如痘点既起,或不慎风寒,则营卫凝涩,或纵恣饮食,则气机呆钝,以致身热不食,腹膨呕泻,浆水不行。不究病因,但执清凉腻补,常有凶危之变。亦有痘形虽重,若形神安静,便食如常,声音清响,调理得宜,亦可转危而安。大凡形老而色鲜明者,虽稠密,变幻恒少;形嫩而色晦滞者,虽稀疏,变幻恒多。表里相参,审证的确,设法处治,方无贻误。至于逆证已见,虽昔名医亦莫能救。小儿夭枉者不可胜数,迩来幸有种痘一法,实可挽回造化,此诚补痘科之未备,而为上乘之法也。正痘有先贤诸成法,避险有种痘之良方,痘证于是乎全矣。(《临证指南》)

  疫

  痘毒之在人身,若子之在母腹,当其生时,始而腹痛,而破胞,而倒转,而生,皆天地自然之运动,初无子害母之理。痘之出,始而发热,而见点,而蒸长灌脓,与生产何异?子既不害母,痘岂害人乎哉!其害人者,相引动之岁气也。岁气之中,复有疫气行乎其间,岁气亦不害人,其害人者疫气也。

  ○痘之死,死于疫,非死于痘也。人生谁不出痘,人之体质,自有虚实,虚则补,实则泻,何致于死?惟疫气行乎其间,虚证欲补,疫气隔之,使不受补;实证欲攻,疫气乘之,使不受攻。痘方出,疫气掩之,使不得出;既出矣,当起壮成脓,疫气扰之,使不成脓;既成脓矣,则毒化而出,疫气乘之,顷成痒塌、倒 之变。皆疫之为害也。

  ○疫之为害,一时传染,惟闭证为甚。一见斑闭证出,即知疫证行矣。

  ○疫之从鼻入者为闭,肺主皮毛故也;从口入者为斑,胃主肌肉故也。口鼻俱感,则为斑闭,急宜表里双解,麻黄石膏汤、升麻石膏汤、羌活散郁汤入硝、黄,皆表里双解之法。用之不应者,只能通表里,不能散疫也。

  ○一见琐屑隐隐,有模糊之势者,必是疫毒壅遏,纵然出透,必难成浆。

  ○毒,主气也;疫,客气也。疫气有时而乘,或乘于出,或乘于灌,或乘于 ,忽然而变,须要识得是疫,于应用剂中加解疫之味。

  ○解疫之药,与开表通利之药,宜相辅而行。如苍术、青蒿、白芷,则芳香之气与荆、防、羌活、升麻之类,和为开表之用;如槟榔、犀角,则与硝、黄、石膏、生地之类,并为攻里之用;如腹皮、贯众、人中黄之类,则表里皆通,同为解疫之用。

  ○天行疫气,小儿感之,证见大热烦躁,痘点隐隐,呕吐啼叫,药不得入,天时亢甚,急掘鲜黄土两石摊地上,铺蒲席,卧儿于上,神安片时,有热解而痘得出者。又法用雄鸡一只劈开,合儿胸堂,窠脚扎定,一、二时亦有毒解而痘得出者。盖毒解则胃通,胃通则食、药得入,此验过之法,便而易行,不得已时,皆可用也。(《橡村痘诀》)

  痘证,先贤立论甚详,但近时气候变迁,竟有不同于向日者,莫甚于伏毒而为时疠壅遏。初起寒热悠悠,腰腹并无痛楚;两朝见点,亦色润而形单,并非要害之处,身热未解,得嚏便通,根窠虽立,不易掀发;一到三朝,神蒙气喘,斑点全无,唇不肿,口不渴,毒伏内攻,迅如反掌。虽进芳香双解大剂劫夺,一无奏绩,亦末如之何也已矣。(《吴医汇讲》)

  夹斑疹丹痧瘿

  磊磊如云头成片者为丹;色淡形浮,扪之碍手者为疹;红紫深入肉中,如蚤所咬,扪之不碍手者为斑。莫不由热而生。更有一片红紫,热甚啼叫者,名赤游丹,又名火丹。皆以其形色而名之也。发于头面四肢者轻,胸腹阴囊者重。此证只宜清凉,不宜过表。予用芩、连、栀、柏取效,势迫者急宜砭之。予尝治痘初标发热鼻衄,遍身发出紫斑,斑多于痘,用十神解毒合犀地黄汤,连进三日,斑退痘起成浆而愈。盖血热之斑可治,时疫之斑不可治。毒到肌肉之斑可治,毒伏在胃之斑不可治也。(《橡村痘诀》)

  书谓红斑者生,紫斑者死,黑斑、蓝斑百不救一。虽然,亦有红斑死,而紫斑、蓝斑得生者。夫斑,血热也,失于解利则发斑,恶痘斑出,势所必然,无论颜色皆死。但得天庭疏朗,痘形色善,又当别论。

  ○先出疹,疹收而痘始出,曰垫疹;疹与痘并出,疹收而痘始长,曰夹疹;痘出有小小颗粒堆于痘上,曰罩痘;痧痘出皮肉间,隐隐有斑点,大小不一,曰夹斑;皮肉间艳色红赤,如云头突起成片,曰丹毒; 后痂落疹出,曰盖疹。

  种种不同,要皆痘毒之浮游散漫于皮肤间者,只当于痘中求治法,不可与正经麻疹斑毒同科。

  ○初见大小不一,有点色如痱者,曰夹疹;又有一等琐屑红点,隐隐肉间,曰夹痧。治亦同法,丹毒亦然。但须正痘悦目,方为痧疹之夹,不然是痘也,最当别晰。又有痘出数颗,面部夹疹,遍身圆净疏朗,形色红活,出见两日而尽没者,莫不惊愕,然此疹也,非痘也。痘没必闷乱烦躁,此则安静,且正痘显然,故知其为疹也,治以平剂自愈。然未没时,亦难识认。(《慈幼筏》)

  痘出夹疹,谓之两虎蹲栏。盖痘宜补而不宜泻,泻则不长养;疹宜泻而不宜补,补则多喘逆。然在痘初只宜透托,既可托痘,又兼发疹,疹出即解,两安无碍。惟在灌脓之际,不可太发,宜于助浆剂中去参、 加入牛蒡、桔梗、蝉蜕、僵蚕等药助浆,兼理肺气,肺气既清,则阳毒自散。至于痘后发者,则单治疹可也。又凡先见疹子,而夹出如水痘者,此是正痘,因疹子耗去营血,故白似水痘。但与发散疹子,疹散而痘自成,不可认作水痘。盖疹子从不夹水痘也。

  ○肤疹者,乃热毒发越而然。出时形如麻状,但色赤成片为异耳,治宜清凉解毒,疹散痘出,自必稀朗。又有瘾疹者,隐隐于皮肤之间,发时多痒,亦与解毒为主。更有谓痧者,其形如粟,尖圆而稍碍指,总属热毒所发,名殊而源一也。

  ○夹丹者,血热也。痘未出时见者,宜升提发散,用紫草、升麻、牛蒡、蝉蜕、川芎、荆、防、桔梗、干葛之类,痘出而丹自没。过用寒凉,痘必冰伏。若痘出三、四日间见者,则宜凉血解毒,用生地、牛蒡、木通、荆芥、犀角、紫草之类。然须看其颜色何如,红紫者热极也,白者痰湿也,至于青黑,不可为矣。

  ○夹瘿一证,多属痘毒痰结而成,或结于项颈,或结于耳后,或结于腋下。

  大者如桃,小者如李。初起证候如常,次则身烙发渴而变凶危。若痘在三、四日而瘿作者,则毒随痘泄,脓随痘灌,自可无害,只宜治痘为主。倘瘿肿将脓,而痘随标,瘿脓一溃,元气浇漓,痘焉能灌?惟宜培元补托,兼与消痰解毒。若在七、八之期,痘已黄蜡,瘿溃无妨。但气血重耗之后,宜保护元气,佐以消痰解毒耳。(《冯氏锦囊》)

  凡痘发斑,实热者,谓之阳斑,以犀角、黄连、生地等治之;虚寒者,谓之阴斑,以参、 等治之。

  ○川连解毒,发斑可用,但嫌其枯燥,倘证兼便秘者,虽火毒盛,不可妄用。盖治痢用川连,喜其燥湿,痘要湿润,何可妄用!

  ○发斑用芩、连等药,不可过剂,若专一寒凉,则毒凝滞,不出不胖。不可不知。(《仁端录》)

  水

  痘疹发水 者,乃气有余,血不足之证也。凡痘疹毒盛火炽之时,火不能炎上,水不得润下,搏激于皮肤之间而为水 。若沸釜焉,下之火盛,则釜内之水必然发泡。亦有脾虚不能制水,以致水溢皮肤而为水 者,治当补脾顺气,而虚 自实矣。凡 之白者,气之虚;白而有清水者,气之实; 红紫者,血之热。皆热毒未出,而贼邪先为之害也。气虚者为空 ,宜补气;气实者为水 ,宜利湿;红紫者为血 ,宜清热。(《金镜录》)

  予师曰∶气热夹毒则发 ,血热夹毒则发斑。予曰∶毒壅于气则发 ,火搏于血则发斑。其理一也。

  ○发斑之痘,人知其恶而畏之,发 之痘,病家多不知畏者,误以为痘起也。治法宜补者多,宜清者少,大概参、为君,灰白者以温佐之,红紫者以清佐之。

  ○ 红紫者,是肝火激成,剂中加生白芍最妙。(许宣治)

  惊

  有热一、二日,忽然啼叫,目窜手掣,如惊搐之状。但惊风发搐,必有痰涎上涌,此则无痰涎为异。只宜托痘,痘出而惊自定,不得妄用镇惊之剂,以压其毒。(《橡村痘诀》)

  痘先惊者多吉,痘后惊者多凶。何也?痘未出之先,热蕴于内,故作惊搐,痘出惊止,而内无凝滞,故吉;痘出之后,气血虚弱,复感风寒,热毒反滞,又毋敢轻易发散清利,故凶。(翁仲仁)

  小儿初热,即见惊搐昏迷之状,俗谓惊痘最好,此言未必皆然。若频惊厥,最多闷痘。(叶天士)

  惊发痘后,书云莫救者,是指目闭无神,而兼吐泻,唇白肢冷者言也。如痰热内甚,小便闭涩,或素有惊疾,又当别论。服安神定惊之剂,亦自收功。(《慈幼筏》)

  痘至五、六朝,忽然手足牵缩一团,不知者以为惊搐使然,岂知阳明受枭毒之熬铄,而经络不得营血以滋养故也,谓之一把缚,须服羚羊散。

  ○此证多见于四、五、六朝。若见于两、三朝,则为惊搐;若见于八、九朝,则作寒战治之。(《证治准绳》)

  啼哭

  小儿出痘,而昼夜啼哭者,当辨其虚、实、表、里而治之。有内未得出,或外未得散,而啼哭者,此毒瓦斯不解之使然也;有阳邪火盛,红赤掀突而啼哭者,此痘盘疼痛之使然也;有心肾本虚,邪热乘阴而啼哭者,此或神志不摄,或烦热不安之使然也;有饮食不节,或偶停滞而啼哭者,此胃气不和,腹痛腹胀之使然也。知此之由,而辨得其真,则内未出者,表之托之;外未散者,解之化之;火盛者清其热;神虚者养其阴。若痘毒本微,而无故啼哭者,多由饮食内伤,或二便秘结,去其停滞,通其壅闭,务令表里和畅,营卫通行,则神安而痘善矣。(《景岳全书》)

  腰痛

  痘初腰痛,是毒伏于肾而不出;痘后腰痛,是毒已出外而复归于肾。故痘中腰痛,初时虑其难出,后来虑其难成。《经》云∶痘毒归肾者死。(《仁端录》)

  痘疮发热而先腰痛者,最忌证也。《经》曰∶腰者肾之府。又曰∶太阳所至为腰痛。盖足太阳膀胱,为十二经之首,其脉侠脊循膂络肾。痘疮之毒,起于右肾之下,而循太阳散于诸经,自里达表也。初热而腰即痛,此邪由膀胱直入于肾,关节不利耳。宜解毒以泻少阴之邪,发表以通太阳之经,使邪气不得深入,则疮虽稠密,或可愈也。治若少缓,则太阳之邪,由表以传于阳;少阴之邪,由里以传于阴;表里受病,阴阳俱伤,则营卫之脉不行,脏腑之气不通,或为不出,或为痒塌,或为黑陷,终莫救矣。更有因肾经虚怯,相火内烁,真阴不得胜邪,以致腰痛者,初宜升发达表,俟其出后,即与地黄丸料,以防变黑归肾,乃克有济。此证多因禀赋不足,谓之折腰痘。

  ○腰主于肾,人之一大关节也。血气流通则安,血凝气滞则痛。肾实则屈伸壮,肾虚则屈伸难。故腰痛乃痘证之切忌也。初热而痛者,是蕴毒初动,火热亢极,肾水亏虚也,治宜升发而兼清解。若痘出干枯者,即宜养血;若肾元大虚而痛者,倍加滋阴补肾之剂。否则,肾败毒深,必难救矣。然男子成婚破阳之后,出痘腰痛者尚可疗,以其虚于后天也;若童子出痘腰痛者,多难治,乃先天之不足,为真虚也。(《冯氏锦囊》)

  痘出腰痛,最为恶候。古云解毒以泻少阴之邪,发表以通太阳之经,使邪气不得深入,痘虽稠密,或可愈也。此亦可谓知治法矣。予谓泻少阴之邪,则以黑豆为主;通太阳之经,则以羌活为使。

  ○杂证腰痛,多不能仰,痘出腰痛,多不能俯。(《痘诀余义》)

  变黑与腰痛之证,俱属火盛热极而然。火灼肌肤故色黑,火热亢极,肾水枯竭,故腰痛。独不观夫腰痛而后出者,其色干枯,非红则紫,非紫则黑,是变黑腰痛之证,其属火也明矣。治必大用清凉解毒,于见点之初斟酌下之,可使热毒得解,然后调理气血,庶可挽回于万一。(翁仲仁)

  痘疮初发腰痛,宜以人参败毒散发之。倘无紫色,而用下法,必不能救。大抵重发散以透出其毒,此诚上策。(朱一麟)

  腹胀腹痛

  痘疹腹痛者,由毒郁于三阴。脐以上属太阴,当脐属少阴,小腹属厥阴,须分别治之。腹胀者,毒聚于肠胃也。治法俱当升发,解利痘毒,兼分利小便,使毒瓦斯上下分消,则痛胀自止。故曰痛随利解,胀以利消。亦有乳食停滞不消,而致腹胀者,当以升发解利药中加入消食之品,所伤之物,审其寒热。又有数日不大便者,大便行而痛胀自止,未可骤用硝、黄也。(《金镜录》)

  毒郁痛胀者重,伤食痛胀者轻。

  ○伤食腹痛,在胃脘及当脐;痘出不快而腹痛者,在脐之下。(许宣治)

  渴

  疮疹渴者,里热也。盖三焦者,水谷之道路,津液者,水谷之精华,变化流行,以灌溉乎三焦者也。疮疹之火,起之于内,销烁水谷,不得以变化津液,灌溉脏腑,故渴也。又疮本稠密,津液外泄,化为脓浆,不能滋养真气,亦渴也。小渴者,常病也,不须治之;大渴者,视其虚实,以法治之,不可以冷水梨瓜等物与食,恐损脾胃,致生灾异。

  ○如发热时便大渴者,热在里也,葛根解毒汤主之。不止,更加黄连以泻心火之有余;黄柏、知母以滋肾水之不足。舌润则生,舌如芒刺则死。盖舌乃心之苗,少阴之脉,系于舌本也。如发热自利而渴者,津液不足也,黄芩汤加参、术、麦冬主之。

  ○丹溪云∶初热烦躁,渴而引饮者,急以凉药解其标。

  ○钱氏云∶身热烦渴,腹满而喘,大小便涩赤,闷乱大吐,此当利其小便。(《证治准绳》)

  痘际渴者,常也。但有应不应,须辨之∶如在二、三朝,身热而渴者,此毒郁于里,热邪熏灼,治宜透托;如在四朝以后,身热而渴者,此津液外泄,化为脓浆,治宜补益。此皆应也。惟在痂后,则毒化无邪,而反渴者,则是真阴消耗,火毒反炽,此不应也,急与滋阴解毒,保液生津。渴减者吉,否则必变喘胀而危。

  ○凡渴多属于热,然皆由脏腑津液燥槁所致,实非有余也。至若腹胀而渴,或泻而渴,或足冷而渴,或惊悸而渴,或身温而渴,或身热面白而渴,或寒战而渴,或气急切牙而渴,或饮水而转渴不已,以上九证,尤非实热,急宜温补救里,滋养津液。若认为热证治之,危亡立见。(《冯氏锦囊》)

  痘家自首至尾,无有不渴,津液外潮故也。勿尽作热治。(《金镜录》)

  便秘

  痘疹发热,大便欲润。若二、三日不行,宜急利之。恐肠胃不通,营卫不行,疮出转密也。(万密斋)

  凡秘结当分三部∶上结宜降气清凉;中结宜行气活血;下结宜以蜜导通之。如痘出四、五日不大便者,乃气血成浆,又因血热,不须治之,只宜清凉活血,而便自通。(翁仲仁)

  起胀时,有数日不大便,而烦闷作痛者,此毒盛而秘也,宜清毒活血汤去参、 ,加牛膝,倍紫草、当归,服时入生蜜。若仍不通,用猪胆汁滴入谷道中,不可用硝、黄大下,致生变证。(《慈幼筏》)

  古人云∶凡痘起胀灌脓之际,若无内证者,任其大便数日不行,不可妄下,以泄元气。世因以便秘为贵,甚有热壅之证,不特不敢用下,反加温补以禁固之,致使热壅愈加,痘毒不得伸越,正气不得舒畅,变证不测,是皆热壅失治之过也。又宜微下之,以泄其壅热,但须审其秘结之因以治之,不必重在硝、黄,有伤元气也。(《冯氏锦囊》)

  起胀行浆,不大便者无妨,只见泄泻死,不曾见便结死。(《橡村痘诀》)

  泻

  一、二日泻者,多是挟热,只宜疏托,不必止泻。

  ○四、五朝泄泻数行,痘色顿减,即当治泻;若痘色可观,只宜升发。

  ○痘起胀时,骤泻不止,危在旦夕,服异功散不效者,急用豆蔻丸、白术散止之。若热毒作泻,用加味四苓散。

  ○痘出七日,忽大泻者,气陷也,急宜涩之。若浆色正,根线紧绕,虽泻无妨;浆色不正,根盘不化,血散不敛,毒在内也,如命何?

  ○九日、十日,半痂而作泻者,不必虑,乃阳气内回,非灌浆时比也,保婴加苓、术治之。切忌涩剂,误用后,必不食而作痢,留邪热在内故也。(《慈幼筏》)

  疮疹所忌,内虚泄泻。凡觉腹疼,或漉漉响,趋小腹者,此欲作利,九味理中汤治之。不止,此开肠洞泄,惟涩剂可以收之,用豆蔻丸。不止,则用真鸦片配莲肉粉止之。庸医每不敢用,恐涩住邪气,不知涩剂之去滑,犹寒剂之去热,热剂之去寒,是谓对证之药,今既滑泻不已,自当收涩,又何疑焉?如服涩剂而又不止,则根本已拨,无能为矣。《经》曰∶仓廪不藏者,是门户不要也。《金匮》曰∶六腑气绝于外者手足寒,五脏气绝于内者下利不止。五夺之中,此为最甚。但正气内脱者,淹延而死;邪气内陷者,烦渴而死。(《证治准绳》)

  治泻投诃子、肉蔻以止之,兼用白术、茯苓以渗湿健脾胃,尚宜多用升麻以升提痘毒出表。若独治泻,恐痘不升发,必成倒塌。

  ○气虚痘证,或饮食调理失宜,致伤脾胃,遂成泄泻。津液下陷,虚火上盛必渴;元气下陷,虚阳上壅,下气不续必喘。夫渴与喘,实证也,起于泄泻之后,斯为津亡而渴,气虚而喘。治渴宜白术散;渴泻不止,用异功散;治喘宜独参汤。(翁仲仁)

  吐泻

  痘初吐泻,不可骤止,吐乃出热,泻乃出毒。盖热毒壅于胃口,火气炎上,但宜表痘,痘出而吐自止,不可用辛燥之药。盖暴病非寒,况痘本热毒耶?至若痘后干呕者,是冲任虚火上冲,犯于清道,脏败毒攻之恶候也。宜分阴阳,利小便。盖治干呕证,当以利小便为主。(《冯氏锦囊》)

  痘初吐泻无妨,出后忌之,起胀尤忌。吐泻喘渴、蛔虫自出、直视、便下肠垢者死。(《医学入门》)

  初热吐利者,黄芩加半夏汤。起胀灌脓时,吐利并作,宜急治之。寒者益黄散、理中汤;热者黄芩半夏汤。

  后吐泻,亦分冷热∶冷者亦宜益黄、理中辈;热者四苓散、竹叶石膏汤、竹茹汤。更审吐利所出之物,如吐酸水,利下色黄,或青绿,其气臭者,热也。若吐清水,利下清白,不臭者,寒也,未可作热治。(万密斋)

  见蛔

  痘证三日以前见蛔者,因热毒内攻,肠胃不能兼容,故蛔出也。若痘色焦红稠密,其证危矣。若痘色明润稀疏,治宜安蛔清火,平胃散加乌梅、使君、黄连、防风。五、六日后,根窠微红而蛔出者,多因脾虚所致,保元汤加姜、桂、乌梅。十三、四日吐出蛔者死,便出多者凶。吐出之蛔,生者尚可治,死者不可治。

  ○痘后热毒在胃则吐蛔,热毒在肠则下蛔。若不急治,虫无所食,则食脏食肛,而为狐惑证矣。

  ○亦有不吐利,但闻食气即吐蛔者,此胃虚,蛔无所根据,为热所迫故也,必食已易饥,治宜理中汤加乌梅、川椒、黄连。若属虚寒,则不能食。(《仁端录》)

  咳嗽

  肺主气,其变动为咳,咳者,肺证也。痘疹发热之初,便见咳嗽者,肺为五脏之华盖,疮疹之火上熏乎肺,肺叶焦举,故气逆而咳也。疮疹既出,其咳更增者,此喉咙有疮,淫淫如痒,习习如梗,故咳也。疮疹收后而咳者,此卫气弱,腠理疏,风寒外袭,肺气逆而不收,故亦咳也。

  ○凡痘出盛咳嗽者,此肺中有火,或咽喉有疮作痒也,甘桔汤加牛蒡子,多服良。(《证治准绳》)

  呛水

  咽以咽物,喉以候气。咽居后而通于胃,喉居前而通于肺。肺无下窍,如橐 然,能受清虚之气,不受有形之物。喉上有物若悬乳,名曰会厌。凡物入口,则舌抵上 ,会厌必 其喉,故水谷但入咽,而不入喉。若痘生于会厌,则舌强不利开阖矣。干物间可入咽,水饮或漏入喉,所以呛也,汤药不入,故不可治。

  ○其或舌上有疮,烂破疼痛强硬,不能延纳水谷,亦使水入则呛,食入则吐,俟其疮平则安矣。(《证治准绳》)

  七日以前,痘色红紫而兼此证者,乃火气炎上,热毒壅塞故也;痘色灰白不起而兼此证者,乃气血虚弱,肺胃受伤故也。二者俱是逆证。七日以后,外痘蒸长,而有此证者,是内痘亦长,故致如此。外痘结痂,内痘亦,不治自愈。察其毒盛之痘,于咽喉干燥之先,用甘桔汤解毒,加麦冬、栝蒌、牛蒡、元参、荆芥之类,清其气道,不使热毒有犯,则可免患。(翁仲仁)

  失音

  痘疮初出,声音洪亮者,形病而气不病也;未发声音不出者,形不病而气病也∶既发声不出者,形气俱病也。

  ○有心火刑肺而失音者,肺属金主声,中有二十四空,凡发诸语言者,皆空中之气鼓动也。五行金空则鸣,实则哑。痘疮之火起于心,上熏于肺,肺气胀郁,故窍塞而无声也。以导赤散合甘桔汤加牛蒡子主之。

  ○有痘毒归肾而失音者,《经》曰∶会厌者,音声之户也。痘黑陷伏,则毒归于肾,邪气客于会厌,则厌不能发,开阖不利,故卒哑也。

  ○有喉舌溃烂而失音者。咽喉者,所以司呼吸,发音声,犹管 也。毒火上熏,咽喉先受,贲门、会厌、舌之位,皆痘所聚。初出之时,失于调治,以致咽喉肿塞,管 窄狭,舌本强硬,呼吸不利,音声不出矣。此上二证,治之则难。

  ○若七日以后,痘疮成浆之际,而失音者,乃气喉有痘,初出细小不觉,及至肌表之痘成浆,喉中之痘亦成浆,其毒壅盛,管 窄狭,故出声不清,而为咽哑也。大率七日以前失音者,并为逆证;七日以后失音者,不治自愈。盖外痘结痂,则喉中之痘自痊故也。当用甘桔汤服之于未发之前,清其气道,使毒不犯。

  此预治之法,不可不知。

  ○若痘疮 后而失音者,乃余毒上攻于咽,以致肿痛干涩,声音不出,宜甘露饮、甘桔防风汤、元参升麻汤主之。(王好古)

  寒战切牙

  痘证有寒战切牙者,或谓心火热甚,亢极而战,反兼水化,此为内热;或曰俱属于寒,如严冬之气,伏阳在内,不胜其寒,故手足战栗,而齿自动。皆未得其旨也。斯证有先后之序,用药有缓急之宜∶七日以前寒战者,乃心火亢极,上熏肺金,而孔窍闭塞,故寒战也,当以表热治之;七日以前切牙者,乃阳明胃经走上下齿龈,邪并阳明,故切牙也,主胃热,宜清之;七日以后寒战者,乃阴凝于阳,阳分虚,则阴入气道而作寒战也,宜以气虚治之;七日以后切牙者,乃阳陷于阴,阴分虚,则阳入血道而作切牙也,主血虚,宜补之。是七日前有此证者属热而凶,七日后有此证者属虚而有可治,须兼痘色,辨其吉凶。然二证多发于痘后,属虚无疑,虽有少热,亦余热耳。(《金镜录》)

  此证以七日前后分治固是,然不若初、中、末分治为盒饭。初出,面色晃白,而寒栗齿动者,寒束其表,毒不得越,温以散之;痘后气虚不振者,温补以建其中。皆不易之法。惟五、六、七朝,浆行未行,浆足未足之际,而忽见寒战切牙之证者,虚实之分,必参之形色而始决。(许宣治)

  汗

  痘疮自汗者,以阴中之火自里达外,皮肤为之缓,腠理为之疏,津液流行,故多自汗。但得身常潮润,此乃阴阳调和,血脉通畅,实为美证。盖热随汗减,毒随汗散,邪不能留,则易出易解,不必治之。然只宜微汗,不宜大汗,若汗出过多,则气泄卫弱,恐难收 ,或为痒塌寒战,此则速宜固表,以敛其汗。又有汗出不止,其热反甚者,此邪热在表,阴为阳扰,速宜清火解毒,阳邪退,而汗自敛。(张景岳)

  谵妄

  谵妄者,妄有闻见,而语言无伦也。此由热盛正虚,以故神识不清。夫言为心声,心热则多言,睡中呢喃者,热之微也;若寤而语言差谬,热则甚矣。亦有胃热而谵语者,但大便必硬,数日不更衣方是。

  ○窃谓前证多因初起热盛,失于解利所致。然有因痘毒未尽者,有因胃经有热者,有因肺经有热者,有因心脾有热者,凡作渴发热,手足指冷,或大便秘结而谵妄者,俱内有热也。

  ○痘初发热便妄言,此为恶候。盖毒攻于里,心志昏惑,神识不清而然。

  ○若发热时无此证,因便秘多日始有之,此内热也。先以宣风散解利其热,后以导赤散送下牛黄清心丸以镇其神。

  ○如胃中有燥屎,三、五日未更衣,因而谵妄者,宜涤肠解毒,四顺清凉饮、三黄丸。

  ○如初热狂乱,大便自调者,五苓散加辰砂。

  ○如起发成浆欲 之时,忽然神昏谵妄者,此由痘本稠密,精血外耗,不能养神,宜养血泻火,安神丸主之。(《证治准绳》)

  烦躁

  烦者扰扰而烦,躁者愦愦而躁,合而言之,烦躁皆热也。析而分之,烦,阳也,热之轻;躁,阴也,热之甚。《难知集》曰∶火入于肺则烦,火入于肾则躁。疮疹烦躁,须宜忌之。若吐利厥逆,腹胀喘促而烦躁者,昏不知人;谵妄狂扰而烦躁者,谓之闷乱。皆不治之证。

  ○凡痘疮盛作之时,必令心火有所导引。苟或毒出而未尽,遂生烦躁,治以黑豆汤磨生犀汁饮之。若津液不足,虚烦不得卧者,宜酸枣仁汤。

  ○如肺热而烦者,坐卧不安,审于何时∶若初热便烦者,此毒火内郁也,用白虎汤加栀子;若疮见犹烦者,此毒伏于内未尽出也,用消毒饮、夺命丹,合而服之;若疮出尽犹烦者,此内热也,用牛黄清心丸。(《证治准绳》)

  二、三日间痘苗已长,日夜烦躁不止,防隐处发疔及斑疹等证。

  ○标点虽见,热躁愈加,细参兼证∶或为六气郁遏,则从时气治;或为内伤停滞,则从里证治。亦有表里两解者,亦有下夺者。但下法,寒凉之中必兼活血理气,防其凝涩冰伏。(叶天士)

  痘出烦闷不安,不问痘之轻重,先以清心安神为主,辰砂益元散最妙。神安则痘出,未有烦躁不安而毒得解者。(许宣治)

  失血

  气为阳,血为阴。阳主动,阴主静。人身之血,不可妄动也。今疮疹之火,熏灼于里,迫血妄行,血随火动,阳络伤则血从上出,或衄或呕;阴络伤则血从下出,或溺或便;阴阳俱伤,则血上下俱出也。诸失血惟从鼻出者可治,余皆死证。有痘疮溃烂不能收 ,出血不止者,亦不可治。(万密斋)

  所云血之妄行,悉皆不治,盖指出多而不止者言耳。若初出时,推其所因,善为清理,岂俱无生者耶?

