消化内科病历
病历书写规范
消化内科病历
作者:网络  |  字数:560  |  更新时间:2022-12-21 00:07:00

  1.现病史

  (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

  (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

  (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

  (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

  (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

  (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

  (7)有无发热、体重减轻等。

  2.过去史、个人史、家庭史

  有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

  3.体格检查

  (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

  (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

  (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

  (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。

  (5)肛门指检。

按“键盘左键←”返回上一章   按“键盘右键→”进入下一章   按“空格键”向下滚动

目录

第一章 病历书写的基本要求共1章·本卷共896
第二章 病历的内容及要求共3章·本卷共5767
第三章 各专科病历的书写要点(一)共13章·本卷共6981
第四章 各专科病历的书写要点(二)共16章·本卷共11975
第五章 各种记录的书写要求共1章·本卷共6340
第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求共6章·本卷共3638
第七章 病历排列顺序共2章·本卷共559
第八章 病历质量评定标准共7章·本卷共3712

设置

阅读背景
字体大小
A-
14
A+
页面宽度