泌尿内科病历
病历书写规范
泌尿内科病历
作者:网络  |  字数:637  |  更新时间:2022-12-21 00:07:20

  1.现病史

  (1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。

  (2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。

  (3)血尿:同泌尿外科病历。

  (4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。

  (5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

  (6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

  2.过去史

  有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

  3.家族史

  有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

  4.体格检查

  (1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。

  (2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

  (3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。

  (4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

  (5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。

  (6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

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目录

第一章 病历书写的基本要求共1章·本卷共896
第二章 病历的内容及要求共3章·本卷共5767
第三章 各专科病历的书写要点(一)共13章·本卷共6981
第四章 各专科病历的书写要点(二)共16章·本卷共11975
第五章 各种记录的书写要求共1章·本卷共6340
第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求共6章·本卷共3638
第七章 病历排列顺序共2章·本卷共559
第八章 病历质量评定标准共7章·本卷共3712

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