  ○若痘疮赤痛,烦热作渴,便衄血者,先用犀角地黄汤,次用加减大紫草散,去黄 加木通。

  ○治诸失血,始终以犀角地黄汤加山栀、芩、连、白芍为主;亦有初出时衄血不止,用下药而得效者。(张兼善)

  余义

  痘类

  凡痘疮紧小充实者,名珍珠痘,易壮易 ;高硕饱满者,此名大痘,早壮迟收;四围起,中心陷者,名茱萸痘;平扁不突者,名蒸饼痘。有凶有吉,稀者轻,密者重。

  ○痘初出,面部胸背手足已见红点,不起发,不成浆,随即收敛,若加气促、声哑、闷乱者即死,此陷证也。若无此等候,名曰试痘,五、七日后,复发热而出,其痘必重。

  ○初出如蚊蚤咬痕,三日后反不见者,名反关痘,五日死。

  ○初出三两成丛,根脚坚硬成块者,此名痘母,六、七日死。

  ○初出红肿结硬,似瘤非瘤,似痈非痈者,亦名痘母,三、五日死。(三证宜真人解毒汤救之)。

  ○初出便成血 或水 ,随即破坏者,此名烂痘,二、三日死。

  ○起发时,中有干黑者,此名鬼痘,宜用胭脂油涂之,勿使蔓延。若不急治,则乍起乍塌,当 不 ,淹缠而死。

  ○起发时,枯燥不润,塌伏不起,皮肤皱揭者,此名干痘,五、六日躁满喘急而死。

  ○起发时,皮嫩易破,摸之温手者,此名温痘,六、七日痒塌而死。

  ○起发时,疮色娇艳,皮薄光润者,此名嫩痘,八、九日不能成痂,痒塌而死。

  ○灌浆时,疮头有孔,浆水漏者,此名漏痘,五、六日后痒塌而死。

  ○发热五、六日,应出不出,以灯照之,皮肤隐有红点,色脉和平,别无逆证,忽眩冒汗出者,毒从汗解,此名冒痘,无壅遏之患,乃吉兆也。

  ○头面疮破,服补药后,复肿复灌,或遍身无疮处又出一层者,谓之补痘,虽过期延日,若饮食不减,不为大害。

  ○溃烂不 ,臭不可闻者,名为烂痘。亦有收 无事者,只要胃气不衰,饮食如故,不作烦躁,则为可治,内服八珍汤或四味消毒饮,外敷败草散。

  ○痘色红甚,而渴饮不止者,名曰燥痘,治宜犀角地黄汤。

  ○痘有小孔者,名曰蛀痘,此因表虚,腠理不密。失治则大泄元气,不起不发。宜保元汤,或六气煎,加糯米、川芎、丁香,提气灌脓,内补其孔,孔满而痘自起。

  ○出齐中有独红独大,摸之皮软不碍手者,此为贼痘。三日外变成水 ,甚至紫黑,亦危证也。急用银针挑破,胭脂油涂之。(《景岳全书》)

  蛆痘者,假湿热之气化,由脓血而成形,夏天患痘,成就迟者,每多有之。痘虽美而势必恶,外用银针挑之,桑叶薄荷汤洗之,蛆去而痒自止。有谓蛆痘不死者,以其枭毒尽发于外也;有谓蛆痘必死者,如物朽生虫之义也。宜兼证之美恶以验之。(冯楚瞻)

  痘有至佳者,随出随长,随长随灌,尖圆红润,稍见浆而即 ;又有至奇者,随出随长,随长即 ,不见脓汁,名为旱痘。二者俱不必服药。

  ○疔之结也,由热毒壅盛,失于解利,内不能入,而结于隧道空隙之处。恶痘疔结,逆转顺矣。但结在前后心者必死,结在耳门喉下者亦死。辨法勿以黑痘作疔。盖黑痘犹痘也;疔则陷入肉中,形如螺盖,捏之有核,割之不痛。 后疔烂,七日前后者,四圣丹主之。(《慈幼筏》)

  大人痘

  大人无轻痘,缘其毒之久蓄也。久蓄之毒,气之轻者不足以感动,必待天行疫疠之年,始能相感,治与婴幼大异。婴幼七情未干,混元未破,痘之出,一味治痘,而且肤薄腠疏,自能易出易长。若二十以上为难,三十以上更难,其所难者,在男则有酒色之伤,在女则有经产之患,真元既破,表气复坚,痘点繁密,有能送毒出外,无内陷之忧者鲜矣。治法疏托以后,大约男子以滋肾为先,女子以养肝为本,松肌透毒,相机而动,无使伤我气血,则得之矣。(《橡村痘诀》)

  年长出痘,男女欲火已动,其初即见膝痛腰酸,咽喉窒痛欲闭,苦辛寒药必不效验,宜甘咸寒滋水制火,佐以解毒。六、七日来痛势日缓,聂氏有参麦清补方,余每用六味汤加龟胶、元参、秋石获效。(叶天士)

  出幼之童,嗜欲开,血气耗,虚火炎蒸,或烦或渴,或咽痛,鼻时出血,毒盛不任温补,当是时,参麦清补汤频服于五、六日前,犹或可救。若七、八日不成脓,非参归鹿茸汤不可。(《慈幼筏》)

  孕妇痘

  孕妇出痘,始终以安胎为主,不可犯动其胎,其初以参苏饮发之,出后安胎散为佳。(万密斋)

  孕妇出痘,气血虚则胎不安,气血热则胎不安,气血滞则胎不安。故安胎散参、苓、术、草所以补气,归、芎、芍药所以养血,黄芩所以清热,香、砂、紫苏、陈皮、大腹皮所以行滞。(《医方考》)

  治孕妇痘,要无失时,胎之堕也,非血热,必气虚,药投其时,皆有安胎之妙。

  ○痘证堕胎,审在何时∶在初出,补而升之;在起胀,补而清之;在行浆,则峻补之。又当视其根晕,散与不散,为生死证验。(程华仲)

  孕妇出痘,在于初出之时胎落者,则血气虽虚,然热毒亦因走泄,兼之未经起胀灌浆,则血气未曾外耗,倘痘非险逆,加以大补托里,每多可生。至于收 之时胎落者,则毒已出表,亦多无事,但重虚而元气易脱,宜倍补益耳。若正当起胀灌浆而胎落者,则气血衰败,内外两虚,既不能逐毒以外出,则毒必乘虚而内攻,为不救者多矣。(《冯氏锦囊》)

  出痘行经

  女人月事,时至必行,浆行经至,险也。痘之成功,全藉气血,气虚可为,血虚难为,痘不倒陷,根晕不散,犹可冀生,倒陷根散者死。治法,养其阳以生其阴。若证属血热,又有得行经而反吉者。然在见点起胀时,非灌脓时所宜也。(程华仲)

  逆证死期

  痘之失治,必至于死,然死之日、死之状何如?沈虚明曰∶郁而不出者,三日死;出而不齐者,六日死;不起胀者,九日死;不灌浆者,十二日死。凡内攻之痘,皆死于十二日之前;不成痂者,十五日死。又毒陷于脾者,泄泻而死;毒壅于胃者,干枯焦黑而死;郁毒未解者,喘促而死;火毒未解者,外剥而死。(程华仲)

  方药

  保元一方,痘家立命之根也。小儿气血未充,肌肤未实,补益之法,不可不讲,故翁氏论痘,以此方冠首。

  善治者,于浆汁欲行之际,早知补助之法,导其生长之机,使浆成毒化,气血无亏,有何变证。倘热毒未除,佐以清凉,或浆足之后,再为清解,是顺理也。今医不知顺理,专事倒行,无论寒、热、虚、实,执其套法,初以升、葛、荆、防、羌活之属虚其表,大便稍不利,即以枳实、硝、黄之属虚其里,继以芩、连、栀子、犀角、羚羊、紫草、红花、生地、木通之类,以凝涩其气血。气血既凝,毒何由化?以致浆汁不行,变证百出,无可奈何,然后以参、 救之,复何益哉!要知犀角、地黄,古人非不用也,但用于血热毒壅之证耳。真正热毒之证,形色俱盛,表里俱实者,十中不过一、二,认证的确,即应清凉,然亦当照顾元气。要知热毒虽甚,非气血无以运化。因思古人取义曰松肌、曰透肌、曰解毒、曰化毒、曰蒸壮、曰养浆,莫非生生之意也。保元可离乎?医者能知以保元治痘,则应清者必不致于过寒,应下者必不致于过猛。时存一保元之念,则清之下之,面面皆保元也。不知保元之法,妄行克伐,其罪可胜言哉!

  ○时医治痘,动云我遵《金镜录》,一保元汤且不知用,即或用之,亦多杂而不纯,是不知用补法也。地骨皮消壅热于筋骨之间,且能清肃脏腑。用羌活散郁,而不知用地骨皮,是不知用散法也。大腹皮使热毒从毛窍中出。用十神解毒,而不知用腹皮,是不知用清法也。

  治痘诸方,以此三法为重,此之不讲,其他尚何说哉!

  ○善补者,清即是补,犀角地黄汤,养阴补水之剂,补水可以胜火,补水可以生浆也;下亦是补,火毒壅闭,气为所食,血为所煎,急下存阴也。若但执参、 而云补,陋矣!

  ○大黄、朴、硝之收放,人所易知;黄连、石膏之收放,人所难晓。故议下易,议清难。

  ○痘未尽出,火势甚者,不得不急清。石膏可用,黄连、犀角不可用,石膏气轻能解肌故也。

  ○痘未尽出,元气虚者,人参可用,黄 不可用,黄 能固表故也。

  ○或问麻黄与麻痘无涉,古人麻痘方中,亦有用者,何也?予曰∶麻痘正发,适感寒邪,外束其表,何由得出?用麻黄以散寒邪,寒邪解,而麻痘出矣。

  ○不独麻黄非麻痘之药,即羌活亦非麻痘之药。《金镜录》羌活散郁汤,是去风之药,亦非治痘之药也。寒邪外束用麻黄,风邪外闭用羌活,亦犹仲景麻黄、桂枝之别也。

  ○或问麻痘初发,麻黄、羌活俱不可用,以何方为主治?

  予曰∶升麻葛根汤,为麻痘而设也。麻痘出于脏腑,升麻一味,能升阳气于至阴之下,是为对证之药。

  ○痘有热在表者,表热甚则干枯,荆、防、蝉蜕、地骨、红花之属是也;有热在里者,里热甚则闭结,硝、黄、枳实、犀角、地黄之属是也。表虚则痒,参、 剂中引以防风;里虚则泻,参、术剂中佐以木香、炙甘草。能如此用药,则功力自专。

  ○热在气分则发 ,热在血分则发斑。书云∶牡丹皮去血中之毒,壮热繁红为圣药;地骨皮去气中之毒,毛焦热甚是良工。古人如此分辨,世俗何故不晓?

  ○气血亏败之中,犹当视其有毒、无毒。一味虚而无毒,则参、 、归、芍、羊肉、乳酒不妨并用;若虚中夹毒,补剂虽施,亦恐难受。如必欲援救,补剂中只加炒黄连数分。凡虚中夹毒之证,五、六朝早用参、 ,剂中必兼解毒。犀角、地黄、石膏之类,切不可用,以其不利于痒泻也。炒黄连解毒而不作泻,且与火微则痒之义相合,故可少加。

  ○痘有清凉太过,气血凝滞不行,虽有小浆,路不见充畅者,参、 剂中宜少加温药佐之。温药中要温而不辛者,予取枸杞一味,与归、芍、羊肉相合,用之得宜,每每收效。

  ○便滑,笋尖切不可用,不但滑利,且能耗脓。笋有刮肠篦之名,虚证用之,后成痒泻,多致不救。

  ○鸡汁、羊肉,皆系助脓神品,温补汤中无浓于此。鸡冠血大毒,不可用,羊脑亦不可用。《纲目》云∶诸脑皆有毒,不可食,食之损人。

  ○痘中鲜发,助脓之味,温热者多,火毒未清,难受温补,鸡汁、羊肉之属,辄多败事。蛤蜊性寒,能发毒化浆而不助火,若灰白痒泻之痘,不图温补,而求此,殆矣。

  ○予师治痘,首尾必加防风、山楂,或清或补,皆得其利。谓予曰∶凉药加疏通之味,则不凝滞;补药加疏通之味,庶毋壅遏。且更有妙处,如防风一味,既能领清凉药至表而清疮窠之毒,又能领气血药至表而酿疮窠之脓,用药惟在心灵,须令方中有活泼之机,才称妙着。予谓山楂与防风不同,防风有生发之机,故与参、 并用皆妙;山楂不但于参、 有碍,凡能消腻者,必能耗脓,六朝后不可轻用,如欲调气,易木香可也。

  ○予治痘无奇法,前半着力在领毒归窠,后半担心在气血载毒之力竭。领毒归窠,则腹皮、贯众二味宜早,加防风一味为向导;载毒之力全在气血,气血之助,全仗参、 。

  ○痘家用药,药味不宜多,多则杂,如气虚宜参、 ,甚则分两加重,一切补气药无过于此。血虚宜归、芍、地黄,甚则鸡汁、羊肉、鹿茸、脐带,一切补血药无过于此。气血双补,亦止此数味,所加佐使,不过一、二味,及三、四味而止。攻发,则大桑虫、猪尾膏为正兵;清凉解毒,则黄连、犀角、石膏、生地为最重。所加疏表通利,亦不过三、四味而止。时辈煎方,合之药引,多至二、三十味,杂而无绪,取效难矣。(《橡村痘诀》)

  痘疹,形质之病也。形质之本在精血。熟地至静之性,至甘至浓之味,实精血形质中第一纯浓之药。凡痘疮起发、灌浆收敛之用,以参、 配之,其功乃倍。且得升、柴则能发散,得桂、附则能回阳,得参、 则入气分,得归、芍则入血分。今见痘家伤寒家多不用此,岂古人之未及耶?抑不知四物汤为何物耶?

  ○桑虫,亦名桑蚕。不知创自何人,用以发痘。今医以为奇品,竟相传用。考本草痘疹诸书,皆所不载。审其性质,不过为阴寒湿毒之虫耳。惟其有毒,所以亦能发痘;惟其寒湿,所以最能败脾。且发痘不从血气,而从毒药,痘虽起而中则败矣。此与揠苗者何异?矧以湿毒侵脾,弱稚何堪?故每见多服桑虫者,毒发则唇肤俱裂,脾败则泄泻不止,前车既覆,后可鉴矣!

  ○凡发痘之药,用本不同。有以毒攻毒而发痘者,如穿山甲、人牙、蝉蜕之属是也;有解毒清毒而发痘者,如紫草、红花、牛蒡、犀角、木通、连翘之属是也;有升提气血而发痘者,如芎、芷、荆芥、升麻之属是也;有解散寒邪而发痘者,如麻、桂、柴、葛、防风、紫苏、葱白之属是也;有行气行滞,以通雍塞而发痘者,如丁香、木香、陈皮、浓朴、山楂、大黄之属是也;有益火回阳,健脾止泻而发痘者,如桂、附、干姜、肉蔻之属是也。凡此,孰非发痘之法?然但可为佐,必以血气为主。(《景岳全书》)

  人参补气生浆,虚证用之甚善,如火毒未清,妄用之,其祸立见,务要仔细。黄 亦然。有温补已到,浆只不来,或半浆难足,此系尚欠解毒之故,或烧人屎,或粪缸岸 过研末,二味择一,加穿山甲于内,或牛黄散亦可。书云∶斥补法以防过益,进清凉以助结痂。此言浆足不可再用参、 ,倘不知此,见痘不收,愈补愈坏。

  ○黄 催浆,只宜生用, 时以蜜炙之。(《仁端录》)

  凡虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血,飞者升,地行者降。

  ○火毒归肺,余遵孙真人苇茎汤,间有效者。(叶天士)

  古人谓痘疮但见红点,便不可服升麻葛根汤,恐发得表虚也。此盖为痘疏毒少者言。后人不达立言之旨,遽谓凡痘见点,俱不可服,殊不知升麻葛根汤四味,乃发表解毒、疏通血气、升降阴阳之剂,痘出太密,正宜服之,令陷者升之,燥者润之,郁者疏之,过者平之,阴精不衰,而阳毒不亢也。若痘疏毒少者,虽他药亦不可服,况升麻葛根汤乎?(万密斋)

  放痘

  古有种痘良法,相传至今,至稳至当。盖正痘因外感时邪而发,种痘则种于无病之时,岂非避危就安之妙法乎?种法全在好苗。夫苗者,即取他儿种落之痂,谓之种苗,无时行之气。若自出之痂,谓之时苗,有时行之气,若不辨而用,名虽为种,实与传染时痘无异。然种苗要择痘稀色润,浆浓痂浓,光泽尖圆者,此气血充足,阴阳合德之上苗也。收贮瓷瓶,紧护其口,置清凉处,勿触秽气。其苗在北方,天气凉,春时一月之内,冬月四、五十日尚可种。南方气温,夏月四、五日,春月二十日,冬月三十日,久则气薄无力,恐种不出。欲觅此苗,访有人家种痘,向其恳求数粒,即可源源而种。或平日于同道种师老诚者言明,彼此互借,则苗亦可不断。近有种师,因种苗已断,权取时苗种之,往往有种出稠密证重者,不知时苗亦必要传种数儿,俱各顺当,性始平和,方与种苗相等。至于种法,凡种一儿,用痂三、四粒放茶杯内,滴入清水数匙,指尖搅湿,将水倾去,用柳木小杵,研十数转,如浆糊状,用新棉捏一小团,如枣核大,长短粗细,量儿鼻孔大小,棉团不可太松,松恐苗气易往外泄,将棉团一头蘸痂糊于上,塞儿鼻中,男左女右,塞勿太进,恐儿不适意,亦勿太出,恐易于脱落,须宽紧浅深适中为妙。塞后勿任儿手拈出,若嚏打出,仍急塞入。下苗后,以六个时辰为度,天热早取出数刻,天寒多留数刻,苗气渐次传遍五脏,至七日或八、九日发热,发热三日而见点矣。将发热时,小儿颈项必发小块,状如痰核,乃毒瓦斯结聚于此,痘发必稀,不必医治,痂后渐消。若用时苗种者,项中无块可辨。儿之可种与否,须察其体之虚实,及有无宿病。调护之法,当节饮食,适寒温,防惊吓,此皆种师俱各明悉,兹不重赘。(叶天士)

  放苗之七日,应期发热而出者,为活动之苗。放而不出者,苗性不灵,行至半途而止。如自鸣钟之失时,爆竹之不过线。

  ○曾记程汉昭先生有五不放之说∶解颅目多白者不放;肉虚软多痰者不放;肤枯发黄有疳积者不放;鼻孔小者不放;未周岁者不放。痘师能避此五种,自不致失手矣。

  ○予谓五者之外,尤有三不放∶病后未复元者不放;身生疮疥者不放;时痘出处不放。恐时疫传染,内外交攻,体难任也。(《痘诀余义》)

  选案

  张圆庵侍御子,年十三岁,六月南归,感受暑热,躁渴狂烦,服天水散不止,改服大顺散,人事昏沉,二便闭塞五日。予与白虎汤,用石膏煎汁代茶,一昼夜渐觉松快,小便稍长,从新壮热。予曰∶此痘发矣。急与内托清散,仍用石膏为君,阅二日痘始出,唇舌燥裂,以石膏二十斤、黄连一斤煎汁频进,方获起胀灌脓。前后二十七日,计用石膏八十五斤,黄连三斤。此种火毒之证,世不常有,非侍御公笃信,安望生全?

  ○黄武功郎,五岁出痘,下体稠密,上截全无。予曰∶此误下过也。改用升发之剂,始得渐布于上。适予渡江数日,武功听俗医,恣用芩、连、犀角,八朝无浆,遣人迎予,与以参、 内托立起。

  ○吴皋门郎,十一岁,逆痘变烂,收功一月后,忽又发痘遍身,一日出齐,三日灌足,第四日一片破烂,全无痘形,脓水淋漓,用松花荞麦粉,愈扑愈甚。予审视曰∶此原无痘毒,乃脾虚湿胜,究系从前用麻黄发为臭烂,元气耗去,未用参、术调补耳。

  内服异功散,外以人参末糁之,随糁随干,内外共享人参一斤五两,至今破处绝无疤痕。

  ○范道生郎,十三岁,出痘,医用生地、羚羊、芩、连、栀、柏,致淫湿淋漓,不能成浆。予谓∶破烂泄气,又当严冬,再受寒邪,更变不测。自手至足,俱用皮纸糊密,内服参麦清补汤,加茯苓、山药,逐节调理,回浆后纸渐绉开,痂结落。(程华仲)

  方搏九先生,治徐氏子,三岁出痘,儿质本虚,皮薄娇红,四朝即用参、 ,头面渐肿,五、六分浆,至七朝,看守不勤,左颊抓破,左眼忽开,声音顿哑。方云,此抓破气虚发痒也。肿消目开,元气泄也;音哑者气虚,毒欲归肺也。急宜托住元气,清之即死。遂以独参汤频呷,神安片时,续进大剂参、 ,面复渐肿。方云∶生则生矣,难免发痈。其家尚以音哑为虑,方云∶勿忧,俟其发毒耳。十二朝至足,右肩井下毒发如杯,五日脓熟,视其毒光而软,银针刺之,脓射如线,而音顿清。

  ○程锦堂孙,五岁,痘出五朝,予视其天庭两颊模糊,周身稠密,干红紫滞,中有黑点,唇舌焦黑,身热指冷,烦躁,不食不便,此血热毒壅之证,用十神解毒合犀角地黄,服药依然,以为不可治矣。老医程汉昭视云∶证是实火,在六日前犹可救治。先用燕巢泥研细,葱汁调敷两太阳及两乳间,以拔其毒;煎剂用麻黄、芩、连、黄柏各一钱,大黄二钱,紫草三钱,犀角、羚角另研冲服,大便连下数行,色如败酱,唇舌稍退,能食。予曰∶内证虽减,痘已枯萎,如何灌脓?程云∶火毒既解,不能灌,别有治法。时正严寒,用铜盆盛水置被内,取白石烧红投水中,热气蒸之。又用芸香熏之。又用雄鸡去毛肠,纳芫荽一握、浓朴三钱于鸡腹,煮浓汁频服,间进清凉活血之剂。

  予曰∶此何解也?程云∶水气蒸之令其表透;芸香熏之令其肤裂。(燕巢、白石、芸香等法出《证治准绳》。);雄鸡大发、浓朴散结、芫荽透窍,使毒从毛孔透出。肤裂毒出,身必流水,水流毒化,不能灌脓,亦可成功。

  如法行之,果被褥皆湿,周身皮脱而愈。予服其治法之妙,始见其善治实证,或不善治虚证。后又治程锦堂次子,年大体虚,痘重浆灌不起,用羊胎、参、 、枸杞、淫羊藿同煮浓汁服愈,此何等识力也。(《橡村痘诀》)

  予儿生四十日,出痘数点,身不甚热,看者谓此痘极轻。越二日,遍身痘出稠密,额面阴囊一片纯红,不分颗粒,看者又以儿小痘多,必不可为。予见痘色红活,颇能饮乳,尚可调治,以参、 、甘草煎浓,与乳间服。至六日,头上痘虽有浆,而间发水 ,肢体 多浆少。儿小血气有限,犹不足忧,独额面纯红无浆,以为必得有脓,毒方可化,仍与前药。至七日,额面红处,忽见一二转黑,惊为变逆,察其精神未惫,是夜,囊亦转黑,悟非恶候,乃结痂也。缘儿小血气易于周浃,不可拘以常期。九日,痂落,身复大热,此余毒欲发痈也,以大连翘饮服之,热退,红处痂落,脓水未干,以黄柏、黄连、甘草、地骨皮、五倍子末糁愈。阴囊流水,用绵茧散糁愈。此极小之儿,极多之痘,极危之证,随证用药,立起回生。世人遇儿小痘多,及纯红水等证,即弃不治,不亦误乎!

  ○表弟年十五,出痘稠密,八、九日,当灌脓时,痘粒陷入成窝,医用木香、异功等药,陷伏愈甚。予视其色红紫,体气颇旺。谓曰∶此非虚弱,乃毒盛壅蔽气血,是以陷伏不行浆耳。与清毒活血汤一剂,陷伏立起,再剂,脓浆充满。(久吾)

  疹

  名言节录

  疹者,痘之末疾也。脾肺二经受病,内应手足太阴,外合肌肉皮毛,犹天地诊戾不正之气,故曰疹也。

  然未痘先疹,痘后必复疹,惟痘后而疹者,方为正疹。在苏松曰痧子,浙江曰 子,江右湖广曰麻,山陕曰肤疮、曰糠疮,名殊而证则一。

  ○初热一日,至次日鸡鸣时,其热即止,惟觉五心微热,咳嗽,流鼻清涕,或腹中作痛,饮食渐减,到申末酉初,其热复来,如此者四日。手按发际热甚,面热少减,咳嗽连声,腮赤眼泪,嚏喷频发,或鼻中血出,至第五日,其热不分昼夜。六日早时,疹出颐下,细细红点,至午时,两手背并腰下及浑身密密俱有。七日普遍掀发,鼻涕不流,嚏喷不行,至晚,两颐颜色渐淡。此验出疹之要法。

  ○凡疹热起至收完,但看右手一指,脉洪大有力,虽有别证,亦不为害。此定存亡之要诀。

  ○凡疹发热,六日而出,此常期也。若用药太早,耗伤元气,及至出时,或嗽止变喘,或出而即隐,或作大泻,或合目而喘,此皆用药太早之过也。治法,必待见疹方可徐徐升表,然亦有次第。凡药一剂,须分作数次服。盖疹在皮里膜外,若一剂作一次服,药催太急,多致烦躁谵语,宜慎。

  ○疹热五、六日,势将出矣,病家见医药不效,医家见嗽热不除,或作别证治之,或又更医,此世俗之大忌,因而误事者不少。

  ○治疹须因时用药∶温暖时月,发以辛凉,防风解毒汤;暄热时月,发以辛寒,黄连解毒汤;时寒时暖,发以辛平,升麻葛根汤;大寒时月,发以辛温,桂枝解毒汤。

  ○凡疹,多于耳后项上腰腿先见,其顶尖而不长,其形小而匀净,色以淡红为吉。若色红甚者,兼火化也,化斑汤主之,白虎汤佐之;色白者,血不足也,治宜养营汤;色紫赤,干燥暗晦者,火毒炽也,滋阴凉血而热自除,所谓养阴退阳之义也,先用六一散解之,继进四物汤,换生地加柴、芩、干葛、红花、翘、蒡之类,外有大青汤、元参解毒汤皆可选用;色黑者热毒极矣,为十死一生之候,勿妄施治,不得已,急用大青汤解之,惟宜烧人粪调服,可以转变,服而不效者不治。

  ○疹出一日忽没者,风寒所迫而然,不急治之,胃烂而死。舌白至唇湿处,是其征也。宜消毒饮、升麻汤等发之。

  ○疹证多呕吐,不必治呕,但治其疹,而呕自止,况呕中便有发散之义。

  ○初热至五日,每多腹痛,乃大肠火郁之故。勿认伤食,消导手揉,为害甚重。

  ○疹出之际,不思食者,胃为毒瓦斯所壅故也。

  疹尽毒解,即思食矣。不可啖面,惟啜稀粥,宜少而频,俟其气清神爽,身体不热,渐渐加添,庶无他虑。

  ○凡患麻疹,初起至收,个个好饮凉水,不可禁止,宜少与之,则毒瓦斯渐解。

  ○生生子曰∶麻疹咳嗽喘急,用痘科大、小无比散,每服五、七分,大者一钱,即刻喘定而睡,醒后,神安气和而愈,乃热毒从小便出也。

  ○疹初忌泻,亦有始终泄泻不妨者,禀之强弱异也。

  疹毒上攻于肺,肺与大肠相表里,外应皮毛,故多咳嗽、泄泻。得之早者,其嗽必减。致变喘逆,嗽实喘虚,得嗽者出,得喘者入,合目懒倦,其疹时出时没,喉痰胸满,面色变白,疹闭不出,因而告危。

  ○疹出泄泻,或泻稀水频数者,有吉有凶,要看疹透不透。若遍身稠密红紫者,此乃阳火得泄,吉也。疹一发透,其泻自止。

  宜用升麻葛根汤。若疹已收,泻犹未止,验其体热,疹必未透,前药加翘、蒡、黄连、木通,以分利之。若疹色淡,体不热,口不渴,大小便利,饮食少进,此为凶象,乃虚寒之证,治当温补,或兼收涩。若火毒未净,喘而泄泻溺涩者,柴芩汤。烦渴作泻者,白虎汤、猪苓汤。疹家不忌泻,泻则阳明之邪热得解,是亦表里分消之义。

  ○疹出二、三日,两鼻俱干,收完时,毒瓦斯轻者,清涕即来,就思饮食,不必服药。若清涕来迟,不思食者,仍须清肺解毒。

  ○疹后多嗽,余毒假嗽而散,旬日之内,尚宜有嗽,不可见嗽多而治嗽。

  ○疹后阴血因受煎熬,故多虚耗,以致身热不已,午后尤甚者,治当滋阴清火,养阴退阳。

  ○疹后余毒入胃,久而不散,以致牙龈黑烂而成走马牙疳,沿及两颊浮肿,鼻生红点,穿颊破腮,缺唇堕鼻,声哑,不食,而为崩砂狐惑败坏之证。

  ○疹后烦热呕吐者,毒留肺胃也,化斑汤、解毒汤。壮热干咳,便秘烦渴者,疹邪不解也,三黄丸利之,或凉膈散、金花丸。虚烦者,竹叶石膏汤去半夏加花粉。热虽退,渴咳不止者,生脉散加甘、桔、二母、花粉。

  ○疹后自利者,积热移于大肠也,四苓散加木通、芩、连、白芍,或益元散。利下鲜血者,白头翁汤。

  此由热邪内陷故也,大忌止涩。

  ○疹后喘嗽痰血者,毒留肺胃也,治用芩、连、山栀、元参、知母、花粉、人中黄。

  ○疹后潮热干咳,便溏食减者,中气虚也,宜补之,六君汤。微微咳嗽者,余毒未净也,清肺饮、消毒饮。疹后咳嗽,但清余热,消痰壅,自愈,如贝母、甘、桔、麦冬、花粉、薄荷、元参之属,勿用收敛。

  ○疹后发热烦躁,闷瞀惊悸者,阴血衰耗,毒乘心肝也,宜养血安神,四物汤去川芎加麦冬、枣仁、竹叶、灯心、甘草、菖蒲、茯神、黄连、辰砂。亦有不应药而成疳瘵者。

  ○疹后声哑不出,喘渴身热不退,久不愈者,此热毒未尽,肺金受克故也,清金降火汤、甘桔牛蒡汤,加知母、元参、竹叶、花粉、麦冬、杏仁。

  ○孕妇出疹,以安胎清热为主,四物汤加味主治,或用黄芩一味,既能安胎,又能解毒。

  ○热毒蒸胎,胎多受伤,而母常无恙者,何也?盖疹与痘不同,痘宜内实,故胎落而母亡;疹宜内虚,故胎下而母安。然孰若子母两全之为愈也。(《仁端录》)

  按万氏谓医用药太早,恐耗元气,故必待见点而后施治。及作一次服,恐药催之太急,此固其心得之法也。

  然以愚见,则医有高下,药有宜否,但使见有确真,发无不当。则于未出之前,或解或补,必有得预防之力,以潜消其毒者;既出之后,亦必有善调之方,而不致催急者。此在善与不善,不嫌早与不早也。

  ○按万氏治疹诸条,皆极详妥,其中惟泻、喘二证,则最多疑似。盖二证之由疹毒,固当如其治矣,然有不因疹毒,或以脾气本弱而过用寒药,或以误食生冷,致伤脾胃而为泄泻者。虽曰由疹而发,然实非疹毒之病,但察其别无热证热脉,而兼色白气馁者,便须速救脾气,若执谓疹毒,则无不危矣。又如气喘一证,大有虚实,盖十喘九虚,若察其本非火证,又非外邪,或以大泻,或以大汗而致喘者,必皆气脱之候。凡此二者,不可不加细察。

  ○按万氏治疹发表之法,极尽随时制宜之善,然发表之义,亦最不易,如营卫不足,而疹有不能出者,其证甚多,若徒知发之,而不知滋之,非惟不能发,且恐穷其源矣。如伤寒三表之法,实亦有关于此。(张景岳)

  疹虽胎毒,多带时行气候,暄热传染而成。其发与痘相类,其变比痘匪轻。先起于阳,后归于阴,毒盛于脾,热流于心,脏腑之伤,肺则尤甚,始终之变,肾则无证。初则发热,有类伤寒,眼胞困倦而难起,鼻流清涕而不干,咳嗽少食,烦渴难安,斜目视之,隐隐皮肤之下,轻手摸之,磊磊肌肉之间,其形若疥,其色若丹。出见三日,渐没为安,随出随没,喘急须防。根窠若肿兮,疹而兼瘾。皮肤如赤兮,疹尤夹斑。似锦而明,不药可愈,如煤而黑,百无一安。疮疹既出,调理甚难。坐卧欲暖,饮食宜淡。咳唾涎沫,不禁酸咸。忽生喘急,肺受风寒。

  心脾火灼,口舌生疮。肺胃蕴热,津液常干。有此变证,治法不同。微汗毒解,热势少凶,二便清调,气行无壅。腠理拂郁兮,即当发散。肠胃秘结兮,急与疏通。鼻衄勿忧,邪从衄解。自利勿止,毒以利松。麻后多痢兮,热毒移于大肠,咳嗽喉痛兮,痰气滞于心胸。口渴心烦,法在生津养血。饮食减少,治宜调胃和中。余证无常,临期变通。

  ○疹与痘疮,始似终殊,原同证异。痘疮发于五脏,麻疹出于六腑,先动阳分,而后归于阴经,故标属阴,而本属阳。其热也,气与血搏,故血多虚耗。其治也,先发散行气,而后滋阴补血。凡动气燥悍之药,皆不可用。

  ○发热之初,憎寒壮热,鼻流清涕,身体疼痛,呕吐泄泻,咳嗽气急,腮红眼赤,审是麻候,宜服升麻葛根汤表之。得汗则皮肤通畅,腠理开豁,而疹易出矣。

  ○发热咳嗽之时,既明麻疹,其有出不快者,宜用麻黄汤、羌活汤、消毒饮,发散解毒;外以芫荽酒糟蒸热擦之,自头至足为齐,头面愈多为佳。

  ○麻疹出后,见风没早,未清爽者,宜消毒饮加发散药,虽不复出,亦寻愈。

  ○疹出三日不没者,乃内有实热,宜四物汤加清利之药,则热自解而疹自消。

  ○或热或退,五、六日而后出者轻;淡红滋润,头面匀净者轻;发透三日而渐没者轻。头面不出者重;红紫暗燥者重;咽喉肿痛不食者重;冒风没早者重;移热大肠变痢者重。黑暗干枯,一出即没者不治;鼻扇口张,目无神者不治;鼻青粪黑者不治;气喘心前吸者不治;麻后牙疳臭烂者不治。(翁仲仁)

  疹喜清凉,痘喜温暖,人皆知之。然疹初出亦须和暖则易出,只要发出得尽,则其毒便解。大抵疹出之际,虽寒勿用桂枝;虽虚勿用参、术,虽呕而有痰勿用半夏、南星。(史演山)

  麻痘形证大略相似,治者每严于痘而略于麻,不知痘之境宽,虽见险恶,犹可从容图治;麻之境促,变生顷刻,多不及救,故不可不预防也。预防之法,在病家,坐卧欲暖,饮食宜淡,二语尽之;在医家,慎发表,三字尽之。所谓慎发表者,其一体实之儿,火毒盛甚,发之太过,热壅于上,多有气粗喘闭者。医家见其喘闭,复以表药继之,热不能降,焚灼而死。抑思古方升麻葛根汤之用白芍,所以和阴也;麻黄石膏汤,发中有降也。

  其一体虚之儿,出每迟滞,小经发散,元气已浮,医者谓出未透,更重发之,麻虽出而阳气尽拔,无阴以摄,致喘脱者多矣。予用地黄汤,加人参纳气归元,曾救一、二。故凡见体弱之儿,颅开面白,目无神,或疟痢病后,出得迟缓,即当照顾元气,不可过行发表。

  ○或问∶痘出于脏,麻出于腑。胃,腑也,何以痘多胃热发斑之证?肺,脏也,何以麻多肺闭喘促之证?予曰∶痘出于脏而赴于胃,是由脏而之腑,胃主肌肉故也。麻出于腑,而甚于肺,是由腑而之脏,肺主皮毛故也。然则痘之出,五脏之毒,而胃总受之。麻之出,六腑之毒,而肺总受之。所谓先起于阳者,出于六腑也;后归于阴者,肺受之也。

  ○麻疹之出,不离肺胃两家,喘闭者肺证也,烦渴者胃证也。冬月喘闭,麻黄、杏仁为救急之药,治之速,麻出喘定而解。若夏令出麻,麻黄与时不合,庸工不识,一见喘闭,执而用之,每多随药而死。盖麻多火证,火甚克金,夏令金亏,天人皆病,麻黄万不能受。冬月之喘闭,有面青唇黯肢冷者,故可用麻黄。夏月肺气已亏,表气已开,断无寒证。间有肢冷者,是阳气亏不能四达也,只可荆、防、甘、桔,从轻用药。气亏甚者,可加人参;火甚者,升麻石膏汤。喘定者可治。

  ○胃热烦渴者必多汗,此纯是里热,即荆、防、葛根亦不可轻使,升麻石膏汤,乃对证之药,合之甘、桔,则肺胃两家之热解矣。喘闭证在一、二朝见,汗渴证在五、六朝见。肺不容邪,其变也速。胃能容受,其变也迟。

  ○麻之出必先咳嗽,不嗽而出非麻也。出而喷嚏者吉,肺气通也。

  ○盛夏之令,火旺金伤,保肺为上,轻轻一散,即宜保肺,石膏、梨汁二味最妙。

  ○石膏一味,为麻证之至宝。色白属金,味甘微辛,升中有降,降中有升,虽为清胃之药,实保肺之灵丹也。

  ○刑金之火,由胃而来,石膏本清胃之药,而清肺者是与之去路也。

  ○夏月无麻黄证,其有不出者,是正气为热所伤,不能升举,疏托中宜兼益气,是予得心之处。

  ○其有富贵之家,麻毒本甚,更加郁遏太过,火甚金伤,致生喘促者,《经》谓壮火食气是也。急宜泻火保肺,不得再行表散。

  ○亦有贫寒之子,破屋当风,衣不蔽膝,麻毒正出,外受寒邪,忽生喘促者,急宜温散,使表气宣通,麻毒得解,否则麻闭,顷成不救。

  ○前二证,一经帮助,不难分辨。复有火毒本甚,外感寒邪,外虽寒而中实热,又宜表里双解,古人有麻黄石膏汤,予仿其法,全活甚多。

  又有火毒本甚,父母只知郁遏,医家只知表散,内外交炽,火极似水,反生厥逆之象者,书谓热深厥亦深是也,宜白虎汤加黄连。若作寒治,殆矣。

  ○治麻有三法∶一升散,一降火,一养阴。善用者,升散之中,即寓清凉之意;养阴之剂,不离生发之机。

  ○麻点隐隐未透,发热咳嗽,有涕泪,宜升散;两颊不透,宜升散;发热肢冷,面不赤,唇不燥,宜升散;喘促鼻扇,辨得是表邪,宜升散;泄泻日五、六行,宜升散。

  ○麻疹已出,壮热不退,宜降火;呕吐烦渴,吐出长虫,宜降火;不食,宜降火;热盛烁金而喘,宜降火;鼻衄,宜降火;小便不利,宜降火;喉痛腮肿,牙痛口疮,宜降火;牙疳臭烂,宜降火。

  ○麻疹三、四日后,大热不退,宜养阴;紫点不收,宜养阴;脉来数大,宜养阴;夜热心烦, 齿,宜养阴;音哑不清,宜养阴;目赤羞明,宜养阴;身痒便燥,宜养阴。

  ○宜升散而不升散,重则顷成喘闭,轻则余毒淹缠。宜降火而不降火,则肺胃受伤,或音哑烦渴,或牙疳口疮。宜养阴而不养阴,则午后潮热,肌肤瘦削,渐成疳证。

  ○麻出总要表透,表一透,里热虽甚,清之可愈;表未透,毒陷于中,门户一关,发表不可,养阴又不可,多致因循而死。

  ○表透者,非皮毛之表,要从脏腑透出,没得从容,才是表透。

  亦有火毒甚,外见繁红,没后犹作牙疳、肺痈者,或鼻衄下痢者,脏腑之毒未透出也。

  ○麻痘之毒,由脏腑而出,虽已到表,而根蒂在里,解字从表,化字从里,表虽解而里不化,其为后患实多。

  ○肺主皮毛,麻虽出于六腑,必从皮毛而解,故不离乎肺。解之不透,久咳潮热,累成麻疳。此疳字非疳积之疳,因其潮热肌瘦,有似乎疳耳。治宜润肺为主,辛燥药用不得。

  ○解表之药,从阳分,从气分,其效速而易见;化毒之药,从阴分,从血分,其效缓而难成。《金镜录》养阴退阳四字,治麻之要诀也。

  ○养阴退阳,书用四物汤,予少时常习用之,多不获效,以归、芎辛温之性为不合也。因制生地、丹皮、麦冬、赤芍为麻疹四物汤,节节应手。古方不必尽泥,师其意可也。

  ○麻后潮热,最为可嫌,发在午后,天明退凉,退时脉平静,发时脉数大,唇红舌赤而无苔,切牙揉鼻人渐瘦,每多不治。间有能食者,大剂养阴,可救一、二。

  ○胃为受毒之壑,遗热甚多,其急莫如牙疳。牙疳是失清之证,必须大剂清里。若便闭者可下之,使热毒内泄,与痘后同治。予前集有勒马饮,甚者加大黄急下之,稍迟不但齿落腮穿,更有唇鼻皆烂者,涂药不过帮扶而已。

  ○麻后音哑者,多由火甚伤金,治宜甘、桔、牛蒡、山栀之属。麻后口疮,治法同牙疳,臭烂与痘后同治。往年麻证多不损目,迩来有损目者,其来甚速,二、三日间翳膜遮透,即不能治。缘儿本有肝热,更加郁遏,或病家不知是火,饮以芫荽酒,遂令热毒攻目。速宜清凉养阴退阳,不可再行疏散。

  ○麻后咯吐脓血腥臭,有肺痈者,有胃痈者,皆肺胃遗毒为患。

  循经而出,则为牙疳,着于脏腑,则为痈也。治当辨其在肺在胃。予用甘、桔、牛蒡、银花、料豆、枳壳、赤芍数味,在肺加山栀、贝母、桑皮,在胃加生地、花粉、木通以佐之。身无大热者,可治。

  ○问∶牙疳肺痈可治者,何也?此毒已化而出也。毒化而脏腑不败者可治,脏腑败者不能治也。(《橡村痘诀》)

  选案

  一儿三岁,病患疟痢,两月未痊,正气大亏,传染出麻。发热咳嗽,麻点隐隐,淡白不见,气不足以息,目无神,四肢冷。予曰∶麻初见点,原无补法,但此儿正气大虚,又当破格用药。因以荆、防、蝉蜕、前胡各四分,人参、升麻、甘、桔各三分,加生姜少许,一剂麻透,除升麻加牛蒡,二剂喘定,麻渐退。

  ○张佩西翁孙,隆冬出麻,发热呕吐,麻点隐隐不透,初用疏托药,呕吐不止,心烦躁渴,加石膏五钱,吐仍不止,共吐长虫一十八条,忽然昏厥,奄奄欲绝,复切其脉,滑数有力。缘此子胃火本盛,加以红炉密室,叠障重茵,火郁于内,则肺胃伤,津液竭,以致表气不通,呕甚则虫不安,故随呕而出。其昏闷厥冷者,乃壮火食气,热深厥亦深。参之唇舌,全是火证,病重药尚轻也。乃用石膏四两,知母、黄连、山栀、花粉各一钱,升、葛、荆、防、赤芍、牛蒡各六分,芫荽八分,甘草四分,服药后,反令揭去重裘,卧未超时,火势尽发,壮热面赤,麻出如堆。再剂遍身皆透,热势渐减,药亦当退,乃除荆、防、芫荽、黄连,加入连翘、木通,石膏减半,至晚其热复甚,心烦躁渴,无可如何,复用黄连、石膏如前数,始得安卧热平。二、三日外,麻色焦紫不退,知其热甚伤阴,乃用养阴退阳之剂,生地五钱,丹皮、麦冬各三钱,桔梗、牛蒡、栀仁、花粉各一钱,石膏五钱,甘草五分,守过七朝,计服过石膏二斤,黄连一两。治麻数十年,火证之甚,无过于此,共当时有虑其昏脱者,欲煎独参汤灌之,非予力主清凉,顷成不救。(许宣治)

  卷十六·方药备考

  方论

  经义

  帝曰∶气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小。愿闻其约,奈何?岐伯曰∶气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重。适其至所为故也。大要曰∶君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也;君二臣六,偶之制也。故曰∶近者奇之,远者偶之。汗者不以偶,下者不以奇。补上治上,制以缓;补下治下,制以急。急则气味浓,缓则气味薄。适其至所,此之谓也。病所远而中道气味之者,食而过之,无越其制度也。是故平气之道,近而奇偶,制小其服也;远而奇偶,制大其服也。大则数少,小则数多。多则九之,少则二之。奇之不去,则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。

  ○帝曰∶非调气而得者,治之奈何?有毒无毒,何先何后,愿闻其道。岐伯曰∶有毒无毒,所治为主,适大小为制也。帝曰∶请言其制?岐伯曰∶君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。

  ○帝曰∶方制君臣,何谓也?岐伯曰∶主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。非上下三品之谓也。(《素问》)

  约方,犹约囊也。囊满弗约,则输泄;方成弗约,则神与弗俱。(《灵枢》)

  总论

  方之为言,仿也。仿病而有方也。《素》、《难》无方,非无方也,为仿为活法也。汉世才有方,为备于仿也。今时奇方疗疾,倘果可以发无不中,则昔轩、岐、扁、仓神灵之智,慈爱之仁,岂不及此!何不每病只立一方,使后人彰明显著,用无不当,而乃广为昭析,多立言词以累后学,纷赜难穷,效无十全哉!虽然,方不可泥,亦不可遗。

  以古方为规矩,合今病而变通。既详古论之病情,复揣立方之奥旨,病同药异,病异药同。证端蜂起,而线索井然;变见多危,而执持不乱。诚为良矣!(《冯氏锦囊》)

  医当论方,不当论药。当就方以论药,不当执药以论方。(《己任编》)

  医者,意也。如对敌之将,操舟之工,贵乎临机应变。方固难于尽用,然非方,则古人之心弗传。望洋捕风,必有率意而失之者矣。方果可以不用乎?虽然,方固良矣,然必熟之《素问》,以求其本;熟之本草,以究其用;熟之诊视,以察其证;熟之治疗,以通其变。始于用方而终无俟于方。夫然后医之道成矣。(商辂)

  方有七∶大、小、缓、急、奇、偶、复是也。张从正曰∶大方有二,有君一臣三佐九之大方,病邪不一,不可以一、二味治者宜之;有分两重而顿服之大方,肝肾及下部之病道远者宜之。小方有二,有君一臣二之小方,病邪专一,可一、二味治者宜之;有分两小而频服之小方,心肺及在上之病宜之,徐徐细呷是也。刘完素曰∶肝肾位远,数多则其气缓,不能速达于下,必大剂而数少,取其迅速下行也;心肺位近,数少则其气急,不能升发于上,必小剂而数多,取其易散而上行也。《经》曰∶补上治上制以缓,补下治下制以急。急则气味浓,缓则气味薄。适其病所而中道,无越其制度也。王冰曰∶假如病在肾,而心气不足,服药宜急过之,不以气味饲心,肾药凌心,心复益衰矣。刘完素曰∶圣人治上不犯下;治下不犯上;治中上下俱不犯。故曰∶诛伐无过者,命曰大惑。张从正曰∶缓方有五,有甘以缓之之缓方,甘草、饴蜜之属是也,病在胸膈,取其留恋也;有丸以缓之之缓方,比之汤散,其行迟慢也;有品件众多之缓方,药聚则递相拘制,不得独骋其性也;有无毒治病之缓方,无毒则性纯缓也;有气味俱薄之缓方,气味薄则长于治上,及其至下,药力已衰矣。王好古曰∶治主宜缓,缓则治其本也;治客宜急,急则治其标也。张从正曰∶急方有四,有急病急攻之急方,中风、关格之病是也;有汤散荡涤之急方,下咽易散而行速也;有毒药之急方,毒药能上通下泄,以夺病势也;有气味俱浓之急方,直趋于下而力不衰也。奇方有二,有独用一物之奇方,病在上而近者宜之;有药合阳数,一、三、五、七、九之奇方,宜下不宜汗是也。刘完素曰∶小承气,奇之小者也;大承气、抵当汤,奇之大者也。因其攻下而为之也。桂枝、麻黄,偶之小者也;葛根、青龙,偶之大者也。因其发汗而用之也。偶方之制,有两味相配之偶方;有古之二方并用之偶方,古谓之复方。皆病在下而远者宜之。有药合阴数,二、四、六、八、十之偶方,宜汗不宜下是也。王好古曰∶奇之不去复以偶,偶之不去复以奇,故曰复;复者,再也。王太仆以偶方为复方,七方之中有偶又有复,岂非偶乃二方相合,复乃数方相合乎?(《怡堂散记》)

  许学士云∶余读仲景书,用仲景法,然未尝守其方,乃为得仲景之心也。(李东垣)

  或问仲景处方,药品甚少,及东垣用药多至二十余味。丹溪云∶余每治病,用东垣之药,效仲景处方,庶品味数少,则药力专精。丹溪何以不法东垣而效仲景耶?曰∶明察药性,莫如东垣,盖所谓圣于医者也。故在东垣则可多,他人而效其多,斯乱杂矣。东垣如韩信将兵,多多益善,丹溪不过能将十万,故不敢效其多。(王节斋)

  仲景立方,精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂,皆本桂枝;吐剂,皆本栀豉;攻剂,皆本承气;和剂,皆本柴胡;寒剂,皆本泻心;温剂,皆本四逆。混而数之,为一百十三方者,未之审也。

  ○仲景方备十剂之法∶轻可散实,麻黄、葛根诸汤是已;宣可决雍,栀豉、瓜蒂二方是已;通可行滞,五苓、十枣之属是已;泄可去闭,陷胸、承气、抵当是已;滑可去着,胆导、蜜煎是已;涩可固脱,赤石脂、桃花汤是已;补可扶弱,附子、理中丸是已;重可镇怯,禹余粮、代赭石是已;湿可润燥,黄连阿胶汤是已;燥可去湿,麻黄连翘赤小豆汤是已;寒能胜热,白虎、黄连汤是已;热能制寒,白通、四逆诸汤是已。

  ○仲景制方,随方立禁,使人受其功不蹈其弊也。如用发表药,一服汗者停后服。若脉紧发热汗不出者,不可与桂枝;脉微弱汗出恶风者,不可服青龙;脉浮发热无汗表不解者,不可与白虎;诸亡血虚家,不可用瓜蒂;病患旧微溏者,不可与栀子;阳明病汗出多者,不可与猪苓;外未解其热不潮者,未可与承气;呕家不可与建中。此仲景慎重之心。

  ○仲景用攻、下二字,不专指大便。凡与桂枝汤欲攻其表,此指发汗言;表解者乃可攻之,指利水言;有热属脏者攻之,指清火言也。寒湿在里不可下,指利水言,以有热故也。当以汤下之,指清火言也。

  ○六经各有主方,而他经有互相通用之妙。如麻、桂二汤,为太阳营卫设,阳明之病在营卫者亦用之。真武汤,为少阴水气设,太阳之汗后亡阳者亦用之。

  四逆汤,为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者亦宜之。五苓散,为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。

  猪苓汤,为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤,为太阳淤血在里设,阳明之蓄血亦宜之。瓜蒂散,为阳明胸中痞硬设,少阴之温温欲吐亦宜之。合是证便用是方。方各有经,而用不拘,是仲景法也。方虽有表、里、寒、热、虚、实之不同,并无伤寒、中风杂证之分别,且风、寒有两汤迭用之妙,表、里有二方更换之奇。

  或以全方取胜,或以加减奏功。后人论方不论证,故反以仲景方为难用耳。

  ○桂枝,汗剂中第一品也。麻黄之性,直透皮毛,生姜之性,横散肌肉,故桂枝佐麻黄则开元府,而逐卫分之邪,令无汗者有汗而解,故曰发汗。

  桂枝率生姜则开腠理,而驱营分之邪,令有汗者复汗而解,故曰解肌。解肌肉之邪,正在营分,何立三纲者反立麻黄主营、桂枝主卫耶?麻黄不言解肌,而肌未尝不解。桂枝之解肌,正所以发汗。要知麻黄、桂枝二汤,是发汗分深浅之法,不得以解肌与发汗对讲。

  ○麻黄、桂枝,太阳、阳明表之表药;瓜蒂、栀豉,阳明里之表药;小柴胡,少阳半表之全药。

  太阴表药,桂枝汤;少阴表药,麻黄附子细辛汤;厥阴表药,当归四逆汤。六经之用表药,为六经风寒之出路也。

  ○凡治病必分表里,而表里偏有互呈之证。如麻黄之喘,桂枝之自汗,大青龙之烦躁,小青龙之咳,皆病在表而夹里证也。用杏仁以治喘,芍药以止汗,石膏以治烦躁,五味、干姜以治咳,是于表剂中兼治里也。

  ○麻黄汤,于发表中降气;桂枝汤,于发表中滋阴;葛根汤,于发表中生津;大青龙汤与麻杏甘膏汤、麻翘赤小豆汤,于发表中清火;小青龙汤与五苓散,于发表中利水。

  ○葛根与大、小青龙,皆合麻、桂二方加减。葛根减麻黄之杏仁者,以不喘故;加葛根者,和太阳之津,升阳明之液也。大青龙减桂枝之芍药者,以汗不出故;加石膏者,以烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁,桂枝之姜、枣,既加细辛、干姜、半夏、五味,而又立加减法,神而明之,不可胜用矣。

  ○小青龙治伤寒未解之水气,故用温剂汗而发之;十枣汤治中风已解之水气,故用寒剂引而竭之。此寒水、风水之异治也。小青龙之水,动而不居;五苓散之水,留而不行;十枣汤之水,纵横不羁;大陷胸之水,痞硬坚满;真武汤之水,四肢沉重。水气为患不同,所以治法各异。

  ○膀胱主水,为太阳之里。十枣、五苓,为太阳水道之下药。胃腑主谷,为阳明之里。三承气为阳明谷道之下药。胆腑主气,为少阳之里。大柴胡为少阳气分之下药。三阳实邪之出路也。大肠、小肠,皆属于胃。胃家实,则二肠俱实矣。

  若三分之,则调胃承气,胃家之下药;小承气,小肠之下药;大承气,大肠之下药。戊为燥土,庚为燥金,故加芒硝以润其燥也。桂枝加大黄,太阳转属阳明之下药,桂枝加芍药,太阳转属太阴之下药。凡下剂兼表药,以未离于表故也。柴胡加芒硝,少阴转属阳明之下药。大柴胡,下少阳无形之邪;柴胡加芒硝,下少阳有形之邪也。桂枝加芍药,下太阴无形之邪;三物白散,下太阴有形之邪也。四逆散,下少阴、厥阴无形之邪;承气汤,下诸经有形之邪也。其间有轻重之分∶下剂之轻者,只用气分;下剂之重者,兼用血分。酸苦涌泄,下剂之轻,故芍药、枳实为轻;咸苦涌泄,下剂之重,故大黄、芒硝为重。

  ○仲景方,每用粥为佐者,以草木之性各有偏胜,惟稼穑作甘,为冲和之味,人之精神血气,皆赖之以生。故桂枝汤,以热粥发汗;理中汤,以热粥温中;白散,以热粥导利,复以冷粥止利。神哉!

  今人服大黄后,用冷粥止利,尚是仲景遗意乎?(柯韵伯)

  桂枝、麻黄之辈,在皮毛者汗而发之也;葛根、升麻之辈,因其轻而扬之也;承气、陷胸之辈,下者引而竭之也;泻心、十枣之辈,中满者泄之于内也;瓜蒂、栀豉之辈,高者因而越之也。此仲景因病制方之法也。(刘河间)

  小柴胡汤,主少阳之半表里也;五苓散,分利膀胱之半表里也;理中汤,治吐泻不定,上下之半表里也。(《医学入门》)

  古人立方取名,非无故而然。顾名思义,昔者,胡不名之曰汤中、汤尾,而必名之曰汤头?盖头者,头目之意也。能领群药直至患所,如将之统兵剿贼以逐寇也。柯氏云∶如大将立旗鼓,使人知有所向。如某方之入某经,某药之走某络;某方利于攻策,某方善于守法;某方其功在补,某方得力在泻;某方止宜陆路,某方精于水路;某方惯使奇法,某方可遵正法;某方得法用机,某方用法使巧;某方升而成功,某方降而获效。方法之妙,乌可忽视哉!夫某方入某经络者,如养心汤之入心,固金汤之入肺,补中汤之入脾,左金丸之入肝,固本丸之入肾之类。又如攻剂大、小承气之类,守剂理中、四逆之类;补剂十全、归脾之类,泻剂大、小柴胡之类;陆剂五味异功、六君之类,水剂五苓、八正之类;升剂升阳散火之类,降剂苏子降气之类;奇剂滋肾丸、栀子干姜汤之类,正剂附子、理中汤、三黄散之类;机剂附子热药冷探之类,巧剂六君汤吞养正丹、四物汤吞活络丹、四六君送香连丸之类。李子云∶用药之难,非顺用之难也,逆用而与病情恰当之难也。

  今之医师,知以寒治热,以热治寒,寒者热之,热者寒之,独不闻诸《内经》曰∶通因通用,塞因塞用,寒因热用,热因寒用,用热远热,用寒远寒耶?盖塞因塞用者,若脾虚作胀,治以参、术,脾得补而胀自消也。通因通用者,若伤寒挟热下利,或中有燥屎,用调胃承气汤乃安;滞下不休,用芍药汤通之而愈也,寒因热用者,药本寒也,而反佐之以热;热因寒用者,药本热也,而反佐之以寒,俾无拒格之患。所谓必伏其所主,而先其所因也。用热远热,用寒远寒者,如寒病宜投热药,热病宜投寒药,仅使中病而已,勿使过焉。过用则反为伤矣。古人之法,妙用如此。柯氏有云∶方外有方,法外有法。诚哉斯言也!(《医学阶梯》)

  凡用药处方,最宜通变,不可执滞。观仲景以麻黄汤,治太阳经发热、头痛、脉浮、无汗之伤寒;而阳明病脉浮、无汗而喘者亦用之;太阳与阳明合病,喘而胸满者亦用之。此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤,本治太阳经发热、汗出之中风;而阳明病,如疟状,日晡发热,脉浮虚,宜发汗者亦用之;太阳病外证未解,脉浮弱,当以汗解者亦用之;太阴病,脉浮可发汗者亦用之;厥阴证,下利腹胀满,身疼痛,宜攻表者亦用之。此桂枝汤之通变也。又如小柴胡汤,本治少阳经胁痛干呕、往来寒热之伤寒;而阳明病,潮热胸胁满者亦用之;阳明中风,脉弦浮大,腹满胁痛,不得汗,身面悉黄,潮热等证亦用之;妇人中风,续得寒热,经水适断,热入血室,如疟状者亦用之。此小柴胡汤之通变也。由此观之,可见仲景之意,初未尝逐经执方,而立方之意,多有言不能悉者,正神不可以言传也。所以有此法,未必有此证。有此证,未必有此方。即仲景再生,而欲尽踵其成法,吾知其未必皆相合。即仲景复言,而欲尽吐其新方,吾知其未必无短长。于戏!方乌足以尽变,变胡可以定方,但使学人能会仲景之意,则亦今之仲景也,又何必以仲景之方为拘泥哉!余故曰∶用药处方,最宜通变,不当执滞也。虽然,此通变二字,盖为不能通变者设,而不知斯道之理,又自有一定不易之要焉。苟不知要,而强借通变为谭柄,则胡猜乱道,妄议经权,反大失通变之旨矣。

  ○补方之制,补其虚也。凡气虚者宜补其上,人参、黄 之属是也;精虚者宜补其下,熟地、枸杞之属是也;阳虚者宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也;阴虚者宜补而兼清,门冬、芍药、生地之属是也。此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者,自当补精以化气;精因气而虚者,自当补气以生精。又有阳失阴而离者,不补阴,何以收散亡之气?水失火而败者,不补火,何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭。余故曰∶以精气分阴阳,则阴阳不可离。以寒热分阴阳,则阴阳不可混。此又阴阳邪正之离合也。故凡阳虚多寒者,宜补以甘温,而清润之品非所宜;阴虚多热者,宜补以甘凉,而辛燥之类不可用。

  ○和方之制,和其不和者也。凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之。和之为义广矣。亦犹土兼四气,其于补泻温凉之用,无所不及,务在调平元气,不失中和之为贵也。故凡阴虚于下,而精血亏损者,忌利水;阴虚于上,而肺热干咳者,忌辛燥;阳虚于上者,忌消耗;阳虚于下者,忌沉寒;大便溏泄者,忌滑利;表邪未解者,忌收涩;气滞者,忌闭塞;经滞者,忌寒凝。凡邪火在上者,不宜升,火得升而愈炽矣;沉寒在下者,不宜降,阴被降而愈亡矣。诸动者,不宜再动。如火动者,忌温暖;血动者,忌辛香;汗动者,忌疏散;神动者,忌耗伤。凡性味之不静者,皆所当慎。其于刚暴更甚者,则在不言可知也。诸静者不宜再静,如沉微细弱者,脉之静也;神昏气怯者,阳之静也;肌体清寒者,表之静也;口腹畏寒者,里之静也。凡性味之阴柔者,皆所当慎。其于沉寒更甚者,又在不言可知也。

  夫阳主动,以动济动,火上添油也。不焦烂乎?阴主静,以静益静,雪上加霜也。不寂灭乎?不知此义,又何和剂之足云。

  ○攻方之制,攻其实也。凡攻气者,攻其聚,聚可散也。攻血者,攻其淤,淤可通也。攻其坚,在脏者可破可培,在经者可针可灸也。攻痰者,攻其急,真实者暂宜解标,多虚者只宜求本也。但诸病之实有微甚,用攻之法分轻重。大实者,攻之未及,可以再加;微实者,攻之大过,每因致害。凡病在阳者,不可攻阴。病在腑者,不可攻脏。若此者邪必乘虚内陷,所谓引贼入门也。病在阴者,勿攻其阳。病在里者,勿攻其表。若此者,病必因误而甚,所谓自撤藩蔽也。大都治宜用攻,必其邪之甚者也。其若实邪果甚,自与攻药相宜,不必杂之补剂。盖实不嫌攻,若但略加甘滞,便相牵制。虚不嫌补,若但略加消耗,便觉相妨。所以寒实者最不喜清,热实者最不喜暖。然实而误补,不过增病,病增者可解;虚而误攻,必先脱元,元脱者无治矣。

  其或虚中有实,实中有虚,此又当酌其权宜,不在急宜攻急宜补之例。虽然,凡用攻之法,所以除凶剪暴也。

  然惟必不得已乃可用之,若或有疑,须加详慎。盖攻虽去邪,无弗伤气,受益者四,受损者六,故攻之一法,实自古仁人所深忌者,正恐其成之难,败之易耳。

  ○散方之制,散表证也。观仲景太阳证,用麻黄汤;阳明证,用葛根汤;少阳证,用小柴胡汤。此散表之准绳也。后世宗之,而复不能用之,在不得其意耳。盖麻黄之气峻利而勇,凡太阳经阴邪在表者,寒毒既深,非此不达,故制用此方,非谓太阳经药,必须麻黄也。设以麻黄治阳明、少阳之证,亦寒无不散,第恐药方太过,反伤其气,岂谓某经某药,必不可移易,亦不过分其轻重耳。

  故如阳明之葛很,未有不走太阳、少阳者;少阳之柴胡,亦未有不入太阳、阳明者。但用散之法,当知性力缓急、气味寒温之辨,用得其宜,诸经无不妙也。

  如麻黄、桂枝,峻散者也;荆、防、紫苏,平散者也;辛、芷、生姜,温散者也;柴、葛、薄荷,凉散者也;羌活、苍术,能走经去湿而散者也;升麻、川芎,能举陷上行而散者也。第邪浅者忌峻利,气弱者忌雄悍,热多者忌温燥,寒多者忌清凉。凡热渴烦燥者喜干葛,而呕恶者忌之;寒热往来者宜柴胡,而泄泻者忌之;寒邪在上者宜升麻、川芎,而内热火升者忌之。此性味之宜忌所当辨也。至于相配之法,则尤当知要。凡以平兼清,自成凉散;以平兼暖,亦可温经。宜大温者,以热济热;宜大凉者,以寒济寒。此其运用之权,则毫厘进退自有伸缩之妙,又何必胶柱刻舟,以限无穷之变哉!

  ○寒方之制,为清火也,为除热也。夫火有阴阳,热分上下。方书咸谓黄连清心,黄芩清肺,石斛、芍药清脾,龙胆清肝,黄柏清肾。是亦胶柱法也。凡寒凉皆能泻火,岂有凉此而不凉彼者,但当分其轻清重浊,性力微甚,用得其宜,则善矣。夫轻清者,宜以清上;重浊者,宜于清下。性力之浓者,能清大热;性力之缓者,能清微热。以攻而用者,去实郁之热;以利而用者,去癃闭之热;以补而用者,去阴虚枯燥之热。然火之甚者,在上亦宜重浊;火之微者,在下亦可轻清。夫宜凉之热,皆实热也。实热在下,自宜清利;实热在上,不可升提。盖火本属阳,宜从阴治,从阴者宜降,升则反从阳矣。

  《经》曰∶高者抑之,义可知也。外如东垣有升阳散火之法,此以表邪生热者设,不得与伏火内炎者并论。

  ○热方之制,为除寒也。夫寒之为病,有寒邪犯于肌表者,此皆外来之寒,人所易知。至于本来之寒,生于无形无响之间,人之病此者最多,人之知此者最少。丹溪曰∶气有余,便是火。余续之曰∶气不足,便是寒。夫今人之气有余者,能十中之几?其有或因禀受,或因丧败,以致阳气不足者,多见寒从中生,而阳衰之病无所不致。第其由来者渐,形见者微,当其未觉,孰为之意?及其既甚,始知治难。矧庸医无识,每以假热为真火,因复毙于无形无响者,又不知其几。故惟高明之士,常以阳衰根本为忧,此热方之不可不知也。然用热之法,尚有其要。以散兼温,散寒邪也;以行兼温,行寒滞也;以补兼温,补虚寒也。第多汗者忌姜,姜能散也;失血者忌桂,桂动血也;气短怯者忌故纸,故纸降气也。凡气香者,皆不利于气虚;味辛者,多不利于血证。是用热之概也。至于附子之辨,今之用者,必待势不可为然后用之,不知回阳之功,当用于阳气将去之际,可望挽回。若用于既去之后,死灰不可复然矣。

  但附子性悍,独任为难,必得人参、熟地、炙甘草之类以制其刚,而济其勇,无往不利矣。

  ○固方之制,固其泄也。如久嗽为喘,而气泄于上者,宜固其肺;久遗成淋,而精脱于下者,宜固其肾。小水不禁者,宜固其膀胱;大便不禁者,宜固其肠脏;汗泄不止者,宜固其皮毛;血泄不止者,宜固其营卫。凡因寒而泄者,当固之以热;因热而泄者,当固之以寒。总之,在上在表者,皆宜固气;在下在里者,皆宜固精。然虚者可固,实者不可固。久者可固,暴者不可固。当固不固,则沧海亦将竭;不当固而固,则闭门留寇也。

  ○因方之制,因其可因者也。凡病有相同者,皆可按证而用之。如痈毒之起,肿可敷也;蛇虫之患,毒可解也;汤火伤其肌肤,热可散也;跌打伤其筋骨,断可续也。凡此之类,皆因证而可药者也。然因中有不可因者,又在乎证同而因不同耳。盖人之虚、实、寒、热,各有不齐,表、里、阴、阳,治当分类。故有宜于此,而不宜于彼者。有同于表,而不同于里者。病虽相类,不可谓因方之类尽可因之而用也。因之为用,有因标者,有因本者,勿因此因字,而误认因方之义。(《景岳全书》)

  凡事最忌耳食,所谓道听而途说也。如治浮火,当引火归元。用八味丸,乃指肾脏虚寒,火不能纳,非治实火及别脏之火也。如类中风用地黄饮子,乃治少阴纯虚之痱证,非治风火痰厥之中风也。如暑月用大顺散,乃治夏日贪凉中寒之证,非治暑热正病也。如大便不通用芦荟丸,乃治广肠坚结,诸药不效之病,非治津液枯燥之证也。近人耳闻有此数方,并不细审病因,惘然施用,受祸必烈。(《兰台轨范》)

  凡用方不分君臣佐使,头绪纷杂,率意妄施,药与病迥不相当,医之罪也。(《医门法律》)

  内经方论

  内者,性命之道;经者,载道之书。其书乃黄帝与岐伯、鬼臾区、伯高、少师、少俞、雷公六臣,讲求而成。其方高简奥妙,不易测识。今人罕能用之者。然既为古圣之神方,自不得不录之于首。(《成方切用》)

  泽术麋衔散

  有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,病名酒风。治之以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮,为后饭。(《素问》)

  酒风,即《风论》曰∶饮酒中风,则为漏风。其伤在脾胃。病身热懈惰,汗出如浴,恶风少气。内因酒湿所伤,则邪留肌肉;外因风邪伤卫,则阳气去,腠理疏,元府开,筋痿弱。是证之所由来也。麋衔祛在表之风;泽泻渗在里之湿;白术助脾胃之气以却邪。合以三指撮者,是为散,欲其缓于中以去病也。后饭者,即仲景云∶服药已,啜热稀粥,以助药力也。(《古方选注》)

  兰草汤

  有病口甘者,病名脾瘅。此肥美之所发也。肥者,令人内热;甘者,令人中满。其气上溢,传为消渴。治之以兰,除陈气也。(《素问》)

  省头草,花叶俱香,燥湿不变。脾瘅是有余之疾,必其人数食甘美而多肥,惟此清蔬,可除脾经陈久蕴蓄之热。盖其味辛性寒,主开结利窍,解热止渴,故以一味单行,能使肥甘不化之气,荡涤无余,则其性之峻利可知。苟非肥美所发之瘅,又非所宜也。(《古方选注》)

  鸡矢醴

  有病心腹满,旦食而不能暮食,病名鼓胀。治之奈何?治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。(《素问》)

  醴,甜酒也。少曲多米,酿之一宿而成者佳。鸡无前阴,溺屎同窍,佐以桃仁、大黄微利,水湿从大便而出。清酒为熟谷之气,达于皮毛,行于脉络,下通水道。鸡屎与醴同行,复能使水湿从小便而出,二便通利,腹胀潜消矣。(《古方选注》)

  四乌 骨一 茹丸

  有病胸胁支满,妨于食。病至则先闻臊腥臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名血枯。

  此得之年少时有所大脱血,若醉入房,中气竭及伤肝也。肝伤,故月事衰少不来也。治之以四乌 眉,一 茹,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中。(《素问》)

  乌 骨丸,皆血肉之品。盖血枯气去,苟非有情之物,焉能留恋气血而使之生长?乌 鱼骨,咸温下行,性涩去脱,久服令人有子,可知其固气益精之功矣。 茹咸酸入肝,活血通经,疏气行伤。丸以雀卵,壮阳益血。药后即饭,复饮鲍鱼汁,厌其药性下行,利肠续绝。每用五丸者,《经》言脱血入房,肝伤由于中气之竭,故欲其留顿中宫,仍从脾胃转输于下也。(《古方选注》)

  生铁落饮

  有病怒狂者,生于阳也。阳气者,暴折而难决。病名阳厥,夺其食则已。夫食入于阴,长气于阳,使之服以生铁落饮者,下气疾也。(《素问》)

  厥阳怒狂,治之不以药石者,《经》言∶药石发癫,芳草发狂。故以生铁落,用水研浸为饮。盖铁之生者,气寒味辛,其性直行而降,下气疾速,用其捶出之花,遮得外走经络,开结于木火之中,则狂怒自已。(《古方选注》)

  熨药方

  黄帝曰∶刺寒痹内热奈何?伯高答曰∶刺布衣者,以火淬之。刺大人者,以药熨之。用醇酒二十斤,蜀椒一升,干姜一斤,桂心一斤,凡四种,皆 咀渍酒中,用绵絮一斤,细白布四丈,并纳酒中,置酒马矢 中,盖封涂勿使泄。五日五夜,出布绵絮,曝絮之,干复渍,以尽其汁。每渍必 其日,乃出于,并用滓与绵絮,复布为巾,长六、七尺,为六、七巾,用生桑炭炙巾,以熨寒痹所刺之处,令热入至于病所。寒复炙巾以熨之,三十遍而止。汗出以巾拭身,亦三十遍而止。起步内中无见风,每刺必熨。如此,病已矣。(《灵枢》)

  咀者,谓碎之如大豆,然后煎之,取其清汁也。渍,浸也。马矢 中者,燃干马屎而煨之也。涂,盐泥封固也。 ,周日也。复布为巾者,如今之夹袋,所以盛贮绵絮药滓也。滓, 也。炙布以生桑炭者,桑能利关节,除风寒湿痹也。大人血气清滑,故当于未刺之先,及既刺之后,但以药熨,则经通汗出,而寒痹可除矣。刺后起步于密室中,欲其气血行,而慎避风寒也。(《成方切用》)

  豕膏

  痈发于嗌中,名曰猛疽。猛疽不治,化为脓。脓不写,塞咽,半日死。其化为脓者,写则合豕膏冷食,三日已。(《灵枢》)

  猛疽,言为害之急也。豕膏,即猪脂之炼净者也。(《成方切用》)

  翘草根汤

  痈发于胁,名曰败疵。败疵者,女子之病也。灸之。其病大痈脓,治之。其中乃有生肉,大如赤小豆,锉葱草根各一升,以水一斗六升,煮之竭,为取三升,则强饮浓衣,坐于釜上,令汗出至足,已。(《灵枢》)

  ,芰也。 ,连翘也。二草之根,俱能解毒。马元台曰∶ ,即今之连翘。(《成方切用》)

  角发酒

  邪客于手、足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中,上络左角。五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也。其状若尸,名曰尸厥。剃其左角之发方一寸燔治,饮以美酒一杯,不能饮者,灌之立已。(《灵枢》)

  邪客于四脏一腑之络,乃为尸厥者,以心肾为水火络;肺脾为天地络;胃为中土络。此五络皆会于耳中,上络左角。若阴阳相离,不能交会,则身脉动而形无知,其状如尸。当刺五络之井,不已,先以竹管吹耳,以通五络之会。再剃其左角之发,燔为血余,入络化淤,饮以美酒,使络气与卫气相通,庶阳和厥醒。(《古方选注》)

  半夏秫米汤

  厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷。不得入于阴,阴虚故目不瞑。补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。饮以半夏汤一剂,阴阳已调,其卧立至。(《灵枢》)

  治奇经,古无药石之方,止有针刺之法。今厥客于脏腑,卫气独行于阳,阳跷气盛,不得入于阴,阴虚故目不瞑。用秫半汤者,以药石不能直入阳跷,故治胃以泄卫气也。半夏辛温,入胃经气分;秫,糯粟也,甘酸入胃经血分。千里水扬之万遍,取其轻扬不助阴邪。炊以苇薪,武火也。火沸入药,仍徐炊令减,寓升降之法。升以半夏,从阳分通卫泄邪;降以秫米,入阴分通营补虚。阴阳通,卧立至。(《古方选注》)

  马膏生桑桂酒

  季春痹,治之以马膏。其急者,以白酒和桂以涂;其缓者,以桑钩钩之。即以生桑灰置之坎中,高下以坐等,以膏熨急颊,且饮美酒,啖美炙肉,不饮酒者自强也。为之三拊而已。(《灵枢》)

  季春痹者,北地之真中风也。中于阳明之络,卒口僻,急者目不合,热则筋纵,目不开。以北地风高气燥,非辛散祛风之药可疗,外用和阳润燥涂熨之法,马膏甘辛柔缓,以摩其急,润其血脉,通其痹。筋弛纵,缓不胜收,故用桂之辛热,酒之活络,以涂其缓,和其营卫,通其血络。以桑钩钩之,钩其颊也。坎,颊间之坎陷也。生桑灰者,采活桑枝炒灰,取其性锐力足,通节窍,祛风痹。高下以坐等者,以桑灰置之坎中,务使高下浓薄相等,然后以膏熨急颊,令桑性入络。调匀马膏,舒筋润痹。三拊者,轻手拊拍其三次也。饮以美酒,病在上者酒以行之。啖美炙肉,助胃气上升于络也。(《古方选注》)

  小金丹

  辰砂二两,雄黄一两,雌黄一两,紫金半两,同入合中。外固,了地一尺,筑地实,不用炉,不须药制,火七日,候冷,取出合子,埋药地中,七日取出,顺日研之三日,蜜丸,梧子大。每日望东吸日华气一口,冰水下一丸,和气咽之。服十粒,无疫干也。(《素问》)

  以金箔同药研之,易为细末,顺日研之,谓左旋也。(徐灵胎)

  按∶此遗篇之言,乃出后人增附,法非由古,未足深信。(《成方切用》)

  伤寒方论

  桂枝汤

  桂枝为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之总方也。凡中风、伤寒、杂证,脉浮弱,汗自出,而表不解者,咸得而主之。先辈言无汗不得用桂枝者,正以汤中有芍药能止汗也。芍药之功在于止烦,烦止,汗亦止。故反烦、更烦与心悸而烦者,咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗!生姜之辛,佐桂枝以解肌;大枣之甘,佐芍药以和里。桂、芍之相须,姜、枣之相得,阳表阴里,并行不悖,是刚柔相济以为和也。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义又在啜稀热粥,以助药力,盖谷气内充,则邪不复入,而啜粥以继药之后,则余邪不复留,复方之妙用又如此。要知此方专治表虚,能解肌以发营中之汗,而不能开皮毛之窍以出卫分之邪。故汗不出者是麻黄证,脉浮紧者是麻黄脉,即不得与桂枝汤矣。

  ○桂枝不足以胜风,先刺风池、风府,复与桂枝以祛风。烧针不足以散寒,先灸其核,与桂枝加桂以散寒。皆内外夹攻法。又先治其外,后治其内之理也。桂枝加芍药治阳邪下陷,桂枝更加桂治阴邪上攻,只在一味中加分两,不于本方外求他味,不即不离之妙如此。

  ○服桂枝汤后,大汗出,而大烦渴,是阳陷于里,急当滋阴,故用白虎加参以和之。用麻黄汤后,汗漏不止,是阳亡于外,急当扶阳,故用桂枝加附以固之。要知发汗之剂,用桂枝太过,则阳陷于里;用麻黄太过,则阳亡于外。因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出而元府仍能自闭,但能使阳盛,不致亡阳也。

  ○凡寒中人,不在营卫,即入腠理。仲景制桂枝汤调和营卫,制柴胡汤调和腠理,观六经证外,仲景独出桂枝证、柴胡证之称,见二方任重,不可拘于经也。惟太阳统诸阳之气,六经表证,咸属于太阳,故柴胡得与桂枝对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设,凡六经初感之邪,未离营卫者悉宜之。柴胡本为少阳半表设,凡三阳半表之邪,逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方,所以自为桂枝证注释之,为柴胡证注释之。桂枝有疑似证,柴胡亦有疑似证。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病。桂枝证罢,桂枝不中与,而随证治法,仍不离桂枝方加减。柴胡证罢,柴胡不中与,而设法救逆,仍不出柴胡方加减。(柯韵伯)

  麻黄汤

  麻黄一方,与桂枝各半,则小发汗;加石膏、姜、枣,即于发表中清火而除烦躁;去桂枝之辛热,加石膏之辛寒,则于发表中清火而定喘;君以文蛤,即于发表中祛内外之湿热;加连翘等之苦寒,即于发表中清火而治黄;加附子、细辛之大辛热,加附子、甘草之辛甘,亦因少阴表里之微甚,并非为严寒之时拘。医咸谓麻黄不可轻用,安知仲景之神化哉?

  ○先辈言麻黄汤主治伤寒,不治中风,似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤,治中风之重剂;桂枝汤、葛根汤,治中风之轻剂。伤寒可通用之,非主治伤寒之剂也。

  ○麻黄汤证,发热骨节疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤,麻黄汤治寒伤营而不伤卫,桂枝散治风伤卫而不伤营,曷不以桂枝证之恶寒,麻黄证之恶风,一反勘耶?要之,冬月风寒本同一体,故中风、伤寒皆恶风、恶寒,营病卫必病。中风之重者,便是伤寒;伤寒之浅者,便是中风。不必在风寒上细分,须当在有汗、无汗上着眼耳。(柯韵伯)

  仲景治伤寒,无汗用麻黄,有汗用桂枝。历代名医未有究其精微。尝绎思之,似有一得。云津液为汗,汗即血也。在营则为血,在卫则为汗。夫寒伤营,营血内涩,不能外通于卫,卫气闭固,津液不行,故无汗发热而憎寒。夫风伤卫,卫气外泄,不能内护于营,营气虚弱,津液不固,故有汗发热而恶风。然风寒之邪,皆由于皮毛而入,皮毛者,肺之合也。肺主卫气,包罗一身,天之象也。是证虽属乎太阳,而肺实受邪气,证兼面赤怫郁咳嗽,以及痰喘胸满者,非肺病乎?盖皮毛外闭,则邪热内攻,而肺气 郁。故用麻黄、甘草,同桂枝引出营分之邪,达之肌表,佐以杏仁泄肺而利气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。(李时珍)

  葛根汤

  葛根为阳明经药,惟表实里虚者宜之,而胃家实,非所宜也。故仲景于阳明经中,反不用葛根。若谓其能亡津液而不用,则与本草生津之义背矣。若谓其能大开肌肉,何反加于汗出恶风之合病乎?有汗、无汗,下利、不下利,俱得以葛根主之。是葛根与桂枝,同为解肌和中之剂,与麻黄之专于发表者不同。

  ○仲景于阳明经中不用葛根,东垣定为阳明经药,易老云∶未入阳明者不可便服。岂二老未读仲景书乎?(柯韵伯)

  大青龙汤

  大青龙证之不明于世者,许叔微始之作俑也。其言曰∶桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉。三者如鼎立,此三大纲所由来也。愚谓先以脉论∶夫中风脉浮紧,伤寒脉浮缓,是仲景互文见意处。言中风脉多缓,然亦有脉紧者;伤寒脉当紧,然亦有脉缓者。盖中风、伤寒,各有浅深,或因人之强弱而异,或因地之高下、时之乖和而殊。证固不可拘,脉亦不可执。如阳明中风而脉浮紧,太阳伤寒而脉浮缓,不可谓脉紧必伤寒,脉缓必中风也。按∶《内经》脉滑曰风,则风脉原无定象;又盛而紧曰胀,则紧脉不专属伤寒;又缓而滑曰热中,则缓脉又不专指中风矣。且阳明中风有脉浮紧者,又有脉浮大者,必欲以脉浮缓为中风,则二条将属何证耶?今人但以太阳之脉缓自汗,脉紧无汗,以分风寒别营卫,并不知他经皆有中风,即阳明之中风,无人谈及矣。请以太阳言之,太阳篇言中风之脉证有二∶一曰太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。一曰太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。以二证相较∶阳浮见寒之轻,浮紧见寒之重;汗出见寒之轻,不汗出见寒之重;啬啬、淅淅见风寒之轻,翕翕见发热之轻,发热恶寒觉寒热之俱重;鼻鸣见风之轻,身疼见风之重;自汗干呕见烦之轻,不汗烦躁见烦之重也。

  言伤寒之脉证有二∶一曰太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。一曰伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。以二证相较∶微恶寒见必恶寒之重,体痛觉挛急之轻;自汗出、小便数、心烦,见伤寒之轻;或未发热,见发热之难;必先呕逆,见伤寒之重;脉浮见寒之轻,阴阳俱紧见寒之重。中风伤寒,各有轻重如此。今人必以伤寒为重,中风为轻,但知分风寒之中伤,而不辨风寒之轻重,于是有伤寒见风、中风见寒之遁辞矣。合观之,则不得以脉缓自汗为中风定局,更不得以脉紧无汗为伤寒而非中风矣。要知仲景凭脉辨证,只审虚实。不论中风、伤寒,脉之紧、缓,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不出汗而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚;证在太阳而烦躁者为实,证在少阴而烦躁者为虚。

  实者可服大青龙;虚者便不可服。此最易晓也。要知仲景立方,因证而设,不专因脉而设。大青龙汤,为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设。故中风而烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风、伤寒互称者,如大青龙是也;有中风、伤寒并提者,如小柴胡是也。仲景细审脉证而施治,何尝拘拘于中风、伤寒之名是别乎?

  ○大青龙诸证,全是麻黄,有喘与烦躁之别。喘者,是寒郁其气,升降不得自如,故多用杏仁之苦以降气;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。

  ○麻黄证,热全在表。桂枝之自汗,大青龙之烦躁,皆兼乎里热。仲景于表剂中,便用寒药以清里。自汗是烦之兆,烦是躁之征。汗出,则烦得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出,则烦不得泄,故躁,宜用大寒坚重之品以清之。夫芍药、石膏,是里药入表剂中。今人不审表中有里,因生疑畏,当用不用,至热并阳明,而斑黄狂乱发矣。仲景于太阳经中,用石膏以清胃火,是预保阳明之先着;加姜、枣以培中土,又虑夫转属太阴矣。

  ○两青龙,俱两解表里法。大青龙治里热,小青龙治里寒。故发表之药同,而治里之药殊也。

  ○大青龙之点睛,在“无汗烦躁,无少阴证”二句。

  ○大青龙名重剂,不特少阴伤寒不可用,即太阳中风亦不可轻用也。脉浮紧、汗不出,是麻黄证,不可与桂枝汤,以中有芍药能止汗也。脉浮弱、自汗出,是桂枝证,不可与大青龙,以中有麻黄、石膏故也。(柯韵伯)

  小青龙汤

  小青龙,小柴胡,俱是两解表里之剂。小青龙重在里证;小柴胡重在表证。故青龙加减,麻黄可去;柴胡加减,柴胡独存。盖小青龙重在半里之水,小柴胡重在半表之热也。

  ○小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂,故皆设或然证,因各立加减法。盖表证既去其半,则病机偏于向里。故二方之证多属里,仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。

  ○小青龙设或然五证,加减法内即备五方。小柴胡设或然七证,即具加减七方。此仲景法中之法,方外之方。

  ○小青龙与五苓,同为治表不解而心下有水气在。五苓治水之蓄而不行,故大利其水,而微发其汗,是为水郁折之也;小青龙治水之动而不居,故备举辛温以散水,并用酸苦以安肺,培其化源也。(柯韵伯)

  十枣汤

  同是心下有水气,干呕咳喘,一用小青龙汤主之,一用十枣汤主之。何也?盖小青龙发散表邪,使水气自毛窍而出,乃《内经》所谓开鬼门法也;十枣汤驱逐里邪,使水气自大小便而泄,乃《内经》所谓洁净府、去陈 法也。

  ○昔杜任问孙兆曰∶十枣汤究竟治甚病?孙曰∶治太阳中风,表解里未和也。杜曰∶何以知里未和?孙曰∶头痛,心下痞满,胁下痛,干呕,汗出,此知里未和也。杜曰∶公但言病证,而所以里未和之故,要紧处总未言也。孙曰∶某尝于此未决,愿听开谕。杜曰∶里未和者,盖痰与水气壅于中焦,故头痛,干呕,短气,汗出,是痰膈也。非十枣不治。但此汤不宜轻用,恐损人于倏忽,用者慎之!(喻嘉言)

  五苓散

  伤寒之用五苓,允为太阳寒邪犯本,热在膀胱,故以五苓利水泻热。然用桂枝者,所以宣邪,而仍治太阳也。杂证之用五苓,特以膀胱之虚,寒水为壅,故用肉桂之浓以君之,而虚寒之气,始得营运宣泄。二证之用稍异,不可不辨。(罗东逸)

  欲用五苓发表,则热饮走表,桂枝得令也;欲利小便,则冷冻饮料达下,泽泻得令也。欲吐则温服,复饮热汤探之,猪苓得令也。一方之中,无穷妙用如此。(《慎斋三书》)

  五苓原是治水,不是治渴。用以散所饮之水,而非治烦渴、消渴之水也。且五苓重在内烦外热,用桂枝是逐水以除烦,不是热因热用。是少发汗以解表,不是助四苓以利水。其用四苓,是行积水留垢,不是疏通水道。(柯韵伯)

  五苓兼表治法,猪苓专里治法。欲邪透表,则五苓上消也,所谓开鬼门;欲邪下渗,则猪苓下消也,所谓洁净府。(魏荔彤)

  诸泻心汤

  《内经》曰∶腰以上为阳。故三阳俱有心胸之病,仲景立泻心汤以分治三阳。在太阳以生姜为君者,以未经误下,而心下成痞,虽汗出表解,水气犹未散,故微寓解肌之义也;在阳明用甘草为君者,以两番妄下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客邪之上逆,是亦从乎中治之法也;在少阳用半夏为君者,以误下而成痞,邪已去半表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。治心下痞,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤;心下痞,而复恶寒汗出者,用附子泻心汤。此皆攻实之剂,与前三方名虽同,而法不同矣。

  ○仲景泻心无定法,正气夺,则为虚痞,杂用甘补、辛散、苦泄、寒温之品以和之;邪气盛,则为实痞,用大寒、大热、大苦、大辛之味以下之。和有轻重之分,下有寒热之别。

  同名泻心,而命剂不同如此。然五方中,诸药味数分两,各有进退加减,独黄连定而不移者,以其苦先入心,中空外连,能疏通诸药之寒热,故为泻心之主剂也。(柯韵伯)

  泻心本名理中黄连人参汤,盖泻心疗痞,正是理中处。当知仲景用理中有寒热两法∶一以扶阳,一以益阴也。(林亿)

  中虚不能化气,则阴逆于下,阳格于上,此亦邪居半表里之间。变小柴胡汤为半夏泻心汤,彼和解于表里间,此和解于上下际。表里间俱属阳,上下际之下字,内兼有阴也。阴逆则阳郁,故去柴胡,加黄连以解阳邪,佐辛温以破阴逆也。(《医径句测》)

  干姜黄连黄芩人参汤

  妄汗后,水药不得入口,是为水逆。妄吐、下后,食入口即吐,是为食格。此肺气、胃气受伤之别也。入口即吐,不使少留,乃火炎上之象,故干姜黄连黄芩人参汤,苦寒倍于辛热,用泻心之半,而不名泻心者,以泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下,而成痞硬;寒热相阻于心下,而成格逆。源同而流异也。(柯韵伯)

  旋复代赭石汤

  此方,乃泻心之变剂。以心虚不可复泻,故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。

  ○旋复、半夏作汤,调代赭末,治顽痰结于胸膈,或涎沫上涌者最佳。挟虚者加人参尤效。(柯韵伯)

  旋复代赭汤,予每借治反胃噎食,气逆不降者,神效。(周扬俊)

  昌用此方治反胃多痰,气逆并哕者,愈千人矣。(喻嘉言)

  桂枝人参新加汤、葛根黄芩黄连汤

  前方理中加桂枝,而冠桂枝于人参之上;后方泻心加葛根,而冠葛根于芩、连之首。不名理中、泻心者,总为表未解故耳。补中亦能解表,凉中亦能散表;补中亦能散痞,凉中亦能止利。仲景制两解方,神化如此!(柯韵伯)

  大、小陷胸汤丸

  大陷胸汤,太阳药也;大陷胸丸,阳明药也;小陷胸汤,少阳药也。(王海藏)

  大、小青龙,攻太阳之表,有水火之分;大、小陷胸,攻太阳之里,有痰饮之别。(柯韵伯)

  按∶大承气,所下者燥屎;大陷胸,所下者蓄水;小陷胸,所下者黄涎。(《伤寒类方》)

  桃仁承气汤、抵当汤

  仲景制大青龙、大柴胡、白虎汤,治三阳无形之热结。三承气之热实,是糟粕为患;桃仁、抵当之实结,是蓄血为眚。在有形中,又有气血之分也。凡仲景用硝、黄,是荡热除秽,不是除血。后人专以气分、血分对讲,误认糟粕为血,竟推大黄为血分药,不知大黄之芳香,所以开脾气而除腐秽,故方名承气耳。若不加桃仁,岂能破血?非加蛭虻,何以攻坚?是血剂中又分轻重也。凡 瘕不散,久而成形者,皆蓄血所致。今人不求其属而治之,反用三棱等气分之药,重伤元气,元气日衰,邪气易结。盖谓槽粕因气行而除,淤血因气伤而反坚也。

  明知此理,则用抵当丸,得治 瘕及追虫攻毒之效。(柯韵伯)

  桃仁承气,治淤血将结之时;抵当治淤血已结之后。(《伤寒类方》)

  瓜蒂散、栀豉汤

  邪在营卫之间,惟汗是其出路,故立麻黄、桂枝二方。邪在胸腹之间,惟吐是其出路,故立瓜蒂、栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;栀豉汤主腹满而喘,治兼中焦。犹麻黄之主皮肤,桂枝之主肌肉。瓜蒂散,峻剂也,犹麻黄之不可轻用;栀豉汤,轻剂也,犹桂枝汤之可更用。故太阳表剂,多从桂枝加减;阳明表剂,多从栀豉加减。阳明用栀豉,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗为解表,不知吐亦为解表。知吐中便有发散之说,不知所以当吐之义。故于仲景大法,取其汗下,遗其吐法耳。(柯韵伯)

  瓜蒂、栀豉,皆吐剂。要知瓜蒂吐痰食宿寒;栀豉吐虚烦客热。如未经汗、下,邪郁胸膈而痞满者,谓之实,宜瓜蒂散,此重剂也;已经汗、吐、下,邪热乘虚,客于胸中而懊 者,为虚烦,宜栀豉汤,此轻剂也。(《医方集解》)

  白虎汤

  白虎汤,是解胃腑内蒸之热,非治外经之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热,而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根等治法,并无藉于石膏也。(张路玉)

  夫以石膏一物之微,入甘温队中则为青龙;从清凉同气则为白虎。惟圣神之哲,乃能用之恰当。此龙虎所为庆风云之会也。设在表之风寒未除,当用青龙而反用白虎;设在里之热渴已逼,当用白虎而反用青龙。倒行逆施,能不败乎?世传孙思邈有降龙伏虎之能,岂非以仲景之心法为道法耶?(喻嘉言)

  白虎加人参,于清火中益气;调胃用甘草,于攻实中虑虚。(柯韵伯)

  三承气汤

  诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也。故攻积之剂,必用气分之药。因以承气名汤,方分大、小,有二义焉∶浓朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍浓朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泄下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义∶大承气用水一斗,煮朴、枳,取五升去滓,内大黄再煮,取二升,纳芒硝。何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥矢,大黄继通地道,而后朴、枳除其痞满。若小承气以三味同煎,不分次第。同一大黄,而煎法不同。此可见仲景微和之意也。(柯韵伯)

  伤寒邪热传里,须看浅深用药。三焦俱伤,则痞、满、燥、实、坚全见,宜大承气汤。邪在中焦,则有燥、实、坚三证,宜调胃承气汤,加甘草和中,去枳、朴者,恐伤上焦氤氲之气也。邪在上焦,则痞而实,宜小承气汤,去芒硝者,恐伤下焦真阴也。若表证未除,里证又急,不得不下者,则用大柴胡汤,通表里而缓治之。

  大承气最紧,小承气次之,调胃又次之,大柴胡又次之。(陶节庵)

  大、小、调胃三承气汤,必须表证悉罢,而发热、恶热、谵语、不大便者,方可用之。若脉浮紧,下之必成结胸;若脉浮缓,下之必成痞气。以上三法,若有所差,则有遗害。假令调胃承气证,用大承气下之,则愈后元气不复,以其气药犯之也;大承气证,用调胃承气下之,则愈后神呆不清,以其气药无力也;小承气证,若用芒硝下之,则下利不止,变成虚矣。三承气之用,岂可瘥乎?(《此事难知》)

  三承气汤,为寒下之柔剂;白散、备急丸,为热下之刚剂;附子泻心汤、大黄附子汤,为寒热互结,刚柔并济之和剂。(张路玉)

  甘草干姜汤、芍药甘草汤

  甘草干姜汤,得理中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤,得桂枝之半,用其和里,不许其攻表。(柯韵伯)

  小柴胡汤、乌梅丸

  小柴胡为少阳主方;乌梅丸为厥阴主方。二方虽不同,而寒温互用、攻补兼施之法相合者,以脏腑相连,经络相贯,风木合气,同司相火故也。其中皆用人参,补中益气以固本逐邪,而他味俱不相袭者,因阴阳异位,阳宜升发,故主以柴胡;阴宜收降,故主以乌梅。阳主热,故重用寒凉;阴主寒,故重用辛热。阳以动为用,故汤以荡之,其证变幻不常,故柴胡有加减法;阴以静为体,故丸以缓之,其证有定局,故乌梅无加减法也。(柯韵伯)

  大、小柴胡汤

  大、小柴胡,俱是两解表里之剂。大柴胡主降气,小柴胡主调气。调气无定法,故小柴胡除柴胡、甘草外,皆可进退;降气有定局,故大柴胡无加减法也。(柯韵伯)

  柴胡桂枝汤

  柴胡桂枝汤,治太阳、少阳并病,表证虽不去而已轻,里证虽已见而未甚。故取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之征结。为双解两阳之轻剂。(柯韵伯)

  柴胡加芒硝汤

  大柴胡汤,加大黄、枳实,乃合用小承气也;此加芒硝,乃合用调胃承气也。皆少阳、阳明同治之方。(《伤寒类方》)

  浓朴生姜半夏甘草人参汤

  太阳汗后胀满,是阳实于里,将转属阳明也;太阴汗后腹满,是寒实于里,而阳虚于内也。邪气盛则实,故用浓、朴、姜、夏散邪而除胀满;正气夺则虚,故用人参、甘草补中而益元气。此亦理中之剂欤?(柯韵伯)

  理中汤、四逆汤

  按∶理中、四逆二方,在白术、附子之别。白术为中宫培土益气之品,附子为坎宫扶阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒;四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。后人加附子于理中,名曰附子理中汤,不知理中不须附子,而附子之功,不专在理中矣。盖脾为后天,肾为先天。少阴之火,所以生太阴之土。脾为五脏之母,少阴更太阴之母。此四逆重于理中也。(柯韵伯)

  四逆、理中,皆温热之剂。而四逆一类,总不离干姜,以通阳也,治宜下焦;理中一类,总不离白术,以守中也,治宜中焦。余药皆相同,而功用迥别。(徐灵胎)

  诸四逆汤

  四逆为太阴主方,而诸经可以并用。在太阴,固本以逐邪也;在少阴,温土以制水也;在厥阴,和土以生木也;在太阳,益火以扶阳也。惟阳明胃实,少阳相火,非所宜耳。

  ○手足厥逆,有寒、热、表、里之各异。

  四逆散,解少阴之里热;当归四逆汤,解厥阴之表寒;通脉四逆汤,挽少阴真阳之将亡;茯苓四逆汤,留太阴真阴之欲脱。四方有各经轻、重、浅、深之别也。(柯韵伯)

  四逆汤,全从回阳起见;四逆散,全从和解表里起见;当归四逆,全从养血通脉起见。不欲入辛热之味,恐劫其阴也。盖少阴脏中,重在真阳,阳不回,则邪不去;厥阴脏中,职司藏血,血不养,则脉不起。即遇久寒之人,亦不用干姜、附子。止用吴萸之走肝者,自上而下;生姜之辛散者,自内达外足矣。(周禹载)

  茯苓四逆汤、干姜附子汤

  茯苓四逆、干姜附子二方,皆从四逆加减,而有救阳、救阴之异。茯苓补先天无形之气,安虚阳外脱之烦,故以为君;人参配茯苓,补下焦之元气;干姜配生附,回下焦之元阳;调以甘草之甘,比四逆为缓,固里宜缓也。姜、附者,阳中之阳也。用生附而去甘草,则势力更猛,比四逆为峻,回阳当急也。一去甘草,一加茯苓,而缓急自别。加减之妙,见用方之神乎!(柯韵伯)

  麻附细辛汤、麻附甘草汤

  少阴制麻附细辛汤,犹太阳之麻黄汤,是急汗之峻剂;制麻附甘草汤,犹太阳之桂枝汤,是缓汗之和剂。

  盖太阳为阳中之阳而主表,其汗易发,其邪易散,故初用麻黄、甘草,而助以桂枝;次用桂枝、生姜,而反佐以芍药。少阴为阴中之阴而主里,其汗最不易发,其邪最不易散,故初用麻黄、附子,而助以细辛;次用麻黄、附子,而缓以甘草。然必细审其脉沉而无里证者,可发汗,即知脉沉而证为在里者,不可发汗矣。此等机关,必须看破。(柯韵伯)

  附子汤

  附子汤与麻黄附子汤,皆治少阴表证,而大不同。彼因病从外来,表有热而里无热,故当温散;此因病自内出,表里俱寒而大虚,故当温补。然彼发热而用附子,此不热而用芍药,是又阴阳互根之理欤?此与真武汤似同而实异∶此倍术、附,去姜而用参,全是温补以壮元阳;彼用姜而不用参,尚是温散以逐水气。补散之分歧,只在一味之旋转欤?

  ○肾主五液,入心为汗。少阴受病,液不上升,所以阴不得有汗。仲景治少阴之表,于麻黄细辛汤中加附子,是升肾液也。若少阴无主,水火不和,真阴为邪所逼,则水随火越,故反汗出。仲景治少阴之里,附子汤中任人参,是补肾液也。(柯韵伯)

  真武汤

  要知真武加减,与小柴胡不同。小柴胡为少阳半表之剂,只不去柴胡一味,便可名柴胡汤;真武以五物成方,为少阴治本之剂,去一味便不成真武。故去姜加参,即名附子汤。于此见制方有阴阳动静之别也。(柯韵伯)

  按∶误服大青龙汤,厥逆、筋惕肉 者,既有亡阳之逆矣。亡阳即当用四逆汤以回阳,乃置而不用,更推重真武一汤以救之者,其义何居?盖真武乃北方司水之神,龙惟藉水可能变化。而水者,真武之所司也。设真武不与之以水,青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白术、芍药、附子,行水收阴,醒脾崇土之功,多于回阳。名之曰真武汤,乃收拾分驰离绝之阴阳,互镇于少阴北方之位。其所收拾者,全要收拾其水,使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆,龙即得遂其升腾变化,纵独用附子、干姜以回阳,其如魄汗不止何哉!厥后,晋旌阳祖师,以仙术斩蛟,捕至蛟龙遁迹之所,戒其家勿蓄勺水,乃至从砚水中逸去。可见水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐镇北方,天壤间久为龙蛇之窟矣。即此推之,人身阳根于阴,其亡阳之证,乃少阴肾中之真阳飞越耳。真阳飞越,亟须镇摄归根,阳既归根,阴必翕然从之。阴从则水不逆矣,阴从则阳不孤矣,岂更能飞越乎?(《尚论篇》)

  黄连阿胶汤

  此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩、连,而道引有阴阳之别。病在三阳,胃中不和而心下痞硬者,虚则加参、甘补之;实则加大黄下之。病在少阴,而心中烦不得卧者,既不得用参、甘以助阳,亦不得用大黄以伤胃矣。用连、芩以直折心火;佐芍药以收敛神明,所以扶阴而抑阳也。然以但欲寐之病情,而至于不得卧,以微细之病脉,而反见心烦,非得气血之属,以交合心肾,甘平之味,以滋阴和阳,不能使水升而火降。阴火不归其部,则少阴之热不除。鸡黄禀离宫之火色,入通于心,可以补心中之血,用生者搅和,取润下之义也;驴皮禀北方之水色,入通于肾,可以补坎宫之精,济水内合于心,而性急趋下,与之相溶而成胶,是降火归原之妙剂也。《经》曰∶火位之下,阴精承之。阴平阳秘,精神乃治。斯方之谓欤?(柯韵伯)

  猪苓汤

  仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热,然其旨全在益阴,不专利水。盖伤寒在表,最患亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利,津液不致耗竭乎?方中阿胶,养阴生新去淤,于肾中利水,即于肾中养阴;滑石甘滑而寒,于胃中去热,亦于胃家养阴;佐以二苓之淡渗者行之,既疏浊热,而不留其于壅,亦润真阴,而不苦其枯燥。源清而流有不清者乎?顾太阳利水用五苓者,以太阳职司寒水,故急加桂以温之,是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形,以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。(赵羽皇)

  复脉汤

  按∶此汤,仲景用治伤寒邪少虚多,脉结代,心动悸之之圣方。又名炙甘草汤。《千金翼》用治虚劳,《外台》用治肺痿,在于益肺气之虚,润肺金之燥。至于桂枝辛热,似有不宜。不知桂枝能通营卫致津液,营卫通,津液致,则肺气转输,浊沫以渐而下,尤为要药。(喻嘉言)

  建中汤

  建中汤,所谓中者有二∶一、心中悸而烦。烦则为热,悸则为虚,是方辛甘以散太阳之热,酸苦以滋少阴之虚,是建膻中之宫城也。一,腹中急痛。急则为热,痛则为虚,是方辛以散厥阴之邪,甘以缓肝家之急,苦以泻少阳之火,酸以致太阴之液,是建中州之都会也。若夫中气不足,劳倦所伤,非风寒外袭者,《全匮》加黄以固腠理而护皮毛,则亡血失精之证自安,此阳密乃固之理也。(柯韵伯)

  建中为补,能补中焦之虚,而不能补上下焦之虚;调胃为泻,能泻中焦之实,而不能泻上下焦之实。云岐子

  杂证方论

  四君子汤

  四君子汤,补脾药也。然得黄 则补肺,得当归则补血,得山药则补脾,得干姜则温中,得丁香则温胃,得神曲则去胃中陈腐之气。脾气困倦,加木香、砂仁之香以醒之;丹田火起,加地黄之寒以泄之;木乘土位,加芍药以补脾阴,而泻土中之木。(周慎斋)

  四物汤

  丹溪治阴虚用四物汤,亦分阴阳。动者为阳,芎、归是也;静者为阴,地芍是也。血之阴不足,虽芎、归辛温亦不可用;血之阳不足,虽姜、桂辛热亦用之。此深得补阴之旨矣。然天地之道,阳常有余,阴常不足。人身亦然。故血者,难成而易亏,况草木无情,安能生血?不过以地、芍能养五脏之阴,芎、归能调营中之气,阴阳调和,而血自生耳。若夫失血太多,气息几微之际,慎勿与之。盖四物阴类,非所以生物者也。当重用参、 。故曰∶血脱益气。盖有形之血,不能速生;无形之气,所当急固。若与四物,则芎、归辛窜耗气动血,反致气血俱亡矣。(《冯氏锦囊》)

  四物汤,隐潜脾胃治法,人昧久矣。脾经少血多气,当归、地黄生血,溉灌脾土;土畏贼邪,木来克土,芍药能泻木补脾;肝欲散,用川芎之辛以散之。岂非制木补土,脾胃之药乎?(一阳子)

  四物与桂枝、麻黄、白虎、柴胡、理中、四逆、吴茱萸、承气、凉膈等方,皆可作各半汤。此易老用药大略也。(李时珍)

  是方乃肝经调血之专剂,非心经生血之主方。能补有形之血于平时,不能生无形之血于仓卒。能调阴中之血,而不能培真阴之本。为血分立法,不专为女科套剂也。王好古治妇女,不论内伤外感,胎前产后,随证加二味于四物中,名曰六合。未免任意牵强。(柯韵伯)

  十全大补汤

  伊芳尹十全大补汤中,用四君子汤补气,加木香不使上焦气滞也;用四物汤补血,加沉香不使下焦血滞也。

  上古气血皆浓,故用二香补而兼之以行。若叔季之人,气血多虚,故东垣以黄 代木香,更益其气;以肉桂代沉香,温暖其血。《经》云∶虚者十补,勿以一泻。(周慎斋)

  人参养营汤

  古人治气虚以四君,治血虚以四物,治气血俱虚者以八珍,更加黄 肉桂名十全大补,宜乎万举万当也。

  然用之有不获效者,何也?盖补气而不用行气之品,则气虚之甚者,无气以受补;补血而仍用行血之物,则血虚之甚者,无血以流行。故加陈皮以行气,而补气者悉得效其力;去川芎之行血,而补血者因以奏其功。此善治者,只一加一减,便能转旋造化之机也。(柯韵伯)

  补中益气汤

  是方用以补脾,使地道卑而上行也;亦可以补心、肺,损其肺者益其气,损其心者调其营卫也;亦可以补肝木,郁则达之也。惟不宜于肾,阴虚于下者不宜升,阳虚于下者,更不宜升也。(柯韵伯)

  补中益气汤,为清阳下陷者设,非为下虚者设也。倘人之两尺虚微者,或癸水销竭,或命门火衰,若再升提,则如大木将摇而拨其本,柯韵伯所谓独不宜于肾也。(陆丽京)

  补中益气汤,东垣用治劳倦内伤寒热等证。虽曰为助阳也,非发汗也。然实有不散而散之意。若全无表邪,而但中气亏甚者,则升、柴大非所宜。盖升、柴味兼苦寒,性专疏散,惟有邪者固可用之;使或无邪,能不因散而气愈耗乎?且凡属补阳之剂无不能升,正以阳主升也。用其升而不用其散,斯得补阳之大法。要之,能散者,断不能聚;能泄者,断不能补。而性味之苦寒,断非扶阳之物。如表不固,汗不敛者,不可用;外无表邪,阴虚发热者,不可用;阳气无根,格阳戴阳者,不可用;脾、肺虚甚,气促似喘者,不可用;命门火衰,虚寒泄泻者,不可用;水亏火亢,吐血衄血者,不可用;四肢厥逆,阳虚欲脱者,不可用。总之,元气虚极者不可泄,阴阳下竭者不可升。今人但知补中益气汤可以补虚,不知关系判于举指之间,纤微不可紊误者,正此类也。(《景岳全书》)

  东垣补中益气汤,原为感证中有内伤一种,故立此方,以补伤寒书之所未及,非补方也。今感证家多不敢用,而以为调理补虚之药,则谬矣。(《己任编》)

  补中益气汤,人皆知为上焦之药,而不知其为下焦之药也。以脉右大于左,阳陷于阴,乃从阴引阳也。六味地黄丸,人皆以为下焦之药,而不知其为上焦之药也。以脉寸旺于尺,阳亢于上,乃从阳引阴也。

  ○补中益气汤若欲下达,去升麻、柴胡,加杜仲、牛膝。

  ○脾虚而脉弦者,服补中益气汤后必发疟;脾虚而湿胜者,服补中益气汤后必患痢。此邪寻出路,仍服前汤自愈。

  ○用补中益气汤,必用归脾汤,引血归经;用归脾汤,必用参苓白术散,使气下达;用十全大补汤,必用虎潜丸,纳气归肾。(周慎斋)

  后天脾土,非得先天之气不行。此气因劳下陷,清不升,浊不降,故用升、柴以佐参、 ,补益后天中之先天也。

  凡脾胃喜甘而恶苦;喜补而恶攻;喜温而恶寒;喜通而恶滞;喜升而恶降;喜燥而恶湿,此方得之矣。(赵养葵)

  归脾汤

  此方乃严用和所造,其对证则二阳之病发心脾也。盖欲补脾,则先补心;欲补心,则先补肝。所谓隔二之治。然往往用之于吐血、咳嗽、寒热,木香多不合,以其香燥,反能动肝火而燥津液。予每去之而加白芍,以追已散之真阴。且肺受火刑,白术太燥,恐反助嗽,得芍药之阴以为佐,亦是妙于配合。如肺肾受伤,再加麦冬、五味;肝肾受伤,则芍药更为有益。如从怫郁而起,则加柴胡、丹、栀。如非二阳之病至怔忡,则去木香加枸杞、麦、味之属;如梦遗,则加五味、熟地、白芍、牡蛎之属;如怔忡而挟包络有余之痰火者,则加黄连、生地、贝母以清之;梦遗而挟相火者,则加知、柏、麦冬以清之。惟脾虚久泻者,方留木香以醒脾;脾虚挟寒者,虽肉果、桂、附皆可加也。(《己任编》)

  补中益气与归脾同出《保元》,并加归、术,而有升举胃气、滋补脾阴之不同∶归脾滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气,世以木香性燥不用,服之多致痞闷、或泄泻减食者,以其不能输化药力故耳。(张路玉)

  八味丸

  生人之禀赋不齐,阴阳各有偏胜,药为补偏救弊而设。六味加桂、附,治相火不足,真阳衰惫。王冰所谓益火之原以消阴翳,尺脉弱者宜之。桂、附易知、柏名阴八味,治阴虚火动,骨痿精枯。王冰所谓壮水之主以制阳光,尺脉旺者宜之。(《怡堂散记》)

  《金匮》用八味丸治香港脚上入少腹不仁者。香港脚,即阴气;少腹不仁,即攻心之渐。故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利,则因过劳其肾阴,气逆于少腹,阻遏膀胱之气化,小便不能通利,故用之以收摄肾气也。其短气有微饮者,饮亦阴类,阻其胸中之阳,自致短气,故用之引饮下出以安胸中也。消渴病,饮水一斗,小便亦一斗,此肾气不能摄水,小便恣出,源泉有立竭之势,故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消,肾气不上升之渴,非用此以蛰护封藏,蒸动水气,曷从治哉!(喻嘉言)

  六味丸

  仲景八味丸,钱仲阳减去桂、附,以治小儿。以小儿纯阳,故减桂、附。今用通治大方证。

  ○按六味丸有熟地之温,丹皮之凉,山药之涩,茯苓之渗,山萸之收,泽泻之泻,补肾而兼补脾。有补而必有泻,相和相济,以成平补之功。乃平淡之神奇,为古今不易之良方也。即有加减,或加河车,或五味、麦冬、杜仲、牛膝,不过一、二味极三、四味而止。今人或疑泽泻之泻而减之,多拣本草补药,恣意加入,有补无泻,且客倍于主,责成不专,而六味之功,反退处于虚位,失制方之本旨矣。

  ○地黄、首乌,皆君药也。故六味丸以地黄为君,七宝丹以首乌为君,各有配合,未可同类而共施也。即有加减,当各根据本方随病而施损益。今人多以首乌加入地黄丸中,合两方为一方,是一药二君,安所适从乎?(《医方集解》)

  肾气丸

  按∶加减肾气丸,《济生》以附子为君,薛新甫用茯苓为君,合之牛膝、车前,治腰以下之水。然而肾之关门不开,必以附子回阳,蒸动肾气,其关始开,胃中积水始下,以阳主开故也。关开,即不用茯苓、牛膝、车前,而水亦下;关阖,则茯苓、车前用至无算,抑莫如之何矣。用方者,将君附子乎,抑君茯苓乎?(喻嘉言)

  左、右归饮

  左归饮,治肾水干枯,虚火上蒸脾胃,阴土受亏,以致饮食不进,大便燥结,甚至三阳癃闭,将成噎隔,治之于早,无不愈也。尝以此方加归、芍,治伤寒舌黑唇焦,大渴引饮,必服攻伐寒凉之药过多也,此方救之。

  并治疟疾而兼燥证,热重寒轻者。

  ○凡命门虚寒等证,八味丸治之不愈者,宜用右归饮。(《己任编》)

  圣愈汤

  《经》曰∶阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。故阳中无阴,谓之孤阳;阴中无阳,谓之死阴。(丹溪)

  曰∶四物皆阴,行天地闭塞之令,非长养万物者也。故四物加知、柏,久服便能绝孕,谓其嫌于无阳耳。此方取参、 配四物,以治阴虚血脱等证。盖阴阳互为其根,阴虚则阳无所附,所以烦热燥渴,而阳亦亡;气血相为表里,血脱则气无所归,所以睡卧不安,而气亦脱。然阴虚无骤补之法,计在存阳;血脱有生血之机,必先补气。此阳生阴长,血随气行之理也。故曰∶阴虚则元气,无气则死矣。前辈治阴虚,用八珍、十全,卒不获效者,因甘草之甘,不达下焦;白术之燥,不利肺肾;茯苓渗泄,碍乎生升;肉桂辛热,动其虚火。此六味皆醇浓和平,服之则气血疏通,内外调和,合于圣度矣。(柯韵伯)

  附、术附、参附三汤

  卫外之阳不固而自汗,则用 附;脾中之阳遏郁而自汗,则用术附;肾中之阳浮游而自汗,则用参附。凡属阳虚自汗,不能舍三方为治。然三方之用大矣! 附可以治虚风;术附可以治寒湿;参附可以壮元阳。若用其所当用,功效若神。以黄 、人参驾驭附子,固不足以自恣;术虽不足以制附,然遇阳虚阴盛,寒湿沉痼,即生附在所必用,何取制伏为耶?(喻嘉言)

  四神丸

  泻利为腹疾,而腹为三阴之都会。故三阴下利,仲景各为立方以主之∶太阴有理中、四逆;厥阴有乌梅、白头翁;少阴有桃花、真武、猪苓、猪肤、四逆汤、散、白通、通脉等剂,可谓诸法备矣。然只为一脏立法,若三脏相关,久留不痊,如子后作泻一证,犹未及也。夫鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。因阳气当至不至,故作泻于黎明,其由有四∶一为脾虚不能制水;一为肾虚不能行水。故二神丸君补骨脂之辛燥,入肾以制水;佐肉豆蔻之辛温,入脾以暖土;丸以姜、枣,又辛甘发生诸阳也。一为命门火衰,不能生土;一为少阳气虚,无以发陈。故五味子散,君五味之酸温,以收坎宫耗散之火,使少火生气以培土;佐吴萸之辛温,以顺肝木欲散之势,为水气开滋生之路,以奉春生也。此四者,病因虽异,而见证则同,皆水亢为害。二神丸是承制之剂,五味子散是化生之剂也。二方理不同,而用则同。故可互用以助效,亦可合用以建功。合为四神,是制生之剂也。制则生化,久泄自瘳矣,比理中、八味二丸较速与?(柯韵伯)

  滋肾丸

  水为肾之体,火为肾之用。人知肾中有水,始能制火,不知肾中有火,始能致水耳。盖天一生水,一者,阳气也,即火也。气为水母,阳为阴根,必火有所归,斯水有所主。故反佐以桂之甘温,引知、柏入肾而奏其效。此相须之殷,亦承制之理也。(柯韵伯)

  逍遥散

  肝木之所以郁者,其说有二∶一为土虚不能升木也;一为血少不能养肝也。盖肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中气虚,则九地不升,而木因之郁;阴血少,则木无水润,而肝遂以枯。方用白术、茯苓者,助土德以升木也;当归、芍药者,益营血以养肝也;丹皮解热于中;草、栀清火于下;独柴胡一味,一以厥阴报使,一以升发诸阳。

  《经》云∶木郁达之,柴胡其要矣。(赵羽皇)

  越鞠丸

  吴鹤皋曰∶越鞠者,发越鞠郁之谓也。香附开气郁;苍术燥湿郁;抚芎调血郁;栀子解火郁;神曲消食郁。

  陈来章曰∶皆理气也,气畅而郁舒矣。(《医方集解》)

  越鞠之芎 ,即逍遥之归、芍也;越鞠之苍术,即逍遥之白术也;越鞠之神曲,即逍遥之陈皮也;越鞠之香附,即逍遥之柴胡也;越鞠之栀子,即逍遥之加味也。但越鞠峻,而逍遥则和矣;越鞠燥,而逍遥则润矣。(《己任编》)

  平胃散

  平胃者,欲平治其不平也。此东垣为胃强邪实者设。故其性味,从辛、从燥、从苦,而能消、能散,惟有滞有湿有积者宜之。今见方家,每以此为常服健脾之剂,动辄用之,其误甚矣!(张景岳)

  《内经》以土运太过曰敦阜,其病腹满;不及曰卑监,其病留满痞塞。张仲景制三承气汤,调胃土之敦阜;李杲制平胃散,平胃土之卑监。培其卑者而使之平,非削平之谓。犹温胆汤用凉剂,温缓而使之和,非用温之谓。后之注本草者曰∶敦阜之土,宜苍术以平之;卑监之土,宜白术以培之。若以湿土为敦阜,将以燥土为卑监耶?不审敦阜属燥,卑监属湿之义,因不知平胃之理矣。(柯韵伯)

  枳术丸

  枳术丸,以白术为君,脾得其燥所以能健;佐以枳实,其味苦峻,有推墙倒壁之功。此寓攻于守之剂,惟脾气不清而滞胜者宜之。若脾气已虚,非所宜也。今人不察,相传为补脾之药,小儿瘦弱,制令常服,适足以伤其气,助其瘦耳。(张景岳)

  参苓白术散

  参苓白术散中,药味皆滞而不活动,得陈皮、砂仁,则诸药皆活动而不滞。

  ○服大补药后,调理莫过于参苓白术散;服大热药后,调理莫过于八珍汤。(周慎斋)

  二陈汤

  二陈为治痰之妙剂,其于上、下、左、右,无所不宜。然止能治痰之标,不能治痰之本。痰之本在脾、在肾,治者详之。(李士材)

  温胆汤

  胆为中正之官,清静之府。喜安谧,恶烦扰;喜柔和,不喜壅郁。盖东方木德,少阳温和之气也。若大病后,或久病,或寒热甫退,胸膈之余热未尽,致伤少阳和气,以故虚烦惊悸者,中正之官,以 蒸而不安也。

  热呕吐苦者,清静之府以郁炙而不谧也。痰气上逆者,土家湿热反乘,而木不得升也。如是者,首当清热,及解利三焦。三焦平而少阳平,三焦正而少阳正。胆家有不清安而和者乎?和,即温也。温之者,实凉之也。若胆家真畏寒而怯,属于命门火衰,当与乙癸同源而治矣。(罗东逸)

  金水六君煎

  二陈汤,为驱痰之通剂。盖以痰之本,水也。茯苓利水以治其本。痰之动,湿也。茯苓渗湿以制其动。方中只此一味,是治痰正药。其余半夏降逆,陈皮顺气,甘草调中,皆取之以为茯苓之佐使耳。故仲景书,凡痰多者俱加茯苓,呕者俱加半夏。古圣不易之法也。景岳取熟地寒润,当归辛润,加此二味,注为肺肾虚寒,水泛为痰之剂。不知肺寒,非干姜、细辛合用不可;肾寒,非姜、附重用不可。若用归、地之寒湿,助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。(《景岳新方砭》)

  防风黄 汤

  风者,百病之长也。邪风之至,急如风雨,善治者治皮毛,故用防风以驱逐表邪。邪之所凑,其气必虚,故用黄 以鼓舞正气。黄 得防风,其功愈大者,一攻一补,相须相得之义也。今人治风,惟以发散为定法,而禁用参、 。岂知目盲不能视,口噤不能言,皆元气不足使然耳。谁知补气可以御风,正胜而邪却之理耶?(柯韵伯)

  升阳益胃汤

  按∶参、 属为补,不知君于枳、朴中,即为补中泻也;羌、防辈为散,不知佐于参、 中,即为补中升也。近世之医,一见羌、防辈,即曰发散,不可轻用,亦不审佐于何药之中,皆因读书未明,不知造化别有妙理耳。(《医宗金鉴》)

  麻桂饮、大温中饮

  此麻黄、桂枝二汤之变方也。凡患阴虚伤寒,及寒疫、阴暑之证,身虽炽热,时犹畏寒,或喜热汤,或兼呕泻,六脉无力,此元阳大虚,正不胜邪,邪气不能外达,温中自可散寒,即此谓也。

  ○尝见伤寒之治,惟仲景能知温散,如麻、桂等汤是也;亦知补散,如小柴胡之属是也。至若阳根于阴,汗化于液,云腾致雨之妙,犹所未及。予制此方,乃邪从营解第一义也。(张景岳)

  理阴煎、回阳饮

  此理中汤之变方也。脾肾虚寒等证,宜刚燥者,当用理中;宜温润者,当用理阴。凡真阴不足,劳感寒邪,不能解散,或发热身痛面赤舌干,或虽渴而不喜冷冻饮料,或背心肢体畏寒,但脉见无力,悉是假热。速用此汤温补托邪,使阴气渐充,则汗从阴达,而寒邪自散也。

  ○此寒邪温散弟一方也。惟仲景独知此义。第仲景之温散,首用麻、桂二汤;余之温散,首用理阴煎、大温中饮。二方虽一从阳分,一从阴分,其迹若异,然一逐于外,一托于内,而用温则一也。

  ○本方加附子,名附子理阴煎;再加人参,名六味回阳饮。治命门火衰,阴中无阳等证。(《景岳全书》)

  防风通圣散

  防风、麻黄,解表药也;风热之在皮肤者,得之由汗而泄。荆芥、薄荷,清上药也;风热之在巅顶者,得之由鼻而泄。大黄、芒硝,通利药也;风热之在肠胃者,得之由后而泄。滑石、栀子,水道药也;风热之在决渎者,得之由溺而泄。风淫于内,肺胃受邪,石膏、桔梗,清肺胃也。而连翘、黄芩,又所以祛诸经之游火。风之为患,肝木主之,川芎、归、芍,和肝血也。而甘草、白术,所以和胃气而健脾。守真长于治火,此方之旨,详且悉哉!(吴鹤皋)

  败毒散、羌活汤

  伤寒二字,伤者,正气伤于中;寒者,寒邪客于外。未有外感而内不伤者也。可见人之伤寒,悉由元气不固而肤腠之不密也。昔人尝言伤寒为汗病,则汗法其首重矣。然汗之发也,其出自阳,其源自阴。故阳虚则营卫不和,而汗不能作;阴弱则津液枯涸,而汗不能滋。但攻其外,罔顾其内,可乎?表汗无如败毒散、羌活汤,药加二活、二胡、芎、苍、辛、芷,群队辛温,非不发散,若无人参、生地之大力居中,则形气素虚者,必至亡阳;血虚挟热者,必至亡阴矣。是败毒散之人参,与冲和汤之生地,人谓其补益之法,我知其托里之法。

  盖补中兼发,邪气不致于流连;发中带补,真元不致于耗散。古人制方之妙也。(赵羽皇)

  大顺散

  此方乃治暑天内伤冷冻饮料之证,非治暑也。但甘草多于诸药八倍,制药四十二斤,止服二钱,其意何居?

  其方本不足取。后之庸医以此治燥火之暑病,杀人无算。录此以证其非。(徐灵胎)

  生脉散

  仲景治伤寒,有通脉、复脉二法。少阴病,里寒外热,下利清谷,脉微欲绝者,制通脉四逆汤,温补以扶阳;厥阴病,外寒内热,心动悸,脉结代者,制复脉汤,凉补以滋阴。同是伤寒,同是脉病,而寒热异治者,一挽坎阳之外亡,一清相火之内炽也。生脉散,本复脉立法。外无寒,故不用姜、桂之辛散;热伤无形之气,未伤有形之血,故不用地黄、阿胶、麻仁、大枣,且不令其泥膈而滞脉道也。心主脉而苦缓,急食酸以收之。故去甘草而加五味矣。脉资始于肾,资生于胃,而会于肺。仲景二方重任甘草者,全赖中焦谷气以通之、复之,非有待于生也。此欲得下焦天癸之元气以生之,故不藉甘草之缓,必取五味之酸矣。(柯韵伯)

  此方用治伤暑之后,存其津液。庸医即以之治暑病,误甚!观方下治证,并无一字治暑邪者。此即于复脉汤内取参、麦二味以止汗,故复加五味子。近人不论何病,每用此方收往邪气,杀人无算。(徐灵胎)

  大、小甘露饮

  此方创自洁古老人。以固本丸为主,而加入他药。原因胃中湿热下流归坎,则水源浊泛,故见证如此。而立方之意,实从救肾起见。清胃者自清胃,而救原者仍救原。丹溪止言心、肺、胃,未是全论。予每于肝经有郁火者,以此方加丹皮、山栀,去石斛、甘草、枇杷叶,无不应验。则知水木同原之义。若原有胃火,又挟肝木之势者,竟以原方不减,但加丹、栀等味,亦无不效。至一变而为小甘露,去枇杷叶、熟地、二冬、枳壳,而加升麻、桔梗、栀子,则手阳明实证通治之义全见矣。火盛渴甚者加知母,走马疳急者加石膏、黄连;火蚀既久,元气虚者,加人参。真胃中燥火之神剂也。(《己任编》)

  犀角地黄汤

  犀角地黄汤,乃衄血之的方。盖犀,水兽也。可以分水,可以通天。鼻衄之血,从任、督而至巅顶,入鼻中,惟犀角能下入肾水,引地黄滋阴之品,由督脉而上,故为对证。若阴虚火动,吐血与咳咯者,可以借用成功。若阳虚及脾胃虚者,俱非所宜。(赵养葵)

  导赤散

  泻心汤用黄连以治实邪,实邪责木之有余,泻子以清母也。导赤散用地黄以治虚邪,虚邪责水之不足,壮水以制火也。此方凉而能补,较之用苦寒伐胃,伤其生气者远矣。(季楚重)

  泻白散

  火热伤气,救肺之治有三∶伤寒邪热侮肺,用白虎汤除烦,此治其标;内证虚火烁阴,用生脉散益阴,此治其本;若正气不伤,郁火又甚,则泻白散之清肺调中,标本兼治,又补二方之不及。(季楚重)

  清燥救肺汤

  诸气 郁之属于肺者,属于肺之燥也。而古今治气郁之方,用辛香行气,绝无一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者,亦属于肺之燥也。而古今治法,以痿呕属阳明,以喘属肺,是则呕与痿属之中下,而惟喘属上矣。所以亦无一方及于肺之燥也。即喘之属于肺者,非表即下,非行气即泻气,间有一二用润剂者,又不得其肯綮。今拟此方名清燥救肺,大约以胃为主,土为金之母也。天冬、知母,固能清金滋水,以其苦寒而不用。

  至如苦寒降火之药,尤在所忌。盖肺金自至于燥,所存阴气一线耳。倘更以苦寒下气伤胃,其人尚有生理乎?(喻嘉言)

  温肺汤

  温肺汤,金浮水升也。细辛、五味、肉桂,皆所以温肾。肾水温暖,则气上行,气即水中之金,是金浮也。所谓云从地起也。上行之气,熏蒸于肺,停而为津液者,复化为水,是水升也。所谓水从天降也。

  ○温肺汤,木沉火降也。温肺则金旺,金旺则能平木,木有所畏,收敛下行,是谓木沉。木既沉,火自降矣。(周慎斋)

  人参清肺汤、人参定喘汤、人参泻肺汤

  《经》云∶邪之所凑,其气必虚。又肺为娇藏,其不堪破耗也明矣。自肺热伤肺之说行,曰保肺、补肺,众共 之;曰清肺、泻肺,乐与和之。岂知古人清肺、泻肺等汤,而必皆以人参立名,夫亦可晓然于肺气之不可耗,而人参之在所必用也。肺体清而法天,下济而司降令,一切混浊不得上干者,皆气之健能营运而不息也。若肺气少弛,则降下失令,混浊之气,遂逆上行,此为咳嗽、为喘急,肺叶胀举,胸膈紧痛,移热大汤,大便艰涩。种种显有余之象,实种种为不足之征。故不问内伤外感,为热为寒,要以人参保定肺气为主,或骨皮、知母、阿胶滋之;或乌梅、五味、罂粟壳敛之;或半夏曲、生姜降之;或杏仁、桑皮、枳壳、桔梗利之;或栀子、黄芩、连翘凉之;或麻黄、薄荷发之,大黄下之。总恃人参之大力握枢而运,已入之邪易出,而将来之邪无从入也。肺邪得随诸药以俱出,而肺气不随诸药以俱出也。然则人参亦何尝伤肺,乃畏而不敢用耶?(王又原)

  麦门冬汤

  凡肺病,有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也。本草有知母之名者,谓肺藉其清凉,知清凉为肺之母也。有贝母之名者,谓肺藉其豁痰,知豁痰为肺之母也。然施于火逆上气,咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。孰知仲景妙法,于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米,大补中气以生津液队中,又增入半夏辛温之味,以开胃行津而助润肺。岂特用其利咽下气哉!顾其利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功矣。(喻嘉言)

  地骨皮饮

  阴虚者,阳往乘之故发热。当分三阴而治之∶阳邪乘入太阴脾部,当补中益气以升举之,清阳复位而火自熄也;若乘入少阴肾部,当六味地黄丸以对待之,壮水之主而火自平也;乘入厥阴肝部,当地骨皮饮以凉补之,血有所藏而火自安也。四物汤为肝家滋阴调血之剂,加地骨皮清志中之火以安肾,补其母也;加牡丹皮清神中之火以凉心,泻其子也。二皮凉而不润,但清肝火,不伤脾胃。与四物加知、柏之湿润而苦寒者不同。(柯韵伯)

  更衣丸

  胃为后天之本,不及固病,太过亦病。然太过复有阳盛、阴虚之别焉∶两阳合明,而胃家实,仲景制三承气汤以下之;水火不交而津液亡,前贤又制更衣丸以润之。古人入厕必更衣,故为此丸立名。(柯韵伯)

  备急丸

  大便不通,当分阳结、阴结。阳结已有承气、更衣之剂;阴结又制备急、白散之方。然白散治寒结在胸,故用桔梗佐巴豆,为吐、下两解法;此丸治寒结肠胃,故用大黄佐姜、巴,以直攻其寒。世徒知有温补之法,而不知有温下之法;但讲寒虚,不议及寒实也。(柯韵伯)

  还魂汤,治寒结在胸之表,以散无形之邪气也;白散治寒结在胸之里,以攻有形之痰饮也;备急丸治寒结在肠胃,以攻不化之糟粕也。(《医宗金鉴》)

  大黄 虫丸

  劳伤之证,肌肤甲错,两目黯黑,此内有淤血者也。淤之日久,则必发热,热涸其液,则血干于经隧之闲,愈干愈热,愈热愈干,而新血皆损。人之充养百骸,光华润泽者,止藉此血。血伤则无以沃其肤,故甲错也;目得血而能视,血枯则无以荣其目,故黯黑也。仲景洞见此证,补之不可,凉之无益,而立此方。

  《经》曰∶血主濡之,故以地黄为君;坚者削之,故以大黄为臣;统血者脾也,脾欲缓,急食甘以缓之;又酸苦涌泄为阴,故以甘、芍、桃仁为佐;咸走血,苦胜血,故以干漆之苦,四虫之咸为使。夫浊阴不降,则清阳不升;淤血不去,则新血不生。今人遇一劳证,便用滋阴之药,服而不效,坐以待毙,术岂止此耶?(李时珍)

  药略

  经义

  辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。

  ○清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。水为阴,火为阳。阳为气,阴为味。阴味出下窍;阳气出上窍。

  味浓者为阴,薄为阴之阳;气浓者为阳,薄为阳之阴。味浓则泄,薄则通;气薄则发泄,浓则发热。

  ○大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。

  ○肝苦急,急食甘以缓之;心苦缓,急食酸以收之;脾苦湿,急食苦以燥之;肺苦气上逆,急食苦以泄之;肾苦燥,急食辛以润之。

  ○肝欲散,急食辛以散之;心欲软,急食咸以软之;脾欲缓,急食甘以缓之;肺欲收,急食酸以收之;肾欲坚,急食苦以坚之。(《素问》)

  润下作咸,炎上作苦,曲直作酸,从革作辛,稼穑作甘。

  ○若药不瞑眩,厥疾不瘳。(《书经》)

  医师掌医之政令,聚毒药以供医事。(《周礼》)

  康子馈药,拜而受之。曰∶某未达,不敢尝。(《论语》)

  犹七年之病,求三年之艾也。(《孟子》)

  总论

  凡药轻虚者浮而升;重实者沉而降。味薄者升而生;气薄者降而收。气浓者浮而长;味浓者沉而藏;味平者化而成。气浓味薄者浮而升;味浓气薄者沉而降。气味俱浓者,能浮能沉;气味俱薄者,可升可降。酸咸无升,辛甘无降。寒无浮,热无沉。此升、降、浮、沉之义也。

  ○凡药色青,味酸、气臊,性属木者,皆入足厥阴肝、足少阳胆经;色赤、味苦、气焦,性属火者,皆入手少阴心、手太阳小肠经;色黄、味甘、气香,性属土者,皆入足太阴脾、足阳明胃经;色白、味辛、气腥,性属金者,皆入手太阴肺、手阳明大肠经;色黑、味咸、气腐,性属水者,皆入足少阴肾、足太阳膀胱经。十二经中,惟手厥阴心包、手少阳三焦经无所主。其经通于足厥阴、少阳。厥阴主血,诸药入肝经血分者,并入心包;少阳主气,诸药入胆经气分者,并入三焦。命门相火,散行于胆、三焦、心包络,故入命门者,并入三焦。此诸药入诸经之部分也。

  ○药之为枝者达四肢;为皮者达皮肤;为心、为干者,内行脏腑。质之轻者,上入心肺;重者,下入肝肾。中空者发表;内实者攻里。枯燥者入气分;润泽者入血分。此上、下、内、外,各以其类相从也。

  ○药有相须者,同类而不可离也;相使者,我之佐使也;相恶者,夺我之能也;相畏者,受彼之制也;相反者,两不可合也;相杀者,制彼之毒也。此异同之义也。

  ○药之为物,各有形性气质,其入诸经,有因形相类者∶如连翘似心而入心;荔枝核似睾丸而入肾。有因性相从者∶如属木者入肝,属水者入肾;润者走血,燥者走气。有因气相求者∶如气香入脾;气焦入心之类。有因质相同者∶如药之头入头;干入肢;皮入皮。又如红花、苏木汁似血而入血。自然之理。可以意得也。

  ○药有以形名者,人参、狗脊之类是也;有以色名者,黄连、黑参之类是也;有以气名者, 、香薷之类是也;有以味名者,甘草、苦参之类是也;有以质名者,石膏、石脂、归身、归尾之类是也;有以时名者,夏枯、款冬之类是也;有以能名者,何首乌、骨碎补之类是也。

  ○药之为用,或地道不真,则美恶迥别;或市肆饰伪,则气味全乖;或收采非时,则良HT异质;或头尾误用,则呼应不灵;或制法不精,则功力大减。用者不察,则归咎于药之罔功。譬之兵不精练,思以荡寇克敌,适以覆众舆尸也。(汪 庵)

  凡药根有上、中、下,人之身半以上则用头;在中则用身;身半以下则用梢。药以头、身、梢,分为上、中、下。用者比类象形也。(李东垣)

  凡草木之性,生者凉,而熟者则温;熟者补,而生者则泻。(柯韵伯)

  药之治病,主治者君也;辅治者臣也;与君相反而相助者,佐也;引药至于病所者,使也。如治寒用热,则热药君也;凡温热之药,皆辅君也,臣也;或热之过甚,少用寒药监制,所谓佐也;至于病所各有引导,使药与相遇,所谓使也。(柯韵伯)

  制剂独味为上,二味次之,多品为下。酸通骨,甘解毒,苦去热,咸导下,辛发滞。当验之药,未验切戒急投;大势既去,余势不宜再药。修而肥者饮剂丰;羸而弱者受药减。用药如用兵,用医如用将。善用兵者,徒有车之功;善用药者,姜有桂之效。(褚澄)

  寒热温凉,有一定之药,无一定之治。入腑入脏,或补或攻,其气味与性,不可不细按也。故有正用,亦有反用;有独用,又有兼用;并有活用、借用之不同。如用寒可以治热,反用可以入寒;独用寒而热可除,兼用寒而热可制。微行消导,大可和中。稍藉清滋,自能表汗。三隅反焉,而取资无尽矣。(《吴医汇讲》)

  凡药大有力量者,或单服,或二、三味同服,则更见功。若和群药,则彼此拘制,不能独发,功过皆掩。

  如紧要之药四、五、六味,杂入平缓者二、三味,则紧者俱缓矣。如醇酒加以淡水,愈多愈淡,此理易明。用药者岂可谓多多益善乎?

  ○凡古人用补阴药,必兼淡渗药一、二味,少泻浮阳之旺气,可补金水之不足也。

  ○凡药皆属草木精华,必藉人之正气为倚附,方得营运而获效。如中气馁极,虽投硝、黄不能迅下也;营阴枯槁,虽投羌、麻不能得汗也;元阳脱尽,虽投热药不觉热也;真阴耗极,虽投寒药不觉寒也;正气重伤,虽投补药不觉补也。非医者立见不移,病患专心守一,焉有日至功成之益哉!(《冯氏锦囊》)

  凡药之补气血者,非以药汁入腹即为人血、药气入腹即为人气也。不过视此经之空虚,引他经之气血注之耳。

  ○阴药性柔而行缓,缓则相续而不绝;阳药性刚而行急,急则迅发而无余。(《景岳新方砭》)

  夫病有宜补,以泻之之道补之;病有宜泻,以补之之道泻之;病有宜寒剂者,以热剂为响导之兵;病有宜热剂者,以寒剂为类从之引;病在上者治下;病在下者治上;病同也,而药异;病异也,而药同。其义至微,学人最宜深究。

  ○用药之忌在乎欲速,欲速,则寒、热、温、凉、行、散、补、泻未免过当,功未获奏,害已随之。夫药无次序,如兵无纪律,虽有勇将,适以勇偾事。又如理丝,缓则可清其绪,急则愈坚其结矣。

  ○凡药苦者,直行而泄;辛者,横行而散;酸者,束而收敛;咸者,止而软坚。独是甘之一味,可升可降,可浮可沉,可内可外,有和有缓,有补有泄。盖土味作甘,土位居中,而能兼乎五行也。(《雷公炮制》)

  水味咸,是其性也。北方藏万物,咸所以坚之也。木味酸,东方万物之生,酸所以达之也。火味苦,南方长养万物,苦所以长养之也。金味辛,西方杀伤万物,辛所以杀伤之也。土味甘,中央者中和也,故甘犹五味,以甘为主也。(《白虎通》)

  阴阳形气俱不足者,调以甘药。甘之一字,圣人用意深矣。盖药食于人,必先脾胃,而后五脏得禀其气。

  胃气强,则五脏俱盛;胃气弱,则五脏俱衰。胃属土而喜甘,故中气不足者,非甘温不可。土强则金旺,金旺则水充。此所以土为万物之母,而阴阳俱虚者,必调以甘药也。虽《至真要大论》所列五味,各有补泻,但彼以五行生克之理推衍而言,然用之者,但当微兼五味,而以甘为主,庶足补中。如四气无土气不可,五脏无胃气不可。观《阴阳应象大论》曰∶形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。故气味之相宜于人者,谓之为补则可。若用苦劣难堪之味,而求其能补,无是理也。气味攻补之学,倘不善于调和,则动手便错,此医家第一着要义。(王安道)

  欲表散者,须远酸寒;欲降下者,勿兼升散。阳旺者当知忌温;阳衰者沉寒毋犯。上实者忌升;下实者忌秘。上虚者忌降,下虚者忌泄。诸动者,再动即散;诸静者,再静即灭。甘勿施于中满;苦勿施于假热;辛勿施于热燥;咸勿施于伤血。酸木最能克土,脾气虚者少设。(张景岳)

  古人用补药,必兼泻邪,邪去则补药得力。一开一阖,此乃微妙。后人不知此理,专一于补,必致偏胜之害。

  ○升者引之以咸寒,则沉而直达下焦;沉者引之以酒,则浮而上至巅顶。一物之中,有根升梢降,生升熟降者。是升降在物,亦在人也。(李时珍)

  玉札丹砂,赤箭青芝,牛溲马勃,败鼓之皮,俱收并蓄,待用无遗者,医师之良也。(韩昌黎)

  宣可去壅,生姜、橘皮之属是也,通可去滞,通草、防己之属是也;补可去弱,人参、羊肉之属是也;泄可去闭,葶苈、大黄之属是也;轻可去实,麻黄、葛根之属是也;重可去怯,磁石、铁粉之属是也;滑可去着,冬葵子、榆白皮之属是也,涩可去脱,牡蛎、龙骨之属是也;燥可去湿,桑白皮、赤小豆之属是也;湿可去枯,白石英、紫石英之属是也。(徐之才)

  药有宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿,此十剂详之。惟寒、热二种,何独见遗?今补二种以尽厥旨∶寒可去热,大黄、芒硝之属是也;热可去寒,附子、官桂之属是也。(王好古)

  夫涩可去脱,然气脱专以气药,血脱专以血药,亦兼气药者,盖气乃血之帅也。若阳脱者见鬼,阴脱者目盲,此神脱也,当补阳助阴,又非涩剂所能效也。(冯楚瞻)

  十八剂∶轻剂、解剂、清剂、缓剂、寒剂、调剂、甘剂、火剂、暑剂、淡剂、湿剂、夺剂、补剂、平剂、荣剂、涩剂、温剂、和剂,是为十八也。(《绀珠经》)

  凡药有因其性而为用者;有因其用而为使者;有因其所胜而为制者;有气相同则相求者;有气相克则相制者;有气有余而补不足者;有气相感则以意相使者;有质同而性异者;有名异而实同者。故蛇之性窜而引药;蝉之性蜕而退翳;虻饮血而用以治血;鼠善穿而用以治漏∶所谓因其性而为之用者如此。弩牙速产,以机发而不括也;杵糠下噎,以杵筑下也。所谓因其用而为之使者如此。萍不沉水,可以胜酒;独活不摇风,可以治风。

  所谓因其所胜而为之制者如此。麻,木谷而治风;豆,水谷而治水。所谓气相同则相求者如此。牛,土畜,乳可以止渴疾;豕,水畜,心可以镇恍惚。所谓因其气相克则相制也如此。熊肉振羸,兔肝明视∶所谓因其气有余补不足也如此。鲤之治水,骛之利水。所谓因其气相感则以意相使者如此。蜜成于蜂,蜜温而蜂寒;油生于麻,麻温而油寒,此同质而异性也。靡芜生于芎 ,蓬 生于覆盆,此名异而实同也。毛羽之类,生于阳而属于阴;鳞介之类,生于阴而属于阳。空青法木,色青而生肝;丹砂法火,色赤而主心;云母法金,色白而主肺;磁石法水,色黑而主肾;黄石脂法土,色黄而主脾。故触类而长之,莫不有自然之理也。(《保命集》)

  万物之性,皆有离合。虎啸风生,龙吟云起。磁石引针,琥珀拾芥。漆得蟹而散,麻得漆而涌,桂得葱而软,木得桂而枯。戎盐累卵,獭胆分杯。其气相感,多如此类。其理不可得而思之。(《汤液本草》)

  磁石引针,琥珀拾芥,气相感也。磁石不能引惫针,珀琥不能拾腐芥。物之腐败,生气绝矣,故不受。(《谭真人化书》)

  苍术易霉而治湿,僵蚕死于风而治风,俱是造物妙处。大《易》所谓同气相求,《经》云衰之以属,同此理也。(《医参》)

  五辣∶蒜辣心;姜辣颊,葱辣鼻,芥辣眼,蓼辣舌。(《医学纲目》)

  去实热用大黄,无枳实不通;温经用附子,无干姜不热;发表用麻黄,无葱白不发;吐痰用瓜蒂,无淡豉不涌。竹沥无姜汁,不能行经络;蜜导无皂荚,不能通秘结。(陶节庵)

  凡药皆有毒,非止大毒、小毒谓之毒,虽甘草、苦参,亦不可不谓之毒。久服必有偏胜。气增而久,夭之由也。(张子和)

  古贤治病,多用生命以济危急。虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也。杀生求生,去生更远。吾方所以不用生命者,良由此也。其虻虫、水蛭之属,市有先死者则用之,不在此例。(《千金方》)

  《本经》人部惟发一物,余皆出于后世,殊非仁心。世称孙思邈有大功于医,惟以生命治病,尚有阴谴,况于是乎?(《医学入门》)

  伤寒病,有宜用人参入药者,其辨不可不明。盖人受外感之邪,必先发汗以驱之。惟元气旺者,外邪始乘药势而出。若气弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困;重者随元气缩入,发热无休。所以虚弱之体,必用人参数分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主。使邪气得药一涌而出,全非补养之意也。

  即和解药中有人参,大力居间,外邪遇正,自不争而退舍。设无大力者当之,而邪气胜正,猛悍纵恣,安肯听命和解耶?故和解中之用人参,不过藉之以得其平,亦非偏补之意也。而不知者,谓伤寒无补法,邪得补弥炽,断不敢用。岂但伤寒一证,即痘疹初发,疟痢初发,中风中痰,中寒中暑,及痈疽产后,初时概不敢用,而虚人之遇重病,一切可生之机,悉置之矣。古方表汗用参苏饮、败毒散;和解用小柴胡汤、白虎汤、竹叶石膏汤等方,皆用人参,皆藉参力领出内邪,不使久留,乃得速愈。何世俗不察耶?每见感入体虚之人,大热呻吟,数日间烁尽津液,身如枯柴,初非不汗之,汗之热不退;后非不和之、下之,和之、下之热亦不退。倘起先药中用人参数分,领药深入驱邪,何至汗下不应耶?况古今时势不同,膏粱、藜藿异体,东垣治内伤兼外感者,用补中益气,加表药而散外邪,有功千古。伤寒专科,从仲景至今,方书每用人参,何为今日医家单除人参不用,其治体虚病感,百无一活矣。乃不知医者,又交口劝病患不宜服参,目睹亲族死亡,曾不悟旁操鄙见害之也。谨剖心沥血相告,且誓之曰∶今后有以表和药内不宜用人参之言误人者,死入犁耕地狱。盖不当用参而用之杀人者,皆是与 、术、当归、干姜、桂、附等药,同行温补之误所致;不与羌、独、柴、前、芎、桔、芷、芩、膏、半等药,同行汗和之法所致也。汗和药中兼用人参,从古至今,不曾伤人性命,安得视为砒鸠,固执不思耶?(《寓意草》)

  天下之害人者,杀其身,未必破其家;破其家,未必杀其身。先破人之家,而后杀其身者,人参也。夫人参用之而当,实能补元气,拯危险,然不可谓天下之死人皆能生之也。其为物,气盛力浓,不论风、寒、暑、湿、痰、火、郁、结,皆能补塞。病果邪去正衰,用之固宜。或邪微而正惫,或邪深而正弱,不能逐之于外,则于除邪药中投之以为驱邪之助,自有扶危定倾之功。若不察其有邪无邪,是虚是实,又佐以纯补温热之品,将邪气补住,轻者邪不复出,重者即死矣。夫医者之所以遇疾即用人参,而病家服之死而无悔者,何也?盖愚人之心,皆以价贵为良药,价贱为劣药;而常人之情,无不好补而恶攻,故服参而死,即使明知其误,然以为医者之力已竭,人子之心已尽,此命数使然,可以无恨;若服攻药而死,即使用药不误,病实难治,而医者之罪,已不可胜诛矣。故人参者,乃医家邀功避罪之圣药也。病家如此,医家如此,而害人无窍矣。更可骇者,或以用人参为冠冕,或以用人参为有力量,又因其贵重,深信以为必能挽回造化,故毅然用之。孰知人参一用,凡病之有邪者即死;其不死者,亦终身不得愈矣。其破家之故何也?盖向日之人参不过一、二换,多者三,四换,今则其价十倍于前,且所服又非一、二钱而止。小康之家服二、三两,家已荡然。

  夫人情于死生之际,何求不得,安恤破家乎?医者全不一念,轻将人参立方,用而不遵,在父为不慈,在子为不孝,在夫妇昆弟为忍心害理。亲戚朋友责罚痛骂,即使明知无益,姑以此塞责。又有孝子慈父,幸其或生,竭力谋之,遂使贫窭之家,病或稍愈,一家终身冻馁。若仍不救,棺殓俱无,卖妻鬻子,全家覆败。医者误治,杀人可恕,而害人破家,其恶甚于盗贼,可不慎哉!吾愿天下之人,断不可以人参为起死回生之药,而必服之。

  医者必审其病实系纯虚,非参不治,服必万全,然后用之。又必量其家业尚可支持,不至用参之后,死生无靠,然后节省用之。一以惜物力,一以全人之命,一以保人之家。如此存心,自然天降之福。若如近日之医,杀人破家于人不知之地,恐天之降祸,亦在人不知之地也。(徐灵胎)

  药之治病,临时变通,非调补之有赖于丸也。以时行之风痰壅闭,理当随时用药,自制丸散,尚不可服,而何有于蜡丸?蜡丸制于粤东,射利者货之四方,愚夫愚妇误服受害,不知凡几。医家执而从误,是诚何心!

  孔子云∶未达不敢尝。予尝语送药之家,必系以方,若无方之药,有识之士其肯服乎?(《小儿诸热辨》)

  凡用药太过不及,皆非适中。而不及尚可加,太过则病去药存,为害更烈,医之过也。(《医门法律》)

  药解

  人参之用甚多。其大纲有四∶一参 ,二参麦,三参附,四参连。临证变通,用之的当,其功未可尽述。(《怡堂散记》)

  人参之用有三∶补气也;止渴也;生津也。补气不必言,何为能生津止渴?盖脾气输于肺,肺气下降,津液乃生。犹蒸物然,热气熏蒸,旋即成液。故气不足则渴,补其气则津生,而渴自止矣。(王宇泰)

  参者,参也。与元气为参赞者也。不特气虚宜用,即血虚亦宜用。内伤宜用,外感亦宜用。盖烦渴由乎火邪,得人参而阴津自长;肿胀本乎气壅,得人参而痞闷全消。以至食不欲入,食入反胀,或胃反噎隔,泄利亡阴,洒淅恶寒,多汗漏风等证,无不赖人参之大力,作元气之藩篱。而妄谓肺热伤肺,参能作饱。不知肺虚之冤热,非参莫救;脾虚之中满,非参、术何由健运?此所以功冠群草也。(赵羽皇)

  人参得升麻,补上焦泻肺火;得茯苓,补下焦泻肾火;得麦冬,泻火而生脉;得黄 、甘草,乃甘温退大热。

  ○东垣理脾胃,泻阴火,交泰丸用人参、皂荚,是恶而不恶也;古方疗月闭,四物汤加人参、五灵脂,是畏而不畏也。又疗痰在胸膈,人参、藜芦同用,而取其涌越,是激其怒性也,非洞奥达权者不能知。(汪 庵)

  参、 、甘草,泻火之圣药。盖烦劳则虚而生热,得甘温以补元气,而虚热自退。故亦谓之泻。(李东垣)

  人知参、 能止汗,而不知其能发汗。以在表药队中,则助表药而解散也。东垣治虚人感冒,用补中益气汤,即同此意。(陶节庵)

  补气药多,补血药亦从而朴气;补血药多,补气药亦从而补血。益气汤虽加当归,因势寡被参、 所据;补血汤黄 数倍于当归,亦从当归所引而补血。(汪 庵)

  甘令人满,有甘草生用为泻者,以其能引诸药至于满所。《经》云∶以甘补之,以甘泻之。故仲景治痞满有甘草泻心汤。又甘草得茯苓,则不资满而反泻满。

  ○古方用甘草皆倚为君,必须重用方效。时师每用不过二、三分而止,不知始自何人?相习成风,殊属可笑。(汪 庵)

  叶时可先生,一日观钓鱼而悟甘草之用。谓余曰∶鱼竿在手,所用者丝与钩也。投竿于水,丝浮钩沉。腰间必系一泛子,留于水面,能使浮者不浮,沉者不沉,钓者之心,视为准则。是钓鱼无需于泛子,然非泛子竟不能得鱼。药中之甘草似之,以其味长于甘而守中也。古称甘草能和百药,药留于胃,则从容分布,升者循经,降者入腑,非甘草所治之病,而药之得力,皆赖其停顿之功。无用之用,大矣哉!(《怡堂散记》)

  或问附子理中、调胃承气皆用甘草,如何是调和之意?答曰∶附子理中用甘草者,恐其僭上也;调胃承气用甘草者,恐其速下也。非和也,皆缓也。小柴胡用甘草,则有调和之意。中不满而用甘为之补,中满者而用甘为之泻。《经》云∶以甘补之,以甘泻之,以甘缓之。(王好古)

  附子有斩关夺门之勇。引补气药行十二经,以追散失之元阳;引补血药入血分,蒸动不足之真阴;引发散药开腠理,以驱在表之风寒;引温暖药达下焦,以逐在里之寒湿。(赵羽皇)

  熟附配麻黄,发中有补。仲景麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤是也。生附配干姜,补中有发。仲景干姜附子汤、通脉四逆汤是也。(赵以德)

  附子用阴药为君,则惟有回阴制火之力。尚何存辛热强阳之性哉!故药云饵者,是饵其火之下归也。古云∶附子无干姜不热之语,可进思矣。(《冯氏锦囊》)

  用附子补火,必防涸水。如阴虚之人久服补阳之药,则虚阳益炽,真阴愈耗,精血日枯,气无所附,遂成不救者多矣。(王好古)

  桂、附除蒸热,硝、黄解寒战。(高鼓峰)

  人身有气中之阳,有血中之阳。气中之阳,走而不守;血中之阳,守而不走。凡药之气胜者,往往补气中之阳;质胜者,往往补血中之阳。如附子暖血,肉桂暖气,一定之理也。然气之阳胜,则能动血;血之阳胜,则能益气。又相因之理也。桂,气分药也,而其验则见于血,其义不晓然乎?(徐灵胎)

  白术既燥湿,而又生津,何也?盖脾恶湿,湿胜则气不得施化,津何由生?用白术以除湿,气得周流,津自生矣。

  ○胸膈逆满,由中气不足而作胀者,宜补之,而胀自除。《经》云∶塞因塞用是也。俗医泥于作饱,而不敢用参、术,不知少用反滋壅,多服则宣通,补之正所以导之也。(汪 庵)

  今人动云白术性燥,冤杀白术矣。盖脾喜燥而恶湿,脾旺则燥,脾虚则湿。白术补脾,湿去则脾旺而燥矣。

  非白术之性燥也。且今人动云补阴,绝不知真补阴之法,用白术正所以补阴也。脾乃太阴,补脾之太阴,独非补阴乎?(吴天士)

  地黄产于中州,色黄味甘,得土气最浓。惟是生者性凉,脾阳不足,所当慎用;熟则性平,能补五脏之真阴,尤有益于多血之脏,得非脾胃药耶?犹有妙者,以之兼散,则能发汗,以汗化于血也;以之兼温,则能回阳,以阳生于下也。然阳性速,故人参少用,亦可成功;阴性缓,熟地非多,难以奏效。有畏其滞腻者,何肾气丸用治痰浮?有畏其滑湿者,何八味丸用医肾泻?又若制法用姜汁者,必中寒兼呕;用砂仁者,必胀满不行;用酒者,必经络壅滞。使无此而强制之,是欲用其静,而反乱其性,何异蛇足乎?(张景岳)

  当归之用有三∶一,心经本药;二,和血;三,治诸药夜甚。凡血病必用之。(张洁古)

  黄麻发汗,驶不能御。根、节止汗,效如影响。物理不测如此。(汪 庵)

  桂枝本营分药,得麻黄、生姜,则令营气外发而为汗,从辛也;得芍药,则收敛营气而止汗,从酸也;得甘草则补营气而养血,从甘也。(柯韵伯)

  仲景桂枝汤,用桂枝者,盖取桂之枝梢细薄者耳。非若肉桂之肉浓也。盖肉桂浓实,治五脏用之者,取其镇重也;桂枝轻扬,治伤寒用之者,取其发散也。今人例用之,是以见功者寡矣。(《发微论》)

  按∶柴胡为少阳药,因伤寒少阳证之用柴胡汤也。夫邪入少阳,将有表邪渐解,里邪渐着之势。方以柴、芩对峙,解表清里,的为少阳和解之法。而柴胡实未印定少阳药也。盖以柴胡之性,苦平微寒,味薄气升,与少阳半表之邪,适合其用耳。乃有病在太阳,服之太早,则引贼入门;若病入阴经,复服柴胡,则重虚其表之说。此恐后人认病未清,模糊混用,故设此二端以晓之也。不观景岳新方中,诸柴胡饮、柴芩煎、柴胡白虎煎诸方,信手拈来,头头是道,是诚知柴胡之用,而先得我心之所同然矣。再古方有逍遥散之疏解郁热;归柴饮之和营散邪;补中益气汤之升发清阳,提邪下陷;疏肝益肾汤之疏肝清热,养阴透邪。其妙难于仆数。何至重虚其表乎?余于风邪初感之轻证,及邪气淹留表热不解之久病,用之并臻神效。奈何将此有用之良品,拘泥成说而畏之?即用亦准之以分数,竟至相沿成习,不得不为置辨。(《吴医汇讲》)

  有言治疟疾不可用柴胡,试问之∶疟疾不在少阳在何经?少阳不用柴胡用何药?不识彼将何以应我。

  ○余治疟疾用柴胡,每以青蒿佐之。青蒿得少阳之令最早,有芳香之气。(《散记续编》)

  黄芩之退热,乃寒能胜热,折火之本也;柴胡之退热,乃苦以发之,散火之标也。(《直指方》)

  地骨皮能退内潮,人所知也;能退外潮,人实不知。病或风寒,散而未尽,潮热往来,非柴、葛所能治,用地骨皮走表又走里之药,消其浮游之邪,服之未有不愈。(朱二允)

  地骨皮泻肾火,牡丹皮泻包络火,总治热在外,无汗之骨蒸;知母泻肾火,治热在内,有汗之骨蒸。(李东垣)

  古云∶黄柏无知母,故纸无胡桃,犹水母之无虾也。(汪 庵)

  后重之用木香、槟榔,行燥金之郁也;癃秘之用知母、黄柏,散相火之炽也。(滑伯仁)

  肝火逆行,上乘脾位,用吴萸炒黄连以制之。黄连泻火,吴萸引肝气达下归于其位,所谓木沉则火降也。(周慎斋)

  热药多秘,惟硫黄性缓而通;冷药多泄,惟黄连浓肠止泄。(张洁古)

  人有真阳虚衰,桂、附所不能补者,非硫黄不能补之。今人以为燥毒,弃而不用,不知硫黄性虽燥而疏利,与燥涩者不同。本草称为救危妙药,道家以之服食,尊之为金液丹,固人所可常服。且硝与黄,一阴一阳,皆同类之物。今人惟知用硝,而不敢用黄,可见今人之不逮古人矣。(吴鹤皋)

  硝者,消也。朴硝乃至阴之精,而乘阳以出,其本水也,其标火也。遇湿则化为水,遇火则升为火,体最清而用最变。故丹家重之。(徐灵胎)

  阳起石得火不燃,得日而飞;硫黄得日无焰,得火而发。皆为火之精,而各不同。盖阳起石禀日之阳气以成,天上阳火之精也;硫黄禀石之阳气以成,地上阴火之精也。所以硫黄能益人身阴火之阳,阳起石能益人身阳火之阳也。五行各有阴阳,亦可类推。(徐灵胎)

  古人用大黄治虚劳吐衄,意甚深微。盖浊阴不降,则清阳不升;淤血不去,则新血不生也。(李时珍)

  大黄去积,水荡之也;巴豆去积,火燎之也。(高鼓峰)

  淤血入里,吐衄血者,犀角地黄汤,乃阳明圣药。如无犀角,代以升麻。二药性味相远,何以为代?盖以升麻引诸药同入阳明也。朱二允曰∶升麻性升,犀角性降,用犀角止血,乃借其下降之气,清心肝之火,使血下行归经耳。倘误用升麻,血随气升,不愈涌出不止乎?古方未可盖泥也。(汪 庵)

  黄席有先生云∶犀角、羚角,皆能入阳明,清胃热,方书用之,未详其义。人之上齿属足阳明,凡角兽皆无上齿,盖阳明之血脉,贯于角而不及齿也。斑狂失血之证,皆属阳明,故为对证之药。此真发前人之所未发。(许宣治)

  龟、鹿皆灵而寿。龟首常藏向腹,能通任脉,故取其甲,以补心、补肾、补血,以养阴也。鹿首常返向尾,能通督脉,故取其角,以补命、补精、补气,以养阳也。(李时珍)

  月令,仲夏月,鹿角解;仲冬月,麋角解。鹿以夏至陨角而应阴;麋以冬至陨角而应阳。鹿肉暖,以阳为体;麋肉寒,以阴为体。以阴为体,以阳为末;以阳为体,以阴为末。末者,角也。故麋茸补阳,利于男子;鹿茸补阴,利于妇人。王 所着甚明,今人不唯一概作男子补精益血之剂,而于麋、鹿亦不能辨矣。(《知新录》)

  鹿茸气体全而未发泄,故补阳益血之功多;鹿角则透发已尽,故拓毒消散之功胜。先后迟速之间,功效辄异。非明乎造化之机者,不能测也。(徐灵胎)

  人身之神属阳,然神非若气血之有形质,可补泻也。故治神为最难。龙者,乘天地之元阳,出入而变化不测,乃天地之神也。以神治神,则气类相感,更佑以寒、热、温、凉、补、泻之法,虽无形之病,不难治矣。(徐灵胎)

  龙齿安魂,虎睛定魄。龙属木主肝,肝藏魂也;虎属金主肺,肺藏魄也。(《卫生宝鉴》)

  半夏辛散,行水气而润肾燥,故《局方》半硫丸,用治老人虚秘,皆取其润滑也。俗以半夏、南星为性燥,误矣。湿去则土燥,痰涎不生,非二物之性燥也。古方用治咽痛喉痹,吐血下血。非禁剂也。二物亦能散血,故破伤扑打皆主之。唯阴虚劳损,则非湿热之邪,而用此利窍行湿之药,是重竭其津液,医之罪也。岂药之咎哉!(成无己)

  小柴胡之用半夏,以邪在半表半里,则阴阳交争,用半夏和胃而通阴阳也。《灵枢经》用治不眠,亦同此意。而仲景治喉痹咽痛及大小便秘,皆用半夏,取其辛能润燥,又能散也。丹溪谓半夏能使大便润而小便长,今人专以半夏为除痰之药,稍涉燥证,辄不敢用,而半夏之功不复见知于世矣。(李时珍)

  肺喜润,润中亦有分辨。如杏仁、苏子,温而润者也,宜于冬春;杏仁、牛蒡,散而润者也,宜于夏;杏仁、栝蒌,清而润者也,宜于秋燥。能知此等界限,则用药不难矣。(《怡堂散记》)

  杏仁举世视为治嗽之通药,不问虚实浑用,然辛温走肺,最不纯良,耗气动血,莫此为甚。熬黑入大陷胸丸,佐甘遂等搜逐结垢,性味可知。(张路玉)

  本草不言栀子能吐,仲景用为吐药,栀子本非吐药,为邪气在上,拒而不纳食,令上吐,则邪因以出,所谓其高者因而越之是也。或用为利小便药,实非利小便,乃清肺也。肺清则化行,而膀胱津液之府,得此气化而出也。(王好古)

  香附一物,自王好古言乃妇人要药,由是但治妇人诸病,不论虚实,无弗用之。不知香附气香味辛性燥,唯开郁散气,行血导滞,乃其所长。若气虚者用之,大能泄气;血虚者用之,大能耗血。如古方之女金丹及香附丸之类,唯气实血滞者为宜。今妇人十有九虚,顾可以要药二字而概用乎?(张景岳)

  王好古言孙尚用莪术治气短不能接续,此短字,乃胃中为积所壅,舒气不长,似不能接续,非中气虚短不能接续也。若不足之短而用此,岂不杀人!(高鼓峰)

  按本草,枳壳、枳实皆云明目,思之不得其解。然目疾方中多用之,岂以其破浊气即能升清气乎?

  《本经》又言枳实益气,想亦同此理也。故浓朴条中亦有益气明目之文。王好古曰∶枳实佐以参、术、干姜则益气;佐以硝、黄、牵牛则破气。此《本经》所以言益气,而复言消痞也。(汪 庵)

  泽泻,《本经》云久服明目;扁鹊云多服昏目,何也?易老云∶去脾中宿垢,以其味咸能泻伏水故也。

  泻伏水,去留垢,故明目;小便利,肾气虚,故昏目。(王好古)

  《圣济》云∶如何涩剂以通九窍?《经疏》云∶精气充,则九窍通利。昂按∶山萸通九窍,古今疑之,得《经疏》一言,而意旨豁然。始叹前人识见深远,扩而充之,可发医人之慧悟。(汪 庵)

  茯苓,淡,为在天之阳也。阳当上行,何谓利水而泄下?《经》云∶气之薄者,乃阳中之阴。所以茯苓利水而泄下。然而泄下,亦不离乎阳之体,故入手太阳。麻黄,苦,为在地之阴也。阴当下行,何谓发汗而升上?《经》云∶味之薄者,乃阴中之阳,所以麻黄发汗而升上。然而升上,亦不离乎阴之体,故入手太阴。附子,气之浓者,乃阳中之阳。故《经》云∶发热。大黄,味之浓者,乃阴中之阴。故《经》云∶泄下。粥,淡,为阳中之阴,所以利小便;茶,苦,为阴中之阳,所以清头目。(《汤液本草》)

  《活人》治胸中痞满,用桔梗、枳壳,取其通肺利膈下气也。仲景治寒实结胸,用桔梗、贝母、巴豆,取其温中破积也。治肺痈唾脓,用桔梗、甘草,取其苦辛清肺,甘凉泻火,又能排脓补内漏也。其治少阴证二、三日咽痛,亦用桔梗、甘草,取其苦辛散寒,甘平除热。合而用之,能调寒热也。(李时珍)

  肝属木,当浮而反沉;肺属金,当沉而反浮。何也?肝实而肺虚也。故石入水则沉,而有浮水之石;木入水则浮,而有沉水之香。虚实之反如此。(《席上腐谈》)

  滑石利窍,不独小便也。上能利毛腠之窍,下能利精溺之窍。盖甘淡之味,先入于胃,渗走经络,游溢精气,上输于肺,下通膀胱。肺主皮毛,为水之上源,膀胱司津液,气化则能出。故滑石上能发表,下利水道,为荡热燥湿之剂。发表是荡上、中之热;利水道是荡中、下之热。发表是燥上、中之湿;利水道是燥中、下之湿。热散则三焦平而表里和;湿去则阑门通而阴阳利。刘河间之用益元散,通治表、里、上、下诸病,盖是此意。(李时珍)

  香薷,乃夏月解表之药,犹冬月之用麻黄,气虚者尤不可多服。今人谓能解暑,概用代茶,误矣。(李时珍)

  香薷,乃消暑之要药,而方书称为散剂,俗称为夏月禁剂。夏既禁用,则当用于何时?此不经之说,致令良药受屈,殊可扼腕,故辨之。(程钟龄)

  大豆黄卷,本草载其性曰∶治湿痹筋挛膝痛,五脏不足,益气宣胃,破妇人恶血,除胃中积热,消水气胀满。即《金匮》虚劳门薯蓣丸,于气血并补方中佐之。后之着方解者,有宣发肾气之论,亦未谓其发表也。

  近来误作表药者,其故何欤?有云马元仪先生预用麻黄汤浸豆发 ,凡遇应用麻黄者方开豆卷,俾病家无所疑惧。后医不明细底,竟认豆卷与豆豉同类,公然影射,作为表剂。但肆中豆卷,岂亦有麻黄汤浸发者乎?豆得水而发 ,或能些微宣湿,亦不能为通用表药也。若用二、三钱之豆卷即可表汗,世人以此为菜蔬者,每食盈簋,何不汗至亡阳耶?一笑。(《吴医汇讲》)

  黄席有先生谓予曰∶木通能引邪过界,不可轻用。其用处必如心热之导赤散,淋证之八正散,痘疮一、二朝之大热利小便,诸疹疮疥之表气已通而湿热未泄,舍此无用者矣。

  ○麻黄之性,通自里而达于表也;木通之性,通自上而导之下也。阳分之邪自里达表,自能得汗而解。导之使下,必致陷入阴分,断无风从小便而出之理。

  ○惊骇本属心虚,惊则气散,不与养心,反用木通泻心,多有困惫不救者。伤食误用木通,脾胃寒,有增其呕恶腹痛者;吐泻误用木通,脾胃益伤,有累成慢惊者。麻证表未开,早用木通,两颊必然不透;痘证里虚,误用木通,必致泄泻HT 塌。疮隐丹闭,误用木通,毒必归腹,顷成腹胀。寒邪暴中,误用木通,下咽即毙。

  呜呼!本通之害大矣。非木通之害,不善用者之害也。(《小儿诸热辨》)

  王节斋云∶药之气味不同,如五味子之味浓,故东垣方少者五、六粒,多者十数粒。今医或用二、三钱,深以为非。时师悉遵此法,独王宇泰及缪慕台用药,五味子甚多,治梦遗单煎五味子膏一味,服之良效。又种子方,以五味、苁蓉各等分丸服,则东垣之言,似亦不必拘。(《折肱漫录》)

  夜不食姜者,夜主阖而姜主辟也;秋不食姜者,秋主收而姜主散也。(李东垣)

  姜、枣所以和营卫,姜能宣通阳气,枣能致津液,二味并行,无汗能发,有汗能止,古方多用之。大枣,北枣也,沉重味浓,长于补脾。若和营卫之功,当以小枣为上。小枣入水轻浮,合之生姜辛甘升阳,能至病所。

  予迩来所用,皆小红枣也。(《怡堂散记》)

  冬虫夏草,甘平,保肺益肾,止血化痰,止劳嗽。产于云贵。冬在土中,身如老蚕,有毛能动;至夏则毛出土上,连身俱化为草。若不取,至冬复化为虫。(《本草从新》)

  燕窝,甘淡平,养肺阴,化痰止嗽,补而能清,为调理虚劳之圣药。一切病之由于肺虚者,皆可治之。开胃气,已劳痢,益痘疹。(《闽部疏》云∶燕窝竟不辨是何物,漳海边有之。燕飞渡海,翮倦掷置海面,浮之若杯,身坐其中,久复衔飞。《泉南杂记》云∶闽之远海近番处,有燕毛如金丝,临卵育子时,飞近沙汐有石处,啄蚕螺食之,蚕螺背肉两肋洁白,燕食肉化而肋不化,并津液呕出,结窝附石,故曰燕窝。《广东新语》云∶崖州海岛洞穴,皆燕所巢,大者如乌,啖鱼辄吐涎沫,以备冬月退毛之食。或谓海滨石粉积结如苔,燕啄食之,吐出为窝,垒垒岩壁间,岛人以修竿接铲取之。海粉性寒,为燕所吞吐则暖,味咸为燕所吞吐则甘,其形质尽化,故可以消痰开胃云。)可入煎药或单煮服,今人用以煮粥,或用鸡汁煮之,虽甚可口,然乱其本性,岂能已疾?有与冰糖同煎,则甘壅矣。岂能助肺金清肃下行耶?(《本草从新》)

  土为万物之母,坤之体,脾之用也。用时宜旋取纯黄色,含生气者为上。陈土自坏墙坼灶中出,和过石灰不堪用。(许宣治)

  近有吊米露法,病不能食,以之代饭。予见饮者数人,病加而谷绝。盖米露之性,一团火气上升而出,与烧酒同,虽无曲 ,其理一也。莫若以熟米作饭,再入砂锅煮烂,夏布绞汁,纯白如膏,浓浓和软,不难吞咽,冲和之性,胜于米露多矣。(许宣治)

  阿芙蓉俗作鸦片,前代罕闻,近方有用者。云是罂粟花之津液。罂粟结青苞时,午后以针刺其外面青皮三、五处,次早津出,竹刀刮收,瓷器阴干用之。(《本草纲目》)

  鸦片来自西夷,国俗皆裸葬,累积百年,掘取此土,与罂粟花瓣等物杂糅而成。罂粟花瓣本有毒,加以死人之血肉,食之焉得不死?且食之既久,离之愈难。绝之之法以十全大补汤加鸦片灰,饮发时服之,渐服渐愈。《本草纲目》但言罂粟花,而不及造土之法,殆未之见耳。(《养生格言》)

  炮制

  炮制十七法∶曰炮、曰 、曰爆、曰炙、曰煨、曰炒、曰 、曰炼、曰制、曰度、曰飞、曰伏、曰镑、曰HT 、曰晒、曰曝、曰露,各尽其宜。(《雷公炮制》)

  凡药,火制四∶ 、煨、炙、炒也。水制三∶浸、泡、洗也。水火共制二∶蒸∶煮也。酒制升提;姜制温散;入盐走肾而软坚;用醋注肝而收敛;童便制除劣性而降下;米泔制去燥性而和中;乳制润枯生血;蜜制甘缓益元;陈壁土制籍土气以补中州;面煨曲制抑酷性,勿伤上膈;乌豆甘草汤渍解毒,致令平和。羊酥猪脂涂烧渗骨,容易脆断。去稂者免胀,去心者除烦。此制治各有所宜也。(汪 庵)

  凡病在头面及手指皮肤,用芩、连、知、柏者,须酒炒之,借酒力以上腾也;病在咽之下脐之上者,须酒洗之;病在下者生用。

  ○凡药生升熟降。欲其升降兼行,则生熟合用。

  ○大黄须煨,恐寒损胃气也;乌附须炮,以制毒也;地黄酒洗亦然。当归酒浸,助发散之意也。(《医学入门》)

  药之炮炙有二∶脾胃药,谷芽、神曲、 、术、甘草之类宜炙者,脾喜燥,火生土,借火力而为用也;芩、连、知、柏,有宜酒炒者,制其苦寒之过,借酒力而达表也。干姜之性,秉天地之阳,叶已温矣,何待于炮?或谓止血之药多炒黑用,如荆芥、蒲黄之类皆是。予曰∶荆芥本血分药,炒黑故能去血分之风而止血;蒲黄性涩,炒黑亦能止血。血之为病,热则妄行。炮姜岂容轻试?或曰∶荆芥、蒲黄轻浮之性,炮姜力猛直达下焦,去恶生新,能引血药至气分而生血,子何訾之深也?予曰∶大剂四物,少加熟附佐之,未常不可,若必藉炮姜止血,吾恐其逼血妄行,血海为之竭矣。

  ○桂、附之纯阳,天之阳也。天之阳,阳中必有阴,桂之有油即有阴矣。附子置器中久则器润,即有阴矣。干姜虽极辛辣,其中尚含生气,炮之以烈火,生气何在?

  ○九制之药,大概利于补,不利于攻。地黄、首乌为滋补良药,故宜于蒸晒,愈蒸则其液愈透,其味愈浓,守而不走,其力乃纯。大黄气味俱浓,走而不守,气先至而味随之,九蒸则气散,气散则所存者渣滓耳,故无用也。

  ○天南星味辛性燥,虑其过猛,故以胆汁之苦寒抑之。一制而陈者良。近世将牛胆汁九制南星,藏为奇货,不思南星之用,取其辛以散风,燥以祛痰,九加胆汁,则辛燥之性全失,而苦寒纯矣。是名以胆汁制南星,而实以南星收胆汁。抑思胆汁能治风痰否?唯肝胆火盛生痰生风而成颠狂者,用为引经恰合,此外无可用之。(《怡堂散记》)

  长沙夫子用阿胶,何曾云炒?后人画蛇添足耳。阿胶之用,专为济水伏流也,炒之济水何在哉!(《吴医汇讲》)

  公制龙骨, 淬为末,藏诸燕腹而后用。述以语人,人以为奇。是不知古人用意故也。盖龙蜕骨去,在地不知其年,则与石无异。加之 淬,岂非死灰乎?而龙嗜燕,有炙燕熏龙髯,能冉冉自动,又闻食燕人不可渡海,藏之燕腹,以回其灵,此可想见矣。(卢不远)

  凡药须待炮制毕,然后称用,不得生称。湿润药须加分两,燥乃称之。(《千金方》)

  咀,古制也。古无铁刃,以口咬细,令如麻豆,为粗药煎之,使药水清,饮于腹中,则易升易降。今人以刀锉,比 咀之易成也。若概为细末,不厘清浊矣。散者,细末也,不循经络,止去胃中及脏腑之积气,味浓者白汤调服,气味薄者煎之,和渣服。丸药去下部之疾者极大,治中焦者次之,治上焦者极小。用稠面糊丸者,取其迟化,直至下焦也。或酒或醋丸者,取其收其散之意也。稀面糊丸者,取其易化也。汤泡蒸饼丸者,又易化也。滴水丸者,尤易化也。炼蜜丸者,取其缓化也。蜡丸者,取其难化也。大抵汤者,荡也,去大病用之;散者,散也,去急病用之。丸者,缓也,不能速去之病,取缓而治之之意也。(李东垣)

  凡修丸剂,须每种各为细末,以末之轻重合之,则分两方准。不然,易细者一磨无遗,难碎者三复不尽。(《雷公炮制》)

  凡炼蜜先掠去沫,令熬微黄试水不散,再熬二、三沸,每蜜一斤,加清水一杯,又熬一、二沸作丸,则收潮气而不成块。

  ○冬月炼蜜,成时加水二杯,《衍义》云∶每蜜一斤,只炼得十二两,和药末要乘极滚和之臼内,用力捣千百杵,自然软熟,容易作条好丸。

  ○凡汤、酒、膏中用诸石药,皆细捣之,以新绢裹之纳中。

  《衍义》云∶石药入散,如钟乳粉之属,用水研极细,以水漂澄,方可服耳,岂但捣细绢裹耶?

  ○凡药烧灰,如十灰散之类,勿烧焦枯,用器覆存性,若 成死灰,则罔效矣。(《广笔记》)

  分两升合

  用药分两,为君者多;臣者次之;佐者又次之。药之于证所主同者则等分。

  ○古之药剂,锱铢分两,与今不同。云一升者,即今之一茶盏也;云铢者,六铢即二钱半,二十四铢为一两也;云三两者,即今之一两;云二两即今之六钱半也。(李东垣)

  数乃积小以成大,故十粉曰丸;一丸如黍;十黍为累;十累为铢;两铢四累为钱;十钱为两;八铢为锱;三锱为一两;十六两为一斤。(《正理论》)

  凡丸药云如细麻者,即胡麻也。如黍粟亦然。以十六黍为一大豆;如大麻子者,准三细麻也。如胡豆者,即今青斑豆也。以二大麻子准之。如小豆者,即今赤小豆也。以三大麻子准之。如大豆者,以二小豆准之。如梧桐子者,以二大豆准之。如弹丸及鸡子黄者,以十梧子准之。(《类证本草》)

  凡散药有云刀圭者,有云方寸匕者,有云一字者。刀圭者,十分方寸匕之一。准方寸匕者,作匕方正一寸,抄散取不落纸为度。一撮者四刀圭也,十撮为一勺。一字者即今之二分半也,如一钱有四字之义。(《医宗粹言》)

  凡云等分者,非分两之分,谓诸药斤两多少皆同尔。(《汤液本草》)

  凡言等分者,分两均等无异也,补养缓方宜之。若治病急方,须分君臣佐使。(朱丹溪)

  赏读古方每有药味之下不注分两,而于末一味下,注各等分者,今人误认为一样分两,余窃不能无疑焉。

  夫一方之中,必有君、臣、佐、使,相为配合,况药味有浓薄,药质有轻重,若分两相同,吾恐驾驭无权,难于合辙也。即如地黄饮子之熟地、菖蒲,分两可同等乎?天真丸之杜仲、牵牛,分两可同等乎?诸如此类,不一而足。岂可以各等分为一样分两哉!或曰∶子言是矣,然则古人之不为注定,而云各等分者何谓耶?余曰∶各者,各别也。古人云∶用药如用兵,药有各品,犹之将佐偏裨,各司厥职也。等者,类也。分类得宜,如节制之师,不致越伍而 也。分者,大小不齐,各有名分也。

  惟以等字与上各字连读,其为各样分两,意自显然。今以等字与下分字连读,则有似乎一样分两耳。千里之错,失于毫厘。窥先哲之不以分两明示后人者,盖欲人临证权衡,毋胶柱而鼓瑟也。

  ○古方凡云一两者,以今之七分六厘准之。凡云一升者,以今六勺七抄准之。

  ○《千金》云∶十黍为一铢,六铢为一分,四分为一两,十六两为一斤。此神农秤也。

  ○方寸匕者,作匕正方一寸。钱匕者,以五铢钱为之,开元钱亦同。皆抄散取不落为度。

  ○《千金》论钱匕者,以大钱全抄之。半钱匕者,则是一钱抄取半边耳。钱五匕者,钱边五字者,以抄之。一钱匕者,准今五分六厘。半钱匕者。准今二分八厘。钱五匕者,准今一分四厘。

  ○凡丸药如梧子大者,准药末一分。如弹丸及鸡子黄者,准药末一钱。

  ○凡药有云大升大两者,以神农秤三两为一两,药升三升为一升。

  ○凡煮汤,大略古药二十两,今一两五钱;用水一斗,今七合;煮取四升,今二合八勺。

  ○张介宾惑于郑世子之乐书,定为古方一两,今之六钱;古方一升,今之三合三勺。大谬。李时珍云∶古之一两,今之一钱;古之一升,今之二合半。亦非也。以古方参之,《肘后方》治消渴,以黄连三斤,纳猪肚中蒸服,根据景岳说是二十八两八钱矣。猪肚中能容之否?又方治中风腹痛,用盐半斤熬水干,着口中,饮热汤二升,得吐愈。根据景岳则四两八钱,能着口中耶?并能饮如许热汤耶?

  ○古人疑汉方汤液大剂三十余两,小剂十余两,用水六、七升,煎取二、三升,并分三服,若以古龠量水七升煎,今之三十两未淹得过。又疑散只服方寸刀圭匕,丸如梧子大,极至三十粒,汤此悬绝?又疑风引汤一料,计五十五两,每用三指撮,水三升煮液岂得如三沸,去渣温服一升。观其煮制,每只三指撮,未应料剂如此之多,一旦考而正之,三疑尽释矣。(《吴医汇讲》)

  今之论古方者。皆以古方分两太重为疑,以为古人体浓,故用药宜重。不知此不考古,而为无稽之谈也。

  古时升斗权衡,历代各有异同。三代至汉,较之今日,仅十之二。(余亲见有汉时六升铜量容今之一升二合)。

  如桂枝汤,乃伤寒大剂也。桂枝三两,芍药三两,甘草二两,共八两。二八不过一两六钱。为一剂,分作三服,则一服药不过今之五钱三分零。他方间有药品多而加重者,亦不过倍之而已。今人用药必数品各一、二钱,或三、四钱,则反用三两外矣。更有无知妄作,用四、五两为一剂者,复有用熟地八两为一剂者,尤属不伦。即用丸、散亦然,如古方乌梅丸,每服如桐子大二十丸,今不过四、五分。今人服丸药则用三、四钱至七、八钱不等矣。古方末药只用方寸匕,不过今之六、七分,今亦服三、四钱矣。古人之用分两,未尝重于今日,而谬说相传,方剂日重,即此一端,荒唐若此,况其深微者乎?(徐灵胎)

  煎药

  病患服药,煎熬制度,必令亲信人煎,铫器涤净油腻。用新汲水酌量多少,慢火煎熬,分数滤渣取汁,服之无不效。(李东垣)

  凡煎汤药,以主治之君药先煮数沸,后入余药,文火缓熬得所,勿揭封盖,连罐取起,坐凉水中候温服之,庶气味不泄。若遽乘热揭封倾出,则气泄而性不全矣。煎时不宜烈火,其汤腾沸,耗蚀速涸,药性未出,气味不纯,人家多有此病,而反责药不效,咎将谁归?

  ○凡煎汤药,初欲微火令小沸,其水数根据方多少,大略药二十两,用水一斗,煮四升,以此为准。然利汤欲生,少水而多取汁;补汤欲熟,多水而少取汁。(《医宗粹言》)

  煎药之法,最宜深讲。药之效不效,全在乎此。夫烹饪失其调度,尚能损人,况药之治病,可不讲乎?法载古方,种种各殊。

  如麻黄汤先煮麻黄去沫,然后加余药同煎,此主药当先煎之法也。而桂枝汤又不必先煎桂枝,服药后须啜热粥以助药力,此又一法也。如茯苓桂枝甘草大枣汤,则以甘澜水先煎茯苓。如五苓散则以白饮和服,服后又当多饮暖水。小建中汤则先煎五味去渣,而后纳饴糖。大柴胡汤则煎减半去渣再煎。柴胡加龙骨牡蛎汤则煎药成而后纳大黄。其煎之多寡,或煎水减半,或十分煎去二、三分,或止煎一、二十沸。煎药之法,不可胜数,皆各有意义。大都发散及芳香之药,不宜多煎,取其生而疏荡;补益滋腻之药宜多煎,取其熟而停蓄。此其总诀也。

  故药虽中病,而煎法失度,药必无效。盖病家之常服药者,或尚能根据法为之,其粗鲁贫苦之家,安能如法制度,是以病难愈也。若今之医者亦不能知,况病家乎?(徐灵胎)

  凡汤中用阿胶、饴糖、芒硝,皆须待汤熟去渣,内净汁中煮二、三沸,俟溶化尽,倾盏内服。

  ○凡汤中用完物,如干枣、莲子、乌梅、决明、青箱、蔓荆、萝卜、芥、苏、韭等子,皆劈破研碎入煎,方得味出。若不碎,如米之在谷,虽煮之终日,米味岂能出哉?至若桃、杏等仁,皆用汤泡,去皮尖及双仁者,或捣如泥,或炒黄色,或生用俱可。

  ○凡用砂仁、豆蔻、丁香之类,皆须打碎,迟后入药,煎数沸即起,久煎香气消散,是以效少。

  ○凡汤中用犀角、羚角,概末如粉,临服内汤中,后入药,或磨汁入药亦通。(《广笔记》)

  琥珀木体,冲服则浮;辰砂石质,冲服则沉。若加一、二分于煎剂,不能入胃,用之何益?凡用必先为末,置器中,以蜜调匀,然后以汤冲服。用棕、发灰亦宜先用蜜调,不尔则泛。(许宣治)

  煎药用水,当以药五钱,水一盏半为率。(《活人书》)

  凡煎药用水,亦各有宜。如治湿肿浮胀,而欲使利水道,则取长流水,以流长源远,其性通达,直引四肢之间也。如治二便不通,及足胫以下风湿,则取急流水,以其湍纵峻急,性速下也。

  如治痰饮郁滞而欲吐发升散,则取逆流水,以其性逆倒流,洄澜涌决也。如治中气不足,则取春雨水,有阳道发生之意也。如治下元不足,则取井华水,盖清晨井中天一之气浮结于面,有补阴之功也。如治火热阳证,则取雪水,大能退热也。如治伤寒阴证奔豚等疾,则取甘澜水,盖盛之于缸,扬过千遍,水珠沫液盈溢于面,性柔味甘,能和气也。如治脾胃虚弱泄泻不食等证,则取池潦水,盖停蓄既久,不流不动,殊有土气,能助脾元也。如治阴不升,阳不降,乖隔诸疾,则取阴阳水河井各半,阴阳相成,可升可降,而使气平者也。(《雷公炮制》)

  病家各药各罐,勿与他人共享。恐彼煎攻克,此煎补益,彼煎寒凉,此煎温热。譬如酒壶泡茶,虽不醉人,难免酒气。(《吴医汇讲》)

  服药

  服药活法,在上不厌频而少;在下不厌顿而多。少服则滋荣于上;多服则峻补于下。病在心上者,先食而后药;病在心下者,先药而后食。病在四肢者,宜饥食而在日;病在骨髓者,宜饱食而在夜。(李东垣)

  病在上,煎药宜武、宜清,服宜缓∶病在下,煎药宜文、宜浓,服宜急。(张洁古)

  凡云分再服、三服者,要视人之强弱,病之轻重,为之进退。增减不必局于方说。又云 时,周时也。从今旦至明旦,亦有止一宿者。

  ○清热药宜凉服,如三黄汤之类;消暑药宜冷服,如香薷饮之类;散寒药宜热服,如麻黄汤之类;温中药宜熟而热,补中药皆然;利下药宜生而温,如承气汤之类。(《医宗粹言》)

  凡服药,寒药热饮,热药寒饮,中和之剂,温而服之。

  ○凡汤温热易下,冷则呕涌。(《汤液本草》)

  病患呕吐难纳药者,须徐徐一匙而下,不可太急。(《医学入门》)

  补肺之药,必须五更初,未言语前服,盖人五更肺开,才一言语咳唾,肺即合,当肺开时静默进药,功效殊胜。(《仁斋直指》)

  病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得其法,则非特无功,而反有害,此不可不知也。如发散之剂,欲其驱风寒出外,必须热服,而暖覆其体,令药气行于营卫,热气周遍,挟其风寒,而从汗解。若半温而饮,当风坐立,或寂然安卧,则药留肠胃,不能得汗,风寒无暗消之理,而营气反为风药伤矣。如通利之药,欲其化滞达下,必须空腹顿服,使药性鼓动,推其垢浊而从便解。若与饮食杂投,则新旧混杂,而药气与食物相乱,则气性不专,而食积愈顽矣。故《伤寒论》等书,服药之法,宜热宜温,宜凉宜冷,宜缓宜急,宜多宜少,宜早宜晚,宜饱宜饥,更有宜汤不宜散,宜散不宜丸,宜膏不宜丸,其轻重大小,上下表里,各有至理。深思其义,必有得于心也。(徐灵胎)

  伤寒、伤暑、温、凉诸证,皆邪气欺正气也。用药如对敌,药入则邪渐退,药力尽则邪复炽。必一服周时,详势诊脉,药对,则日夜连进三、五服,以邪退病安为主。此法惟张长沙《伤寒论》、孙思邈《千金方》中载之。孙云∶夏日五夜三服,冬日三夜五服,必期病退而止。如御敌者,愈驱逐,愈精锐,荡平而后班师。(周禹载)

  药引

  汤之有引,如舟之有楫。古人用汤,必须置引,如仲景桂枝汤,生姜三两、大枣十二枚,与药等分同用,良可取汗。又如东垣补中益气汤,亦用姜、枣,并无发汗之说。乃姜、枣少用而力薄,故不致渍形以为汗也。

  即此两汤类推,药引不可不考。古今汤方莫尽,药引无穷,临机取用,各有所宜。如发表用鲜姜;温中用煨姜;解胀用姜皮;消痰用姜汁。调营益卫用大枣;泻火疏风用红枣。补气益肺用龙眼;泻火安神用灯心。表皮用葱叶;表肌用葱白;表里用葱茎。健脾用湖莲;止痢用石莲。治风用桑叶;治湿用桑枝。固肾用莲蕊;涩精用莲须。保胎用陈苎根;安胎用鲜苎根。抑脾用青荷叶;疏土用枯荷梗。补心用新小麦;止汗用浮小麦。清热解烦用青竹叶;利水泻火用淡竹叶。消淤通经用赤糖;止痛温中用饴糖。安中益脾用陈壁土;止呕和胃用新黄土。消淤用藕节;止血用侧柏叶。

  止呃用柿蒂;凉大肠用柿霜。消热痰用竹沥;泻实火用竹茹。导虚火用童便;益真阴用秋石。延年祛病用松黄、松脂;去风舒筋用黄松节。定喘用白葵花;疗痢用赤、白扁豆花。壮阳用胡桃、蜀椒;暖子宫用艾叶。虚烦用粳米;热渴用芦根。止消用兰叶;定嗽用梨汁。止血用金墨;疗崩用陈棕。治肠风用石榴皮;治红痢用红曲。

  治白痢用煨姜;治赤白带浊用韭子、白果。止呕、定嗽用枇杷叶;止鼻衄用白茅花。行淤用百草霜;达生用黄杨脑。探吐用瓜蒂;速产用弩牙。下噎用杵糠;定喘用铅汞。疗黄用铁屎;镇心用辰砂。辟邪用雄黄;润肠用松子仁。治疝用荔、橘核;催浆用笋尖、樱桃萼。拔毒用蒲公英;通乳用通草。发麻用紫背浮萍。治心烦不眠用鸡子黄。药引多端,指难遍屈。今以常用之引,聊录数则。举一反三,其惟良工乎?(《医学阶梯》)

  时医药引中,生姜常写几片,灯心常写几根,竹叶、橘叶常写几瓣,葱管、荷梗常写几寸。余谓片有浓薄,根有短长,瓣有大小,寸有粗细。诸如此类,皆须以分两为准。(《吴医汇讲》)

  是集编辑,始于乾隆五十七年,成于道光六年。删繁补遗,数易其稿。所辑古今医书三百二十余家,经史子集四十余种。通集计述经义六百五十余条,先哲名论五千余款,选案二百八十四首,附方一百九十一道,图五、序四,自识二,凡例十二则。书分一十六卷,凡一百三十门,五百七十类。鉴阅二十八人,校录二十三人,剞劂氏二人,工价六百余金,书版八百余片。道光十年八月开雕,十三年三月告竣。共一千五百九十二页,六十五万四千零七十七字。观泉氏自识。

  跋

  徽州以黄山之秀,茂林修竹之盛,新安江水之利,自南宋以来,航运日兴,经济繁荣,手工业发达,人文蔚起。迄于明季,已成东南重镇。产品之丰,文物之盛,字内名邑,难与其匹。然。其地缺盐,因而取给于吾邑扬州。时扬地以盐运关系,亦富甲天下,故徽、扬之来往益密,经济文化交流,有唇齿相根据之势。明季徽人之旅扬者遂多,在扬行医者亦多。

  及于明末,北都沦亡,南都告警,将决于扬州一战。时徽籍流寓吾扬者,多登运盐船返里避难。无何,扬州十日,凶渠多铎屠城,居民濒于绝迹矣。及至乱局敉平,首返扬州者,多数为徽人。入清,设安徽会馆于南城,栋宇之广,甲于众会馆。由是,徽俗之影响吾扬者益巨。以言文学艺术与科学技术,则关系尤深。干、嘉之际,考据学盛兴于东南,迄今学术界仍以戴、段、钱、王并称。戴则皖人,王则扬人,而扬州之汪容甫、焦理堂、阮芸台诸先生,又与皖省人士互有影响。在艺术方面,扬州八怪之汪士慎、罗两峰先生,均新安人;而怀宁邓石如先生、泾县包世臣先生,寓扬亦久,且对吾扬之书法篆刻,影响尤深。吾乡吴让之先生传其法乳,后世常邓、包、吴并称,形成书法之一巨派。

  扬州十日后,医界首返扬城者,即曾经寓扬之徽籍程云来先生。先生于顺治间即辑《医学分法类编》于吾扬,其后之著作,若《圣济总录纂要》、《金匮直解》等,又多着笔或刊刻于广陵。故新安程氏之医学,影响于扬州者至深。云来先生,当与《医述》辑者为同族。

  程杏轩先生,歙之饱学士,亦名医也。既胸罗四部,又博极医书,精于考据,乃刺取医药要言,编为《医述》。其取舍甚精,由博返约。手此一篇,可无余蕴矣。

  《医述》虽系辑录,然无一字无来历,无一字无出处。其文本节组略处与原作相较,义达真存,使人心折。

  虽多刺取已刻者,亦广收皖南未刻之稿,众多事后佚失的着录,赖此得以流传,厥功甚伟。东瀛丹波元坚虽亦曾有《杂病广要》之辑,然终不若程氏节取之精。故当日此书出后,扬地医家争相购诵。惜问世不久版即散失,后虽复刊于汉上,然流传终不甚广。学人求之,每不易得。

  吾家数世研医,每仗此书为主要参考。丁丑,中日战起,扬城告警。鉴庭奉严命,避地北湖,仅携医书三部随行。一为《本草纲目》,一为《证治汇补》,一即《医述》也,备此三书,足资参考。举此一例,可证此书文献价值之崇高矣。

  今安徽省卫生厅与安徽科技出版社,共谋校点重印此书,索跋于予,故诊缕书之,不知有当于命意否。

  方今吾道待昌,得书不易。文以载道,书缺道将失传,故翻印医籍乃当务之急。若《医述》乃最切实用之书也。此书一出,对医家参考,患者保健,均有裨益,实为值得记载之大事,故奋笔书后,以示称颂。

  辛酉夏日扬州耿鉴庭谨跋于北京颐和园,时年六十有七

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